авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Рыжова Татьяна Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Кемерово - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бичан Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, директор института Куимов Андрей Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится «_»_ 2013 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России Автореферат разослан «»_ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Разумов ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы На протяжении последних десятилетий лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности населения занимают сердечно сосудистые заболевания (CCЗ). Наиболее частой причиной смерти от ССЗ является ИБС, точнее инфаркт миокарда (Ложкина Т.Ю., 2009). И сам инфаркт миокарда (ИМ) и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности пациентов в пожилом и старческом возрасте (Тахауов Р.М., 2009).

С увеличением возраста смертность растет (Anderson R.D., 2007).

Большой мировой проблемой становится глобальное постарение населения. По прогнозам ВОЗ, к 2050 году в высокоразвитых странах 84% населения будет старше 60 лет. Как правило, женщины живут дольше мужчин и составляют все больший процент пожилых людей. По эпидемиологическим данным в 2007 г. в группе населения 60 лет и старше женщины составляли 55%, а в возрасте старше 70 лет – 58%. (Women and Health, ВОЗ 2009).

В России старшая возрастная группа представлена в основном женщинами. Исследования, посвященные инфаркту миокарда у женщин немногочисленны. Работы, проведенные среди женщин пожилого и, особенно, старческого возраста единичны. Отсутствие длительных наблюдений за женщинами старших возрастных групп, среди которых ССЗ имеют более высокую распространенность, определяет необходимость изучения этой проблемы.

Цель исследования Оптимизация тактики ведения женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

Задачи исследования 1. Выявить наиболее значимые факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста.

2. Изучить особенности клинического течения и лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.

3. Оценить объем и результаты проведенных инструментальных методов исследования у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

4. Изучить изменения лабораторных показателей выполненных у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

5. Оценить различия в характере и степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX у женщин с инфарктом миокарда в зависимости от возраста.

6. Провести оценку психологического статуса у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с женщинами среднего возраста наблюдается один или два фактора риска, тогда как у женщин среднего возраста 3 или 4 ФР. Наиболее часто встречающиеся ФР у женщин пожилого и старческого возраста были АГ и СД, тогда как у женщин среднего возраста АГ, ожирение, курение и ранняя, в том числе и хирургическая менопауза.

Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста чаще диагностируют признаки диастолической дисфункции левого желудочка, признаки безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Доказано, что у женщин старшей возрастной группы в 42,3% случаев отмечается многососудистое и более тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX, а у женщин среднего возраста в 55,6% отмечается однососудистое поражение умеренной степени тяжести.

Доказано, что у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда высока распространенность депрессивных расстройств, тогда как среди женщин среднего возраста тревожных.

Практическая и теоретическая значимость работы Полученные данные в значительной мере обогащают знания об особенностях течения и структуре осложнений инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста. Основные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику работы отделений кардиологии МБЛПУ ГКБ № 1 г. Новокузнецка, МБУЗ ЦГБ г. Междуреченска и ГБУЗ НСО «ГНОКБ» г. Новосибирска.



Полученные данные используются при обучении врачей на кафедре кардиологии и терапии ГБОУ ДПО «ГИУВ» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту 1.У женщин разного возраста существуют различия в частоте встречаемости факторов риска ИМ. В старшей возрастной группе в сравнении с женщинами среднего возраста наблюдается один или два фактора риска, тогда как у женщин среднего возраста 3 или 4 фактора риска. Наиболее часто встречающиеся факторы риска в старшей возрастной группе АГ и СД, тогда как среди женщин среднего возраста АГ, ожирение, курение и ранняя, в том числе и хирургическая менопауза.

2. В клинической картине ИМ у женщин пожилого (в 31,4% случаев) и старческого возраста (в 65,4%) отмечалось атипичное развитие заболевания: в 21,7% случаев в виде ОСН и 22,5% в виде атипичного болевого синдрома.

Существуют возрастные различия в тяжести течения ИМ среди женщин. У пациенток старшей возрастной группы ИМ чаще осложняется ОСН 3 4 ФК по Киллип, рецидивирующим течением, нарушениями ритма, разрывами миокарда.

3.У женщин старшей возрастной группы чаще диагностируется многососудистое и более тяжелое поражение коронарного русла, а у женщин среднего возраста однососудистое поражение умеренной степени тяжести по шкале SYNTAX.

4. У женщин пожилого и старческого возраста реже, чем у пациенток среднего возраста применяются высокотехнологичные (АКШ, ЧКВ) и современные методы лечения (тромболитическая терапия, назначение статинов) и диагностики (коронарография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ экстракраниальных артерий, тредмилметрия).

Степень достоверности и апробация результатов Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), Юбилейной Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011), IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011), III Съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012).

Публикации По теме работы опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенного в двух главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.

Список литературы включает 97 отечественных и 128 зарубежных источников.

Личный вклад автора Автор лично принимал участие в обследовании, лечении и ведении больных с инфарктом миокарда. Автор проанализировал литературу по изучаемой проблеме, медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология и методы исследования В исследование включено 217 женщин с ИМ, в возрасте от 35 до 89 лет (64,4±11,7 лет) госпитализированных в кардиологическое отделение для больных инфарктом миокарда ГБУЗ НСО Государственной новосибирской областной клинической больницы в 2008-2009 гг. Пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 79 женщин среднего возраста от 35 до 59 лет (51,6±5,9лет). Во вторую группу – 138 женщин пожилого и старческого возраста от 60 до 89 лет (71,7±6,9 лет), в последующем из второй группы была выделена подгруппа женщин старческого (от 75 до 89 лет) в количестве человек (79±3,5 лет). Деление пациенток на группы проведено согласно классификации принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963).

Пациентов включали в исследование только с их согласия (Хельсинская декларация, 1964). Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ГБУЗ НСО «ГНОКБ» от 15 октября 2009 г., протокол № 35.





Диагноз инфаркта миокарда был верифицирован согласно критериям ВОЗ и ВНОК [Национальные клинические рекомендации, 2008] на основании клиники, ЭКГ и лабораторных изменений, включая биомаркеры гибели кардиомиоцитов (тропонин T и I, КФК-МВ).

Больным при поступлении в стационар проводили подробный сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр. Определяли концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) в негемолизированной плазме крови. Содержание общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, уровня глюкозы определяли на автоматизированной биохимической системе Beckman Coulter AU 480 (США).

Значение липидов (ЛПВП, триглицериды, холестерин), гликемии выражали в ммоль/л, а ЛПНП в у.е.

Инструментальные методы исследования включали: ЭКГ в 12 отведениях (аппарат Schiller Cardiovit AT-2, Швейцария);

трансторакальную ЭХО кардиографию (Sonoline G50 Siemens, Германия);

суточное мониторирование ЭКГ (Schiller MT 200, Швейцария);

тредмилметрию, которая проводилась по протоколу Bruce (Cardiosist Market – Heiledg Trade Market, США);

селективную коронарографию по методике M.P. Judkins (1967) на ангиографической установке Infinix (CC-i), «Toshiba Medical Systems Corporation» (Япония).

Оценка депрессии и уровня тревожности проводилась с помощью госпитальной шкалы HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).

Статистическая обработка полученных данных производили с помощью программы Statistica 9,0 для Windows-2003. Описательная статистика (данные представлены в формате M±SD, где М - среднее значение, SD - стандартное отклонение). Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия 2. Анализ таблиц сопряженности вида 2х2 выполнялся с использованием критерия 2, либо точного критерия Фишера (при ожидаемом количестве наблюдений, по крайней мере, в одной из ячеек менее пяти).

Качественные признаки представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 5% (р0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Факторы риска инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста Была изучена частота встречаемости основных факторов риска (ФР). У женщин пожилого и старческого возраста в сравнении с женщинами среднего возраста наиболее часто встречающимися ФР ИМ были АГ (95,7% против 89,9%, р=0,095) и СД (36,2% и 24%, р=0,063), тогда как у женщин среднего возраста дислипидемия (64,6% против 36,2%, р=0,019), курение, ожирение (48,1% и 25,4%, р=0,0002) и ранняя менопауза, в том числе и хирургическая (12,8% и 5,0%, р=0,045) (рисунок 1).

Наличие нескольких ФР значительно увеличивает риск развития ИМ.

В нашем исследовании у женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще отмечалось наличие одного (30,9% против 3,9%, р=0,042) или двух ФР (37,8% против 15,8%, р=0,03). У женщин среднего возраста достоверно чаще отмечалось сочетание трех (36,9% против 23,3%, р=0,017) и четырех ФР (47,4% против 18%, р=0,038).

% 95,7* Первая группа 89, Вторая группа 63,3* 60 48,1* 36, 32,6* 40 25, 18,9* 12,7* 20 3, АГ СД Ожирение Дислипид. Курение Менопауза * - р0, Рисунок 1 – Факторы риска ИМ у женщин разных возрастных групп Женщинам пожилого и старческого возраста присуща полиморбидность, что усугубляет течение ИМ. В группе женщин пожилого и старческого возраста сопутствующая патология встречалась в 100%, а в группе женщин среднего возраста лишь у 31,6%. Дисфункция щитовидной железы, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12 п.к. регистрировались с одинаковой частотой в сравниваемых группах. Вместе с тем, склеротический аортальный стеноз (14,5%), ХОБЛ (7,2%) и деформирующий артроз (36,2%) отмечались только среди женщин старшей возрастной группы. ХБП у женщин пожилого и старческого возраста регистрировалась в 15,2% случаев, что было достоверно чаще, чем среди женщин среднего возраста 5,1%, р=0,024.

Особенности течения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп При изучении анамнеза отобранных пациенток было установлено, что длительность течения ИБС от 1 года до 12 лет и составила в среднем 5,9±2, года. Дебютом ИБС у женщин пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве случаев являлась стенокардия напряжения (89% против 38%, р=0,069). Тогда как острый ИМ в 63% случаев был первым проявлением ИБС у женщин среднего возраста (рисунок 2). Повторный ИМ чаще наблюдался во второй группе (24,6% против 5,1%, р=0,003), тогда как в первой группе первичный ИМ (94,9% против 75,4%, р=0,003).

Первая группа 94,9* % 89* 100 Вторая группа 75, 62* 40 24,6* 11 5, Стенокардия напряжения ИМ Первичный ИМПовторный ИМ * - р0, Рисунок 2 – Дебют ИМ у женщин разных возрастных групп Соотношение между Q-позитивным и Q-негативным ИМ было следующим: Q-позитивный ИМ преобладал в группе женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще встречался в группе женщин пожилого и старческого возраста (78,3% против 59,5%, р=0,0032), тогда как Q негативный ИМ в группе женщин среднего возраста (40,5% против 21,7%, р=0,003).

При этом трансмуральный ИМ чаще встречался у пациенток пожилого и старческого возраста, чем у женщин среднего возраста (25,4% против 12,7%, р=0,011), тогда как различий по крупноочаговому ИМ не установлено (50,6% и 49,2%, р=0,58). По локализации поражения различий не выявлено. Таким образом, морфологический субстрат заболевания по глубине поражения более неблагоприятен в группе женщин пожилого и старческого возраста.

При анализе клинической картины у наблюдаемых групп пациенток установлено, что атипичный болевой синдром преобладал у женщин пожилого и старческого возраста (44,2% против 18,9%, р=0,0002), помимо этого у 21,7% диагностировали атипичное начало ИМ в виде клиники ОСН (сочетание одышки, слабости и сухого кашля), что у женщин среднего возраста зарегистрировано только в 10,1% случаев (таблица 1).

Таблица 1 – Особенности болевого синдрома у женщин с инфарктом миокарда Женщины Женщины пожилого и Клинический вариант ИМ среднего р старческого возраста, n (%) возраста, n (%) 64 (81,1) 77 (55,8) 0, Ангинальный вариант 15 (18,9) 61 (44,2) 0, Атипичный вариант, из них:

13 (9,4) - Абдоминальный 7 (8,8) 13 (13,0) 0, Периферический 5 (3,7) - Церебральный 8 (10,1) 30 (18,1) 0, Астматический Необходимо отметить то, что церебральный и абдоминальный варианты ИМ были зарегистрированы только в старшей возрастной группе (3,7% и 9,4%).

В группе женщин среднего возраста чаще наблюдалась классическая картина болевого синдрома (81,1% против 55,8%, р=0,0002).

Течение ИМ у женщин пожилого и старческого возраста достоверно чаще осложнялось ОСН (36,2% против 10,1%, р=0,037), рецидивирующим течением (15,4% и 5,4%), нарушениями ритма – 22,5% (желудочковые нарушения ритма и пароксизмы фибрилляции предсердий), разрывами миокарда (9,4%). Тогда как у женщин среднего возраста течение ИМ чаще осложнялось ранней постинфарктной стенокардией (43% против 19,6%, р=0,016) и синдромом Дресслера (3,8%). При этом разрывы миокарда у них не регистрировались (рисунок 3).

* - р0, Рисунок 3 – Осложнения инфаркта миокарда в исследуемых группах Летальность от ИМ среди женщин пожилого и старческого возраста составила 26,1%, что было в 7 раз выше, чем в группе женщин среднего возраста (3,8%). В первой группе ОСН была основной причиной смерти (на долю кардиогенного шока приходилось 33,3%, а альвеолярного отека легких 66,7%). Во второй группе от ОСН умерло 52,8% пациенток (из них 52,6% от кардиогенного шока и 47,4% от альвеолярного отека легких). В 38,9% случаев во второй группе смерть наступила от разрыва миокарда с гемотампонадой и в 8,3% от фибрилляции желудочков, что не регистрировалось у женщин среднего возраста.

Лечение ИМ у женщин разных возрастных групп Нами были изучены особенности ведения женщин с ИМ в зависимости от возраста. Установлено, что системный тромболизис проводился в 2 раза реже женщинам пожилого (6,5% против 12,7%, р=0,01), чем среднего возраста и в 4 раза реже женщинам старческого возраста (3,8% и 12,7%, р=0,013).

Тромболитическая терапия выполнялась в основном актилизе, реже стрептокиназой, и в 3 случаях метализе, по стандартным методикам рекомендованных ВНОК. Осложнения ТЛТ в виде больших и малых кровотечений наблюдались только у пациенток старшей возрастной группы в 4,3% случаев. При этом желудочно-кишечные кровотечения, потребовавшие гемотрансфузионную терапию, отмечались в 0,7% случаев. В 3,6% случаев отмечались незначительные кровотечения, прошедшие самостоятельно. Время от начала заболевания до тромболитической терапии в первой группе составило 3,9±1,8 ч, во второй группе 4,9±3,5 ч. В группе женщин пожилого и старческого возраста в 60,9% случаев отмечалось позднее обращение за медицинской помощью (более 6 часов). Тогда как у женщин среднего возраста только в 29,1% случаев (р=0,041).

Прямые антикоагулянты реже назначались женщинам среднего возраста, чем женщинам пожилого и старческого (70,6% против 89,2%). В ряде случаев в обеих группах не назначение прямых антикоагулянтов было связано с поздней госпитализацией пациенток (от 5 до 12 суток). При этом женщинам пожилого возраста, как правило, назначался гепарин, тогда как женщинам среднего возраста в 43% случаев использовались низкомолекулярные гепарины:

эноксапарин натрия (Клексан) или надропарин кальций (Фраксипарин). При этом дозы низкомолекулярных гепаринов у женщин пожилого возраста, как правило, были ниже рекомендуемых ВНОК (2008). Так Клексан назначали по 40 мг 2 раза в сутки, а фраксипарин по 0,3 мл (2750 ЕД) 2 раза в сутки. Тогда как женщинам среднего возраста Клексан назначали в рекомендуемой дозировке 1 мг на кг массы, как правило, по 80 мг 2 раза в день (рисунок 4).

* - р0, Рисунок 4 – Особенности терапии женщин с инфарктом миокарда в исследуемых группах Дезагрегантная терапия назначалась пациенткам обеих групп в 100% случаев. Среди дезагрегантов использовали аспирин 125 мг/сутки и только в 1,4% случаев клопидогрель 75 мг/сут (Плавикс). Сочетание аспирина и клопидогреля достоверно чаще использовали в первой группе, чем во второй (34,2% против 18,8%, р=0,02).

Бета-блокаторы (ББ) назначались пациенткам среднего возраста в 92,4% случаев, тогда как пожилого возраста в 72,7%. У женщин пожилого возраста ББ в 25,9% случаев не назначались в связи с наличием противопоказаний (брадикардия, АВ - блокада, ХОБЛ и бронхиальная астма, ОСН 3-4 ФК класса по Киллип) и только в 1,4% случаев ББ не назначались при отсутствии каких либо противопоказаний.

Ингибиторы АПФ назначались у 71,8 % женщин среднего возраста и у 75,9 % у женщин пожилого и старческого возраста. Более редкое назначение ингибиторов АПФ у женщин среднего возраста объясняется частым мелкоочаговым поражением и редким наличием АГ. Побочные эффекты на ингибиторы АПФ, как правило, сухой кашель, зарегистрированы в 11,4% случаев у женщин среднего возраста, тогда как среди женщин пожилого и старческого возраста 5,7%, р=0,09. При появлении побочных эффектов ингибиторы АПФ заменяли на лозартан (Лозап).

Статины назначались в 2 раза реже женщинам пожилого и старческого возраста, чем женщинам среднего возраста (45,3% против 84,8%, р=0,041).

Результаты инструментальных методов исследования у женщин пожилого и старческого возраста с инфарктом миокарда Далее проведена оценка объема проведения диагностических процедур.

Установлено, что у пациенток пожилого и старческого возраста реже проводили ЭХОКГ 1,5 раза (93,7% против 63,8%), суточное мониторирование ЭКГ 2,5 раза (36,7% против 15,9%), а женщинам старческого возраста в 4 раза реже;

тредмилметрию – в 8 раз реже (45,6% и 5,8%), тогда как женщинам старческого возраста она не проводилась вовсе.

Диагностическая КАГ проводилась в 2 раза реже пациенткам пожилого и в раз реже старческого возраста, чем пациенткам среднего возраста.

Диагностическая коронароангиография проведена у 36,7% женщин среднего возраста и у 19,6% пожилого и старческого возраста, р=0,016 (рисунок 5).

Первая группа % 51,7* Вторая группа 42,3* 30, 27, 26, 20, Однососудистое Двухсосудистое Трехсосудистое * - р0, Рисунок 5 – Количество пораженных коронарных артерий у женщин разных возрастных групп Установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста преобладало трехсосудистое (в 42,3% случаев) поражение коронарных артерий, тогда как в группе среднего возраста однососудистое (51,7% против 26,9%, р=0,022). По двухсосудистому поражению достоверных различий между группами не обнаружено.

Проведена оценка различий в характере и степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX среди женщин с ИМ в зависимости от возраста. Было установлено различие в тяжести поражения коронарного русла.

Средний балл по шкале SYNTAX у женщин среднего возраста составил 12,8±5,7 балла и соответствовал умеренной степени тяжести поражения коронарного русла, тогда как у женщин пожилого и старческого возраста 22,3±8,0 балла, что соответствует тяжелому поражению коронарного русла. Это свидетельствует о том, что у женщин с увеличением возраста растет степень атеросклеротического поражения коронарного русла, оцененного по шкале SYNTAX.

Оценка артериального давления проводилась при поступлении пациенток в БИТ. Несмотря на то, что АГ чаще встречалась у женщин пожилого и старческого возраста уровень САД и ДАД оказался несколько выше у женщин среднего возраста (137±24,7 и 89,2±11,4 мм рт. ст. против 134,4±32,6 и 78,4±17,5 мм рт. ст. в группе пожилого и старческого возраста). Вероятно это обусловлено тем, что до развития ИМ женщины пожилого и старческого возраста достоверно чаще принимали гипотензивную терапию, чем женщины среднего возраста (87% против 65,7%, р=0,023).

При анализе показателей ЭХОКГ было установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста чаще обнаруживали признаки диастолической дисфункции ЛЖ, что проявлялось достоверно большими размерами ЛП (4,2±0,5 против 3,5±0,4, р=0,029) и более выраженной гипертрофией ЛЖ (МЖП 1,24±0,2 против 0,9±0,03, р= 0,043), снижение отношения Е/А.

По данным суточного мониторирования ЭКГ ишемическое смещение сегмента выявлено у 18,2% женщин пожилого и старческого возраста, что было достоверно чаще, чем в группе женщин среднего возраста (6,9%). Ишемия носила транзиторный характер (общее время не превышало 60 минут в сутки) и в той и другой группах. У 3,6% женщин в группе пожилого и старческого возраста была зарегистрирована суммарная ишемия продолжительностью более 60 минут в сутки, что не наблюдалось у женщин среднего возраста.

Анализ тредмилметрии показал, что ишемические критерии прекращения пробы у женщин среднего возраста были в 41,7% случаев среди женщин пожилого возраста в 37,5% случаев, р=0,82. У женщин пожилого возраста не ишемические критерии прекращения пробы были зарегистрированы в 62,5%, тогда как среди пациенток среднего возраста в 58,3% случаев, однако достоверных различий между группами не выявлено. Среди не ишемических критериев прекращения пробы у женщин старшей возрастной группы в 25% случаев были проявления цереброваскулярной болезни.

При оценке результатов УЗДГ экстракраниальных артерий нами было установлено, что у женщин пожилого и старческого возраста средняя толщина комплекса интима - медиа больше, чем среди женщин среднего возраста (0,13±0,02 см против 0,11±0,01 см). Кроме того у 56,3% женщин второй группы выявлены стенозы экстракраниальных артерий, тогда как в первой группе в 41,6% случаев, что в свою очередь указывает на системное (мультифокальное) проявление атеросклероза.

Для оценки психологического статуса пациенток применяли госпитальную шкалу HADS. Была установлена высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у женщин с ИМ. Тревога наблюдалась у 45,8%, депрессия - у 41,5% пациенток. При этом тревога чаще наблюдалась у женщин среднего возраста – (65,9% против 40,8%, р=0,008), а депрессивные расстройства наблюдались чаще у женщин пожилого и старческого возраста (46,1% и 26,8%, р=0,048).

Параклиническое обследование в исследуемых группах При оценке клинического и биохимического анализов крови было установлено, что анемия в 3 раза чаще встречалась в группе женщин пожилого и старческого возраста (39,1% против 14%, р=0,034). При этом в группе женщин пожилого и старческого возраста анемия легкой степени тяжести была у 24,6% пациенток, средней степени тяжести (Hb от 90 до 70 г/л) – у 10,9%, тяжелой степени (Hb 70 г/л) – у 3,6%. Тогда как у женщин среднего возраста в 11,9% случаев регистрировалась анемия легкой степени тяжести, и только в единичных случаях (2,1%) средней степени тяжести. У женщин пожилого и старческого возраста анемия была сложного генеза (железодефицитная и В12 – дефицитная). Тогда как у женщин среднего возраста – железодефицитная.

Помимо этого, в группе женщин пожилого и старческого возраста у 14,3% наблюдалась склонность к тромбоцитопении (менее 180*109/л), что не наблюдалось в группе женщин среднего возраста.

Исследование спектра липидного профиля выполнялось в группе женщин среднего возраста в 100% случаев, а в группе женщин пожилого и старческого возраста только в 81,9%. Как правило, у женщин старшей возрастной группы, особенно старческого возраста, врачи ограничивались определением общего холестерина. Нарушения липидного обмена были более выражены у женщин пожилого и старческого возраста (ОХС 6,4±0,9 ммоль/л против 5,8±1,4 ммоль/л;

ЛПНП 68,6±14,3 у.е. против 65,8±16,9 у.е.). При этом статины достоверно чаще назначались женщинам среднего возраста (84,8% против 45,3%, р=0,041) и только в 36,5% больным старческого возраста.

При сравнительном анализе показателей гемостаза, средние значения в группах были в пределах нормы.

Особенности течения и лечения инфаркта миокарда у женщин старческого возраста Из второй группы выделена подгруппа женщин старческого возраста, в которую вошли 52 женщины в возрасте от 75 до 89 лет (79±3,5).

Анализ особенностей течения ИМ среди женщин старческого возраста в сравнении с женщинами пожилого возраста выявил следующие различия. У женщин старческого возраста в отличие от женщин пожилого возраста чаще регистрировался Q-негативный ИМ (в 32,7% случаев против 15,1%, р=0,015), что по мнению ряда авторов можно объяснить хорошо развитым коллатеральным кровообращением за счет длительного течения болезни.

Помимо этого у них в 5 раз чаще регистрировали циркулярное поражение стенок ЛЖ (13,5% против 2,4%). Этим можно объяснить более частое развитие ИМ у них в виде ОСН (26,9%). В клинической картине ИМ у женщин старческого возраста преобладал атипичный болевой синдром (65,4% против 31,4%, р=0,0001), а у 9,6% наблюдался церебральный вариант, последний вариант был зарегистрирован только в группе старческого возраста. Течение ИМ у женщин данной возрастной категории в 2 раза чаще осложнялось ранней постинфарктной стенокардией, в сравнении с женщинами пожилого возраста (28,8% против 13,9%, р=0,032).

Летальность в группе женщин старческого возраста в 1,5 раза выше чем в группе женщин пожилого возраста (34,6% против 20,9%, р=0,016).

Основными причинами смерти в группе женщин старческого возраста были:

ОСН – 50%, разрывы миокарда с гемотампонадой – 38,9%, ФЖ – 11,1%.

При анализе проводимой терапии в стационаре следует отметить, что она в большинстве случаев проводилась в полном объеме согласно рекомендациям ВНОК. Так дезагреганты и прямые антикоагулянты использовались практически в 100% случаев. Вместе с тем женщинам старческого возраста реже назначали ББ (69,2% и 75,6%, р=0,049), комбинированную дезагрегантную терапию (7,7% против 22,1%, р=0,019), и ИАПФ (63,5% и 76,8%, р=0,015), а также статины (36,5% и 51,2%, р=0,016). Не назначение ББ и ИАПФ было обусловлено, как правило, наличием противопоказаний. Все препараты назначались в одинаковых дозировках и в той и другой группах.

Оценка одногодичного наблюдения за женщинами, перенесшими инфаркт миокарда Проведена оценка постинфарктного периода через год у 110 женщин выписанных из отделения (34 пациентки старческого возраста и 76 среднего возраста). Установлено, что у женщин старческого возраста отмечается крайне неблагоприятный годовой прогноз. Так в течение года внезапная смерть на дому (до приезда СМП) зарегистрированы в 11,8% случаев, что не наблюдалось у женщин среднего возраста. Помимо этого от повторного ИМ в стационаре умерло еще 6 женщин старческого возраста, что не наблюдалось у женщин среднего возраста. Таким образом, годовая смертность у женщин старческого возраста составила 29,4%. Повторные госпитализации по поводу прогрессирующей стенокардии в данной возрастной группе составили 26,4% и еще в 11,8% случаев были госпитализации по поводу прогрессирования сердечной недостаточности. Тогда как у женщин среднего возраста смертельных исходов и госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН не отмечалось, прогрессирующая стенокардия зарегистрирована в 10% случаев.

Таким образом, только у 2 (5,9%) женщин старческого возраста отмечалось стабильное течение постинфарктного периода.

Как уже отмечалось ранее диагностическая коронароангиография выполнена у 36,7% женщин среднего возраста, 26,7% – женщин пожилого возраста и только у 7,7% – женщин старческого возраста. Операции прямой реваскуляризации выполнены у 31,6% женщин среднего возраста, у женщин пожилого возраста - 23,5% и только у 7,7% женщин старческого возраста.

АКШ выполнено у 5,1% женщин среднего возраста и у 3,2% женщин пожилого возраста, пациенткам старческого возраста АКШ не выполнялось.

ВЫВОДЫ 1. У женщин пожилого и старческого возраста наиболее часто встречаемыми факторами риска ИМ были АГ, СД, а также сочетание двух факторов риска.

Кроме того для женщин данной возрастной категории характерна полиморбидность. Тогда как для женщин среднего возраста основными факторами риска были курение, дислипидемия, ожирение и ранняя, в том числе хирургическая, менопауза, а также сочетание 3 и 4 факторов риска.

2. В клинической картине ИМ у женщин пожилого (в 31,4% случаев) и старческого возраста (в 65,4%) наблюдалось атипичное развитие заболевания: в 21,7% случаев в виде ОСН и 22,5% в виде атипичного болевого синдрома. Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста в 37,7% случаев имел осложненное течение в виде ОСН 3ФК и ФК по Киллип, жизненно угрожаемых нарушений ритма, разрыва миокарда с гемотампонадой и рецидивирующего течения. Женщинам пожилого возраста в 2 раза, а старческого возраста в 4 раза реже проводились тромболитическая терапия и реваскуляризация миокарда. Вместе с тем, геморрагические осложнения тромболитической терапии отмечались только у женщин пожилого и старческого возраста (в 4,3% случаев). Пациенткам данной возрастной группы в 4 раза реже назначали статины.

3. Женщинам пожилого и старческого возраста достоверно реже, чем женщинам среднего возраста выполняются высокоинформативные методы исследования: коронарография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ, тредмилметрия, а также развернутый липидный профиль. У женщин пожилого и старческого возраста чаще диагностировали гипертрофию ЛЖ и диастолическую дисфункцию, а также безболевую ишемию миокарда при суточном мониторировании ЭКГ.

4. У женщин пожилого и старческого возраста в 39,1% случаев диагностирована анемия сложного генеза (железо-В12 – дефицитная), а у 14,3% склонность к тромбоцитопении.

5. По данным коронарографии у женщин старшей возрастной группы отмечалось более тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX и многососудистое поражение (42,3%), тогда как у женщин среднего возраста преобладало однососудистое поражение (55,6%).

6. При проведении оценки психологического статуса у женщин пожилого и старческого возраста выявлена высокая распространенность депрессивных расстройств, тогда как у женщин среднего возраста более распространена тревога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщины пожилого и старческого возраста представляют собой особую категорию пациентов в плане трудностей дифференциальной диагностики инфаркта миокарда в связи с частым атипичным началом, что необходимо учитывать как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Более широко использовать в диагностическом плане не только ЭКГ исследование, но исследование маркеров некроза миокарда, ЭХОКГ.

2. В связи с более частым развитием у данной возрастной категории женщин тяжелой левожелудочковой недостаточности, жизненно угрожаемых нарушений ритма, разрывов миокарда с развитием гемотампонады а также рецидива инфаркта миокарда, они нуждаются в более длительном наблюдении в условиях блока интенсивной терапии, а также в более частом использовании высокоинформативных методов обследований (ЭХОКГ, СМ-ЭКГ, УЗДГ экстракраниальных артерий, коронарографии) с целью своевременного выявления данных осложнений.

3. Женщинам пожилого и старческого возраста с ИМ с учетом более частого развития депрессивных расстройств необходима консультация психотерапевта с последующим решением вопроса о назначении антидепрессантов, а женщинам среднего возраста с учетом более частого развития тревоги – седативных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК 1. Рыжова, Т. А. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан // Кардиология. – 2012. – №12. – С.24–27.

2. Рыжова, Т. А. Структура факторов риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т. А. Рыжова, Н. А.

Бичан // Медицина в Кузбассе. – 2012. – №3. – С.6–11.

3. Особенности инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]: многопредмет. науч. журн. / Медицина и образование в Сибири. – Электрон. журн. – Новосибирск : НГМУ, 2012.URL: http:// www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text – full.php? id= 738.

(29.06.2012).

Материалы конференций 4. Факторы риска острого инфаркта миокарда у женщин различного возраста / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан, Т. Н. Рейдер и др. // Кардиология на перекрестке наук: материалы XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии».– Тюмень, 2010. – 45 c.

5. Рыжова, Т. А. Осложнения острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан, Т. Н. Рейдер // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы российского национального конгресса кардиологов. – 2010. – №9. – С.11.

6. Рыжова, Т. А. Частота осложнений острого инфаркта миокарда у женщин разного возраста / Т.А. Рыжова, Н.А. Бичан, Т.Н. Рейдер// Сибирский медицинский журнал: материалы международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». – 2010. – № 2. – С.74-75.

7. Рыжова, Т. А. Дебют и особенности течения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп / Т. А. Рыжова // 115 лет со дня рождения Е.М.

Тареева: материалы II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 2010. – С.175-177.

8. Рыжова, Т. А. Гемодинамические показатели у женщин разных возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: материалы науч.- практ. конф., посвящ. 80-летию городской клинической больницы №1. – Новокузнецк, 2010. – С. 143-145.

9. Рыжова, Т.А. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа. – Кемерово,2011. С.156.

10. Инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т. А.

Рыжова, Н. А. Бичан // Материалы VI Национального конгресса терапевтов.

– М., 2011. – С.191.

11. Рыжова, Т. А. Особенности течения инфаркта миокарда у женщин старческого ваозраста / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2011.– С.275.

12. Рыжова, Т. А. Особенности инфаркт миокарда у женщин пожилого и старческого возраста / Т.А. Рыжова, Н.А. Бичан // Материалы III Съезда геронтологов и гериатров России.- Новосибирск, 2012. – С.345.

13. Рыжова, Т. А. Лечение инфаркта миокарда у женщин старческого возраста / Т. А. Рыжова, Н. А. Бичан // Материалы III Съезда геронтологов и гериатров России. – Новосибирск, 2012.– С.346.

Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время ББ – бета – адреноблокаторы ДАД – диастолическое артериальное давление ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМ – инфаркт миокарда ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие ОСН – острая сердечная недостаточность ОХС – общий холестерин ПВ – протромбиновое время ПО – протромбиновое отношение РПС – ранняя постинфарктная стенокардия САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТЛТ – тромболитическая терапия УЗДГ ультразвуковая допплерография ФК – функциональный класс ФР – фактор риска ХБП хроническая болезнь почек ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.