авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

ДОМАШЕНКО МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Специальность 14.00.13 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2006

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Суслина З.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков А.С.

доктор медицинских наук, профессор Котов С.В.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится « 19 » декабря 2006 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН

Автореферат разослан « » ноября 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С.Н. Иллариошкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Острые нарушения мозгового кровообращения [ОНМК] являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, а также значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [Верещагин Н.В. и соавт., 2002;

Варакин Ю.Я., 2005;

Скворцова В.И., 2005;

Higashida R.T., Furlan A.J., 2003].

Внедрение в широкую клиническую практику основных положений концепции гетерогенности ишемического инсульта [ИИ] обеспечило обоснованный дифференцированный подход к тактике лечения и профилактики различных подтипов ОНМК [Верещагин Н.В. и соавт., 2002].

Показано, что в основе полиморфизма ишемических НМК лежат разнообразные патогенетические механизмы – атеротромбоз, церебральная эмболия, кардиогенные нарушения системной гемодинамики, изменения мелких внутримозговых сосудов при артериальной гипертонии и др.

[Верещагин Н.В. и соавт., 2002, 2003;

Суслина З.А. и соавт., 2005].

Важной вехой в ангионеврологии стала разработка концепции дизрегуляции системы гемостаза как универсального патогенетического фактора развития ишемических НМК [Суслина З.А. и соавт., 2006]. Одним из основных звеньев процессов гемостатической активации, сопровождающих течение ОНМК, является уменьшение атромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки [Танашян М.М. и соавт., 2001;

Суслина З.А. и соавт., 2005].

Иначе говоря, важное значение в развитии сосудистых заболеваний головного мозга имеют не только структурные изменения церебрального сосудистого русла, но и нарушения функциональных свойств сосудистой стенки.

В настоящее время основным объектом внимания исследователей стал эндотелий сосудов, который считается как органом-мишенью для артериальной гипертонии и атеросклероза, так и эффектором в патогенезе данных состояний [Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., 1999;

Бувальцев В.И., 2001;

Винник Т.А., 2001;

Widlansky M.E. et al., 2003;

Yang Z., Ming X.F., 2006].

Вырабатывая различные биологически активные вещества, эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого тонуса, атромбогенности сосудистой стенки, регуляции адгезии и агрегации тромбоцитов, проявляет про- и антикоагулянтную, фибринолитическую активность, участвует в процессах воспаления и ангиогенеза [Бувальцев В.И. и соавт., 2002;

Петрищев Н.Н., 2003;

Verma S., Anderson T. J., 2002;

Esper R.J. et al., 2006].

В последние годы сформировалось понятие о дисфункции эндотелия [ЭД], включающей в себя его структурные и функциональные изменения и выражающейся в неадекватном образовании в эндотелии различных биологически активных веществ [Бувальцев В.И., 2001;

Соболева Г.Н. и соавт., 2001;

Петрищев Н.Н., 2003;

Bonetti P.O. et al., 2003;

Landmesser U. et al., 2004 ].

На сегодняшний день концепция ЭД считается одним из универсальных механизмов патогенеза атеросклероза, артериальной гипертонии, сахарного диабета и др. ЭД имеет значение в развитии тромбоза, неоангиогенеза, ремоделирования сосудов, внутрисосудистой активации тромбоцитов и лейкоцитов и т.д [Бувальцев В.И. 2001;

Задионченко В.С. и соавт., 2002;

Петрищев Н.Н., 2003;

Сторожаков Г.И. и соавт., 2003;

Verma S. et al., 2003;

Esper R.J. et al., 2006]. Развитие и прогрессирование цереброваскулярных заболеваний [ЦВЗ] опосредуются всеми перечисленными механизмами.

Однако связь ЭД с ЦВЗ в настоящее время не достаточно исследована по сравнению с другими болезнями системы кровообращения. В литературе отсутствуют работы по комплексному - лабораторному и ультразвуковому исследованию функции эндотелия при ишемических ЦВЗ, а также по оценке взаимодействия эндотелия и системы гемостаза при ИИ, что и определило цели и задачи выполненной работы.

Цель работы: изучение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки и системы гемостаза при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения [НМК] в динамике заболевания.



Задачи работы:

1) Определить содержание биохимических маркеров ЭД (антитромбина III, фактора фон Виллебранда, протеинов С и S, тканевого активатора плазминогена, фактора некроза опухоли альфа) у пациентов с острыми и хроническими НМК 2) Оценить особенности изменений маркеров ЭД в зависимости от подтипа ИИ и его тяжести 3) Изучить состояние атромбогенного потенциала сосудистой стенки в сопоставлении с изменениями биохимических маркеров повреждения эндотелия 4) Исследовать ультразвуковые признаки ЭД при острых и хронических ишемических НМК 5) Проанализировать динамику биохимических маркеров ЭД и параметров гемостаза в течение острого периода ИИ (в первые 48 часов развития симптоматики, на 5-7-е и 21 сутки заболевания).

Научная новизна Впервые в клинической ангионеврологии проведено комплексное исследование биохимических и ультразвуковых маркеров ЭД у пациентов с ишемическими НМК в рамках концепции гетерогенности ИИ. Показано, что, несмотря на значительный полиморфизм и гетерогенность ишемических НМК, существуют универсальные патогенетические механизмы нарушения эндотелиально-гемостатических взаимодействий, лежащие в основе их развития.

Впервые проанализирована динамика маркеров ЭД на фоне широкого спектра процессов гемостатической активации, сопровождающих течение острого периода ИИ. Установлено, что выявленные признаки ЭД тесно взаимосвязаны со значительными изменениями гемореологии, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови, а также преобладают у пациентов с острыми НМК (по сравнению с хроническими НМК). Обнаружена сопряженность степени ЭД с тяжестью клинического течения заболевания.

В работе проведен сопоставительный анализ состояния атромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с острыми и хроническими НМК.

Доказана взаимосвязь биохимических маркеров ЭД с нарушением антиагрегационных, антикоагулянтных и фибринолитических свойств сосудистой стенки в остром периоде ИИ. Выявленные клинико-лабораторные корреляции подтвердили предположение о значимой патогенетической роли указанных изменений как провоцирующего и отягчающего фактора в возникновении и прогрессировании ишемических ЦВЗ.

Впервые определены ультразвуковые признаки ЭД у пациентов в остром периоде гетерогенных подтипов ИИ и установлена взаимосвязь выявленных нарушений с тяжестью течения заболевания.

Практическая значимость Полученные данные подтверждают существенную клинико-патогенетическую роль ЭД в развитии и прогрессировании ишемических НМК. Исследование биохимических и ультразвуковых маркеров ЭД, а также состояния атромбогенного потенциала сосудистой стенки, у пациентов с острыми ишемическими НМК может использоваться для оценки тяжести и в качестве возможных прогностических маркеров течения ИИ.

Результаты проведенного исследования указывают на принципиальную возможность фармакологической коррекции нарушений эндотелиально гемостатических взаимодействий у больных с ИИ, что может открыть новое направление фармакотерапии основного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Ишемические НМК развиваются в условиях дисбаланса выработки эндотелием веществ с про- и антикоагулянтной активностью, то есть протекают на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции.

2. Выраженность изменений биохимических и ультразвуковых маркеров ЭД максимальна у пациентов в остром периоде ИИ (по сравнению с хроническими НМК), сопряжена с тяжестью неврологической симптоматики, а также не зависит от патогенетического подтипа ИИ, то есть носит универсальный характер.

3. У пациентов с ишемическими НМК выявляется нарушение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, максимально выраженные в острейшем периоде ИИ.

4. На протяжении острого периода ИИ прослеживается грубая диссоциация между секрецией эндотелием про- и антикоагулянтных веществ при всех патогенетических подтипах ИИ, что свидетельствует о стойком характере ЭД.

5. Результаты настоящего исследования обосновывают и расширяют представления о роли ЭД как универсального фактора в патогенетических механизмах развития и прогрессирования ишемических ЦВЗ.

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, II, III сосудистых отделений, ангионейрохирургического отделения, отделения нейрогенетики, нейрореанимационного, научно-консультативного отделений, отдела лучевой диагностики, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, патоморфологии, клинической нейрофизиологии ГУ НИИ неврологии РАМН октября 2006 года.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Научной конференции молодых ученых Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Москва, Россия, 12-13 октября 2005;

XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, Россия, 3-7 апреля, 2006;

11-м Совещании Европейского Общества по Нейросонологии и Церебральной гемодинамике (11th Meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics), Дюссельдорф, Германия, 13-16 мая 2006;

13-й Международной конференции «Ангиодоп-2006» Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине, Сочи, Россия, 15- мая 2006;

15-й Европейской Конференции по инсульту (15th European Stroke Conference), Брюссель, Бельгия, 16-19 мая 2006;

IX Всероссийском съезде неврологов, Ярославль, Россия, 29 мая-2 июня 2006;

24-й Конференции Европейского Общества по микроциркуляции (24th Conference of the European Society for Microcirculation), Амстердам, Нидерланды, 30 августа-2 сентября 2006;

10-м Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (10th Congress of the European Federation of Neurological Societies), Глазго, Великобритания, 2-5 сентября 2006;

2-й Европейской Школе по Биореологии и Симпозиуме по Микромеханобиологии клеток, тканей и систем (2nd EuroSummer School on Biorheology and Symposium on Micro Mechanobiology of Cells, Tissues and Systems), Варна, Болгария, 17-20 сентября 2006;

Объединенном Мировом Конгрессе по инсульту (Joint World Congress on Stroke), Кейптаун, ЮАР, 26- октября 2006.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 печатных работы.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 130 страницах;

состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, и выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 41 работу отечественных и 141 работу зарубежных авторов.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы исследования В основе настоящей работы лежит исследование биохимических маркеров и ультразвуковых признаков ЭД, а также гемореологических и гемостатических показателей у больных с ишемическими НМК.

Всем пациентам проводился неврологический и терапевтический осмотр, а также использовались различные современные лабораторные и инструментальные методы обследования: ультразвуковое дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных артерий;

ЭКГ, в том числе суточное мониторирование (при отсутствии постоянной формы мерцания предсердий), ЭхоКГ, отоневрологическое и нейроофтальмологическое обследование;





общий анализ крови;

биохимический анализ крови (глюкоза, липидный профиль, электролиты плазмы крови). Верификация диагноза проводилась с помощью современных методов нейровизуализации: магнитно-резонансной томографии в режимах T1, T2, T2d-f, диффузионно- и перфузионно взвешенных изображений.

Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести ИИ у пациентов основной группы были использованы следующие унифицированные международные шкалы: National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS], European Stroke Scale [ESS], Скандинавская шкала оценки неврологического дефицита. Оценка неврологического дефицита у больных в остром периоде ИИ проводилась при поступлении (в первые 48 часов развития неврологической симптоматики), на 5-7-е и 21-е сутки заболевания.

Исходя из цели работы, всем больным было проведено исследование основных реологических (вязкости крови [ВК] при различных скоростях сдвига), и гемостатических показателей (агрегации тромбоцитов [АТ] под воздействием индукторов – адреналина и АДФ, времени свертываемости по Ли-Уайту [ВСК], гематокрита [Ht], фибриногена [Фг], международного нормализованного отношения [МНО], протромбинового индекса [ПТИ], протромбинового времени [ПТВр], активированного частичного тромбопластинового времени [АЧТВ], ретракции кровяного сгустка [РКС], фибринолитической активности плазмы крови [ФАП], индекса фибринолиза [ИФ]).

Определение ВК проводилось на ротационном вискозиметре АКР- (Россия) при различных скоростях сдвига (210, 200, 100, 20 и 10 с-1). АТ определялась по методу Born G. (1962), усовершенствованном O’Brien J.

(1964), при воздействии АДФ в конечной концентрации 1,2. 10-6 мМ [АДФ-АТ] и адреналина в концентрации 6,2.10-6 мМ [Адр-АТ] на агрегометре Алат (Biola Ltd., Россия). Основные гемостатические показатели исследовались с помощью автоматического коагулометра ACL 9000 (Instrumentation Laboratory, США).

Для оценки выраженности ЭД была использована лабораторная диагностика различных ее маркеров: антитромбина III [АТ III], фактора фон Виллебранда [ффВ], протеинов C и S, фактора некроза опухоли альфа [ФНО], тканевого активатора плазминогена [t-PA].

Уровень АТ III, ффВ, протеина C и S определялся на автоматическом коагулометре ACL 9000 (Instrumentation Laboratory, США). Определение концентрации ФНО и t-PA проводилось имунноферментным методом (ELISA) с использованием реактивов “Biosource” (Бельгия) и Bender Medsystems (Австрия) для ФНО и t-PA соответственно на цифровом иммуноферментном анализаторе VICTOR2 (Perkin Elmer, США).

Исследование описанных выше реологических и гемостатических показателей, маркеров ЭД у пациентов с ОНМК проводилось в первые часов, на 5-7-е и 21-е сутки развития симптоматики. У пациентов группы сравнения данные показатели оценивались однократно.

С целью изучения атромбогенного потенциала сосудистой стенки у всех пациентов с ишемическими НМК параметры гемостаза, а также биохимические маркеры ЭД исследовались до и после проведения функциональной манжеточной пробы [МП], основанной на создании кратковременной (3-5 минут) локальной ишемии сосудов плеча манжетой сфигмоманометра. В результате происходит активация атромбогенной активности сосудистой стенки вследствие дополнительного образования и высвобождения из неё простациклина, t-PA, АТ III, а также ряда других веществ, что приводит у здоровых людей к снижению АТ, увеличению в крови уровня АТ III и повышению ФАП. С помощью МП у всех больных оценивалась антиагрегационная [ААА], антикоагулянтная [АКА] и фибринолитическая активность [ФА] сосудистой стенки, которые определялись как отношение изменения показателей гемостаза до и после МП к исходным.

Сосудодвигательная функция эндотелия сосудов оценивалась с помощью ультразвуковой МП по методике D. Celermaer, (1992) с исследованием эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии [ЭЗВДПА]. Измерялись диаметр и максимальная скорость кровотока в плечевой артерии [ПА] до и после ее транзиторной окклюзии путем компрессии плеча манжетой сфигмоманометра выше места локации сосуда.

В норме восстановление кровотока по ПА после ее окклюзии приводит к временному увеличению напряжения сдвига [Celermajer D.S. et al., 1992], что в свою очередь сопровождается высвобождением из эндотелия ряда веществ, обладающих вазодилататорной активностью, прежде всего оксида азота (NO), что и обуславливает увеличение диаметра ПА. Прирост диаметра плечевой артерии у здоровых лиц составляет не менее 10%.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003), при этом применялись непараметрические методы анализа. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей: Ме [25%;

75%]. Статистическая значимость принималась при р0,05.

Клиническая характеристика обследованных больных Было обследовано 83 пациента с ишемическими НМК. Основную группу составили 40 пациентов с первичным полушарным ИИ в возрасте от до 85 лет (средний возраст 65 [57;

74] лет), из них 22 мужчины и 18 женщин, поступивших в ГУ НИИ неврологии РАМН в первые 48 часов после развития очаговой неврологической симптоматики. Группу сравнения составили пациента (23 мужчины, 20 женщин) с хроническими НМК (дисциркуляторная энцефалопатия (22 пациента), остаточные явления перенесенных ишемических НМК полушарной локализации (21 пациент). Средний возраст пациентов группы сравнения составил 60 [55;

67] лет. Таким образом, выделенные группы были сопоставимы по возрасту и полу.

В результате анализа анамнестических данных, а также проведенного клинического и инструментально-лабораторного обследования, у пациентов основной группы определялся патогенетический подтип ИИ в соответствии с классификацией и методическими рекомендациями, разработанными в НИИ неврологии РАМН [Верещагин Н.В. и соавт., 2002;

Верещагин Н.В. и Суслина З.А., 2005]. Кардиоэмболический подтип диагностирован у 16 пациентов, атеротромботический – у 14, лакунарный – у 10 пациентов.

Основным сосудистым заболеванием у больных с острым ИИ в подавляющем большинстве случаев было сочетание атеросклероза с артериальной гипертонией.

Определение степени тяжести пациентов с ИИ, проведенное с помощью унифицированных шкал оценки неврологического статуса показало, что при поступлении тяжесть неврологической симптоматики в среднем по группе составила 4 балла [2,5;

9] по NIHSS, 79 [58,5;

90] баллов по ESS, 46,5 [30;

53,5] баллов по Скандинавской шкале. Оценка тяжести неврологической симптоматики пациентов с различными патогенетическими подтипами ИИ представлена в таблице 1.

Таблица Оценка тяжести неврологической симптоматики по унифицированным шкалам пациентов с различными подтипами ишемического инсульта Шкала Подгруппы гетерогенных ИИ АТИ КЭИ ЛИ NIHSS 8 [6;

12] 4 [2;

10,5] 2,5 [2;

4] ESS 59,5 [52;

68] 82 [59;

91] 87 [78;

94] Скандинавская шкала 31,5 [26;

44] 46,5 [33;

54,5] 53,5 [52;

58] РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка биохимических маркеров ЭД у пациентов с ИИ У больных с острыми НМК отмечались более низкие показатели концентрации АТ III 109% [97,8;

119] и протеина С 123% [113;

148] по сравнению с аналогичными показателями пациентов с хроническими НМК (рисунок 1), у которых они составили соответственно 115% [107,5;

126] (p=0,03) и 143% [125;

165] (р=0,017) что свидетельствует о снижении антикоагулянтной активности сосудистой стенки у пациентов в острейшем периоде ИИ. Концентрация протеина S статистически не отличалась у пациентов с ИИ (93% [84,85;

98,7]) и пациентов с хроническими НМК (89,4% [81,3;

99,3]) (рисунок 1), однако данные показатели были значительно ниже нормальных показателей для данной возрастной группы (115% [105;

125]).

Этот факт может свидетельствовать об однонаправленных изменениях антикоагулянтной активности сосудистой стенки (в сторону ее уменьшения) у пациентов с острыми и хроническими НМК.

Обнаруженное нами снижение концентрации естественных антикоагулянтов крови в остром периоде ИИ по сравнению с группой хронических НМК согласуется с результатами других исследователей [Yamazaki M. et al., 1993;

Brace L.D. et al., 1995;

Giroud M.et al., 1998;

Cherian P. et al., 2003]. При этом уменьшение их уровня в остром периоде ИИ может быть как результатом их потребления [Hossman V. et al., 1983], так и самостоятельным фактором, отражающим гемостатическую активацию в острейшей фазе ИИ [Танашян М.М., 1997].

У пациентов с ИИ продемонстрированы более высокие показатели концентрация ффВ плазмы крови 158% [130;

181] по сравнению с пациентами группы сравнения – 117% [85,4;

154] (p=0,0002), что может являться отражением повышения прокоагулянтной активности эндотелия у пациентов с ОНМК.

В работе Boneu B. et al. (1975) впервые уровень ффВ плазмы крови был использован в качестве маркера ЭД. В дальнейшем связь повышения ффВ со степенью повреждения эндотелия была доказана экспериментальными работами на моделях с механическим повреждением эндотелия, а также установлена зависимость между повышенным уровнем ффВ и клиническими проявлениями ИБС [Бокарева И.Н. и соавт., 1988;

Лутай М.И. и соавт., 2003], в том числе инфарктом миокарда [Cortellaro M. et al., 1992] и с худшим прогнозом течения нестабильной стенокардии [Воскобой И.В. и соавт., 2002;

Montalescot G. et al., 1998]. Таким образом, данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что уровень ффВ является патофизиологически, клинически и экспериментально верифицированным маркером ЭД, позволяющим оценивать наличие и степень выраженности нарушения функционального состояния эндотелия [Лутай М.И. и соавт., 2003;

Mannucci P.M., 1998].

Повышение уровня ффВ в остром периоде ИИ отмечено в ряде работ [Kozuka K.et al., 2002;

Lip G. et al., 2002]. В работе Roldan V.et al. (2005) авторами показана корреляция между уровнем ффВ и риском инсульта у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и мерцательной аритмией. В обзоре Vischer U. (2006) постулируется роль повышения концентрации ффВ как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта.

* % 120 * 100 * АТ III ффВ Протеин С Протеин S Острые НМ n= К, Хронические НМ n= К, Рисунок 1 Маркеры дисфункции эндотелия (АТ III, ффВ, протеины С и S) у пациентов с острыми и хроническими НМК (где *-р0,05) Концентрация ФНО у пациентов с острым ИИ составила 126 пг/мл [55;

150], и была несколько меньшей по сравнению с этим показателем у пациентов с хроническими НМК (рисунок 2), у которых он составил 143, пг/мл [134;

157] (р=0,18). В норме концентрация циркулирующего провоспалительного цитокина ФНО очень низка (менее 5 пг/мл), таким образом, нами выявлено существенное повышение данного маркера у пациентов с НМК.

Полученные нами данные согласуются с результатами Vila N. et al.

(2000) и Cesari M. et al. (2003), в которых продемонстрированы однонаправленные нарушения секреции этого белка у пациентов с острыми и хроническими НМК, а также с работами ряда других авторов, в которых показано стойкое повышение уровня ФНО как в ликворе [Liu T. et al., 1994], так и в плазме крови у пациентов с ОНМК [Zaremba J., Losy J., 2001;

Ziccardi P. et al., 2002;

Intiso D. et al., 2004]. Присутствие ФНО в очаге ишемического повреждения мозга при ИИ [Dziewulska D., Mossakowski M.J., 2003], а также в сосудистой стенке [Ross R., 1999;

Castellanos M. et al., 2002;

Elkind M.S. et al., 2002] при атеросклерозе и артериальной гипертонии продемонстрировано на моделях экспериментальных животных [Barone F.C. et al., 1997;

Wang X. Et al., 2004]. Выявленное в нашей работе повышение концентрации ФНО у пациентов с НМК может отражать как длительный процесс повреждения эндотелия при атеросклерозе и артериальной гипертонии – основных сосудистых процессах, лежащих в основе формирования цереброваскулярных нарушений у пациентов обеих групп, так и возможную вовлеченность иммунной системы в патогенез цереброваскулярной патологии [Alvaro Gonzalez L.C. et al., 2002], а также реакцию нейроглии на острую (у пациентов с ИИ) и хроническую (у пациентов обеих групп) ишемию головного мозга [Liu T. et al., 1994].

Концентрация t-PA у пациентов с ИИ составила 146,5 пг/мл [110;

210] (рисунок 2) и была несколько меньшей, чем у пациентов с хроническими НМК - 169 пг/мл [124;

195] (р=0,44). Показатели t-PA в обеих группах превышали его нормальное значение, составляющее 90 пг/мл [20;

160].

пг/мл ФНО t-PA Острые НМ n= К, Хронические НМ n= К, Рисунок 2 Маркеры дисфункции эндотелия (ФНО и t-PA) у пациентов с острыми и хроническими НМК Наличие повышенных значений t-PA у больных в остром периоде первичного ИИ по сравнению со здоровыми может быть, по-видимому, результатом компенсаторного повышения выработки эндотелием t-PA и его быстрого поступления в кровоток в ответ на активацию гемостаза, при появлении внутрисосудистых отложений фибрина или повышении концентрации тромбина у пациентов с НМК при, в целом, сниженной функциональной активности t-PA (выражающейся в уменьшении ФАП и ИФ).

Данное предположение находит отражение в работах Hamsten A. et al. (1987);

Moreno J.A. et al. (1994);

NINDS rt-PA Stroke Group (1995);

Thompson S.G. et al.

(1995);

Thogersen A.M. et al. (1998);

Cushman M., et al. (1999).

При анализе изменений биохимических маркеров ЭД у пациентов с различными подтипами ИИ (таблица 2) их общая направленность соответствовала данным, полученным в среднем по группе. В связи с малой выборкой данных (24 пациента с ИИ) по концентрации ФНО и t-PA, анализ их концентрации при различных подтипах ИИ не проводился. У пациентов с лакунарным ИИ отмечалась тенденция к более низкой концентрации АТ III чем при кардиоэмболическом и атеротромботическом подтипах ИИ, не достигшая уровня статистической достоверности. Уровень ффВ у пациентов с лакунарным ИИ был ниже концентрации этого маркера у пациентов с атеротромботическим (р=0,035) и кардиоэмболическим (р=0,026) подтипами ИИ, однако тем не менее уровень ффВ у пациентов с лакунарным ИИ превышал значения этого показателя у группы сравнения. Полученные данные соответствуют результатам Lip G. et al. (2002), согласно которым повышение ффВ отмечалось в остром периоде всех подтипов ИИ, включая и лакунарный инсульт. Однако в работе Kozuka K. et al., (2002) увеличение уровня ффВ было показано лишь для атеротромботического подтипа ИИ.

Таблица Основные биохимические маркеры дисфункции эндотелия у пациентов с различными подтипами ишемического инсульта Показатель Подгруппы гетерогенных ИИ АТИ, n=14 КЭИ, n=16 ЛИ, n= АТ III, % 112 [98,4;

119] 109,5 [94,9;

115,5] 105 [100;

128] ффВ, % 156 [129;

192]* 159 [153;

196]# 140 [110;

172] Протеин С, % 123 [118;

150] 117 [106;

145] 124 [115;

148] Протеин S, % 90,6 [68,2;

97] 93,2 [88,4;

99,1] 94,1 [88,6;

98,3] где * p0.05 между АТИ и ЛИ;

# p0.05 между КЭИ и ЛИ Таким образом, в острейшем периоде ИИ вне зависимости от его патогенетического подтипа имеет место ЭД, выражающаяся в дисбалансе веществ с прокоагулянтными (ффВ) и антикоагулянтными (АТ III, протеин С) свойствами.

Оценка атромбогенной активности сосудистой стенки у пациентов с ИИ по результатам МП Антиагрегационная активность У пациентов с атеротромботическим ИИ и пациентов группы сравнения отмечалось адекватное по направленности, но недостаточное по амплитуде уменьшение ААА после МП. У пациентов с кардиоэмболическим и лакунарным ИИ отмечалось повышение АТ в ответ на МП, что свидетельствует о грубом нарушении ААА у пациентов с данными подтипами ИИ (рисунок 3). Полученные данные согласуются с результатами об ухудшении антиагрегационного звена атромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с первичным ишемическим инсультом [Танашян М.М., 1997].

АТ-Адр АТ-АДФ 30 * * % ия ия И И И И ЛИ ЛИ ен ен КЭ КЭ АТ АТ вн вн ра ра До МП.с.с Гр Гр После МП Рисунок 3 Антиагрегационная активность сосудистой стенки у пациентов с острыми и хроническими НМК (где *-р0,05) Антикоагулянтная активность У пациентов с различными патогенетическими подтипами ИИ отмечалось адекватное по направленности, но не достаточное по выраженности увеличение АКА (рисунок 4). Более того, у пациентов с лакунарным ИИ отмечено незначительное уменьшение протеина С после МП (рисунок 4). Увеличение концентрации АТ III на 7,2% у пациентов с острыми НМК и на 6,8% в группе больных с хроническими НМК (по сравнению с увеличением уровня АТ III в норме в среднем на 27%) отражает нарушения АКА эндотелия сосудистой стенки при НМК, причем наиболее грубо выраженные у пациентов в остром периоде ИИ. Полученные результаты соответствуют данным об ухудшении антикоагулянтного звена атромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с первичным ИИ [Танашян М.М., 1997;

Танашян М.М. и соавт., 2001;

Суслина З.А. и соавт., 2005].

АТ III Протеин С Протеин S * * % * * * я я я ни ни ни И И И И И И ЛИ ЛИ ЛИ АТ АТ АТ КЭ КЭ КЭ не не не ав ав ав ср ср ср До МП па па па уп уп уп После МП Гр Гр Гр Рисунок 4 Антиакоагулянтная активность сосудистой стенки у пациентов с острыми и хроническими НМК (где *-р0,05) У пациентов с ишемическими НМК отмечалось патологическое увеличение уровня ффВ после МП (рисунок 5): у больных с хроническими НМК в среднем на 22%;

у больных с острыми НМК в среднем на 11,4% (особенно выраженное у пациентов с кардиоэмболическим ИИ). Подобные изменения уровня ффВ свидетельствуют об ЭД у пациентов исследуемых групп, поскольку у лиц с сохраненной функцией эндотелия отмечается снижение концентрации ффВ после МП в среднем на 29% [Лутай М.И. и соавт., 2003]. Существуют лишь единичные работы, в которых проводилась оценка уровня ффВ до и после МП. Так, Воскобой И.В. и соавт. (2002) продемонстрировали повышение содержания ффВ после МП у пациентов с ИБС.

* % * АТИ КЭИ ЛИ Гр.

сравнения До МП После МП Рисунок 5 Изменения уровня ффВ до и после МП у пациентов с острыми и хроническими НМК (где *-р0,05) Фибринолитическая активность У пациентов с лакунарным ИИ отмечалось адекватное увеличение ФА в ответ на МП, что свидетельствует об относительной сохранности ФА сосудистой стенки у этих пациентов. В то же время у пациентов с атеротромботическим ИИ ФА не изменялась, а у пациентов с кардиоэмболическим ИИ – незначительно повышалась, что свидетельствует о нарушении ФА сосудистой стенки у данных пациентов.

В связи с малым объемом выборки, изменения уровня t-PA оценивались в целом по группе больных с ИИ. Продемонстрировано уменьшение концентрации t-PA после МП у пациентов с ИИ, свидетельствующее об истощении ФА резервов сосудистой стенки в остром периоде ИИ.

ФАП t-PA 14 10 * % пг/мл * 4 Осн. группа Гр. сравнения АТИ КЭИ ЛИ Гр.

сравнения До МП После МП Рисунок 6 Изменения ФА у пациентов с острыми и хроническими НМК (где *-р0,05) Таким образом, при исследовании атромбогенного потенциала сосудистой стенки у пациентов с ишемическими НМК выявлено нарушение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, максимально выраженные у пациентов в острейшем периоде ИИ. У пациентов с гетерогенными патогенетическими подтипами ИИ выявлена различная степень истощения атромбогенных резервов сосудистой стенки: у пациентов с атеротромботическим ИИ отмечалась относительная сохранность антиагрегационного, а у пациентов с лакунарным ИИ – фибринолитического потенциала сосудистой стенки. Атромбогенная активность у пациентов с кардиоэмболическим ИИ характеризовалась нарушением всех ее компонентов, в той или иной степени выраженности.

Корреляции показателей гемостатической активации и биохимических маркеров ЭД у пациентов в острейшей стадии ИИ При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с острым ИИ выявлены прямая корреляционная связь уровня АТ III и ПТИ (R 0,55;

p=0,0003) и обратная – с ПТВр (ПТВр и АТ III R -0,53;

p=0,0007) и МНО (R 0,5;

p=0,001). Также отмечается прямая корреляционная связь между уровнем протеина С и Фг (R 0,36;

p=0,049), протеином С и ПТИ (R 0,49;

p=0,005), обратная корреляционная связь между протеином С и ПТВр (R -0,41;

p=0,03), протеина С и МНО (-0,42;

p=0,018). По-видимому, эти соотношения отражают адаптивный ответ антикоагулянтного звена гемостаза на гемостатическую активацию у пациентов с острым ИИ.

Уровень t-PA находился в прямой корреляционной связи с АТ-АДФ (R 0,57;

p=0,03), Фг (R 0,58;

p=0,02) и ПТИ (R 0,64;

p=0,01). Выявленные наблюдения могут подтверждать высказанное ранее предположение о компенсаторном повышении уровня t-PA в ответ на гемостатическую активацию, характерную для острейшего периода ИИ. Прямые корреляционные связи между уровнем t-PA и протеинами С (R 0,52;

p=0,049) и S (R 0,57;

p=0,03) могут свидетельствовать о содружественной активации естественных антикоагулянтов и фибринолиза в острейшем периоде ИИ.

Выявлены прямая корреляционная связь ффВ и ВК при различных скоростях сдвига (R 0,42;

p=0,04 для ВК 210 с-1;

R 0,45;

p=0,03 для ВК 10 с-1).

У пациентов группы сравнения подобной корреляционной связи показано не было. Эти наблюдения могут свидетельствовать об однонаправленности процессов ЭД и ухудшения реологических свойств крови у пациентов с острым ИИ.

Корреляции маркеров ЭД и тяжести неврологической симптоматики При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с острым ИИ выявлены прямая корреляционная связь уровня ффВ и тяжести неврологической симптоматики, оцененной по шкале NIHSS (R 0,33;

p=0,049), и обратная корреляционная связь уровня ффВ и тяжести ИИ, оцененной по Скандинавской шкале (R -0,36;

p=0,03) (рисунок 7). Данное наблюдение соответствует мнению ряда исследователей [Pankiewicz J. et al., 2002], что степень ЭД коррелирует с величиной неврологического дефицита.

Ультразвуковая оценка сосудодвигательной функции эндотелия Степень максимального расширения ПА после МП у пациентов с ИИ составила 5,45% [4,28;

9;

47] и была ниже группы пациентов с хроническими НМК, где дилатация ПА составила 8,5% [6,8;

11,5], p=0,035. Прирост диаметра ПА был максимальным у пациентов с лакунарным ИИ, при этом данный показатель приближался к аналогичному показателю у пациентов группы сравнения.

Оценка по Скандинавской Оценка по NIHSS шкале Уровень ффВ, % Рисунок 7 Корреляция уровня ффВ и тяжести неврологической симптоматики у пациентов с ИИ В группах с атеротромботическим и кардиоэмболическим ИИ прирост диаметра ПА был ниже, чем в группе с лакунарным ИИ (р=0,045 и р=0, соответственно), что свидетельствует о большей выраженности ЭД у пациентов двух первых групп. Тем не менее, прирост диаметра ПА у пациентов с лакунарным ИИ не достигал нормальных показателей, что также свидетельствует о недостаточности функциональных резервов сосудистой стенки у этих пациентов.

При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с острым ИИ выявлены прямая корреляционная связь прироста диаметра ПА и тяжести неврологической симптоматики, оцененной по шкале ESS (R 0,35;

p=0,047), и обратная корреляционная связь нарастания диаметра ПА и тяжести ИИ, оцененной по NIHSS (R -0,33;

p=0,049). Таким образом, продемонстрирована сопряженность выраженности ЭД с тяжестью неврологической симптоматики.

В ряде работ по ультразвуковой оценке ЭД у пациентов с ЦВЗ показано, что ее ультразвуковые признаки обнаруживаются уже на начальных стадиях сосудистой патологии мозга, и их выраженность нарастает по мере прогрессирования "ишемической болезни мозга" [Власова И.В. и соавт., 2000].

Коронарная ЭД ассоциирована с повышенным риском ЦВЗ [Neunteufl T. et al., 2000]. У пациентов с перенесенным ИИ ультразвуковые признаки ЭД коррелируют с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов, а также тяжестью ишемического повреждения мозга, и чаще наблюдаются при атеротромботическом ИИ, чем при лакунарном [Шутов А.А. и соавт., 2005].

Статистически достоверных корреляционных связей данных ультразвуковой МП с биохимическими маркерами ЭД, а также атромбогенной активностью сосудистой стенки при ИИ выявлено не было, что может свидетельствовать о патогенетически различных механизмах ЭД, выявляемых ультразвуковыми и биохимическими методами.

Таким образом, ультразвуковая манжеточная проба на ЭЗВДПА показала, что у пациентов в остром периоде ИИ степень расширения ПА была ниже, чем у пациентов с хроническими формами НМК. Выраженность ЭД, определяемой ультразвуковой пробой на ЭЗВДПА, была максимальна у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ИИ.

Исследование динамики маркеров ЭД в течение острого периода ИИ При исследовании динамики изменения маркеров ЭД в течение острого периода ИИ выявлена грубая диссоциация между секрецией про- и антикоагулянтных веществ эндотелием на протяжении 21 суток ИИ при всех подтипах ИИ.

Так, концентрация АТ III в течение острого периода ИИ оставалась пониженной, составив первые 48 часов развития симптоматики 109% [97,8;

119], а к 21-м суткам 111% [102;

119]. У пациентов с атеротромботическим ИИ отмечалась максимальная концентрация АТ III в первые 48 часов среди всех подтипов ИИ и составила 112% [98,4;

119]. Однако к 5-7-м суткам уровень АТ III несколько уменьшился и достиг 107% [98,75;

125,5], что может быть следствием активного потребления АТ III в первые сутки ИИ. К исходу острого периода содержание АТ III вновь увеличилось и составило 113,5% [109;

119], достоверно не отличаясь от первоначального уровня данного показателя. У пациентов с кардиоэмболическим ИИ уровень АТ III составил 109,5% [94,85;

115,5], несколько уменьшился до 105,5% [87,3;

115,5] к 5-7-м суткам, и стабилизировался на данном уровне, достигнув к 21-м суткам 106,5% [99,25;

118]. Данная динамика может характеризовать как процесс стойкого потребления АТ III в течение всего острого периода, так и истощение АКА эндотелия к исходу острейшего периода ИИ. Пациенты с лакунарным ИИ характеризовались изначально самым низким уровнем АТ III, который составлял 105% [100;

128]. К 5-7-м суткам отмечалось некоторое увеличение его содержания у данной группы пациентов до 115% [107;

119], однако к 21-м суткам концентрация АТ III понизилась, составив 106,5% [97,9;

125], что, как и при кардиоэмболическом ИИ, может отражать истощение антикоагулянтных резервов сосудистой стенки к концу острого периода ИИ.

По данным Hossman V. et al. (1983) к концу острого периода ИИ происходит постепенное увеличение изначально уменьшенной активности АТ III, однако наши данные свидетельствуют о стойком снижении уровня АТ III в течение 21 суток ИИ.

У пациентов c ИИ концентрация ффВ в первые 48 часов развития симптоматики составила 158% [130;

181]. Несмотря на некоторое уменьшение его уровня на 5-7-е сутки (146% [115;

186]), к концу острого периода ИИ отмечалось повышение содержания данного белка до 170% [147;

200].

Уменьшение концентрации ффВ на 5-7-е сутки может быть связано как с гемодилюцией и активным терапевтическим воздействием, так и относительным дефицитом данного маркера, связанным с его массивным выбросом в первые сутки. Стойкое и постепенное повышение ффВ к концу острого ИИ может свидетельствовать о прогрессирующем характере ЭД у пациентов с ИИ.

У больных с атеротромботическим ИИ динамика изменения уровня ффВ была сходной со средней по группе: в первые 48 часов инсульта концентрация ффВ составила 156% [129;

192], к 5-7-м суткам отмечалось некоторое уменьшение концентрации данного маркера до 135% [108;

186], однако к 21-м суткам ИИ концентрация ффВ вновь возросла и составила 175% [150;

217]. Возможные причины изменений уровня ффВ у пациентов с атеротромботическим ИИ аналогичны описанным выше для группы ИИ в целом. У пациентов с кардиоэмболическим ИИ отмечалось постепенное нарастание концентрации ффВ: при поступлении она составила 159% [153;

196], на 5-7-е сутки – 162% [129;

197], к концу острого периода уровень ффВ вырос до 185% [154;

200]. Подобная динамика свидетельствует о стойком процессе прокоагулянтной активации эндотелия у пациентов данной группы.

Пациенты с лакунарным ИИ имели изначально самый низкий уровень ффВ по сравнению с пациентами двух других групп: 140% [110;

172]. На 5-7-е сутки концентрация ффВ несколько уменьшилась (130,5% [94,3;

147]), однако к концу острого периода она уже несколько превышала исходный уровень, составив 147% [108;

189]. Данная динамика отражает паттерн изменений уровня ффВ, выявленный у пациентов с атеротромботическим ИИ, а также в целом по группе больных с ИИ.

Подобная динамика содержания ффВ находит отражение и в данных литературы. В работе Kozuka K. et al. (2002) концентрация ффВ оставалась достоверно повышенной у пациентов с атеротромботическим ИИ к концу острого периода заболевания. Lip G. et al. (2002) подчеркивают устойчивое повышение уровня ффВ у пациентов с ИИ в течение всего острого периода ИИ, сопровождаемое изменениями гемореологических и гемостатических характеристик.

Таким образом, динамика исследования биохимических маркеров ЭД в течение острого периода ИИ выявила грубую диссоциацию между секрецией про- и антикоагулянтных веществ эндотелием на протяжении 21 суток заболевания при всех его патогенетических подтипах, что свидетельствует о стойком характере ЭД при ИИ. Максимальная выраженность нарушений антикоагулянтной функции эндотелия отмечалась у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ИИ, несколько меньшая – при лакунарном инсульте.

ВЫВОДЫ 1. Ишемические нарушения мозгового кровообращения развиваются в условиях дисбаланса выработки эндотелием веществ с прокоагулянтой (повышение содержания фактора фон Виллебранда) и антикоагулянтной активностью (уменьшение выработки антитромбина III, протеинов С и S), то есть протекают на фоне эндотелиальной дисфункции.

2. Выраженность изменений биохимических маркеров дисфункции эндотелия максимальна у пациентов в остром периоде ишемического инсульта (по сравнению с хроническими НМК). В острейшем периоде ишемического инсульта нарушение антикоагулянтной функции эндотелия не зависит от патогенетического подтипа ИИ, то есть носит универсальный характер.

3. У пациентов с ишемическими НМК имеет место нарушение атромбогенного потенциала сосудистой стенки в виде снижения ее антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности, максимально выраженные в острейшем периоде ИИ. При атеротромботическом инсульте отмечается большая сохранность антиагрегационного, а у пациентов с лакунарным инсультом – фибринолитического потенциала сосудистой стенки. Атромбогенный потенциал у пациентов с кардиоэмболическим инсультом характеризуется нарушением всех его компонентов.

4. Ультразвуковые признаки дисфункции эндотелия при ишемических ЦВЗ представлены недостаточным расширением плечевой артерии в пробе на ее эндотелий-зависимую вазодилатацию. Степень нарушения сосудодвигательной функции эндотелия максимальна у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами инсульта. У пациентов с лакунарными инсультами показатели ультразвуковой пробы на эндотелий-зависимую вазодилатацию плечевой артерии совпадают с таковыми при хронических НМК.

5. У пациентов с острым ишемическим инсультом обнаруживается относительная сопряженность выраженности неврологического дефицита и степени эндотелиальной дисфункции.

6. В течение острого периода ИИ (в первые 48 часов, на 5-7-е и 21-е сутки развития заболевания) сохраняется грубая диссоциация между секрецией эндотелием про- и антикоагулянтных веществ при всех патогенетических подтипах ИИ, что свидетельствует о стойком характере эндотелиальной дисфункции. Максимальная выраженность нарушений антикоагулянтной функции эндотелия отмечается у пациентов с атеротромботическим и кардиоэмболическим подтипами ИИ, несколько меньшая – при лакунарном инсульте.

Практические рекомендации 1. Патогенетически обоснованные подходы к лечению пациентов с ишемическими НМК должны включать комплекс препаратов, восстанавливающих антиагрегантные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства крови, а также атромбогенные свойства сосудистой стенки.

2. Мониторинг биохимических маркеров дисфункции эндотелия, а также системы гемореологии и гемостаза является обязательным условием контроля и повышения эффективности лечения больных с различными подтипами ишемических инсультов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями на фоне лечения курантилом. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3- апреля, 2006 г. С. 124 (в соавт.) 2. Влияние метаболического синдрома на динамику повреждения вещества головного мозга в остром периоде ишемического инсульта. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля, 2006 г. С.

237 (в соавт.) 3. Влияние метаболического синдрома на показатели гемостаза при хронической цереброваскулярной патологии. IX Всероссийский съезд неврологов.

Ярославль, 29 мая-2 июня 2006 г. С. 454 (в соавт.) 4. Гемореологические характеристики и состояние вещества мозга в остром периоде ишемического инсульта. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля, 2006 г. С. 124 (в соавт.) 5. Гемореология и гемостаз у больных ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 3-7 апреля, 2006 г. С. 237 (в соавт.) 6. Гипергликемия при ишемическом инсульте. Научная конференции молодых ученых Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Москва, 12-13 октября 2005 г. С. 31-33 (в соавт.) 7. Динамика атромбогенных возможностей эндотелия сосудистой стенки при ишемическом инсульте. IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, мая-2 июня 2006 г. С. 400 (в соавт.) 8. Дисфункция эндотелия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения на фоне ИБС. Сердце. 2006;

№7: С.376-378 (в соавт.) 9. Коагулопатия и повторные ишемические нарушения мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни. 2005;

№3: С.36-40 (в соавт.) 10. Применение курантила при хронических цереброваскулярных заболеваниях.

Атмосфера. Нервные болезни. 2005;

№3: С.8-12 (в соавт.) 11. Состояние функции эндотелия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. IX Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 29 мая- июня 2006 г. С. 399 (в соавт.) 12. Ультразвуковая оценка дисфункции эндотелия у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. XIII Международная конференции «Ангиодоп-2006».

Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Сочи, 15-19 мая 2006 г. С.135-137 (в соавт.) 13. Athrombogenic ability of vascular endothelium in acute ischemic stroke.

Cerebrovascular Diseases. 2006;

Vol.21 (Suppl. 4): P.126 (в соавт.) 14. Changing of hemorheological characteristics in patients who suffered chronic cerebrovascular disease against metabolic syndrome background. International Journal of Stroke. 2006;

Vol. 1 (Suppl. 1): P. 86 (в соавт.) 15. Changes in microrheological properties of blood in patients with ischemic stroke.

Journal of Vascular Research.2006;

Vol. 43 (Suppl. 1): P. 72 (в соавт.) 16. Changes in rheological properties of blood in course of ischemic stroke. 2nd EuroSummer School on Biorheology and Symposium on Micro Mechanobiology of Cells, Tissues and Systems. Varna, Bulgaria, September 17th-20th, 2006. P. 36-37 (в соавт.) 17. Changing of platelet function in patients with ischemic stroke against metabolic syndrome background. Journal of Vascular Research. 2006;

Vol. 43 (Suppl. 1): P.

65 (в соавт.) 18. Haemorheological parameters and some biochemical markers of damage of vascular endothelium in patients with cerebrovascular pathology. 2nd EuroSummer School on Biorheology and Symposium on Micro Mechanobiology of Cells, Tissues and Systems. Varna, Bulgaria, September 17th-20th, 2006. P. 37-38 (в соавт.) 19. The athrombogenic ability of vascular endothelium in patients with acute ischemic stroke. Journal of Vascular Research. 2006;

Vol. 43 (Suppl. 1): P.66 (в соавт.) 20. The evaluation of endothelial dysfunction in ischemic cerebrovascular diseases.

European Journal of Neurology. 2006;

Vol. 13 (Suppl. 2): P. 182 (в соавт.) 21. The evaluation of endothelial dysfunction in patients with acute ischemic stroke.

International Journal of Stroke. 2006;

Vol. 1 (Suppl. 1): P.61 (в соавт.) 22. The metabolic syndrome influence on fibrinogen in patients with acute stroke.

European Journal of Neurology. 2006;

Vol. 13 (Suppl. 2): P. 175-176 (в соавт.) 23. The ultrasound evaluation of endothelial dysfunction in acute ischemic stroke.

Cerebrovascular Diseases. 2006;

Vol.21 (Suppl. 3): P.27(в соавт.) Список сокращений ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения НМК – нарушения мозгового кровообращения ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания ИИ – ишемический инсульт ЭД – эндотелиальная дисфункция ЭЗВДПА – эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии ПА – плечевая артерия МП – манжеточная проба МРТ – магнитно-резонансная томография АТ III – антитромбин III ффВ – фактор фон Виллебранда ФНО – фактор некроза опухоли альфа ААА – антиагрегационная активность сосудистой стенки АКА – антикоагулянтная активность сосудистой стенки ФА – фибринолитическая активность сосудистой стенки АТИ – атеротромботический подтип ишемического инсульта (на рисунках) КЭИ – кардиоэмболический подтип ишемического инсульта (на рисунках) ЛИ – лакунарный инсульт (на рисунках) ВК – вязкость крови АТ – агрегация тромбоцитов АДФ – аденозин-дифосфорная кислота ВСК – время свертываемости по Ли-Уайту Фг – фибриноген МНО – международное нормализованное отношение ПТИ – протромбиновый индекс ПТВр – протромбиновое время АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время РКС – ретракция кровяного сгустка ФАП – фибринолитическая активность плазмы крови ИФ – индекс фибринолиза t-PA – тканевой активатор плазминогена Ht – гематокрит NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale ESS – European Stroke Scale

 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.