авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Клинико-биохимическая характеристика заболеваний желчевыводящих путей у детей

На правах рукописи

Волкова Галина Анатольевна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ 14.00.09 – педиатрия 14.00.47 – гастроэнтерология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск – 2007 2

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, клиническом отделении экологической патологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович доктор медицинских наук Штыгашева Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Осипенко Марина Федоровна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН (Москва)

Защита диссертации состоится "" _ 2007 г. в _ часов на засе дании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская Го сударственная медицинская академия Росздрава» по адресу:

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Крас ноярская Государственная медицинская академия Росздрава» Автореферат разослан "" _2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Гончарук З.Н

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Последняя четверть века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнте рологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей. Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, частота болезней пищеварительного трак та за последние 10 лет возросла с 80 до 140 случаев на 1000 детского населения (Баранов А.А., 2002).

Заболевания желчевыводящих путей относятся к числу наиболее серьез ных проблем современной гастроэнтерологии. В последние годы наблюдается быстрый рост распространенности билиарной патологии во всем мире (Carey M.C., 2006). Причины этого явления остаются недостаточно ясными. Некото рые авторы связывают увеличение частоты желчнокаменной болезни с влияни ем социально-экономического статуса (Borch K. et al., 1997). Другие исследова тели не находят четкой взаимосвязи между социальной инфраструктурой и за болеваниями желчевыводящих путей и акцентируют свое внимание на метабо лизме липидов и функциональном состоянии желчного пузыря, как основных механизмах патогенеза заболеваний желчевыводящих путей (Лейшнер У., 2001).

Патология билиарного тракта у детей носит преимущественно функцио нальный характер (Бельмер С.В.и соавт., 2001). Хронический холецистит в дет ском возрасте встречается относительно редко (Шеляпина В.В., 1995). Акту альность своевременной диагностики и терапевтической коррекции дискинезий желчевыводящих путей и хронического холецистита обусловлена тем, что эти состояния рассматриваются, как ранние эволюционные формы желчнокамен ной болезни (Запруднов А.М., 1995).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что, начавшись в дет ском возрасте, заболевания прогрессируют у взрослых (Волков А.И. и соавт., 2000). В этой связи оптимальным путем предупреждения патологии является их своевременная диагностика и правильное лечение у детей (Мазурин А.В. и со авт., 1997). Следует заметить, что работы эпидемиологического плана, посвя щенные изучению распространенности гастродуоденальных заболеваний у де тей, в России практически отсутствуют.

Цель исследования:

Изучить клинико-биохимическую характеристику заболеваний желчевы водящих путей у детей для повышения эффективности лечебно-профилакти ческих мероприятий.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность, факторы риска и клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у детей.

2. Исследовать биохимический состав желчи при заболеваниях желчевыводя щих путей у детей с применением семейного подхода.

3. Изучить распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

4. Изучить связь гастродуоденальной патологии и заболеваний желчевыво дящих путей у детей.

Научная новизна исследования:

Определена распространенность заболеваний желчевыводящих путей у де тей в одном из сельских регионов Восточной Сибири.

Установлено содержание и соотношение липидов в пузырной и печеноч ной порциях дуоденальной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у детей.

У детей из семей родителей с патологией билиарного тракта продемонст рировано относительно высокое насыщение желчи холестерином.

Показана прямая зависимость между распространенностью хронического холецистита и эрозиями желудка и ДПК. Установлена ассоциация наличия IgG Helicobacter pylori и IgG CagA Helicobacter pylori в сыворотке крови с хрониче ским холециститом у детей.

Практическая значимость работы:

1. Полученные данные позволяют планировать организацию медицинской по мощи детям на основании фактической информации.

2. Высокая распространенность заболеваний желчевыводящих путей у детей обосновывает целесообразность активизации лечебно-профилактических мероприятий.

3. Дети из семей родителей с патологией верхнего отдела желудочно-кишеч ного тракта нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании для свое временной профилактики заболеваний и предотвращения развития патоло гии.



Положения, выносимые на защиту:

1. У детей в семьях родителей с холециститом и желчнокаменной болезнью повышена частота заболеваний желчевыводящих путей.

2. У детей в семьях родителей с заболеваниями желчевыводящих путей по вышено насыщение желчи холестерином в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

3. Эрозии желудка и ДПК, хронический гастрит и инфекция Helicobacter pylori у детей ассоциированы с хроническим холециститом.

Личный вклад Автор лично проводил клинический осмотр детей, с последующим запол нением анкет, осуществлял ультразвуковое исследование органов брюшной по лости, поминутное дуоденальное зондирование с забором желчи, проводил ана лиз липидного состава желчи, выполнял морфологическое исследование слизи стой оболочки желудка, качественное исследование слизистой оболочки же лудка после окраски гематоксилином и эозином, определение активности гаст рита и показателей обсемененности НР после окраски по Гимзе, математиче скую обработку материала, написание статей и диссертации.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 10-й Российской гастроэнтерологи ческой неделе (Москва, 2004 г.), на 9-й, 10-й Российских конференциях «Гепа тология сегодня» (Москва, 2004 г.;

2005 г.), на 6-м международном Славяно Балтий-ском гастроэнтерологическом форуме (С.-Петербург, 2004 г.), на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях (Красноярск, 2005 г.;

2006 г.), на 13-м международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006 г.).

По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа ил люстрирована 4 рисунками и 33 таблицами. Список литературы состоит из отечественных и 95 иностранных источников.

Содержание работы Материалы и методы исследования Одномоментным (поперечным) методом выполнено исследование распро страненности заболеваний желчевыводящей системы у детей европеоидов школьного возраста в поселке Атаманово Сухобузимского района Краснояр ского края, расположенного на реке Енисей в 100 километрах к северу от Крас ноярска.

На основании поименных списков населения проводился сплошной кли нический осмотр. Всего было осмотрено 296 пациентов (145 мальчиков, 151 де вочек), что составило охват 92,1%. Средний возраст детей составил 12,4 лет.

Для решения отдельных задач было использовано разделение детей по двум возрастным группам: 7 – 11 лет и 12 – 17 лет. Гастроэнтерологический скри нинг сопровождался заполнением стандартных анкет, что позволило изучить жалобы, анамнез, социальный статус, объективное состояние обследуемых.

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны с определением дви гательной функции желчного пузыря осуществлено 249 детям (120 мальчикам и 129 девочкам) на портативном аппарате фирмы «Алока». Для исследования двигательной активности размеры желчного пузыря измеряли натощак и через 30 минут после дачи желчегонного завтрака.

Хронический холецистит диагностировался при наличии у ребенка клини ческих проявлений (положительный синдром правого подреберья, наличие анамнестических сведений о воспалении желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси и т.д.), признаков воспаления желч ного пузыря на ультразвуковом исследовании (утолщение стенки желчного пу зыря более 2 мм, наличие перетяжек, спаек, неоднородной структуры, двойного контура стенки желчного пузыря);

при снижении двигательной функции желч ного пузыря. Диагноз гипермоторной дискинезии желчного пузыря устанавли вался при отсутствии у пациента признаков воспаления желчного пузыря, уве личении двигательной функции (сокращение желчного пузыря после дачи жел чегонного завтрака на 2/3 и более от первоначального объема). Гипомоторная дискинезия диагностировалась при отсутствии у больного признаков воспале ния желчного пузыря и снижении двигательной функции (Цуканов В.В.,1996) Методом эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС, «Olympus-10»), было обследовано 112 детей (51 мальчиков и 61 девочек). Во всех случаях эн доскопия и забор крови у детей выполнялись после письменного согласия ро дителей. Биопсии из трех отделов желудка для морфологического исследования были забраны у 102 пациентов (47 мальчиков, 55 девочек). Кусочки СОЖ фик сировали в течение 24 часов в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин (Меркулов М.Н., 1969). Затем делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, а также по Гимзе. Интерпретацию гистологических препаратов произ водили в соответствии с модифицированной Сиднейской системой по визуаль но-аналоговой шкале (Dixon M.F. et al, 1997).





Поминутное дуоденальное зондирование с забором желчи для биохимиче ского исследования проведено у 96 детей. Содержание общего холестерина и общих желчных кислот желчи исследовалось по методу В.П. Мирошниченко и соавт. (Мирошниченко, В.П., 1978). Общие фосфолипиды желчи определялись методом и реактивами фирмы «Lachema». Оценка насыщения желчи холесте рином осуществлялась при помощи вычисления индекса литогенности по Tho mas-Hofmann (Thomas P.J., Hofmann A.F., 1973).

Helicobacter pylori определяли тремя различными методами: морфологиче ским, уреазным и серологическим. Морфологическим и уреазным методом ди агностика НР осуществлена у 102 человек (47 мальчиков, 55 девочек). IgG HP в сыворотке крови определен тест-системами Иммунокомб фирмы Orgenics (Из раиль) иммуноферментным методом у 265 детей (124 мальчиков, 141 девочек).

IgG CagA НР диагностирован в сыворотке крови также у 265 детей тест системами «Вектор Бест» (Новосибирск) иммуноферментным методом. Уреаз ный метод проводился при помощи реактива, приготовленного по прописи: мо чевина – 2 г, фенол-рот – 0,5% – 10 мл, азид натрия – 20 мг, в 100 мл 0,01М фосфатного буфера, pН 5,5 – в биоптатах из антрального отдела желудка (Ла пина, Т.Л., 1999).

При необходимости, для уточнения диагноза и лечения дети госпитализи ровались в педиатрическое гастроэнтерологическое отделение ГУ НИИ меди цинских проблем Севера СО РАМН.

Помимо этого, двумя годами ранее Н.Н. Грищенко под руководством про фессора В.В. Цуканова в этом же населенном пункте выполнила одномомент ное (поперечное) исследование распространенности гастроэнтерологических заболеваний у взрослых жителей. Всего было осмотрено 1400 пациентов ( мужчин, 890 женщин), что составило охват 82,4%. Средний возраст населения составил 39,9 лет. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны на пор тативном аппарате фирмы «Алока» осуществлено у 589 пациентов (157 мужчи нам и 432 женщинам).

В выполняемой работе мы сопоставили данные обследования взрослых и детей в п. Атаманово, что, с учетом использования официальных документов, позволило верифицировать наличие семейных отношений, и проанализировать влияние патологии у родителей на состояние здоровья у детей.

Результаты исследований оценены согласно общепринятым методам ста тистического анализа. При использовании параметрических методов статисти ческого анализа предварительно определялось соответствии выборок закону нормального распределения. При соответствии данных нормальному распреде лению для их сравнения использовали t-критерии Стьюдента-Фишера. В случае отклонения от нормального распределения выборок, в сравнительном анализе использовали критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Для сравнения качествен ных показателей использовали критерий 2, разницу между средним арифмети ческим считали достоверной при р0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность хронического бескаменного холецистита составила в обследованной нами популяции 3,8% (у мальчиков – 2,3%, у девочек – 5,2%).

Гипомоторная дискинезия была обнаружена у 51,4% (52,3% – у мальчиков и 50,5% – у девочек) детей, гипермоторная дискинезия – у 17,8% (18,2% у маль чиков и 17,5% – у девочек) детей. Холелитиаз не был выявлен нами ни у одного из обследованных детей.

Следует подчеркнуть, что работ, выполненных по эпидемиологическим методам и посвященных гастроэнтерологическим заболеваниям, у детей в Рос сии и за рубежом практически нет. Среди приведенных сообщений преоблада ют исследования билиарной патологии по обращаемости. Подобный подход может приводить к резкому искажению представлений о распространенности заболеваний. Например, согласно одному из таких исследований распростра ненность патологии органов пищеварения у детей в России составляет 12496 на 100000 человек, что в пересчете равно 0,12% (Тучина Л.М. и соавт., 2003).

Принято считать, что частота хронического холецистита составляет у детей 6,7% – 17% (Шеляпина В.В., 1995;

Ямолдинов Р.Н. и соавт., 1988;

Ногаллер А.М., 1991). Описаны случаи холецистита у детей в США, Чехии, Италии, Ни герии (Croteau D. et al., 2001;

Teyschl O. et al., 2000;

Trada M. et al., 2000;

Amch E.A., 1999). Превалирует у детей дискинезия желчевыводящих путей, распро страненность которой колеблется от 65,8% до 92,3% (Булатов В.П., 1986). Рас пространенность желчнокаменной болезни у детей в России варьирует по дан ных разных исследователей от 0,04% до 0,3% (Лесникова, А.М. и соавт., 2002).

В нашей работе не обнаружено значительного влияния пола и возраста на развитие заболеваний желчевыводящих путей у детей. Можно отметить только превалирование гипомоторной дискинезии у девочек в возрасте 12 – 18 лет в сравнении с девочками в возрасте 7 – 11 лет (соответственно, – 58,5% и 34,4%, р0,02). По всей видимости, это связано с тем, что в детском возрасте заболе вания желчевыводящих путей только начинают формироваться. Различие гор монального статуса и образа жизни проявляют свое влияние на состояние внут ренних органов с течением возраста у взрослого населения.

Распространенность синдрома правого подреберья была равна в обследо ванном регионе 30,4% (24,1% у мальчиков, 36,4% у девочек;

р0,02). Один раз в неделю синдром правого подреберья регистрировался у 4,6% девочек и у 2,8% мальчиков. Последнее свидетельствует о том, что группа интенсивно бо леющих детей была в обследованной популяции весьма большой.

Безусловно, полученный уровень патологии является высоким. С нашей точки зрения, в его формировании могут играть роль неудовлетворительное ги гиеническое обеспечение населения, недостаточное развитие общественного питания, низкий уровень медицинского обслуживании населения.

Нами была проанализирована частота жалоб при билиарной патологии.

Наиболее патогномоничными жалобами для хронического холецистита были боль в правом подреберье, тошнота, рвота и горечь во рту, которые встречались с частотой, соответственно, – 100%, 85,7%, 71,4%, 42,9%. Частота этих жалоб последовательно уменьшалась у пациентов с гипомоторной дискинезией, ги пермоторной дискинезией и нормотонией желчного пузыря (рис. 1).

Также мы провели исследование частоты жалоб у детей в семьях родителей с холециститом и желчнокаменной болезнью. Как у детей в семьях родителей с холециститом, так и у детей в семьях родителей с холелитиазом чаще встреча лись жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм и горечь во рту в сравнении с детьми из семей здоровых родителей (рис. 2).

1 р1-4 0,001 р1-4 0, % р2-4 0,001 р2-4 0, 1 р1-40, 3 р1-40, 23 60 р2-40, 40 20 Боль в правом Тошнота Рвота Горечь во рту подреберье Хронический холецистит Гипомоторная дискинезия Гипермоторная дискинезия Нормотония Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия 2.

Рис. 1. Частота жалоб у детей с заболеваниями желчевыводящих путей р1-3 0, % 2 р2-3 0, р1-30, 80 р1-30, 1 р2-30, р2-30, 2 р1-30, 60 3 2 р2-30, р1-30, 2 40 20 Боль в Тошнота Рвота Метеоризм Горечь во правом рту подреберье Дети в семьях родителей с холециститом Дети в семьях родителей с ЖКБ Дети из здоровых семей Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия 2.

Рис. 2. Частота жалоб у детей из семей родителей с холециститом и ЖКБ Аналогичное исследование мы выполнили, объединив жалобы в синдро мы. Синдром правого подреберья встречался у всех пациентов с холециститом, в 2 раза реже у лиц с дискинезиями (р0,02) и только у 8,8% детей с нормото нией желчного пузыря (р0,001). Синдром диспепсии недостоверно превалиро вал у детей с холециститом в сравнении пациентами с дискинезиями и нормо тонией желчного пузыря.

Мы исследовали анамнестические сведения при заболеваниях желчевыво дящих путей у детей. Нам кажется интересным тот факт, что только 5,9% детей с диагностированным холециститом и гипомоторной функцией желчного пузы ря знали о наличии у них этой патологии. Это в очередной раз указывает на низкое качество медицинской помощи в обследованном регионе. С хрониче ским холециститом были ассоциированы анамнестические сведения о глистных инвазиях (аскаридоз, энтеробиоз, лямблиоз), которые наблюдались у детей с холециститомв 71,4% случаев;

о перенесенной кишечной инфекции – в 28,6% случаев;

частых ОРЗ – в 57,1% случаев. Эти показатели составляли у детей с нормотонией желчного пузыря, соответственно, – 28,1% (р0,02);

1,8% (р0,001);

12,3% (р0,003). Представляют интерес абсолютные показатели час тоты отдельных факторов. Так, например, среди всех обследованных инстру ментальными методами детей сведения о глистных инвазиях встречались у 39,1% лиц. По всей видимости, это характеризует санитарно-гигиенический уровень обеспечения населения. С нашей точки зрения, наличие глистных ин вазий, перенесенную кишечную инфекцию и частые ОРЗ следуют считать фак торами риска заболеваний желчевыводящих путей у детей.

Мы проанализировали сведения о течении родов и послеродового периода у матерей обследованных детей. С хроническим холециститом у детей были связаны наличие в анамнезе у матерей кесарева сечения, медицинской стиму ляции родов, искусственного вскармливания. Ассоциация обострения хрониче ских заболеваний и прием медикаментов матерями во время беременности у детей с холециститом носило характер тенденции (р=0,06-0,07). Полученные данные представляются достаточно логичными и еще раз подчеркивают взаи мосвязь состояния здоровья детей и взрослых.

Как известно, теория патогенеза заболеваний желчевыводящих путей предложенная в 1968 г. американскими учеными D.M. Small и W.H. Admirand, до сих пор сохраняет свое значение. Сущность этой теории заключается в том, что инициация холестеринового литогенеза происходит в результате снижения в желчи концентрации детергентов, в роли которых выступают желчные кисло ты и фосфолипиды, и повышения содержания холестерина, в результате чего холестерин выпадает в осадок. Учитывая эти классические взгляды, мы прове ли определение в желчи трех основных липидов – желчных кислот, фосфоли пидов и холестерина.

В печеночной желчи у детей с холециститом, в сравнении со здоровыми детьми, содержание желчных кислот и фосфолипидов недостоверно снижалось, в то время как концентрация холестерина значительно увеличивалась (2,4+0, ммоль/л и 1,4+0,12 ммоль/л;

р0,001). В этой связи индекс Thomas-Hofmann у детей с холециститом (0,86+0,07) был достоверно выше в сравнении со здоро выми детьми (0,5+0,03;

р0,001) и пациентами с гипермоторной дискинезией желчного пузыря (0,65+0,05;

р0,01). Следует также отметить, что индекс То маса-Хофманна у детей с гипомоторной функцией желчного пузыря был близок к результатам обследования детей с холециститом (0,75+0,06) и достоверно от личался от данных здоровых пациентов.

В пузырной порции дуоденальной желчи у детей с гипомоторной дискине зией фиксировалось значительное повышение концентрации желчи. Это может быть объяснено увеличением временем пребывания желчи в желчном пузыре, что при наличии неизмененной слизистой, являющейся отличительной особен ностью дискинезий, и непрерывно происходящего всасывания воды, необходи мо приводит к сгущению желчи. Нельзя не отметить также низкой концентра ции пузырной желчи у больных холециститом, что свидетельствует о значи тельном поражении стенки желчного пузыря и утрате способности к концен трации желчи. Низкая концентрация желчи у пациентов с гипермоторной дис кинезией объясняется укороченным временем нахождения желчи в желчном пузыре, в результате чего не реализуется нормальная способность слизистой пузыря к всасыванию воды. При этом, разница в показателях была значитель ной, концентрация холестерина у лиц с гипомоторной функцией желчного пу зыря в 1,7 раза (р0,001) превышала ее значение у пациентов гипермоторной функцией, в 1,9 раза (р0,001) – у детей из группы контроля и была практиче ски равна этому показателю у больных холециститом. Максимальная концен трация желчных кислот также была самой высокой у пациентов с застоем жел чи. Она в 1,5 раза превышала ее значение при гипермоторной дискинезии (р0,001), в 1,7 раза при холецистите (р0,001) и в 1,4 раза у здоровых лиц (р0,001).

Насыщение пузырной порции холестерином было достоверно выше у де тей с холециститом и гипомоторной дискинезией в сравнении с лицами с ги пермоторной дискинезией и здоровыми пациентами (табл. 1). Следует отме тить, что абсолютные значения липидов желчи были близкими у детей, боль ных холециститом и гипомоторной дискинезией, что вновь подтверждает идею Таблица Соотношение липидов в пузырной порции при заболеваниях желчевыво дящих путей у детей (M+m) Показатели ХХКв ФЛ/ХСв Iв Диагноз 1.Группа контроля 11,73+1,1 2,06+0,19 0,52+0, n= 2.Гипермоторная дискинезия 9,73+0,81 1,82+0,17 0,61+0, n= 3.Гипомоторная дискинезия 8,67+0,7 1,18+0,1 0,84+0, n= 4.Хронический холецистит 5,74+0,49 1,14+0,99 0,93+0, n= р1-2 0,1 0,3 0, р1-3 0,02 0,001 0, р1-4 0,001 0,001 0, р2-3 0,3 0,001 0, р2-4 0,001 0,001 0, р3-4 0,001 0,8 0, о важном патогенетическом значении снижения моторной функции желчного пузыря. Индекс Thomas-Hofmann в пузырной желчи у детей с холециститом не превышал 1. То есть, солюбилизирующая способность желчи не достигала критического уровня, после которого следует выпадение холестерина в оса док. Это объясняет отсутствие у детей в обследованном регионе желчнока менной болезни.

В доступной литературе мы обнаружили только одну работу, авторы кото рой одновременно исследовали три основных липида желчи у детей (Апостолов Б.Г. и соавт., 1976). При этом, исследователи не обнаружили существенных от личий в концентрации липидов, сравнивая больных и здоровых детей. К недос таткам этого исследования относится также отсутствие определения соотноше ния липидов в желчи. Все другие работы (Бондарь Л.С., 1981;

Губергриц А.Я. и соавт., 1989;

Донде С.М., 1975;

Дружинина Э.И. и соавт., 1983;

Мансуров Х.Х..

и соавт., 1987) отличаются определением только двух липидов желчи – холе стерина и желчных кислот. Это является принципиальным недостатком, так как не позволяет вычислять насыщение желчи холестерином, соответствующее па тогенетической концепции D.M. Small и W.H. Admirand (1968). Следует также заметить, что у отечественных авторов нет устойчивой точки зрения об измене ниях липидов в желчи у детей при билиарной патологии. Одни авторы указы вают на снижение холато-холестеринового коэффициента при заболеваниях желчевыводящих путей у детей (Мансуров Х.Х.. и соавт., 1987), другие ученые отвергают эту точку зрения (Апостолов Б.Г. и соавт., 1976;

Донде С.М., 1975).

В этой связи, полученные нами результаты, являются, безусловно, новыми и важными, как для дальнейших научных исследований, так и для практического здравоохранения.

В печеночной порции дуоденальной желчи у детей из семей взрослых па циентов с холелитиазом и холециститом недостоверно снижалось содержание желчных кислот и значительно увеличивалось содержание холестерина (3,5+0,29 ммоль/л;

3,3+0,27 ммоль/л;

2,2+0,19 ммоль/л;

р1-30,001;

р2-30,001). В итоге индекс Thomas-Hofmann в печеночной порции у детей в семьях взрослых пациентов с холециститом и холелитиазом был достоверно выше в сравнении с детьми из семей здоровых лиц (0,69+0,05;

0,71+0,069;

0,55+0,04;

р1-30,04 и р2 30,03).

Содержание и соотношение липидов в пузырной порции повторяло зако номерности, наблюдавшиеся при изучении печеночной порции. У детей из се мей взрослых пациентов с холециститом и холелитиазом было повышено со держание холестерина, в связи с чем повышались все коэффициенты насыще ния желчи холестерином (табл. 2, 3).

Мы не обнаружили в отечественной и зарубежной литературе исследова ний, авторы которых определяли бы липидный состав желчи у детей в семьях родителей, больных холециститом и холелитиазом.

Важными нам представляются результаты исследования частоты заболе ваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с билиарной патоло гией. У детей, в семьях родителей с холециститом и ЖКБ отмечалась более вы сокая частота заболеваний желчевыводящих путей в сравнении с детьми из се мей здоровых родителей (табл. 4).

Идея о том, что заболевания желчевыводящих путей могут наследоваться не является принципиально новой. Возможность наследственной передачи хо лелитиаза установлена в ряде отечественных работ (Галкин В.А. и соавт. 1972;

Дзюбич, Л. И., 1983). Исследования в Милуоки (США) показали, что генетиче ский фактор ответственен за 30% симптоматической желчнокаменной болезни (Nakeeb A. et al., 2002). У детей, родственники которых страдали желчнокамен ной болезнью, в 73% случаев выявлены признаки дисхолии, которая, по мне нию авторов, являлась начальной стадией холелитиаза (Кизюкевич Л.С. 2002;

Кубергер М.Б. и соавт., 1989). Нашим достижением можно считать то, что мы впервые в рамках клинико-эпидемиологического исследования продемонстри ровали, что у детей, в семьях больных родителей, уже имеются отклонения в функциональном состоянии билиарной системы, сопровождающиеся очевид ными изменениями содержания и соотношения липидов желчи.

Таблица Содержание липидов в пузырной порции у детей в семьях родителей с за болеваниями желчевыводящих путей (M+m;

ммоль/л) Показатели Снжк Снхс Снфл Группы сравнения 1. Дети из семей с ЖКБ у взрослых 34,01+2,93 5,1+0,48 6,5+0, n= 2. Дети из семей с холециститом у взрослых 33,04+3,0 4,8+0,3 6,7+0, n= 3. Дети из семей без патологии ЖВП у взрослых 36,01+2,8 3,9+0,28 6,6+0, n= р1-2 0,8 0,6 0, р1-3 0,6 0,03 0, р2-3 0,5 0,03 0, Таблица Соотношение липидов в пузырной порции у детей в семьях родителей с заболеваниями желчевыводящих путей (M+m) Показатели ХХКв ФЛ/ХСв Iв Группы сравнения 1. Дети из семей с ЖКБ у взрослых 6,6+0,49 1,27+0,09 0,82+0, n= 2. Дети из семей с холециститом у взрослых 6,8+0,56 1,39+0,1 0,79+0, n= 3. Дети из семей без патологии ЖВП у взрослых 9,23+0,88 1,69+0,1 0,64+0, n= р1-2 0,8 0,4 0, р1-3 0,01 0,001 0, р2-3 0,02 0,03 0, Таблица Частота заболеваний желчевыводящих путей у детей в семьях родителей с заболеваниями желчевыводящих путей Дети в семьях Дети в семьях Дети в семьях родителей с родителей с родителей без холециститом ЖКБ заболеваний ЖВП Патология р1-3 р2- n=61 n=12 n= абс. % абс. % абс. % Дети с хрониче 5 8,2 2 16,7 2 2,2 =0,08 0, ским холециститом Дети с гипомотор 39 63,9 8 66,7 43 46,7 0,04 0, ной дискинезией Дети с гипермотор 5 8,2 0 0 17 18,5 =0,07 0, ной дискинезией 17 27,9 4 33,3 31 33,7 0,4 0, Дети с нормотонией Примечание: Достоверность различий показателей вычислена при помощи кри терия 2.

Следует считать, что полученные результаты являются очень важными, так как вносят вклад в обоснование семейного подхода к диагностике, профилактике и лечению заболеваний. Несомненно, что диагностика заболеваний верхнего от дела пищеварительного тракта у родителей является основанием для обследо вания детей. С другой стороны, профилактика гастроэнтерологических заболе ваний у детей должна быть направлена на устранение факторов, вызывающих патологию у различных членов семьи.

Частота эрозий гастродуоденальной зоны у детей с синдромом правого подреберья составляла 15,2%, а у детей без СПП – 4,7% (р0,04). У детей, больных хроническим холециститом, эрозивный гастродуоденит отмечался в 28,6 % случаев, а здоровых детей – в 3,4% случаев (р0,03). Аналогичные из менения наблюдались при билиарной патологии. У детей с хроническим холе циститом достоверно чаще отмечались эрозии гастродуоденальной зоны и дуо дено-гастральный рефлюкс в сравнении со здоровыми детьми (р0,03 и р0,04).

Активность гастрита в антральном отделе желудка определялась у 83,3% детей, больных холециститом, и только у 40% пациентов без билиарной пато логии (р0,05). В теле желудка подобной взаимосвязи мы не наблюдали.

Активность гастрита в антральном отделе принято связывать, прежде все го, с действием инфекции Helicobacter pylori. Этот же инфекционный агент об ладает выраженным влиянием на развитие эрозивных дефектов гастродуоде нальной зоны. Можно предполагать, что Helicobacter pylori, с одной стороны, являются своеобразным метчиком санитарно-гигиенического обеспечения де тей и ассоциированы с высокой вероятностью инфицирования гельминтами и вирусами. С другой стороны, в антральном отделе желудка вырабатывается хо лецистокинин, регулирующий не только поступление пищи из желудка в две надцатиперстную кишку, кислотопродукцию в желудке, но и функцию желчно го пузыря и поджелудочной железы. При этом точка зрения о действии холеци стокинина на желудочную секрецию, с одной стороны, однозначна в признании такого эффекта (Schmidt W.E.. et al., 1996), но, с другой стороны, противоречи ва в определении направления этой связи. Большинство авторов считает, что холецистокинин ингибирует выделение соляной кислоты (Burchardt B. et al., 1992), но некоторые исследователи отмечают умеренный стимулирующий эф фект этого пептида на кислотопродукцию (Konturek, J.W. et al., 1993). В этой связи воспаление в антральном отделе может быть одним из звеньев в цепочке, связывающей гастродуоденальную и билиарную патологию.

Как в антральном отделе желудка (83,3%;

40,0%;

р0,05), так и по большой кривизне тела желудка (66,6%;

24,0%;

р0,04), у детей с холециститом регист рировалась более высокая частота морфологически верифицированного неат рофического гастрита, чем у здоровых детей. Необходимо считать, что в ан тральном отделе это является следствием воспалительных реакций. В теле же лудка возникновение гастрита необходимо детерминирует снижение кислото продукции. Следует подчеркнуть, что кислота наряду с жиром пищи, являются ведущими стимуляторами функции желчного пузыря. Поэтому снижение ки слотопродукции в желудке, а соответственно и гастрит тела желудка, повыша ют вероятность развитие билиарной патологии.

У детей, больных хроническим холециститом, Helicobacter pylori опреде лялись морфологическим методом в слизистой оболочке антрального отделе желудка в 83,3% случаях;

IgG Helicobacter pylori выявлялись в сыворотке крови в 85,7% случаев;

IgG CagA Helicobacter pylori – в 71,4% случаев. У здоровых детей эти показатели были равны, соответственно, – 32,0% (р0,05);

46,2% (р0,05);

32,7% (р0,04).

Ассоциация Helicobacter pylori и холецистита может объясняться при по мощи двух различных патогенетических цепочек. С одной стороны, в настоя щее время быстро возрастает интерес к внежелудочным проявлениям инфекции Helicobacter pylori. Стали появляться сообщения о связи Helicobacter pylori с сердечно-сосудистыми заболеваниями, аутоиммунной патологией, заболева ниями кожи (Mendez-Sanchez N. et al., 2001). Некоторые авторы обратили вни мание на роль бактерий в генезе гепатобилиарных заболеваний (Tomtitchong P.

et al., 2001). В современных работах Helicobacter pylori обнаруживают в желчи и ткани желчного пузыря, что дает основание для мнения об этиологической роли HP в развитии хронического холецистита, холелитиаза и, возможно, гепа тита (Kawaguchi M. et al., 1996). Другой подход к этой проблеме заключается в том, что Нelicobacter рylori активно влияет на механизм обратной связи, регу лирующий выделение гастрина и соматостатина. Это в свою очередь, действует на секрецию кислоты в желудке, что и является одной из причин развития эро зивно-язвенных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Но, как уже указывалось выше, гастрин, соматостатин и соляная кислота актив но взаимодействуют с холецистокинином и, соответственно, изменяют функ цию желчного пузыря. Следовательно, Helicobacter pylori должны обладать не сомненным влиянием на состояние желчевыводящих путей. Следует подчерк нуть, что в доступной литературе мы не нашли сведений об исследовании ассо циации Helicobacter pylori с билиарной патологией у детей.

В заключение следует сказать следующее. Нами проведено комплексное клинико-биохимическое исследование заболеваний желчевыводящих путей у детей школьного возраста. Полученные результаты будут, несомненно, полез ны в совершенствовании тактики ведения пациентов и улучшения профилакти ки и лечения патологии.

Выводы 1. Распространенность хронического бескаменного холецистита в обследован ной популяции детей школьного возраста составила 3,8% (у мальчиков – 2,3%, у девочек – 5,2%), гипомоторной дискинезии – 51,4% (у мальчиков – 52,3, у девочек – 50,5%), синдрома правого подреберья – 30,4% (у мальчи ков – 24,1%, у девочек – 36,4%).

2. Синдром правого подреберья диагностировался у больных с холециститом в 1,8 раза чаще, чем у пациентов с гипомоторной дискинезией, и в 2,5 раза чаще, чем у лиц с гипермоторной дискинезией. Факторами риска заболева ний желчевыводящих путей у детей в обследованном регионе являлись анамнестические сведения о наличие глистных инвазий, кишечных инфек ций и частых острых респираторных заболеваниях. Только 5,9% детей зна ли до нашего исследования о наличии у них билиарной патологии.

3. У детей, больных холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря, в печеночной и пузырной порциях дуоденальной желчи определя лись более высокие показатели насыщения желчи холестерином в сравне нии с пациентами с гипермоторной дискинезией желчного пузыря и здоро выми лицами. У детей в семьях родителей, больных холециститом и холе литиазом, регистрировались более высокие показатели насыщения желчи холестерином в сравнении с детьми из семей здоровых родителей.

4. Хронический холецистит и гипомоторноя дискинезия желчного пузыря у детей в семьях родителей с наличием холецистита, холелитиаза, синдрома правого подреберья диагностировались с более высокой частотой в срав нении с детьми из семей здоровых родителей.

5. У детей, больных хроническим холециститом, повышена частота эрозий слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, показатели обсемененности инфекции Helicobacter pylori и Сag A штаммов Helicobacter pylori.

Практические рекомендации 1. У детей школьного возраста с синдромом правого подреберья и/или на личием у родителей патологии верхнего отдела пищеварительного трак та (диспепсия, синдром правого подреберья, холецистит, желчнокамен ная болезнь, язвенная болезнь) целесообразно проводить гастроэнтеро логическое обследование: ультразвуковое сканирование гепатобилиар ной зоны с определением функции желчного пузыря, дуоденальное зон дирование с биохимическим исследованием желчи и вычислением ин дексов насыщения желчи холестерином, биохимическое исследование сыворотки крови с определением печеночных проб, исключение основ ных паразитарных и вирусных инфекций (лямблиоз, описторхоз, энте робиоз, вирусы гепатита В и С).

2. У детей с билиарной патологией целесообразно осуществлять фиброга стродуоденоскопию для исключения гастродуоденальных заболеваний и определение инфекции Helicobacter pylori с назначением, при наличии соответствующих показаний, эрадикационной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Плохотнюк, Г.А. Частота маркеров вирусных гепатитов «В» и «С» у де тей в сельской местности / Г.А. Плохотнюк, В.В. Цуканов // Клинико эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний орга нов пищеварения: 3-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая кон ференция. – Красноярск, 2003. – С. 190.

2. Волкова, Г.А. Частота заболеваний желчевыводящих путей у детей в сельской местности Восточной Сибири / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – №1. – С.

54 – 55.

3. Волкова, Г.А. Ассоциация диспепсии у родителей с заболеваниями жел чевыводящих путей у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – № 1 (При лож. № 22). – С. 72.

4. Волкова, Г.А. Влияние билиарной патологии у родителей на развитие заболеваний желчевыводящих путей у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цука нов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – №1 (Прилож. № 22). – С. 86.

5. Волкова, Г.А. Факторы риска билиарной диспепсии у детей в сельской местности Восточной Сибири / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Клинико эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний орга нов пищеварения: 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция;

7-я республиканская терапевтическая конференция. – Абакан. - 2004. – С. 242 – 243.

6. Волкова, Г.А. Сидром билиарной диспепсии у детей и Helicobacter pylori: существует ли взаимосвязь / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Гаст роэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - №2-3. - С. М28.

7. Волкова, Г.А. Ассоциация синдрома билиарной диспепсии с функцио нальным состоянием желчного пузыря у детей в сельской местности / Г.А. Волкова В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатоло гии, колопроктологии - 2004.- №5 (Прилож. № 23). - С. 97.

8. Волкова, Г.А. Ассоциация показателей обсемененности Helicobacter pylori с функциональным состоянием желчного пузыря у детей в сель ской местности / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтеро логии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. - №5 (Прилож. № 23). – С.

45.

9. Волкова, Г.А. Липидный состав желчи при заболеваниях желчевыводя щих путей у детей в сельской местности / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2005. №1 (Прилож. № 24). – С. 77.

10. Волкова, Г.А. Влияние билиарной патологии у родителей на липидный состав желчи у детей / Г.А. Волкова, В.В. Цуканов // Рос. журн. гастро энтерологии, гепатологии колопроктологии. – 2005. - №1 (Прилож. № 24). – С. 78.

11. Волкова, Г.А. Заболевания желчевыводящих путей у детей / Г.А. Вол кова, В.В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: 5-я Вос точно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция. – Красноярск, 2005. – С. 410-414.

Список сокращений:

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЭФГДС – эзофагофиброгастродуоденоскопия ЖКБ – желчнокаменная болезнь ЖВП – желчевыводящие пути СПП – синдром правого подреберья НР – Helicobacter Pylori Ig – иммуноглобулин Схс – концентрация холестерина в желчи Сжк – концентрация желчных кислот в желчи Сфл – концентрация фосфолипидов в желчи ХХК – холато-холестериновый коэффициент желчи ФЛ/ХС – коэффициент, равный соотношению Сфл/Схс I – индекс Томаса-Хофманна

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.