авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Факторы риска остеопении у детей дошкольного возраста

1

На правах рукописи

НАЗАРОВА Альфия Идрисовна ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа – 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук

Научный консультант:

Дружинина Наталья Анатольевна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Эткина Эсфирь Исааковна, доктор медицинских наук, профессор Кельцев Владимир Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» декабря 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул.

Ленина, 3.

Автореферат разослан «» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохраняющаяся устойчивая тенденция к росту патологии костно-мышечной системы среди детского населения России свидетельствует о несвоевременности выявления факторов риска и недостаточной эффективности существующих мер профилактики данной патологии (Баранов А.А. с соавт., 2005;

Мининков Д.С., 2009).

Одной из частых патологий в структуре заболеваний костно-мышечной системы является остеопороз, рассматриваемый в ряду мультифакториальных заболеваний (Беневоленская Л.И., 2003). Одной из причин роста заболеваемости остеопорозом у взрослых является остеопения в детском возрасте (Щеплягина Л.А., 2002;

Коровина Н.А., 2005).

За последние годы в стране активизировались исследования по проблеме сниженной минерализации костной ткани в критические периоды детства, что обусловлено выявлением факторов, лежащих в основе данного процесса (Котова С.М. с соавт., 2002;

Марченкова О.Н., 2005). Важное значение при формировании костной ткани имеют антропометрические показатели, наследственные факторы, степень физической активности, количество потребляемого кальция, гормональный статус (Камилов Ф.Х. с соавт., 2005).

Большое число исследований посвящено анализу минерализации костной ткани у детей и подростков при хронических болезнях (Томашевская В.А, 2005;

Филипенкова Н.А. с соавт., 2005;

Костик М.М. с соавт., 2007). Значительно меньше исследований посвящено анализу факторов риска остеопении у практически здоровых детей дошкольного возраста.

Несмотря на возросший интерес к проблеме остеопении в педиатрии, ряд вопросов остается нерешенным. Отсутствует комплексная оценка факторов риска остеопении у детей дошкольного возраста. Практически не изучены особенности гормональной регуляции кальциевого гомеостаза при остеопении у детей в дошкольном возрасте. Имеются единичные исследования по изучению вклада генетических факторов в развитии остеопении у детей дошкольного возраста (Eisman J.А., 2001;

Томашевская В.А., 2005). Уточнение роли факторов риска в формировании остеопении у детей дошкольного возраста имеет теоретическое и практическое значение для выделения групп риска и совершенствования методов профилактики. Вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Определить факторы риска формирования Цель исследования.

остеопении у детей дошкольного возраста, разработать алгоритм ранней диагностики остеопении.

Задачи исследования:

1. Дать оценку состояния здоровья обследованных детей дошкольного возраста с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Изучить показатели фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов у детей дошкольного возраста при остеопении.

3. Определить наиболее значимые экзогенные и эндогенные факторы риска остеопении у детей дошкольного возраста.

4. На основании полученных результатов исследования разработать алгоритм ранней диагностики остеопении у детей дошкольного возраста и предложить рекомендации по профилактике остеопении.

Научная новизна. Впервые определен комплекс факторов риска остеопении у детей дошкольного возраста, проживающих в Республике Башкортостан. Оценено влияние различных факторов (осложненное течение беременности, раннее нерациональное искусственное вскармливание, перенесенный рахит, пассивное курение, наличие соматической патологии) на риск развития остеопении у детей дошкольного возраста.

В результате исследования гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена у детей дошкольного возраста при остеопении показано снижение уровня ионизированного кальция и 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН)- D3) при нормальном содержании паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови.



Установлены генетические маркеры повышенного и пониженного риска возникновения остеопении у детей дошкольного возраста. Обнаружена ассоциация полиморфизма TaqI гена рецептора витамина D (VDR) с низким уровнем 25(ОН)- D3 в сыворотке крови детей.

Практическая значимость. Выявленные факторы риска у детей дошкольного возраста позволят выделять группу риска остеопении среди детского населения, прогнозировать течение данного состояния, производить индивидуальный подбор комплекса профилактических мероприятий.

Комплексное определение экзогенных и эндогенных маркеров риска остеопении у детей дошкольного возраста вносит вклад в общее представление о предрасположенности детей к остеопении.

С целью улучшения качества работы педиатра предложен алгоритм ранней диагностики остеопении, что является важным для практического здравоохранения. Материалы диссертации являются основой для разработки и внедрения оптимальных схем профилактики остеопении у детей дошкольного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование остеопении у детей дошкольного возраста сопряжено с антенатальным и постнатальным неблагополучием, с гастроэнтерологической и сочетанной соматической патологией, с дефицитом массы тела, со средней степенью дисплазии соединительной ткани.

2. Внешнесредовыми факторами риска остеопении у детей дошкольного возраста являются недостаточное содержание кальция в пищевом рационе, неблагоприятное семейное окружение.

3. Фосфорно-кальциевый обмен у детей дошкольного возраста при остеопении характеризуется гипокальциемией, обусловленной снижением концентрации 25-(ОН) D3 в сыворотке крови.

4. Определена роль полиморфных вариантов гена рецептора витамина D и гена коллагена I типа в развитии остеопении у детей дошкольного возраста.

Внедрение в практику. Результаты исследования диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», в практическую работу дневного стационара для детей дошкольного возраста МУ «Детская поликлиника» № 2 г.

Уфы.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на ежегодной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа 2006, 2008, 2009), Первом объединенном научно практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), Международной научно практической конференции (Алматы, 2009), European Human Genetics Conference (Gotheburg, 2010) и на заседании кафедр детских болезней, педиатрии ИПО, госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, факультетской педиатрии с пропедевтикой совместно с Проблемной комиссией «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 13 рисунков и 27 таблиц. Список литературы включает 167 отечественных и 79 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре педиатрии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.Г. Муталов).

Дизайн исследования:

I ЭТАП. Скрининг – работа с учетной документацией (история развития ребёнка, история болезни).





II ЭТАП:

1. Клинико-анамнестическое исследование: анализ анамнестических данных детей, анкетирование родителей, оценка состояния здоровья ребенка, оценка характера питания и уровня физической активности.

кальций общий, 2. Лабораторно-инструментальное исследование:

кальций ионизированный, общая щелочная фосфатаза, фосфор крови, кальцитонин, паратиреоидный гормон, 25-гидроксихолекальциферол ( (ОН)D3). Оценка костной прочности методом количественного ультразвукового исследования.

3. Молекулярно-гентическое исследование: исследование полиморфных вариантов генов рецептора витамина D, 1 – цепи коллагена 1 типа и гена лактазы.

Набор материала осуществлялся на базе дневного стационара для детей дошкольного возраста МУ «Детская поликлиника» № 2 г. Уфы (главный врач Бикметова Э.З.). Общая выборка включала 386 детей. С учетом критериев включения и исключения в дальнейшее исследование вошли 202 ребенка ( мальчика и 99 девочек) дошкольного возраста, организованно посещающих детские образовательные учреждения. Дети основной выборки разделены на группы: основную – 102 ребенка и контрольную – 100 практически здоровых детей.

Критерии включения: информированное согласие родителей, возраст детей от 4 до 7 лет, значение Z-score -1SD по результатам проведения количественного ультразвукового исследования. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, наличие заболеваний, которые могут привести к потере костной массы (сахарный диабет, ювенильный ревматоидный артрит, бронхиальная астма, хроническая почечная недостаточность, врожденные пороки развития органов и систем).

Оценка состояния здоровья детей проводилась методами, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков (1984). Анализ заболеваемости сформирован по результатам комплексных и индивидуальных осмотров врачей-специалистов соответствующего профиля. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани (ДСТ) оценивалась по шкале Т. Милковска-Дмитровой (1987) в модификации Л.Н. Аббакумовой (2006). Оценка физического развития проводилась по унифицированной методике путем распределения по центильным таблицам в соответствии с региональными стандартами «Таблицы для оценки физического развития детей в возрасте от 3 до 7 лет г. Уфы» (Х.З. Шубина и соавт., 2000).

Определялся индекс массы тела, или индекс Кетле II (В.В. Юрьев с соавт., 2007 г.), который рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2). Тест опрос родителей проводился с помощью модифицированной анкеты (Н.А.

Коровина, Т.Н. Творогова, 2006). Оценка суточного рациона питания проведена по 10-дневным меню – раскладкам дошкольного учреждения с последующим расчетом энергетической ценности и содержания белков, жиров и углеводов.

Полученные данные сравнивались с рекомендованными нормами потребления продуктов питания для детей дошкольного возраста (МЗ РФ, 1991). Для характеристики потребления кальция с пищей использовались таблицы содержания кальция в 100 г продукта (по А.А. Покровскому, 1992). Для расчета суточного потребления кальция с пищей применяли формулу: суточное потребление кальция, мг = кальций молочных продуктов + 350, мг (О.М. Лесняк, 2008). Оценка физической активности проводилась по рекомендациям Европейского регионального бюро ВОЗ (WHO/Europe, 2006). Дети, имевшие не менее 60 минут физической активности в день и занимавшиеся спортом не менее двух раз в неделю составили группу с адекватной физической активностью. Физическая активность детей, не занимавшихся спортом, проводивших за телевизором и компьютером более 2 часов в день, оценивалась как недостаточная.

Всем детям проводилось количественное ультразвуковое исследование на денситометре «Оmnisense 7000S» (Sunlight Medical Ltd, Израиль) в двух участках скелета - дистальном отделе лучевой кости и середине диафиза большеберцовой кости. Анализировали скорость прохождения ультразвука через кортикальный слой кости (Speed Of Sound) в абсолютных значениях (SOS, м\с) и интегральный показатель SOS Z-score, который выражается в единицах стандартного отклонения (SD) по отношению к средневозрастной норме детей того же пола. Оба показателя использовали для характеристики прочности кости. Диагностика остеопении базировалась на критериях, рекомендованных ВОЗ (WHO, 1994) с использованием возрастных нормативов КУЗ (Самохина Е.О., Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2006).

Показатели фосфорно-кальциевого обмена оценивались по уровню общего кальция, неорганического фосфора и общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови колориметрическим методом на спектрофотометре РD-303 (Япония).

Уровень ионизированного кальция в крови определялся ионоселективным методом на приборе АЭК-01(«Кварти-мед», Россия). За норму ионизированного кальция в крови детей принимали 1,17-1,29 ммоль/л. Концентрация ПТГ и КТ определена иммунорадиометрическим методом на аппарате «Гамма-12» с помощью тест-системы ELSA – РТН (Франция, 2004). Определение уровня 25 (ОН) D3 в сыворотке крови проведено иммуноферментным методом на анализаторе Star Fax-2100 (США) на базе Центральной научно исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета. ДНК выделяли из периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции (C.C. Mathew, 1984). Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили в амплификаторе «ТЕРЦИК» (Москва).

Амплифицированные фрагменты ДНК разделяли электрофоретически в 7% ном полиакриламидном геле и 2% агарозном геле.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы: «STATISTICA 6.0». При сравнении данных в группах больных и контроля использовался 2-критерий Пирсона для таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Иэйтса на непрерывность. В случаях отличного от нормального распределения применяли непараметрические тесты (критерий Манна-Уитни). Для корреляционного анализа использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs). Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня значимости, статистически значимыми считали различия при p 0,05, где р – уровень значимости критерия. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов Odds Ratio (OR). Использовались методы эпидемиологической статистики с расчетом атрибутивного риска (АR) (Зайцев В.М., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-анамнестическая и лабораторная характеристика обследованных детей. На основании результатов анализа анамнестических данных установлены антенатальные и постнатальные факторы риска остеопении у детей дошкольного возраста (рис. 1). Так, осложненное течение беременности (фетоплацентарная недостаточность, угроза невынашивания, гестационный пиелонефрит и анемия беременных) повышает риск остеопении на 34,9% (АR=34,9%;

р=0,01);

раннее нерациональное искусственное вскармливание – на 42,3% (АR=42,3%;

р=0,03);

перенесенный на первом году жизни рахит I – II степени тяжести – на 38,1% (АR=38,1%;

р=0,02).

Установлено, что порядковый номер беременности и родов, возраст матери на момент рождения ребенка, недоношенность и низкая масса ребенка при рождении, а также витаминно-минеральная обеспеченность матери во время беременности и лактации не влияли на формирование остеопении у детей дошкольного возраста.

порядковый номер беременности 4 и более * * возраст матери на момент 50 рождения осложнения беременности антенатальная профилактика рахита недоношенность вес при рождении менее г нерациональное искусственное вскармливание 0 рахит основная группа контрольная группа * – различия достоверны (p0,05).

Рис. 1. Частота анамнестических факторов анте и постнатального периода у детей основной и контрольной групп Данные семейного анамнеза обследованных детей подтверждают сведения о роли наследственной отягощенности в развитии остеопении. Так, предшествующие переломы при минимальной травме в анамнезе у родителей и родственников первого родства (братья, сестры) отмечались у 48 (47,1%) детей основной и у 31 (31%) контрольной группы (АR=34,1%;

р=0,02).

У детей с остеопенией уровень здоровья оценивался как невысокий: только 15,7% детей относились к I группе здоровья, 71,6% – ко II группе и 12,7% – к III группе здоровья. В контрольной группе каждый пятый (21%) ребенок относился к I группе здоровья, 79% детей – ко II группе здоровья. Среди обследованных детей обеих групп выявлено увеличение распространенности болезней органов пищеварения, костно-мышечной системы, нервной системы и системы кроветворения с возрастом.

Показано, что по структуре и частоте соматической патологии дети основной и контрольной групп не имели достоверных различий, кроме патологии пищеварительной системы. Однако в группе детей с остеопенией количество сочетанных соматических заболеваний в среднем в 2,2 раза больше, чем в контрольной группе (рис. 2). Так, почти у одной трети (29,4%) детей основной и лишь у 13% – контрольной группы выявлен сочетанный характер поражения внутренних органов (2=6,39;

р=0,01).

болезни ЖКТ контрольная 29 62 76 группа болезни органов дыхания аллергические заболевания * * болезни нервной системы основная 81,3 43 29, 84,4 сочетанная группа патология * – различия достоверны (p0,05).

Рис. 2. Структура выявленной соматической патологии у обследованных детей Выявлена связь гастроэнтерологической (ОR=2,67, 95%CI 1,34–5,35) и сочетанной соматической патологии (ОR=2,78, 95%CI 1,28–6,12) с вероятностью формирования остеопении у детей дошкольного возраста.

В основной группе детей изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей наблюдались у 81,3% детей, в группе контроля – у 62% (2=8,62, р=0,01). У детей с остеопенией в 30,3% случаев диагностировалась дискинезия желчевыводящих путей в сочетании с хроническим гастродуоденитом, дисбактериозом кишечника, множественным кариесом.

У детей основной группы установлена высокая частота патологии костно мышечной системы – 75,2%, в контроле – 55% (2=7,59;

р=0,01). В структуре нарушений осанки наибольший удельный вес занимала сколиотическая осанка, которая достоверно чаще выявлялась у детей основной группы, по сравнению с контрольной (49 и 29% соответственно, 2=6,94;

р=0,01). Таким образом, у детей дошкольного возраста наличие сколиотической осанки сопряжено с формированием остеопении (ОR=2,26, 95%CI 1,21–4,22), (рис. 3).

17, 8, 24, 49 * основная группа контрольная группа сколиотическая осанка сутулая спина круглая спина другие нарушения осанки * – различия достоверны (p0,05).

Рис. 3. Структура нарушений осанки у обследованных детей Средняя степень недифференцированной дисплазии соединительной ткани (наличие 3 главных и 2–3 второстепенных фенотипических признаков) выявлена почти у половины (44,1%) детей основной и у трети (29%) детей контрольной группы, различия статистически достоверны (2=4,31;

р=0,03). Помимо этого, у детей с остеопенией чаще встречалось сочетание внешних фенотипических признаков с висцеральными признаками соединительно-тканной дисплазии (пролапс митрального клапана I степени и нарушение зрения). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости оценки фенотипических признаков ДСТ у детей дошкольного возраста для определения их в группу риска по развитию остеопении.

При оценке физического развития гармоничный морфофункциональный статус отмечается у 55 (54,8%) детей основной и 72 (72%) контрольной группы ( = 5,64;

р=0,01), дисгармоничный тип физического развития – у 47 (45,2%) и 28 (28%) детей основной и контрольной групп соответственно ( = 6,31;

р=0,01). Нами установлено, что дефицит массы тела является одним из ведущих факторов развития остеопении. Дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела отмечалось у 28 (27,4%) детей основной группы, в группе контроля – у 15 (15%;

2=3,95;

р=0,04). Показатель отношения шансов для детей с дефицитом массы тела составил 2,14 (95% CI 1,01–4,58).

У детей основной группы анализ результатов лабораторных исследований выявил статистически достоверный пониженный уровень общего и ионизированного кальция по сравнению с группой контроля (р0,05).

Выявленный более низкий уровень общего кальция у детей основной группы в сравнении с контролем не имеет клинического значения, так как находится в пределах референтных значений. Однако у детей с остеопенией показатели ионизированного кальция в крови были существенно ниже референтной нормы. В тоже время уровень общей щелочной фосфатазы не выходил за пределы возрастных норм, хотя у детей основной группы выявлено незначительное повышение ее активности в сравнении с контролем (табл. 1).

Таблица ПОКАЗАТЕЛИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ, M±m Показатели Основная группа Контрольная группа Общий кальций, ммоль/л 2,15±0,02* 2,25±0, Фосфор неорганический, ммоль/л 1,48±0,03 1,54±0, Щелочная фосфатаза, Ед/л 1090,11±37,94 958,73±49, Кальций ионизированный, 1,13±0,01* 1,21±0, ммоль/л Паратгормон, пг/мл 19,92±1,58 18,40± 2, Кальцитонин, пг/мл 19,45±3,81 22,62±4, 25-гидроксивитамин D3, нмоль/л 74,85±3,45* 101,3±4, * – Достоверное отличие от контроля (р0,05).

8, недостаточность 9, * 40, гиповитаминоз 61, * 51, норма 29, основная контрольная * – различия достоверны (p0,05).

Рис. 4. Распределение обследованных детей в зависимости от уровня обеспеченности 25-(ОН) D3, (%) Определение уровня гормонов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, показало, что у обследованных детей уровни ПТГ и КТ не выходили за пределы референтной нормы. Стабильное соотношение гормонов указывает на сохранный гормональный гомеостаз при остеопении у детей в дошкольном возрасте.

Наиболее информативным показателем обеспеченности детского организма витамином D является уровень его транспортной формы – 25 гидроксихолекальциферола в крови (рис. 4). У более половины (61,6%) детей основной и у 40,8% детей контрольной группы выявляется гиповитаминоз D (концентрация 25-(ОН)D3 в сыворотке крови менее 100 нмоль/л), (р=0,04).

Факторы риска остеопении у детей дошкольного возраста. Анализ внешнесредовых факторов риска остеопении у детей дошкольного возраста включал оценку характера питания и количества потребления кальция с пищей, уровня физической активности, а также влияние пассивного курения на снижение плотности костной ткани.

Анализ потребления основных пищевых ингредиентов в дошкольном учреждении показал нерациональность питания. Установлено, что в рационе детей имел место белковый дефицит (20,4% от суточной потребности) и небольшое превышение потребления жиров и углеводов в сравнении с рекомендованными нормами потребления (p0,05). Выявлено, что у обследованных детей дошкольного возраста уровень суточной калорийности рациона оказался незначительно ниже рекомендуемых норм физиологических потребностей.

Результаты оценки потребляемого кальция выявили умеренный дефицит кальция в пищевом рационе у детей основной группы за счет домашнего питания – менее 80% от рекомендуемой нормы потребления. У детей дошкольного возраста атрибутивный риск формирования остеопении в случае потребления кальция менее 800 мг в сутки равен 30% (р0,05).

Анализ физической активности показал, что у обследованных детей формирование остеопении не зависело от уровня физической активности.

Вероятно, это связано с активным двигательным режимом детей в дошкольном возрасте. Установлена обратная корреляция слабой силы между уровнем физической активности и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани (Rs = -0,19, p=0,04), т. е. чем более выражена степень дисплазии соединительной ткани, тем меньшую физическую нагрузку выполняет ребенок с остеопенией.

По данным анкетирования 40 (39,2%) детей основной и 24 (24%) контрольной группы ежедневно подвергались воздействию табачного дыма от курящих членов семьи (2=4,72;

p=0,03). Пассивное курение повышает риск развития остеопении у детей дошкольного возраста на 38,7% (АR=38,7%).

Таким образом, нами установлено неблагоприятное влияние пассивного курения и недостаточного содержания кальция в рационе на формирование костной ткани, что подтверждает вклад экзогенных факторов в развитие остеопении у детей дошкольного возраста.

Для выявления эндогенных факторов риска развития остеопении нами проведено исследование полиморфных вариантов FokI, BsmI, TaqI, АраI гена рецептора витамина D(VDR), +1546GT(SpI) гена -1 цепи коллагена первого типа (COL1A1), С/Т-13910 гена лактазы (LCT) у детей дошкольного возраста.

При анализе FokI полиморфизма гена VDR установлено, что генотип VDR *F*F ассоциирован с остеопенией. Данный генотип можно рассматривать как маркер повышенного риска остеопении у детей дошкольного возраста (OR=1,86;

95% CI 1,142–3,104), генотип VDR *F*f можно рассматривать как протективный (OR=0,73;

95% CI 0,553–0,979).

Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма BsmI выявило статистически значимые отличия между исследуемыми группами. Так, аллель B гена VDR является маркером повышенного риска остеопении у детей (OR=1,56;

95% CI 1,14–1,924), а генотип VDR *b*b можно рассматривать как протективный (OR=0,68;

95% CI 0,478–0,973).

Анализ распределения частот аллелей и генотипов TaqI и АраI полиморфизмов гена VDR показал отсутствие статистически значимого влияния данных локусов на развитие остеопении у детей дошкольного возраста.

Учитывая, что витамин D регулирует гомеостаз кальция посредством рецептора витамина D (VDR), нами проведен анализ ассоциаций уровня 25 (ОН)D3 в сыворотке крови у детей с полиморфными вариантами гена VDR.

Выявлена ассоциация уровня 25-(ОН) D3 с генотипами *T*T и *T*t полиморфизма TaqI гена VDR у детей основной группы (Rs=0,240, р=0,026).

В данном случае полиморфные варианты гена рецептора витамина D могут являться фактором риска остеопении у детей со сниженным уровнем 25(OH)D3 в сыворотке крови.

Коллаген первого типа широко представлен в соединительной ткани, особенно в костной, где составляет около 80% всего органического матрикса.

Нами проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов +1546GT (SpI) полиморфизма гена коллагена первого типа (COL1A1) в исследуемых группах. Выявлено повышение частоты аллеля *Т у детей основной группы до 18,8% по сравнению с контролем (6,9%;

2=11,67;

p=0,001). Отмечается повышение частоты генотипа *G*T у детей основной группы по сравнению с контролем (31,6% и 11,8%;

2=10,48;

p=0,002) и снижение частоты генотипа *G*G (65,3% и 87,1%, соответственно;

2=12,0;

p=0,01). Таким образом, аллель *Т (OR=1,61 95% CI 1,12–2,33) и генотип *G*Т можно считать маркерами повышенного риска развития остеопении у детей (OR=2,94;

95% CI 1,53–5,92), а генотип *G*G – как протективный (OR=0,73;

95% CI 0,64–0,86).

Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса СТ-13910 гена лактазы (LCT) показал отсутствие статистически достоверного значимого влияния данного локуса на развитие остеопении у детей дошкольного возраста. Таким образом, полиморфный локус 13910 СТ (LCT) не влияет на формирование остеопении у детей дошкольного возраста.

Несмотря на недостоверность отличий между группами частота генотипа*С*С, определяющего непереносимость лактозы (первичный или взрослый тип гиполактазии), составляет более 50% среди обследованных детей. Полученный результат может иметь прогностическое значение, так как непереносимость лактозы нарушает всасывание кальция из молочных продуктов, что, в свою очередь, в дальнейшей жизни может способствовать развитию остеопороза.

Некоторые исследователи (Zmuda, J.M, 2006;

Xiong, 2006) предполагают, что риск возникновения остеопении/остеопороза, ассоциированный с генотипом гена рецептора витамина D, может быть модифицирован внешнесредовыми факторами. Нами проведена оценка роли взаимодействий внешних и внутренних факторов риска в детерминации развития остеопении у детей дошкольного возраста.

Проведенный нами анализ взаимодействий ген-среда выявил, что отсутствие фактора пассивного курения, генотип СС гена LCT (-13910CT) и GG генотип гена COL1A1 (SpI) в сочетании с полиморфными вариантами ApaI, BsmI, TagI гена VDR детерминирует пониженный риск развития остеопении.

На основании полученных результатов исследования нами разработан поэтапный алгоритм ранней диагностики остеопении у детей дошкольного возраста (рис. 5).

Суть алгоритма заключается в том, что детям дошкольного возраста, у которых выявлены клинико-анамнестические и внешнесредовые факторы риска остеопении, следует в первую очередь проводить биохимическое исследование с оценкой показателей фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови. Проведение костной денситометрии детям, имеющим факторы риска и изменения кальций фосфорного обмена, позволяет с высокой степенью диагностировать снижение костной прочности. По результатам лабораторных, инструментальных и молекулярно-генетических исследований проводится индивидуальный подбор профилактических и лечебных мероприятий по коррекции выявленных изменений.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что у детей дошкольного возраста формирование остеопении является результатом комплексного взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов.

I – Анамнестический этап Неблагоприятные Внешнесредовые Отягощенный факторы анте- факторы: недостаточность семейнный и постнатального кальция анамнез периода в пищевом рационе;

пассивное курение II – Клинический этап Нарушение Дефицит Средняя Патология Сочетанная массы осанки соматическая степень ДСТ ЖКТ тела патология III – Лабораторный этап * Кальций ионизированный Концентрация в сыворотке крови 25 (ОН)D3 в сыворотке крови IV – Инструментальный этап * Остеоденситометрия V – Молекулярно-генетический этап * FokI, BsmI полиморфизм гена SpI полиморфизм гена рецептора витамина D коллагена I типа * – Диагностические мероприятия данного этапа проводятся при изменении соответствующих показателей предыдущего этапа алгоритма Рис. 5. Алгоритм ранней диагностики остеопении у детей дошкольного возраста ВЫВОДЫ 1. У детей дошкольного возраста остеопения обусловлена неблагоприятными факторами антенатального и постнатального периода:

осложненным течением настоящей беременности (АR=34,9%;

р=0,01);

ранним нерациональным искусственным вскармливанием (АR=42,3%;

р=0,03);

перенесенным на первом году жизни рахитом (АR=38,1%;

р=0,02);

отягощенным семейным анамнезом (АR=34,1%;

р=0,02), пассивным курением (АR=38,7%;

р=0,03).

2. Формирование остеопении у детей дошкольного возраста сопряжено с гастроэнтерологической и сочетанной соматической патологиями, с патологией костно-мышечной системы (сколиотическая осанка), с дисгармоничностью физического развития за счет дефицита массы тела и со средней степенью дисплазии соединительной ткани.

3. Среднее суточное потребление кальция с пищей меньше 80% от рекомендованной возрастной нормы является фактором риска остеопении у детей дошкольного возраста (АR=30%;

р=0,04).

4. У детей дошкольного возраста нарушения фосфорно-кальциевого обмена при остеопении связаны со снижением уровня ионизированного кальция (менее 1,15 моль/л) и 25-гидроксихолекальциферола (менее нмоль/л) в сыворотке крови.

5. Выявлено, что у детей дошкольного возраста факторами повышенного риска развития остеопении являются SpI полиморфизм гена коллагена I типа, BsmI и FokI полиморфизм гена рецептора витамина D.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выявленные факторы риска остеопении у детей дошкольного возраста позволяют формировать группу риска по данной патологии и должны учитываться при диагностике и разработке профилактических мероприятий в работе врачей-педиатров. С целью повышения эффективности диагностики остеопении у детей рекомендуется использовать разработанный алгоритм ранней диагностики.

2. Сформировать у родителей и детей представление о влиянии правильного питания на развитие скелета и здоровья в целом. Необходимо соблюдение уровня потребления кальция с пищевыми продуктами с учетом возрастной нормы 1000 мг/день, со снижением жировой нагрузки за счет белковой ценности пищи. У детей с первичной гиполактазией увеличить количество потребляемого кальция путем замены молока на продукты с богатым содержанием кальция (сыр, рыба, овощи, фрукты, орехи).

3. Минимизировать воздействие пассивного курения на детей дошкольного возраста путем запрещения курения всем членам семьи и проведения пропаганды здорового образа жизни среди курящих родителей.

4. Детям дошкольного возраста из группы риска по формированию остеопении для индивидуального подбора дозы витамина D3 рекомендуется учитывать установленную ассоциацию уровня 25-(ОН) D3 в сыворотке крови с полиморфизмом гена рецептора витамина D.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

:

1. Дружинина, Н.А. Некоторые закономерности формирования и аспекты ранней диагностики остеопении у дошкольников из семей курящих / Н.А.

Дружинина, А.И. Назарова, И.В. Боровская // Медицинская помощь. – 2009. – № 3.

– С. 12–14.

2. Дружинина, Н.А. Закономерности формирования остеопенического синдрома у детей с хроническим гастродуоденитом / Н.А. Дружинина, И.В.

Боровская, А.И. Назарова // Медицинская помощь. – 2009. – № 2. – С. 14–16.

3. Назарова, А.И. Характер питания как фактор риска развития остеопенического синдрома у дошкольников / А.И. Назарова, И.В. Боровская, Н.А. Дружинина // Здоровье и болезнь. – 2009. – № 2 (78): Питание и здоровье:

материалы Международной научно-практической конференции (2009 г., Алматы). – С. 145–146.

4. Назарова, А.И. Оценка клинико-анамнестических факторов риска в развитии нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей дошкольного возраста / А.И. Назарова, Н.А. Дружинина// Актуальные проблемы педиатрии:

материалы Межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2009. – С. 161–164.

5. Некоторые закономерности формирования остеопении у дошкольников / А.И. Назарова, И.В. Боровская, Н.А. Дружинина, А.Г. Муталов // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков: сборник научных работ Межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2006. – С. 92–95.

6. Polymorphisms of vitamin D receptor and COL1A1 genes among osteopenic children from Bashkortostan Republic of Russia / A.I. Nazarova, R.I. Khusainova, N.A. Druzhinina, E.K. Khusnutdinova // European Human Genetics Conference. – Gotheburg, 2010. – P. 234.

7. Определение маркеров ранней диагностики остеопении у дошкольников / А.И. Назарова, Н.А. Дружинина, А.Г. Муталов, И.В.

Боровская // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2008. – С. 61–63.

8. Боровская, И.В. Организация рационального питания подростков, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения, с целью профилактики остеопении / И.В. Боровская, А.И. Назарова, Н.А. Дружинина // Вестник РГМУ: Тезисы докладов первого объединенного научно практического форума детских врачей. – 2008. – № 4 (63). – С. 83.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ДСТ – Дисплазия соединительной ткани ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт КТ – Кальцитонин ОЩФ – Общая щелочная фосфатаза ПТГ – Паратиреоидный гормон 25(ОН)D3 – 25- гидроксихолекальциферол,25-гидроксивитамин D COL1A1 – Ген альфа-1 цепь коллагена первого типа LCT – Ген лактазы VDR Ген рецептора витамина D НАЗАРОВА Альфия Идрисовна ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293;

тел.: (347) 250-81-20;

тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 18.11.2010 г.

Формат 6084/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ № 571.



 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.