авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Тактика катетерного лечения идиопатической фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии

На правах рукописи

Родионов Владимир Александрович

ТАКТИКА КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, РЕЗИСТЕНТНОЙ К

МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск-2011

Работа выполнена в Учереждении Российской академии медицинских наук Научно исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Зенин Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится “_” 2011 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томска.

Автореферат разослан _ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Ворожцова И.Н.

д.м.н., профессор ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы Идиопатическая (изолированная) форма фибрилляции предсердий (ИФФП), резистентная к медикаментозной терапии, занимает важное место в актуальной медико-социальной проблеме лечения фибрилляции предсердий (ФП) и ее неблагоприятных последствий. Количество пациентов, у которых не удается найти очевидные причины развития ФП приближается к 10% (Lok N.S., Lan C.P., 1997, ACC/AHA/ESC, 2006-2010, Atrial Fibrillation). Они кроются, вероятно, в генетических детерминантах (L.P. Lay и соавт., 2004, H.

Yan и соавт., 2004, и др.) и связаны с патологией ионных каналов.

Определенное место в лечении ФП могут занять омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (-3 ПНЖК), поскольку известно их действие на ионные каналы и АТФ-азы (Kang J.X, Leaf A., 1996, Demaison L., и соавт. 2000, Pepe S., McLennan P.L., 2002).

Разработка новых методов интервенционного лечения подобного рода аритмий является важной и недостаточно изученной проблемой, решение которой может позволить выработать тактику ведения и алгоритм лечения больных ИФФП, а также оценить эффективность интервенционного устранения данной формы аритмии.

В целом оптимальный метод катетерного лечения ФП остается дискутабельным. В настоящее время разработано множество методик катетерного подхода к лечению ФП. Хотя техники катетерного лечения имеют отличия среди центров выполняющих инвазивное лечение ФП, результаты полученного лечения остаются схожими, достигая 90% эффективности. Это отражается на концепции необходимости полной изоляции легочных вен (ЛВ) и линейной аблации левого предсердия (ЛП) потому как данные подходы применяются в большинстве методик (Haissaguerre M, Jais P, 1997-2004, Pflaumer Р. и соавт, 2005, Ревишвили А.Ш. и соавт., 2008). Подходы катетерного лечения ФП включают в себя: изоляцию ЛВ, аблацию фракционированных предсердных потенциалов, линейное повреждение предсердий, а также аблацию вегетативных ганглионарных сплетений, комбинацию указанных способов.

Попытки стандартизировать тот или иной способ приводят к увеличению площади повреждения миокарда с целью охвата всех патогенетических звеньев и повышению эффективности лечения, в то время, как необходимость большого объема вмешательства не применима ко всем пациентам с ФП. В связи с этим, представляет интерес изучение эффективности дифференцированных подходов катетерного лечения ИФФП.

Цель исследования Предложить, обосновать и оценить эффективность тактики катетерного лечения идиопатической фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии.

Задачи исследования 1. Определить оптимальную тактику первичного вмешательства у пациентов с ИФФП – при пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет ФП.

2. Изучить влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологические показатели предсердий.

3. Изучить частоту рецидивов фибрилляции предсердий и развития трепетания предсердий, частоту повторных операций в зависимости от проведенного объема первичного вмешательства.

4. Изучить показатели качества жизни у пациентов с идиопатической формой фибрилляциии предсердий в отдаленном периоде после операции, в зависимости от объема проведенного вмешательства.

5. Основываясь на полученных результатах, разработать алгоритм по тактике катетерного лечения идиопатической формы фибрилляции предсердий.

Положения, выносимые на защиту 1. Предложенная нами схема клинико-электрофизиологического отбора пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими, при необходимости, повторными вмешательствами, основанными на данных внутрисердечного электрофизиологического исследования, эффективна, не сопровождается высоким риском тяжелых ранних осложнений, приводит к достоверному повышению качества жизни (КЖ) пациентов с ИФФП. При этом выбор первичной изоляции ЛВ предпочтителен при пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет ФП, так как при этом значительно сокращается время процедуры, уменьшается частота использования ЭИТ, при достаточной эффективности и низком количестве рецедивов. Остальным пациентам рекомендуется наносить дополнительные линии аблации в ЛП.



2. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к статистически значимым изменениям электрофизиологических показателей предсердий, а именно, повышают эффективный рефрактерный период с 185±20,2 до 243,5±27,9 мс, сглаживают дисперсию рефрактерности с 47±11,7 до 22±16,7 мс.

Научная новизна Клинико-электрофизиологическая хирургическая тактика лечения ИФФП основана на практическом опыте, сформулирована, описана и оценена в плане эффективности впервые. Настоящее исследование показало динамику КЖ у пациентов с ИФФП, в нем также предпринята попытка исследовать КЖ в зависимости от объема вмешательства, в то время как литературные данные представлены в основном сравнением КЖ при РЧА и антиаритмической терапии.

Впервые у пациентов с ИФФП обнаружено влияние -3 ПНЖК на эффективный рефрактерный период и дисперсию рефрактерности, оцененное при помощи внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Практическая значимость Теоретические и практические положения диссертации вносят вклад в понимание механизмов ИФФП, возможности ее устранения, а также позволяют обосновать эффективную и наиболее безопасную хирургическую тактику.

Результаты исследования подтверждают существенную роль ЛВ в возникновении пароксизмов ФП. Данные об -3 ПНЖК и их влиянии на электрофизиологические показатели предсердий открывают новые перспективы применения данного препарата.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на заседании общества кардиолгов (Томск, 2008 год), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2008г), Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009 г;

Санкт-Петербург, 2010г), кардиохирургов (Москва, 2008г.).

Внедрение Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН.

Личный вклад в работу Автор принимал непосредственное участие в обследовании тематических больных, в операциях, наблюдении в послеоперационном периоде. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан (проведен научный и статистический анализ данных) и описан лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 110 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка использованной литературы ( источников: 22 на русском и 163 на иностранном языке), иллюстрирована рисунками и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 114 пациентов, из них 86 мужчин (75,44%) и женщин (24,56%) с пароксизмальной (55 пациентов, 48,3%), персистирующей (35 пациентов, 30,7%) и перманентной формой (24 пациента, 21%) ИФФП, резистентной к медикаментозному лечению (рефрактерность нарушения ритма к двум-трем препаратам I-III класса). У 25 (21,9%) человек ИФФП сочеталась с типичной формой трепетания предсердий (ТП). Всем пациентам планировалось проведение катетерного лечения ФП. В соответствии с проведенным вмешательством исследованные пациенты разделены на следующие группы:

Группа 1 (62 человека, 54,4%) – пациенты, которым проводилась антральная изоляция ЛВ;

в том числе:

1a группа (49 человек, 42,9%) – без дополнительной аблации кава трикуспидального перешейка;

1b группа (13 человек, 11,4%) – с дополнительной аблацией кава трикуспидального перешейка.

Группа 2 (52 человека, 45,6%) - пациенты, которым проводилась антральная изоляция ЛВ, а также дополнительные воздействия (изоляции задней стенки ЛП, линейной изоляции ЛВ и т.д.);

в том числе:

2a группа (40 человек, 35,1%) – без дополнительной аблации кава трикуспидального перешейка;

2b группа (12 человек, 10,5%)– с дополнительной аблацией кава трикуспидального перешейка.

Средний возраст больных колебался от 31 до 58 лет и составил в среднем 38,4±9,2 лет. Длительность аритмического анамнеза варьировала в широких пределах (от 1 года до 10 лет) и в среднем составила 4,1±3,8 лет. В целом, клинико-демографическая характеристика исследованных нами пациентов с ИФФП соответствовала полученной ранее во Фремингенском исследовании [55]. Таким образом, это позволило нам считать изучаемую выборку репрезентативной, то есть представляющей когорту больных ИФФП (таб.1).

Основные жалобы пациентов следующие: учащенное ритмичное сердцебиение у 39 (34,2%) пациентов, неритмичное сердцебиение у 75 (65,8%), одышка при физической нагрузке - у 12 (10,5%), дискомфорт в области сердца у 28 (24,6%), пресинкопальные состояния (головокружение, снижение АД, слабость) - у 53 (46,5%) пациентов, синкопальные состояния наблюдались в (7%) случаях.

Количество неэффективно принимаемых препаратов составило в среднем 3,2 препарата на одного пациента. У 28 человек (24,6%) отмечались нежелательные побочные эффекты антиаритмической терапии, включая проаритмогенное действие и аллергические реакции. Со временем у большинства больных приступы учащались, становились более продолжительными, для купирования их требовалось увеличение дозы антиаритмических препаратов, их комбинация или замена препаратов на другие. Также для купирования приступа аритмии у 7 (6,1%) пациентов применялась электроимпульсная терапия.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов (n=114) Показатели Значения Мужчины 86 (75,44%) Женщины 28 (24,56%) Средний возраст 38,4±9,2 лет Пароксизмальная форма ФП 55 (48,3%) Персистирующая форма ФП 35 (30,7%) Перманентная форма ФП 24 (21%) Длительность аритмического анамнеза 4,1±3,8 лет Жалобы пациентов:





Ритмичное сердцебиение 39 (34,2%) Неритмичное сердцебиение 75 (65,8%) Одышка 12 (10,5%) Дискомфорт в области сердца 28 (24,6%) Пресинкопальные состояния 53 (46,5%) Cинкопальные состояния 8 (7%) Побочные эффекты 28 (24,6%) антиаритмических препаратов Клиническое обследование больных включало: анамнез, физикальные методы (осмотр, аускультацию), измерение артериального давления (АД), электрокардиографию (ЭКГ). Всем пациентам назначали также лабораторное исследование, включающее кроме рутинных тестов (в т.ч. маркеров воспаления) определение липидного спектра, тиреоидных гормонов, а при необходимости их консультировали эндокринолог и (или) невролог.

Диагноз «идиопатическая форма фибрилляции предсердий»

устанавливался при отсутствии данных о наличии гипертонической болезни, эндокринной патологии, либо какого-либо органического заболевания сердца при проведении рентгенографии органов грудной клетки, велоэргометрии, эхокардиографии (ЭхоКГ), в том числе чрезпищеводной, радиовентрикулографии, сцинтиграфии миокарда, Холтеровского мониторирования, коронаровентрикулографии, внутрисердечного и чреспищеводного ЭФИ сердца (таб.2).

Таблица 2.

Инструментальные данные обследования больных (n=114) Показатели Значения ТФН, Вт 162,4±19, Объем ЛП, мл (КТ) 105,8±22, Размер ПВЛВ, мм (КТ) 20,3±3, Размер ЛВЛВ, мм (КТ) 20,6±5, Размер ЛНЛВ, мм (КТ) 18,5±4, Размер ПНЛВ, мм (КТ) 18,5±4, КДО, мл 91,26±20, КСО, мл 32,45±9, КДР, мм 43,98±4, КСР, мм 29,73±5, ЛП, мм 31,1±6, ФВ ЛЖ, % 67,36±7, Е/А* 1,75 ±0, ВИР* 69,83 ±8, СДПЖ 21,53±8, Примечание: здесь и далее, ТФН - толерантность к физической нагрузке, ЛП - левое предсердие, ПВЛВ - правая верхняя легочная вена (ЛВ), ПНЛВ - правая нижняя ЛВ, ЛВЛВ левая верхняя ЛВ, ЛНЛВ -левая нижняя ЛВ, КТ- компьютерная томография, КДО конечнодиастолический объем, КСО –конечносистолический объем, КДР – конечнодиастолический размер, КСР – конечносистолический размер, ЛП – левое предсердие, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. * - у пациентов с синусовом ритмом на момент исследования.

Кроме общепринятых измерений, поиска внутрисердечных тромбов, оценивали эффект спонтанного эхоконтрастирования предсердий для определения противопоказаний для ЭИТ или операции, проводилась оценка механической активности предсердий. Трансторакальная эхокардиография повторялась через 6 месяцев.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99mТс – технетрилом, 99mTc – пирофосфатом, равновесную радионуклидную вентрикулографию проводили на на гамма-камере Omega 500 (ФРГ-США).

Копьютерная томография (КТ) ЛП проводилась на КТ SOMANTOM Sensation фирма Siemens. Суточное мониторирование ЭКГ проводили на аппарате Medilog Holter фирмы Oxford Instruments Medical, США. На фоне антиаритмического лечения (или после операции) Холтеровское мониторирование повторяли на 5-7 сутки. Затем исследование повторяли через 3 месяца.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам перед операцией была налажена инфузия гепарина с достижением целевого уровня активированного времени коагуляции (250-300 сек) с последующим послеоперационным назначением варфарина до достижения цифр МНО 2,5-3,0.

В исследование включены также 22 пациента, принимавшие -3 ПНЖК (препарат Омакор, Solvay Pharma, Нидерланды) в течение 20 дней до внутрисердечного электрофизиологического исследования (ВСЭФИ). После ВСЭФИ прием препарата прекращался, и, по нашему мнению, влияние на результаты изучения отдаленных результатов операции не оказывал.

Контрольную группу составили 22 пациента из остальных изученных нами случаев, подобранные методом «подбора пар», так, чтобы их клинико демографическая характристика не отличалась от группы пациентов, принимавших -3 ПНЖК.

Операции внутрисердечного ВСЭФИ и РЧА выполняли после подписания пациентом информированного согласия и при условии отсутствия противопоказаний (наличие тромбов в ЛП по данным чреспищеводной ЭхоКГ, выполненной в период 24 ч до операции).

Во время процедуры ВСЭФИ и РЧА анестезиологическое пособие выполняли с использованием метода сочетанной анестезии. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина по методике Сельдингера катетеризировали правую бедренную вену, в некоторых случаях сочетали с катетеризацией левой бедренные вены. Через интродьюсер 8Fr, установленный в правой бедренной вене, диагностический электрод проводили в коронарный синус. Через интродьюсер 6Fr, установленный в правой либо левой бедренной вене, диагностический электрод размещали в ПП либо верхушке правого желудочка. Осуществляли мониторирование поверхностной ЭКГ в отведениях, внутрисердечных биполярных электрограмм с электродных пар диагностических и картирующего электродов.

При изучении эффекта -3 ПНЖК проводили измерение продолжительности эффективного рефрактерного периода программируемой стимуляцией предсердий с базовым навязанным ритмом 600 мс. ЭРП оценивался в различных участках правого предсердия, а именно синоатриальной области и нижних отделах предсердия с целью вычисления различия правопредсердной рефрактерности.

Для осуществления доступа абляционного электрода в ЛП под рентгеновским и эхокардиографическим контролем пунктировали межпредсердную перегородку. После выполнения стандартной методики транссептальной пункции устанавливали один интрадъюсер в полость ЛП.

Через интрадъюсер проводили многополюсный катетер Lasso (Biosens Webster). Удаляли диагностический электрод позиционированный в коронарном синусе и через итрадъюсер 8 Fr трансептально проводился орошаемый аблационный катетер NaviStar ThermoCool (Biosens-Webster) с целью электрофизиологиской реконструкции ЛП, с использованием системы CARTOxp.

Для определения объема вмешательства мы использовали следующую схему, основанную на клинико-электрофизиологическом подходе деления пациентов на группы (рис.1):

1. При пароксизмальной и персистирующей (менее 3 лет) форме ИФФП планировали только изоляцию ЛВ.

2. При персистирующей ФП (длительность анамнеза аритмии более 3 лет) и перманентной ИФФП планировали комбинирование изоляции ЛВ с изоляцией крыши, задней стенки и при необходимости расширенное воздействие с включением зон миокарда, заинтересованных в поддержании ФП.

3. При наличии типичного ТП дополнительно в первом и втором случае дополнительно выполнялась аблация кава-трикуспидального перешейка.

Идиопатическая форма ФП + Наличие ТП Пароксизмальная Изоляция ЛВ + Правый Персистирующая (3 лет) истмус Персистирующая ( 3 лет) Изоляция ЛВ + ЗС Перманентная Рис.1. Выбранная нами тактика хирургического лечения идиопатической фибрилляции предсердий.

Электрофизиологическому исследованию также отводилась роль в определении характера, механизма и локализации аритмии, а также выбора объема вмешательства. Если в основе электрофизиологического механизма ФП была фокусная активность ЛВ, то проводилась остиальная изоляция ЛВ, аблация левого истмуса, а в случае выявления фокусов активности в миокарде предсердий, наносились дополнительные воздействия на участки заинтересованного миокарда. При наличии у пациентов типичного ТП дополнительно выполнялась аблация кава-трикуспидабного перешейка.

Если в основе поддержания ФП играл роль аритмогенный субстрат, способствующий развитию механизма повторного входа волны возбуждения, а также триггерная активность ЛВ, выступающая в роли индуктора ФП, то выполнялся расширеный объем оперативного вмешательства (рис 3, 4) в виде изоляции задней стенки ЛП, линейной изоляции ЛВ, аблации левого истмуса, а в случае документирования непрерывной эктопической, триггерной активности а также re-entry наносились дополнительные линии аблации, как правило, по передней стенке ЛП, устью ВПВ, коронарного синуса, кава-трикуспидального перешейка.

Критерием эффективности РЧ-воздействий, определяющим длительность РЧ-экспозиции в каждой точке, было снижение амплитуды левопредсердного эндокардиального сигнала, регистрируемого с дистальной пары картирующего электрода на 80%, по сравнению с исходной величиной.

Всем пациентам после операции назначался антиаритмический препарат III класса амиодарон в течение 6 недель.

Послеоперационный период наблюдения за пациентами составил 8,2±2, мес. Клиническое наблюдение заключалось в оценке жалоб пациентов, проведении физикального осмотра. Оценка эффективности лечения осуществлялась при помощи СМЭКГ, клиническим проявлениям ФП при плановых визитах в клинику.

В случае появления суправентрикулярных аритмий в раннем или позднем послеоперационном периодах пациентам проводили медикаментозную и/или электрическую кардиоверсию. При стойкой тенденции к рецидивированию аритмического синдрома осуществляли повторную операцию ВСЭФИ и РЧА с помощью системы нефлюороскопического картирования CARTOxp.

Качество жизни пациентов было оценено до операции и через 3, 6 и месяцев с использованием опросника "SF-36 Health Status Survey". (SF-36).

Для описательной статистики применяли программу «Statistica for Windows». Для описания средних величин использовали среднюю ± стандартное отклонение (M±SD). Для оценки достоверности отличий сравниваемых средних величин применяли непараметрические критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Нулевой считали гипотезу о равенстве средних.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты, полученные во время операции радиочастотной аблации при идиопатической фибрилляции предсердий.

Средняя длительность РЧ-воздействия составила 65,3±12,1 мин. Средняя длительность процедуры достигала 112,3±28,7 мин, средняя продолжительность флюороскопии — 18,2±4,9 мин. Длительность РЧА, процедуры, флюороскопии в исследованных подгруппах представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Средние длительность радиочастотного воздействия, процедуры и флюороскопии, M±SD, мин.

Объем Длительность РЧ- Длительность Длительность вмешательства воздействия процедуры флюороскопии Группа 1, n=62 48,3±9,4 82,4±17,5 16,5±3, Подгруппа 1a, n=49 37,6±7,6 79,3±16,4 10,2±2, Подгруппа 1b, n=13 59,1±11,2 84,3±17,9 18,7±4, Группа 2, n=52 69,5±9,4* 114,5±22,9* 22,5±5,7* Подгруппа 2a, n=40 64,1±9,3 98,1±21,3 21,3±3, Подгруппа 2b, n=12 72,5±9,3 127,6±30,4 23,5±5, Примечание: * - р0,05, при сравнении группы 1 и группы 2.

Таблица 4.

Эффективность восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий, n, %.

Объем Синусовый ритм Операция про- Использование вмешательства восстановлен на водилась уже на ЭИТ фоне фоне синусового воздействия ритма Группа 1, n=62 16(25,81%) 46(74,19%) 8(12,9%) Подгруппа 1a, n=49 6(12,24%) 25(51,02%) 3(6,12%) Подгруппа 1b, n=13 10(76,92%)** 21(161,54%) 5(38,46%) Группа 2, n=52 5(9,62%)* 9(17,31%)* 46(88,46%)* Подгруппа 2a, n=40 2(5%) 4(10%) 21(52,5%) Подгруппа 2b, n=12 3(25%) 5(41,67%) 25(208,33%)** Примечание: * - р0,05, при сравнении группы 1 и группы 2;

** - р0,05, при сравнении подгрупп a и b.

Данные, представленные в таблице 3, подчиняются вполне объяснимым закономерностям, исходящим из условий исследования: как продолжительность РЧА, так и зависящая от этого длительность процедуры и, соответственно, флюороскопии, зависит от запланированного объема вмешательства. Так, минимальное время вмешательства, и что не менее важно, флюороскопии, была в подгруппе 1а, где проводилась исключительно антральная изоляция ЛВ. Соответственно, максимальное время изучаемых показателей, в 1.5 – 2 раза больше, было в подгруппе 2b, где проводилась и изоляция ЛВ, и дополнительные РЧА-воздействия на стенках ЛП, и воздействие в области левого истмуса.

Данные о восстановлении синусового ритма у больных с ИФФП представлены в таблице 4.

Необходимо отметить, что восстановление синусового ритма или его «срыв», а также необходимость использования ЭИТ варьировало у каждого пациента от 1 до 4 случаев описываемых событий. Так, например, при проведении операции на фоне синусового ритма могла возникать ФП, которая в дальнейшем купировалась либо РЧА, либо ЭИТ. ЭИТ проводилась также и перед проверкой целострости линии аблации, после чего операция продолжалась, при этом не исключалась возможность повторного возникновения ФП.

Можно отметить достоверные (p0,05) отличия между группами 1 и (без и с дополнительными линиями воздействия) в большей частоте восстановления синусового ритма на фоне РЧА и в менее частом использовании ЭИТ у пациентов группы 1. В подгруппах без и с РЧА правого истмуса также имеются достоверные (p0,05) отличия: большая частота восстановления синусового ритма на фоне РЧА в 1b подгруппе;

более частое использование ЭИТ во 2b подгруппе.

Теоретически, риск неблагоприятных событий после РЧА может зависеть от конкретного подхода к аблации. В ряде публикаций сообщается о некоторых корреляциях между длительностью процедуры, РЧА-воздействия с осложнениями операций. Такие осложнения, как атриоэзофагеальная фистула, клинически выраженный стеноз легочных вен, легочная инфекция, церебральные осложнения не наблюдались нами ни в одном случае.

Публикации разных авторов о неблагоприятных событиях, связанных с РЧА-изоляцией ЛВ, изоляцией ЛВ и дополнительных воздействиях, сообщают о таких побочных эффектах, как стеноз ЛВ, от 0% до 19% (в среднем 0,3%), тампонада сердца, инсульт или транзиторная ишемическая атака, от 0% до 7%.

Среди случаев смертельного исхода после РЧА описаны случаи, связанные с легочной инфекцией, анафилаксией, и, что самое актуальное – с атриоэзофагеальным свищм, который может встречаться от 0,07% до 1,2% при дополнительных воздействиях, кроме изоляции ЛВ.

По нашему мнению, даже такой небольшой процент осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента, все-таки является аргументом против стандартизированного подхода к РЧА при ИФФП. Выбор минимально продолжительного вмешательства (при условии достаточной эффективности) может быть предпочтителен не менее чем у 54,4% пациентов с ИФФП, так как при этом данные показатели потенциально сокращаются в 1,5-2 раза.

В исследование включены также 22 пациента, принимавшие -3 ПНЖК в течение 10 дней до внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Контрольную группу составили 22 пациента из остальных изученных нами случаев, подобранные методом «подбора пар» [18] так, чтобы их клинико демографическая характристика не отличалась от группы пациентов, принимавших -3 ПНЖК.

В контрольной группе у 22 больных было отмечено 88 эпизодов ФП.

Время от начала пароксизма до в/в введения прокаинамида составило 10- минут. Препарат был эффективен в 77 из 80 эпизодов. Среднее время купирования пароксизмов ФП составило 76±12,8 минуты. В группе пациентов, принимающих -3 ПНЖК, зарегистрировано 43 эпизода ФП, при одинаковых условиях применения, препарат оказался эффективен у всех пациентов, среднее время купирования 45±12,39 минут (р0,001).

Достоверные отличия в электрофизиологических показателях обнаружены в подгруппах с пароксизмальной формой ФП. Рефрактерный период предсердий в контрольной группе составил 185±20,2 мс, против 243,5±27,9 мс в группе принимавших -3 ПНЖК (р0,005). Повышение ЭРП предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне приема - ПНЖК привело к уменьшению дисперсии рефрактерности на 22±16,7 мс, в то время как в группе контроля данный показатель составил 47±11,7 мс (р0,01).

Таким образом, применение -3 ПНЖК у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к уменьшению частоты пароксизмов, длительности эпизодов аритмии и повышает эффективность применения антиаритмических препаратов;

эти вещества изменяют электрофизиологические показатели предсердий у пациентов с ФП, а именно повышают эффективный рефрактерный период (р0,005), сглаживают дисперсию рефрактерности (р0,01). Это, видимо, можно объяснить механизмом действия -3 ПНЖК, который недавно дополнился сведениями о целом ряде антиаритмических эффектов, таких как предотвращение перегрузки клетки кальцием путем поддержания "медленных" кальциевых каналов (L каналов) открытыми во время клеточного стресса, повышение активности Ca2+/Mg2+-АТФазы в микросомах сердца, подавление потенциал-зависимых натриевых каналов, и др.

В раннем послеоперационном периоде (7 дней) у 19 (30,6%) больных в группе и у 21(40,4%) пациентов во 2 группе возникали приступы ФП, легко купирующиеся внутривенным введением новокаинамид (1000 мг) или кордарон (300 мг).

Отдаленные результаты Многие исследования, имеющие в результатах сравнение возникновения рецидивов ФП после РЧА, указывают на большую частоту их у пациентов, имеющих непароксизмальную ФП, против пароксизмальной. Всего рецидивы ФП после РЧА возникают от 13 до 37%. Относительный риск рецидива ФП (при непароксизмальных против пароксизмальных ФП) в данных исследованиях колеблется от 0,91 до 2,9. В ряде исследований не обнаружено достоверного отличия в риске рецидива как при пароксизмальных ФП, так и при непароксизмальных ФП.

Мы, по результатам случайной ЭКГ, СМЭКГ у 35 пациентов (30,7%) наблюдали рецидив ФП, у 15 (11,4%) наблюдали рецидив или возникновение ТП. Распределение этих событий по группам и подгруппам представлено в таблице 5.

Как следует из таблицы 5, рецидивы ФП возникали у 25,8% пациентов, подвергшихся РЧА ЛВ, и у 36,5% у пациентов с дополнительными линиями аблации. Необходимо обратить внимание, что в 1 группу входили пациенты с пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет формами ФП, а во вторую – с хронической и более длительной персистирующей ФП. Рецидив или возникновение ТП наблюдались в 1 группе в 9,6% случаев, во второй – в 13%;

достоверно (p0,05) реже в подгруппах с аблацией трикуспидального перешейка.

Таблица 5.

Количество рецидивов ФП и ТП у больных с изолированной фибрилляцией предсердий после первичного вмешательства n, %.

Объем вмешательства Рецидив ФП Рецидив (или возникновение) ТП Группа 1, n=62 16(25,81%) 6(9,68%) Подгруппа 1a, n=49 13(26,53%) 5(10,2%) Подгруппа 1b, n=13 3(23,08%) 1(7,69%) Группа 2, n=52 19(36,54%)* 7(13,46%) Подгруппа 2a, n=40 13(32,5%) 7(17,5%) Подгруппа 2b, n=12 6(50%) 0(0%)** Примечание: * - р0,05, при сравнении группы 1 и группы 2;

** - р0,05, при сравнении подгрупп a и b.

Таблица 6.

Количество повторных вмешательств у больных с фибрилляцией предсердий, n, %.

Объем вмешательства Повторная изоляция Повторная изоляция ЛВ с ЛВ дополнительными линиями Группа 1, n=62 4(6,45%) 12(19,35%) Подгруппа 1a, n=49 3(6,12%) 7(14,29%) Подгруппа 1b, n=13 1(7,69%) 5(38,46%) Группа 2, n=52 3(5,77%) 16(30,77%) Подгруппа 2a, n=40 1(2,5%) 7(17,5%) Подгруппа 2b, n=12 2(16,67%) 9(75%)** Примечание: ** - р0,05, при сравнении подгрупп a и b.

Во время проведения повторного ВСЭФИ у пациентов, имеющих рецидивы выявлено восстановление электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП. Рецидивы ФП у остальных пролеченных пациентов также часто были сопряжены с прорывом проведения аблационных линий.

Известно, что даже полная элекрофизиологическая изоляция ЛВ от ЛП не гарантирует отсутствие ФП. Согласно некоторым данным восстановление проведения (явление «прорыва ЛВ-ЛП») отмечается на 4 месяц после радиочастотной аблации ЛВ в 80 % случаях, делая тем самым повторную изоляцию ЛВ средством повышения эффективности лечения ФП.

Количество повторных вмешательств, которые протребовались и смогли быть произведены в течение 6 месяцев, у больных с ИФФП представлены в таблице 6.

Таким образом, у пациентов с ИФФП, как после выполнения изоляции ЛВ, так и после РЧА с дополнительными линиями воздействия в ЛП одинаково часто возникали рецидивы ФП, требующие повторных операций.

В нашем исследования повторные вмешательства проведены в объеме, исходящем из результатов ВСЭФИ. Так, при отсутствии электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП выполняли нанесение воздействий в дополнительных областях («крыши», задней стенки ЛП). Повторная РЧА задней стенки ЛП проводилась в случае, если регистрировалась высокамплитудная (более 0,5 мВ) электрограмма, записанная с ЗС ЛП. Если выявлялось восстановление электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП или в общих коллекторах ЛВ, в случае, если ранее там проводилась РЧА, то проводили повторную изоляцию ЛВ. В тех случаях, когда возникал рецидив ТП 1 типа, производили первичную либо повторную РЧА трикуспидально перешейка. Данная тактика позволила добиться повышения эффективности лечения ИФФП, что достоверно обнаруживалось в повышении КЖ к 6 месяцу наблюдения за пациентами.

Результаты ряда исследований показывает, что в выборе метода лечения ФП следует руководствоваться объективными измерениями КЖ. Поэтому мы изучили КЖ по опроснику SF-36 в исследуемых группах. В качестве контроля использовались популяционные показатели качества жизни по опроснику SF 36, полученные при проведении многоцентрового исследования качества жизни «Мираж».

Качество жизни перед лечением у пациентов с ФП было значительно ниже по всем показателям, чем в общей популяции России.

Наиболее сушественным различием в баллах обладают значения шкал ФФ и ОЗ. У пациентов с ИФФП физическое функционирование (ФФ) оценивалось пациентами в среднем на 54,5±9,2 балла ниже, чем в общей популяции (p0,001), общее состояние здоровья и оценка перспектив своего лечения (ОЗ) также была ниже (p0,001) на 45,1±10,4 баллов.

Необходимо учитывать, что на динамику КЖ у больных существенно влияли рецидивы ФП/ТП, необходимость повторных вмешательств, и их эффективность. В оценку КЖ на 6 месяце включены пациенты с повторными РЧА, поэтому наиболее выраженная динамика среди показателей физического компонента здоровья наблюдалась именно в этот период.

В отдаленном послеоперационном периоде КЖ пациентов с ИФФП прогрессивно увеличивалось к 6 месяцу. Необходимо учитывать, что на динамику КЖ у больных существенно влияли рецидивы ФП/ТП, необходимость повторных вмешательств, и их эффективность. В оценку КЖ на 6 месяце включены пациенты с повторными РЧА, поэтому наиболее выраженная динамика среди показателей физического компонента здоровья.

Так, физическое функционирование (ФФ) исходно оценивалось пациентами в 38,2±10,4 баллов, через 3 месяца – в 52,9±11,2 (p0,01), а через месяцев – в 85,9±13,2 (p0,01) баллов. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ) оценивалось соответственно в 41±11,3, 48,8±10,4 (p0,05) и затем в 66,0±9,5 (p0,01) баллов. Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью (Б) исходно оценивалось пациентами в 35±9,2, через 3 месяца – в 46,1±10, (p0,05), а через 6 месяцев – в 70,7±11,3 (p0,01) (более высокая оценка означает меньшую интенсивность). Общее состояние здоровья (ОЗ) исходно оценивалось пациентами в 22,8±11,3, через 3 месяца – в 35,1±11,2 (p0,01), а через 6 месяцев – в 62,4±9,2 (p0,01) баллов.

Аналогичная динамика наблюдалась и среди показателей психологического компонента здоровья. Наиболее выраженные изменения отмечены: в оценках социального функционирования (СФ) – исходно 45,3±12.1, через 3 месяца – в 53,6±9,7 (p0,01), а через 6 месяцев – в 72,8±10,6 (p0,01) баллов;

в оценках жизненной активности – исходно 37,3±11,5, через 3 месяца – в 42,3±9,9 (p0,05), а через 6 месяцев – в 54,2±9,07 (p0,01).

При анализе отличий динамики КЖ в исследуемых группах обнаружена тенденция к более выраженному улучшению в 1 группе. Так, на 3 месяце наблюдения имелись достоверные отличия, а именно, в оценке ФФ – в группе она составляла 61,6±11,5 баллов, в то время как в группе больных ИФФП с дополнительными линиями РЧА этот показатель был равен 45,8±11,2 (p0,05);

в оценке ОЗ - 47,6±10,6 и 33,0±9,5 (p0,05), соответственно. Отличия остальных показателей в сравниваемых группах на 3 месяце наблюдения были недостоверны.

Через 6 месяцев после лечения наблюдалась аналогичная тенденция.

Имелись достоверные отличия: в оценке ФФ – в группе 1 она составляла 85,1±11,5 баллов, в то время как в группе больных ИФФП с дополнительными линиями РЧА этот показатель был равен 67,4±11,2 (p0,05);

в оценке Б 69,5±11,2 и 56,4±9,5 (p0,05);

в оценке ОЗ - 62,3±11,3 и 47,7±11,5 (p0,05), соответственно. Отличия остальных показателей в сравниваемых группах на месяце наблюдения были недостоверны.

Тенденция к более высокому КЖ в 1 группе прослеживается и при анализе интегрированных показателей «физический компонент здоровья» и «писхологический компонент здоровья». Исходно интегрированный показатель «физический компонент здоровья» в 1 группе составлял 34,2±8,4, в группе 2 – 34,04±8,3. Через 3 месяца он составил 52,7±11,2 и 42,6±11,4 (р0,05);

через месяцев 70,2±12,4 и 56,6±11,9, соответственно, (р0,05). Динамика интегрированного показателя «писхологический компонент здоровья»

достоверно не отличалась: исходно в 1 группе он составлял 42,5±9,9, во второй – 42,3±11,1;

через 3 месяца он составил 52,0±11,8 и 45,7±12,7;

через 6 месяцев 59,7±13,3 и 52,7±12,4 соответственно (р0,05).

Статистически значимых отличий в динамике КЖ подгрупп с аблацией и без аблации трикуспидального перешейка не обнаружено.

Таким образом, КЖ у пациентов с ИФФП после операции РЧА достоверно улучшается, большей частью в показателях физического компонента здоровья. Наблюдается тенденция к большему возрастанию КЖ, особенно показателей физического здоровья, в группе пациентов с ИФФП, которым проводилась, согласно отбору, изоляция ЛВ без дополнительных линий воздействия. Это, возможно, связано и с меньшим количеством рецидивов в 1 группе, большей эффективностью РЧА у пациентов с пароксизмальной ИФФП. Наши данные сопоставимы с литературными данными о КЖ после РЧА, однако в последних представлено в основном сравнение КЖ при РЧА и ААТ.

Резюмируя изложенное выше, можно прийти к выводу, что предложенная нами схема клинико-электрофизиологического отбора пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими, при необходимости повторными, вмешательствами, основанными на данных ВСЭФИ, в целом эффективна, не сопровождается высоким риском тяжелых ранних осложнений, приводит к достоверному повышению качества жизни пациентов с ИФФП, достигающему уровня КЖ основного населения России. Учитывая это, пациентам с пароксизмальной или персистирующей ИФФП, резистентной к ААП, целесообразно проводить в качестве первичного вмешательства только изоляцию ЛВ, а остальным пациентам рекомендуется проводить изоляцию ЛВ, дополнительные линии аблации в ЛП.

ВЫВОДЫ Применение методики антральной изоляции ЛВ предпочтительно у 1.

54,4% пациентов с ИФФП - при пароксизмальной и персистирующей менее лет ФП.

Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у 2.

пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к увеличению эффективного рефрактерного периода (р0,05), сглаживанию дисперсии рефрактерности (р0,01).

Рецидивы ФП и ТП потребовавшие повторного вмешательства, 3.

наблюдались чаще (статистически незначимо) в группе с дополнительными линиями аблации 36,5% против 25,8% в группе с антральной изоляцией ЛВ и 13,46% против 9,68% соответственно.

В течение 6 месячного наблюдения КЖ в оценке ФФ и ОЗ 4.

улучшилось в обеих группах, при этом в I гр. показатели были достоверно выше (на 3 месяце ФФ – в I гр. 61,6±11,5, II гр. 45,8±11,2 (p0,05);

6 месяц 85,1±11,5 и 67,4±11,2 (p0,05). В оценке ОЗ через 3 мес - 47,6±10,6 и 33,0±9, (p0,05), 6 месяцев 62,3±11,3 и 47,7±11,5 (p0,05)). Отличия остальных показателей КЖ в сравниваемых группах в течение 6 месяцев наблюдения были статистически незначимы.

Предложенная схема клинико-электрофизиологического отбора 5.

пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими, при необходимости повторными, вмешательствами, основанными на данных ВСЭФИ, эффективна, не сопровождается риском тяжелых ранних осложнений.

Практические рекомендации Для определения объема вмешательства при катетерном лечении ИФФП целесообразно использовать следующую схему (см.рис.1):

1. при пароксизмальной и персистирующей (менее 3 лет) форме ИФФП можно планировать только изоляцию легочных вен.

2. при персистирующей более 3 лет и хронической ИФФП можно планировать комбинирование изоляции легочных вен с изоляцией крыши, задней стенки и при необходимости расширить воздействие с включением зон миокарда, заинтересованных в поддержании ФП, используя ВСЭФИ.

3. при наличии типичного трепетания предсердий в первом и втором случае необходимо дополнительно планировать аблацию кава-трикуспидабного перешейка (линейная изоляция правого истмуса).

Возможно применение -3 ПНЖК у пациентов с пароксизмальной формой идиопатической фибрилляции предсердий с целью профилактики развития нарушения ритма сердца, а также повышения эффективности купирования антиаритмическими препаратами пароксизмов фибрилляции предсердий. Препарат принимают внутрь, во время приема пищи.

Рекомендуется принимать по 1 гр. в сутки. Продолжительность лечения устанавливается индивидуально.

При возникновении рецидивов выполняются повторные вмешательства, в объеме, исходящем из результатов ВСЭФИ. При отсутствии электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП выполняют нанесение воздействий в дополнительных областях («крыши», ЗС ЛП). Повторная РЧА ЗС ЛП проводится в случае, если регистрируется высокамплитудная (более 0,5 мВ) электрограмма, записанная с ЗС ЛП. Если выявляется восстановление электрического проведения в области впадения ЛВ в ЛП или в общих коллекторах ЛВ, проводят повторную изоляцию ЛВ. В тех случаях, когда возникает рецидив ТП 1 типа, либо его появление, производят первичную либо повторную РЧА трикуспидального перешейка. Данная тактика позволяет добиться повышения эффективности лечения ИФФП, что достоверно обнаруживается в повышении КЖ к 6 месяцу наблюдения за пациентами Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации Родионов В.А. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при 1.

лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. / Антонченко И.В., Родионов В.А., Татарский Б.А., Борисова Е.В.// Вестник аритмологии. 2009. – №53. – С. 2 – 11.

Родионов В.А. Когнитивная функция и церебральная перфузия до и после 2.

имплантации электрокардиостимулятора у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. / Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Родионов В.А., Лишманов Ю.Б.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008. – №6. – С. 57 61.

Родионов В.А. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99Тс 3.

ГМПАО в оценке мозгового кровотока у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: взаимосвязь с когнитивной функцией. / Родионов В.А.

Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю. // Материалы V региональной конференции «Достижение современной лучевой диагностики в клинической практике» посвященная 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского факультета 2008г.

Родионов В.А. Динамика изменений электрофизиологических показателей 4.

предсердий и метаболизма жирных кислот пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий под влиянием Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

/ Родионов В.А., Борисова Е.В, Антонченко И.В., Попов С.В., Минин С.М. // Материалы III съезда аритмологов. Анналы аримтологии №2- 2009г.

Родионов В.А. Эффективность радиочастотной операции «лабиринт» в 5.

поддержании синусового ритма в отдаленном периоде у пациентов с фибрилляций предсредий. / Бшарат Х.А., Родионов В.А., Попов С.В. // Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». – Москва, 2008. – С. 125.

Родионов В.А. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на 6.

электрофизиологию предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий. / Родионов В.А. Антонченко И.В., Егай Ю.В., Попов С.В. //Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2008. С.-5, (приложение1.) –С. 110.

Родионов В.А. Динамика гемодинамических показателей у пациентов с 7.

постоянной формой ФП до и после ВСЭФИ и РЧА АВ соединения и имплантации постоянного водителя ритма / Родионов В.А., Плеханов И.Г., Попов С.В. // тезисы VII Международного славянского конгресса «Кардиостим». Приложение к журналу Вестник Аритмологии. (приложение А) – Санкт-Петербург. – 2008. – С. 49.

Родионов В.А. Эффективность эндокардиальной процедуры «лабиринт» в 8.

сравнении с «Лассо» - изоляцией легочных вен. / Родионов В.А., Баталов Р.Е., Егай Ю.В. // тезисы VII Международного славянского конгресса «Кардиостим».

Приложение к журналу Вестник Аритмологии. (приложение А) – Санкт-Петербург. – 2008. – С. 35.

Родионов В.А. Сравнение эффективности аблации ганглеонарных сплетений с 9.

различными методами катетерного лечения фибрилляции предсердий/ Родионов В.А., Борисова Е.В.// Материалы съезда кардиохирургов 2008 г.

Родионов В.А. Катетерное лечение предсердных тахикардий с использованием 10.

системы Carto. Есть ли необходимость в повторном оперативном вмешательстве? / Борисова Е.В., Егай Ю.В., Родионов В.А., Антонченко И.В.// Материалы съезда кардиохирургов 2009 г.

11. Родионов В.А. Влияние Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологические показатели у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий //Антонченко И.В., Родионов В.А., Баталов Р.Е., Савенкова Г.М., Борисова Е.В., Попов С.В., Жалолов Б.З., Салаев О.С., Эркабаев Ш.М./ Кардиология Узбекестана. 2010, №1 с 4-8.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ААТ - антиаритмическая терапия АВ - атриовентрикулярный АД - артериальное давление ВПВ - верхняя полая вена ВСЭФИ - Внутрисердечное электрофизиологическое исследование ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИФФП - идиопатическая форма фибрилляции предсердий КМП - кардиомиопатия КЖ - качество жизни ЛВ - легочные вены ЛП - левое предсердие -3 ПНЖК - Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты ОИЛВ Остиальная изоляция легочных вен ПП - правое предсердие РЧ, РЧА - радиочастотный, радиочастотная аблация СН - сердечная недостаточность ТП - трепетание предсердий ФП - фибрилляция предсердий ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧЖС - частота желудочковых сокращений ЧпЭхоКГ- чреспищеводная эхокардиография ЭКС - электрокардиостимуляция ЭхоКГ - эхокардиография

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.