авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Рашитова Алена Дмитриевна КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Фаязов Радик Радифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук Мустафин Айрат Харисович Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «» декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

45000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу:

450000, г. Уфа, ул. Пушкина, 96.

Автореферат разослан «» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Лечение трофических язв (ТЯ) при хронической венозной недостаточности (ХВН) остается сложной медико-социальной и экономической проблемой современного общества (Simon D.A., 2004). Распространенность ТЯ составляет 1-2% среди трудоспособного населения индустриально развитых стран (Cullum N., 1998;

Савельев В.С., 2008;

Binder B., 2007), с возрастом достигая 5-7% среди лиц старше 70 лет (Graham I.D., 2003).

Развитие ТЯ при ХВН становится противопоказанием к радикальной операции, приводит к ограничению трудоспособности и значительно снижает качество жизни пациентов (Hyland M. et al.,1994;

Franks P. et al.,1994;

В.Roe et al., 1995). У половины пациентов ТЯ при ХВН не заживают более 9 месяцев, а в 75% случаев они неоднократно рецидивируют (Бакстон П.К., 2006). В России инвалидизирующие ТЯ при ХВН, резистентные к самым современным методам хирургического и консервативного лечения, встречаются более чем у 1,5 млн.

человек (Савельев В.С., 2008;

Богачев В.Ю., 2008).

При длительно незаживающих ТЯ с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза получены удовлетворительные результаты при иссечении ТЯ вместе с измененными тканями (Michel P., 2006;

Богданец Л.И., 2010), но в большинстве случаев данная методика приводит к усугублению язвенно-некротического процесса (Гарипов Р.М., 1992). Использование плазменных методов в хирургическом лечении ТЯ дает лишь незначительное улучшение результатов (Хасанов А.Г. с соавт., 2009). Поэтому недостаточная эффективность существующих консервативных и хирургических методов лечения побуждает искать новые пути лечения больных с ТЯ при ХВН.

В последние годы в хирургической практике активно внедряются радиочастотные методы лечения (Тимербулатов В.М. с соавт., 2005). Но в лечении ТЯ при ХВН радиохирургические методы не используются, хотя представляются перспективным направлением.

Среди различных способов местного лечения ТЯ заслуживает внимания использование биоматериалов, раневых покрытий и клеточных компонентов соединительной ткани (культивируемых in vitro ауто– или аллогенных фибробластов), пересадка которых может быть альтернативой аутодермопластике (Martin L. et al, 2003;

Agren M.S., 1998;

Хунафин С.Н. с соавт., 2005;

Богданец Л.И., 2010). Пересаженные аллогенные фибробласты оказывают непосредственное стимулирующее влияние на заживление ран (Кияшко В.А., 2003).

Экспериментально доказана эффективность аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле (дермальный эквивалент) на полнослойной ране спины крыс (Мельцова А.Ж., 2006). В ряде работ показана эффективность применения дермального эквивалента в лечении ТЯ при ХВН (Мельцова А.Ж., 2006;

Лапин А.Ю., 2007).

Принимая во внимание опыт клиницистов, следует отметить, что не выработана единая концепция в тактике лечения ТЯ при ХВН с применением аллогенных фибробластов в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием. Недостаточная изученность данного вопроса, отсутствие данных о способе применения, показаниях и противопоказаниях для трансплантации клеточных культур и ряд других нерешенных вопросов ограничивают возможность широкого использования данного метода. Поэтому представляется актуальной и перспективной разработка оптимальных подходов к рациональной и эффективной комплексной терапии ТЯ при ХВН с применением новых хирургических и биомедицинских технологий.

Цель исследования Улучшить результаты комплексного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.



Задачи исследования 1. Разработать экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы.

2. В экспериментальном исследовании обосновать возможность и эффективность применения аутологичных и аллогенных фибробластов в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и клеточных технологий с биодеградирующим полимерным покрытием.

4. Изучить эффективность применения разработанного комплексного метода лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.

Научная новизна Впервые разработаны экспериментальные модели трофической язвы и хронической венозной недостаточности на животных – белых крысах линии Wistar. В эксперименте на крысах оценена эффективность трансплантации аллогенных фибробластов в периульцелярную зону как альтернативного метода лечения венозных трофических язв. При этом установлено, что трансплантация фибробластов создает оптимальные условия для перехода дегенеративно воспалительной реакции тканей в регенеративную стадию, способствуют активации репаративной регенерации.

Впервые в клинической практике разработан и внедрен комплексный метод лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием. Выявлено, что применение разработанного метода оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы в трофической язве. Доказана эффективность использования разработанных методов путем сравнительного анализа заживления раневого процесса в контрольной и основной группах. Разработаны показания и противопоказания к использованию клеточных технологий.

Практическая значимость Впервые в хирургической практике разработан комплексный подход в лечении больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием.

Данный метод лечения позволяет сократить сроки заживления трофических язв, сроки пребывания больных в стационаре, подготовить больных к радикальной операции, улучшить результаты медицинской и социальной реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанные экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы являются оптимальным вариантом для изучения влияния клеточной терапии на процессы репаративной регенерации в области трофических язв при хронической венозной недостаточности.

2. Трансплантация аллогенных фибробластов в периульцелярную зону в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием является альтернативным и эффективным методом лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности.

3. Эффективность лечения больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности с использованием аллогенных клеточных культур значительно возрастает в комплексе с хирургическими методами лечения.

4. Комплексный метод лечения больных с трофическими язвами с применением радиочастотного хирургического иссечения и аллогенных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием позволяет получить положительные результаты в отдаленном периоде в 85,9 % случаев.

5. Применение аллогенных фибробластов в комплексе с биодеградирующим полимерным покрытием позволяет подготовить больных с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности к радикальному оперативному вмешательству.

Апробация работы Основные положения диссертационного исследования изложены на Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», посвященной 70 летию кафедры факультетской хирургии БГМУ (2006 г.);

Тюменской научно практической межрегиональной конференции (2008 г.);

заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007, 2009 гг.), межкафедральном совещании хирургических кафедр БГМУ (2010 г.).

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений Клиники БГМУ, Больницы скорой медицинской помощи, ГКБ №8 г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургии с курсами эндоскопии и подготовки интернов хирургического профиля ИПО БГМУ.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, их них 2 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 161 страницах машинописного теста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Последний содержит 258 работ: отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и диаграммами.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования Экспериментальное исследование Экспериментальное исследование выполнено на 90 белых половозрелых крысах линии Wistar массой 180-200 г. в операционной – виварии ГОУ ВПО БГМУ, оборудованном согласно Санитарным правилам от 06.04.1973 № 1045-73.

Операции на животных производились под общим обезболиванием (эфирный наркоз) при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в соответствии с Приложением №3 «Порядок проведения процедур на животных» к «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Утверждены приказом Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г.

№755).

Лабораторные животные были разделены на две группы. Контрольная группа, представленная 45 крысами, после моделирования ТЯ получала местное лечение (обработка ТЯ с последующим применением мази «Левомиколь») и консервативное (пентоксифиллин per os).

В основной группе, состоящей из 45 крыс, после моделирования ТЯ лечение проводилось с применением клеточных культур. Источником аллофибробластов служил кожный лоскут плодов беременных крыс (срок 14- суток). Культивирование клеток производилось в Проблемной научно исследовательской лаборатории трансплантологии ГОУ ВПО БГМУ. После механического диспергирования массу кожного лоскута помещали в колбу с раствором трипсина с последующей трипсинизацией в магнитной мешалке при температуре 37С в течении 3-х минут. Затем проводили отмывание аллофибробластов с помощью центрифугирования (10 минут при 1500 оборотов/ мин). Отмытые клетки культивировали в течение 7 суток в среде ДММ с добавлением 5% раствора эмбриональной сыворотки «Биолот» (Санкт Петербург) в термальной комнате. Мониторинг за культурой клеток осуществлялся при помощи инвертированного микроскопа с программным обеспечением фирмы DMIL «Leica» (Германия). После подсчета клеток в суспензии и подсчета живых клеток отмытые культуры помещались в стерильные флаконы.

Контроль над процессом заживления ТЯ осуществлялся методом контактной планиметрии ручным подсчетом по R.W.Sessions с вычислением скорости и размеров заживления. Динамика состояния микроциркуляции в нижней конечности крысы в области ТЯ до и после оперативного вмешательства, а так же после имплантации клеточной культуры изучалась с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», г. Москва). Морфологические и гистохимические методы исследования проводились на кафедре гистологии БГМУ.

Клиническое исследование Выполнен проспективный анализ результатов лечения 165 больных с ТЯ нижних конечностей при ХВН, госпитализированных в отделения общей хирургии клиники БГМУ, больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, городских клинических больниц № 8, № 21 за период с 2005 по 2009 гг. В зависимости от применяемого метода лечения больные распределены на основную и контрольную группы. Обе группы больных по каждой нозологической форме заболевания были статистически сопоставимы по возрасту, полу, этиологии и характеру поражений.

Для наблюдения за пациентами была разработана специальная карта.

Клиническое исследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, общего и местного состояния, осмотра в вертикальном положении. При этом учитывались локализация патологического процесса — наличие варикозного расширения вен в системах большой и малой подкожных вен. Для определения и подтверждения наличия и характера венозной патологии и оценки состояния магистральных артерий проводились ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование («ACUSON Sequoia» фирмы «Siemens»).

Контрольная группа представлена 87 (52,73%) больными, которым проводилось стандартное комплексное лечение. Обязательным компонентом консервативных мероприятий явилась эластическая компрессия нижних конечностей. Основу системной фармакотерапии составило применение различных медикаментозных препаратов – использование поливалентного флеботропного препарата детралекс, дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов, противовоспалительные препараты, антигистаминные средства. Тактика применения лекарственных средств для местного лечения основывалась на соответствии действия препарата фазе раневого процесса. В период воспаления и экссудации основу лечения составили водорастворимые мази и ферментативные препараты. Во вторую и третью фазы раневого процесса применялись средства стимулирующие грануляцию и эпителизацию язвенной поверхности.

Основную группу составили 78 (47,27%) больных, которым комплексное лечение дополнялось радиочастотным иссечением ТЯ и трансплантацией аллогенных дермальных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием (БДПП).

Мужчин в исследовании было 44 (26,67%), женщин – 121 (73,33%). При этом в основной группе мужчин – 21 (26,9%), женщин - 57 (73,1%), а в контрольной группе мужчин -23 (26,4%) и женщин 64 (73,6%) (2=0,01;

p=0,916).

Возраст больных в исследовании варьировал от 29 до 83 лет. Средний возраст больных в основной группе составил 59,7±10,9 лет, в контрольной группе 59,17±12,07 лет (t=0,58;

p=0,567). Средний возраст мужчин в основной группе составил 52,52±8,64 лет, в контрольной 50,91±9,74 лет (t=0,58;

p=0,567). Средний возраст женщин в основной группе составил 62,30±10,63 года, в контрольной 61,69±11,33 лет (t=0,3;

p=0,761). Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 1.

Таблица Характеристика больных по полу и возрастным группам Основная группа Контрольная группа (n=78) (n=87) Итого Возраст мужчины женщины мужчины женщины абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % до 40 лет 3 3,85 3 3,85 3 3,45 4 4,60 13 7, 40-49 лет 5 6,41 9 11,54 6 6,90 11 12,64 31 18, 50-59 лет 7 8,97 11 14,10 8 9,20 13 14,94 39 23, 60-69 лет 6 7,69 19 24,36 6 6,90 21 24,14 52 31, 70 лет и старше 0 0,00 15 19,23 0 0,00 15 17,24 30 18, Всего 21 26,92 57 73,08 23 26,45 64 73,56 165 В соответствии с международной классификацией хронической венозной недостаточности СЕАР (1994–2006 гг.) все наблюдаемые больные по клиническим проявлениям относились к классу С6. Согласно клинической классификации ХВН L.K. Widmer (1978) в модификации Е.Г. Яблокова и соавт.

(1999), у всех пациентов была III стадия заболевания.

Причинами возникновения ТЯ нижних конечностей явились:

- варикозная болезнь (ВБ) в 67 (40,61%) случаях, в том числе в основной группе у 32 (41,03%) и в контрольной у 35 (40,23%) больных (2=0,03;

p=0,863);

- посттромботическая болезнь (ПТБ) в 98 (59,39%) случаях, в том числе в основной и контрольной группе у 46 (58,97%) и 52 (59,77%) пациентов соответственно (2=0,067;

p=0,796).

ТЯ во всех случаях располагались в нижней трети голени, размеры варьировали от 2 до 8,5 см в диаметре. Средняя площадь ТЯ у пациентов с ВБ в основной группе составила 11,86±5,98 см2, в контрольной группе 10,93±6,16 см (t=0,69;

p=0,492). У пациентов с ПТБ средняя площадь ТЯ в основной группе составила 15,68±8,78 см2, а в контрольной 14,47±8,57 см2 (t=0,63;

p=0,534).

Длительность существования ТЯ составила при ПТБ от 1 месяца до 15 лет в среднем 2,33±3,58 лет (95%ДИ–[1,62;

3,04]), при ВБ от 1 месяца до 35 лет в среднем 5,63±10,87 года (95%ДИ-[3,03;

8,23]) (табл. 2).

Таблица Длительность существования трофических язв Основная группа Контрольная группа Длительность ТЯ, лет (n=78) (n=87) абс. % абс. % до 1 34 43,59 40 45, 1-5 25 32,05 34 39, 6-10 10 12,82 7 8, 11-15 5 6,41 2 2, 16 и старше 4 5,13 4 4, Примечание: 2=3,2;

p=0,526.

Обследование пациентов выполнено в отделениях общей хирургии совместно с ангиохирургом и терапевтом. Среди пациентов 144 (87,3%) ранее прошли курс лечения в отделениях сосудистой хирургии, а 21 (12,7%) человек госпитализированы впервые. Причинами отказов от радикального оперативного лечения были в 72 (43,63%) случаях наличие ТЯ с явлениями присоединившейся инфекции, тяжелая сопутствующая патология у 61 (36,96%) больного и отказ (5,45%) человек от операции, 23 (13,94%) пациента ранее перенесли операции на венозной системе нижних конечностей. Критериями исключения из исследования были больные с ТЯ смешанного генеза с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, сахарным диабетом.

В клинической практике мы применяли метод иссечения ТЯ с использованием радиохирургического аппарата «Surgitron» (США) в режиме резания и коагуляции, под местной анестезией 2%-ным раствором новокаина.

Высокочастотный ток (3,8 МГц), производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний.

Радиохирургический разрез производится без давления на ткань, легким движением, сводя к минимуму повреждение ткани, при этом отсутствует ожог тканей. Иссечение некротических и рубцово-измененных тканей выполнялось однократно перед процедурой имплантации клеточных культур.

На следующем этапе с целью ускорения репаративных процессов в области ТЯ у всех больных основной группы использовалась культура дермальных фибробластов человека на подложке, культивированные в условиях Проблемной научно-исследовательской лаборатории трансплантологии БГМУ. Материалом для получения культур клеток служила пуповина (плацента), полученная при родовспоможении. После фрагментации и ферментативной обработки материла 0,25%-ным трипсином в течение 15 минут получали первичную культуру фибробластов. Первичную культуру под микробиологическим и морфологическим контролем пассировали. В качестве культуральной среды использовали среду Игла в модификации Дюльбеко или среду Игла с двойным набором аминокислот с добавлением антибиотиков, 2% глутамина и 5% телячьей эмбриональной сыворотки. Культивирование проводили в условиях абсолютной влажности, при температуре 37°С, 5-6% СО2 Для трансплантации использовали культуры 4- 17 пассажей.

Трансплантация культуры фибробластов производилась двумя путями. При помощи тонкой иглы, отступя от края язвенного дефекта на 0,5 см, соблюдая все положения асептики и антисептики, внутридермально вводилась взвесь культуры, содержащая от 1 до 4 млн. клеток, в зависимости от площади ТЯ.

Поверхность язвенного дефекта орошалась взвесью из клеточной культуры, содержащей от 1 до 7 млн. клеток, и закрывалась БДПП, разработанным в Проблемной научно-исследовательской лаборатории трансплантологии ГОУ ВПО БГМУ.

Комбинированное БДПП, представляющее высокопористую пластину бежевого цвета толщиной 6-8 мм, изготовлено методом сублимации из смеси растворов природного биополимера коллагена (на основе 2% раствора коллагена (ФСП 42-0282-1221-01) производства филиала "Иммунопрепарат" ФГУП НПО "Микроген" МЗСР РФ), хитозана и коллагенолитического фермента дигестазы (коллагеназы, получаемой из гепатопанкреаса крабов промысловых видов, производства филиала "Иммунопрепарат" ФГУП НПО "Микроген" МЗСР РФ ферментный препарат «Коллагеназа КК»). Смешанная полимерная матрица позволяет использовать достоинства обоих биополимеров.

Покрытие без дополнительных усилий фиксируется на влажной ТЯ за счет высокой степени адгезии коллагена. Благодаря губчатому строению при аппликации на рану сорбирует раневой экссудат и под его воздействием превращается в гидрофильный гель, заполняющий всю полость ТЯ. Под влиянием экссудата и клеточных элементов тканей коллагеновый гель постепенно лизируется, освобождая дигестазу, а продукты коллагенолизиса, включаясь в процессы раневого метаболизма, стимулируют репаративную регенерацию. Коллаген поддерживает влажную среду в ране, стимулирует синтез нового коллагена, ускоряет регенерацию. Дигестаза лизирует патологически измененный коллаген и некротические массы, разрушает оболочку бактерий.

Повязки не нужно менять, они полностью рассасываются, делая процесс перевязки максимально комфортным. Повторное наложение осуществляется по мере ее лизиса. Вследствие значительного уменьшения количества травматичных перевязок, сокращается частота инфицирования язвенного дефекта.

Контактная планиметрия осуществлялась во время перевязок с помощью двухслойного стерильного целлофанового листа, с последующим ручным подсчетом площади ТЯ в см2 по методу R.W.Sessions и вычислением скорости заживления ТЯ в см2 в сутки. С целью объективной оценки выраженности нарушений микроциркуляции в зоне ТЯ применяли метод ЛДФ (ЛАКК-02).

Бактериологическое исследование включало качественное и количественное изучение микрофлоры в динамике по стандартным методикам. Цитологическое исследование проводилось методом по М.П. Покровской и М.С. Макарову в модификации Д.М. Штейнберга с составлением цитограммы. Гистологическое исследование - методом поверхностных биопсий по М.Ф. Камаеву с окрашиванием препаратов гематоксилин - эозином и по Ван - Гизону.

Методы статистического анализа Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версии 6.0).

Количественные данные нормально распределенных признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (), ошибки репрезентативности (m). При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков применялся критерий Стьюдента (t). Для множественных сравнений в трех и более зависимых группах использовался однофакторный дисперсионный анализ повторных изменений с последующим сравнением в группах по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони. При сравнении качественных признаков использовался двусторонний вариант критерия 2 (хи-квадрат). Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05. При р0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий между показателями отвергалась и принималась альтернативная гипотеза (Гланц С., 1999;

Реброва О.Ю., 2002).

Результаты экспериментального исследования Экспериментальное исследование проводилось поэтапно, и на каждом этапе решались определенные задачи, поэтому материал исследования был разделен на несколько групп.

На первом этапе формировалась модель экспериментальной венозной недостаточности путем перевязки общей подвздошной вены. На втором этапе после заживления послеоперационных ран выполнялось введение внутри и подкожно химических веществ - 10% раствора хлористого кальция или 10% раствора NaCl. Вызванный химический ожог в последующем на фоне нарушения кровообращения в нижней конечности приводил к развитию длительно незаживающих ТЯ.

На следующем этапе экспериментального исследования проводилось изучение влияния имплантации аллогенных фибробластов на скорость заживления модели венозной ТЯ. Имплантация клеточных культур проводилась в соответствии с требованиями асептики и антисептики под эфирным наркозом.

Аллофибробласты пересаживались двумя путями. Сначала производили обкалывание мышц бедра взвесью клеточных культур, после чего вводили внутридермально, отступя 3-5 мм от края язвы при помощи тонкой иглы.

Контроль эффективности лечения оценивали в динамике по скорости заживления ТЯ, используя метод планиметрии. Площадь язвенного дефекта на 7-е сутки после формирования модели ТЯ (до начала лечения) в основной группе составила 3,6±0,6 см2, в контрольной группе 3,5±0,7 см2 (p=0,469). После проведенной клеточной терапии площадь ТЯ на 10-е сутки составляла в основной группе 1,8±0,9 см2, в контрольной 3,3±0,8 см2. Скорость заживления модели ТЯ в основной группе была достоверно выше - 0,2±0,08 см2/сутки, чем в контрольной 0,03±0,009 см2/сутки (p0,0001). Таким образом, имплантация аллогенных дермальных фибробластов приводила к статистически значимому повышению скорости репаративных процессов в периульцеллярной зоне на 0,17±0, см2/сутки (p0,0001).

В ходе гистологического исследования выявлено, что характерной особенностью трансплантированных фибробластов является способность мигрировать по ходу кровеносных капилляров, особенно они в большом количестве появляются вокруг кровеносных капилляров расположенных в поперечном направлении по отношению продольно расположенным мелким кровеносным сосудам. Исследования с трансплантацией культуры фибробластов после операции через 30 суток показали, что они оказывают стимулирующее влияние на рост и развитие кровеносных сосудов (ангиогенез). В результате пролиферации фибробластов в трансплантируемой ткани, а также стимулирования и роста мелких кровеносных сосудов создаются все предпосылки для повышения процесса физиологической регенерации мягких тканей.

Анализ результатов ЛДФ через 14 суток после начала лечения показал, что имплантация фибробластов приводит к нормализации патологически измененных показателя микроциркуляции в пораженной конечности, в среднем на 5,86±0, (95%ДИ–[5,82;

5,89]) и среднеквадратического отклонения на 1,94±0,74 (95%ДИ– [1,72-2,16]) в сравнении с контрольной группой.

Из 45 крыс основной группы у 39 (86,7%) животных в течение 1 месяца наблюдалась полное заживление язвенного дефекта, тогда как в контрольной группе – у 3 (6,7%). Средний срок полного заживления модели ТЯ в основной группе составил 19,4±5,6 сутки, в контрольной - 39,6±4,4. Имплантация аллогенных фибробластов привела к сокращению сроков заживления ТЯ в эксперименте на 20,2±1,1 сутки (95%ДИ-[18,1;

22,3]) (p0,0001).

Таким образом, экспериментальное исследование свидетельствует об эффективности применения клеточных культур в лечении ТЯ венозного генеза, что дает основание предположить о подобном влиянии имплантированных дермальных фибробластов на репаративные процессы ТЯ в организме человека при ХВН.

Результаты клинического исследования Результаты лечения 78 больных основной группы с ТЯ при ХВН с применением разработанного комплексного метода с использованием радиочастотного хирургического иссечения и клеточных технологий с БДПП сопоставляли с данными, полученными при стандартном комплексном лечении у 87 больных контрольной группы.

Гистологическое и гистохимическое исследования биоптатов из краев ТЯ показали, что до начала лечения ткань характеризовалась наличием выраженных расстройств микроциркуляции (стаз, сладж и микротромбоз), отека, плазматического пропитывания и лимфостаза, подавлением фагоцитоза, слабостью макрофагальных реакций, хронической воспалительной инфильтрацией, васкулитом и гнойно-некротическими наложениями на язвенную поверхность. Слабая пролиферативная потенция и дистрофия фибробластов препятствовала созреванию грануляционной ткани, которая в условиях хронического воспаления приобретала черты неполноценной персистирующей грануляционной ткани с особой ячеистой структурой и склонностью к вторичным некрозам и гиперергическим реакциям, торможению эпителизации.

Радиочастотное иссечение с закрытием язвенного дефекта БДПП прерывало возможное осложненное течение 2-й фазы воспаления и ускоряло фазу рубцевания и эпителизации. Результаты количественного бактериологического исследования показали, что при традиционном методе лечения у группы больных наблюдалось снижение количества микроорганизмов в I г ткани ниже критического (104-105) только на 9-10 сутки и оставалось на уровне выше 102 до 20-го дня, тогда как в материалах, взятых после проведенного радиочастотного иссечения (в среднем на 2,2±1,1 сутки), содержание микроорганизмов в I г ткани не превышало 101–103.

Для оценки динамики течения раневого процесса использованы следующие критерии оценки: время очищения от патологического экссудата, появления грануляций и начала краевой эпителизации. Как видно из представленной таблицы 3, сроки очищения ТЯ от патологического экссудата в основной группе, где лечение дополнялось применением клеточных технологий, составили 1,09±0,41 сутки. В группе сравнения, получавшей стандартное комплексное лечение, были более продолжительными и составили 12,18±3,28 сутки.

Таблица. Сравнительный анализ динамики течения раневого процесса в трофических язвах в основной и контрольной группах больных Основная Контрольная Разность p Критерии оценки группа группа М±m (n=78) (n=87) 95% ДИ М± М± Очищение от патологического 1,69±0,41 12,18±3,28 10,49±0,27 0, экссудата, сутки [9,75;

11,23] Появление грануляций, сутки 2,98±0,19 7,51±2,64 4,52±0,30 0, [3,94;

5,12] Появление эпителизации, сутки 3,62±0,52 8,43±1,84 4,81±0,22 0, [4,38;

5,24] Регресс явлений перифокального 3,53±0,77 6,62±0,84 2,09±0,13 0, воспаления, сутки [2,84;

3,34] Появление грануляций у больных контрольной группы отмечено на 7,51±2, сутки. Дополнение традиционного комплексного лечения аллогенными фибробластами в комплексе с БДПП сократило эти сроки до 2,98±0,19 суток.

Краевая эпителизация в контрольной группе появилась на 8,43±1,84 сутки, а в основной группе эти сроки значительно сократились до 3,62±0,52 (p0,0001).

Таким образом, дополнение традиционного комплексного лечения ТЯ при ХВН радиочастотным иссечением и клеточными технологиями с БДПП существенно и статистически достоверно ускоряет смену фазы течения раневого процесса в периульцелярной зоне, что выражается в более раннем появлении грануляций в среднем на 4,52±0,30 сутки (95% ДИ–[3,94;

5,12]) и эпителизации на 4,81±0,22 сутки (95% ДИ–[4,38;

5,24]) (p0,0001).

Контактная планиметрия ТЯ больных основной и контрольной групп осуществлялась ежедневно в процессе лечения. Результаты сравнительного анализа клинических показателей заживления ТЯ в обеих группах свидетельствуют, что средняя скорость заживления ТЯ составила в основной группе 1,09±0,12 см2/сут, в контрольной 0,51±0,14 см2/сут. Средний срок полноценной эпителизации ТЯ в основной группе среди пациентов с ВБ составил 13,8±1,7 сутки, с ПТБ - 26,3±3,1 сутки. В контрольной группе заживление ТЯ у больных с ВБ достигнуто на 27,4±2,8 сутки, с ПТБ на 62,7±8,3 (p0,0001).

Применение разработанного метода комплексного лечения ТЯ при ХВН с использованием радиочастотной хирургии и аллогенных фибробластов с БДПП привело к ускорению процесса эпителизации на 0,58±0,02 см2/сут (95% ДИ– [0,54;

0,62]), к сокращению сроков заживления ТЯ у больных с ВБ в среднем на 12,5±0,39 сутки (95% ДИ–[11,72;

13,28]), у больных с ПТБ на 35,3±0,99 сутки (95% ДИ-[33,35;

37,25]) (p0,0001).

Все больные основной группы (100%) выписаны из стационара с заживлением язвенного дефекта, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 21±6,2 койко-дня. В контрольной группе средняя продолжительность пребывания в стационаре составили 33±6,4 койко-дня, а в (59,77%) случаях заживление не было полным, выписаны на амбулаторное долечивание. Таким образом, применение современных методов хирургического лечения и клеточных технологий позволило сократить сроки госпитализации больных на 12±0,98 койко-дня (95% ДИ–[10,06;

13,94]) (p0,0001).

Все пациентам после выписки рекомендовано оперативное лечение – коррекция флебогипертензии. Из 63 (80,77%) больных основной группы, обратившихся и консультированных в течение 3 месяцев по поводу хирургической коррекции ХВН в отделении сосудистой хирургии, успешно оперированы 36 (46,15%), им выполнено радикальное оперативное вмешательство, 27 (34,62%) больным в оперативном лечении отказано из-за наличия тяжелой сопутствующей соматической патологии. Из числа больных контрольной группы обратившихся на консультацию оперированы в течение месяцев после выписки 33 (37,93%) человека, при этом у одного из них в течение года наступил рецидив ТЯ. Отказано в оперативном лечении 14 пациентам. Из числа неоперированных больных у 11 (26,19%) из основной группы и у (51,85%) контрольной группы в течение года наступил рецидив венозной ТЯ.

Для выражения отдаленных результатов проведенного комплексного лечения больных с ТЯ при ХВН проведен анализ таблиц сопряженности (табл. 4).

Сопоставляя два вида лечения, сравнивалась вероятность (риск) неблагоприятных исходов в основной и контрольной группах больных. Риск неблагоприятного исхода комплексного лечения с применением аллофибробластов в комплексе с БДПП равен 14,1%, а при стандартном комплексном лечении 33,3%. Разработанный метод комплексного лечения ТЯ при ХВН дал более успешные результаты, так как абсолютное снижение риска (АСР) имеет отрицательное значение, и снизил риск неблагоприятного исхода лечения на 19,2%.

Таблица Расчет сопряженности относительных показателей отдаленных результатов комплексного лечения ТЯ при ХВН Неблагоприятный эффект Всего Группы больных был отсутствовал Основная группа 11(А) 67(Б) 78(Д) Контрольная группа 29(В) 58(Г) 87(Е) Всего 40 125 Примечание. 2=7,269;

df=1;

p=0,0079.

Для определения перспективы разработанного метода лечения определялся показатель число пациентов (ЧП), который переводит относительные величины в число больных, которых надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, равный 5,2. Шансы неблагоприятного исхода стандартной комплексной терапии и с применением разработанного метода соответственно равны 16,4% и 50%. Относительный риск (0,4235) и отношение шансов (0,3288) неблагоприятного исхода свидетельствует о том, что дополнение комплексного лечения ТЯ при ХВН применением клеточных технологий с БДПП приводит к снижению риска неблагоприятных исходов по сравнению с контролем.

Таким образом, внедрение радиохирургических методов и клеточных технологий (культивированных in vitro аллогенных дермальных фибробластов) с применением БДПП в рамках комплексного лечения ТЯ при ХВН приводит к более ранней активации и ускорению репаративных процессов в ней. Это выражается в более быстром и стойком заживлении язвенных дефектов с образованием эластичной рубцовой ткани, сокращает время подготовки больного к оперативному вмешательству.

Выводы 1. Экспериментальные модели хронической венозной недостаточности и трофической язвы являются оптимальным вариантом для изучения результатов разработанных методов лечения данной патологии и обоснованием их внедрения в клиническую практику.

2. Имплантация дермальных фибробластов в экспериментальной модели приводит к ускорению процессов неоангиогенеза в периульцелярной зоне, способствует формированию эластичной грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации трофической язвы.

3. Разработанный комплексный подход лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности с применением радиочастотного метода хирургического иссечения с имплантацией в область язвенного дефекта аллогенных дермальных фибробластов с биодеградирующим полимерным покрытием приводит к активации и ускорению процессов репаративной регенерации в периульцеллярной зоне, более раннем появлении грануляций в среднем на 4,52±0,30 сутки (95% ДИ–[3,94;

5,12]) и эпителизации на 4,81±0, сутки (95% ДИ–[4,38;

5,24]), скорость эпителизации возрастает на 0,58±0, см2/сут (95% ДИ–[0,54;

0,62]) (p0,0001).

4. Применение разработанного хирургического подхода в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности позволила добиться сокращения сроков заживления трофической язвы у больных с варикозной болезнью в среднем на 12,5±0,39 сутки (95% ДИ–[11,72;

13,28]), у больных с посттромботической болезнью на 35,3±0,99 сутки (95% ДИ–[33,35;

37,25]) (p0,0001).

5. Разработанный комплексный подход лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности снижает риск неблагоприятного исхода в ближайшем и отдаленном периодах соответственно на 59,77% и 19,2%.

Практические рекомендации 1. Лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности должно всегда носить комплексный характер, включать адекватную эластическую компрессию нижних конечностей, системную фармакотерапию и местное лечение.

2. Для заживления трофических язв больным с хронической венозной недостаточностью в стадии С6 (классификация СЕАР) рекомендуется в комплексном консервативном лечении применять аллогенные фибробласты с биодеградирующим полимерным покрытием. Кратность имплантации аллогенных фибробластов зависит от площади трофической язвы и состояния окружающих тканей (1-3 раза).

3. Перед имплантацией клеточных культур в область язвенного дефекта показано радиочастотное иссечения трофической язвы в пределах неизмененных тканей.

4. Лазерная допплеровская флоуметрия является важным диагностическим компонентом и позволяет контролировать процесс эффективности проводимого лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Изучение эффективности радиохирургии при комплексном лечении гнойных ран / К.С. Чистоступов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, А.Д. Рашитова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2006. –Т. 3. - № 1. - С. 134.

2. Радиохирургическая некрэктомия при лечении гнойно-некротических ран при сахарном диабете / К.С. Чистоступов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, А.Д.

Рашитова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2006. – Т. 3. - № 1. - С. 133.

3. Клеточные технологии в комплексном лечении гнойных ран / Р.Р. Фаязов, К.С. Чистоступов, Д.И. Мехдиев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана.

– 2006. –Т. 3. - № 1. - С.123-124.

4. Клеточные технологии в комплексном лечении трофических язв / Р.Р.

Фаязов, К.С. Чистоступов, Д.И. Мехдиев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. – 2007. –№ 2. - С. 148-149.

5. Клеточные технологии в комплексном лечении трофических язв при тяжелой хронической венозной недостаточности / А.Д. Рашитова, Р.Р. Фаязов, Г.С. Мухамедьянов, К.С. Чистоступов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2008. – Т. 105. - № 6.- С. 60-63.

6. Применение радиохирургических и клеточных технологий в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв в амбулаторной хирургии / Д.И.

Мехдиев, К.С. Чистоступов, А.Д. Рашитова, Р.Р. Марданов // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. - № 3. – С. 181-183.

7. Обоснование возможности использования аллогенных культур зрелых фибробластов в лечении заболеваний нижних конечностей сосудистого генеза / В.М. Тимербулатов, Г.С. Мухаметьянов, Ш.В. Тимербулатов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Т. ХIV. - №6. –– С. 67-71.

8. Применение радиохирургических и клеточных технологий в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв / Д.И. Мехдиев, К.С. Чистоступов, А.Д.

Рашитова, Р.Р. Марданов // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. - Т.

ХIV. - № 6. –– С. 85-87.

9. Современные подходы в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности: Учебное пособие для врачей / Р.Р. Фаязов, Д.И.

Мехдиев, Ш.В. Тимербулатов, К.С. Чистоступов, О.А. Ефремова, А.Д. Рашитова.

– Уфа: ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет Росздрава, 2010. – 16 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БГМУ - Башкирский государственный медицинский университет БДПП - биодеградирующее полимерное покрытие ВБ - варикозная болезнь ВПО - высшее профессиональное образование ГОУ -Государственное образовательное учреждение ДИ - доверительный интервал ИПО - институт последипломного образования ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ПТБ - посттромботическая болезнь ТЯ - трофическая язва ХВН - хроническая венозная недостаточность Рашитова Алена Дмитриевна КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 14.10.10 г. Формат 60х84 1/16.

Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 440.

Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО.

Объем 1,0 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-

 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.