авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Экстракорпоральная ликворокоррекция при травматических субарахноидальных кровоизлияниях

На правах рукописи

ХРИСТЕНКО ИГОРЬ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ЛИКВОРОКОРРЕКЦИЯ

ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ

КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2008

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного

образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор наук, профессор Горбачев Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор наук Мухоедова Тамара Валерьяновна (группа эфферентной терапии Отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина») Доктор наук, профессор Кохно Владимир Николаевич (кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет»)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия»

(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1)

Защита состоится 17 сентября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

www.meshalkin.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»

Автореферат разослан 5 августа 2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКСТ – аппаратура комплексной сорбционной терапии ВМГ – внутримозговая гематома ВЧГ– внутричерепная гематома ВЧД – внутричерепное давление ГКС – группа клинического сравнения ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИОС – индекс очаговой симптоматики КП-УВГ – колонка полимерная с углеволокнистым гемосорбентом КТ – компьютерная томография ЛС – ликворосорбция ЛФ – ликворофильтрация МРТ – магнитно-резонансная томография ОГ – основная группа САК – субарахноидальное кровоизлияние СДГ – субдуральная гематома УГМ – ушиб головного мозга ЦНС – центральная нервная система ЦСЖ – цереброспинальная жидкость ЧМТ – черепно-мозговая травма ШКГ – шкала ком Глазго ЭДГ – эпидуральная гематома

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Ежегодно в Российской Федерации до 4 человек на 1000 населения по лучают черепно-мозговую травму, а абсолютное число пострадавших состав ляет не менее 600 тысяч человек, на долю ЧМТ приходится от 25 до 40% всех травм. Летальность при этой патологии возрастает по мере увеличения тяжести травмы и достигает при тяжёлой степени 40-70% (Коновалов А.Н., 1998). Обычно страдают активные люди трудоспособного возраста. Факто рами, определяющими высокую летальность, являются: возраст, тяжесть первичного повреждения головного мозга, артериальная гипотензия, низкое количество баллов по ШКГ (Лебедев В.В., 2000, Житинкина Н.В., 2006). При этом одновременно происходят несколько процессов: нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад формен ных элементов крови и насыщение ЦСЖ субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада и проникновение токсинов в сосудистую стенку (Fabregas N., 1998, Крылов В.В. и др., 2000).

Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артери альный спазм, ишемия мозга и его отек, а также нарушение проницаемости ГЭБ (Никифорова Н.В., 2003, Воеводин С.В., 2006, Говорова Н.В., 2006). В последнее время все большее значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения при травме придается изменениям нитроксидергической ре гуляции, характеризующихся увеличением уровня метаболитов оксида азота в ликворе (Ковалев В.В., 2005, Горбачев В.И., 2006). Эти факторы не могут оказывать длительного воздействия на стенку артерий из-за малой концен трации и короткого периода полураспада, их повреждающее действие зави сит от количества излившейся в ликвор крови и времени экспозиции воздей ствия (Pluta R.M. et al., 1997).

С учетом вышеизложенного, важнейшей задачей лечения САК, опре деляющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки. Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракор поральной детоксикации ликвора - ликворосорбции и ликворофильтрации (Stahl H.-D. et al., 2000, Семенков О.Г., 2005, Миронов Н.В., 2006). Однако до настоящего времени отсутствуют данные о влиянии этих методов на прони цаемость ГЭБ, уровень метаболитов оксида азота и клинико-неврологические показатели.

Цель исследования Изучить эффективность ликворокорригирующих вмешательств при травматических субарахноидальных кровоизлияниях.

Задачи исследования:

1. Выявить основные причины, утяжеляющие течение травматических суб арахноидальных кровоизлияний на этапе оказания догоспитальной по мощи.



2. Изучить уровень нитрита ликвора при травматическом субарахноидаль ном кровоизлиянии при различных типах повреждения мозга, исхода травмы и интенсивности геморрагии.

3. Оценить взаимоотношение клинических проявлений черепно-мозговой травмы с показателями цереброспинальной жидкости и степенью проры ва гематоэнцефалического барьера.

4. Изучить влияние методов ликворокоррекции на основные показатели це реброспинальной жидкости и степень прорыва гематоэнцефалического барьера при черепно-мозговой травме.

5. Разработать новую технологию экстракорпоральной ликворокоррекции у пациентов с внутрижелудочковым мониторингом внутричерепного дав ления.

6. Оценить клиническую эффективность включения ликворокоррекции в комплекс интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна Впервые проведен комплексный анализ клинических критериев тяже сти состояния больных с черепно-мозговой травмой, показателей цереброс пинальной жидкости и повреждения гематоэнцефалического барьера. Выяв лена взаимосвязь клинико-неврологических параметров, характеризующих тяжесть состояния больных с уровнем нитритов ликвора и степенью прони цаемости гематоэнцефалического барьера.

Предложен новый способ выполнения ликворосорбции у больных с проводимым мониторингом внутричерепного давления при дренировании желудочков мозга и постановкой системы Hanni-Set.

Получены новые научные данные по влиянию ликворокоррекции на степень проницаемости гематоэнцефалического барьера и содержание нит ритов в цереброспинальной жидкости Отличие наиболее существенных новых научных результатов, от результатов, полученных другими авторами В отличие от известных сведений о воздействии ликворокоррекции на клеточный, белковый, электролитный и биохимический состав цереброспи нальной жидкости (Горбачёв В.И.,1998) выявлено положительное влияние данный операций на нормализацию гематоэнцефалического барьера и уро вень нитритов ликвора. В отличие от известного метода оценки эффективно сти ликворокорригирующих вмешательств с помощью спектрометрии цереб роспинальной жидкости (Назаров Р.В., 2001), предложен способ, основанный на комплексной взаимосвязи клинико-неврологических показателей, степени прорыва гематоэнцефалического барьера и уровня нитритов ликвора, а так же предложен новый способ выполнения ликворосорбции у больных с дре нированными желудочками мозга.

Практическая значимость Выявлено, что позднее поступление больных с тяжелой черепно мозговой травмой в стационар, неадекватная респираторная и инфузионно медикаментозная терапия на догоспитальном этапе, приводят к увеличению продолжительности необходимой респираторной поддержки, сроков госпи тализации, возрастанию степени неврологического дефицита и летальности.

Проведенные исследования позволили обосновать разработку и вне дрение новой методики комплексной количественной оценки тяжести со стояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Внедрен метод выполнения ликворосорбции у больных, которым про водится мониторирование внутричерепного давления и лечение внутриче репноой гипертензии с использованием системы Hanni -set.

Достоверность выводов и рекомендаций Достаточное число клинических наблюдений (121), использование вы сокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статисти ки, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекоменда ций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Аппаратура комплексной сорбционной технологии (АКСТ) 3-02 220В(Россия), многофункциональный биохимический анализатор «Synchron CX5 Beckman»(СЩА), компьютерный томограф «Siemens-ARC»(Германия), магнитно-резонансный томограф «Magnetom – Open» (0,25Tc)(Япония), спек трофотометрический аппарат СФ-46М (Россия).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов дан ного исследования Автору принадлежит идея изучения взаимосвязи лабораторных показа телей ликвора, степени прорыва гематоэнцефалического барьера и клинико неврологическими показателями. Автор принимал участие в отборе больных, планируемых для исследования;





выполнял и участвовал в проведении мето дов экстракорпоральной ликворокоррекции у больных, с ведением необхо димой документации;

проводил забор проб биологических жидкостей;

а так же самостоятельно произвёл статистическую обработку полученных резуль татов.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации, доложе ны на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы нейрореанима тологии» (Чита, 2003);

XII научно-практической конференции посвященной 25-летию ГИУВа “Актуальные проблемы клинической медицины” (Иркутск, 2004);

научно-практической конференции “Актуальные вопросы экстракор поральной терапии” (Москва, 2007);

используются в педагогической и кли нической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой ме дицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного ин ститута усовершенствования врачей и опубликованы в центральной научно медицинской и патентной литературе.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, включенных в Перечень Высшей аттестацион ной комиссии Минздравсоцразвития РФ и патент на изобретение «Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы» № 2312678 от 20.12.2007.

Структура диссертации Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах. Текст оформлен в соответствии с тре бованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из вве дения, 4 глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекоменда ций. Список литературы насчитывает 157 источников (из них 96 отечествен ных). Работа содержит 7 таблиц и 29 рисунков.

Внедрение результатов работы Результаты исследований внедрены в работу ГУЗ «Иркутская област ная ордена «Знак Почета» клиническая больница». Основные положения ра боты используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования вра чей. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при за болеваниях нервной системы» от 14.05.2007г. (Приоритет от 12.12.2006 г., заявка № 2006144349).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. К критериям, негативно влияющим на течение и исход травматического повреждения головного мозга, относятся такие факторы как поступле ние в стационар позднее трех часов после получения травмы, неадек ватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на до госпитальном этапе.

2. Показатели индекса очаговой симптоматики при тяжелой черепно мозговой травме напрямую зависят от уровня нитрита в цереброспи нальной жидкости и степени повреждения гематоэнцефалического барьера.

3. Ликворокорригирующие вмешательства в остром периоде травматиче ского субарахноидального кровоизлияния ускоряют сроки санации це реброспинальной жидкости, регресс неврологического дефицита, ока зывают положительное влияние на стабилизацию гематоэнцефалическо го барьера и улучшают результаты лечения СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В рамках исследования было проведено обобщение результатов лече ния пациентов с тяжелой ЧМТ на базе нейрохирургического отделения ГУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» и ней ротравматологических отделений Иркутской области и Республики Бурятия (г. Иркутск, Улан-Удэ, Усть-Кут, Черемхово, Ангарск).

Клиническая характеристика обследованных больных В скрининг исследования были включены 121 больных в возрасте от до 73 лет на протяжении острого периода травмы. Подавляющее большинст во - 99 (89,2%) составили лица трудоспособного (20 - 60 лет) возраста, и (90,1%) были мужчинами.

Средний возраст всех больных соответствовал 40,06±15,2 годам. Зна чительную часть (60,4%) составили больные (n=67) с компрессией головного мозга ВЧГ (эпи- и субдуральные, внутримозговые, а также с сочетанием 2-х и более гематом). 54 (48,6%) больных поступили с изолированными УГМ тяжелой степени. В основном локализация очагов ушиба затрагивала лобные и височные доли, а также конвекситальные участки коры 49(90,7%). Базаль ные и стволовые ушибы наблюдались в 5(9,3%) случаях. В группе больных с изолированными УГМ тяжелой степени летальность составила 39%, а при компрессии головного мозга – 24%.

105 больным (94,6%) был выставлен диагноз закрытой ЧМТ, а 6(5,4%) имели открытое повреждение головного мозга (проникающие ранения, пере ломы основания черепа с явлениями ото- и назоликворреи). Двухстороннее повреждение выявлено у 10(9%) пациентов.

Критериями включения в исследование явились: наличие у больного острой изолированной тяжелой ЧМТ;

сопутствующее САК;

тяжесть состоя ния, соответствующая 3–5 степени по классификации W.Hunt и R.Hess;

пре бывание больного на лечении в палате интенсивной терапии и реанимации.

Критерии исключения: сочетание ЧМТ с тяжелым повреждением опор но-двигательного аппарата;

проникающие ранения, переломы основания че репа с явлениями ото- и назоликворреи;

указание в анамнезе и выявленная при обследовании грубая соматическая и неврологическая патология;

неаде кватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспи тальном этапе (рис. 1).

Средний возраст больных в основной группе составил 38,6±16,3 лет, а в ГКС - 40,67±12,47 лет, их распределение представлено на рисунке 2.

Общее количество больных (N=121) Включение в сравнитель- Исключение из сравни ное исследование тельного исследования (N=62) (N=59) Основная ГКС ЛФ (N=19) В соответствии группа (ЛС) с критериями (N = 30) (N = 32) исключения ЛС - ПСВД (N=34) (N=6) Рис. 1. Распределение больных по группам наблюдения.

количество больных 5 15 25 35 45 55 65 75 возраст ГКС Основная группа Рис. 2. Распределение больных по возрасту в сравниваемых группах.

Для получения значений содержания нитрита в неизмененной ЦСЖ, исследования ликвора на содержание нитрита были проведены у 24 больных без патологии ЦНС, прооперированных в плановом порядке под спинномоз говой анестезией (N=0,42(0,34-0,44) мкмоль/л).

Методы оценки неврологического статуса Тяжесть состояния больных, с точки зрения интенсивности геморрагии, оценивали по классификации W.Hunt и R.Hess, а уровень сознания с исполь зованием ШКГ. Неврологический статус оценивали по ИОС (Старченко А.А., 2002), при этом учитывали стволовые (зрачковые и корнеальные рефлексы, нистагм, патологические знаки) и полушарные (двигательные, речевые, кра ниобазальные) симптомы. Всем больным при поступлении и в процессе ле чения проводили мониторинг основных показателей соматического статуса, КТ и МРТ головного мозга в динамике, микроскопические и биохимические исследования ЦСЖ и крови.

Проведение ликворокорригирующих вмешательств Показания и противопоказания для выполнения операций выставля лись в соответствии с существующими нормативными документами. Все процедуры выполняли в соответствии с методическим пособием для врачей “Подготовка и проведение эфферентных методов лечения” под ред. акад.

РАМН, проф. Ю.М.Лопухина (авторы: Беляков Н.А., Гуревич К.Я., Гольд фарб Ю.С. и др.), рекомендовано Управлением учебных заведений МЗ и МП РФ 07.06.1996г. №16-21/518, и пособием для врачей “Ликворосорбция в кли нической практике” (авторы: Горбачев В.И., Нестеров Н.Н., Горбачева С.М.), утверждено секцией по физико-химической медицине Ученого Совета МЗ РФ протокол №2 от 25.04.2002г. (председатель - акад. РАМН, профессор Ю.М.Лопухин).

Использовали люмбо-люмбальный контур и стандартные методики за полнения перфузионного контура физиологическим раствором. При доста точном количестве ликвора, во избежание дополнительного повреждения вещества и оболочек мозга растворами электролитов, заполнение детоксика ционного устройства производили аутоликвором, предварительно очищен ным от патологических примесей.

Сорбция и фильтрация выполнялись посредством перфузионного насо са АКСТ 3-02-220В. Применялись сорбционные колонки КП УВГ-05, МУФС-1, а также ПСВД. Для проведения ЛФ в качестве фильтра были ис пользованы диализаторы малого объема заполнения.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики Определение плеоцитоза и белка ЦСЖ проводили стандартными мето дами. Биохимические анализы выполняли на многофункциональном биохи мическом анализаторе «Synchron CX5» фирмы Beckman (США). Оценку со стояния нитроксидергической системы проводили путем определения уровня ближайшего стабильного метаболита оксида азота – нитрита в ЦСЖ на спек трофотометре СФ-46М (Россия).

КТ выполняли на компьютерном томографе «Siemens – ARC», МРТ – на аппарате «Magnetom – Open» с напряженностью магнитного поля 0,25Tc.

Статистическая обработка данных Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ “Statistica for Windows v.6.0”. Применяли общепринятые методы вариационной статистики и корреляционного анализа, используемые в меди ко-биологических исследованиях. Данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили), либо в виде средне го арифметического и среднеквадратичного отклонения. Межгрупповое сравнение значимости различий полученных данных проводили с помощью парного критерия Уилкоксона (W) и Манна-Уитни (U). Для оценки направ ленности и выраженности связей между различными параметрами использо вали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена (rs). Анализ выживания проведен методом Каплана-Мейера с применением критерия Ге хана-Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изменения нитрита ликвора при травматической САГ Исследование нитрита в ЦСЖ было выполнено у 54 больных, из кото рых 21 получали консервативную терапию по поводу изолированных УГМ, а у 33 были удалены внутричерепные гематомы (рис. 3).

2, 2, 2, мкмоль/л 1, 1, 0, 0, 1-ые сутки 3-ьи сутки 7-ые сутки 9-ые сутки этапы наблюдения УГМ тяжелой степени В/ч гематомы Рис. 3. Уровень нитрита ликвора в зависимости от характера пораже ния головного мозга.

В первые сутки наблюдения у больных с УГМ уровень нитрита ЦСЖ существенно не изменялся, однако уже к третьим суткам увеличивался в три раза и оставался повышенным вплоть до конца наблюдения. При компрессии головного мозга внутричерепными гематомами регистрировались более вы сокие показатели нитрита в ЦСЖ, а к концу второй недели уровень нитрита почти в 4 раза превышал исходный уровень. На всех этапах наблюдения межгрупповые различия в показателях нитрита ЦСЖ не были значимы, что указывает на отсутствие строгой зависимости между характером поврежде ния головного мозга и уровнем нитрита в ликворе. В то же время, прослежи вается отчётливая тенденция к повышению концентрации нитрита в ликворе с третьих суток, которая сохраняется вплоть до конца наблюдения.

Главными критериями для оценки интенсивности САК считали изме нение состава ЦСЖ, а также данные КТ головного мозга и неврологического обследования. 24 больных имели САК относительно небольшой интенсив ности (отсутствие признаков по данным КТ головного мозга, либо цитоз лик вора не выше 500 клеток в мкл.). У 30 отмечалось массивное САК (верифи цированное с помощью КТ, или уровень цитоза в ликворе более 500 клеток в мкл.). Данные представлены на рисунке 4.

2, 2, 2, мкмоль/л 1, 1, 0, 0, 1-ые сутки 7-ые сутки 3-ьи сутки 9-ые сутки этапы наблюдения умеренное САК массивное САК Рис. 4. Нитрит ликвора в зависимости от интенсивности САК.

В первые сутки после травмы у больных с незначительной субарахнои дальной геморрагией нитрит ликвора существенно не отличался от кон трольных показателей. К 3-5-м суткам его концентрация возрастала, однако в дальнейшем снижалась и к концу второй недели приближалась к исходным величинам. У больных с интенсивным САК к концу первой недели острого периода наблюдалось повышение концентрации нитрита в ЦСЖ в четыре раза. Высокий уровень нитрита сохранялся до десятых суток, но и к концу второй недели в этой группе нормализации не происходило, и его концен трация превышала исходные показатели в два раза.

Мониторинг нитрита ликвора имеет и прогностическое значение. Изу чение состава ЦСЖ у выживших и умерших больных показало, что в первые сутки после травмы в обеих группах не наблюдалось существенного измене ния содержания нитрита по сравнению с контрольными цифрами. Однако, начиная с третьих суток, в обеих группах уровень нитрита повышался почти в три раза, причём у выживших больных происходила нормализация его со держания в ликворе к концу второй недели наблюдения. В то же время, в группе умерших больных снижения нитрита не отмечено. На седьмые сутки происходит дальнейшее возрастание его концентрации в ликворе, превы шающее исходные значения почти в четыре раза.

Взаимосвязь клинических критериев оценки тяжести состояния больных с тяжелой ЧМТ и показателей ЦСЖ Для выявления связи клинических критериев оценки тяжести состоя ния больных (ИОС, степень угнетения сознания), показателей ЦСЖ (цитоз, альбумин, нитриты и другие биохимические параметры ликвора), а также ко эффициента прорыва ГЭБ, нами проведен корреляционный анализ. Были рассчитаны формулы линейной регрессии ИОС, в которых в качестве пре дикторов представлены достоверно связанные с этим параметром нитрит ли квора и степень прорыва ГЭБ (рис. 5).

11 10 ИОС, баллы ИОС, баллы 3 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 -20 0 20 40 60 80 100 120 Нитрит ЦСЖ, мкмоль/л прорыв ГЭБ, баллы 95% confidence 95% confidence Рис. 5. Взаимосвязь ИОС с уровнем нитритов ликвора и степенью про рыва ГЭБ.

Уравнения линии оцененной регрессии имеют следующий вид:

• ИОС (баллы) = 3,5996 + 4,4755 х нитрит ЦСЖ (мкмоль/л);

• ИОС (баллы) = 5,6549 + 0,01508 х степень прорыва ГЭБ (баллы).

С учетом выявленной тесной взаимосвязи между ИОС, степенью про рыва ГЭБ и уровнем нитрита ликвора, для оценки совместного воздействия данных предикторов на клинический параметр (переменную отклика) допол нительно выполнен множественный регрессионный анализ.

Уравнение множественной линейной регрессии, оценивающее взаим ную связь ИОС, степени прорыва ГЭБ и нитрита ликвора имеет следующий вид:

ИОС (баллы) = 3,2949 + 4,178 1 + 0,0093 2, где 1 – нитрит ликвора (мкмоль/л), 2 - степень прорыва ГЭБ (баллы).

По нашему мнению, данная взаимосвязь показателей позволяет исполь зовать их в качестве одного из основных оценочных критериев гомеостаза ЦНС и эффективности методов экстракорпоральной ликворокоррекции, при меняемых для лечения пациентов с тяжелой ЧМТ.

Сравнительная характеристика методов фильтрации и сорбции ликвора при САК Анализ состава ликвора осуществлялся на входе и выходе из фильтра ционного или сорбционного устройства, а так же через один и два часа от на чала операции (рис. 6).

цитоз, х 10 6/л белок, г/л Забор 2-ой час ЛФ 1-ый час -1 ЛС ЛС забор 1-ый час 2-ой час ЛФ этап исследования этап исследования Рис. 6. Влияние методов экстракорпоральной ликворокоррекции на ци тоз ликвора и уровень протеинрахии.

При выполнении ЛФ цитоз из субарахноидального пространства на входе в фильтрационное устройство был равен 5302(2890-5290) х 106/л (n=19) и не имел достоверных отличий с количеством клеточных элементов на входе в сорбционную колонку. На выходе из фильтрационного устройства клеточные элементы не выявлялись, а на выходе из сорбционной колонки их количество составляло 805(349-1211)х106/л. Через один час фильтрации ци тоз снизился до 830(234-830)х106/л, то есть в 6,4 раза (рW=0,0002), а при сорбции – до 2716(1980-2716)х106/л - в 1,7 раз (рW=0,01). Через два часа фильтрации общее количество клеток снизилось до 476(345-651)х106/л, а при сорбции до 1895(1895-2333)х106/л (рU=0,0003). Таким образом, при ЛФ через два часа процедуры количество клеток в ликворе уменьшилось в 11,1 раз, а при ЛС – в 2,41 раз.

Исходный уровень протеинрахии (на входе) при фильтрации составил 2,3(0,89-3,8) г/л, при сорбции - 2,15 (1,33-3,0) г/л (рU=0,77). На выходе из фильтра белок снижался до 0,14(0,1-0,2) г/л, а после сорбционной колонки лишь до 0,49(0,3-0,6) г/л. Через один час фильтрации концентрация белка в ликворе достоверно снизилась до 0,55(0,2-1,0) г/л (р=0,005), через два часа – до 0,33(0,2-0,56) г/л, а при сорбции – до 1,675(1,01-2,1) г/л (р=0,3) и 0,9(0,43 1,7) г/л соответственно (рU=0,0003). При проведении ЛФ данный показатель уменьшился в течение одного часа с 25(14-30) мл до 4(1,2-4,8) мл (рW0,001), а через два часа до 2,6(1,9-3,7) мл. При ЛС отмечено уменьшение объема с 23,4(5,8-34,2) мл до 14,2(7,8-15,4) мл (рW=0,001) в течение часа до 10,2(9 12,1) мл. Следовательно, ЛФ в течение одного часа позволяет удалить при мерно в два раза больше субарахноидально излившейся крови, чем ЛС. Эф фективность обеих процедур в течение второго часа значительно снижается.

Однако, с учетом меньшего объема заполнения экстракорпорального контура предпочтение было отдано методу ЛС.

Влияние экстракорпоральной ликворокоррекции на проницаемость ГЭБ и уровень нитритов ЦСЖ Коэффициент прорыва ГЭБ в первые сутки от получения травмы в ГКС был равен 49,22±35,99 у.е., а в ОГ - 54,92 ± 25,63 у.е. На 5-7-ые сутки данный показатель в ГКС уменьшился до 35,35±19,42 у.е., а в основной группе – до 32,59±19,42 у.е.. К девятым суткам наблюдения в ГКС коэффициент был ра вен 26,14±20,68 у.е., в ОГ - 20,03±15,85 у.е. В конце наблюдения коэффици ент прорыва ГЭБ в ГКС снизился до 12,48±10,63 у.е. и в группе ЛС – до 6,92±6,45 у.е.. Таким образом, за период наблюдения коэффициент прорыва ГЭБ в ГКС уменьшился в 3,94 раза (р=0,001), а в ОГ в 7,93 раза (р=0,001) (рис. 7).

баллы ОГ - 1-ые 5-7-ые 9-ые 15-ые ГКС сутки наблюдения Рис. 7. Коэффициент прорыва ГЭБ в сравниваемых группах.

При сравнении уровня нитрита выявлено, что в основной группе в пер вые сутки он был равен 0,51(0,45-0,57) мкмоль/л, а в группе с традиционным комплексом терапии - 0,515(0,44-0,52) мкмоль/л. На третьи сутки в группе с ЛС данный показатель соответствовал 1,065(0,44-1,52) мкмоль/л, уменьшив шись к седьмым до 1,037(0,88-1,2) мкмоль/л, и к девятым - до 0,73(0,69-0,98) мкмоль/л. В группе больных, которым методы экстракорпоральной ликворо коррекции не проводились, количество нитрита в ликворе на третьи сутки составило 1,43(1,15-1,8) мкмоль/л, на седьмые – 1,63(1,33-2,24) мкмоль/л, и на девятые - 1,45(1,14-1,77) мкмоль/л (рис. 8).

2, 2, мкмоль/л 1, 1, 0, 0, 1-ые сутки 7-ые сутки ОГ 3-ьи сутки 9-ые сутки ГКС этапы наблюдения Рис. 8. Нитрит ликвора в сравниваемых группах больных.

Таким образом, проведенное исследование выявило, что методы экст ракорпоральной ликворокоррекции позволяют значимо снизить уровень нит рита в ликворе по сравнению с традиционным комплексом лечения.

Клинические результаты ликворокорригирующих вмешательств Дополнительно было проведено изучение влияния экстракорпоральной ликворокоррекции на очаговую, общемозговую симптоматику, время пребы вания в стационаре и выживаемость больных с САК (рис. 9).

15, 14, 14, ШКГ, баллы 13, ИОС, баллы 13, 12, 12, 11, 11, 10,5 ОГ 1-ые 5-ые 9-ые 15-ые ГКС ОГ 1-ые 5-ые 9-ые 15-ые сутки наблюдения ГКС сутки наблюдения Рис. 9. Уровень сознания и индекс очаговой симптоматики в сравни ваемых группах больных.

В начале наблюдения у больных ОГ сознание соответствовало 11,26±1,25 баллам, а в ГКС – 11,82±1,26 баллам. На пятые сутки данный по казатель повысился до 12,61± 1,58 баллов в ОГ (p=0,003) и 12,36±1,43 баллов в ГКС (p=0,6). К девятым суткам уровень сознания в ОГ достиг 13,38±1, баллов, а в ГКС – 12,54±1,53 баллов. Более значимое повышение уровня соз нания зафиксировано на 15-сутки от получения травмы, достигнув в ОГ 14,46±0,86 баллов и 13,86±1,17 баллов в ГКС.

Таким образом, в наблюдаемых группах выявлено, что восстановление сознания происходит быстрее у пациентов, которым в комплекс лечения бы ли включены методы ликворокоррекции. Суммарная балльная оценка уровня сознания в ГКС от начала наблюдения до конца увеличилась на 17%, а в ОГ – на 26%.

ИОС в ОГ в начале наблюдения был равен 6,42±1,39 баллов, а в ГКС 6,68±1,46 баллов (рОГ-ГКС=0,8). На пятые сутки ИОС в основной группе уменьшился до 6,38±1,29 баллов (р=0,73), в отличие от некоторого увеличе ния в ГКС до 6,86±1,16 баллов (р=0,76). К девятым суткам ИОС в ОГ снизил ся до 5,15±1,4 баллов, в ГКС – до 5,5±1,59 баллов. На заключительном этапе в ОГ данный параметр снизился до 4,19±1,52 баллов и в ГКС – до 5,22±1, баллов (рОГ-ГКС=0,02). Таким образом, ИОС в ОГ снизился на 34,8%, а в ГКС на 21,9%.

Выживаемость в наблюдаемых группах Для сравнения исходов нами была проведена оценка функции выжи ваемости в сравниваемых группах, а также анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) методом Каплана-Мейера. Достоверных различий в выживаемости нами выявлено не было (Gehan's Wilcoxon Test - p=0,38;

Cox's F-Test - p=0,2;

Log-Rank Test - p = 0,6). Сравнение кривых выживаемости в группах наблюдения представлено на рисунке 10.

Умершие Живые 1, общая пропорция выживших 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0,65 ОГ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ГКС сутки Рис. 10. Сравнение кривых выживаемости в группах наблюдения.

Доля умерших в ОГ составила 18,75%, в отличие от 26,67% ГКС (рF=0,3). Нижний квартиль выживаемости в ОГ составил 23,39 суток, а в ГКС - 22,42 суток. В доле умерших пациентов основной группы медиана продол жительности жизни составила 16(12-19) суток, а в ГКС – 13(11-17) суток (р=0,18). Время нахождения в стационаре в ОГ соответствовало 19(17-23) суткам, а в группе клинического сравнения – 25(21-29) суткам (р0,01).

Несмотря на отсутствие достоверных различий в выживаемости срав ниваемых групп прослеживается отчетливая тенденция к улучшению этих показателей в основной группе, а также отмечено достоверное уменьшение времени пребывания в стационаре больных этой группы.

ВЫВОДЫ 1. Поступление больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в стационар при неадекватной респираторной и инфузионно-медикаментозной тера пии на догоспитальном этапе приводят к увеличению длительности ис кусственной вентиляции легких на 3-5 суток, сроков госпитализации на 6-10 койко-дней и летальности на 11%.

2. При черепно-мозговой травме выявляется повышение нитрита ликвора в 2-4 раза, с увеличением его до седьмых суток наблюдения, более выра женное при массивной субарахноидальной геморрагии. Высокое значе ние нитрита ликвора после недели наблюдения является прогностически неблагоприятным фактором.

3. Индекс очаговой симптоматики зависит от уровня нитрита ликвора (rs=0,67) и степени прорыва гематоэнцефалического барьера (rs=0,34).

Уравнение множественной линейной регрессии, оценивающее их взаи мосвязь соответствует формуле: 3,2949+4,178 1 + 0,0093 2.

4. Коэффициент прорыва гематоэнцефалического барьера уменьшается в 7,9 раза при проведении ликворокоррекции, что в два раза больше, чем при традиционной интенсивной терапии, а уровень нитрита снижается до 0,73(0,69-0,98) мкмоль/л, в отличие от 1,45(1,14-1,77) мкмоль/л соответ ственно. Быстрее снижается уровень белка и цитоз ликвора.

5. У больных, которым проводится мониторирование внутричерепной ги пертензии методом внутрижелудочкового дренирования с системой Hanni-set, ликворосорбцию целесообразно проводить после заполнения экстракорпоральной системы удаленным из желудочков, и предвари тельно очищенным с помощью термопреципитации и центрифугирова ния ликвором.

6. Применение ликворокорригирующих операций положительно влияет на регресс как очаговой, так и общемозговой симптоматики, и позволяет сократить время пребывания в стационаре больных с субарахноидаль ными травматическими кровоизлияниями с 25(21-29) до 19(17-23) суток (р0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для комплексной оценки гомеостаза центральной нервной системы же лательно проведение исследования индекса очаговой симптоматики, степени прорыва гематоэнцефалического барьера (альбумина плазмы и ликвора) и уровня нитритов ликвора.

2. У больных, которым вентрикулярный дренаж не ставится заполнение экстракорпоральной части системы для ликворосорбции осуществляется раствором Рингера-Локка.

3. Заполнение экстракорпоральной части системы для ликворосорбции у больных, которым для мониторирования и коррекции внутричерепного выполняется дренирование желудочков мозга осуществляется предва рительно очищенной собственной цереброспинальной жидкостью.

4. Ликвор для дополнительной обработки и заполнения экстракорпораль ного контура забирается через вентрикулярный дренаж, после его по становки для контроля и регуляции внутричерепного давления системой Hanni-set в объеме 100 мл со скоростью его сброса при повышении внутричерепного давления выше 10-15 мм рт. ст..

5. Забранный ликвор центрифугируется со скоростью 2400 об/мин в тече ние 15 минут. Полученная надосадочная жидкость откачивается и под вергается дополнительной термообработке с повышением температуры до +56оС в термостате в течение часа. Затем цереброспинальная жид кость повторно центрифугируется в течение 20 минут со скоростью 2400 об/мин. Надосадочная жидкость откачивается и ей заполняется экстракорпоральная система для ликворосорбции.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ 1. Горбачев В.И. Влияние ликворофильтрации на основные показатели це реброспинальной жидкости при субарахноидальных кровоизлияниях / В.И. Горбачев, Т.В.Лях, Н.Н. Батеха, И.В.Христенко // Актуальные про блемы клинической и медицины. II региональная научно-практич. конф.

молодых ученых. Иркутск, 1998. С.52-53.

2. Христенко И.В. К расчёту объёма излившейся крови при субарахнои дальной геморрагии / И.В.Христенко, В.В.Ковалев // Актуальные про блемы клинической и экспериментальной медицины: Межрегиональная научно-практич. конф. Иркутск, 2003. С.163-164.

3. Горбачев В.И. Методы ликворокоррекции в лечении травматического повреждения головного мозга /В.И.Горбачев, И.В.Христенко, Е.В.Федичева // Актуальные проблемы клинической и эксперименталь ной медицины: Межрегиональная научно-практич. конф. Иркутск, 2003.

С.169.

4. Горбачев В.И. Характеристика сорбционно-фильтрационных устройств при выполнении ликворосорбции /В.И.Горбачев, И.В.Христенко // Акту альные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Межре гиональная научно-практич. конф. Иркутск, 2003. С.170-171.

5. Горбачев В.И. Сравнительная характеристика методов ликворофильтра ции и ликворосорбции при субарахноидальном кровоизлиянии / В.И.Горбачев, И.В.Христенко, С.И.Петров // Актуальные проблемы клинической медицины: XII научно-практич. конф., посвящ. 25-летию ГИУВа. Иркутск, 2004. С.82-83.

6. Горбачев В.И., Христенко И.В., Федичева Е.В. Современные представле ния о фильтрации и сорбции спинномозговой жидкости при заболевани ях нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004. Т.104, № 4. С.66-71.

7. Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести, течения и прогноза нейротравмы / В.В.Ковалёв, В.И.Горбачёв, Е.В.Федичева, И.В.Христенко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2004. № 5.

С.22-27.

8. О некоторых механизмах гомеостаза центральной нервной системы / В.И.Горбачёв, А.В.Маньков, И.В.Христенко, А.В.Капустина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2006. № 5. С.150-153.

9. Христенко И.В. Горбачева С.М. Ликворокорригирующие вмешательства в неврологии // Актуальные вопросы клинической неврологии: Межре гиональная научно-практич. конф., посвящ. 110-летию профессора Х.Г.Ходоса и 85-летию кафедры нервных болезней ИГМУ. Иркутск, 2007. С.42-45.

10. Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы / Горбачева С.М., Горбачев В.И., Кова лев В.В., Петров С.И., Христенко И.В. // Патент на изобретение № 2312678 от 20.12.2007. Бюл. № 35.

11. Христенко И.В. Ковалёв В.В., Добрынина Ю.В. Основные проблемы ин тенсивной терапии травматических субарахноидальных кровоизлияний // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2008. № 1. С.50-53.

Соискатель Христенко И.В.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.