авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе

На правах рукописи

КОЧУРА ВИКТОР ИВАНОВИЧ Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК – 2006

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в рентгеновском отделении отдела лучевой диагностики Областного Государственного Учреждения Здравоохранения «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лаптев Виктор Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна доктор медицинских наук Егоров Аркадий Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», Росздрава (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится « » октября 2006 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Государственном учреждении «Научно исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН» Адрес: г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан «24» августа 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Ворожцова И.Н.

Список сокращений МЦРГ – малодозная цифровая рентгенография ОГУЗ – областное государственное учреждение здравоохранения ГНОКБ – государственная Новосибирская областная клиническая больница КЛВ – коэффициент легочной вентиляции ПЛТ – плотность легочной ткани ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких ООЛ – остаточный объём лёгких ЕОП – единица оптической плотности ХОБ – хронический обструктивный бронхит ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких БА – бронхиальная астма ЦРГ – цифровая рентгенография HU – Hounsfield Unit (единица Хаунсфилда) ИМТ – индекс массы тела РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Пневмосклероз и эмфизема легких являются частыми осложнениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы (БА), хронического обструктивного бронхита (ХОБ) (Н.Р. Палеев, Л.Н. Царькова, 1985;

А.Г. Чучалин, 1985;

Н.В. Путов, Н.И. Александрова, 1989;

Е.И. Шмелев, 1999;

А.Н. Кокосов, 2000;

А.Г.Чучалин, 2003, 2004). Развитие этих осложнений утяжеляет течение заболевания, ухудшает его прогноз, приводит к увеличению продолжительности стационарного лечения, существенно ухудшает качество жизни пациентов, особенно в возрастном аспекте (З.Р.Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко и др. 2001).

Имеется мнение, что прижизненная диагностика пневмосклероза и эмфиземы легких затруднена (American Thoracic Society, 1995;

S.R. Baker, 1999). Существующие клинические приемы, основанные на физикальных методах обследования, позволяют предположить о наличии пневмосклероза и эмфиземы, и дают косвенное и субъективное представление о выраженности изменений легочной ткани (ACCP Consensus report., 1999).

Необходимо отметить, что широкое применение функциональных методов (спирометрия, спирография и др.) оценки вентиляционного состояния легочной ткани позволяет определить тип, уровень и степень нарушения бронхиальной проходимости, но не позволяют получить рентгеноморфологическую картину пневмосклероза и эмфиземы легких (Л.Д. Линденбратен, 2000;

В.Л.Баранов, И.Г.Куренкова, В.А. Казанцев, 2002;

F.

Laurent et al, 2000).

Изучение эпидемиологических особенностей этих заболеваний основано на статистическом анализе данных клинических и патологоанатомических исследований.

Практически во всех случаях при вскрытии умерших пожилого возраста обнаруживаются в большей или меньшей степени признаки пневмосклероза и эмфиземы легких. При этом выраженность клинических, функциональных и патоморфологических изменений легочной ткани отчетливо увеличивается в возрасте 50 - 70 лет (Е. Браунвальд и соавт., 1995).

Объективная оценка рентгеноморфологического и функционального состояния легочной ткани необходима для проведения медико-социальной экспертизы у трудоспособного населения с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, а также для разработки профилактических мероприятий и динамического наблюдения в процессе лечения.

Компьютерная томография высокого разрешения с использованием функциональных проб позволяет с высокой точностью определить плотность легочной ткани, наличие эмфиземы легких и пневмосклероза, функционального легочного статуса пациента, однако применение этого метода связано со значительной лучевой нагрузкой на пациента и ограничено высокой стоимостью обследования (В.В.Китаев,1997;

И.Е.Тюрин, 1999;

M.S. Brown et al., 1999 M. Schuller et al., 2004, M. Matzko et al., 2004).

Таким образом, учитывая актуальность проблемы оценки рентгеноморфологического и функционального состояния легочной ткани у больных с приобретенной патологией легких для выявления и прогнозирования развития эмфиземы легких и пневмосклероза, необходимо внедрение недорогих отечественных, но достаточно информативных и широко используемых методов лучевой диагностики, что и определило цель нашего исследования.



В зарубежных и российских источниках аналогов данного исследования мы не обнаружили.

Цель исследования изучить возможности метода малодозной цифровой рентгенографии в ранней диагностике и прогнозировании развития эмфиземы легких и пневмосклероза, как осложнений хронических обструктивных заболеваний лёгких.

Задачи исследования 1. Изучить возможности метода малодозной цифровой рентгенографии в рентгеноморфологической и рентгенофункциональной оценке состояния легочной ткани у пациентов с пневмосклерозом и эмфиземой легких различных возрастных групп.

2. Провести сравнительный анализ данных функциональных методов исследования и метода малодозной цифровой рентгенографии у пациентов с эмфиземой легких и пневмосклерозом и у пациентов с обструктивными заболеваниями легких без клинико рентгенологических признаков эмфиземы и пневмосклероза.

3. Провести сравнительный анализ метода малодозной цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в определении плотности легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе.

4. Оценить возможности метода малодозной цифровой рентгенографии в прогнозировании развития эмфиземы лёгких и пневмосклероза как осложнений хронических обструктивных заболеваний легких.

Новизна исследования Впервые проведен сравнительный анализ коэффициента легочной вентиляции с жизненной емкостью легких и остаточным объемом легких. Показано, что коэффициент легочной вентиляции коррелирует с результатами функциональных методов исследования вентиляционной способности легких, а по диагностической значимости опережает их во времени.

Впервые проведен сравнительный анализ метода малодозной цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в определении плотности легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе. Показано, что данные плотности легочной ткани, полученные при выполнении МЦРГ, полностью коррелируют с данными компьютерной томографии в оценке рентгеноморфологического и рентгенофункционального состояния легочной ткани у больных с эмфиземой и пневмосклерозом.

Оценены возможности метода малодозной цифровой рентгенографии (МЦРГ) в прогнозировании развития у больных с хроническими обструктивными болезнями лёгких таких осложнений как эмфизема легких и пневмосклероз. Показано, что метод МЦРГ в силу своей доступности и широкой распространенности, может быть методом выбора в прогнозировании развития эмфиземы легких и пневмосклероза как осложнений хронических обструктивных заболеваний лёгких.

Практическая значимость Проанализированный в диссертации материал позволяет рекомендовать метод МЦРГ для широкого применения на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе исследования больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких для профилактики осложнений.

Возможности МЦРГ в оценке рентгенморфофункционального состояния легочной ткани, могут быть использованы для прогнозирования течения хронических обструктивных заболеваний легких, разработки рациональных схем терапии и программ реабилитации, больных с данной патологией.

Выявленная взаимосвязь между рентгенологическими данными при МЦРГ и функциональными методами диагностики вентиляционных нарушений, метода малодозной цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в оценке рентгеноморфологического состояния легочной ткани позволяет считать МЦРГ методом выбора в диагностическом алгоритме хронических обструктивных заболеваний легких.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Метод малодозной цифровой рентгенографии позволяет оценить рентгенморфофункциональное состояние легочной ткани у пациентов различных возрастных групп в норме и при наличии хронических обструктивных заболеваний легких.

2. Изменения коэффициента легочной вентиляции и плотности легочной ткани, определяемые с помощью МЦРГ, являются объективными критериями ранней диагностики эмфиземы легких и пневмосклероза.

3. Оценка изменений коэффициента легочной вентиляции и плотности легочной ткани, при малодозной цифровой рентгенографии позволяет прогнозировать развитие эмфиземы лёгких и пневмосклероза, как осложнений хронических обструктивных заболеваний легких.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты работы были представлены и обсуждены: на проблемной комиссии по терапии Новосибирского Государственной медицинской академии (г. Новосибирск, 2004 г.), на региональной конференции посвящённой 70-летию НГМА и 110-летию открытия рентгеновских лучей (г. Новосибирск, 2005 г.), на ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых учёных «Авиценна -2005» (г. Новосибирск, 2005 г.), на заседании Новосибирского областного общества лучевых диагностов (г. Новосибирск, 2006 г.), на межкафедральном заседании НГМА (г. Новосибирск, 2006 г.), на экспертном совете НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, 2006 г.).





Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в центральном издании.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, рисунками и диаграммами. Указатель литературы содержит 167 наименований работ ( отечественных и 87 иностранных).

Личное участие автора. Автор принимал личное участие во внедрение метода МЦРГ, при проведении рентгенологического исследования на цифровой сканирующей приставке «КАРС» всем включенным в исследование больным. Материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы рентгеновского и пульмонологического отделений Областного Государственного Учреждения Здравоохранения (ОГУЗ) «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (ГНОКБ). Данные диссертации включены в учебные программы кафедры госпитальной терапии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проводилось на базе рентгеновского отделения отдела лучевой диагностики ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Для решения поставленных в нашей работе задач были обследованы 583 пациента, из которых были сформированы 3 условных группы:

1 группа пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, имеющие клинико-рентгенологические признаки эмфиземы легких и пневмосклероза – 229 человек.

2 группа пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, не имеющие клинико рентгенологических признаков эмфиземы легких и пневмосклероза – 187 человек.

3 контрольная группа, которую составили пациенты, не имеющие заболеваний лёгких – 167 человек.

Все обследованные пациенты в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения разделены на 3 возрастные группы: до 45 лет - молодой возраст, 45-59 лет - средний возраст и старше 60 лет - пожилой возраст.

При этом в каждой группе мы проводили изучение анамнестических и клинических данных, определяли методом малодозной цифровой рентгенографии плотность легочной ткани и коэффициент легочной вентиляции, показатели функции внешнего дыхания жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ) и остаточный объём лёгких (ООЛ).

Для верификации основного диагноза 63 пациентам первой группы проводились исследования органов грудной клетки с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

Цифровая рентгенография органов (ЦРГ) грудной клетки выполнялась на цифровой сканирующей приставке «КАРС» («Медтех», Новосибирск, Россия) к пленочному флюорографу «СЕРИОМЕТА».

Приставки «КАРС» созданы для замены флюорографических камер и фотоматериалов в пленочных флюорографах (12Ф7, «СЕРИОМЕТА» и др.) с целью значительного снижения по сравнению с фотопленкой дозовой нагрузки на пациента при флюорографическом исследовании.

В приставке «КАРС», в качестве детектора рентгеновского излучения применяется линейка рентгеночувствительных кремниевых приемников. Регистрация рентгеновских изображений осуществляется патентованным методом сканирования, построчного ввода в компьютер информации при синхронном перемещении рентгеновского излучателя и приемника рентгеновского излучения щелевой формы. Оснащение высокочастотным генератором позволяет в десятки раз снизить т.н. «электронные шумы», обуславливающие снижение динамического диапазона и разрешающую способность (Р. Пиццутилло, Дж.

Куллинан, 1996).

Применение цифровой сканирующей приставки «КАРС» на базе ОГУЗ «ГНОКБ» (г. Новосибирск) на протяжении 10 лет подтверждает перспективность и безопасность использования этой приставки при обследовании населения, а так же низкие дозы облучения (В.П. Шурыгин, Н.А. Горбунов, 2000).

Всем обследованным пациентам выполнялась цифровая рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции в фазу вдоха и выдоха. Физические параметры исследования: напряжение на рентгеновской трубке 70 кВ, время съемки одного кадра секунды, средняя доза на исследование одного пациента 0,007 мЗв.

Для измерения плотности легочной ткани (ПЛТ) на цифровой рентгенограмме органов грудной клетки последовательно выделялось 6 областей измерения в верхнем, среднем и нижнем легочных поясах латеральной зоны с обеих сторон в фазу вдоха (Рис.

1). Размер каждой зоны измерения 57 пикселей. Зоны измерения плотности легочной ткани выделались вне теней костных структур (G.F. Powell, K. Doi, S. Katsuragava, 2003).

Для оценки плотности легочной ткани вычислялось среднее арифметическое значение между всеми зонами измерения (Н.А. Горбунов с соавт., 2002).

Рис 1. Методика определения плотности легочной ткани Показатель значения плотности легочной ткани рассчитывался по следующей формуле. В числителе разность между величиной плотности вне объекта исследования, которая измерялась в начале каждого рабочего дня при проведении исследования без пациента, составившая в нашем случае 10560±490 единиц оптической плотности (ЕОП) и средней плотностью объекта, полученные данные делились на индекс массы тела, что позволяло с большой точностью учесть индивидуальные конституциональные особенности каждого пациента.

Значение плотности вне объекта Среднее значение плотности исследования измеряемого объекта ПЛТ (ЕОП) = Индекс массы тела Для определения вентиляционной способности легких методом малодозной цифровой рентгенографии рассчитывался коэффициент легочной вентиляции (КЛВ).

После выполнения цифровой рентгенограммы органов грудной клетки на вдохе и выдохе, измерялась плотность легочной ткани по описанной выше методике в 6 областях измерения на вдохе и в 5 областях измерения на выдохе в каждом легочном поле (Рис. 2).

Вычислялось среднее арифметическое значение на вдохе и выдохе.

ВДОХ ВЫДОХ Рис. 2. Методика определения коэффициента легочной вентиляции Показатель легочной вентиляции рассчитывался по следующей формуле. В числителе разность между средним арифметическим значение плотности легочной ткани на вдохе и средним арифметическим значение плотности легочной ткани на выдохе полученный результат делился на 100.

плотность на плотность на вдохе выдохе КЛВ = Для оценки функционального состояния легочной ткани использован метод бодиплетизмографии. Исследование проведено на бодиплетизмографе “Erich JAEGER”.

Метод основан на барометрическом принципе, позволяющим связать давление в герметичной камере с давлением в альвеолах.

Синхронная запись давления и объема;

давления и потока;

потока и объема позволяет рассчитать основные параметры биомеханики давления, растяжимость легких, работу дыхания и объемные скорости потока при спокойном и форсированном дыхании.

Программа «Бодиплетизмография» позволяет анализировать всю механику дыхания во время одного измерения. Программа включает в себя методику измерения дыхательного сопротивления методом общей плетизмографии, методику измерения интраторакального объема и методику спокойной и форсированной спирометрии. На основе параметров интраторакального объема спокойной и форсированной спирометрии автоматически рассчитываются общая емкость легких, остаточный объем легких и другие показатели.

Интерпретация результатов выполнялась автоматически с учетом антропометрических показателей обследуемого, пола и возраста с помощью компьютерной программы MasterLab 4.0.

Для каждой подгруппы вычислялось среднеквадратичное отклонение () с помощью программы MSExcel (Р.А. Шмойлова,1996). Достоверность различий между группами определялась по двухвыборочному тесту Стьюдента (W. Golder, 2001).

Линейная корреляционная связь между полученными величинами в различных группах и подгруппах анализировались с помощью программы статистического анализа STATISTICA версии 5,0 (StatSoft Inc., США) и «Systat v.11.00.01» (В.А. Герасевич, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам определения показателя плотности легочной ткани максимальные значения определяются у пациентов первой группы с клинико-рентгенологическими признаками пневмосклероза, минимальные – с признаками эмфиземы легких. У больных с пневмосклерозом показатель ПЛТ выше, а у пациентов с эмфиземой легких ниже, чем у пациентов контрольной группы с высокой достоверностью (Р0,01). Достоверных различий показателя ПЛТ между мужчинами и женщинами мы не обнаружили (P0,4).

Полученные результаты плотности легочной ткани у пациентов первой группы представлены в таблице 1.

Таблица Плотность легочной ткани у пациентов первой группы (ЕОП) Группа Группа пациентов с пациентов с Контрольная преобладанием Возраст, лет преобладанием группа пневмосклероза эмфиземы 1 2 до 45 лет 28,9±4,8 41,3±3,1 34,9±2, 46 – 59 лет 35,5±2,3 62,4±2,7 44,9±2, старше 60 лет 43,9±1,7 72,6±3,4 52,6±3, Примечание. Р1-2 0,001, Р1-3, Р2-30,01 во всех возрастных группах.

Р4-5, 5-6 0,01 в группах 1, 2, Увеличение показателей ПЛТ с возрастом отмечается во всех группах обследованных. Однако тенденция возрастания показателя ПЛТ различна во всех группах.

Так при эмфиземе легких увеличение показателя ПЛТ в возрастной группе 46- лет по отношению к возрастной группе до 45 лет составляет 22,9%, в возрастной группе старше 60 лет по отношению к возрастной группе 46-59 лет – 23,7%. Отмечается линейная тенденция увеличения показателя ПЛТ при эмфиземе легких с возрастом.

При пневмосклерозе увеличение показателя плотности легочной ткани в возрастной группе 46-59 лет по отношению к возрастной группе до 45 лет составляет 51,0%, в возрастной группе старше 60 лет по отношению к возрастной группе 46-59 лет – 16,3%.

В контрольной группе увеличение плотности легочной ткани в возрастной группе 46-59 лет по отношению к возрастной группе до 45 лет составляет 28,4%, в возрастной группе старше 60 лет по отношению к возрастной группе 46-59 лет – 17,4%.

У пациентов с эмфиземой легких показатели ПЛТ ниже, чем у пациентов контрольной группы и у больных с пневмосклерозом.

Нами выявлено, что плотность легочной ткани у больных с эмфиземой легких во всех возрастных группах ниже, чем в контрольной группе в среднем на 18,2%, при пневмосклерозе во всех возрастных группах выше, чем в контрольной группе в среднем на 31,8%. Максимальные различия в плотности легочной ткани по сравнению с контрольной группой определяются у больных с эмфиземой легких в возрасте 45 – 59 лет (на 13,4%, P0,01).

У пациентов первой группы, обследованным с помощью рентгеновской компьютерной томографии, проводился количественный анализ плотности легочной паренхимы путем определения коэффициента абсорбции по шкале Хаунсфилда (HU).

Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица Плотность легочной ткани на РКТ, единицы HU Пневмосклероз Эмфизема легких Контрольная группа 1 2 До 45 лет 4 735,75±54,3 767,92±37, 796,81±43, 46 – 59 лет 5 717,86±62, 839,33±36,5 758,28±41, Старше 60 лет 6 898,48±41,1 684,76±52,5 816,45±68, Примечание. Р1-2 0,001, Р1-3, Р2-30,01 во всех возрастных группах.

Р4-5, 5-6 0,01 в группах 1, 2, Изменения ПЛТ у пациентов второй группы достоверно определяются с помощью нашего метода у 70,7% от общего числа обследованных этой группы (у 25,5% - снижение ПЛТ и у 45,2% - повышение ПЛТ). При этом у 29,3% от числа обследованных пациентов этой группы достоверного различия в ПЛТ по сравнению с контрольной группой не выявлено (Рис 3).

- снижение ПЛТ 29,30% - повышение ПЛТ 25,50% - без изменения ПЛТ 45,20% Рис. 3 Распределение пациентов второй группы по плотности легочной ткани Полученные данные при измерении плотности легочной ткани во второй группе представлены в таблице 3.

Таблица Плотность легочной ткани у пациентов второй группы (ЕОП) Группа Группа Группа пациентов пациентов с пациентов без Контрольная со Возраст, лет повышением изменения группа снижением ПЛТ ПЛТ ПЛТ 1 2 3 до 45 лет 5 30,8±2,6 38,5±2,9 34,1±2,1 34,9±2, 46 – 59 лет 6 38,3±3,3 53,5±3,4 43,9±3,9 44,9±2, старше 60 лет 7 46,6±4,2 64,6±3,4 54,3±3,1 52,6±3, Примечание. Р1-2, Р1-4, Р2-40,01 во всех возрастных группах.

Р1-3, Р2-3 0,05 во всех возрастных группах.

Р5-6, Р6-7 0,05 в группах 1, 2, 3, 4. Р3-4 в группах 5, 6, 7 0,4.

У пациентов с выявленным повышением плотности легочной ткани увеличение плотности в возрастной группе 46-59 лет по отношению к возрастной группе до 45 лет составило 39,0%, в возрастной группе старше 60 лет по отношению к возрастной группе 46-59 лет –20,7%, то есть ПЛТ с возрастом увеличивается.

Нами установлено, что плотность легочной ткани у пациентов со сниженной ПЛТ меньше в среднем на 12,6%, а у пациентов с повышенной ПЛТ выше в среднем на 17,4% (P0,01), по сравнению с возрастными нормативами контрольной группы.

Максимальные различия в плотности легочной ткани по сравнению с контрольной группой определяются у пациентов с повышением ПЛТ в возрасте старше лет (на 22,7%, P0,01).

Данные Н.А. Горбунова (2002) свидетельствуют о том, что коэффициент легочной вентиляции является более чувствительным показателем, в то время как плотность легочной ткани - более специфичным. КЛВ отражает нарушение вентиляционной способности легких, а ПЛТ указывает на возможную причину этого нарушения.

При анализе результатов, представленных в таблице 4, выявлено достоверное уменьшение коэффициента легочной вентиляции у пациентов с пневмосклерозом и эмфиземой легких по сравнению с контрольной группой (P0,001).

Таблица Коэффициент легочной вентиляции больных первой группы До 45 лет 46 – 59 лет Старше 60 лет 4 5 Группа пациентов с 5,8 ± 0,02 4,9 ± 0,06 4,0 ± 0, преобладанием пневмосклероза Группа пациентов с 5,5 ± 0,04 5,4 ± 0,03 4,4 ± 0, преобладанием эмфиземы легких 8,5 ± 0,07 7,9 ± 0,04 6,3 ± 0, Контрольная группа Примечание. Р1-3, Р2-3 0,001 во всех возрастных группах.

Р1-2 0,05 во всех возрастных группах.

P4-5, P5-6 0,05 в группе 2. P4-5, P5-6 0,001 в группах 1, По данным, представленным в таблице 5, у пациентов с заболеваниями легких без клинико-рентгенологических признаков эмфиземы легких и пневмосклероза, у которых выявлено изменение плотности легочной ткани, определяется достоверное снижение коэффициента легочной вентиляции по сравнению с контрольной группой.

Таблица Коэффициент легочной вентиляции больных второй группы До 45 лет 46 – 59 лет Старше 60 лет 5 6 Группа пациентов с 6,8 ± 0,03 6,2 ± 0,05 5,4 ± 0, повышением ПЛТ Группа пациентов со 7,2 ± 0,04 6,3 ± 0,02 5,7 ± 0, снижением ПЛТ Группа пациентов без 7,6 ± 0,05 7,0 ± 0,06 6,1 ± 0, изменения ПЛТ 7,9 ± 0,07 7,9 ± 0,04 7,3 ± 0, Контрольная группа Примечание. Р1-2, Р2-3, Р3-4, Р1-3, Р2-3, Р1-4, Р2-4, Р3-4 0,001 во всех возрастных группах. Р5-6, Р6-7 0,001 в группах 1, 2, 3, При определении показателей функции внешнего дыхания выявлено что, у пациентов с клинико-рентгенологическими признаками эмфиземы легких и пневмосклероза изменение показателей функции внешнего дыхания наблюдается от умеренной до значительной степени. У пациентов без клинико-рентгенологических признаков эмфиземы легких и пневмосклероза, но с изменением плотности легочной ткани показатели функции внешнего дыхания изменены от легкой до умеренной степени.

У пациентов без клинико-рентгенологических признаков эмфиземы легких и пневмосклероза и без изменения плотности легочной ткани показатели функции внешнего дыхания соответствуют условной норме или изменены в легкой степени, что отражено в таблице 6.

Таблица Показатели функции внешнего дыхания у пациентов первой и второй групп До 45 лет 46 – 59 лет Старше 60 лет ЖЕЛ ООЛ ЖЕЛ ООЛ ЖЕЛ ООЛ Группа пациентов с 137,3% 60,6% 149,6% 57,8% 142,1% преобладанием 62,8%±2, ±5,6 ±3,2 ±4,2 ±2,5 ±3, пневмосклероза Группа пациентов с 69,3% 183,5% 65,5% 189,6% 59,7% 171,6% преобладанием ±3,3 ±5,8 ±2,1 ±6,3 ±3,6 ±4, эмфиземы легких 79,3% 120,0% 74,6% 127,3% 63,8% 138,8% Группа пациентов с ±3,3 ±2,2 ±2,9 ±3,4 ±3,8 ±4, повышением ПЛТ 81,2% 128,5% 68,8% 135,5% 60,1% 130,9% Группа пациентов ±2,8 ±4,0 ±3,1 ±4,8 ±2,7 ±3, со снижением ПЛТ 86,6% 112,7% 81,5% 114,9% 75,9% 128,1% Группа пациентов ±3,6 ±4,6 ±3,3 ±3,5 ±2,9 ±4, без изменения ПЛТ 87,8% ± 107,5% 91,7% 111,0% 85,9% 110,2% Контрольная группа ± 3,8 ± 4,0 ± 4,3 ± 3,2 ± 1, 4, Для того чтобы определить степень достоверности полученных данных нами был проведён корреляционный анализ между данными функциональных методов исследования (жизненная ёмкость лёгких и остаточный объём лёгких) и коэффициентом легочной вентиляции по возрастным группам (таблица 7) Таблица Корреляционная связь между показателями функции внешнего дыхания и коэффициентом легочной вентиляции КЛВ/ЖЕЛ КЛВ/ООЛ до 45 46-59 старше до 45 46-59 старше лет лет 60 лет лет лет 60 лет Эмфизема легких 0,88 0,92 0,97 -0,98 -0,98 -0, I Пневмосклероз 0,97 0,96 0,99 -0,87 -0,85 -0, Повышение ПЛТ 0,96 0,97 0,98 -0,88 -0,91 -0, II Снижение ПЛТ 0,83 0,89 0,88 -0,98 -0,98 -0, Без изменения ПЛТ 0,67 0,49 0,98 -0,44 -0,49 -0, III Контрольная группа 0,99 0,99 0,98 -0,99 -0,96 -0, Во всех группах обследованных, за исключением пациентов второй группы без изменения плотности легочной ткани в возрастных группах до 45 лет и 46 – 59 лет, определяется достоверная корреляционная связь значительной силы, прямая при сравнении коэффициента легочной вентиляции с ЖЕЛ и обратная – при сравнении с ООЛ.

У пациентов второй группы без изменения ПЛТ в возрасте до 45 лет определяется прямая корреляционная связь между коэффициентом легочной вентиляции и ЖЕЛ, а в возрасте 46 – 59 лет между КЛВ и ЖЕЛ и в возрасте до 45 лет и 46-59 лет между КЛВ и ООЛ корреляционной связи не определяется. Возможно, объяснением этого факта является уменьшением эластических свойств коллагена легочной ткани в результате активации лейкоцитарных протеаз, эластазы и коллагеназы, то есть, снижение КЛВ происходит раньше, чем изменение плотности ткани легкого при отсутствии достоверного изменения показателей ЖЕЛ и ООЛ.

Для определения степени достоверности полученных нами результатов был проведён корреляционный анализ между данными плотности легочной ткани при МЦРГ и плотности легочной паренхимы путем определения коэффициента абсорбции по шкале Хаунсфилда при РКТ, полученные результаты представлены в таблице 8.

Таблица Корреляционная связь между показателями плотности легочной ткани при МЦРГ и РКТ МЦРГ/РКТ до 45 лет 46-59 лет старше 60 лет С преобладанием эмфиземы 0,98 0,99 0, С преобладанием пневмосклероза 0,98 0,99 0, Во всех группах обследованных определяется прямая достоверная корреляционная связь значительной силы.

Определение по результатам измерения ПЛТ на вдохе и выдохе коэффициента легочной вентиляции позволяет делать выводы о функциональном состоянии легочной ткани у обследуемого пациента и даёт возможность сравнительной оценки полученных результатов и данных функциональных методов исследования (ЖЕЛ и ООЛ).

По результатам исследования нами выявлено достоверное снижение коэффициента легочной вентиляции у пациентов первой группы по сравнению с контрольной группой (рис. 4), более выраженное у пациентов до 45 лет при эмфиземе легких, у пациентов старше 45 лет – при пневмосклерозе.

79,44 78, 73, 57, 55, 53, 49, 43, 40, - контрольная группа, - пневмосклероз, - эмфизема легких;

- логарифмическая линия тренда Рис. 4. Коэффициент легочной вентиляции у пациентов первой группы Выявленная зависимость обусловлена малой выраженностью пневмосклероза у молодых пациентов, и следовательно связанного с ним снижения вентиляционной способности легких. С другой стороны, эмфизема легких на фоне, прежде всего, ранней атопической бронхиальной астмы у молодых пациентов, как правило, значительно выражена. У пациентов старшей возрастной группы, напротив, на первое место по влиянию на функциональное состояние легочной ткани выходят фиброзные изменения (А.П. Дергилев с соавт., 1989;

В.П. Шурыгин с соавт., 1990;

А.Г. Чучалин, 2004).

Определение коэффициента легочной вентиляции в совокупности с показателями ПЛТ позволяет оценить как морфологическое, так и функциональное состояние легочной ткани, что отражает возможности метода МЦРГ в ранней диагностике пневмосклероза, эмфиземы легких, а также других причин, приводящих к снижению вентиляционной способности легких (В.П. Шурыгин с соавт., 1992;

Н.А. Горбунов с соавт., 2004).

На рисунке 5 представлен анализ показателей функции внешнего дыхания, плотности легочной ткани и коэффициента легочной вентиляции у пациентов с повышением и снижением ПЛТ в различных возрастных группах показывает, что коэффициент легочной вентиляции изменяется ранее, чем все остальные показатели, особенно в возрастной группе до 45 лет.

до 45 лет 46 – 59 лет старше 60 лет - ЖЕЛ, - ООЛ, - ПЛТ, - КЛВ Рис. 5 Изменения показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ООЛ), плотности легочной ткани и коэффициента легочной вентиляции относительно контрольной группы у пациентов второй группы с повышением и понижением ПЛТ.

Следовательно, коэффициент легочной вентиляции является показателем выбора при прогнозировании развития эмфиземы легких и пневмосклероза, в то время как показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ и ООЛ) находятся в пределах условной нормы. В то же время показатель плотности легочной ткани позволяет оценить направленность морфологического изменения состояния легочной ткани в сторону преимущественного развития эмфиземы и пневмосклероза.

По данным Н.А. Горбунова с соавт. (2004) определение коэффициента легочной вентиляции в совокупности с данными средней ПЛТ для каждого пациента позволяют сделать более точный вывод о морфологическом и функциональном состоянии легочной ткани, то есть о наличии у данного пациента пневмосклероза и (или) эмфиземы, а также других причин, приводящих к снижению вентиляционной способности легких.

Метод малодозной цифровой рентгенографии, получивший широкое распространение благодаря низкой лучевой нагрузке на пациента и экономической эффективности (Н.Н. Блинов, 1999;

Л.М. Портной с соавт., 2000), позволяет проводить не только скрининговые исследования, но и динамическое наблюдение пациентов с заболеваниями легких в процессе лечения.

При ретроспективном анализе историй болезни 1 группы нами выявлено, что пациент (58,7%) с преобладанием эмфиземы легких и 68 пациентов с преобладанием (54,4%) пневмосклероза с 2002 по 2005 годы поступали на лечение 2 и более раза.

При этом все пациенты имевших частые обострения хронических обструктивных заболеваний лёгких вошли в возрастную группу 46-59 лет.

У этих пациентов ретроспективно мы определили плотность легочной ткани и коэффициент легочной вентиляции в динамике (табл. 9,10).

Таблица Коэффициенты ПЛТ и КЛВ в динамике у больных с клинико-рентгенологическими признаками пневмосклероза 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005г.

1 2 3 ПЛТ 5 51,3±3,9 55,9±1,6 59,4±2,6 62,7±2, КЛВ 6 6,4±0,03 5,7±0,04 5,0±0,06 4,8±0, Примечание. Р1-2, Р1-4, Р2-40,01 во всех группах.

Р1-3, Р2-3 0,05 во всех группах.

Р5-6, Р6-7 0,05 в группах 1, 2, 3, 4. Р3-4 в группах 5, 6, 7 0,4.

Таблица Коэффициенты ПЛТ и КЛВ в динамике у больных с клинико-рентгенологическими признаками эмфиземы лёгких 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005г.

1 2 3 ПЛТ 4 37,9±4,1 36,5±4,3 34,8±3,9 33,2±3, КЛВ 6 6,3±0,04 6,0±0,05 5,8±0,06 5,4±0, Примечание. Р1-2, Р1-4, Р2-40,01 во всех группах.

Р1-3, Р2-3 0,05 во всех группах.

Р5-6, Р6-7 0,05 в группах 1, 2, 3, 4. Р3-4 в группах 5, 6, 7 0,5.

Необходимо отметить, что при первом поступлении на стационарное лечение у (63,9%) пациентов из 61 не отмечались клинико-рентгенологические признаки эмфиземы легких, а у 35 (51,5%) из 68 пациентов - клинико-рентгенологических признаков пневмосклероза.

Полученные данные мы сравнили с данными больных второй группы без клинико рентгенологических признаков эмфиземы легких и пневмосклероза и нормативными показателями контрольной группы.

Показатели ПЛТ и КЛВ больных первой группы не имевших эмфиземы в 2002 году сопоставимы с аналогичными показателями больных второй группы не имеющих клинико-рентгенологических признаков эмфиземы легких в 2005 году (Рис. 6).

Преобладание эмфиземы 44, 38, 37, 7, 10 6,3 6, ПЛТ КВЛ ПЛТ КЛВ ПЛТ КЛВ Показатели больных 1 Показатели больных 2 Контрольная группы, в 2002 г. группы,в 2005 группа Рис.6 Показатели ПЛТ и КЛВ больных первой группы не имевших в 2002 году эмфиземы легких, больных второй группы в 2005 году не имеющих эмфизему относительно контрольной группы Таким образом, пациенты без клинико-рентгенологических признаков эмфиземы легких, но имеющие показатели плотности легочной ткани на 14-16% и коэффициент легочной вентиляции на 19-21% меньше нормативных показателей в своей возрастной группе имеют высокий риск развития эмфиземы легких.

Показатели ПЛТ и КЛВ больных первой группы в 2002 году не имевших клинико рентгенологических признаков пневмосклероза сопоставимы с аналогичными показателями больных второй группы не имеющих клинико-рентгенологических признаков пневмосклероза (Рис. 7).

Преобладание пневмосклероза 53, 51, 44, 7, 10 6,4 6, ПЛТ КВЛ ПЛТ КЛВ ПЛТ КЛВ Показатели больных 1 группы, Показатели больных 2 группы, Контрольная группа в 2002 г. в 2005 году Рис.7 Показатели ПЛТ и КЛВ больных первой группы в 2002 году не имевших пневмосклероза, больных второй группы не имеющих в 2005 году пневмосклероза относительно контрольной группы Полученные результаты показывают, что пациенты, без клинико рентгенологических признаков пневмосклероза, но имеющие показатели плотности легочной ткани больше на 15-18%, а коэффициент легочной вентиляции меньше на 20 22% нормативных показателей своей возрастной группы имеют высокий риск развития пневмосклероза.

Таким образом, проведенное исследование показывает преимущества метода малодозной цифровой рентгенографии в ранней диагностике количественной оценке пневмосклероза и эмфиземы легких.

На основании полученных данных необходимо считать обоснованным применение метода малодозной цифровой рентгенографии как метода, позволяющего оценить не только качественные, но и количественные показатели состояния легочной ткани, прежде всего при таких диффузных изменениях, как пневмосклероз и эмфизема легких.

Данная методика позволяет выявлять диффузные изменения легких при наличии минимальных клинических и рентгенологических проявлений и способствует ранней диагностике и прогнозированию таких осложнений заболеваний легких как эмфизема лёгких и пневмосклероз.

Выводы 1. Показатель плотности легочной ткани и коэффициент легочной вентиляции, определяемые методом малодозной цифровой рентгенографии, являются объективными критериями рентгенморфофункционального состояния легочной ткани у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

2. Показатель плотности легочной ткани и коэффициент легочной вентиляции выявляют изменения в легочной ткани у больных без клинико-рентгенологических признаков осложненного течения хронических обструктивных заболеваний легких при нормальных показателях функции внешнего дыхания.

3. Однонаправленные изменения показателей плотности легочной ткани, определяемые методом малодозной цифровой рентгенографии и компьютерной томографии (r = 0,99, при p0,01) подтверждают высокие возможности метода в выявлении осложнений хронических обструктивных заболеваний легких.

4. Снижение показателя плотности легочной ткани на 15% и коэффициента легочной вентиляции на 20% относительно нормативных показателей возрастной группы является прогностическим признаком развития эмфиземы легких у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

5. Увеличение плотности легочной ткани на 16% и снижение коэффициента легочной вентиляции на 21% относительно нормативных показателей возрастной группы является прогностическим признаком развития пневмосклероза у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Практические рекомендации 1. Метод малодозной цифровой рентгенографии может быть использован для широкого применения на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе исследования больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких для прогнозирования таких осложнений как эмфизема легких и пневмосклероз.

2. Возможности МЦРГ в оценке рентгенморфофункционального состояния легочной ткани, могут быть использованы для прогнозирования течения хронических обструктивных заболеваний легких, разработки рациональных схем терапии и программ реабилитации, больных с данной патологией.

3. Выявленная взаимосвязь между рентгенологическими данными при МЦРГ и функциональными методами диагностики вентиляционных нарушений, метода малодозной цифровой рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии в оценке рентгеноморфологического состояния легочной ткани позволяет считать МЦРГ методом выбора в диагностическом алгоритме хронических обструктивных заболеваний легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Малодозная цифровая флюорография, спирометрия и бодиплетизмография в диагностике хронической обструктивной болезни лёгких и бронхиальной астмы.

//Материалы 3 региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Томск, 2004. – С.112-115. (Соавт. Горбунов Н.А., Лаптев В.Я., Пушкарёв С.В., Зайцев А.П.) 2. Ранняя диагностика осложнений хронических обструктивных болезней лёгких с помощью малодозная цифровая рентгенографии. // Сибирский консилиум.

Новосибирск, 2004, №2(32), - С.62-66. (Соавт. Горбунов Н.А., Лаптев В.Я., Чиков В.А.) 3. Возможности цифровой флюорографии при исследовании лёгких. // Сибирский консилиум. Новосибирск, 2004, №9(39), - С.64-66 (Соавт. Лаптев В.Я., Горбунов Н.А.) 4. Современные методы диагностики хронической обструктивной болезни лёгких и бронхиальной астмы. //Невский радиологический форум, материалы форума С Петербург, 2005. – С.322 (Соавт. Горбунов Н.А., Лаптев В.Я., Михайлова Т.В.) 5. Комплексная рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния лёгких у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой.// Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов Авиценна 2005. Новосибирск, 2005. – С.420. (Соавт. Колмогоров М.А., Зленко А.В., Славнова Е.В.)

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.