авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Pages:   || 2 |

Коморбидность артериальной гипертензии и тревожно-депрессивных расстройств среди взрослого населения крупного промышленного центра восточной сибири

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ШТАРИК Светлана Юрьевна КОМОРБИДНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.05 – кардиология, медицинские наук

и

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск - 2010

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» и кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научно исследовательский центр профилактической медицины» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится «» _2010 г. в «_» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, по адресу:

660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В России в течение двух последних десятилетий отмечается усиление ин тенсивности стресса на массовом популяционном уровне – неизбежного спут ника происходящих в стране преобразований социально-экономического и об щественно-политического характера. Именно два последних десятилетия стали временем неуклонного поступательного нарастания заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. При этом заболеваемость такой бесспор но стрессогенной патологией, характеризующиеся повышенным артериальным давлением (АД), у взрослых в РФ возросла только за очень короткий промежу ток – с 2002 по 2006 гг. на 57,5% [Тишук Е.А., 2009]. Изменился характер и со став психических расстройств и расстройств поведения. Эпидемиологические данные, а также исследования, проведенные отечественными и зарубежными учеными свидетельствуют о том, что в структуре заболеваемости депрессиями зачастую преобладают атипичные формы, а также стертые, маскированные де прессии, наблюдающиеся у больных общемедицинской сети [Rothenhausler H.B. et al., 2003;

Saiz-Ruiz J. et al., 2002] и, зачастую, сами пациенты с призна ками маскированной депрессии длительное время не осознают депрессивного расстройства [Смулевич А.Б., 2005]. Депрессивные расстройства, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и, зачастую, оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и реци дивирующей нетрудоспособности [Дробижев М.Ю.,2006;

Unutzer J. et al., 2000].

Жизнь показала, что проблемы психического здоровья общества нераз рывно связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Прослеживается связь между нарастанием уровня стресса и увеличением числа депрессивных расстройств, а также возросшей заболеваемостью и смертностью от коронарной болезни сердца [Погосова Г.В., 2002;

Чазов Е.И. и др., 2005;

Anda R. et al., Ariyo A.A. et al., 2000]. Выявлена связь между артериальной гипертензией (АГ) и депрессией [Jonas B.S. et al., 1997;

Knox S. et al., 2006;

Meyer C.M. et al., 2004;

Scalco A.Z. et al., 2005]. Именно поэтому, в современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине [Краснов В.Н., 2002]. Тревога, как и депрессия, ассоцииру ется с повышением риска АГ [Markovitz J.H. et al., 1993;

Raikkonen K. et al., 2001]. В то же время в двух эпидемиологических исследованиях связи тревоги и риска развития АГ выявлено не было [Hildrum B. et al., 2008;

Shinn E.H. et al., 2001]. Важно отметить тесную коморбидность депрессивных и тревожных рас стройств. Депрессия почти всегда сопровождается тревожной симптоматикой [Погосова Г.В., 2004;

Смулевич А.Б., 2003].

В настоящее время имеются 4 исследования, посвященные изучению рас пространенности тревожных/депрессивных расстройств (ТДР) среди неоргани зованного населения городов России [Вебер В.Р. и др., 2006;

Гафаров В.В. и др., 2002;

Оздоева Л.Д. и др., 2003;

Попугаев А.И. и др., 2008], из них половина – среди мужской популяции [Оздоева Л.Д. и др., 2003;

Гафаров В.В. и др., 2002] и только одно исследование по распространенности личностной тревожности среди мужчин было проведено в Западной Сибири [Гафаров В.В. с соавт., 2002]. Одним из важных аспектов, раскрывающих региональные особенности, следует назвать экологические условия, в частности, условия Сибири и Крайне го Севера, в которых, как указывает В.Я. Семке (2004), «скорость технологиче ских преобразований общества в существенной степени превышает адаптаци онные возможности конкретного индивидуума, что является определяющим фактором в формировании состояний психической дезадаптации».



Несмотря на высокую распространенность, ТДР в общемедицинской сети в России в подавляющем большинстве случаев не диагностируются и, соответ ственно, не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей практики о распространенности, совре менных возможностях диагностики и терапии тревожно-депрессивных рас стройств. Региональные аспекты эпидемиологии ТДР, факторов риска сердеч но-сосудистых заболеваний (ССЗ), их взаимосвязь изучены недостаточно. Все изложенное выше свидетельствует об актуальности изучения распространенно сти АГ, факторов риска ССЗ, тревожных/депрессивных расстройств среди не организованной популяции взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири, их взаимовлиянии, организации медицинской по мощи пациентам с коморбидной патологией (АГ и ТДР) в условиях общемеди цинской сети.

Полученные данные могут быть использованы для оптимизации лечения пациентов с ССЗ, в частности, с АГ, а также разработки профилактических ме роприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации, свя занной с ростом ССЗ и тревожно-депрессивных расстройств.

Цель исследования Определить эпидемиологическую ситуацию по артериальной гипертен зии, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, тревожным/ и депрес сивным расстройствам среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири, выявить закономерности психосоматических соот ношений для определения стратегии профилактической и лечебной работы.

Задачи исследования 1. Установить распространенность артериальной гипертензии, тревожных и депрессивных расстройств, а также их сочетание среди взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири.

2. Изучить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых за болеваний и их взаимосвязь с артериальной гипертензией и тревожны ми/депрессивными расстройствами среди взрослого населения крупного про мышленного центра Восточной Сибири.

3. Исследовать сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, ост рое нарушение мозгового кровообращения), а также смертельный исход в тече ние 5-летнего проспективного наблюдения за выборкой неорганизованного на селения крупного промышленного центра Восточной Сибири.

4. Выявить влияние тревожных и депрессивных расстройств на развитие сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, острого нарушения моз гового кровообращения, летального исхода).

5. Организовать интегративную медицинскую помощь больным с артери альной гипертензией и пограничными психическими расстройствами на амбу латорно-поликлиническом этапе.

Научная новизна Впервые установлена распространенность артериальной гипертензии, тревожных/ и депрессивных расстройств и факторов риска сердечно сосудистых заболеваний среди неорганизованного взрослого населения круп ного промышленного центра Восточной Сибири.

Показано, что расстройства депрессивного спектра и тревожные рас стройства среди взрослого населения встречаются у каждого третьего в попу ляции и одинаково часто среди мужчин и женщин.

Выявлено, что при артериальной гипертензии увеличивается распростра ненность и тяжесть тревожных/депрессивных расстройств. При появлении ас социированных клинических состояний (III стадия гипертонической болезни) распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра увеличива ются пропорционально тяжести заболевания в отличие от реактивной и лично стной тревожности.

Установлено, что низкий уровень образования ассоциируется с более вы сокой распространенностью артериальной гипертензии и ассоциированных клинических состояний, и это особенно четко прослеживается у женщин.

Показано, что больные с артериальной гипертензией и повышенным уровнем тревожности проявляют лучшую приверженность к лечению (компла ентность) и соблюдению рекомендаций к нормализации образа жизни (отказу от вредных привычек) в сравнении с пациентами с «нормальным» уровнем тре вожных и депрессивных расстройств или анозогностическим отношением к за болеванию. Однако данное наблюдение не снижает частоты неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипер тензией и тревожно-депрессивными расстройствами (в частности, острого на рушения мозгового кровообращения) и является основанием для назначения антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов.

Впервые установлено, что независимо от приема или отсутствия гипотен зивной терапии и класса препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, блокаторы, диуретики и т.д.) у пациентов сохраняется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью тревожно-депрессивных расстройств, обу словленной стадией гипертонической болезни и степенью риска сердечно сосудистых осложнений, а также самим фактом необходимости систематиче ского приема гипотензивных препаратов. Полученные результаты являются обоснованием для использования и назначения не только антигипертензивных средств, но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у больных с тревожно-депрессивными расстройствами.

Выявлено, что среди инвалидов преобладали пациенты с артериальной гипертензией с неэффективной терапией, и за 5 лет наблюдения среди инвали дов по сравнению с лицами без инвалидности чаще регистрировали летальный исход, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообраще ния.

Показано, что расстройства депрессивного спектра и нарастание их тяже сти являются предиктором развития острого нарушения мозгового кровообра щения, а высокий уровень тревожности – острого нарушения мозгового крово обращения и летальных исходов. Отсутствовала взаимосвязь между развитием острого инфаркта миокарда и предшествующими тревожными/депрессивными расстройствами.

Установлено нарастание среди неорганизованного взрослого населения крупного промышленного центра Восточной Сибири распространенности и тя жести расстройств депрессивного спектра и снижение распространенности тре вожных расстройств при динамическом наблюдении.

Практическая значимость работы Результаты исследования, выводы и положения работы являются основой для оптимизации тактики ведения больных с коморбидной патологией (артери альной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами).

Организованная система текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагно стике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожными/депрессивными рас стройствами в условиях первичного звена здравоохранения, позволила вне дрить на амбулаторном этапе интегративную медицинскую помощь больным с артериальной гипертензией и тревожными/депрессивными расстройствами.

Результаты тестирования по самопросникам (тест Бека, тест Спилбергера Ханина и Госпитальная шкала тревоги и депрессии) на выявление тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией в общей врачебной практике являются сопоставимыми и могут широко применяться в практическом здравоохранении, что существенно облегчит выявление тревож ных и депрессивных расстройств.

Мониторинг уровня тревожности и депрессии с использованием психо метрических тестов у больных с артериальной гипертензией следует проводить одновременно с оценкой клинических методов исследования и учитывать в ка честве объективного критерия тяжести заболевания и отношения к проводимой гипотензивной терапии.

При оценке прогноза у больных с артериальной гипертензией нарастание тяжести расстройств депрессивного спектра может быть использовано в каче стве предиктора острого нарушения мозгового кровообращения, а высокий уровень тревожности – острого нарушения мозгового кровообращения и смер тельных исходов.

Вне дрение в практику Основные положения работы внедрены в практическую деятельность здравоохранения г. Красноярска (МУЗ «Городская больница № 1» Центрально го района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 1» Ленинского рай она г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 12» Ленинского района г.

Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 4» Октябрьского района г.

Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 14» Советского района г. Крас ноярска);

республики Тыва (ГУЗ «Республиканская больница № 1 МЗ респуб лики Тыва», г.Кызыл;

ГУ «Республиканская больница № 2 МЗ республики Ты ва», г.Кызыл);

республики Хакасия (ГУЗ республики Хакасии «Психоневроло гический диспансер», г.Абакан). Полученные результаты используются в учеб ном процессе на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский универ ситет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохране ния и социального развития Российской Федерации» и кафедре поликлиниче ской терапии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский универси тет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди взрослого населения широко распространены тревожные и де прессивные расстройства. Депрессивные расстройства встречаются одинаково часто среди мужчин и женщин.

2. Выявлены взаимосвязи между тревожными/депрессивными расстрой ствами, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной ги пертензией и отношением больных к гипотензивной терапии.

3. Распространенность и тяжесть расстройств депрессивного спектра среди пациентов с артериальной гипертензией увеличиваются пропорциональ но тяжести заболевания в отличие от реактивной и личностной тревожности.

4. Тревожные и депрессивные расстройства могут рассматриваться в ка честве психосоциальных факторов риска развития сердечно-сосудистых ката строф.

Апробация работы Основные положения диссертации и полученные результаты были изло жены в докладах на региональных, Всероссийских и международных конфе ренциях: IX Краевой кардиологической конференции «Артериальная гиперто ния и ишемическая болезнь сердца: лечение, профилактика, реабилитация» (Красноярск, 2004);

заседании Совета по медицинской профилактике, гигиени ческому обучению и воспитанию населения (Красноярск, 2004);

Краевом обще стве терапевтов (Красноярск, 2005);

Краевой конференции специалистов служ бы медицинской профилактики (Красноярск, 2005);

I cъезде кардиологов Си бирского Федерального округа (Томск, 2005);

научно-практической конферен ции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических ис следований» (Томск, 2005);

сессии «Эпидемиология сердечно-сосудистых за болеваний» Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005);

I Съезде терапевтов Сибири и Даль него Востока на научной сессии «Психосоциальные факторы и их ассоциации с риском возникновения и течения внутренних болезней» (Новосибирск, 2005);

Краевой конференции «Медицинская профилактика и диспансеризация в реа лизации национального проекта в сфере здравоохранения» (Красноярск, 2006);

региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006, 3 е место);

симпозиуме «Сложные системы в экстремальных условиях» (Красно ярск, 2006);

Российском Национальном конгрессе кардиологов «От диспансе ризации к высоким технологиям» (Москва, 2006);

заседании Совета по меди цинской профилактике, гигиеническому обучению и воспитанию населения (Красноярск, 2006);

14th European Congress of psychiatry «New perspectives on treatment in psychiatry» (Nice, France, 2006);

Российском национальном конгрес се кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007);

респуб ликанской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2007);

European Psychiatrists: 16th Euro pean Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care», (Nice, France, 2008);

XIV world congress of psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008);

V Байкальской межрегиональной конференции (Иркутск, 2009);

конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия – 2009» (Санкт-Петербург, 2009);

регио нальной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы ди агностики, реабилитации, организации лечения», (Томск, 2009);

22nd European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) Congress (Istanbul, Turkey, 2009);

региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тре вожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболева ниями в онтогенетическом аспекте», (Томск, 2010);

международной конферен ции «Современная кардиология: эра инноваций», (Томск, 2010).

Публикации По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ в отечественной и зарубежной литературе, из них 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для соискателей ученой степени доктора медицинских наук;

изданы 1 моно графия и 2 методических рекомендации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 320 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомен даций и приложений. Результаты исследования проиллюстрированы с помо щью 43 рисунков и 64 таблиц. Список литературы включает 447 источников, из них 187 – на русском и 260 – на иностранных языках.

Личный вклад автора Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, сборе информации, во внесении ее в электронную базу данных и осуществлял кон троль за получением информации. При непосредственном участии автора про водилась организация системы текущей учебы врачей общей практики, как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения по диагно стике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожными/ и депрессивными расстройствами в условиях первичного звена здравоохранения. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критиче ский анализ литературы по теме диссертации. Автором подготовлены публика ции, методические рекомендации, монография.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и семейной ме дицины с курсом ПО (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор Петрова М.М.) ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социаль ного развития Российской Федерации» (ректор КрасГМУ – д.м.н., профессор Артюхов И.П.) и кафедре поликлинической терапии (заведующая кафедрой – д.м.н., профессор Тюкалова Л.И.) ГОУ ВПО «Сибирский государственный ме дицинский университет Росздрава» (ректор СибГМУ - академик РАМН, д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ Новицкий В.В.). Набор материала проводился в поликлинике № 1 МУЗ «Городская больница № 1» Центрального района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 1», филиала № 3 Ки ровского района г. Красноярска (в 2004 г. - МУЗ «Городская поликлиника № 5»);

МУЗ «Городская поликлиника № 6» Ленинского района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 12» Ленинского района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 4» Октябрьского района г. Красноярска;

в поли клинике № 2 МУЗ «Городская больница № 2» Советского района г. Краснояр ска (м/р Северный);

МУЗ «Городская поликлиника № 14», в филиалах № 1 и № 2 Советского района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 3» Свердловского района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 8» Свердловского района г. Красноярска;

МУЗ «Городская поликлиника № 7» Же лезнодорожного района г. Красноярска.

Работа проводилась в рамках региональной целевой программы «Профи лактика и лечение артериальной гипертонии», осуществляемой в Красноярском крае с 2001 г., и на основании приказа Минздрава России № 440 от 16.09.2003 г.

«О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, свя занной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет», являющегося составной частью Федеральной программы «Профилактика и лечение артери альной гипертонии в Российской Федерации», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. № 540. В ходе реали зации этого приказа на территории г. Красноярска проведена исходная оценка эпидемиологической ситуации, результаты которой представлены ниже. Об следование населения проводилось участковыми терапевтами, прошедшими обучение. Координатором работы являлся автор.

Объектом исследования были лица обоего пола в возрасте от 19 до 64 лет, постоянно проживающие в г. Красноярске. Работа включала 4 раздела: 1 оценка распространенности АГ и факторов риска сердечно-сосудистых ослож нений, эффективности гипотензивной терапии среди взрослого населения г.

Красноярска;

2 – изучение распространенности тревожных и депрессивных расстройств и их взаимосвязи с АГ;

3 – организация обучающих семинаров для врачей общей практики по методам диагностики тревожных/депрессивных рас стройств, включая скрининговые методики, и тактике ведения пациентов с тре вожными/депрессивными расстройствами в условиях территориальной поли клиники;

4 - анализ осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), смерть) среди лиц, включенных в исследование.

Критерии включения лиц в исследование. В исследование включали лиц, постоянно проживающих в г. Красноярске, в возрасте от 19 – 64 лет.

Критерии исключения лиц из исследования. Из исследования исключались лица моложе 19 лет и старше 64 лет, а также проживающие в общежитиях, по скольку среди них миграция много больше, чем у «обычного» населения.

В 2004 г. взято под наблюдение – 1740 человек. За стандарт принята Ев ропейская структура населения (Европейский стандарт) в возрастном диапазоне 19 – 64 года (ВОЗ, 1992). Мужчин взято под наблюдение 598 человек, что со ставило 34,4%, а женщин - 1142 человека, т.е. 65,6%.

Из 1740 лиц, включенных в исследование, психометрическое тестирова ние проводилось у 474 человек. Мужчин было 166 человек, что составило 35,0%, а женщин - 308 человек, т.е. 65,0%.

Методы оценки эпидемиологической ситуации, связанной с АГ. Со гласно «Инструкции по извлечению представительной выборки из населения региона РФ для исследования по программе контроля артериальной гиперто нии» от 6 ноября 2003 года, разработанной лабораторией биостатистики госу дарственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства здравоохранения РФ (ГНИЦ ПМ МЗ РФ), первичной выбороч ной единицей (ПВЕ) отбора выбрана районная (межрайонная) поликлиника, об служивающая население на подведомственной территории. Вторичной выбо рочной единицей (ВВЕ) явился врачебный участок, обслуживающий 1,5-2,5 ты сячи населения. Третичной выборочной единицей (ТВЕ) считали домохозяйст во (семью) - ведущую минимальную экономическую единицу общества. Под домохозяйством понимали группу лиц (не обязательно родственников), веду щих общее хозяйство и проживающих по одному адресу. Обследованию под лежали все взрослые лица отобранных домохозяйств в возрасте от 19 до 64 лет.

Учитывая, что на 1 января 2004 г. численность населения г. Красноярска составляла 912,1 тыс. человек, т.е. меньше 1,5 миллиона человек, обследование проводилось по плану: 10 ПВЕ*4 ВВЕ*25 ТВЕ = 1000 домохозяйств на семейном уровне с откликом не ниже 85-90% и не ниже 70-80% на ин дивидуальном. Поскольку по данным предыдущих обследований, проводимых ГНИЦ ПМ МЗ РФ, среднее домохозяйство содержит 2-х взрослых, общее число отобранных для обследования лиц – около 2000 человек, что при отклике человек составило 87,0%. Отбор выборочных единиц на всех уровнях прово дился с помощью функции – генератора случайных чисел СЛЧИС, имеющейся в программе EXCEL.

Распределение материала исследования в соответствии с основными раз делами работы представлено в таблице 1.

При постановке на учет заполнялась временная учетная форма № 140-1/у «Карта лица, участвующего в мониторировании артериального давления» (при ложение 1 к приказу МЗ РФ № 440). При заполнении учетной формы 140-1/у руководствовались инструкцией по заполнению «Карты лица, участвующего в мониторировании артериального давления», изложенной в приложении 2 при каза МЗ РФ № 440.

У лиц, включенных в исследование, анализировали уровень образования:

ниже среднего, среднее, незаконченное высшее и высшее. Согласно «Инструк ции по заполнению «Карты лица, участвующего в мониторировании артери ального давления» (приложение № 2 к приказу Минздрава России от 16.09. г. № 440) в зависимости от профессии различали лиц, занятых преимуществен но умственным трудом (код 01-04);

лиц, занятых преимущественно физическим трудом (код 05-06);

прочие (секретари, телефонисты и т.п., код 07-08);

пенсио неры (код 09). Также уточняли занимаемую должность со слов пациента. Были выделены 2 группы: руководящий и неруководящий состав. С учетом кодиров ки занимаемой должности «Инструкция по заполнению «Карты лица, участ вующего в мониторировании артериального давления» (приложение № 2 к при казу МЗ РФ № 440) к руководителям были отнесены группы: 01 (руководители НИИ и ВУЗов, предприятий промышленности, руководители органов государ ственного управления и их структурных подразделений), 02 (творческие работ ники, педагоги, оперирующие врачи, юридические работники) и 03 (руководи тели цехов, кафедр, профсоюзных организаций, врачи);

к неруководящему со ставу – все остальные обследованные.

Таблица 1.

Распределение материалов исследования в соответствии с основными разделами работы Число на № Наименование блюдений 1 Анкетирование 2 Измерение АД по методике ВОЗ 3 Антропометрия 4 Сведения о профессии 5 Сведения об уровне образования 6 Сведения о статусе курения 7 Сведения о приеме алкоголя 8 Сведения о физической активности 9 Исследование уровня холестерина 10 Исследование уровня креатинина крови/ креатине- 1543/ мия 2.0 мг/дл 11 Исследование уровня глюкозы крови 12 Общий анализ мочи 13 ЭКГ 14 ЭхоКГ / наличие ГЛЖ 747/ 15 Осмотр глазного дна/ Наличие гипертонической рети- 724/ нопатии 16 Наличие ишемической болезни сердца 17 Наличие сахарного диабета 18 Наличие цереброваскулярных заболеваний 19 Наличие патологии почек 20 Наличие болезней сосудов 21 Психометрическое тестирование 22 Исследование динамики психометрических показате- лей за 2 года 23 Анализ осложнений ССЗ (ОИМ, ОНМК, летальный исход), а также «жив» и/или убытие с постоянного места жительства за 5 лет наблюдения 24 Выбыло с постоянного места жительства 25 Умерло Определение физической активности (ФА) проводилось по опроснику CINDI (программа интегрированной профилактики неинфекционных заболева ний в России), где учитывали: сидение (в часах) в рабочий день;

затрат свобод ного времени на ходьбу (в часах в неделю), физическую работу (в часах в неде лю) и занятие спортом (в часах в неделю) и физическая активность вне работы (в часах в неделю), записывали со слов обследуемого. Согласно опроснику CINDI выделяли 4 категории физической активности: 1. физически неактивных лиц, которые ходят меньше 30 мин в день (3,5 ч в неделю) и совсем не занима ются ФА в свободное от работы время;

2. лиц с низкой физической активно стью, которые ходят от 30 до 60 мин в день (от 3,5 до 7 ч в неделю) и не зани маются ФА в свободное от работы время;

3. лиц со средним уровнем ФА, кото рые в основном ходят на работе или ходят от 60 до 90минут в день или зани маются ФА в свободное от работы время 20-30 минут в день от 1 до 4 дней в неделю;

4. лиц с высоким уровнем ФА, которые занимаются физической рабо той или ходят от 90 минут в день и больше или занимаются ФА в свободное от работы время 20-30 минут в день 5 и более дней в неделю.

Продолжительность сна (в часах) указывали со слов обследуемого. Выде ляли следующие градации: продолжительность сна меньше 6 часов, от 6 до часов и более 9 часов.

Статус и интенсивность курения записывали со слов пациента и/или по данным амбулаторной карты. Регулярно курившими считались лица, выкури вающие 1 и более сигарет/папирос в сутки. К этой категории относили лиц, у которых стаж отказа от курения составлял менее года. Под интенсивностью ку рения понимали количество выкуриваемых сигарет/папирос в сутки, выделяли следующие градации (степени) интенсивности курения: малая (1-9 штук), сред няя (10-20 штук) и высокая (больше 20 штук). Критерии интенсивности куре ния были даны в соответствии с рекомендациями ГНИЦ ПМ МЗ РФ (Приложе ние № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 20 сентября 1984 г.

N 1085 «О проведении кооперативного исследования «Эпидемиология ишеми ческой болезни сердца и атеросклероза в различных регионах страны»). Для удобства анализа стаж курения был разбит на периоды в 5 лет: 1-5 лет, 6-10 лет, 11-15 лет, 16-20 лет, 21-25 лет, 26-30 лет, 31-35 лет, 36-40 лет и 41-45 лет.

Для расчета употребленного этанола в 100 мл напитка использовали сле дующие данные: пиво- 4%;

вино сухое-9,27%;

вино крепленное- 12,70%;

водка, коньяк- 31,27% и коктейли- 16,30%. Категории злоупотребляющих: мужчины 28 г этанола в день или 168 г в неделю. Женщины соответственно 15 и 85 грамм (приложение № 2 к приказу МЗ РФ № 440).

Рост обследуемых измерялся один раз, в положении стоя, без обуви. Ре зультат оценивался с точностью до 1 сантиметра. Масса тела измерялась одно кратно на рычажных весах, обследуемый вставал на весы без обуви, раздетый до пояса. Измерение проводилось с точностью до 100 граммов. На основании полученных антропометрических данных (масса тела, рост) рассчитывался ин декс массы тела (ИМТ - индекс Кетле), который оценивался согласно критери ям ВОЗ (1999): дефицит массы тела - ИМТ 18,5 кг/м2, нормальная масса тела ИМТ = 18,5 – 24,9 кг/м2, избыточная масса тела – ИМТ = 25,0 – 29,9 кг/м2, ожи рение 1-й степени – ИМТ = 30,0 – 34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени – ИМТ = 35,0 – 39,9 кг/м2, ожирение 3-й степени – ИМТ 40 кг/м2.

Обязательным условием являлась регистрация уровня АД дважды с ин тервалом 3 мин на правой руке в положении сидя после 5 мин отдыха на мо мент заполнения «Карты лица, участвующего в мониторировании АД». Изме рялось АД с помощью мембранного аппарата общего применения ИАДМ-ОП завода "Красногвардеец" с диапазоном измерений от 20 до 300 мм рт.ст. и це ной деления шкалы - 2 мм рт.ст., со стандартной манжетой 13х26 см на правом плече и фонендоскопом. Первичное обучение и стандартизация измерения АД перед началом скрининга проводилась под руководством д.м.н. Хамнагадаева И.И. в условиях клинического отделения кардио-респираторной системы У РАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск с исполь зованием магнитных записей тонов Короткова и секундомера. Во временную учетную форму вносили отдельные значения АД двух измерений. При анализе данных использовали среднее значение систолического АД (САД) и диастоли ческого АД (ДАД). В группу больных АГ включали лиц обоего пола с АД 140/90 мм рт.ст., а также лиц с АД 140/90 мм рт.ст., получающих гипотензив ную терапию, и пациентов с изолированной АГ (систолическое АД 140 и диа столическое АД 90 мм рт.ст.). При уровне АД 140/90 мм рт. ст. проводимая гипотензивная терапия считалась эффективной. Данные о приеме гипотензив ных средств за последние 2 недели до проведения обследования, а также сведе ния об отдельных препаратах записывали со слов обследуемого.

Данные о гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) вносились по результа там эхокардиографии (ЭхоКГ) [Шиллер Н.и др., 1993] (трансторакальная эхо кардиография проводилась в В- и М-режиме по стандартной методике, с расче том массы миокарда по методу Devereux R.B. (1986) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (по стандартной формуле ИММЛЖ = ММЛЖ / S, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, S – площадь поверхности те ла).

Изучали осведомленность лиц, включенных в исследование, об уровне общего холестерина сыворотки крови. За гиперхолестеринемию принимался уровень ОХС 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) (Российские рекомендации, разработан ные Комитетом экспертов ВНОК, 2009).

На основании электрокардиографического исследования (ЭКГ) по ре зультатам кодирования двумя независимыми кодировщиками после обучения на рабочих местах по Миннесотскому коду к пациентам с ишемической болез нью сердца (ИБС) были отнесены следующие группы лиц: «определенный» инфаркт миокарда (ОИМ) — коды 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8);

безболевая форма ИБС, отличающаяся от ИМ, — коды 4-1,2, 5-1,2 при отсутствии кодов 3-1, 3-3.

Кроме того, выделялись подгруппы, объединенные в категорию «возможная» ИБС;

«возможный» ИМ — коды 1-3, 1-2-8 и документированный ИМ в анамне зе;

«возможная ишемия» — коды 4-3, 5-3;

ишемия с гипертрофией левого же лудочка — коды 7-1, 6-1,2, 8-3 (последний учитывался при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза), которые также были отнесены к больным с ИБС [Ро уз Д. и др., 1984]. К пациентам с ИБС относили и лиц, которым проводилась коронарная реваскуляризация.

Для диагностики сахарного диабета (СД) использовалась классификация ВОЗ (1999). Для дифференциальной диагностики с симптоматической АГ человеку проводился общий анализ мочи, при наличии патологических измене ний назначалась проба по Нечипоренко, трехстаканная проба, консультация уролога, экскреторная урография и/или ультразвуковое исследование почек.

Рубрику «болезни почек» составили: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, почечная недостаточность. По чечную недостаточность диагностировали при креатинемии 2.0 мг/дл.

Критериями оценки стадий гипертонической болезни (ГБ) считали: ГБ I стадия - отсутствие изменений в органах – мишенях, ГБ II стадия - наличие ГЛЖ, ГБ III стадия - при наличии одного или нескольких (сопутствующих) ас социированных клинических состояний (АКС), имеющих документированное подтверждение: цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ): ишемический ин сульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака;

заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застой ная сердечная недостаточность;

заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинемия 2.0 мг/дл);

сосудистые заболевания:

расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение перифериче ских артерий, перемежающая хромота;

гипертоническая ретинопатия (ГР): ге моррагии или экссудаты, а также отек соска зрительного нерва.

Факторы риска (ФР): мужчины 55 лет;

женщины 65 лет;

курение;

об щий холестерин 5 ммоль/л;

сахарный диабет;

случаи ранних проявлений сер дечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (у женщин 65лет, у муж чин 55 лет). Выделяли следующие уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет) по «Фремингемской модели»: 1 - низкий риск менее 15%;

2 - средний риск = 15 - 20%;

3 - высокий риск = 20 - 30%;

4 - очень высокий риск 30%.

В число пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообра щения (ОНМК) и острый инфаркт миокарда (ОИМ), были включены лица, у которых в течение 5 лет динамического наблюдения (2004 – 2008 гг.) диагно стировали ОНМК и ОИМ в условиях специализированного стационара, что подтверждалось выписками из историй болезни.

Статус, код и год установления инвалидности записывали в форму № 140-1/у со слов обследуемого и/или по данным амбулаторной карты.

Указывали данные о наличии профилактических мероприятий в течение последнего календарного года по следующим вопросам: определение кровяного давления, прекращению табакокурения, по физической активности, употребле нию алкоголя, контролю за весом тела и вопросам питания со слов пациента и/или по данным амбулаторной карты.

В 2006 г. на лиц, включенных в исследование в 2004 г., заполнялась вре менная учетная форма № 140-2/у «Справка о лице, участвующего в монитори ровании артериального давления» (приложение 3 к приказу МЗ РФ № 440). При заполнении учетной формы 140-2/у руководствовались инструкцией по запол нению «Справки о лице, участвующего в мониторировании артериального дав ления», изложенной в приложении 4 приказа МЗ РФ № 440. Опрос проводился по телефону или при личном контакте. В учетной форме № 140-2/у об обсле дуемом указывалось: «жив», «выбыл», «умер» или «неизвестно»;

а также - от кого получены данные сведения (обследуемый, члены семьи, родственники, со седи, адресное бюро, отдел ЗАГСа).

В 2008 г. по списочному составу лиц, включенных в исследование, уста навливались «конечные точки» сердечно-сосудистых заболеваний за период 2004 – 2008 гг. (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, смерть (причина смер ти)), а также дата выбытия с места жительства, по которому наблюдалось лицо, участвующее в мониторировании артериального давления. Дата и причина смерти уточнялись в агентстве записи актов гражданского состояния (ЗАГС).

Методы оценки эпидемиологической ситуации, связанной с тревож ными/ и депрессивными расстройствами. В 2004 г. среди лиц, участвующих в мониторировании артериального давления, для оценки психического состоя ния пациентов использовались психометрические опросники (оценочные шка лы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), опросник для выявления личностной и реак тивной тревожности Спилбергера-Ханина. Заполняли тест Бека (BDI) 474 чело века и 467 пациентов – тест Спилбергера-Ханина. Одновременно тесты Бека и Спилбергера-Ханина заполняли 446 человек. В данном случае расчет репрезен тативной выборки с допущением 5-процентной ошибки проводился по методу Паниотто В.И. (1982), где для совокупности более 100 000 выборка составляет 400 единиц. Поэтому в каждой поликлинике (ПВЕ) была взята 1 ВВЕ (врачеб ный участок), которую также выбирали с помощью функции – генератора слу чайных чисел СЛЧИС, имеющейся в программе EXCEL (10 ПВЕ*1 ВВЕ* ТВЕ = 250 домохозяйств (500 человек)). Таким образом, отклик составил 94,5%.

В 2006 г. лица, проходившие психологическое тестирование в 2004 г., по вторно заполняли тест Бека, тест Спилбергера-Ханина, а также – Госпитальную шкалу тревоги (HADSa) и депрессии (HADSd) (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS).

В отделе по изучению пограничной психической патологии и психосома тических расстройств Научного Центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (руководитель отдела – академик Смулевич А.Б.) была разработана методика выявления тревожных/депрессивных расстройств в общемедицинской сети. Та кая методика позволяет использовать для диагностики ТДР данные только пси хометрического тестирования лиц с помощью специальных шкал (опросников).

При этом отмечено, что целесообразно отдавать предпочтение субъективным опросникам, так как их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента, практически не требует участия специалиста (его роль сводится к оз накомлению больного с процедурой заполнения шкалы) и для интерпретации полученных данных не требуется специального образования. Другой подход предусматривает использование опросников с последующим консультативным осмотром пациентов психиатром. Первый из указанных подходов можно ис пользовать при изучении эпидемиологической ситуации, связанной с психиче скими расстройствами, психосоматических аспектов ССЗ, в частности АГ, в случае невозможности организации консультации психиатра. Второму – нужно отдавать предпочтение во всех остальных случаях [Смулевич А.Б., 2000].

Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI и HADS в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подго товки к выполнению программы КОМПАС [Андрюшенко А.В. и др., 2003]. Ре зультаты данного исследования показали, что при использовании данных тес тов с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию не велик. С учетом этих обстоятельств применялась терминология, предложенная координаторами программы «КОМПАС»: при суммарном балле меньше 12 по лагали, что у испытуемого лица отсутствуют достоверные признаки рас стройств депрессивного спектра (РДС) – «норма»;

при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считали, что пациент обнаруживает РДС. Сумма же баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС).

Среди РДС (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести:

легкая (12-20 баллов), средняя или умеренная (21 – 26 баллов) и тяжелая ( баллов).

При интерпретации HADS учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (подшкала тревоги (HADSa) и подшкала депрессии (HADSd)), при этом выделяли 3 области его значений: «норма» (т.е. отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии) – 0 – 7 баллов, «субклинически выраженная тревога/депрессия» - 8 – 10 баллов и «клинически выраженная тре вога/депрессия» - 11 баллов.

Расшифровка теста тревожности Спилбергера - Ханина проводилась с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в научно медицинском центре РАДИКС профессором Айвазян Т.А. и профессором Зай цевым В.П., где были выделены низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 бал лов), повышенный (51 – 60 баллов), выраженный (61-70 баллов) и высокий (71 80 баллов) уровни реактивной и личностной тревоги.

Статистические методы исследования. Анализируемая база данных сформирована в прикладной программе «Первоначальный ввод данных мони торинга АГ». Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., 2004, США, выпуск 13).

При анализе количественных показателей проводилось вычисление ме дианы (Me) и интерквартильного размаха (Q 25 – Q 75). Для сравнения двух не зависимых выборок использовался непараметрический U- критерий Манна Уитни. Различия процентных показателей определялись с использованием критерия ХИ-квадрат (2). Считали, что существует значимое различие между наблюдаемой и ожидаемой частотой, если нормированный (стандартизован ный) остаток больше или равен 2. Если абсолютные частоты в клетках таблицы частот были меньше 10, использовалась поправка Йетса на непрерывность. При ожидаемых значениях частот равных или меньших 5 использовался двусторон ний точный критерий Фишера – F- критерий для двух независимых групп в таблице 2х2. Определяли отношение шансов для пациентов с АГ в сравнении с лицами без АГ развития ОИМ, ОНМК и смертельного исхода. С целью расчета стандартизованных показателей изучаемых явлений по возрастно-половому со ставу г. Красноярска был использован статистический сборник «Демографиче ский ежегодник России. 2005», а также данные Красноярскстат, Территориаль ного органа Федеральной службы государственной статистики. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами р принимался равным 0,05 и менее, с учетом степеней свободы – [Власов В.В., 2005;

Гланц С., 1998;

Реброва О.Ю., 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Высокая распространенность АГ (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенное АД) и большое число тяжелых осложнений послужили ос нованием для разработки и реализации, как региональной программы «Профи лактика артериальной гипертонии в Красноярском крае», начатой в 2001 г., так и целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии», в рамках которых проводилось наше исследование. Сравнитель ная характеристика показателей по АГ среди населения представлена на рис. 1.

77,9% 78,8% 80% 67,7% Красноярск РФ 70% 59,4% 60% 42,1% 39,5% 50% 40% 21,7% 21,5% 30% 20% 10% 0% Рас Осв При Эф фек п едо ем рос тив мле гип тра нос оте нно нен ть л нзи сть нос вны ече об А ть А ния х пр Г Г епа рат ов Рис. 1. Сравнительная характеристика показателей по АГ среди взрослого населения г. Красноярска и РФ (2008) По нашим данным, распространенность АГ среди взрослого населения г.Красноярска при Ме возраста всех лиц, участвующих в мониторировании АД, равной 44,3 года, составила 42,1%, об АГ осведомлено 67,7% взрослого населе ния, 78,8% пациентов с АГ принимают гипотензивные препараты, эффектив ность лечения зарегистрирована лишь у 21,7%. Каждый третий мужчина с АГ (33,8%) и каждая шестая женщина с АГ (15,3%) гипотензивную терапию не принимают. Результаты нашего исследования практически не различаются с данными по РФ (рис.1).

В нашем исследовании симптоматическая АГ диагностирована у 5,5% ( чел.) больных АГ или 2,3% человек от всей выборки. Распределение пациентов с АГ согласно степени АГ было следующим: у 22,4% диагностирована 1 сте пень АГ, у 54,8% - 2 степень АГ, у 22,9% - 3 степень АГ. Среди пациентов с ГБ I стадия заболевания диагностирована у 22,7% больных (из них 1-я степень – у 61,4%, 2-я – у 37,9% и 3-я – у 0,7%;

риск 1 – у 38,3%, риск 2 – у 57,1% и риск – у 3,8%), II стадия – у 53,1% больных (из них 1-я степень – у 9,7%, 2-я – у 75,7% и 3-я – у 14,6%;

риск 2 – у 32,0%, риск 3 – у 44,3% и риск 4 – у 33,6%) и III стадия – у 24,2% больных (из них 1-я степень – у 5,0%, 2-я – у 30,5% и 3-я – у 64,5%;

риск 2 – у 0,7%, риск 3 – у 20,6% и риск 4 – у 78,7%). Таким образом, среди всей выборки из населения крупного промышленного центра Восточной Сибири распространенность 1-й степени АГ составила 8,0%, 2-й степени – 19,5% и 3-й степени 8,2%. Распространенность стадий ГБ соответственно была следующей: I стадия – у 7,6% от всей выборки, II стадия – у 17,8% и III стадия диагностирована у 8,2%. Выявлена следующая распространеность уровней рис ка сердечно-сосудистых осложнений: риск 1 (низкий) – у 3,9% всей выборки, риск 2 (средний) – у 10,7%, риск 3 (высокий) – у 10,0% и риск 4 (очень высо кий) – у 10,7%. С учетом стандартизированного по полу показателя были про ведены сравнения между мужчинами и женщинами распределения степеней АГ (р=0,091), стадий ГБ (р=0,335) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (р=0,304), которые не показали значимых различий. Анализ распределе ния уровней риска показал, что у мужчин больше доля лиц с высоким риском (риск 3) (34,1%), а у женщин – со средним риском (риск 2) (33,0%) (р=0,051).

Все лица, включенные в исследование, были разделены на 4 группы:

1 группа – пациенты с АГ, получающие гипотензивную терапию и имею щие нормальный уровень АД;

2 группа – пациенты с АГ, получающие гипотензивную терапию, но имеющие повышенный уровень АД;

3 группа – пациенты с АГ, не получающие гипотензивную терапию и имеющие повышенный уровень АД;

4 группа – лица, не страдающие АГ.

Сравнительная характеристика лиц в группах представлена в таблице 2.

Анализ возраста в группах выявил, что больные с АГ, которые не принимают гипотензивных препаратов, были моложе пациентов с АГ, получающих тера пию (табл.2). Сравнительная характеристика уровня АД в группах показала, что уровень АД среди пациентов с АГ, которые не лечатся, ниже по сравнению с больными с АГ, принимающими гипотензивную терапию (табл.2).

Таблица Сравнительная характеристика лиц в группах Пациенты с АГ 1 группа - 2 группа – Эффективно Не эффек- 3 группа - 4 группа Показа Р лечатся тивно лечатся Не лечатся Лица без АГ тель n=159 n=418 n=155 n= Me Me Me Me (Q25 – Q75) (Q25 – Q75) (Q25 – Q75) (Q25 – Q75) р1-2 =0, р1-3 =0, 140, 126,7 150,4 119,8 р1-4=0, САД (137,7 р2-3 =0, (119,9-130,3) (141,5-160,9) (112,1-124,6) 147,8) р2-4=0, р3-4 =0, р1-2 =0, р1-3 =0, 80,0 90,4 90,0 79,1 р1-4=0, ДАД р2-3 =0, (77,0-83,0) (88,6-99,1) (85,7-93,8) (70,8-80,2) р2-4=0, р3-4 =0, р1-2 =0, р1-3 =0, Воз- 51,8 53,4 46,11 35,4 р1-4=0, р2-3 =0, раст (46,3-56,0) (47,7-57,2) (38,5-54,6) (25,9-47,1) р2-4=0, р3-4 =0, Примечание: р – достоверность различий (U – критерий Манна-Уитни) До 44 лет АГ чаще встречается у мужчин. Так, в возрастной группе 35- года распространенность АГ составила: у мужчин 37,0%, у женщин - 33,9%. Но начиная с возрастной группы 45-54 года, АГ чаще наблюдается у женщин по сравнению с мужчинами (57,8% vs 54,8% и в возрасте 55-64 года - 78,1% vs 72,0%). Наши результаты по поло-возрастному аспекту АГ сопоставимы с дан ными литературы [Оганов Р.Г., 1997;

Быстрова М.М., Бритов А.Н., 1999;

Ер ченкова В.Е. и др., 2008]. Значимо чаще в возрастных группах 45-54 и 55-64 го да среди мужчин (р=0,001) и женщин (р=0,001) имеет место систолическая (11,5%, 15,0% и 8,6%, 14,5%, соответственно) и систоло-диастолическая (26,1%, 40,2% и 28,0%, 41,8%, соответственно) АГ. Диастолическая АГ во всех возрастных группах (19-24, 25-34, 35-44, 45-54 и 55-64 года) встречается одина ково часто, как среди мужчин (6,6%, 2,4%, 5,9%, 5,7% и 5,6%, соответственно), так и среди женщин (2,9%, 5,2%, 5,0%, 5,0% и 5,9%, соответственно).

Алкоголь. Проведенное исследование позволило изучить отношение к алкоголю среди взрослого населения г. Красноярска (рис. 2). Установлено, что женщины по сравнению с мужчинами реже принимают алкоголь (45,5% vs 73,4%, р=0,001) и злоупотребляют им (8,5% vs 2,2%, р=0,001). Так как инфор мацию по приему алкоголя обследуемые давали в присутствии врача, считаем представленные данные несколько заниженными. Согласно результатам нацио нальной, представительной выборки число лиц, злоупотребляющих алкоголем, среди мужчин колеблется от 17% до 21%, среди женщин – от 2,7% до 3,7%;

чем ниже уровень образования, тем больше выявлено лиц, злоупотребляющих алко голем [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я, 2007].

* 90% 80,2% 79,1% 74,4% 73,0% 80% 65,7% 70% 60% 50% 57,1% 57,5% 40% 51,7% 30% 42,0% 32,7% 20% 10% 0% 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 года мужчины женщины Примечание. (р=0,001 различия между группой мужчин и группой женщин во всех возрастных диапазонах за исключением возраста 19-24 года, где р=0,018) Рис. 2. Распространенность приема алкоголя среди мужчин и женщин в разных возрастных группах На рисунке 2 показано, что с увеличением возраста доля женщин, упот ребляющих алкоголь, значимо уменьшается. Доля мужчин, принимающих ал коголь, в различные возрастные периоды существенно не меняется (рис.2).

Схожая динамика отмечается относительно злоупотребления алкоголем. По нашим данным не было установлено взаимосвязи между уровнем образования и приемом/злоупотрелением алкоголем (р=0,596 и р=0,732, соответственно).

Однако было отмечено, что среди лиц с уровнем образования ниже среднего доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, была больше (12,9%) по сравнению с лицами со средним (7,7%), незаконченным высшим (6,9%) и высшим (8,1%) уровнем образования.

Интересны данные получены в отношении приема алкоголя и наличия или отсутствия АГ (табл. 3). В нашем исследовании показано, что при наличии АГ меньшее число женщин употребляет алкоголь по сравнению с лицами без АГ (36,3% vs 53,1%, р=0,001). Поведение же мужчин в отношении приема алко голя не изменяется при появлении АГ (72,1% vs 76,9%, р=0,080). Это говорит о том, что женщины более внимательны к своему здоровью и стараются умень шить негативное влияние алкоголя при наличии у них АГ.

Заслуживает внимание группа пациентов с АГ, которые не принимают гипотензивную терапию. Среди этой группы доля лиц, употребляющих алко голь, (65,3%, р=0,001) больше по сравнению с пациентами с АГ, как с эффек тивной, так и с неэффективной терапией (43,7% и 43,7%, соответственно), и даже больше по сравнению со здоровыми (61,7%).

Таблица Взаимосвязь употребляемых доз алкоголя в зависимости от наличия АГ и приёма и эффективности гипотензивной терапии Пациенты с АГ Эффективно Неэффективно Не лечатся Лица без АГ лечатся лечатся Показа- 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа тель Р n=158 n=414 n=144 n= Me Me Me Me (Q25 – Q75) (Q25 – Q75) (Q25 – Q75) (Q25 – Q75) г этанола/нед г этанола/нед г этанола/нед г этанола/нед р1-2 =0, р1-3 =0, Общая 19,1 19,6 31,3 30,2 р1-4=0, выборка (3,1-50,5) (2,4-47,0) (7,5-80,0) (8,5-67,3) р2-3 =0, n= р2-4=0, р3-4 =0, Примечание: р – достоверность различий (U – критерий Манна-Уитни) При сравнении объемов, принимаемого алкоголя в группах в зависимости от наличия АГ и приёма и эффективности гипотензивной терапии (табл.3), бы ло установлено, что пациенты с АГ, принимающие гипотензивную терапию, значимо меньше употребляют алкоголя в сравнении с лицами без АГ в отличие от больных с АГ, которые не принимают терапию. По-видимому, это связано с особенностями психологического профиля пациентов данной группы, отрица нием наличия заболевания (анозогнозия).

Курение.

6,1% 15,2% 78,7% Женщины 14,6% 22,5% 62,9% Мужчины 9,0% 59,3% 31,7% Общая выборка 0% 20% 40% 60% 80% 100% Никогда не курили Бросили курить Курят Рис.3. Распределение обследованных по статусу курения Обследованная выборка характеризуется высокой распространенностью курения (62,9% мужчин vs 15,2% женщин, р=0,001) (рис.3). Результаты нашего исследования совпадают с российскими данными [Оганов Р.Г. и др., 2009]. У мужчин самая большая доля курящих в возрастной группе 35-44 года (71,2 %), а у женщин - в возрастной группе 25-34 года (23,2 %). Различий среди мужчин разных возрастных групп по возрасту приобщения к курению мы не выявили (р=0,348), как правило, начинают курить до 24 лет (96,0%). У женщин выявлена такая же тенденция, т.е. большинство (84,0%) начинают курить до 24 лет, что согласуется с данными других российских исследований [Арутюнов Г.П., 2005;

Шальнова С.А., 2005]. Однако отмечено, что среди женщин имеются статисти чески значимые различия (р=0,001) по возрасту начала приобщения к курению.

Значимая доля женщин в возрастном диапазоне 45-54 года (18,3%) - начала ку рить в возрасте 25-34 года и (6,7%) - в возрасте 45-54 года. Среди женщин 55- лет 7,4% человек начали курить в возрасте 35-44 года. При этом установлена существенная взаимосвязь (р=0,001) между началом курения в старших возрас тных группах (35-44 и 45-54 года) у женщин и наличием АГ. У мужчин подоб ная взаимосвязь отсутствует (р=0,452).

Каждый третий мужчина бросает курить после 45 лет, когда появляются заболевания. Женщины, в основном (79,4%), прекращают курить до 34 лет.

Выявлено, что в старшей возрастной группе (55-64 года) доля курящих с высокой интенсивностью курения (более 20 сигарет в сутки) больше среди па циенток с АГ (25,0%) по сравнению с женщинами без АГ (10,5%, р=0,025) и среди мужчин с ИБС (15,4%) по сравнению с мужчинами без ИБС (7,4%, р=0,036). Это еще раз подтверждает положение, что важной особенностью ни котина является очень быстрое развитие, с одной стороны, зависимости, а с другой, — толерантности к его воздействиюВ связи с этим центральным звеном избавления от курения сигарет (табачной зависимости) является лечение нико тиновой зависимости.

Установлена взаимосвязь между статусом курения и уровнем образова ния (среди лиц с уровнем образования ниже среднего доля курящих больше (44,2%), а среди людей с высшим образованием – доля некурящих больше (65,3%, р = 0,009));

между статусом курения и должностью (среди руководите лей доля курящих меньше, чем среди лиц не руководящего состава (22,7% vs 33,4%, р=0,001)).

Cреди пациентов с АГ доля курящих меньше (27,0%) по сравнению с ли цами без АГ (35,0%, р=0,002) (рис.4). Однако курящие пациенты с АГ выкури вают в течение дня больше сигарет, чем лица без АГ (15,6 vs 12,5 сигарет, р=0,002 по критерию Манна-Уитни).

Установлено, что среди лиц без АГ чаще бросают курить раньше (до лет), а среди пациентов с АГ – позже (после 45 лет) (2=113,794, =9, р=0,001).

Среди пациентов с АГ, которые принимают гипотензивную терапию, как в группе эффективно лечащихся, так и в группе неэффективно лечащихся, доля некурящих была самой большой (69,8% и 67,1% соответственно), а среди паци ентов с АГ, которые не лечатся, и лиц без АГ доля курящих была самой боль шой (46,9% и 35,0% соответственно), и эти различия были статистически зна чимыми (р = 0,001). Обращает на себя внимание группа пациентов с АГ, кото рые не лечатся. В этой группе не только большая доля курящих (46,9%), но и интенсивность курения выше (18,3 (10,7-21,6) сигарет) даже по сравнению с лицами без АГ (35,0% и 12,5 (9,2-18,9) сигарет, р=0,001). Таким образом, мож но сделать вывод, что лица с никотиновой зависимостью даже при появлении АГ и/или ИБС не могут ограничить количество сигарет в сутки, а тем более бросить курить. Поэтому курящие пациенты с АГ и ИБС нуждаются в помощи специалиста (психиатра, психотерапевта или психолога), можно сказать, по жизненным показаниям.

Лица без АГ Пациенты с АГ 27,0% 35,0% 9,7% 8,6% 56,4% 63,4% Не курит Бросил курить Курит Примечание: 2 =12,455, =2, р=0, Рис.4. Распределение лиц, включенных в исследование, с учетом наличия АГ и статуса курения Среди курящих мужчин консультирование о вреде табакокурения полу чили 68,7%, а среди курящих женщин – 55,3%. В группе мужчин была выявле на четкая связь (р = 0,001): большинство курящих (60,4%) получило консульта цию. В группе женщин такая зависимость отсутствовала (р=0,201), т.е. целена правленная вторичная профилактика не проводится.

Ожирение. Установлена высокая распространенность в популяции такого модифицируемого фактора риска, как избыточный вес. Половина обследован ных мужчин (50,0%) и более половины обследованных женщин (55,3%) имеют ИМТ 25. Избыточная масса тела (МТ) диагностирована у 34,3% мужчин и 31,9% женщин. Ожирение 1, 2 и 3-й степеней зарегистрировано у 8,0%, 2,7% и 5,0% мужчин и у 12,8%, 4,1% и 6,5% женщин соответственно. Таким образом, ожирение встречается у 15,7% мужчин и у 23,4% женщин. Согласно результа там исследования российской выборки, распространенность ожирения состави ла 8,7±0,4% для мужчин и 23,2±0,5% для женщин [Шальнова С.А., Деев А.Д., 2008]. Исследование, проведенное в Томской области, показало, что ожирение встречается у 14,9% мужчин и 26,9% женщин [Карпов Р.С. и др., 2005]. С уче том вышесказанного, можно сделать вывод, что в Сибири ожирение среди мужчин распространено шире по сравнению с западными регионами страны.

Проведенное исследование показало, что среди пациентов с АГ чаще встречается ИМТ25 по сравнению с лицами без АГ (74,0% vs 38,5%, р=0,001), как среди мужчин (61,1% vs 39,0%, р=0,001), так и среди женщин (77,3% vs 38,2%, р=0,001). Аналогичные соотношения выявлены и при наличии ГЛЖ, и при наличии ИБС: среди больных с ГЛЖ и ИБС ИМТ 25 встречается чаще как среди мужчин (76,7% и 79,3% соответственно), так и среди женщин (78,8% и 81,1% соответственно) по сравнению с лицами без АГ (мужчины: 40,0% и 44,1%, женщины:44,2 и 51,8% соответственно, р=0,001 в обоих случаях).

Отмечается существенная взаимосвязь между повышенным уровнем ОХС, избыточной МТ (в т.ч. ожирением) и ИБС (2 = 22,349, =5, р=0,001). Из быточная МТ и ожирение 1, 2 и 3 степени среди пациентов с ИБС и ОХС5 ммоль/л по сравнению с пациентами с ИБС и ОХС5 ммоль/л наблюда лись у 22,8% vs 15,2%, 51,4% vs 23,1%, 41,7% vs 25,0% и 4,5% vs 0,0% лиц, со ответственно.

Взаимосвязь СД и повышенного уровня ОХС и избыточной МТ, в т.ч.

ожирением, носит более сложный характер (р=0,939). Хорошо известно, что у пациентов с СД 2 типа и ожирением более информативным тестом для диагно стики липидных нарушений является липидный спектр, а не только уровень ОХС. Наше исследование еще раз это подтверждает.

Проведенный анализ таблицы сопряженности, где учитывали распро страненность ЦВЗ с учетом ИМТ, не показал различий ни в группе мужчин (р=0,207), ни в группе женщин (р=0,214). Отсутствие взаимосвязи между ИМТ и ЦВЗ подтверждает тот факт, что ЦВЗ больше зависят от величины АД.

Физическая активность. Среди лиц, включенных в исследование, у каж дого пятого (22,4%) ФА была меньше 60 мин в день (у 22,2% мужчин и 22,4% женщин, р0,05), среди них физически неактивных было 2,8% мужчин и 2,5% женщин. С высоким уровнем ФА было 24,4% мужчин и 20,9% женщин. Высо кий уровень ФА у мужчин обусловлен или физическим трудом, или спортив ными занятиями, у женщин - спортивными занятиями. Среди мужчин доля лиц с высоким уровнем ФА была больше, и времени они затрачивают на ФА боль ше по сравнению с женщинами (24,4% vs 20,9%, 3,1 (2,0-7,1) ч vs 2,6 (1,7-4,8) ч, р=0,004). ФА снижается с возрастом, как среди мужчин, так и среди женщин. С каждым десятилетием лиц с высоким уровнем ФА становится значительно меньше, как среди мужчин (р=0,001), так и среди женщин (р=0,001). Так, в воз растном тренде 45- 54 года у только 12,1% мужчин и 16,5% женщин отмечался высокий уровень ФА (рис.6).

60% 49,5% 50% 40% 29,4% 39% 25,8% 30% 16,5% 20% 24,9% 18,4% 12,1% 10% 16,1% 12,1% 0% 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 лет мужчины женщины Рис.5.Распределение лиц с высоким уровнем физической активности в зависимости от возраста (р=0,001 в обеих груп пах) и пола (р0,05 между группами) Анализируя ФА с учетом ИМТ и пола, мы установили четкую обратную зависимость: чем больше ИМТ, тем меньше доля лиц с ФА 7 ч/нед, как среди мужчин (р=0,001), так и среди женщин (р=0,001). Так при ожирении 3-й степе ни доля лиц с низкой ФА, в т.ч. и физически неактивных, среди мужчин соста вила 56,7%, среди женщин – 47,3%.

Мы выявили, что больше лиц без АГ занимаются спортом, чем среди па циентов с АГ (28,4% vs 13,5% соответственно, р=0,002). Это объясняется тем, что спортом, в основном, занимаются молодые люди, у которых АГ встречается редко. Так в возрастном диапазоне от 19 до 24 лет каждый 2-й мужчина (49,5%) и каждая 3-я женщина (39,0%) еженедельно уделяют занятиям спортом более 4-х ч (Ме продолжительности занятий 4,6 ч). Доля мужчин, занимающихся спортом, в возрастном диапазоне 45-54 и 55-64 лет одинакова (12,1% vs 12,1%, р0,05), что можно объяснить «дожитием» мужчин, которые уделяют внимание своему здоровью. Доля физически неактивных и с низкой ФА среди пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ наблюдалась одинаково часто, как среди мужчин (23,5% vs 21,4%, р=0,551), так и среди женщин (24,1% vs 21,1%, р=0,231). Таким образом, пациенты с АГ пренебрегают немедикаментозными методами лечения АГ, в частности, физической нагрузкой.

Уровень образования. Уровень образования в нашей выборке был доста точно высок: 40,8% мужчин и 45,6% женщин имели незаконченное высшее или высшее образование. Только 3,0% общей выборки имело уровень образования ниже среднего. Ме возраста лиц со средним и высшим образованием сопоста вима (45,8 vs 44,0 лет, р=0,140), однако доля пациентов с АГ среди лиц с выс шим и средним образованием значимо различалась (37,5% vs 46,7%, р=0,001). В возрастном диапазоне 55-64 года среди женщин без АГ превалирует доля лиц с высшим образованием (46,4%, р=0,001) по сравнению с лицами с уровнем об разования ниже среднего (5,4%), среднее образование (33,9%) и незаконченное высшее (14,3%). Среди лиц с уровнем образования ниже среднего чаще диагно стируются АКС (26,1%, р=0,002), чем у людей со средним (10,3%), незакончен ным высшим (7,1%) и высшим образованием (9,3%). Таким образом, можно сделать вывод, что низкий уровень образования является фактором риска АГ и АКС, и это особенно четко прослеживается у женщин. Полученные результаты согласуются с данными Оганова Р.Г. с соавтр. (2008) о том, что для России низ кий уровень образования является независимым фактором риска развития ССЗ, а традиционные факторы (поведенческие, биохимические и др.) обладают раз личной прогностической значимостью при различных уровнях образования.

Величина АД. По нашим данным, как и по данным литературы [Рекомен дации Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008)], величина АД является основным ФР сердечно-сосудистых осложнений. Распространенность ИБС в нашей выборке составила 8,5% при Ме возраста 44 года. Наличие АГ, а также величина АД увеличивают риск развития ИБС. Так ИБС встречается у 0,9% лиц без АГ и у 19,0% пациентов с АГ. При увеличении степени АГ растет доля пациентов с ИБС (при 1-й - 7,0%, при 2-й 17,9% и 3-й степени АГ - 55,3%). На фоне АГ ОШ развития ИБС у мужчин вы ше в 1,7 раз по сравнению с женщинами. Доля пациентов с ИБС больше в воз расте 55-64 года, как у мужчин (36,3%, р=0,001), так и у женщин (26,9%, р=0,001).

Установлена распространенность ЦВЗ (ишемический или геморрагиче ский инсульт в анамнезе, транзиторная ишемическая атака) среди взрослого на селения г. Красноярска (1,7%). ЦВЗ диагностированы у 2,2% мужчин и 1,4% женщин. Распространенность ЦВЗ увеличивается прямо пропорционально сте пени АГ (0,8% - при 1-й, 3,3% - при 2-й и 11,7% - при 3-й степени АГ). ОШ раз вития ЦВЗ при наличии АГ практически одинаково у мужчин (9,3) и женщин (9,8). Однако у мужчин чаще ЦВЗ наблюдаются в возрастной группе 55-64 го да, тогда как у женщин нет связи между развитием ЦВЗ и возрастом.

Распространенность СД составила 2,9% (1-го типа – 0,06%, 2-го типа – 2,8%) среди населения. У 88,0% пациентов с СД регистрировалась АГ. У каж дого 3-4 пациента с СД имела место сочетанная сердечно-сосудистая патология (с АГ и/или ИБС, ЦВЗ). У 22,9% больных СД диагностируется диабетическая нефропатия и ХПН зарегистрирована у 2 больных с СД (4,4% от числа больных СД). При СД доля пациентов с 3-ей степенью АГ больше (13,3%, 2 = 9,766, =2, р=0,008), чем с СД и 1-й или 2-й степенью АГ (4,4% и 6,0% соответственно). У женщин СД дебютирует раньше на 10 лет по сравнению с мужчинами. Так СД значимо чаще встречается у женщин (р=0,001) в возрастные периоды 45-54 го да (4,7%) и 55-64 года (7,1%), а у мужчин (р=0,003) – в возрастном диапазоне – 55-64 года (7,0%) по отношению к другим возрастным группам.

Сосудистая патология (расслаивающая аневризма аорты, обструктивные заболевания сосудов нижних конечностей) имеет существенную связь с нали чием АГ и степенью АГ: патология сосудов среди пациентов с АГ 3-й степенью встречается чаще (17,5%, р=0,020), чем при 1-й и 2-й степенях АГ (6,7% и 9,3% соответственно). Распространенность сосудистой патологии среди неорганизо ванной популяции составила 4,3%.

Ведение пациентов с АГ. Установлено, что женщины более привержены к лечению, чем мужчины (84,7% vs 66,2%, р=0,001) (рис.7). Приверженность к терапии начинается с возраста 45 лет, и у мужчин (р=0,001), и у женщин (р=0,001).

Женщины 24,3% 60,4% 15,3% Мужчины 16,2% 50,0% 33,8% Общая выборка 21,7% 57,1% 21,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% эффективно лечатся неэффективно лечатся не лечатся Рис. 6. Распределение пациентов с АГ и в зависимости от приема и эффективности гипотензивной терапии Среди тех, кто достиг нормального уровня АД, больше половины боль ных (52,2%) получали комбинированную терапию. Стоит отметить, что наблю дается обратная зависимость между увеличением количества гипотензивных препаратов, принимаемых пациентом, и долей пациентов с эффективной тера пией (р=0,001). Так доля пациентов с АГ с эффективной терапией на фоне приема 1 препарата (монотерапии) была 47,8%, 2 препаратов - 37,8%, а при приеме 3 и более препаратов – меньше 10%. Среди пациентов с АГ 76,8% при нимают ИАПФ и 63,6% - гипотиазидные диуретики. У 5,3% больных с АГ в ка честве гипотензивных препаратов фигурируют препараты рауфольфии, фуро семид, короткодействующий нифедипин.

Только 19,5% человек от всей выборки знают свой уровень холестерина.

Больше половины из них (60,1%) - имеют гиперхолестеринемию. Распростра ненность гиперхолестеринемии среди жителей крупного города Восточной Си бири несколько выше российских данных. Так по данным Шальновой С.А. с соавт. (2005), гиперхолестеринемия (190 мг/дл) отмечается у 55,0% мужчин и 56,9% женщин. Уровень ОХС среди мужчин и женщин значимо не различается (Ме=5,5 vs Ме=5,3 ммоль/л, р=0,224). Для пациентов с АГ характерен повы шенный уровень ОХС по сравнению с лицами без АГ (Ме=5,7 vs Ме=4, ммоль/л, р=0,001). В 2004 г. статины получали 1,6% пациентов от числа нуж дающихся в гиполипидемической терапии.

Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний за период проспективного наблюдения. За период с 2004 г. по 2008 г. 14 (0,8%) человек лечились по пово ду острого инфаркт миокарда (ОИМ) и 19 (1,1%) пациентов – по поводу остро го нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), умер 31 человек (1,8%).

Причиной смерти у 36,0% человек были ССЗ. Среди лиц без АГ у 1 (0,1%) че ловека был диагностирован ОИМ, у 4-х (0,4%) – ОНМК и у 11 (1,1%) - смерть.

Среди пациентов с АГ ОИМ диагностирован у 13 (1,8%) человек, ОНМК – у (2,0%) и смерть – у 20 (2,7%) человек. Таким образом, значимо чаще ОИМ (р=0,001), ОНМК (р=0,001) и смерть (р=0,011) развивались в группе пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ. Среди лиц, участвовавших в мониториро вании АД, отношение шансов для пациентов с АГ в сравнении и лицами без АГ развития ОИМ составил 18,2, возникновения ОНМК - 5,2 и смертельного исхо да – 2,5. При этом отмечено, что статистически чаще ОИМ (2,2%, р=0,001) и смертельный исход (3,8%, р=0,004) наблюдаются у пациентов с АГ, которые лечатся неэффективно, а ОНМК – у больных с АГ, не принимающих гипотен зивные препараты (2,6%, р=0,011). У лиц, у которых за период 2004-2008 гг.

наблюдался ОИМ, ОНМК и/или смертельный исход, отмечался более высокий уровень САД, ДАД и Ме возраста в сравнении с лицами без ОИМ, ОНМК и выжившими (р0,005 во всех случаях).

Выявлено, что распространенность инвалидности по поводу ССЗ состав ляет 3,7% среди взрослого населения г. Красноярска. Чаще инвалидами стано вятся в возрасте старше 45 лет, как среди мужчин (р=0,001), так и среди жен щин (р=0,001).

Показано, что среди инвалидов преобладали больные АГ с неэффектив ной терапией (72,6% vs 22,6% - по сравнению с лицами без инвалидности, р=0,001). Трое инвалидов (1 пациент с ОИМ, 1- после ОНМК и 1 – со стенокар дией напряжения) вообще не принимали терапию.

Установлено за 5 лет наблюдения, что значимо чаще среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности регистрировали смертельный исход (6,8% vs 1,5%, р=0,001), диагностировали ОИМ (4,1% vs 0,7%, р=0,002) и ОНМК (5,5% vs 0,8%, р=0,001).

Расстройства депрессивного спектра. Среди взрослого населения г.Красноярска у каждого третьего (34,6%) диагностируется РДС. Среди мужчин и женщин РДС встречаются одинаково часто (33,7% vs 35,1%, р=0,655) (рис.8).

Нуждаются в консультации психиатра 11,4% населения, у которых по тесту Бе ка выявлено ДС, из них у 4,0% отмечена тяжелая степень РДС. Согласно дан ным других исследователей в 90-е гг. 20 века депрессия встречалась у 15–20% населения [Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996;

Оздоева Л.Г., 2003;

Colhoun H.M. et al., 1998;

de Longe P. et al., 2006]. Но в 3-х исследованиях (в Западной Сибири в 1994 г., Новгородской области в начале 21 века и в г. Вологда) рас пространенность депрессивных расстройств была сопоставимой с нашими дан ными [Гафаров В.В. и др., 2002;

Вебер В.Р. и др., 2006;

Попугаев А.И. и др., 2008]. Однако распространенность РДС среди взрослого населения Восточной Сибири не изучалась. С учетом стандартизации данных распространенность РДС составила 32,1% (среди мужчин – 31,5%, среди женщин – 32,6%), ДС – 10,2%.

66,3% 64,9% 70% 60% 50% 40% 30% 23,1% 23,5% 20% 8,4% 5,4% 10% 4,8% 3,6% 0% мужчины женщины нет РДС РДС легкой ст РДС ср.ст.тяж. РДС тяж.ст.

Рис.7. Распространенность РДС в зависимости от пола (р=0,655) С возрастом доля пациентов с РДС увеличивается и нарастает тяжесть РДС. Так Ме возраста пациентов с легкой степенью тяжести РДС была меньше по сравнению с больными с тяжелой степенью РДС (46,7 vs 52,0 лет, р=0,039).Высокий социально-экономический статус и «сильный» психологиче ский тип характера («лидер») уменьшают вероятность развития РДС: среди ру ководителей РДС встречаются реже, чем среди лиц не руководящего состава (24,1% vs 36,8%, р=0,027).

Установлена тенденция, что РДС чаще встречаются среди лиц с уровнем образования ниже среднего (54,5%, р=0,080) по сравнению с лицами со сред ним (38,2%), незаконченным высшим (34,1%) и высшим (27,1%) уровнем обра зования. Также была установлена тенденция, что и среди лиц, занятых физиче ским трудом, РДС выявляются чаще (33,5%, р=0,074) по сравнению с лицами, занятыми умственным трудом (29,1%). Среди лиц, занятых умственным тру дом, уровень РДС меньше (Ме=6,5 баллов) в сравнении с лицами, занятых фи зическим трудом, (Ме=9,2 баллов, р=0,053) и пенсионерами (Ме=10,9 баллов, р=0,003).

Доля лиц с малой продолжительностью сна (меньше 6 часов в сутки) сре ди пациентов с РДС больше по сравнению с лицами без РДС (8,8% vs 4,6%, р=0,001). Установлено, что у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией, чаще отмечается уменьшение продолжительности сна (менее 6 часов).

У каждой пятой курящей женщины отмечаются ДС, что значимо чаще по сравнению с некурящими (21,4% vs 9,8%, р=0,046). Среди мужчин такой зави симости не наблюдалось (11,9% vs 8,3% соответственно, р=0,673). Не выявлено зависимости между наличием РДС и приемом/злоупотрелением алкоголем (р=0,300 и р=0,287, соответственно).

47,9% 53,8% 60% 31,6% 40% 26,9% 20% 0% РДС 1 группа с АГ- эффективно лечатся 2 группа с АГ -не эффективно лечатся 3 группа с АГ- не лечатся 4 группа - нет АГ Примечание. р1-2=0,682, р1-3=0,048, р1-4=0,001, р2-3=0,017, р2-4=0,001, р3-4=0,624 по критерию Манна-Уитни Рис. 8. Распространенность РДС в зависимости от наличия АГ, приёма гипотензивной терапии и ее эффективности.

Среди пациентов с АГ РДС встречались значимо чаще и уровень РДС был выше по сравнению с лицами без АГ (47,5% vs 26,9%, р=0,001 и 11,1 vs 6, баллов, р=0,001 по критерию Манна-Уитни). ДС среди лиц с АГ диагностиро ваны почти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (18,6% vs 7,1%, р=0,001). Отмечено, что среди пациентов, которые не принимают терапию, рас пространенность РДС сопоставима с лицами без АГ (рис.9).

Таблица Сравнительная характеристика показателей РДС с учетом тяжести заболевания (артериальной гипертензии) 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа пациенты пациенты с пациенты с инвалиды, с АГ, АГ и ГЛЖ, АГ и АКС, n = Показа n = 65 n = 112 n = 42 Р тель Me Me Me Me (Q 25 – Q (Q 25 – Q 75) (Q 25 – Q 75) (Q 25 – Q 75) 75) р1-2 =0, р1-3 =0, балл по 11,1 12,6 13,7 15,7 р1-4=0, тесту Бе (4,7-17,4) (6,4-17,7) (9,4-18,5) (12,3-24,5) р2-3 =0, ка р2-4=0, р3-4=0, Примечание: р – достоверность различий (U – критерий Манна-Уитни) Тяжесть заболевания провоцирует развитие РДС. Если при наличии АГ доля пациентов с РДС/ДС составила 47,5%/18,6%, то при наличии ГЛЖ 57,1%/27,3%, а при возникновении АКС - 64,3%/21,4%. Среди инвалидов рас пространенность РДС/ДС была еще выше - 79,2%/33,3%. Сравнение уровней РДС у пациентов с АГ в зависимости от тяжести и инвалидности представлено в таблице 4. Среди инвалидов РДС установлены у 79,2% пациентов, что значи мо чаще по сравнению с лицами без инвалидности (31,5%, р=0,001). По данным программы КОМПАС была также установлена высокая распространенность РДС среди инвалидов: от 54,4% при 3-й до 64,7% при 1-й группе инвалидности.

Среди лиц без инвалидности РДС диагностировались у 41,4% [Оганов Р.Г. и др., 2006].

Таблица Сравнительная характеристика психического состояния у пациентов с АГ, получающих гипотензивную терапию, и лиц без медикаментозной терапии, в 2004 и 2006 гг.

Не принимают меди- Принимают меди каменты каменты Показатель Р Me (Q 25 – Q 75) Me (Q 25 – Q 75) баллы баллы BDI 2004 г. 6,5 (2,0-12,3) 12,0 (5,8-17,8) р=0, BDI 2006 г. 8,1 (1,8-15,3) 13,4 (7,6-20,4) р=0, РеТ 2004 г. 43,3 (37,6-50,2) 48,2 (42,3-50,1) р=0, РеТ 2006 г. 39,4 (32,0-48,0) 48,0 (37,8-54,9) р=0, ЛиТ 2004 г. 43,9 (38,8-50,5) 49,5 (45,1-54,5) р=0, ЛиТ 2006 г. 40,6 (32,7-48,9) 47,0 (39,2-54,0) р=0, HADSa 2006 г. 5,8 (2,8-8,4) 8,1 (5,3-10,8) р=0, HADSd 2006 г. 4,9 (2,2-8,0) 7,4 (4,9-10,4) р=0, Примечание: BDI – тест Бека, РеТ – реактивная тревожность, ЛиТ – личностная тревожность, HADSa - госпитальная шкала тревоги, HADSd - госпитальная шкала депрессии, р – достоверность различий (по U – критерию Манна-Уитни) Независимо от приема или отсутствия гипотензивной терапии и класса препаратов (ИАПФ, АРА II, антагонисты кальция, -блокаторы, диуретики и др.) у пациентов сохраняется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью ТДР, обусловленной стадией ГБ и степенью риска сердечно сосудистых осложнений (АКС, ПОМ), а также самим фактом необходимости систематического приема гипотензивных препаратов. Полученные результаты являются обоснованием для назначения не только антигипертензивных средств, но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у боль ных ГБ с ТДР (табл.5).

Выявлено, что наличие РДС, начиная с легкой степени, приводит к уве личению уровня ОХС у пациентов с АГ (р=0,046), что согласуется с данными Н.П. Гарганеевой (2002, 2004). Включение психотропных препаратов в схему лечения больных ССЗ достигает более выраженного и стойкого антигипертен зивного эффекта (Гарганеева Н.П., 2008).

Анализ возникновения осложнений ССЗ в зависимости от результатов психометрического тестирования выявил взаимосвязь между возникновением ОНМК в период 2004-2008 гг. и депрессией. ОНМК за период наблюдения ди агностировано у 4-х человек: в 2005 г., 2006 г., 2007 г. и 2008 г. У пациентов, у которых за период наблюдения развивалось ОНМК, в 2004 г. значимо чаще по сравнению с лицами без ОНМК регистрировалась умеренная депрессия (50,0% vs 7,0%, р=0,011), то в 2006 г. - тяжелая степень РДС по тесту BDI (60,0% vs 5,3%, р=0,001) и клинически выраженная депрессия по тесту HADSd (40,0% vs 12,6%, р=0,080) (рис.9). Имеются малочисленные литературные источники о депрессии, которая предшествует мозговому инсульту [Скоромец А.А. и др., 2008;

Larson S.L. et al., 2001].



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.