авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Анатомо-клинические проявления запора у детей

На правах рукописи

Кузнецов Владимир Юрьевич АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАПОРА У ДЕТЕЙ 14.00.02 – анатомия человека 14.00.09 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск – 2007 1 Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович доктор медицинских наук, профессор Киргизов Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пуликов Анатолий Степанович доктор медицинских наук, профессор Прахин Ефим Исаакович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»2007г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Длительное время существуют проблемы, относящиеся к сфере здоровья человека любого возраста, которые со временем не становятся менее актуальными (С.В. Бельмер, Т.В.

Гасилина, 2003;

M. Czerwionka-Szaflarska et al., 2006;

F.T. Faleiros, N.C.

Machado, 2006). К одной из таких насущных проблем современной гастроэнтерологии можно отнести запор - constipation (Ю.О. Шульпекова, В.Т. Ивашкин, 2004;

И.Л. Халиф, 2005;

О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, 2006;

K.W. Heaton et al., 1992;

D. Roshandel et al., 2006;

M.E. Bongers et al., 2007).

Существуют разные причины запора. Запор, вызванный долихосигмой – изменением сигмовидной кишки, которая может быть чрезвычайно подвижной и встречается у 15% здоровых детей, корригируются в основном терапевтическим путем (А.И. Ленюшкин, 1999;

О.Н. Минушкин, 2003;

Л.Н Цветкова, 2004;

J. Rubin, A. Dale, 2006;

Z.H. Jin et al., 2006).

В наблюдениях избыточное количество газов, выраженное в той или иной степени, обнаруживается у всех обследуемых детей с запором.

Задержка опорожнения кишечника приводит к увеличению объема и изменению размеров живота. Также в ряде случаев в мезогастрии слева пальпируются раздутые петли толстой кишки, переполненные каловыми массами (К.Г. Франциянц с соавт., 2002;

Л.И. Буторова, 2003).

Передняя брюшная стенка несет большую физическую нагрузку:

она поддерживает органы брюшной полости, противостоит всем колебаниям внутрибрюшного давления;

ее мышцы участвуют в движениях туловища, плечевого, тазового пояса и в удержании поз. У женщин, кроме того, передняя брюшная стенка несет большую функциональную нагрузку во время беременности и при родах (Т.Ф. Лаврова, 1979).

Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

Внутренние и наружные косые, прямые и поперечная мышцы живота являются экспираторными. При сокращении брюшных мышц возрастает давление в брюшной полости, диафрагма приподнимается и уменьшается объем грудной полости (Р. Шмидт, Г. Тевс, 1996;

К.В. Судаков, 2000;

В.М.

Покровский, Г.Ф. Коротько, 2003;

Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев, 2005).

Вентиляция и газообмен в легких объединяются понятием «внешнее дыхание», функция которого обеспечивается работой системы внешнего дыхания. Для подробного описания этой системы необходим анализ вентиляционного процесса, то есть ритмичного поступления воздуха в альвеолы и диффузии газов, газового состава крови и количества потребляемого организмом кислорода и выделяемого углекислого газа (П.В. Струков, 1996;

М.А. Геращенко, А.С. Дзасохов, 2003;

О.И. Пикуза с соавт., 2004;

A.F. Broccard, 2006).

Неустойчивость кислотно-основного состояния может иметь серьезное клиническое значение для всех пациентов. Гомеостаз организма глубоко связан с равновесием кислот и оснований. Любое колебание этого равновесия неблагоприятно скажется на клеточном метаболизме и в конечном счете на функционировании жизненных систем организма (N.J.

Coleman et al., 1998;

T. Martinu et al., 2003;

A.E. Holland et al., 2003).

Таким образом, запор является заболеванием со сложными патогенетическими связями, которое может сопровождаться как изменением конфигурации передней брюшной стенки за счет скопления каловых масс и газов в толстой кишке, так и функции внешнего дыхания и соответственно газового и кислотно-основного состава крови вследствие повышения внутрибрюшного давления и ограничения экскурсии диафрагмы.

До настоящего времени неизученными являются размеры живота и конфигурация передней брюшной стенки в зависимости от стадии компенсации заболевания, а также клиническая картина заболевания, функция внешнего дыхания, газовый и кислотно-основной состав крови детей с хроническим запором при разных формах живота.



Цель исследования: выявить формы живота, размеры передней брюшной стенки, особенности клинических проявлений, показателей функции внешнего дыхания, газового и кислотно-основного состава крови у детей с различными формами живота и стадиями компенсации запора.

Задачи 1. Выявить размеры и конфигурацию передней брюшной стенки, формы живота у детей 8-12 лет с запором при разных стадиях заболевания.

2. Исследовать клиническое течение запора у детей с разными формами живота.

3. Изучить особенности функции внешнего дыхания у больных детей при разных формах живота.

4. Выявить особенности газового и кислотно-основного состава крови у больных детей с разными формами живота.

Научная новизна исследования. Впервые у детей с запором получены сведения о способности живота изменять свою форму и конфигурацию передней брюшной стенки в зависимости от стадии компенсации заболевания. Изучено клиническое течение запора у детей с разными формами живота. Выявлены особенности функции внешнего дыхания, а также газового и кислотно-основного состава крови при различных формах живота. Выявлена группа риска по более тяжелому течению запора у детей.

Теоретическая и практическая значимость. Получены данные о формах живота, размерах передней брюшной стенки у детей с запором и их способности изменяться в зависимости от стадии компенсации заболевания. Лапарометрическая методика позволяет объективизировать диагностические приемы, отразить качественные характеристики с помощью количественных. Впервые найдены корреляционные связи между лапарометрическими показателями и значениями функции внешнего дыхания, газового и кислотно основного состава крови. Полученные данные имеют практическое значение. Их можно использовать в педиатрии, детской хирургии, гастроэнтерологии как дополнительный метод диагностики заболеваний брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Формы живота, размеры и конфигурация передней брюшной стенки у детей, страдающих запором, изменяются в зависимости от стадии компенсации заболевания.

2. Клинические проявления, функция внешнего дыхания, газовый и кислотно-основной состав крови детей, страдающих запором, отличаются при разных формах живота.

Апробация работы. Материалы проведенного исследования и основные положения диссертации были представлены на VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (Орел, 2006), всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию организации ГУ НИИ медицинских проблем Севера, СО РАМН «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и издана 1 монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста и включает 25 рисунков и 13 таблиц. Список литературы состоит из 216 источников, в том числе 72 зарубежных.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе работы проведено обследование 154 детей с запором в возрасте от 8 до 12 лет (период второго детства). Группу сравнения по лапарометрическим показателям составили 120 детей периода второго детства, не страдающих запором из данных кандидатской диссертации О. С. Масленниковой (2004) В группу сравнения по результатам спирографии, газового и кислотно-основного состава крови вошло человек без запора, обследованных нами.

Лапарометрическое обследование осуществлялось по методике, предусматривающей определение размеров передней брюшной стенки и живота в трех анатомических плоскостях. Предварительно на передней брюшной стенке были нанесены разметочные точки, соответствующие нижним краям 10 ребер, передним верхним подвздошным остям, лобковым бугоркам. Точки по передней срединной линии соответствуют основанию мечевидного отростка, границам эпи-, мезо- и гипогастральной областей, пупка, уровню гребней подвздошных костей и верхнему краю лонного сочленения.

Во фронтальной плоскости среди продольных размеров определялись высота передней брюшной стенки, высота верхней и нижней ее половин, а также высоты областей. Ширина передней брюшной стенки была измерена между нижними точками 10 ребер, на уровне пупка, крыльев подвздошных костей, передних верхних подвздошных остей и лобковых бугорков.

Конфигурацию боковых поверхностей передней брюшной стенки определялась в эпигастральной области по эпигастрально подгрудинной разнице, в мезогастральной – по индексу поперечных размеров, в гипогастральной – по углу наклона паховых связок. В сагиттальной плоскости измерялись передне-задние и основание передние размеры живота, а также высоту и форму поясничного изгиба.

В горизонтальных плоскостях с помощью универсального профилометра получали кривые конфигурации передней брюшной стенки на уровне 10 ребер, пупка, крыльев подвздошных костей и верхних передних подвздошных остей, определяли размеры и площадь поперечных сегментов с помощью курвиметра и градуированной сетки.

Асимметрия передней брюшной стенки определялась по значениям полуплощадей поперечных сегментов на соответствующих уровнях.

Полученные данные с помощью программы «Лапарометрическая диагностика» позволили создать математическую модель живота и передней брюшной стенки в трех плоскостях и получить дополнительные показатели, недоступные для непосредственного инструментального измерения. Площади фаса передней брюшной стенки определялись расчетным путем. Площадь эпигастральной области на основании вычислялась как площадь треугольника, мезогастральной – из суммы площадей трапеции, гипогастральной – как площадь трапеции, а общая площадь фаса передней брюшной стенки – как сумма площадей оснований областей. Используя размеры передней брюшной стенки по кривизне поверхности, находили объемные площади эпи-, мезо- и гипогастральной областей, а также всей передней брюшной стенки.

Рассчитывали величины эпигастрального, подгрудинного, гипогастрального и надлонного углов. Индекс надчревья определялся по отношению высоты эпигастральной области к ее ширине, мезогастральный индекс – отношение высоты к средней ширине, индекс подчревья – высоты к ширине, индекс профиля – основание передних размеров живота на уровне 10 ребер к уровню верхних передних подвздошных остей, индекс фаса, определяющий форму живота, отношение – ширины передней брюшной стенки по прямой на уровне 10 ребер к ширине уровня верхних передних подвздошных остей.

Для изучения особенностей клинических проявлений хронического запора у детей второго детства с разными формами живота была разработана анкета, включающая следующие вопросы:

возраст заболевания ребенка, длительность заболевания, длительность задержки стула, наличие хронического запора с периодами самостоятельного стула, имеется ли постоянное отсутствие самостоятельного стула, энкопрез. Учитывалось также наличие метеоризма, болей в животе, рвоты, снижения аппетита.

Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью спирографического метода на компьютерном спирографе Microspiro HI–501 с графической записью кривой поток-объем при выполнении маневра форсированного выдоха и регистрацией показателей.

Определялись следующие функциональные параметры: ЖЕЛ жизненная емкость легких, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, ПОС пиковая объемная скорость, МОС 25% - максимальная объемная скорость при выдыхании 25% от форсированной жизненной емкости легких, МОС 50% - максимальная объемная скорость при выдыхании 50% от форсированной жизненной емкости легких, МОС 75% максимальная объемная скорость при выдыхании 75% от форсированной жизненной емкости легких, индекс Тиффно отношение ОФВ1 к ЖЕЛ.

Обследования проводились в утренние часы, натощак, после 15 20 минутного отдыха, в положении больного сидя. Дыхание осуществлялось через сменяемую трубку-загубник, на нос накладывали зажим. Высота ротовой трубки или высота сидения регулировалась таким образом, чтобы обследуемому не приходилось наклонять голову или чрезмерно вытягивать шею, без стеснения экскурсии грудной клетки одеждой. Перед каждым исследованием детей подробно инструктировали и наглядно демонстрировали процедуру выполнения данного теста. После обучения каждый маневр повторялся трижды.

Оценка качества кривых проводилась непосредственно в процессе исследования путем визуального контроля на дисплее формы каждой кривой и соотношения показателей, при этом кривые поток — объем учитывались в том случае, если они имели схожий угол наклона, а форсированная ЖЕЛ различалась не более чем на 3—5 % от предыдущей. Не учитывались прерывистые кривые (из-за кашля, неплотного контакта с трубкой) и кривые при продолжительности выдоха менее 1 секунды.

Для оценки степени отклонения показателей от условной нормы были использованы данные о системе должных величин для параметров «поток-объем» для лиц в возрасте до 18 лет (Р. Ф. Клемент, Н. А. Зильбер, 1994).

Для оценки газового и кислотно-основного состава крови анаэробно забиралась кровь из кубитальной вены в пластиковый шприц с хорошо притертым поршнем и иглой, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Исследование кислотно основного и газового состава крови проводилось на анализаторе АВL 700 ("Radiometr", Дания) с регистрацией следующих показателей:

гемоглобин (Hb, g/l), буферные основания крови (BB, mmol/l), избыток буферных оснований по отношению к кислотам (BE, mmol/l), гематокрит (Ht, %), истинный актуальный бикарбонат (АВ mmol/l), стандартный бикарбонат (SB, mmol/l), pH крови, напряжение кислорода (рО2, mmHg), напряжение углекислого газа (рСО2, mmHg), сатурация кислорода (sО2, %), К+ (mmol/l), Na+(mmol/l), Cl+(mmol/l), лактат (Lac, mmol/l).

Математическая обработка данных, полученных при лапарометрическом исследовании, проводилась при помощи программы «Лапарометрическая диагностика». Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0» for Windows. Проверка, подчиняется ли распределение нормальному закону, проводилась по критерию Колмогорова–Смирнова. Нормально распределенные выборки подвергались однофакторному дисперсионному анализу. Межгрупповые сравнения осуществлялись с помощью LSD–теста в модуле ANOVA. Двухвыборочные сравнения проводились с помощью критерия Стьюдента. При множественном парном сравнении признаков использовалась поправка Бонферрони. В случае непараметрического распределения применялся критерий Манна–Уитни. Различия считались статистически достоверными при p0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное лапарометрическое обследование детей периода второго детства (8-12 лет) с запором позволило выявить изменение формы живота и конфигурации передней брюшной стенки в зависимости от стадии компенсации заболевания.

Передняя брюшная стенка ребенка второго детства с компенсированной стадией запора не отличается по высоте от показателей группы сравнения, однако отмечается разное соотношение высот ее областей (табл. 1).

Таблица Отличительные особенности размеров передней брюшной стенки у детей второго детства с запором в зависимости от стадии компенсации Стадия компенсации Группа Компенси- Субкомпен- Декомпен сравнения рованная сированная cированная Показатели n=120 n=33 n=46 n= 1 2 3 4 5 I. Продольные фасные размеры (п- по прямой, о- на основании, к- по кривизне), в см Высота передней брюшной п 28,83±0,12 28,88±0,43 28,14±0,38 30,04±0, стенки, (dist. о 28,78±0,12 28,75±0,43 28,01±0,39 29,92±0, xiphopubicalis) к 29,26±0,12 29,27±0,43 28,57±0,38 30,36±0, 5 Расстояние от мечевидного п 16,38±0,07 16,04±0,3 15,78±0,22 16,47±0, 5 отростка до пупка, (dist. о 16,33±0,07 15,97±0,3 15,72±0,23 16,45±0, 16,53±0,065 15,9±0, xiphoumbilicalis) к 16,16±0,3 16,59±0, 12,91±0,26 12,46±0,22 13,66±0,453, Расстояние от пупка до п 12,5±0, 12,78±0,27 12,29±0,236 13,47±0,43, верхней точки лонного о 12,44±0, сочленения, 12,71±0,076 13,12±0,26 12,68±0,226 13,78±0,463, к (dist.umbopubicalis) п 11,27±0,054,5,6 9,47±0,383 9,33±0,333 8,96±0, Высота эпигастральной о 11,21±0,054,5,6 9,4±0,393 9,28±0,333 8,94±0, области, (dist.





4,5,6 3 9,03±0, xiphobicostarum) к 11,35±0,05 9,53±0,38 9,39±0, п 11,42±0,084,5,6 13,29±0,533 12,9±0,333 13,92±1, Высота мезогастральной о 11,32±0,084,5,6 13,21±0,533 12,8±0,333 13,8±1, области, (dist.

к 11,63±0,084,5,6 13,49±0,523 13,15±0,333 14,02±1, bicostbispinarum) Высота гипогастральной п 6,3±0,06 6,25±0,22 6,03±0,18 7,31±0, области, (dist.

о 6,26±0,06 6,14±0,23 5,92±0,18 7,19±0, bispinpubicalis) II. Поперечные фасные размеры (п- по прямой, к- по кривизне), в см Ширина передней брюшной стенки:

п, 1-й уровень 0 0 0 к 17,3±0,094,5 19,08±0,753 19,22±0, 2-й уровень (dist. п 18,7±1, bicostarum), плоскость эпигастральной к 18,97±0,134,5,6 23,65±1,143 24,06±0,853 24,26±1, области 3-й уровень попер.

18,61±0,126 19,64±0,51 20,54±0, п 19,28±0, (dist. сечения 20,22±0,165,6 21,61±0,83 23,09±0,723 23,71±0, umbilicalis), к плоск.

плоскостн п 20,09±0,084,5,6 18,9±0,443 18,86±0,363 18,46±0, мезог.обл.

4-й уровень попер.

п 17,25±0,154,5,6 19,12±0,483 19,52±0,383 20,59±0, (dist. сечения к 18,02±0,164,5,6 21,07±0,623,6 22,59±0,563 23,39±0,653, bicristarum), плоск.

плоскостн п 18,36±0,07 18,71±0,31 18,51±0,32 18,37±0, мезог.обл.

диаметр 21,93±0,094 23,98±0,523 22,58±0,36 23,47±1, п таза 5-й уровень (dist. п 18,71±0,07 18,68±0,3 18,45±0,32 18,07±0, bispinarum), плоскость гипогастральной к 19,77±0,094,5,6 20,75±0,43 21,12±0,493 22,27±0, области 6,41±0,044,5 4,49±0,19 3,6 4,77±0,233 5,79±0, п 6-й уровень (dist. pubicalis) 6,67±0,034,5 4,87±0,18 3,6 5,14±0,213 6,08±0, к III. Профильные размеры, в см (с- стрелка прогиба, оп- основание-передние, оз основание-задние) Передне-задние размеры:

с 0 - - 1-й уровень оп 15,34±0,075 15,05±0,295 14,35±0,193,4 15,14±0, 2,4±0,054,5,6 4,61±0,393 5,12±0,383 4,1±0, с пп 0,04±0,16 0,09±0,14 0,41±0,12 0,61±0, 2-й уровень 5 оп 14,92±0,08 14,35±0,3 14,08±0,22 15,09±0, 0,21±0,025 0,43±0, оз 0,36±0,09 0,2±0, 4,5,6 3 4,35±0, с 2,37±0,05 3,72±0,24 4,4±0, 5,6 6 1,04±0,213, пп 0,29±0,16 0,34±0,17 0,75±0, 3-й уровень оп 13,87±0,07 13,93±0,34 13,71±0,25 14,91±0, оз 0,67±0,024,5 1,12±0,13 3,6 0,98±0,113 0,6±0, 3,26±0,055,6 3,2±0,215,6 4,01±0,213,4 4,44±0,23, с 5, 0,35±0,185 0,89±0,153,4 0,95±0, пп 0,3±0, 4-й уровень оп 13,15±0,086 13,75±0,33 13,73±0,25 14,94±0, оз 0,61±0,024,5 1,22±0,143,6 0,92±0,093,6 0,57±0,124, 0,85±0,044,5,6 2,52±0,133,5,6 3,09±0,223,4 3,13±0,223, с пп 0,02±0,126 0,71±0, 0,05±0,16 0,21±0, 5-й уровень оп 13,78±0,08 13,24±0,35 13,86±0,26 14,23±0, оз 0,43±0,02 0,48±0,1 0,48±0,08 0,31±0, 4,5 3 6-й уровень оп 13,96±0,08 12,68±0,31 12,22±0,23 13,01±0, 4,5,6 3 0,13±0, Глубина пупка 0,67±0,01 0,18±0,02 0,18±0, IV. Площади передней брюшной стенки, в см Площадь поперечного сечения:

левая 18,44±0,434,5,6 39,95±4,723 41,38±3,853 42,88±6, половина 2-й уровень, над плоскостью прав 18,25±0,434,5,6 40,31±4,763 42,49±3,923 41,71±6, эпигастр.обл. половина 36,69±0,864,5,6 80,26±9,433 83,88±7,763 84,59±13, общая левая 12,21±0,384,5,6 26,47±2,313,5 34,99±2,783,4 39,86±33, половина 3-й уровень, над плоскостью прав 12,38±0,394,5,6 28,87±2,53,6 35,47±2,773 39,34±3,223, половина 24,91±0,844,5,6 55,34±4,83,5,6 70,46±5,533,4 78,2±6,213, мезогастр. обл общая левая 11,48±0,374,5,6 23,38±1,93,5,6 32,35±2,533,4 36,07±23, половина 4-й уровень, над плоскостью прав 11,61±0,374,5,6 25,28±2,23,5,6 33,07±2,53,4,6 42,1±1,33,4, мезогастр.обл. половина 23,1±0,744,5,6 48,67±4,23,5,6 65,42±4,93,4,6 78,17±33,4, общая 5-й уровень, левая 6,74±0,294,5,6 18,62±1,13,5,6 24,34±2,23,4 26,89±1,53, над плоскостью половина гипогастр.обл. прав 7,04±0,314,5,6 18,04±1,095,6 23,78±2,24 23,73±1, половина 13,78±0,594,5,6 36,66±2,23,5,6 48,11±4,393,4 50,61±2,93, общая Площадь фаса и профиля передней брюшной стенки:

15,98±0,34,5 22,89±2,33 23,88±1, профиля 24,39±4, на 97,33±0,775 90,57±5,82 89,11±3,793 84,64±8, основании Эпигастраль ной области плоскостн 100,99±0,83 107,73±7,14 108,03±4,92 95,28±12, по 108,25±1,02 113,49±7,82 111,92±5,13 102,27±11, кривизне 19,2±0,54,5,6 48,59±3,233,6 57,83±3,953 68,46±3,53, профиля на 204,97±1,94,5,6 248,9±11,333 250,75±9,133 252,4±17, Мезогастраль основании 206,22±1,94,5,6 253,39±11, 53 255,83±9,473 259,23± ной области плоскостн по 226,32±2,24,5,6 299,19±143 303,68±12,83 308,59± кривизне 5,33±0,164,5,6 10,09±0,53 11,34±0,723 10,59±1, профиля на 78,93±0,874,5,6 71,12±3,033,6 69,22±2,633,6 86,2±6,73,4, Гипогастраль основании 79,74±0,884,5,6 73,22±2,963 73,75±2,773 86,45±6, ной области плоскостн по 83,72±0,935 79,98±3,23 79,66±3,133,6 93,43±7, кривизне 40,51±0,854,5,6 81,56±4,913 93,05±5,423,6 72,43±6,73, профиля на 381,05±2,874,6 410,6±13,243 401,08±11,09 423,2±19, основании Общая 386,95±2,94,5,6 434,3±15,033 430,61±13,63 437,9±20, плоскостн по 418,29±3,44,5,6 492,67±18,13 491,25±163 484,3±19, кривизне V. Углы, в градусах 75,37±0,334,5,6 90,63±3,083 92,74±2,623 92,6±2, Эпигастральный 44,67±0,334,5,6 72,89±1,83 70,65±2,43 78,57±4, Подгрудинный Эпиг.-подгрудинная 30,7±0,324,5,6 17,74±2,683 22,09±3,263 14,03±3, разница 112,87±0,476 113,85±2,096 114,8±1,896 103±2,73,4, Надлонный 89,76±0,544,5,6 99,12±2,06 3,6 98,03±2,713 81,41±4,13, Гипогастральный VI. Индексы асимметрии поперечных сечений 99,64±0,535 100,03±2,04 103,34±1,1 3, 2-й уровень 97,1±2, 108,89±2,345,6 108,21±2,756 102,56±1,9 3,6 96,87±23,4, 3-й уровень 109,49±3,34 108,75±3,67 105,93±2,636 118,54±3, 4-й уровень 112,73±6,956 99,63±3,316 100,13±2,986 86,2±3,13,4, 5-й уровень VII. Индексы поперечных размеров мезогастр.

92,33±1,244,5,6 101,93±2,83,6 104,21±1,69 3 111,3±3,43, 3-й уровень обл.

мезогастр.

93,87±1,274,5,6 102,55±2,5 3,6 106,0±1,643 112,1±2,93, 4-й уровень обл.

VIII. Индексы живота 92,91±0,494,5 102,36±3,943 104,4±2, Фаса 103,55±5, Профиля 108,68±0,31 109,01±1,21 110,28±1,36 106,81±4, 109,71±0,34,5,6 72,85±1,193 71,43±1,13 70,63±3, Вертикальный 70,92±0,214,5,6 51,33±2,363 49,65±2,13 48,1±2, Надчревья 65,45±0,394,5,6 33,03±1,27 3,6 32,56±1,22 3,6 39,8±2,13,4, Подчревья IX. Общие показатели Объём живота, в л 7,11±0,08 7,11±0,37 6,62±0,24 7,5±0, Вес живота, в кг 9,26±0,11 9,29±2,62 9,11±0,59 10,65±1, 4 Плотность кг/л 1,31±0,01 1,1±0,07 1,3±0,19 1,37±0, M±m - различия достоверны (p0,05;

0,01;

0,001) Примечание с показателями соответствующего столбца 3,4,5, Высота эпигастральной области по прямой и на основании у детей с запором меньше (р0,001), чем у детей группы сравнения в 1,19 раз, а ширина по прямой (р0,05) и по кривизне поверхности (р0,001) на уровне 10 ребер превышает показатель контроля на 10,3% и 24,7% соответственно.

Как следствие, индекс надчревья у больных детей имеет меньшую (р0,001) в 1,38 величину, а эпигастральный угол увеличивается на 15°, что свидетельствует о более низкой и широкой эпигастральной области.

Эпигастрально-подгрудинная разница у детей с запором уменьшается в 1, раз, что указывает на меньшее (р0,001) западение передней брюшной стенки при компенсированной стадии запора. В сагиттальной плоскости в эпигастральной области на уровне 10 ребер у детей с запором отмечено усиление (р0,001) нависания передней брюшной стенки, что подтверждается увеличением в 1,9 раз стрелки прогиба. Площадь профиля передней брюшной стенки у детей с запором превышает (р0,01) площадь здоровых детей в 1,4 раза. Площади поперечного сечения на уровне ребер у больных детей значительно (в 2,2 раза) больше (р0,001), чем у детей группы сравнения. Асимметрия передней брюшной стенки в эпигастральной области не характерна для детей с компенсированной стадией запора.

В мезогастральной области высота передней брюшной стенки у детей с компенсированной стадией запора по прямой, на основании и по кривизне поверхности превышает (р0,01) значения группы сравнения на 16,4%. Ширина по прямой (р0,05) и по кривизне поверхности (р0,001) на уровне верхней границы мезогастральной области (dist. bicostarum) преобладает у детей с запором на 10,3% и 24,7% соответственно. На уровне нижней границы мезогастральной области (dist. bispinarum) отмечается аналогичное соотношение: у детей с запором ширина передней брюшной стенки по кривизне на 4,9% больше (р0,05), чем в группе сравнения. При компенсированной стадии запора определяется овоидная форма живота (индекс фаса 102,36±3,94). Таким образом, мезогастральная область характеризуется большей высотой и шириной верхней границы, чем у здоровых детей (рис. 1).

А Дети с запором Группа сравнения В Рис. 1. Конфигурация живота и передней брюшной стенки во фронтальной /А/ и сагиттальной /В/ плоскостях у детей 8-12 лет с компенсированной стадией запора На уровне dist. bicristarum ширина передней брюшной стенки по прямой и кривизне поверхности превышает (р0,001) показатель группы сравнения на 10,8% и 16,9% соответственно. Боковые поверхности передней брюшной стенки у больных детей характеризуются легкой распластанностью;

индекс поперечных размеров на уровне пупка и крыльев подвздошных костей на 10,4% и 9,2% соответственно превышает показатель детей группы сравнения, у которых боковые поверхности передней брюшной стенки западают. Мезогастральная область больных детей в сагиттальной плоскости также отличается от группы сравнения большим нависанием на уровне пупка (р0,001) с преобладанием стрелки прогиба в 1,6 раз. Площадь профиля передней брюшной стенки в мезогастральной области превосходит (р0,001) показатель группы сравнения в 2,5 раза. На уровне пупка у детей с запором величина площади поперечного сечения превышает (р0,001) показатель группы сравнения в 2,2 раза, а на уровне крыльев подвздошных костей в 2,1 раза.

Мезогастральная область характеризуется правосторонней асимметрией на уровне пупка и крыльев подвздошных костей, что не отличается от группы сравнения.

Гипогастральная область более низкая, чем у детей без патологии желудочно-кишечного тракта, что подтверждается меньшей (р0,001) в раза величиной индекса подчревья. Для гипогастральной области на уровне dist. bispinarum у больных детей характерно большее (р0,001) нависание передней брюшной стенки, чем в группе сравнения с преобладанием стрелки прогиба в 3 раза. При запоре площадь профиля передней брюшной стенки в 1,9 раза превышает (р0,001) показатель группы сравнения, а площадь поперечных сечений – в 2,7 раз.

Таким образом, конфигурация передней брюшной стенки у детей периода второго детства (8-12 лет) с компенсированной стадией запора имеет характерные особенности. Эпигастральная область низкая и широкая. Характеризуется небольшим западением, большим по сравнению с группой сравнения нависанием и площадью профиля, а также большей площадью поперечного сечения. Мезогастральная область более высокая и широкая, характеризуется небольшой распластанностью на уровне пупка и крыльев подвздошных костей, правосторонней асимметрией, нависанием, а также большими площадями профиля и поперечных сечений, чем в группе сравнения. Гипогастральная область низкая, характеризуется нависанием, а также увеличением площадей профиля и поперечного сечения по отношению к группе сравнения.

Уменьшение высоты и увеличение ширины эпигастральной области, а также увеличение эпигастрального угла по отношению к группе сравнения может быть объяснено расхождением реберных дуг в результате давления толстой кишки, расширенной каловыми массами и газами. Это подтверждается данными А.Г. Чучалина, В.М. Покровского (2003), согласно которым ребра способны к подниманию и расхождению, что приводит к увеличению поперечного размера грудной клетки.

Передняя брюшная стенка ребенка второго детства (8-12 лет) с субкомпенсированной стадией запора не отличается по высоте от показателей группы сравнения, однако отмечается разное соотношение высот областей передней брюшной стенки.

Высота эпигастральной области по прямой у детей с субкомпенсированной стадией запора в 1,2 раза меньше (р0,001), чем в группе сравнения. Ширина передней брюшной стенки по прямой и кривизне поверхности на уровне 10 ребер на 11,1% и 26,8% соответственно преобладает (р0,001) над показателями группы сравнения. Как следствие, индекс надчревья у больных детей имеют меньшую (р0,001) в 1,43 раза величину при субкомпенсированной стадии, а эпигастральный угол увеличивается на 17°, что указывает на более низкую и широкую эпигастральную область, чем у здоровых.

Эпигастральная область у детей с запором характеризуется меньшим (р0,05) в 1,4 раза западением боковых поверхностей по сравнению с группой сравнения. В сагиттальной плоскости в эпигастральной области на уровне 10 ребер у детей с субкомпенсированной стадией запора отмечено большее нависание передней брюшной стенки, чем в группе сравнения, что подтверждается преобладанием (р0,001) стрелок прогиба в 2,1 раз. Соответственно площадь профиля передней брюшной стенки у детей с запором в эпигастральной области на уровне 10 ребер превышает (р0,001) значения группы сравнения в 1,5 раза, а площадь поперечного сечения преобладает (р0,001) в 2,3 раза. Для эпигастральной области при субкомпенсированной стадии запора характерна умеренная правосторонняя асимметрия (рис. 2).

А Дети с запором Группа сравнения В Рис. 2. Конфигурация живота и передней брюшной стенки во фронтальной /А/ и сагиттальной /В/ плоскостях у детей 8-12 лет с субкомпенсированной стадией запора При субкомпенсированной стадии запора определяется расширяющаяся вверх форма живота (индекс фаса 104,4±2,16), то есть плоскость мезогастральной области имеет вид равнобочной трапеции, обращенной широким основанием вверх. В мезогастральной области высота передней брюшной стенки по прямой, на основании и по кривизне поверхности преобладает (р0,001) над группой сравнения на 13%. Ширина по прямой на уровне верхней границы мезогастральной области (dist. bicostarum) у детей с субкомпенсированной стадией запора превышает (р0,001) величину группы сравнения на 11,1%, а по кривизне поверхности на 26,8%. На уровне нижней границы мезогастральной области (dist. bispinarum) у детей с запором ширина передней брюшной стенки по кривизне имеет большие (р0,01) на 6,8% величины, чем в группе сравнения. На уровне dist. bicristarum у детей с субкомпенсированной стадией запора ширина передней брюшной стенки по прямой и кривизне поверхности преобладает (р0,001) на 13,2% и 25,4% соответственно.

Мезогастральная область больных детей также отличается от группы сравнения увеличением нависания передней брюшной стенки, что подтверждается преобладанием стрелок прогиба на уровне пупка (р0,001) и крыльев подвздошных костей (р0,01) по сравнению с группой сравнения в 1, и 1,2 раза соответственно. Также для субкомпенсированной стадии характерно усиление выпячивания передней брюшной стенки на уровне пупка (р0,05) в 2,6 раз и крыльев подвздошных костей (р0,01) в 2,9 раз, чем в группе сравнения. Соответственно на уровнях пупка и крыльев подвздошных костей у детей с запором отмечена в 2,8 раз большая (р0,001) величина площадей поперечных сечений передней брюшной стенки, а площадь профиля в 3 раза больше (р0,001), чем в группе сравнения. Для мезогастральной области при субкомпенсированной стадии характерна правосторонняя асимметрия.

Гипогастральная область при субкомпенсированной стадии запора более низкая, чем в группе сравнения, индекс подчревья уменьшается (р0,001) в 2 раза. Для гипогастральной области на уровне dist. bispinarum у больных детей при сопоставлении с группой сравнения характерно увеличение (р0,001) в 3,6 раз нависания передней брюшной стенки и, как следствие, увеличение (р0,001) площади профиля передней брюшной стенки в 2,1 раза, а также площади поперечных сечений (р0,001) в 3,5 раза.

Следовательно, конфигурация передней брюшной стенки у больных детей с субкомпенсированной стадией запора имеет характерные особенности.

Эпигастральная область широкая и низкая с минимальным западением боковых поверхностей и увеличивающимся нависанием по сравнению с показателями при компенсированной стадии. Для нее характерно увеличение площадей профиля и поперечного сечения, а также умеренная правосторонняя асимметрия. Мезогастральная область высокая, с увеличением выпячивания и нависания передней брюшной стенки по сравнению с компенсированной стадией. Характеризуется распластанностью и увеличивающимися площадями поперечного сечения и профиля по отношению к компенсированной стадии.

Для мезогастральной области характерна правосторонняя асимметрия.

Гипогастральная область низкая, с нависанием передней брюшной стенки и увеличенными площадями профиля и поперечных сечений по сравнению с детьми с компенсированной стадией запора.

Передняя брюшная стенка ребенка второго детства (8-12 лет) с декомпенсированной стадией запора не отличается по высоте от показателей группы сравнения, однако отмечается разное соотношение высот областей передней брюшной стенки.

Высота эпигастральной области по прямой и на основании у детей с запором в 1,26 раз меньше (р0,001), чем у детей группы сравнения. Ширина передней брюшной стенки по кривизне поверхности на уровне 10 ребер имеет большие величины (р0,01), чем в группе сравнения на 27,9%. Индекс надчревья у больных детей имеет меньшую в 1,47 раз величину (р0,001);

следовательно, эпигастральная область более низкая и широкая, чем у здоровых. Эпигастральная область у детей с запором характеризуется меньшим (р0,001) западением боковых поверхностей при сопоставлении с группой сравнения, что подтверждается меньшей в 2,2 раза эпигастрально подгрудинной разницей. У детей с декомпенсированной стадией запора эпигастральный угол тупой, увеличивается (р0,001) на 17° по отношению к группе сравнения. В сагиттальной плоскости в эпигастральной области на уровне 10 ребер характерно более сильное нависание передней брюшной стенки, чем в группе сравнения. Это подтверждается увеличением (р0,05) стрелки прогиба в 1,7 раза. Площадь профиля передней брюшной стенки у детей с декомпенсированной стадией запора в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения. Площадь поперечного сечения на уровне 10 ребер у детей с запором увеличена (р0,01) в 2,3 раза. Для декомпенсированной стадии характерна умеренная левосторонняя асимметрия эпигастральной области, что отличается от группы сравнения (рис. 3).

А Дети с запором Группа сравнения В Рис. 3. Конфигурация живота и передней брюшной стенки во фронтальной /А/ и сагиттальной /В/ плоскостях у детей 8-12 лет с декомпенсированной стадией запора В мезогастральной области высота передней брюшной стенки по прямой и на основании превышает (р0,05) на 21,9%, а по кривизне поверхности на 20,5% значения здоровых детей. Ширина по кривизне поверхности на уровне верхней границы мезогастральной области (dist.

bicostarum) у детей с запором увеличена (р0,01) на 27,9%. На уровне нижней границы мезогастральной области (dist. bispinarum) у детей с запором ширина передней брюшной стенки по кривизне поверхности имеет большую (р0,001) на 12,6% величину, чем в группе сравнения. Ширина передней брюшной стенки на уровне dist. umbilicalis увеличена по прямой (р0,05) на 10,4% и кривизне поверхности (р0,001) на 17,3% при декомпенсированной стадии запора по отношению к показателям группы сравнения. На уровне dist. bicristarum ширина передней брюшной стенки по прямой и кривизне поверхности увеличена (р0,001) и преобладает над группой сравнения на 19,4% и 29,8% соответственно. Боковые поверхности передней брюшной стенки у больных детей характеризуются распластанностью в отличие от детей группы сравнения, у которых боковые поверхности передней брюшной стенки западают. При декомпенсированной стадии отмечается расширяющаяся вверх форма живота (индекс фаса 103,55±5,65 соответственно), то есть плоскость мезогастральной области имеет вид равнобочной трапеции, обращенной широким основанием вверх.

Мезогастральная область детей с декомпенсированной стадией запора отличается от группы сравнения большим нависанием передней брюшной стенки, что подтверждается увеличением (р0,001) стрелок прогиба на уровне пупка в 1,8 раз и уровне крыльев подвздошных костей в 1,4 раза. Также для декомпенсированной стадии запора характерно большее (р0,01) выпячивание передней брюшной стенки на уровне пупка (в 3,6 раз) и крыльев подвздошных костей в (3,2 раза), чем в группе сравнения. Соответственно на уровне dist.

bicristarum при декомпенсированной стадии запора отмечено увеличение (р0,05) основание-переднего размера на 13,6% по отношению к группе сравнения. Площадь профиля передней брюшной стенки в мезогастральной области в 3,6 раз больше (р0,001), чем в группе сравнения. Для мезогастральной области характерны площади поперечных сечений, превышающие (р0,001) показатели сравнения в 3,1 раз на уровне пупка и в 3, раза на уровне крыльев подвздошных костей.

При декомпенсированной стадии запора в мезогастральной области, в отличие от группы сравнения и групп детей с другими стадиями компенсации, отмечается левосторонняя асимметрия передней брюшной стенки. Это возможно вследствие того, что дистальные отделы толстой кишки, расширенные каловыми массами и газами, оказывают давление на переднюю брюшную стенку, характерно изменяя ее конфигурацию. Выраженная правосторонняя асимметрия передней брюшной стенки на уровне крыльев подвздошных костей при декомпенсированной стадии может быть объяснена тем, что сигмовидная кишка имеет большую длину, и ее длинная петля заходит в правую половину живота. Это согласуется с данными А.Г Пугачева (1982), А.И. Ленюшкина (1999) и Н.С. Горбунова с соавт. (2001), которые свидетельствуют как о значительной вариабельности положения толстой кишки, так и об ее разнообразных межорганных взаимоотношениях. Так, сигмовидная кишка может быть однопетлистой, двупетлистой, многопетлистой и достигать селезеночного или печеночного угла толстой кишки.

Для гипогастральной области на уровне dist. bispinarum у больных детей характерно в 3,7 раз большее (р0,001) нависание передней брюшной стенки, чем в группе сравнения. По отношению к группе сравнения при декомпенсированной стадии площадь профиля передней брюшной стенки имеет в 1,9 раз большее (р0,001) значение. Гипогастральная область характеризуется в 3,7 раз большими (р0,001) площадями поперечных сечений у детей с запором при сопоставлении с группой сравнения. Для декомпенсированной стадии характерна левосторонняя асимметрия, что может объясняться давлением на переднюю брюшную стенку расширенной сигмовидной кишки.

Итак, конфигурация передней брюшной стенки у детей периода второго детства (8-12 лет) с декомпенсированной стадией запора имеет характерные особенности. Эпигастральная область низкая и широкая с левосторонней асимметрией. Для нее характерно минимальное западение и максимальное нависание. Площади профиля и поперечного сечения максимальны.

Мезогастральная область более высокая с наибольшей распластанностью, левосторонней асимметрией на уровне пупка и выраженной правосторонней асимметрией на уровне крыльев подвздошных костей. Также для мезогастральной области характерны максимальные площади профиля и поперечных сечений. Гипогастральная область низкая, характеризуется нависанием, а также увеличением площадей профиля и поперечного сечения по сравнению с группой сравнения и левосторонней асимметрией. Асимметрия, вероятно, связана с увеличенными размерами дистальных отделов толстой кишки при запоре, что согласуется с данными других исследователей.

Так, К.Г. Франциянц с соавт. (2002) считают, что задержка опорожнения кишечника и избыточное количество газов приводит к увеличению объема и изменению размеров живота. Л.И. Буторова (2003) в ряде случаев в мезогастрии выявляет пальпируемые раздутые петли толстой кишки, переполненные каловыми массами. А.И. Ленюшкин (2003) при хроническом запоре обнаруживает фекалии, туго заполняющие толстую кишку.

Таким образом, проведенное исследование выявило, что у детей второго детства с запором живот и передняя брюшная стенка реагируют на развившееся патологическое состояние изменением своих формы и конфигурации.

Также установлено, что стадия компенсации влияет на форму живота и конфигурацию передней брюшной стенки у детей с запором. По мере нарастания тяжести процесса расширяющаяся вниз форма живота, характерная для детей группы сравнения, переходит в овоидную при компенсированной стадии и затем в расширяющуюся вверх при суб- и декомпенсированной стадии за счет разворачивания реберных дуг расширенной толстой кишкой и увеличения эпигастрального угла. У детей с компенсированной стадией наблюдается минимальное изменение конфигурации передней брюшной стенки. При субкомпенсированной стадии ее размеры подвергается изменениям средней силы, в то время как особенности конфигурации при декомпенсированной стадии наиболее выражены.

Следовательно, выявленные формы живота и особенности конфигурации передней брюшной стенки у детей с разными стадиями компенсации запора позволяют предположить как о влиянии патологического процесса на форму живота и переднюю брюшную стенку, так и об обратном воздействии. Выявлена предрасположенность возникновения и клинического течения запоров у детей с формой живота, расширяющейся вверх. Это, очевидно, связано с тем, что толстая кишка, расширенная каловыми массами и газами в относительно узкой нижней части брюшной полости, повышает внутрибрюшное давление, формируя при этом специфический рельеф передней брюшной стенки.

Оценка клинических особенностей течения данного заболевания у детей позволяет получить представление об основных факторах течения запора при разных формах живота. При клиническом обследовании детей с запором проводился сбор сведений о состоянии здоровья больных с разными формами живота. В ходе работы проведено клиническое обследование 104 детей с субкомпенсированной стадией запора в возрасте от 8 до 12 лет (период второго детства).

В группу обследованных вошли 41 человек с расширяющейся вверх формой живота, что составляет 39,61%, 19 человек (18,18%) с овоидной формой и 44 детей (42,21%) имели форму живота, расширяющуюся вниз.

При изучении сведений о клиническом течении запора у детей нами изучено, как сроки заболевания изменяются при разных формах живота. У детей с расширяющейся вверх формой живота отмечается самый ранний (р0,001) возраст начала заболевания, который составляет 1,24±0,12 лет. Дети с овоидной формой живота заболевают в наиболее позднем (р0,001) возрасте 6,33±0,11 лет. Возраст заболевания у детей с расширяющейся вниз формой живота больше (р0,001), чем при расширяющейся вверх форме живота и меньше (р0,001), чем у детей с овоидной формой и в среднем составляет 4,77±0,09 лет.

Соответственно длительность заболевания у детей с расширяющейся вверх формой живота равна 7,39±0,23 года, она является наибольшей (р0,001).

Длительность заболевания при овоидной форме живота меньше (р0,001), чем при расширяющейся вверх и равна 4,44±0,39 лет. У детей с расширяющейся вниз формой живота длительность заболевания меньше (р0,001), чем при расширяющейся вверх форме живота и равна 5,01±0,28 лет.

Наибольшая длительность задержки стула наблюдается у детей с расширяющейся вверх формой живота (р0,001) и в среднем составляет 4,21±0,13 дней. При овоидной форме живота отмечается наименьшая (р0,001) длительность задержки стула, что составляет 2,33±0,11 сут. Данный показатель у детей с расширяющейся вниз формой живота больше (р0,001), чем у детей с овоидной формой живота, но меньше (р0,001), чем при расширяющейся вверх форме и составляет 3,34±0,1 сут.

У обследованной группы детей проведено исследование частоты встречаемости различных клинических симптомов при запоре. Нарушения частоты стула являются наиболее выраженными у детей с расширяющейся вверх формой живота. Периодическое отсутствие дефекаций встречается у (80,33%) человек. Постоянное отсутствие самостоятельного стула характерно для (19,7%) обследованных. Такой симптом, как метеоризм, сопровождающийся вздутием живота и отхождением газов, встречается у (55,74%) детей. Жалобы на боли преимущественно в нижних отделах живота отмечены у 15 детей, что составляет 37,7% больных. У 5 детей (11,47%) выявлено, что боли в животе сопровождаются рвотой. Описанные симптомы сочетаются со снижением аппетита у 20 детей, что составляет 49,18%. Энкопрез развился у 3 обследованных (6,56%) из данной группы.

Нарушения частоты стула являются наиболее выраженными у детей с расширяющейся вверх формой живота. Периодическое отсутствие дефекаций встречается у 33 (80,33%) человек. Постоянное отсутствие самостоятельного стула характерно для (19,7%) обследованных. Такой симптом, как метеоризм, сопровождающийся вздутием живота и отхождением газов, встречается у (55,74%) детей. Жалобы на боли преимущественно в нижних отделах живота отмечены у 15 детей, что составляет 37,7% больных. У 5 детей (11,47%) выявлено, что боли в животе сопровождаются рвотой. Описанные симптомы сочетаются со снижением аппетита у 20 детей, что составляет 49,18%. Энкопрез развился у 3 обследованных (6,56%) из данной группы.

Запор у детей с овоидной формой живота характеризуется наиболее мягко выраженными симптомами.

У всех 19 обследованных, что составляет 100%, режим дефекаций характеризуется как хронический запор с периодически появляющимся самостоятельным стулом. Метеоризм, сопровождающийся вздутием живота и отхождением газов, встречается у 3 (14,29%) детей. Такой клинический симптом, как боли, локализующиеся преимущественно в нижних отделах живота, отмечен также у 3 обследованных, что равно 14,29%. Снижение аппетита выявлено у 2 больных (10,51%).

Периодическое отсутствие стула характерно для всех 44 (100%) обследованных детей с расширяющейся вниз формой живота с запором.

Метеоризм встретился у 19 обследованных, что составляет 44,62%. Боли в животе наблюдаются чаще, чем в других группах: данный симптом встречается у 14 (32,3%) человек. Рвота отмечена у 1 больного, что равно 3,08%. Снижение аппетита наблюдается у 14 (33,85%) детей. Запор сопровождается энкопрезом у 2 человек из данной группы, что составляет 4,62%.

Согласно проведенным исследованиям выявлено, что такой симптом, как периодический запор, встречается у детей с овоидной и расширяющейся вниз формой живота одинаково часто – в 100 % случаев.

Метеоризм отмечается у детей с запором при всех формах живота.

Наиболее часто он встречается при форме живота, расширяющейся вверх, несколько реже при расширяющейся вниз форме живота. Дети с овоидной формой живота характеризуются наименее частой встречаемостью данного симптома.

Такой симптом, как боли в животе, отмечается у детей с запором при всех формах живота. Наиболее часто он встречается у детей с расширяющейся вверх формой живота. При овоидной форме он отмечается относительно редко.

Дети с расширяющейся вниз формой характеризуются встречаемостью данного симптома средней частоты.

Рвота, возникающая преимущественно после нескольких дней задержки стула, встречается наиболее часто у детей с расширяющейся вверх формой живота. Несколько реже данный симптом отмечается у детей с противоположной формой живота – расширяющейся вверх. У больных с овоидной формой живота симптом рвоты не выявлен.

Снижение аппетита характерно в большей степени для детей с крайними формами живота (расширяющейся вверх и вниз). У данных групп обследованных этот симптом встречается чаще, чем при овоидной форме живота.

Энкопрез отмечен только у групп детей, страдающих запорами с крайними (расширяющейся вверх и вниз) формами живота. При этом энкопрез чаще встречается при расширяющейся вверх форме живота.

Итак, установлено, что частота встречаемости и степень выраженности симптомов при запоре разная при различных формах живота. Выявлено, что у больных детей с расширяющейся вверх формой живота наиболее выражены основные симптомы хронического запора. При овоидной форме живота отмечено наименее частое проявление симптомов, в то время как у детей с формой живота, расширяющейся вниз наблюдается симптоматика средней выраженности по сравнению с другими группами.

Таким образом, изучение клинической картины у детей, болеющих запором во взаимосвязи с формой живота позволило получить дополнительные критерии для оценки состояния детей с данным заболеванием для практического врача с помощью неинвазивного и недорогого метода лапарометрической диагностики.

При клиническом обследовании детей 8-12 лет с запором субкомпенсированной стадии было проведено спирографическое исследование 58 больных с целью оценки функции внешнего дыхания. Полученные значения были оценены в % к должным величинам, подсчитанным с помощью формул должных величин показателей кривой поток-объем для лиц моложе 18 лет, разработанных Р.Ф. Клементом и Н.А. Зильбером (1994). Также было проведено спирографическое обследование 58 здоровых детей в возрасте 8- лет.

При спирографическом обследовании группы детей с запором с расширяющейся вверх формой живота выявлено выраженное снижение всех объемных показателей функции внешнего дыхания.

Так, жизненная емкость легких снижена (р0,01) на 30%. Динамические объемы ФЖЕЛ уменьшились (р0,05) на 15,2%, а ОФВ1 - на 12,9% по отношению к группе сравнения. Снижение данных показателей свидетельствует о рестриктивном типе нарушения функции внешнего дыхания.

Индекс Тиффно, находящийся в пределах нормы, подтверждает отсутствие обструктивных нарушений. Среди скоростных показателей отмечается снижение (р0,01) ПОС на 18,7 % (табл. 2).

Таблица Функциональные показатели системы внешнего дыхания у детей периода второго детства с расширяющейся вверх формой живота Показатели в % к Группа сравнения Дети с запором должным величинам n=7 n= 0, 82,39±4,18 0, ЖЕЛ 112,39±5, 92,65±4,54 0,05 77,4±4,23 0, ФЖЕЛ 91,35±1,78 0,05 78,45±4,33 0, ОФВ 96,83±5,52 0,01 78,06±3,62 0, ПОС МОС 25% 96,06±5,58 83,07±5, МОС 50% 89,54±4,26 89,02±4, МОС 75% 105,65±7,13 98,12±10, Индекс Тиффно 85,27±3,88 90,21±2, 0,05;

0,01;

0, Примечание. М±m – различия достоверны с показателями группы сравнения (р0,05;

р0,01;

р0,001) Спирографическое обследование детей с запором показало, что при овоидной форме живота характерны нарушения рестриктивного типа (табл. 3).

Таблица Функциональные показатели системы внешнего дыхания у детей периода второго детства с овоидной формой живота Показатели в % к Группа сравнения Дети с запором должным величинам n=9 n= 0, 79,2±4,8 0, ЖЕЛ 95,59±2, ФЖЕЛ 87,85±8,04 76,32±4, ОФВ1 83,68±7,23 78,15±4, ПОС 80,92±4,65 75,77±6, МОС 25% 88,16±4,32 82±5, МОС 50% 91,57±4,58 87,1±5, МОС 75% 100,56±11,66 106,64±13, Индекс Тиффно 87,54±5,24 89,36±3, 0,05;

0,01;

0, Примечание. М±m – различия достоверны с показателями группы сравнения (р0,05;

р0,01;

р0,001) О данном типе нарушений свидетельствует снижение (р0,05) только статического объема - жизненной емкости легких на 16,39%.

Динамические объемные показатели ФЖЕЛ и ОФВ1, равные 76,32±4,38% и 78,15±4,74% соответственно, не имеют достоверных отличий от группы сравнения. Индекс Тиффно подтверждает отсутствие обструктивных расстройств. Среди скоростных показателей пиковая объемная скорость выдоха, составляющая 75,77±6,38%, находится на уровне легкого снижения.

У детей с запором с расширяющейся вниз формой живота наблюдаются нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (табл. 4).

Таблица Функциональные показатели системы внешнего дыхания у детей периода второго детства с расширяющейся вниз формой живота Показатели в % к Группа сравнения Дети с запором должным величинам n=42 n= 0, 78,68±4,82 0, ЖЕЛ 96,04±4, ФЖЕЛ 80,9±2,69 75±3, ОФВ1 82,46±2,48 78,84±3, 0, 78,64±3,17 0, ПОС 87,72±1, 91,67±3,06 0,05 80,09±4,79 0, МОС 25% МОС 50% 100,88±2,86 89,93±4, 0, 107,59±6,29 0, МОС 75% 132,87±5, Индекс Тиффно 83,86±3,56 97,9±7, 0,05;

0,01;

0, Примечание. М±m – различия достоверны с показателями группы сравнения (р0,05;

р0,01;

р0,001) Это подтверждается снижением (р0,05) жизненной емкости легких на 17,3%. Динамические объемные функциональные показатели ФЖЕЛ и ОФВ не отличаются от значений группы сравнения и составляют 75±3,46% и 78,84±3,56% соответственно. Индекс Тиффно находится в границах нормы.

Скоростной показатель пиковая объемная скорость выдоха равен 78,64±3,17%.

ПОС и максимальная объемная скорость при выдыхании 25% от форсированной жизненной емкости снижены (р0,05) на 9% и 11,58% соответственно. МОС 75% ниже (р0,01), чем в контрольной группе и равна 107,59±6,29%.

Для детей с расширяющейся вверх формой живота характерны самые низкие относительные значения всех объемных функциональных показателей, как статических (ЖЕЛ), так и динамических (ФЖЕЛ, ОФВ1), а также скоростного (ПОС). Функция внешнего дыхания при овоидной форме живота характеризуется минимальным снижением по сравнению с другими группами, и выражается в снижении только статического объемного показателя (ЖЕЛ). У детей с расширяющейся вниз формой живота отмечается умеренное снижение статических объемных показателей (ЖЕЛ), а также скоростных (ПОС, МОС 25%, МОС 50%).

Проведенный корреляционный и регрессионный анализ выявил связь между лапарометрическими показателями и значениями функции внешнего дыхания. Так, показана сильная взаимосвязь между жизненной емкостью легких и высотой гипогастральной области (рис. 4).

Scatterplot: Var10 vs. Var14 (Casewise MD deletion) Var14 = -29,02 + 17,681 * Var Correlation: r =, ЖЕЛ Var14 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6, 95% confidence Var Высота гипогастральной области Рис. 4. Характер взаимосвязи между жизненной емкостью легких и высотой гипогастральной области Также выявлена сильная корреляционная связь между форсированной жизненной емкостью легких и высотой эпигастральной области (рис. 5).

Scatterplot: Var7 vs. Var15 (Casewise MD deletion) Var15 = -26,05 + 7,0438 * Var Correlation: r =, Var ФЖЕЛ 9 10 11 12 13 14 15 16 95% confidence Var Высота эпигастральной области Рис. 5. Характер взаимосвязи между форсированной жизненной емкостью легких и высотой эпигастральной области Наряду с исследованием функции внешнего дыхания у детей второго детства с субкомпенсированной стадией запора также были изучены особенности газового и кислотно-основного состава крови у 58 больных и детей без запора.

Дети с запором с расширяющейся вверх формой живота имеют наибольшие изменения данных показателей (табл. 5).

Таблица Показатели газового и кислотно-основного состава крови у детей периода второго детства с расширяющейся вверх формой живота Группа сравнения Дети с запором Показатели n=7 n= Дефицит оснований, ммоль/л -0,9±0,33 -2,6±1, Актуальный бикарбонат, 26,1±0,76 0,001 19±0,1 0, ммоль/л Гематокрит, % 38,6±2,7 42,9±1, pH 7,38±0,07 7,27±0, Парциальное давление О2, 41,2±4,8 0,05 26,54±0,69 0, мм рт ст Парциальное давление СО2, 45,9±2,3 0,01 52,68±0,13 0, мм рт ст 65,4±5,1 0,05 41,64±6,27 0, Сатурация О2, % 1,4±0,3 0,001 2,7±0,07 0, Лактат, ммоль/л 12±1,7 0,001 19,6±0,29 0, Анионный разрыв, ммоль/л Калий, ммоль/л 4,41±0,6 3,35±0, Натрий, ммоль/л 137,1±2,2 136±0, 0, 94,51±0,9 0, Хлор, ммоль/л 101,5±3, Примечание. М±m 0,05;

0,01;

0,001 – различия достоверны с показателями группы сравнения (р0,05;

р0,01;

р0,001) У этой группы больных выявлено снижение рН до уровня 7,27±0, и актуального бикарбоната (p0,001) на 27,2%. Уровень лактата значительно (в 1,9 раз) превышает (p0,001) показатель группы сравнения.

Соответственно на 63,3% увеличивается (p0,001) анионный разрыв.

Также отмечается снижение парциального давления кислорода (p0,05) на 35,6%, и его сатурации (p0,05) на 36,3%.Парциальное давление углекислого газа повышено (p0,01) на 14,8%. На фоне описанных изменений у детей с расширяющейся вверх формой живота развивается субкомпенсированный ацидоз смешанного типа. Данные особенности, вероятно, связаны с тем, что для больных детей с расширяющейся вверх формой живота характерны самые низкие относительные значения всех объемных показателей функции внешнего дыхания, а также наиболее выражены основные симптомы хронического запора.

У детей, страдающих запором, с овоидной формой живота выявлены наименьшие изменения показателей газового и кислотно основного состава крови. Так, pH находится на уровне 7,35±0,05, а значение актуального бикарбоната снижается (p0,05) на 9,6%. Уровень лактата составляет 1,8±0,31 ммоль/л. Такие показатели газового состава крови, как парциальное давление кислорода и сатурация кислорода снижены по отношению к группе сравнения на 21% (p0,001) и 5,7% (p0,05) соответственно. Парциальное давление углекислого газа повышено (p0,05) на 6,8%. Таким образом, состояние крови детей с овоидной формой живота характеризуется как компенсированный ацидоз смешанного типа (табл. 6).

Таблица Показатели газового и кислотно-основного состава крови у детей периода второго детства с овоидной формой живота Группа сравнения Дети с запором Показатели n=9 n= Дефицит оснований, ммоль/л -1,12±0,28 -2,1±0, Актуальный бикарбонат, 25±0,62 0,05 22,6±0,35 0, ммоль/л Гематокрит, % 39,7±0,25 40±0, pH 7,36±0,12 7,35±0, Парциальное давление О2, 39,9±0,34 0,001 31,5±0,23 0, мм рт ст Парциальное давление СО2, 44,21±0,88 0,05 47,2±0,75 0, мм рт ст 59,17±2,41 0,05 51,8±1,67 0, Сатурация О2, % Лактат, ммоль/л 1,5±0,35 1,8±0, Анионный разрыв, ммоль/л 13,4±0,78 15,2±0, Калий, ммоль/л 4,21±0,51 3,8±0, Натрий, ммоль/л 138,3±0,18 137,2±0, Хлор, ммоль/л 100,5±2,9 95,1±1, 0,05;

0,01;

0, Примечание. М±m – различия достоверны с показателями группы сравнения (р0,05;

р0,01;

р0,001) При расширяющейся вниз форме живота у детей с запором отмечены изменения газового и кислотно-основного состава крови средней выраженности по сравнению с другими группами. Кислотно-основное состояние данной группы больных характеризуется следующими показателями: значение pH равно 7,3±0,03, а актуальный бикарбонат снижен (p0,001) на 14,6%. Дефицит оснований равен -2,3±0,2 ммоль/л.

При этом выявлено повышение (p0,05) концентрации нелетучих кислот на 38,2%. Соответственно наблюдается увеличение (p0,05) анионного разрыва на 26,8%.

При анализе газового состава крови больных с расширяющейся вниз формой живота отмечается как снижение (p0,001) парциального давления кислорода на 19,9%, так и его сатурации (p0,05) на 20,9%. При этом парциальное давление углекислого газа возрастает (p0,001) на 8,7%.

Вышеперечисленные изменения свидетельствуют о наличии у детей с запором с расширяющейся вниз формой живота субкомпенсированного ацидоза смешанного типа (табл. 7).

Таблица Показатели газового и кислотно-основного состава крови у детей периода второго детства с расширяющейся вниз формой живота Группа сравнения Дети с запором Показатели n=42 n= Дефицит оснований, ммоль/л -1,23±0,51 -2,3±0, Актуальный бикарбонат, 24,7±0,28 0,001 21,1±0,12 0, ммоль/л Гематокрит, % 40,1±1,13 41,62±0, pH 7,36±0,04 7,3±0, Парциальное давление О2, 38,11±0,75 0,001 30,54±1,2 0, мм рт ст Парциальное давление СО2, 45,7±0,29 0,001 49,66±0,58 0, мм рт ст 58,99±3,4 0,05 46,64±2,72 0, Сатурация О2, % 1,52±0,22 0,05 2,1±0,06 0, Лактат, ммоль/л 13,8±0,53 0,05 17,5±0,55 0, Анионный разрыв, ммоль/л Калий, ммоль/л 4,1±0,24 3,86±0, Натрий, ммоль/л 136,1±0,95 134,5±0, 0, 94,6±1,1 0, Хлор, ммоль/л 98,3±0, Примечание. М±m 0,05;

0,01;

0,001 – различия достоверны с показателями группы сравнения (р0,05;

р0,01;

р0,001) Итак, газовый состав и кислотно-основное равновесие крови детей с запором характеризуются гиперкапнией, гипоксией, повышением уровня нелетучих кислот и, как следствие, развитием ацидоза смешанного типа. При этом наибольшие отклонения газового и кислотно-основного состояния характерны для детей с расширяющейся вверх формой живота. Несколько меньше изменения выражены у детей с расширяющейся вниз формой живота. У обеих групп состояние крови характеризуется как субкомпенсированный ацидоз смешанного типа. У детей с овоидной формой живота выявлены наименьшие отклонения от группы сравнения показателей газового и кислотно-основного состава крови, при этом у больных с овоидной формой живота отмечается компенсированный смешанный ацидоз.

Таким образом, в ходе исследования установлено, что у детей с субкомпенсированной стадией запора необходима коррекция газового и кислотно-основного состава крови, причем в большей степени в этом нуждаются больные с крайними (расширяющейся вверх и вниз) формами живота.

Проведенное нами исследование позволило прийти к выводу, что как клиническая картина заболевания, так и дыхательная функция ребенка с запором изменяются при разных формах живота. Так, запор у детей с расширяющейся вверх формой живота характеризуется наиболее выраженной клинической картиной, а также наибольшими нарушениями дыхательной функции. У детей с овоидной формой живота отмечено наиболее легкое течение данного заболевания и соответственно наименьшие нарушения как функции внешнего дыхания, так и показателей газового и кислотно-основного состава крови. Запор у детей с расширяющейся вниз формой живота характеризуется клиническими симптомами средней выраженности по сравнению с другими группами. Следовательно, в большей степени в коррекции как внешнего дыхания, так и газового и кислотно основного состава крови нуждаются дети с крайними формами живота.

ВЫВОДЫ 1. У детей второго периода детства с компенсированной стадией запора отмечается в среднем овоидная форма живота и, в отличие от группы сравнения, большее (р0,001) выпячивание эпигастральной в 1, раза, мезогастральной в 1,6 раз и гипогастральной в 3 раза областей передней брюшной стенки.

2. Живот детей с субкомпенсированной стадией запора характеризуется в среднем расширяющейся вверх формой, увеличенным (р0,001) выпячиванием эпигастральной в 2,1 раза, мезогастральной в 1, раза и гипогастральной в 3,6 раза областей, распластанностью боковых поверхностей и правосторонней асимметрией по отношению к группе сравнения.

3. У детей с декомпенсированной стадией запора отмечается в среднем расширяющаяся вверх форма живота, увеличенное выпячивание эпигастральной (р0,05) в 1,7 раз, мезогастральной в 1,8 раз (р0,001) и гипогастральной в 3,7 раза (р0,001) областей, выраженная распластанность боковых поверхностей и переменная асимметрия сегментов передней брюшной стенки в отличие от группы сравнения.

4. Клинические симптомы запора у детей наиболее выражены при расширяющейся вверх форме живота (хронический запор с периодами самостоятельного стула встречается в 80,33% случаев, постоянное отсутствие самостоятельного стула – 19,67%, метеоризм – 55,74%, боли в животе - 37,7%, рвота - 11,47%, снижение аппетита - 49,18%, энкопрез - у 6,56% больных), а минимально – при овоидной.

5. Для детей с субкомпенсированной стадией запора характерно рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, более выраженное при расширяющейся вверх форме живота (снижение ЖЕЛ на 30%, ФЖЕЛ на 15,2%, ОФВ1 на 12,9%, а ПОС – на 18,7 %), минимально - при овоидной.

6. Наибольшие отклонения показателей газового и кислотно основного состава крови (субкомпенсированный ацидоз смешанного типа:

pH равен 7,27, снижение актуального бикарбоната на 27,2%, парциального давления кислорода на 35,6% и его сатурации на 36,6%, увеличение лактата на 92,9%, анионного разрыва на 63,3% и парциального давления углекислого газа на 14,8%) отмечаются у детей с расширяющейся вверх формой живота, а минимальные - при овоидной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детей 8-12 лет, страдающих запором, с формой живота, расширяющейся вверх, целесообразно относить к группе риска по возникновению суб- и декомпенсированной стадий заболевания.

2. Дети второго детства, страдающие запором, с формой живота, расширяющейся вверх, входят в группу риска наибольшего нарушения функции внешнего дыхания.

3. Детей 8-12 лет с запором и формой живота, расширяющейся вверх, нужно включать в группу риска наиболее выраженного нарушения газового и кислотно-основного состава крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Кузнецов, В. Ю. Сравнительный анализ абсолютных показателей функции внешнего дыхания у детей с хроническими запорами / В. Ю.

Кузнецов, Н. С. Горбунов // Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. – Красноярск, 2006. – С. 92-94.

2. Кузнецов, В. Ю. Особенности функции внешнего дыхания у детей с синдромом хронического толстокишечного стаза в зависимости от формы живота / В. Ю. Кузнецов // Актуальные проблемы морфологии:

Сборник научных трудов. – Красноярск, 2006. – С. 90-92.

3. Горбунов, Н. С. Конституциональные особенности абсолютных показателей внешнего дыхания у детей с синдромом хронического толстокишечного стаза / Н. С. Горбунов, В. Ю. Кузнецов // Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. – Красноярск, 2006. – С.

33-34.

4. Горбунов, Н. С. Половые особенности функции внешнего дыхания у детей с синдромом хронического толстокишечного стаза в зависимости от формы живота / Н. С. Горбунов, В. Ю. Кузнецов // Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. – Красноярск, 2006. – С. 35-37.

5. Асимметрия конфигурации и строения передней брюшной стенки / Н. С. Горбунов, П. А. Самотесов, В. И. Чикун, М. Н. Мишанин, А. В.

Почекутов, В. Ю. Кузнецов // Морфология. - 2006. – Том 129, №4. - С. 39.

6. Особенности газового и кислотно-основного состава крови у детей с хроническим толстокишечным стазом в зависимости от формы живота / В. Ю. Кузнецов, Н. С. Горбунов, П. А. Самотесов, И. В. Киргизов // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. – Том 42, №1. - С. 32-34.

7. Хронический запор / Н.С. Горбунов, Э.В. Каспаров, П.А.

Самотесов, И.В. Киргизов, В.Ю. Кузнецов. – Красноярск: издательство КрасГМА, 2007. – 112 с.

8. Изменения кислотно-основного состава крови у детей с хроническим толстокишечным стазом / И. В. Киргизов, Н. С. Горбунов, К. Н. Баранов, В. Ю. Кузнецов // Российский педиатрический журнал. – 2007. – №4. - С. 7-10.

9. Особенности конфигурации передней брюшной стенки у детей с хроническим запором / И. В. Киргизов, Н. С. Горбунов, П.А. Самотесов, В. Ю. Кузнецов // Российский педиатрический журнал. – 2007. – №5. - С.

5-7.

10. Кузнецов, В. Ю. Анатомо-клинические проявления запора у детей / В. Ю. Кузнецов // Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. – Красноярск, 2007. – С. 76-79.

11. Изменчивость конфигурации передней брюшной стенки у детей с хроническим запором в зависимости от стадии компенсации / В. Ю.

Кузнецов, Н. С. Горбунов, П.А. Самотесов, И.В. Киргизов // Актуальные проблемы морфологии: Сборник научных трудов. – Красноярск, 2007. – С.

79-83.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.