авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Особенности поражения пищевода у детей

На правах рукописи

СЕРОВА Ольга Алексеевна ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ 14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Елена Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2011г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу:

123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.

Автореферат разослан « 19» февраля 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Несмотря на научные и практические достижения последних лет, хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей остаются серьезной медико-социальной проблемой в виду их высокой распространенности, тенденции к омоложению и прогрессированию патологического процесса, развития тяжелых и осложненных форм. Особую озабоченность вызывает здоровье детей, проживающих в сельской местности, где, помимо медицинских проблем (отдаленность и недостаточный объем медицинской помощи, в том числе специализированной), нередко имеют место и социальные (отсутствие благоустроенного жилья, алкоголизм и профессиональные вредности у родителей, нерациональное питание, ранний физический труд, удаленность образовательных учреждений от места проживания и т.п.). Несвоевременное решение этих вопросов оборачивается серьёзными заболеваниями в трудоспособном возрасте и способствует более ранней инвалидизации (Онищенко Г.Г., 2004;

Шишкин С.В. и соавт., 2007).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - мультифакторное заболевание с разнообразными клиническими проявлениями, реализация которого тесно переплетается с условиями жизни, поэтому показатели распространенности колеблются в широких пределах от 8,75 до 49% (Приворотский В.Ф., 2005;

Лапина Т.Л., 2007). Различают эндоскопически негативную и позитивную форму ГЭРБ. В случае эндоскопически негативной формы диагноз базируется на характерной клинике с учетом данных суточного рН-мониторинга пищевода, который считается самым надёжным методом диагностики ГЭРБ (Раппопорт С.И. и соавт., 2005). Ретроградный заброс кислого содержимого желудка в пищевод способствует развитию не только рефлюкс-эзофагита, но и внепищеводных проявлений: стоматологических, оториноларингологических, бронхопульмональных, кардиологических, гастроэнтерологических. Наиболее часто встречаются бронхопульмональные и оториноларингологические симптомы: 85-90% (Захарова И.Н., 2009).

Осложненные формы ГЭРБ нередко развиваются на фоне действия на СО пищевода не только кислоты, но и желчи (N.Vakin and the Global Consensus Croup, 2006). Таким образом, в виду многочисленных симптоматических «масок» ГЭРБ можно выделить так называемую группу ГЭР-ассоциированных заболеваний (пищеводных и внепищеводных), где сохраняются проблемы своевременной диагностики, лечебной тактики и наблюдения за детьми.

Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение факторов риска формирования и прогрессирующего течения заболеваний пищевода, их клинических особенностей, эндоскопической картины и данных суточной рН-метрии ВОПТ у детей, в том числе проживающих в сельской местности.

Цель исследования Совершенствовать диагностику ГЭР-ассоциированных заболеваний пищевода у детей на основании изучения клинико-анамнестических и функциональных характеристик.

Задачи исследования 1. Выявить факторы риска ГЭР-ассоциированных заболеваний пищевода и их клинические особенности у детей в зависимости от пола и места жительства.

2. Описать показатели суточной рН-метрии при физиологических и патологических пищеводных рефлюксах у детей.

3. Провести сопоставление результатов эндоскопического исследования и длительного рН-мониторирования верхних отделов пищеварительного тракта для ранней диагностики ГЭРБ у детей.

4. Разработать диагностический алгоритм ГЭР-ассоциированных заболеваний у детей, проживающих в сельской местности.

Научная новизна Впервые дана клиническая, эндоскопическая и функциональная характеристика, а также выявлены факторы риска поражений пищевода у детей, проживающих в сельской местности. Установлены особенности и различия рН-метрической картины у детей с патологическими и физиологическими ГЭР. Проведена сравнительная оценка результатов фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) и суточной рН-метрии при поражении ВОПТ. Доказано, что изолированное эндоскопическое исследование, не выявлявшее визуальных изменений со стороны СО пищевода, не позволяет установить диагноз негативной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Впервые выявлено, что у детей, проживающих в сельской местности, преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ, при этом соотношение между воспалительными и двигательными нарушениями пищевода не зависит от пола. Подтверждено, что у детей, проживающих в городе, эндоскопически позитивная форма ГЭРБ достоверно преобладает у мальчиков.



Практическая значимость В результате проведенного исследования впервые описаны особенности суточных рН-грамм ВОПТ у детей, проживающих в сельской местности и городе, с доказанными патологическими и физиологическими рефлюксами, а также в группе с постановкой зонда кардия-тело-антрум. Доказано, что суточная рН-метрия пищевода является основным методом диагностики ГЭРБ на ранних стадиях заболевания до появления эндоскопических изменений СО пищевода.

Получено подтверждение результатов предыдущих исследований (Хавкин А.И., 1989;

Баранов А.А., 2002;

Приворотский В.Ф., 2005) о преобладании ГЭРБ у лиц мужского пола, однако установлено, что это утверждение справедливо только для городских детей. Впервые определено, что дети, проживающие в сельской местности, преимущественно девочки, прогностически более неблагополучны в плане перехода эндоскопически негативной в позитивную форму ГЭРБ, что требует определенных профилактических и лечебных мероприятий. Впервые предложен алгоритм ранней диагностики поражений пищевода у детей, проживающих в сельской местности.

Внедрение в практику Основные научные положения и результаты исследований применяются в практической и научной работе на кафедре госпитальной педиатрии, кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней, кафедре ЛОР болезней Ярославской государственной медицинской академии, гастроэнтерологическом и оториноларингологическом отделениях Ярославской областной клинической больницы.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XII и XVII Конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005, 2010), областных и городских научно-практических конференциях (Ярославль, 2003-2009), Поволжской региональной научно-практической конференции (Ульяновск, 2009), ХIII Конгрессе педиатров России «Фармакология и диетотерапия в педиатрии» (Томск, 2009).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах и включает следующие разделы:

введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, клинические примеры. Библиографический список составляет отечественных и 86 зарубежных работ. Диссертация проиллюстрирована таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Работа выполнена на базе детского отделения Ярославской областной клинической больницы в 2003-2008 гг. (Главный врач, к.м.н.

О.П. Белокопытов).

Обследованы 184 ребенка с патологией ВОПТ. Среди них (54,3%) мальчиков и 84 (45,7%) девочки. Средний возраст составил 15,0 ± 2,1 лет. В соответствии с поставленными задачами были выделены две группы пациентов. В первую (основную) вошли 126 детей, проживающих в сельской местности, во вторую (группу сравнения) – 58 человек, проживающих в городе (табл. 1).

Таблица Распределение больных по полу и возрасту дети, проживающие дети, проживающие средний в сельской местности в городе возраст Абс. Отн. Отн.

Абс. (годы) n % % n Всего обследованных 126 68,5 58 31, в том числе: мальчики 68 54,0 32 55,2 15±2, девочки 58 46,0 26 44,8 16±1, средний возраст 15±2,1 15±2,2 15±2, (годы) На всех детей заполнялась специально разработанная карта, содержавшая сведения о жалобах, анамнезе жизни, анамнезе заболевания детей, а также результаты клинических методов исследования. Подробно интервьюировались вопросы, связанные с состоянием здоровья родителей, условиями их работы и особенностями течения беременности и родов у матери. Анкетировались данные по вскармливанию ребенка на первом году жизни и питанию в настоящее время, наличию функциональных расстройств в раннем возрасте.

Выяснялись условия жизни ребенка, особенности микроклимата в семье и школе, а также характерологические особенности пациента.

В соответствии с поставленными задачами были выполнены общеклинические методы исследования, проведен полный объем обследований желудочно-кишечного тракта, а также консультации специалистов, в том числе оториноларинголога.





ФЭГДС выполнялась в эндоскопическом отделении ЯОКБ (зав.

отделением П.П. Бабак) на аппарате OLYMPUS XP-30, PQ-20 (Япония).

Исследование проводилось утром натощак по стандартной методике, включало визуальную оценку СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также прицельное взятие биоптата. Диагностика геликобактерной инфекции (Hp) осуществлялась с помощью морфологического, гистологического, уреазного и иммуноферментного методов.

Суточная рН-метрия пищевода и желудка включала исследование моторной функции ВОПТ, кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей функции желудка (всего 162 показателя, рис.1). Для реализации данной задачи использовали ацидогастрометр «Гастроскан-24» (ГНПП «Исток-Система», г.Фрязино, Московская область).

Патологические ГЭР Физиологические ГЭР Рисунок 1. Графический режим вывода информации При анализе рН-грамм в пищеводе оценивался обобщенный показатель De Meester – числовая величина, высчитываемая компьютерной программой автоматически (рис.1). Нормальным считается показатель De Meester меньше 14,72. Если он превосходит величину 14,72, это говорит о наличии патологического рефлюкса (DeMeester T.R., Weny C.L., 1999;

Бельмер С.В., 2001;

Раппопорт С.И. и соавт., 2005;

Приворотский В.Ф., 2005 и др.).

Для оценки кислотообразующей функции желудка (базальной секреции и т.д.) проводился расчет рН в теле желудка в соответствии с критериями Е.Ю.

Линара (1968) в модификации Ю.Я. Лея (1987).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось аппаратом Aloka SSD-1400 всем пациентам утром натощак. Использовались методика и нормативы для детей, принятые в МАПО г. Санкт-Петербург (2001).

Консультация ЛОР-врача назначалась при наличии у пациентов характерных жалоб или патологических рефлюксов по результатам суточной рН-метрии. Исследование, включавшее визуальный осмотр верхних отделов дыхательной системы и эндоскопический осмотр ЛОР-органов, проводилось доцентом кафедры ЛОР-болезней ЯГМА д.м.н. В.В. Шиленковой.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с применением программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Biostat. Достоверность различий между средними значениями изученных параметров в различных группах детей определялась с помощью t критерия Стьюдента. Для проверки существенности различий в сравниваемых несвязанных группах использовали критерий Манна-Уитни. За критический уровень значимости выявленных различий принимали р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке жалоб установлено, что боли в эпигастральной области, не имевшие специфического характера, встречались у всех обследованных детей.

Из диспептических расстройств у детей, проживающих в сельской местности, изжога и тошнота достоверно чаще встречались у девочек, чем у мальчиков (41,4% против 14,7% и 65,5% против 50,0%;

р0,05). Городских мальчиков тошнота беспокоила чаще, чем их сельских сверстников (50,0% против 14,7%;

р0,05;

табл. 2).

Жалобы на головную боль, головокружения, нарушения сна, раздражительность пациенты, проживающие в сельской местности, предъявляли достоверно реже, чем городские (42,7% против 69%, соответственно;

р0,05). Девочки жаловались чаще независимо от места проживания (р0,05). Запоры у детей, проживающих в сельской местности и в городе, встречались с одинаковой частотой (7,9% и 6,9%), при этом девочки чаще предъявляли эту жалобу (в сельской местности – 13,8%, в городе - 15,4%), по сравнению с мальчиками (2,9% и 0% соответственно;

р0,05).

Обследованных детей нередко беспокоили кашель и одышка, которые не имели связи с острым воспалительным процессом дыхательной системы, что позволило нам расценить их как внепищеводные проявления заболевания.

Среди больных, проживающих в сельской местности, одышку, провоцируемую нарушениями диеты и купирующуюся антирефлюксными препаратами, отмечали 8 (6,3%) пациентов, среди городских – 2 (3,4%) ребенка (р0,05).

Кашель по утрам, наоборот, чаще отмечали дети, проживающие в городе (соответственно 4,8% и 10,3%;

р0,05). Оба симптома преобладали у мальчиков независимо от места жительства, однако достоверных различий не установлено.

Информация, полученная при сборе жалоб, указывает на их преобладание у девочек независимо от места проживания.

Таблица Частота диспептических жалоб у обследованных больных сельская местность город мальчики девочки мальчики девочки Диспептические р I II III IV жалобы Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

n % n % n % n % рI-II0, изжога 34 50,0 38 65,5 16 50,0 16 61, рIII-IV0, отрыжка 36 52,9 32 55,2 12 37,5 18 69,2 рI-III0, рII-IV0, рI-II0, тошнота 10 14,7 24 41,4 16 50,0 14 53,8 рI-III0, рII-IV0, рвота 10 14,7 4 6,9 4 12,5 4 15, горечь во рту 8 11,8 6 10,3 2 6,3 2 7, Обращает на себя внимание, что как в сельской местности, так и в городе имеет место поздняя обращаемость детей за медицинской помощью независимо от пола (табл. 3). По данным С.В. Шишкина (2007), в селе обращаемость за медицинской помощью увеличивается с нарастанием длительности и тяжести заболевания. Следует отметить, что около половины больных поступили на обследование впервые.

Таблица Сроки появления жалоб у обследованных больных дети, проживающие дети, проживающие в сельской местности в городе Сроки появления жалоб Абс. Отн. Абс. Отн.

n % n % до 6 месяцев 12 9,5 8 13, до одного года 20 15,9* 2 3,4* более одного года 94 74,6 48 82, Примечание: * отмечены достоверные различия между группами при р0,05.

Наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии встречалась независимо от половой принадлежности и места жительства и составила у сельских детей 74,6%, у городских – 72,4%.

К отягощенному социально-биологическому анамнезу мы отнесли весь комплекс факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм матери и отца. При анализе анамнеза жизни отмечено, что две трети сельских семей и около половины городских имели низкий уровень доходов (р0,05). У больных, проживающих в сельской местности, «совокупность» вредных факторов у родителей (активное и пассивное курение, употребление алкоголя, тяжелый физический труд, отсутствие благоустроенного жилья, социальное неблагополучие семьи) встречалась достоверно чаще, чем в городе (чаще у девочек;

р0,05). Более половины сельских семей – неполные, дети часто воспитывались в социально неблагополучных и многодетных семьях, рано начинали трудиться физически (преимущественно в личных подсобных хозяйствах), что превышает городские показатели.

В анамнезе у обследованных детей отмечался высокий процент отягощенного течения беременности и родов: в сельской местности - человек (52,2%), в городской – 44 (75,9%;

р0,05). Независимо от места проживания у мальчиков достоверно чаще регистрировались гипоксия в родах и неврологические нарушения в грудном и раннем возрасте;

при этом мальчики, проживающие в селе, чаще (р0,05), чем городские, имели в анамнезе частые срыгивания (табл. 4). Инфекционные и неинфекционные заболевания периода новорожденности преобладали у мальчиков, проживающих в городе, по сравнению с девочками (р0,05;

табл. 4).

Таблица Частота неинфекционной и инфекционной патологии на первом году жизни у обследованных больных сельская местность город мальчики девочки мальчики девочки Неинфекционная и инфекционная I II III IV р патология на первом году Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

n % n % n % n % рI-II0, Неврологические нарушения 18 26,5 4 6,9 8 25,0 - рIII-IV0, Патология новорожденных 12 17,6 6 10,3 12 37,5 2 7,7 рIII-IV0, Срыгивания в грудном возрасте 42 61,8 32 55,2 16 50,0 14 53,8 рI-III0, Дети, проживающие в сельской местности, чаще питались некачественно и однообразно, указывая на преобладание в рационе хлеба, картофеля и молока.

Кроме того, больные отмечали, что ничего не знают о здоровом питании и режиме дня.

Отягощенный аллергоанамнез в виде пищевой и лекарственной аллергии, атопического дерматита, бронхиальной астмы, рецидивирующих обструктивных бронхитов и других проявлений чаще регистрировался у девочек, в сельской местности показатель был достоверным (р0,05).

В последнее время неуклонно растет число детей и подростков, употребляющих пиво-алкогольную продукцию и сигареты с начальных классов школы (Онищенко Г.Г, 2004). Нами установлено, что мальчики, проживающие в сельской местности, курили в 64,7% случаев (против 3,4% девочек;

р0,001), а городские мальчики – в 50,0% (девочки курения не отмечали;

р0,05). В сельской местности мальчики чаще, по сравнению с другими группами, употребляли пиво-алкогольную продукцию – 14 (11,1%) человек.

По результатам самооценки характерологических особенностей среди городских детей эмоциональных девочек оказалось больше, чем мальчиков (76,9% и 56,3% соответственно;

р0,05). У девочек установлена также достоверно большая учебная нагрузка, чем у их сверстников (р0,05).

Углубленное обследование детей специалистом-оториноларингологом помогло выявить большое количество сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей. Среди детей, проживающих в сельской местности (n=44), достоверно чаще встречался рецидивирующий ринит (27,2%;

р0,05) и хронический риносинусит (22,7%;

р0,05). Причем ринит преобладал у девочек (р0,05), хронический риносинусит - у мальчиков (р0,05). У городских детей (n=12) достоверно чаще при осмотре диагностировался острый синусит (33,2%;

р0,05). Полученные сведения подтверждают результаты исследований о том, что патологический ГЭР является одним из звеньев патогенеза воспалительных заболеваний ЛОР-органов, особенно при их рецидивировании у детей (Шиленкова В.В, 2008).

О взаимосвязи паразитарной инвазии и гастроэзофагеального рефлюкса у детей в доступной литературе сведений не обнаружено. Однако можно предположить, что длительное или массивное глистное персистирование опосредовано способно приводить к нарушению моторной функции желудочно-кишечного тракта. У детей, проживающих в сельской местности, выявлено 32 (25,0%) случая паразитоза (энтеробиоз, аскаридоз, амебиаз, лямблиоз, токсокароз), среди городских детей – 4 (7,0%;

р0,05).

По результатам ФЭГДС (табл. 5) у обследованных пациентов преобладали воспалительные заболевания желудка и ДПК (63,9% случаев у детей, проживающих в сельской местности и 44,9% - у городских пациентов).

Двигательные нарушения работы ВОПТ были представлены гастроэзофагеальным рефлюксом, дуоденогастральным рефлюксом, недостаточностью кардии, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и составили 27,8% случаев у детей, проживающих в сельской местности, и 36, 1% – у городских. Воспалительные изменения СО пищевода отмечались в виде катарального эзофагита, фибринозного эзофагита, эрозивного эзофагита (табл. 5), что соответствовало 8,4% случаев у детей, проживающих в сельской местности, и 18,9% - у пациентов города.

Установлено, что у мальчиков, проживающих в городе, катаральный и фибринозный эзофагиты диагностировались достоверно чаще, чем у сельских.

Таблица Характеристика эндоскопической картины ВОПТ у обследованных детей дети, дети, проживающие проживающие в сельской в городе Эндоскопическая картина ВОПТ местности Абс. Отн. Абс. Отн.

n=238 % n=138 % Хронический гастродуоденит 62 26,1 24 17, Хронический гастрит 42 17,6 18 13, Эрозивный гастродуоденит 20 8,4 6 4, Хронический дуоденит 16 6,7 6 4, ЯБДПК в стадии рубцевания 6 2,5 8 5, Формирующийся полип кардии 6 2,5 - ГЭР 34 14,3 18 13, ДГР 14 5,9 10 7, Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 10 4,2 10 7, Недостаточность кардии 8 3,4* 12 8,7* Эзофагит катаральный 16 6,7* 22 16,0* Эзофагит эрозивный 4 1,7 - Эзофагит фибринозный - - 4 2,9* Примечание: * отмечены достоверные различия между группами при р0,05.

Геликобактерная инфекция обнаружена у 38% больных, проживающих городе, и у 55,6% детей, проживающих в сельской местности. При этом у последних достоверно чаще встречался высокий уровень инфицированности Helicobacter pylori (+++ при качественной реакции): 30,2% случаев против 17,2% (р0,05).

По результатам суточной рН-метрии, при постановке зондов в пищеводе и желудке, были выделены (пищевод-кардия-тело) две группы:

– больные с физиологическими ГЭР (88 человек);

– больные с патологическими ГЭР (60 человек).

Третью группу составили 36 человек с постановкой зонда в трех отделах желудка (кардия-тело-антрум), когда оценивались наличие ДГР и кислотонейтролизующая функция желудка.

В группе детей с физиологическими рефлюксами показатели минимального, максимального и среднего значения кислотности в пищеводе не зависели от места проживания. Однако, количество щелочных рефлюксов преобладало у городских детей (30,8±1,9 против 11,3±1,7 у сельских;

р0,05).

При физиологических рефлюксах доминировала повышенная кислотообразующая функция желудка. У больных, проживающих в сельской местности, процент времени с рН менее 1,6 составлял: общий – 69,4;

стоя – 74,1;

лежа – 69,5;

у городских – 64,8;

74,6 и 54,6, соответственно. Установлено, что основные характеристики кислых рефлюксов в этой группе детей достоверно превалировали у мальчиков, как сельских, так и городских (процент времени с рН4, число эпизодов ГЭР с рН4, число эпизодов ГЭР с рН4 более 5 минут, время самого продолжительного рефлюкса;

р0,05;

табл.6).

Процент времени с рН выше 8 в пищеводе в горизонтальном положении, что считается прогностически более неблагоприятным и свидетельствует о двойном рефлюксе (Раппопорт С.И. и соавт., 2005), у больных, проживающих в городе (преимущественно мальчиков), был достоверно больше. Общее количество ГЭР с рН8,0 также достоверно преобладало у городских мальчиков, а в положении лежа и стоя – у девочек.

В группе детей с постановкой зонда кардия-тело-антрум количество дуоденогастральных рефлюксов не имело достоверных различий в зависимости от пола и места жительства. Показатель декомпенсации ощелачивания в антральном отделе был достоверно больше у детей, проживающих в сельской местности (53,1% против 28% у городских;

р0,05).

Таблица Показатели закисления пищевода в зависимости от пола и места жительства в группе детей с физиологическими рефлюксами Показатели закисления сельская местность город пищевода мальчики девочки мальчики девочки 1,4±0,1 0,3±0, общее 1,0±0,01* 0,3±0,1* 1,0±0,1 0,3±0, стоя % времени с рН4,0: 2,3±0,2* 0,2±0,1* 1,4±0,2 0,7±0, лежа 0,6±0,3* 0,4±0,1* общее 13,2±1,1* 5,1±1,5* 13,0±1,4 5,1±0, 8,1±1,3* 2,3±0,5* 8,2±1,3 1,9±0, стоя число эпизодов ГЭР с рН4,0:

5,2±1,1* 2,9±0,3* 4,9±0,7 3,3±1, лежа 0,7±0, общее 0,2±0,1* - число эпизодов ГЭР с рН4,0 стоя 0,4±0, 0,1±0,1* - более 5 мин:

0,4±0, лежа 0,1±0,1* - общая 00:05:50 00:05:00 00:13:10 00:04: самый продолжительный кислый стоя 00:05:10 00:00:29 00:10:30 00:02: ГЭР (время) лежа 00:05:50 00:00:42 00:13:10 00:04: Примечание: * отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в сельской местности при р0, отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в городе при р0,05.

В группе пациентов с патологическими рефлюксами при проведении суточного рН-мониторинга установлено, что показатели кислотности в пищеводе, также как и при физиологических рефлюксах (минимальное, максимальное и среднее значения), не имели достоверной разницы в зависимости от места жительства. При этом уровень кислотообразования в желудке был повышен по сравнению с нормой у преобладающего количества больных. У детей, проживающих в сельской местности, процент времени с рН менее 1,6 (повышенная кислотообразующая функция) встречался примерно с такой же частотой, как у городских: общий показатель – 77,7% против 80,8%;

стоя – 75,1% против 80,8%;

лежа – 78,4% против 79,8% соответственно.

Зарегистрировано, что у больных, проживающих в сельской местности, был достоверно выше процент закисления пищевода (% времени с рН менее 4 – основное отличие патологического и физиологического рефлюксов) как в горизонтальном, так и в вертикальном положении (р0,05;

табл. 7). У этих же больных преобладало количество кислых ГЭР по сравнению с городскими (р0,05;

табл. 7), в том числе длительных кислых (более 5 минут) гастроэзофагеальных рефлюксов в положении стоя (3,6±0,1 против 2,0±0,1;

р0,05;

табл. 7).

Таблица Показатели закисления пищевода в группе детей с патологическими рефлюксами Показатели закисления дети, проживающие дети, проживающие пищевода в сельской местности в городе общее 19,0±1,9* 12,1±0,2* % времени с рН4,0: стоя 20,1±1,6* 12,9±0,9* лежа 15,7±1,5* 8,1±0,4* общее 82,7±1,9* 59,6±0,5* число эпизодов ГЭР с рН4,0: стоя 47,1±1,9* 34,5±2,0* лежа 36,7±2,6* 25,4±1,1* общее 6,2±1,2 4,3±0, число эпизодов ГЭР с рН4, стоя 3,6±0,1* 2,0±0,1* более 5 мин:

лежа 2,9±0,6 2,3±0, Примечание: * отмечены достоверные различия между группами при р0, У детей, проживающих в городе, оказалось достоверно выше, чем у сельских, общее количество зарегистрированных щелочных рефлюксов (15,0±1,5 и 8,1±0,9 соответственно;

р0,05). Однако, время длительных щелочных рефлюксов было больше у детей, проживающих в сельской местности (00:18:20 против 00:7:50).

Обобщенный показатель De Meester (процент закисления пищевода, количество ГЭР с кислотностью меньше 4, число кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут за сутки), а также длительность наиболее продолжительного кислого рефлюкса и среднее его значение преобладали у сельских девочек, однако достоверной разницы мы не обнаружили.

По данным литературы, увеличение рН в пищеводе более 8, когда оно прослеживается более 10% времени исследования и не связано с приемом пищи, является патологическим щелочным рефлюксом (Раппопорт С.И. и соавт., 2005). Нами установлено, что у девочек, проживающих в сельской местности, показатели щелочных рефлюксов (процент времени ощелачивания пищевода – 1,3±0,9;

количество щелочных ГЭР – 12,4±1,3;

количество длительных щелочных ГЭР – 0,9±0,1;

время самого продолжительного щелочного рефлюкса) достоверно и значительно отличались от нормы (р0,05;

табл. 8).

Показатели, характеризующие щелочные рефлюксы, у больных, проживающих в городе, достоверно преобладали у мальчиков (процент времени с рН8 в вертикальном положении – 0,8±0,1% против 0%;

количество ГЭР с рН8,0 – 27,3±0,8 против 2,8±0,3;

р0,05;

табл. 8), что подтверждают данные других исследователей (Приворотский В.Ф., 2005).

Таблица Показатели щелочных рефлюксов в группе детей с патологическими рефлюксами в зависимости от пола Показатели щелочных рефлюксов сельская местность город мальчики девочки мальчики девочки общая 0,1±0,1* 1,3±0,9* 1,5±0,5 0,8±0, стоя % времени с рН8,0: 0,5±0,1* - лежа 0,1±0,1* 1,8±0,6* 2,0±0,2 27,3±0,8 2,8±0, общая 5,6±0,3* 12,4±1,3* 5,8±0,6 2,5±0, число эпизодов ГЭР с рН8,0: стоя 3,4±0,2* 0,9±0,1* лежа 2,3±0,2* 11,5±1,3* 21,8±1,3 0,3±0, общая 0,1±0,1* 0,9±0,1* 0,3±0,1 число эпизодов ГЭР с рН8, стоя 0,1±0,1 - - более 5 мин:

лежа - 0,9±0,3 0,3±0,1 общая 00:07:50 00:18:20 00:07:00 00:01: самый продолжительный стоя 00:07:50 00:00:50 00:03:00 00:01: щелочной ГЭР (время) лежа 00:01:20 00:18:20 00:07:00 00:00: Примечание: * отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в сельской местности при р0, отмечены достоверные различия между группами детей, проживающие в городе при р0,05.

В группе детей с патологическими рефлюксами были выделены две подгруппы для сравнения характеристик их суточных рН-грамм:

1. - пациенты с эзофагитами по данным ФГДС;

2. - больные без визуальных эндоскопических изменений СО пищевода.

Различия между ними проявлялись в следующих характеристиках:

1. минимальное значение рН в пищеводе в первой подгруппе составляло 0,5±0,1, что было достоверно ниже подобного показателя во второй подгруппе 0,8±0,3;

р0,05 (0,8±0,1 у сельских детей, 0,7±0,4 – у городских);

2. число кислых ГЭР в сутки в первой подгруппе было 84,9±0,4, что достоверно превышало данный показатель у эндоскопически негативных больных 71,6±1,2;

р0,01 (у сельских пациентов 82,7±1,9 и городских 59,6±0,5).

Таким образом, у детей с эзофагитами отмечено более выраженное и длительное закисление пищевода.

Проведен анализ данных эндоскопического обследования в группе детей с патологическими рефлюксами. Визуальные изменения СО пищевода были выявлены менее чем в 10% случаев у детей, проживающих в сельской местности (рис. 2), а у городских составили: 33,3% у мальчиков против 14,3% у девочек, соответственно (р0,05;

рис. 2). Патологические рефлюксы при отсутствии визуальных изменений СО пищевода определялись у 93% сельских и 76,2% городских пациентов. Многие исследователи называют это эндоскопически негативной формой ГЭРБ (Хавкин А.И., 2003;

Приворотский В.Ф., 2005).

Сельские дети Городские дети 68.7 80 66. 50. 50 35. 33.4 33.3 33. 40 25.9 25. 14. 7. 6. мальчики девочки мальчики девочки нет морфологических изменений СО пищевода нет морфологических изменений СО пищевода двигательные нарушения работы пищевода двигательные нарушения работы пищевода воспалительные изменения СО пищевода воспалительные изменения СО пищевода Рисунок 2. Эндоскопическая картина СО пищевода у детей с патологическими рефлюксами Некоторые авторы предполагают, что первоначальные изменения при ГЭРБ происходят на гистологическом уровне (Тертычный А.С. и соавт., 2008), а визуальные признаки появляются позднее. Установлено, что у детей, проживающих в сельской местности, преобладала эндоскопически негативная форма рефлюксной болезни по сравнению с пациентами, проживающими в городе. Возможно, это связано, до определенного времени, с характером питания сельских детей, где пища, химически более щадящая и щелочная, и основными продуктами являлись картофель, молоко и хлеб.

Таким образом, установлено, что именно дети, проживающие в сельской местности, прогностически неблагополучны в плане перехода эндоскопически негативной формы ГЭРБ в позитивную, так как у них достоверно большее количество неблагоприятных факторов.

Изолированное эндоскопическое исследование, не выявлявшее визуальных изменений со стороны СО пищевода, не позволило бы своевременно установить диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у у 93% сельских и 76,2% городских пациентов с патологическими рефлюксами.

По результатам работы установлены неблагоприятные факторы, клинические и инструментальные параметры и разработан алгоритм ранней диагностики ГЭР ассоциированных заболеваний у детей, проживающих в сельской местности.

Выводы 1. Основные факторы риска ГЭРБ различаются у детей, проживающих в сельской местности и в городе, и носят социальную направленность. Для сельских больных значимыми были низкий уровень доходов семьи, жизни и здоровья родителей, а для детей, проживающих в городе, - отягощенное течение беременности.

Клиническими особенностями ГЭР-ассоциированных заболеваний 2.

пищевода у девочек, проживающих в сельской местности, достоверно являются изжога, тошнота и высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (рецидивирующий ринит составляет у девочек 27,2%, хронический риносинусит 22,7% - у мальчиков;

n=44), а также отягощенный аллергоанамнез. К диагностическим критериям поражений пищевода у мальчиков, проживающих в сельской местности, достоверно относятся: раннее курение и употребление алкоголя, патология периода новорожденности, частые срыгивания и разнообразные проявления церебральной ишемии на первом году жизни. У городских детей диагностические симптомы включают тошноту, цефалгию и острый синусит.

3. У детей с физиологическими рефлюксами (преимущественно мальчиков) доминируют показатели, характеризующие кислые ГЭР: процент времени закисления пищевода 1,0±0,01 против 0,3±0,1 в селе, 1,4±0,1 против 0,3±0, в городе;

число кислых ГЭР 13,2±1,1 против 5,1±1,5 в селе, 13,0±1,4 против 5,1±0,2 в городе, а также количество длительных кислых ГЭР и время самого продолжительного кислого рефлюкса. У городских мальчиков, по сравнению с девочками, достоверно преобладают показатели ощелачивания: процент времени с рН выше 8 в пищеводе и общее количество щелочных ГЭР.

4. У пациентов с патологическими рефлюксами, проживающих в сельской местности, чаще встречаются показатели, характеризующие кислые ГЭР (% времени с рН4;

число кислых ГЭР, число длительных кислых ГЭР) и декомпенсация ощелачивания в желудке (53,1% против 28% у городских, соответственно). При этом у девочек по сравнению с мальчиками, выявлены высокая частота (12,4±1,3 против 5,6±0,3), длительность ощелачивания (1,3±0,9 против 0,1±0,1), количество длительных щелочных рефлюксов (0,9±0,1 против 0,1±0,1), что является прогностически неблагоприятным фактором.

5. У пациентов с патологическими рефлюксами независимо от места жительства преобладает эндоскопически негативная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У мальчиков, проживающих в городе, чаще, чем у девочек, обнаруживаются воспалительные изменения СО пищевода, что характеризует эндоскопически позитивную форму ГЭРБ (33,3% против 14,3% соответственно).

Практические рекомендации 1. Для эффективной диагностики ГЭР-ассоциированных заболеваний пищевода целесообразно использовать предложенный алгоритм ранней диагностики у детей, проживающих в сельской местности.

2. При наличие диагностических симптомов поражения пищевода (высокий или средний риск по алгоритму), а также при рецидивирующих заболеваниях верхних отделов дыхательной системы у детей необходимо выполнять суточную рН-метрию.

3. В практическую работу врачей первичного звена ввести программы, включающие комплекс медико-педагогических мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа (беседы о здоровом питании, вреде курения и употребления пиво-алкогольной продукции, организация детских гастроэнтерологических школ), особенно в сельской местности.

4. Дети, проживающие в сельской местности, преимущественно девочки, имеющие неблагоприятные показатели суточного рН-мониторирования (длительное закисление и ощелачивание пищевода, а также преобладание декомпенсации ощелачивания в желудке) и большее количество факторов риска, относятся к группе риска по тяжелому течению ГЭРБ.

Список работ, опубликованных то теме диссертации 1. Марушков В.И., Смирнова Р.В., Серова О.А. Особенности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. // Материалы научно практической конференции ДКБ №3, посвященной международному Дню защиты детей. – Ярославль, 2003. – С. 107-110.

2. Марушков В.И., Смирнова Р.В., Серова О.А. Клинические особенности течения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. // Сборник научных трудов. Материалы Х съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. – С. 379-382.

3. Серова О.А., Смирнова Р.В. Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Вопросы современной педиатрии. – 2005, т. 4, прил. 1. – С. 10.

4. Серова О.А., Солодчук О.Н. Вегетативный статус детей с двигательными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта. // Материалы ХII Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2005. – С. 186-187.

5. Ситникова Е.П., Серова О.А. Эндоскопические и функциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии:

материалы Поволжской региональной научно-практической конференции. – Ульяновск, 2009. – С.156-158.

6. Ситникова Е.П., Серова О.А. Особенности эндоскопической картины у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Сборник материалов ХIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – Томск, 2009. – С.142.

7. Ситникова Е.П., Серова О.А. Морфофункциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, проживающих в сельской местности. // Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвященный 65-летию ЯГМА.

Ярославль, 2009. – С. 237-239.

8. Ситникова Е.П., Серова О.А. Оценка результатов фиброэзофагогастродуоде носкопии у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Материалы ХVII Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2010. – С. 72-73.

9. Ситникова Е.П., Серова О.А. Особенности заболеваний пищевода у сельских детей. // Вопросы детской диетологии – 2010, т.8, № 3. – С. 47-50.

10. Ситникова Е.П., Серова О.А. Роль суточного мониторирования рН в диагностике заболеваний пищевода у детей. // Вопросы детской диетологии – 2010, т.8, № 6. – С. 44-46.

11. Ситникова Е.П., Серова О.А. Ранняя диагностика и лечения ГЭР ассоциированных заболеваний у сельских детей. // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана – 2011, №1. – С. 25-27.

Алгоритм прогнозирования ГЭР-ассоциированных заболеваний у детей, проживающих в сельской местности Характеристика признака девочки мальчики анамнез жизни 1. Старший школьный возраст 1 2. Низкий уровень доходов семьи, неполная или многодетная семья 1 3. Проблемы со здоровьем у родителей 2 4. Изжога 2 жалобы 5. Тошнота 2 6. Запоры 2 7. Цефалгия 2 8. Одышка, связанная с нарушением диеты 1 9. Проявления церебральная ишемия в раннем возрасте 1 анамнез заболевания 10. Патология периода новорожденности 1 11. Частые срыгивания на первом году жизни 1 12. Отягощенный аллергоанамнез 2 13. Рецидивирующие заболевания ЛОР-органов 2 14. Курение и употребление пиво-алкогольной продукции 1 15. Паразиты 1 Высокий риск развития ГЭРБ имеется при величине 16 баллов и более.

Средний риск – 10-15 баллов.

Низкий риск – 9 баллов и менее.

Отсутствие признака оценивается в 0 баллов.

Бальная оценка разработана пропорционально значению признака в возникновении заболеваний пищевода у детей, проживающих в сельской местности.

Библиотека литературы по функциональной гастроэнтерологии www.gastroscan.ru/literature/ Список сокращений ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГНПП государственное научно-производственное предприятие ДГР дуоденогастральный рефлюкс УЗИ ультразвуковое исследование СО слизистая оболочка ФЭГДС фиброэзофагодуоденоскопия ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Нр Helicobacter pylori

 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.