авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Социально–гигиенические аспекты формирования заболеваемости и развитие специализированной помощи больным ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ШУМИЛИН ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ СОЦИАЛЬНО–ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И РАЗВИТИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2007 2

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохране ния ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росзд рава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Угненко Николай Максимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ Злобин Александр Николаевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» 2007г. в _ часов на засе дании диссертационного Совета Д 208.110.01. при ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава.

(127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦНИИ ОИЗ Росзд рава (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан «_» _ 2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. Сошников Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Актуальность данного исследования обусловлена быстрыми темпами роста патологии сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения России. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населе ния Российской Федерации в 2000 году в структуре общей смертности на бо лезни системы кровообращения приходилось 55,3% всех случаев. В 2004 го ду эта величина составила 56,1%. Имеется тенденция омоложения смертно сти от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Одним из распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения развитых стран мира является ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимающая ведущее место среди заболеваний системы кровообращения. За период с 1993 по 2003 годы показатели общей заболеваемости данной пато логией населения Российской Федерации возросли с 3901,3 до 5232,00/0000 (на 34,1%). Первичная заболеваемость ИБС также характеризуется тенденцией стабильного и быстрого роста. За рассматриваемый период показатель вырос на 58,5% (с 294,800/0000 в 1993 году до 467,40/0000 в 2003 году).

В силу хронического течения с частыми обострениями ИБС вносит су щественный вклад в формирование заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Ущерб от данного явления оценивается в 0,1% валового внутреннего продукта. Удельный вес ИБС в структуре первичной инвалид ности населения к 2005 году вырос до 21,6%.

Несмотря на значительные успехи медицинской науки в изучении ме ханизмов развития ИБС, разработке новых высокоинформативных методов диагностики этого заболевания, создании эффективных технологий лечения, заболеваемость и смертность от ИБС остаются высокими и имеют тенденцию к дальнейшему росту, как в Российской Федерации, так и в других развитых странах. Уровень заболеваемости ИБС взрослого населения находится в пря мой зависимости от места проживания на территориях экологического риска, от особенностей образа жизни, условий трудовой и хозяйственной деятель ности, возраста, наличия вредных привычек, психологического климата в се мье, трудовом коллективе и достигает 7454,70/0000 (Гаджиев Р.С. 2005).

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ (2005) к 2020 году ИБС по-прежнему будет занимать первое место среди причин смерти населе ния.

В настоящее время ИБС не может рассматриваться как сугубо меди цинская проблема. Все большую актуальность приобретают социальный, де мографический, экономический аспекты данного заболевания. Длительное пребывание больных в стационаре, проведение дорогостоящих диагностиче ских и лечебных манипуляций в условиях постоянного роста распространен ности ИБС приводит к значительному увеличению затрат системы здраво охранения и самих больных. Вместе с тем вопрос об экономической эффек тивности лечения ИБС не всегда может быть решен однозначно.

ИБС включает несколько нозологических форм заболевания. Каждая из форм ИБС требует особого подхода в выборе метода лечения в зависимости от тяжести течения болезни, сопутствующих заболеваний, разной длительно сти нахождения в стационаре, что ведет к различным экономическим затра там. Однако, структура заболеваемости госпитализированных по поводу ИБС больных, являющаяся основой для расчета необходимого количества коек и оптимизации структуры коечного фонда в ЛПУ, остается неизученной.

Проблема качества жизни (КЖ) больных ИБС не утратила на сего дняшний день своей актуальности, так как показатели КЖ могут рассматри ваться не только с точки зрения ущерба, наносимого болезнью здоровью че ловека, но и как критерий качества и целесообразного объема медицинской помощи.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы Изучить структуру клинических диагнозов, дать медико-социальную характеристику контингенту больных ишемической болезнью сердца, научно обосновать технологии организации оказания специализированной помощи больным ИБС.

Задачи исследования 1. Изучить структуру и дать сравнительную оценку заболеваемости и смерт ности населения Смоленской области от ИБС.



2. Оценить соответствие организации оказания специализированной кардио логической помощи потребностям населения Смоленской области.

3. Дать возрастно-половую и социальную характеристику составу больных ИБС, находившихся на лечении в кардиологических отделениях больниц Смоленской области.

4. Изучить структуру клинических диагнозов госпитализированных больных ИБС, оценить распространение среди них сопутствующей патологии и ос ложнений основного заболевания.

5. Проанализировать факторы, влияющие на длительность стационарного лечения больных ИБС.

6. Изучить мнение больных ИБС о качестве оказываемой медицинской по мощи населению.

7. Оценить показатели качества жизни у больных различными формами ИБС (стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 функционального класса, пост инфарктным кардиосклерозом).

8. Разработать предложения по оптимизации численности кардиологических коек ЛПУ административной территории.

9. Предложить организационно-функциональную схему формирования по токов больных и взаимодействия субъектов, оказывающих помощь больным ИБС.

Научная новизна исследования Впервые в данном исследовании:

– изучена структура клинических диагнозов госпитализированных больных ИБС, и распространенность сопутствующей патологии;

– дана комплексная социальная оценка контингента больных, получающих стационарную помощь в специализированных учреждениях;

– дана сравнительная оценка показателей качества жизни у больных стабиль ной стенокардией напряжения 2 и 3 функционального классов с постинфарк тным кардиосклерозом и без такового. Создана компьютерная программа для автоматического расчета показателей КЖ;

– разработаны предложения по оптимизации численности коечного фонда кардиологических клиник;

– предложена схема взаимодействия субъектов, оказывающих помощь боль ным ИБС.

Практическая значимость работы Использование данных о структуре клинических диагнозов госпитали зированных больных ИБС и применение предложенной системы взаимодей ствия службы главного кардиолога с ЛПУ области позволит повысить эф фективность использования коечного фонда и медицинского персонала. Дан ные о продолжительности стационарного лечения при различных нозологи ческих формах ИБС, а также о наиболее часто встречающейся сопутствую щей патологии могут быть использованы для разработки стандартов оказа ния стационарной медицинской помощи.

Применение разработанной методики оценки потребности населения в стационарной специализированной помощи позволит проводить адекватное ежегодное планирование количества кардиологических коек и, в конечном итоге, повысит экономическую эффективность их использования.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Заболеваемость и смертность городского и сельского населения Смолен ской области от ишемической болезни сердца имеют выраженную тенден цию роста.

2. В социальной структуре больных ИБС, находившихся на стационарном лечении, преобладают пенсионеры (40,8%) и инвалиды (30,1%), пациенты мужского пола (58,4%). Наиболее многочисленными возрастными группами являются 60–69 лет (28,9%), 70–79 лет (27,0%) и 50–59 лет (22,8).

3. Показатели качества жизни больных стабильной стенокардией напряжения необходимо использовать для динамической оценки качества оказываемой медицинской помощи.

4. Использование лечебно-организационных технологий при оказании ста ционарной кардиологической помощи больным ИБС в Смоленской области не является адекватным и не позволяет в полной мере удовлетворить потреб ности населения.

Апробация диссертации Основные положения настоящего исследования доложены на трех на учно-практических конференциях г. Смоленска (2001–2005гг.). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции ГОУ ВПО СГМА Росздрава и в ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава.

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в центральной и 1 в центральной рецензируемой печати.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 10 приложений и указателя литерату ры.

Диссертация содержит 26 таблиц, 2 рисунка и 2 схемы.

Библиография включает 207 работ отечественной литературы и 72 ра боты иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость диссертации;

из ложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и за рубежных исследований, посвященных проблеме ишемической болезни сердца, ее распространенности и структуре, а также уровню смертности от ИБС. Представлены сведения о социально-гигиенических и медико биологических факторах риска развития ИБС (факторах образа жизни, био химических и физиологических параметрах организма, личностных факто рах). Анализируется опыт применения опросников для изучения качества жизни пациентов как критериев оценки изменений в сфере физического, пси хо-эмоционального состояния больных, их социального функционирования, а также в качестве самостоятельного критерия оценки эффективности лече ния ИБС. В данной главе приводятся данные о принципах организации пер вичной и вторичной профилактики, специализированной и высокотехноло гичной помощи, реабилитации больных ИБС, существующих проблемах в отечественном здравоохранении, не позволяющих снизить заболеваемость и смертность от данного заболевания. Проведенный анализ литературных дан ных позволил выявить ряд нерешенных задач в области организации предос тавления специализированной помощи больным ИБС, обосновать актуаль ность исследования, сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Во второй главе представлены методика и организация исследования (схема 1).





Схема 1.

Организация, программа и методика исследования.

Цель работы: изучить структуру клинических диагнозов, дать медико-социальную характеристику контин генту больных ишемической болезнью сердца, научно обосновать технологии организации оказания спе циализированной помощи больным ИБС.

Задачи исследования на этапах его выполнения Этап 1 Этап 2 Этап 3 Этап 4 Этап Изучение заболевае- Анализ организа- Исследование структуры Изучение качества Разработка и обосно мости и смертности ции обеспечения диагнозов госпитализиро- жизни и удовле- вание предложений населения Смолен- жителей области ванных больных ИБС творенности меди- по оптимизации чис ской области от всех специализирован- цинской помощью ленности кардиоло БСК и ИБС, в частно- ной кардиологиче- больных стабиль- гических коек, а так сти ской помощью ной стенокардией же системы взаимо напряжения 2 и 3 действия субъектов, функционального оказывающих кар класса диологическую по мощь Изучить Оценить Дать возрастно- Изучить Разработать структуру и дать соответствие орга- половую и социальную мнение больных предложения по оп сравнительную оцен- низации оказания характеристику составу ИБС о качестве тимизации численно ку заболеваемости и специализирован- больных ИБС, находив- оказываемой ме- сти кардиологических смертности населения ной кардиологиче- шихся на лечении в кар- дицинской помо- коек ЛПУ админист Смоленской области ской помощи по- диологических отделениях щи населению ративной территории от ИБС требностям населе- больниц Смоленской об- Оценить Предложить ния Смоленской ласти показатели качест- организационно области Изучить структу- ва жизни у боль- функциональную ру клинических диагнозов ных различными схему формирования госпитализированных формами ИБС потоков больных и больных ИБС, оценить (стабильной стено- взаимодействия субъ распространение среди них кардией напряже- ектов, оказывающих сопутствующей патологии ния 2 и 3 функ- помощь больным и осложнений основного ционального клас- ИБС заболевания са, постинфаркт ным кардиоскле Проанализиро розом) вать факторы, влияющие на длительность стацио нарного лечения больных ИБС Объекты исследования: больные ИБС, госпитализированные в кардиологические стационары Смоленской области Методы исследования: Материалы изучения и источники получения ин- Объемы исследования:

формации:

Статистический;

Обзор литерату Сборники статистических материалов Депар- ры (279);

Социологический;

тамента здравоохранения Смоленской области;

Медицинские Аналитический;

Годовые статистические отчеты ЛПУ;

карты стационарного боль Собственного на ного (952);

Государственные нормативные документы;

блюдения.

Анкеты социоло Медицинские карты стационарного больного;

гического опроса больных Анкеты социологического опроса больных;

(190);

Анкеты SF-36.

Анкеты SF- (190).

Всего единиц – Практическая реализация результатов исследования: обоснованы и предложены к применению техно логии оказания специализированной кардиологической помощи больным ИБС.

В соответствии с задачами исследования, в программе были выделены следующие составляющие:

изучение уровня заболеваемости и смертности от ИБС населения Смоленской области;

анализ состояния организации оказания кардиологической помо щи;

изучение структуры клинических диагнозов госпитализирован ных больных ИБС;

изучение качества жизни пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 функциональных классов;

изучение удовлетворенности больных медицинской помощью;

обоснование предложений по оптимизации численности коечного фонда кардиологических стационаров;

разработка моделей взаимодействия субъектов, оказывающих кардиологическую помощь населению, информационного обмена между ни ми и формирования потоков пациентов.

Изучение заболеваемости ИБС, показателей обеспеченности населения стационарной помощью, врачами, показателей работы скорой медицинской помощи, дневных стационаров и стационаров круглосуточного пребывания проводилось по данным официальных документов областного бюро меди цинской статистики за 1999–2002 годы.

Источником изучения структуры клинических диагнозов госпитализи рованных больных ИБС, их возрастно-полового и социального состава яви лись 952 медицинских карты стационарного больного (ф. 003-у), в которых основным заключительным диагнозом была одна или несколько форм ИБС.

За единицу наблюдения принят один случай госпитализации больного по по воду ИБС в одно из отделений баз исследования. В соответствии с разрабо танным протоколом исследования была произведена выкопировка данных из медицинских карт стационарного больного сплошным методом за 1998– годы. Проанализировано 880 карт выписанных больных и 72 карты пациен тов, умерших в стационаре. Полученные сведения были зашифрованы с ис пользованием МКБ-10 и внесены в электронную базу данных. С помощью программы Microsoft Excel выполнена сводка данных, пересчет абсолютных цифр в интенсивные и экстенсивные показатели, заполнены макеты таблиц.

Расчет средних величин, проверка распределений числовых значений признаков на нормальность, сравнение полученных выборочных статистиче ских совокупностей, а также изучение корреляционных связей методом Спирмена, сравнение выборочных долей и доверительных интервалов прово дились с помощью программы Statgrafics plus.

Для изучения качества жизни больных стабильной стенокардией на пряжения использовался опросник SF-36, включающий 11 вопросов и подвопросов. Опрошено 190 пациентов, находившихся в стационарах, вы бранных базами исследования, и имевших в клиническом диагнозе в качестве основного заболевания стабильную стенокардию напряжения 2 или 3 функ ционального класса с постинфарктным кардиосклерозом или без него.

Расчет показателей качества жизни для каждого пациента производил ся по методике, предусмотренной разработчиками опросника SF-36, по 8 до менам:

физическое функционирование – PF, роль физического состояния – RP, телесная боль – BP, общее ощущение собственного здоровья – GH, жизненная сила, или жизнеспособность, – VT, социальное функционирование – SF, роль эмоциональных факторов – RE, психическое здоровье – MH.

В результате каждый пациент получал 8 оценок (по 1 для каждого из доменов КЖ) от 0 до 100%.

Сравнение групп по каждому показателю КЖ проводилось с помощью методов непараметрической статистики. Применялся критерий множествен ных сравнений Крускала-Уоллиса. Для определения того, в каких именно группах имеются различия, обнаруженные по тому или иному показателю КЖ при проведении множественных сравнений, проведены попарные срав нения групп с разными сочетаниями форм ИБС. Для этого использовался критерий Манна-Уитни.

Мнение пациентов о качестве медицинской помощи, а также социаль ный портрет потребителя медицинских услуг, связанных с лечением ИБС, изучались одновременно с опросом по КЖ по специально разработанной ан кете, после чего проведена сводка, статистическая обработка и анализ полу ченных данных.

Третья глава посвящена изучению и анализу динамики показателей заболеваемости, инвалидности и смертности населения Смоленской области от ИБС за четыре года (1999–2002). По данным официальных документов выявлена устойчивая тенденция роста показателей распространенности и первичной заболеваемости БСК как среди жителей города Смоленска, так и по области в целом (рис. 1).

Тенденции общей заболеваемости ИБС взрослого населения города Смоленска имеет сходство с таковыми у населения области в целом. Пик за болеваемости приходится на 2001 год и составляет 78530/0000 – в области и 128600/0000 – в городе Смоленске.

Показатели заболеваемости ИБС с временной утратой трудоспособно сти за 1999–2002 годы не имели выраженной динамики, оставаясь стабильно высокими, причем экономический ущерб, связанный с заболеваемостью ИБС и пропуском рабочих дней мужчинами (26,7 дня на 100 работающих мужчин) в 2,24 раза больше, чем ущерб, формирующийся за счет заболеваемости жен щин (11,9 дня на 100 работающих женщин).

Рисунок 1.

Заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения по обращаемости в ЛПУ (0/00) 323, 312,2 311, 302, 209, 203,2 204,2 206, 17, 17,2 16, 17, 15,7 15, 14, 1999 2000 2001 Общая заболеваемость по г. Смоленску Общая по области Первичная по г. Смоленску Первичная по области Выраженную неблагоприятную динамику имеют показатели первично го выхода на инвалидность населения Смоленской области, включая г. Смо ленск (рис. 2). С 1999 по 2002 годы инвалидизация всего населения по при чине ИБС выросла в 2,63 раза, достигнув уровня 15,00/000. Особенно высокой является инвалидизация городского населения (16,30/000 в 2002 году). Темп ее прироста за четыре года составил 186%. Среди сельского населения эти пока затели имеют меньшие значения, но свидетельствуют о крайне неблагопри ятном состоянии здоровья населения. Темп прироста инвалидизации сельско го населения за изучаемый период равен 102%.

С 1999 по 2002 год коэффициент общей смертности населения г. Смо ленска ежегодно увеличивался, и к 2002 году достиг 16,40/00. За этот же пери од на 2,3% (до уровня 8,80/00) выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременно возросла смертность от ИБС с 5,60/00 до 6,10/ (на 8,9%). Аналогичный показатель, рассчитанный на трудоспособное насе ление, увеличился с 1,50/00 до 2,20/00 (на 47%).

Показатели смертности населения области, включая г. Смоленск, от БСК и ИБС в течение всех рассматриваемых лет превосходили аналогичные показатели среди населения г. Смоленска. Кроме того, наблюдается постоян ный рост удельного веса ИБС в структуре смертности от БСК как по области (с 69,4% в 1999 году до 70,5% в 2002 году), так и по г. Смоленску (с 65,1% до 69,3%, соответственно), что отражает значительный вклад ИБС в формиро вание неблагоприятной демографической ситуации.

Глава 4 содержит анализ данных о деятельности ЛПУ, обеспечиваю щих специализированной помощью больных ИБС. В его результате установ лен рост доступности амбулаторно-поликлинической помощи для населения, в том числе доступности помощи, оказываемой на кардиологических койках дневных стационаров, развернутых на базе поликлиник г. Смоленска. Воз росли показатели охвата профилактическими осмотрами и диспансеризаци ей. Однако постоянно увеличивается число выездов специализированной кардиологической бригады СМП, что отражает не только рост распростра ненности БСК, но и недостаточную эффективность планового лечения. Од новременно с благоприятными изменениями показателей использования кар диологических коек неуклонно снижается уровень госпитализации по поводу БСК и процент отбора на кардиологическую койку, увеличивается больнич ная летальность от ИБС.

Рисунок 2.

Динамика первичного выхода на инвалидность по поводу ИБС по Смолен ской области (0/000) 16, 14, 13, 11, 9, 5,7 5,5 6, 5,7 5,7 5, 1999 2000 2001 среди всего населения среди городского среди сельского В результате комплексного изучения заболеваемости населения адми нистративной территории болезнями системы кровообращения и показателей использования фонда кардиологических коек области рассчитан сложивший ся уровень (процент) госпитализации на кардиологическую койку. Для этого, исходя из численности взрослого населения области и уровня общей заболе ваемости БСК, вычислено общее число больных ССЗ, проживающих в адми нистративной территории (табл. 1).

Таблица 1.

Расчет количества лиц, проживающих на территории области, страдающих БСК Годы Численность населения Общая заболеваемость Количество больных (абс. числа) БСК на 100 тыс. взросло- (БСК) по области го населения (абс. числа) Всего В т.ч. взрослого 1999 1142711 891350 20320,5 2000 1128250 859050 20414,8 2001 1113692 882366 20663,3 2002 1098279 878137 20949,0 Вычисление процента отбора на койку проведено путем деления числа выбывших из кардиологических стационаров области на общее число боль ных БСК и умножения на 100 (табл. 2). Аналогичным путем получены дан ные о проценте отбора на кардиологическую койку по г. Смоленску. В 1999– 2001гг. этот показатель составлял 5,1%, в 2002г. – 4,3%. Таким образом, как по г. Смоленску, так и по области в целом имеется устойчивая тенденция снижения данного показателя.

Таблица 2.

Расчет процента отбора на койку больных ССЗ по области (включая г. Смоленск) Годы Количество выбывших из кардиоло- Количество больных Процент отбо гических стационаров области ССЗ по области ра на койку (абс. числа) (абс. числа) 1999 10033 181127 5, 2000 9295 175373 5, 2001 9362 182326 5, 2002 9235 183961 5, На основании представленных данных (о численности взрослого насе ления, общей заболеваемости, сложившегося уровня отбора на койку), а так же установленной в данном исследовании средней длительности пребывания в стационаре больных как всеми БСК, так и ИБС, включая отдельные ее формы, может быть рассчитано необходимое количество специализирован ных коек. Для чего предлагается следующая формула.

К= Нв*Р*П 10 000 000*Об где:

К – необходимое количество коек для лечения больных данным забо леванием, или классом заболеваний;

Нв – численность взрослого населения территории;

Р – общая заболеваемость данной патологией (0/0000);

П – процент отбора на койку больных данной патологией;

Об – оборот койки (при лечении данного заболевания).

Оборот специализированной койки рассчитывается делением плановой среднегодовой занятости данной койки (340 дней) на среднюю длительность пребывания в стационаре больных данной нозологической формой заболева ния.

В таблице 3 представлен расчет необходимого числа кардиологических коек с использованием данной формулы на примере Смоленской области.

Для расчета использовались установленные в ходе данного исследования средние показатели процента отбора на кардиологическую койку (5,3%) и средней длительности пребывания в стационаре больных кардиологического профиля (17,9 дня).

В результате анализа ситуации по обеспеченности области кардиологи ческими койками выявлены тенденции увеличения необходимого количества коек и снижения численности фактически развернутых коек в кардиологиче ских стационарах области. Таким образом, потребность здравоохранения об ласти в кардиологических койках удовлетворена лишь на 87,5–81,5% (табл.

4). За 4 года рассматриваемый показатель уменьшился на 6,0%, что говорит о неуклонном снижении доступности стационарной кардиологической помощи населению.

Таблица 3.

Расчетная численность коек, необходимых для оказания специализированной кардиологической помощи населению области Годы Общая заболевае- Численность Оборот Процент отбо- Необходимое мость БСК на 100 взрослого на- кардиоло- ра на койку число коек тыс. взрослого на- селения гической селения (абс. числа) койки 1999 20320,5 891350 19,0 5,3 2000 20414,8 859050 19,0 5,3 2001 20663,3 882366 19,0 5,3 2002 20949,0 878137 19,0 5,3 В главе 5 проведено изучение структуры клинических диагнозов боль ных госпитализированных по поводу ИБС. В результате чего вскрыты сле дующие закономерности. Среди больных, госпитализированных в кардиоло гические стационары, преобладают мужчины (58,4%). Самыми многочислен ными возрастными группами являются 60–69 лет (28,9%), 70–79 лет (27,0%) и 50–59 лет (22,8%). У мужчин ИБС развивается в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин.

Таблица 4.

Доля фактически развернутых кардиологических коек от расчетного числа необходимых кардиологических коек Годы Число кардиологических коек, (абс. числа) Доля фактически развернутых коек от необходимого количества, (%) Расчетное Фактическое 1999 505 442 87, 2000 489 434 88, 2001 509 403 79, 2002 513 418 81, Несмотря на то, что порядок госпитализации больных в Смоленскую областную клиническую больницу имеет благоприятную динамику, структу ру направлений в стационар следует считать неудовлетворительной, т.к.

удельный вес плановой госпитализации, а также госпитализации по направ лениям районных и сельских участковых больниц, поликлиник и амбулато рий не превышает 10,0%. Высока доля больных, поступающих самотеком (17,0%), и доставляемых бригадами скорой медицинской помощи (21,5%).

В структуре клинических диагнозов больных, госпитализированных по поводу ИБС, преобладают: постинфарктный кардиосклероз (33,8 на больных ИБС), стабильная стенокардия напряжения 3 функционального класса (30,0%) и 2 функционального класса (24,5%). Прогностически небла гоприятными формами ИБС следует считать: острый инфаркт миокарда, ате росклеротический кардиосклероз, стабильную стенокардию напряжения функционального класса, а также сочетания атеросклеротического кардиоск лероза и стабильной стенокардии напряжения 3 функционального класса, острого инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза.

Конкурирующие и фоновые заболевания выносятся в заключительный диагноз редко. Их распространенность соответственно составила 38‰ и 41‰. Среди заболеваний, расцененных как конкурирующие, преобладают артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь, среди фоновых – ги пертоническая болезнь и сахарный диабет 2 типа.

Сопутствующая патология представлена болезнями органов дыхания (981,1‰), системы кровообращения (836,1‰), органов пищеварения (291,0‰), нервной (200,6‰), мочеполовой (182,8‰), эндокринной (146,0‰), костно-мышечной системы и соединительной ткани (80,9‰), а также тубер кулезом легких (9,5‰).

На 100 больных в среднем приходилось 86 осложнений. Среди них наибольшую частоту имели: недостаточность кровообращения 1 степени (324,6‰), недостаточность кровообращения 2А степени (321,4‰), мерца тельная аритмия (272,1‰), недостаточность кровообращения 2Б степени (174,4‰) и дыхательная недостаточность 2 степени (110,3‰).

Длительность стационарного лечения зависит от возраста (с увеличе нием последнего продолжительность лечения незначительно возрастает (r=0,1026;

p=0,001)) и пола пациентов (женщины лечатся на 1,5 дня дольше мужчин). С увеличением возраста пациентов возрастает число форм ИБС в основном диагнозе (r=0,146;

p0,0001), количество осложнений (r=0,277;

p0,0001) и сопутствующих заболеваний (r=0,306;

p0,0001).

Средняя продолжительность заболевания от момента появления пер вых жалоб у больного до развития острого инфаркта миокарда составила месяца. Острый инфаркт миокарда развивается в среднем на 15,5 лет раньше у мужчин (Ме=54 года), чем у женщин (Ме=69,5 лет), и на 5 лет позже, чем другие формы ИБС.

Частота аутопсии в изучаемый период времени оставалась низкой (19,4% умерших от ИБС больных), а процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов – высоким (35,7%), что говорит о низком качестве диагностики данной патологии.

В главе 6 представлены результаты изучения удовлетворенности паци ентов медицинской помощью. Полученные в ходе социологического опроса больных стенокардией оценки отношения медицинского персонала к пациен там свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности медицинской по мощью в части межличностных отношений «Медицинский работник – Паци ент» (негативные оценки получены в 13,1%, хорошие – в 38,9% случаев.

Уровень удовлетворенности больных медицинской помощью также низкий. Лишь 26,3% из них удовлетворены оказанной помощью в полной мере, а 4,2% респондентов предоставленными медицинскими услугами не удовлетворены. Причем социальный статус опрошенных не влияет на уро вень оценок, что свидетельствует об объективности последних.

Не является высокой степень доверия врачу. Только 66,8% опрошен ных полностью доверяют врачу, 32,1% пациентов доверяют не всегда, а 1,1% респондентов заявили о недоверии лечащему врачу.

Абсолютное большинство из опрошенных больных проходит регуляр ные медицинские осмотры.

Принцип преемственности в работе поликлиники и стационара соблю дается не всегда. Часто пациенты попадают в стационар, минуя поликлинику, (37,5% мужчин и 43,6% женщин), что свидетельствует о низком качестве диспансерного наблюдения за данным контингентом больных и недостаточ ной доступности кардиологической помощи, предоставляемой поликлини кой.

Несмотря на низкую удовлетворенность оказанной помощью, большая часть пациентов (69,6% мужчин и 73,1% женщин) отметили улучшение сво его состояния после стационарного лечения и выразили желание повторно лечиться в данном стационаре (66,9% опрошенных).

Единого мнения об организации дневных стационаров больными не высказано. Большая их часть (48,2% мужчин и 53,8% женщин) затруднились ответить на данный вопрос.

Мнение пациентов о платных медицинских услугах также не является однозначным: одобряют расширение платных медицинских услуг 40,6% ра ботающих пациентов, 37,5% пенсионеров. Отрицательное отношение к плат ным медицинским услугам высказали 52,8% пенсионеров и 24,8% нерабо тающих инвалидов.

Глава 7 посвящена изучению качества жизни больных, страдающих самыми распространенными формами ИБС (стабильной стенокардией на пряжения и постинфарктным кардиосклерозом), как социального аспекта за болеваемости данной патологией. Произведена оценка факторов, влияющих на показатели КЖ. В данном разделе исследования использовалась анкета SF–36.

Установлено, что наименьший уровень КЖ в изучаемых группах на блюдается по таким шкалам как роль физического состояния (RP) и роль эмоций (RE). Медианы данных показателей в рассматриваемых группах па циентов составили, соответственно, 0% и 0–33,3%. Несколько выше уровень жизнеспособности больных (10–15%), физического функционирования (20– 45%), общего ощущения собственного здоровья (20–47%). Колебания медиан по шкале телесной боли (BP) наблюдались от 26,5 до 42%, по шкале психи ческого здоровья (MH) – от 24% до 56%. Показатель социального функцио нирования (SF), имеет самые высокие медианы (37,5% – 56,3%).

Таким образом, КЖ больных ИБС (стабильной стенокардией напряже ния 2 и 3 ф.к. и постинфарктным кардиосклерозом) имеет низкий уровень по всем шкалам анкеты SF-36 (не превышающий 56,3%), что обусловлено нега тивным влиянием симптомов заболевания на разные стороны жизнедеятель ности больных.

В результате проведенного сравнительного анализа показателей КЖ выявлено:

достоверное ухудшение КЖ больных стабильной стенокардией напряжения, с увеличением ее функционального класса (от 2 к 3) по четырем шкалам КЖ (GH, MH, RE, VT);

отсутствие влияния постинфарктного кардиосклероза на КЖ больных стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 ф.к.;

достоверно более высокое КЖ, измеряемое шкалами GH, VT, MH и RE, у мужчин, страдающих стабильной стенокардией напряжения 2 и ф.к., чем у женщин с той же патологией;

отсутствие достоверных межполовых различий показателей КЖ у больных стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 ф.к. с постинфарктным кардиосклерозом.

В заключении представлены выявленные в ходе данного исследования основные недостатки в системе организации специализированной помощи больным ИБС:

отсутствие региональной целевой программы профилактики воз никновения ИБС среди здорового населения;

низкий процент пациентов, госпитализируемых в планом порядке для обследования и лечения данного заболевания, отсутствие преемственно сти в работе СОКБ, ЦРБ, районных и городских поликлиник, службы скорой медицинской помощи;

отсутствие областного кардиологического диспансера и структур, его заменяющих, обеспечивающих организационно-методическое руково дство кардиологической службой, выделение контингентов лиц с повышен ным риском развития ИБС, систематическое их обследование, динамическое наблюдение и лечение;

низкое качество диспансерного наблюдения;

низкий уровень доверия врачам.

На основании материалов настоящего диссертационного исследования разработаны организационно-функциональные модели взаимодействия субъ ектов оказания специализированной медицинской помощи пациентам кар диологического профиля (схема 1) и системы мониторинга заболеваемости и смертности населения от ИБС, объема и качества медицинской помощи (схема 2).

ВЫВОДЫ 1. Выявлена устойчивая тенденция роста первичной (с 17,2‰ в 1999г. до 19,0‰ в 2002г.) и общей (с 203,2‰ в 1999г. до 209,5‰ в 2002г.) заболеваемо сти болезнями системы кровообращения среди населения административной территории. Их уровни превышают соответствующие показатели по Россий ской Федерации. Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место в структуре БСК. Ее распространенность также постоянно увеличивается (с 69960/0000 – в 1999г. до 74540/0000 – в 2002г.) Уровень первичной заболеваемо сти ИБС вырос с 3360/0000 – в 1999г. до 3650/0000 – в 2002г. Неуклонный рост имеют показатели инвалидности (с 1999 по 2002г. – в 2,63 раза) и смертности (с 7,5‰ в 1999 году до 8,6‰ в 2002 году) от данного заболевания.

2. Сокращение коечного фонда круглосуточного пребывания больных на региональном уровне в результате развития ресурсосберегающих технологий позволяет интенсифицировать работу специализированных коек, увеличив среднегодовую занятость кардиологической койки (до 349,8 дня) и ее оборот (до 23,9) при минимальном изменении средней длительности пребывания в стационаре (до 14,7 дня).

3. Число кардиологических коек, необходимое для удовлетворения по требности населения области в специализированной помощи, рассчитанное с помощью предлагаемой в данном исследовании формулы, учитывающей за болеваемость БСК, неуклонно растет. Дефицит коек составляет 12,5–18,5%.

Вследствие данных тенденций доступность стационарной кардиологической помощи неуклонно снижается, что подтверждается постоянным уменьшени ем процента отбора на кардиологическую койку (с 5,3% до 5,0%).

4. Социальная структура больных ИБС, находившихся на стационарном лечении представлена: пенсионерами (40,8%), инвалидами (30,1%), рабо тающими (24,9%) и неработающими (4,2%) пациентами. В возрастно половой структуре пациентов 58,4% составляют мужчины, 41,6% – женщи ны. Самыми многочисленными возрастными группами являются: 60–69 лет (28,9%), 70–79 лет (27,0%) и 50–59 лет (22,8%).

5. В структуре клинических диагнозов госпитализированных больных ИБС наибольший удельный вес имеют: постинфарктный кардиосклероз и стабильная стенокардия напряжения 3 и 2 функционального класса. Среди умерших больных достоверно чаще, чем среди выписанных пациентов, встречаются: острый инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиоскле роз, стабильная стенокардия напряжения 4 функционального класса, а также сочетания: атеросклеротического кардиосклероза и стабильной стенокардии напряжения 3 функционального класса, ОИМ с постинфарктным кардиоск лерозом. Этот факт позволяет считать данные формы ИБС и их сочетания прогностически неблагоприятными.

6. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией у больных ИБС, находящихся в стационаре, является класс болезней органов дыхания (981,1‰), системы кровообращения (836,1‰), органов пищеварения (291,0‰). Менее распространены заболевания нервной (200,6‰), мочеполо вой (182,8‰), эндокринной (146,0‰), костно-мышечной системы и соедини тельной ткани (80,9‰) и туберкулез легких (9,5‰).

Чаще других вынесенных в заключительный диагноз осложнений ИБС встречаются: недостаточность кровообращения 1-й (324,6‰) и 2А степени (321,4‰), мерцательная аритмия (272,1‰), недостаточность кровообращения 2Б степени (174,4‰) и дыхательная недостаточность 2 степени (110,3‰).

7. У мужчин инфаркт миокарда развивается в среднем на 15,5 лет раньше, чем у женщин (р=0,0). В связи с высокой летальностью данная нозологиче ская форма вносит вклад в негативное изменение возрастно-половой струк туры населения. Вместе с тем инфаркт миокарда развивается достоверно позже (в среднем на 5 лет), чем другие формы ИБС. Острый инфаркт мио карда является дебютом ИБС у 15,7% больных.

8. С увеличением возраста больных ИБС длительность пребывания их в стационаре незначительно (r=0,1026, р=0,001) возрастает. Данный показатель также зависит от пола пациентов. У мужчин он составляет 15 дней, у женщин – 16,5 дня (р=0,014). Длительность пребывания в стационаре больных ИБС не зависит от таких факторов как: проживание пациента в городе или сель ской местности, наличия инвалидности, правильности диагноза, установлен ного направившим учреждением, наличия осложнений основного заболева ния.

9. Бльшая часть пациентов (69,4%) удовлетворена медицинской помо щью не в полной мере и лишь 26,4% опрошенных удовлетворены медицин ской помощью. Не удовлетворены оказанной помощью 4,2% больных. 86,9% респондентов расценили отношение медицинского персонала как хорошее и удовлетворительное. 13,1% опрошенных оценили отношение персонала нега тивно. Вместе с тем, о своем доверии врачу заявили 66,8% респондентов, 32,1% доверяют врачу не всегда и 1,1% опрошенных высказали недоверие.

10. К достоверному ухудшению КЖ, измеряемого шкалами SF-36: общего ощущения собственного здоровья (GH), психического здоровья (MH), роли эмоций (RE), жизнеспособности (VT), приводят такие факторы как:

утяжеление стабильной стенокардии напряжения (при переходе от вто рого к третьему функциональному классу);

принадлежность к женскому полу больных стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 функционального класса.

Доказано отсутствие влияния постинфарктного кардиосклероза на КЖ больных стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 функционального клас са.

Установлено, что принадлежность больных стабильной стенокардией напряжения 2 и 3 функционального класса с постинфарктным кардиосклеро зом к мужскому или женскому полу не оказывает влияния на качество их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для борьбы с дальнейшим ростом заболеваемости и смертности насе ления области от ИБС разработать и утвердить целевую программу профи лактики и раннего выявления ИБС. Внедрить организационно функциональную модель взаимодействия органов управления здравоохране ния области, лечебно-профилактических учреждений и отдельных врачей (схема 2), обеспечивающую максимальный охват населения профилактиче скими осмотрами и обеспечение нуждающихся адекватным лечением в ам булаторных и стационарных условиях, оперативный учет и контроль свое временности проведения лечебных и профилактических мероприятий, эф фективное взаимодействие всех субъектов, занятых медицинским обеспече нием кардиологических больных.

2. В целях получения оперативной информации об образе жизни населе ния, суммарном риске развития ИБС у отдельных лиц, потребности в медико социальной помощи, о распространенности заболеваний сердечно сосудистой системы, а также для формирования групп повышенного риска и динамического наблюдения за ними необходимо систематическое скринин говое наблюдение за всеми лицами мужского пола старше 35 лет, и женского – старше 40 лет. Для чего следует внедрить разработанную систему монито ринга заболеваемости и смертности населения от ИБС (схема 3). Эта же сис тема может быть использована для эффективного контроля за проведением профилактических, диагностических и оздоровительных мероприятий, коор динации деятельности участвующих субъектов по оказанию специализиро ванной помощи больным ИБС.

3. Рациональным и экономически целесообразным является использова ние стационарзамещающих медицинских технологий при оказании медико социальной помощи.

4. В связи с ежегодным сокращением численности населения админист ративной территории и неуклонным ростом заболеваемости как ИБС, так и всеми БСК постоянно изменяется потребность населения в стационарной кардиологической помощи. Для расчета необходимого количества специали зированных коек предлагается использовать специально разработанную мо дификацию формулы.

5. Для улучшения качества медицинской помощи, оценки эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий в рамках диспансеризации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использовать анкету SF-36, позволяющую оценить изменения качества их жизни. А также приме нять программу автоматического расчета показателей качества жизни. Для одновременного использования с анкетой SF-36 в опросник для пациентов следует внести вопросы, касающиеся длительности заболевания, частоты прохождения медицинских осмотров, кратности лечения в стационаре и ам булаторных условиях и другие.

6. Результаты данных исследований включить в лекционные курсы ка федр терапевтического профиля, общественного здоровья и здравоохранения медицинских ВУЗов. Использовать в докладах научно-практических конфе ренций.

Схема 2.

Организационно-функциональная схема взаимодействия субъектов оказания специализированной медицинской помощи пациентам кардиологического профиля Врач-терапевт участковый СМИ Сан просвещение (врач общей практики) Мед осмотры Население Обращения СМП Консультация терапевта, кардиолога ежегодно ежеквартально Лица с ФР Здоровые Больные ИБС развития ИБС Школа Стационар больного ИБС Поликлиника Школа больного ИБС Кард санаторий Схема 3.

Организационно-функциональная схема системы мониторинга заболеваемости и смертности населения от ИБС, объема и качества медицинской помощи СОКБ ЦРБ Участковая ФАП (кардиологическое (районные кардиологи, больница, отделение) терапевты) амбулатория Бюро Городские Служба главного кардиолога МСЭ больницы области Школа Телемедицинский больного консультативный Банк ИБС центр данных Выездная Федеральные диагностическая СМП кардиологические бригада клиники Частные Городские кардиологические поликлиники кабинеты СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шумилин В.В. Динамика заболеваемости населения ишемической бо лезнью сердца. Депонирована в Гос. центр. научной библиотеке за № Д – 26823 от 3.07.2001 г.

2. Шумилин В.В. Реформы и здоровье населения в XXI веке: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Ресурсосбережение и экономическая безопасность». (Смоленск 17–18 октября 2001). – Смоленск, 2001–С. 86–88. /с соавт.: Хозяинов Ю.А., Угненко Н.М./ 3. Шумилин В.В. Распространенность ишемической болезни сердца среди населения Смоленской области: Материалы научно-практической конферен ции «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемического благопо лучия и охраны здоровья населения центрального региона России. (Смоленск 27–29 ноября 2002).–Смоленск, 2002.–С. 59–61. /с соавт.: Угненко Н.М./ 4. Шумилин В.В. Структура госпитализированной заболеваемости ише мической болезнью сердца // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 7 – Санкт-Петербург, 2002.–С. 200–203.

5. Шумилин В.В. Показатели госпитализированной заболеваемости ин фарктом миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии. Выпуск – Смоленск, 2005.–С. 89–90.

6. Шумилин В.В. Оценка качества жизни больных стенокардией. – Мате матическая морфология. Электронный математический и медико биологический журнал.–Т. 5.–Вып. 4.–2006.–URL:

http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/N-12-html/shumilin.htm http://www.smolensk.ru/user/sgma/MMORPH/TITL.HTM

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.