авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |

Пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЖУРАВЛЁВ ГЕРМАН ЮРЬЕВИЧ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Воронеж - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про фессионального образования «Воронежская государственная медицинская акаде мия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гостищев Виктор Кузьмич Доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович Доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Сергей Васильевич Ведущая организация – Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «»_2006 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образова тельном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская госу дарственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 394600, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образователь ного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государ ственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здра воохранению и социальному развитию» по адресу: 394600, Россия, г. Воронеж, ул.

Студенческая, д. 10.

Автореферат разослан «»2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов А.А.

Актуальность темы Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают от 5 до 10% взрослого населения Земли. В России заболеваемость достигает 20%, при этом ежегодно от 10 до 30% больных нуждаются в хирургическом вмешательстве в силу различных причин, в том числе и в связи с безуспешностью консервативной терапии (В.Н. Чернышев, 1998;

В.И. Булынин, Ю.А. Пархисенко, 1999;

Б.С. Брис кин, 2001;

А.Е. Борисов, 2002;

В.Ф. Куликовский, 2002;

С.А. Афендулов, 2005;

В.Г.

Гостищев, 2005).

В последние годы удалось снизить процент рецидива язвенной болезни до 5 10% и добиться рубцевания язвы практически в 100% наблюдений (Я.С. Циммер ман, А.А. Шептулин, 2000;

Л.Б. Лазебник, 2003), в результате, повсеместно, количе ство плановых хирургических вмешательств снизилось более чем в 2 раза (В.И. Бе локонев, 2001;

Е.Н. Любых, Е.Ф. Чередников, 2003;

П.М. Назаренко, 2003;

Э.В. Лу цевич, 2004). Тем не менее, в России рецидивы язвенной болезни в течение 1-5 лет после проведения консервативной терапии развиваются более чем у 90% больных, что значительно снижает индекс качества жизни (О.Н. Минушкин, 1996;

В.И. Оно приев, Н.В. Корочанская, 2001;

А.М. Шулутко, 2003;

С.И. Емельянов, 2004). У мно гих больных рецидив сопровождается развитием кровотечения, перфорации, стено за, что требует неотложных хирургических вмешательств, количество которых за последние 3-5 лет увеличилось в 1,5-2,5 раза (В.С. Савельев, 1996;

А.С. Ермолов, 2001;

Ю.А. Пархисенко, 2003;

В.А. Кубышкин, В.Д. Затолокин, 2004;

Ozmen V., Bugra D. 1995;

Welage L.S., Berardi R.R. 2000). По Липецкой области количество перфоративных пилородуоденальных язв возросло за 3 года на 25%, кровоточащих язв - на 28%.

Послеоперационные осложнения в зависимости от вида оперативного вмеша тельства при прободной язве достигают 6-26%, а летальность – 5-18%, при крово точащей язве осложнения развиваются у 5-40%, летальность у 7-20% больных (М.И. Кузин, 1994;

И.И. Затевахин, 2000;

П.И. Кошелев, А.А. Глухов, 2003;

С.В. Та расенко, 2004;

А.Г. Бебуришвили, 2004;

В.Н. Бордуновский, 2005). В отдалённом периоде болезни оперированного желудка и рецидивы язвенной болезни после пал лиативных вмешательств развиваются у 10-70% больных, после радикальных – у 5 60% и преимущественно встречаются у больных, оперированных в экстренном по рядке (А.С. Ермолов, 1996;

А.А. Курыгин, 1997;

В.А. Юдин, 2000;

В.А. Кубышкин, В.Д. Фёдоров, А.В. Фёдоров, 2001;

С.И. Емельянов, В.П. Сажин, 2002;

С.А. Афен дулов, 2003;

С.Ф. Багненко, 2003;

А.С. Балалыкин, К.В. Пучков, 2003;

В.И. Оскрет ков, 2004).

Одна из причин появления осложненных форм язвенной болезни двенадцати перстной кишки - невосприимчивость больного к антисекреторным препаратам.

Отсюда обоснованно возникает вопрос о необходимости упреждающего хирургиче ского вмешательства у пациентов, резистентных к консервативной терапии.

Исследования показывают, что, как ближайшие, так и отдалённые результаты хирургического лечения больных, операция которым выполнена в плановом поряд ке, значительно лучше, чем у пациентов, вмешательство которым выполнено по неотложным показаниям (Н.А. Майстренко, 2003;

С.С. Слесаренко, 2003;

Ю.М.

Панцирев, 2004;

Б.К. Шуркалин, 2004;

В.Н. Чернов, 2005). Критерии показаний к консервативной терапии и оценка её эффективности, а также показания к плановым упреждающим операциям чётко не разработаны.



Принимая во внимание вышеизложенное, полагаем, что актуальность пробле мы улучшения результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью не вызывает сомнений.

Цель работы Улучшить результаты лечения больных с язвенной болезнью путём выработки хи рургической концепции и разработки единых тактических и индивидуальных ле чебно-диагностических алгоритмов.

Задачи исследования 1. Определить значение суточной рН-метрии в рецидивирующем течении яз венной болезни и развитии её осложнённых форм. Определить связь суточ ной желудочной секреции с агрессивным течением язвенной болезни и изу чить индивидуальные показатели суточной рН на протяжении 5-8 лет.

2. Изучить суточную рН-метрию больных с различными формами язвенной бо лезни, а также у женщин, молодых пациентов, больных пожилого и старче ского возраста.

3. Изучить роль Helicobacter pylori в рецидивировании и агрессивном течении язвенной болезни, а также в развитии болезней оперированного желудка.

4. Изучить морфологическое состояние периульцерозной зоны у больных с раз личными формами язвенной болезни и её связь с суточной желудочной се крецией.

5. Изучить качество жизни больных с различными формами и типами течения язвенной болезни, а также после оперативных вмешательств.

6. Разработать оптимальный способ прогнозирования течения язвенной болез ни, развития её осложнённых форм и болезней оперированного желудка как важного звена при постановке показаний к упреждающей операции.

7. Определить причины неудач хирургических вмешательств. Разработать ме роприятия, направленные на устранение негативных последствий оператив ного лечения. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы и способы оперативного лечения язвенной болезни в экстренном и плановом порядке.

8. Оптимизировать показания и противопоказания к хирургическим вмешатель ствам при различных клинических формах язвенной болезни, на основе мультифакторного анализа ближайших и отдалённых результатов операций.

Усовершенствовать способы оперативных вмешательств, позволяющие уменьшить число ранних послеоперационных осложнений. Дать экономиче скую оценку использования различных операций при язвенной болезни.

9. Разработать стратегию взаимодействия врач-пациент и принципы хирургиче ской и ранней консервативной послеоперационной реабилитации больных на основе местных природных источников Липецких минеральных вод.

Научная новизна исследования Впервые на большом числе клинических наблюдений изучена суточная рН метрия у здоровых и больных с различными клиническими формами язвенной бо лезни, а также после различных оперативных вмешательств, у женщин и больных различных возрастных групп.

Определено значение Helicobacter pylori и хронического нарушения дуоде нальной проходимости во взаимосвязи с суточной желудочной секрецией, в реци дивировании и агрессивном течении язвенной болезни, а также при развитии болез ней оперированного желудка.

Впервые проведено исследование гистоморфологического состояния пе риульцерозной зоны у больных с различными формами язвенной болезни, во взаи мосвязи с суточной рН-метрией, при благоприятном и агрессивном типе течения заболевания.

Впервые на основании суточной рН-метрии разработана методика прогнози рования различных осложнённых форм язвенной болезни.

Разработаны хирургическая концепция и лечебно-диагностические алгорит мы лечения больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

Разработана хирургическая техника резекции желудка с сохранением левой желудочной артерии у больных старшей возрастной группы.

Разработаны хирургические пособия, направленные на снижение количества осложнений оперативного лечения язвенной болезни и улучшение отдалённых ре зультатов лечения.

Определены причины развития пептических язв ГЭА и культи желудка после ваготомии и резекции желудка, разработаны методы профилактики их возникнове ния.

Разработана стратегия взаимодействия врач-пациент по лечению больных с различными формами язвенной болезни и после оперативных вмешательств, что позволило значительно улучшить отдалённые результаты лечения язвенной болез ни.

Впервые разработана и обоснована методика ранней послеоперационной ре абилитации больных язвенной болезнью пилорического отдела желудка и двена дцатиперстной кишки на основе местных природных источников Липецких мине ральных вод.

Теоретическая и практическая значимость Изучена суточная рН-метрия у больных с различными клиническими форма ми язвенной болезни, у женщин, молодых пациентов, лиц пожилого и старческого возраста, а также после различных видов оперативных вмешательств.

На основании изученной суточной рН-метрии разработана методика, позво ляющая определить группы пациентов, консервативная терапия у которых будет не эффективна, и поставить им показания для проведения превентивной, до развития осложнённых форм заболевания, операции.

Изучена гистоморфология периульцерозной зоны во взаимосвязи с показате лями суточной рН-метрии у больных с различными клиническими формами язвен ной болезни, что позволило обосновать необходимость у ряда больных проведения упреждающего оперативного вмешательства.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм язвенной болезни, а также алгоритм выбора способа и объёма оперативного лечения при различных клиниче ских вариантах язвенной болезни.

Определена роль Helicobacter pylori и хронического нарушения дуоденаль ной проходимости в рецидивировании и агрессивном типе течения язвенной болез ни, возникновении болезней оперированного желудка.

Разработан способ резекции желудка с сохранением левой желудочной арте рии, позволяющий улучшить ближайшие результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

Предложены и внедрены методики предоперационной подготовки, хирурги ческих вмешательств, а также послеоперационной реабилитации, позволяющие улучшить результаты лечения больных язвенной болезнью.

Определены причины развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка после ваготомии и резекции желудка, что позволило разработать меры, направленные на предотвращение их возникновения.

Разработаны хирургическая реабилитация и стратегия сотрудничества врач пациент по ведению больных с различными типами течения язвенной болезни и по сле оперативных вмешательств.

Разработана и обоснована методика ранней послеоперационной реабилита ции больных язвенной болезнью на основе природных источников Липецких мине ральных вод, что позволило значительно улучшить отдалённые результаты лечения язвенной болезни.

Реализация работы По материалам диссертации опубликовано 66 печатных работ, изданы 2 мо нографии, 4 методических руководства. Получены приоритетные справки на изобретения, оформлены и внедрены в практику 9 рацпредложений.

Разработанные в диссертации положения используются в учебном процессе и практической деятельности клинических отделений Липецкой областной клини ческой больницы №1, клинической медико-санитарной части ОАО «НЛМК», МСЧ завода «Свободный Сокол», БСМП г. Липецка, в учебном процессе на кафедре хи рургических болезней №1 ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения, выносимые на защиту 1. В развитии язвенной болезни и её рецидивировании основополагаю щую роль играет восприимчивость больного к Н-2 блокаторам гистами новых рецепторов и блокаторам протонной помпы и продолжитель ность их действия, выраженность кислотно-пептического компонента желудочного сока играет меньшую роль.

2. При рН ниже 1,1 Ед. преобладает некротический компонент с развити ем перфорации или кровотечения, при рН 1,2 - 1,4 Ед. преобладают пролиферативные процессы с развитием пилоростеноза, при рН - выше 1,4 Ед. язвенная болезнь протекает как правило благоприятно. У жен щин и больных старшей возрастной группы показатели суточной рН в среднем на 25% выше, у пациентов до 25 лет – на 15% ниже. Эти дан ные следует учитывать при проведении консервативной терапии.

3. При проведении суточной рН-метрии возможно с помощью диагности ческих тестов, ведущим из которых является атропиновый, определить агрессивный или благоприятный тип течения язвенной болезни и выра ботать комплаенс-стратегию взаимодействия врач-пациент.

У больных с агрессивным типом течения язвенной болезни возможно 4.

прогнозировать развитие перфорации, кровотечения или стеноза и вы ставить показания к превентивной операции.

5. Агрессивный тип течения язвенной болезни при неосложнённой язве встречается у 9,1% больных, при наличии кровотечения в анамнезе - у 32%, после ушивания перфорации - у 6,5% пациентов. Анализ течения язвенной болезни с агрессивным типом обуславливает необходимость превентивного хирургического вмешательства.

В развитии послеоперационной пептической язвы ведущую роль играет 6.

неправильный выбор способа операции и, как следствие, - сохранённая гиперацидность. Причина гиперацидности после ваготомии - гастрино вый компонент кислотообразования, после резекции желудка – сохра нение ветвей вагуса при преобладании нервно-рефлекторного компо нента кислотообразования. Выбор операции должен базироваться с учётом преобладающего типа желудочной секреции, что достоверно можно определить только на основании суточной рН-метрии с диагно стическими тестами.

Качество жизни не оперированных больных с агрессивным течением 7.

заболевания достоверно ниже качества жизни пациентов, которым вы полнено патогенетически обоснованное вмешательство.

8. Реабилитация больных после операции должна начинаться в раннем послеоперационном периоде. Использование в реабилитационных ме роприятиях источников «Липецких минеральных вод» улучшает бли жайшие и отдалённые результаты лечения.

Апробация работы Материалы диссертации и основные положения работы доложены на выезд ной проблемной комиссии научного Совета по хирургии РАМН и МЗ РФ и Ассоци ации эндоскопических хирургов (Липецк, 1999), на хирургических обществах г.Ли пецка и ассоциации хирургов Липецкой области 1999-2006г.г., на объединенном съезде Всероссийского общества лапароскопических хирургов и хирургов Липец кой области (Липецк, 2001), на съезде хирургов Краснодарского края (Ейск, 2001), на научно-практической Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы ка чества в здравоохранении» (Липецк 2002), на Всероссийской конференции хирур гов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Саратов 2003), на Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут 2004), на III Конференции моло дых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и про гресс клинической медицины» (Москва 2004), на V (2002) и VIII (2005). Всероссий ском съезде эндоскопических хирургов (Москва), на 12 съезде хирургов Липецкой области 2005г. «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирурги ческой службы», на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на Дону 2005), на межрегиональной конференции хирургов «Актуальные проблемы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинеко логии» (Воронеж 2006).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 443 страницах машинописного текста. Состоит из вве дения, обзора литературы, 7 глав, в том числе 5 глав собственных исследований с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических реко мендаций, списка литературы, включающего 203 отечественных источника и зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 115 таблиц и 108 ри сунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленных целей и задач исследования проведён мульти факторный анализ клинических наблюдений 2957 оперированных больных с раз личными формами язвенной болезни. При этом проанализированы ближайшие ре зультаты хирургических вмешательств по поводу прободных язв у - 674 больных, у 750 пациентов, оперированных по поводу кровоточащей язвы, у 1224 с пилородуо денальным стенозом и у 309 пациентов с не осложнённой язвенной болезнью (та блица 1).

Таблица 1.

Хирургическое лечение язвенной болезни Форма язвенной болезни Операции Всего ЯБ, перфора- ЯБ, крово- ЯБ, стеноз ЯБ, не ция течение осложнённая Паллиативная 512 (76%) 62 (8,3%) 114 (9,3%) - 688 (23,3%) Резекция 68 (10,1%) 590 (78,6%) 909(74,3%) 180 (58,3%) 1747(59,1%) Ваготомия 94 (13,9%) 98 (13,1%) 201 (16,4%) 129 (41,7%) 522 (17,6%) Всего 674 (22,8%) 750 (25,4%) 1224(41,4%) 309 (10,4%) 2957 (100%) Отдалённый результат изучен у 1577 (53,3%) прооперированных больных, из них у 332 (50,8%) пациентов после прободной язвы, у 339 (48,3%) – после опера ций по поводу кровоточащей язвы, у 725 (54,1%) – после пилородуоденального сте ноза и у 181 (59%) оперированных по поводу неосложнённой язвенной болезни пи лорического отдела желудка и ДПК.

Значение повышенной кислотности в развитии и агрессивном течении язвенной болезни. Кислотность была анализирована на основе суточной рН-мет рии с помощью аппарата АГМ – 24 МП «Гастроскан-24», у 739 пациентов с различ ными формами язвенной болезни. В качестве сравнения были использованы дан ные исследований 50 (6,8%) условно здоровых добровольцев. Также обследовано 180 больных после ваготомии и 115 после резекции желудка. Данные кислотности представлены на рисунке 1.

Здоровые рН 1, 3, Неосложнённая ЯБ рН 1, Стеноз рН 1, 2, Кровотечение рН 1, Перфорация рН 0, 1, 0, 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Рис. 1. Средняя суточная рН у больных и здоровых обследованных Из графика видно, гиперацидность наблюдалась как у больных язвенной бо лезнью двенадцатиперстной кишки, так и у здоровых обследованных. При этом, (рисунок 2) выраженная гиперацидность у одного и того же больного в разные про межутки времени сочетается с умеренно выраженной гиперацидностью, нормоцид ностью и даже гипоацидностью.

У здоровых обследованных выраженную гиперацидность (рН 0,8 – 1,19) встретили в 40% наблюдений, в 18% наблюдали нормоцидность, в 5% - гипоацид ность. У больных с неосложнённой язвенной болезнью гиперацидность наблюдали у 87% пациентов, у больных с осложнёнными формами язвенной болезни – в 100% наблюдений, при этом у более 90% из них гиперацидность была выраженной.





Рис. 2. Суточная рН-метрия больного К., с язвенной болезнью ДПК При этом выраженную гиперацидность у больных неосложнённой язвенной болезнью наблюдали – у 78,6% обследованных, у больных с кровоточащей язвой – у 85,7%, у больных с перфоративной пилородуоденальной язвой – у 92%, со стено зами – у 66,7% пациентов.

Таким образом, кислотно-пептический фактор оказывает большое влияние на течение язвенной болезни. При рН ниже 1,1 ЕД, преобладает некротический компо нент с развитием кровотечения или перфорации, при рН 1,2-1,4 - пролиферативные процессы с развитием пилоростеноза, при рН- выше 1,4 ЕД язвенная болезнь про текает как правило благоприятно.

При проведении теста медикаментозной ваготомии, свидетельствующем о ведущей роли блуждающего нерва в кислотопродукции, атропин вводили в количе стве 1,0 мл. внутривенно для усиления эффекта. Эти данные представлены в табли це 3 и рисунке 3.

После введения лекарственного препарата фиксировали изменения рН – по ложительный тест расценивается как - сильный эффект (рН увеличивается более ед.), средний эффект (рН увеличивается на 1-2 ед.), слабый эффект (рН увеличива ется 0,5-1 ед.), незначительный (рН повышается не более 0,5 ед.).

Примерно в равных соотношениях положительный тест наблюдали у боль ных с не осложнённым течением язвенной болезни, и у больных язвенной болез нью, осложнённой кровотечением - у 57,4% и у 57,8% соответственно.

Таблица 3.

Комбинированный тест медикаментозной ваготомии (атропин, бензогексоний) Атропиновый тест Обследованные лица Положительный Отрицательный Не осложнённая ЯБ 57,4% 42,6% ЯБ, кровотечение 57,8% 42,2% ЯБ, перфорация 33,9% 66,1% ЯБ, стеноз 74,6% 25,4% Слабый и незначительный эффект у больных с не осложнённым течением за болевания отмечен в 28,2% наблюдений, при кровоточащей язве - в 68,9%. Почти у 70% больных с перфоративной язвой атропиновый тест был отрицательным. При пилородуоденальном стенозе, напротив, были получены данные с положительным атропиновым тестом у 74,6% обследованных, у более половины (56,8%) из которых он был сильно и умеренно выраженным.

атропин 1,0 в/в атропин 1,0 в/в атропин 1,0 в/в Рис. 3. Эффективность атропинового теста у разных больных Данные о действии наиболее часто и повсеместно применяемых Н-2 блокато ров гистаминовых рецепторов и блокаторов К+Na+ АТФазы у различной категории больных представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Действие Н-2 блокаторов гистаминовых рецепторов и ИПП Н-2 блокаторы ИПП Обследованные лица Не До 4 ча- Более 8 Не До 4 ча- Более действ. сов часов действ. сов часов Здоровые - 16% 70% 11,4% - 88,6% Не осложнённая ЯБ 6% 20% 20% 14,5% 26% 28,1% ЯБ, перфорация 25,2% 48,8% 6,8% 36,4% 4,5% 36,4% ЯБ, кровотечение 12,7% 50,7% 7,5% 28% - 26,8% ЯБ, стеноз 23,8% 34,9% 14,3% 35,7% 42,8% 7,1% Выявлена связь между эффективностью действия антисекреторных препара тов и агрессивностью течения язвенной болезни. В группе условно здоровых лиц ранитидин действовал на всех больных с повышенной кислотностью, причём у по давляющего большинства более 8 часов. В следующих представленных группах от мечено прогрессивное укорочение продолжительности действия препарата, вплоть до его полного отсутствия.

Таким образом, частота рецидива язвенной болезни и развитие её ослож нённых форм коррелирует с восприимчивостью и продолжительностью дей ствия антисекреторных препаратов и в меньшей степени зависит от выражен ности кислотности.

Роль повышенной кислотности в заболевании надо рассматривать в совокуп ности факторов.

У женщин и больных старшей возрастной группы показатели рН были более благоприятными в сравнении с общей популяцией больных в среднем на 25%, у па циентов до 25 лет – на 15% агрессивнее.

Эти данные следует учитывать при проведении консервативной терапии, де лая упор на качественную реабилитацию и диспансеризацию.

На рисунке 4 показаны типичные рН-метрические кривые одного больного старческого возраста с кровоточащей язвой ДПК.

Лосек 40мг в/в в 11. Альмагель Ранитидин принят Гистодил 4, в 6.00 Завтрак в/м Лосек 40 мг. в/в в 11.00 Квамател 40 мг.

Рис. 4. 2-х суточная рН-метрия больного Ф., 68 лет, с язвенной болезнью ДПК, крово течением, до и после подбора антисекреторных препаратов Изучено значение Helicobacter pylori в агрессивном рецидивировании пило родуоденальных язв и развитии пептической язвы гастроэнтероанастомоза и культи желудка. Исследование проводили с помощью де-нол теста фирмы «Yamanouchi» Лайдердорп/ Нидерланды и путём бактериоскопии осадка промывных вод желудка.

Тест на наличие Helicobacter pylori оказался положительным у 321 (97,9%) больно го с осложнённой пилородуоденальной язвой и у 81 (94,2%) пациента с не ослож нённой язвой. Из 50 условно здоровых пациентов положительный де-нол тест на блюдали у 18 (36%) обследованных. Разницы в контаминации Н.Р. между мужчина ми и женщинами не наблюдали.

После ушивания перфоративной язвы ДПК 237 больных были разделены на 2 группы. В 1-й группе - у 174 человек - лечение проводилось по стандартным схе мам, утвержденным приказом Минздрава РФ №125 от 17.04.98 г. Во 2-й группе – у 63 пациентов - изучали состояние кислой желудочной секреции, производили инди видуальный подбор противоязвенных препаратов, после тройной или квадро терапии осуществляли контроль эрадикации.

Рецидив язвенной болезни отмечен у 65,5% больных 1-й группы и у 4 (6,3%) пациентов 2-й группы. У всех из них был рецидив бактериальной обсемененности.

При исследовании 101 больного, перенёсших различные хирургические вме шательства по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, были получены следую щие результаты (таблица 5). Из 52 пациентов после резекции желудка положитель ный де-нол тест наблюдали у 31 (59,6%) больного, а из 49 обследованных после ва готомии - у 35 (71,4%) человек. У 28 (42,4%) человек наблюдали контамининацию Helicobacter pylori. Им был проведён курс «тройной» или «квадро» терапии с контролем эрадикации. Повторный осмотр через 1-2 года выявил, что 20 (71,4%) из них здоровы, язвенная болезнь не рецидивировала.

Таблица 5.

Качество лечения больных в зависимости от эрадикации Helicobacter pylori Операция Отрицательный тест Положительный тест Количество Рецидив Количество Рецидив пациентов болезни пациентов болезни Резекция 21 6 (28,6%) 31 12 (38,7%) желудка Ваготомия 14 3 (21,4%) 35 16 (45,7%) Всего 35 9 (25,7%) 66 28 (42,4%) Наблюдения доказывают, что в программу реабилитационного лечения долж ны обязательно включаться препараты для эрадикации Helicobacter pylori.

Тем не менее, в генезе развития пептических язв как после резекции, так и после ваготомии, Helicobacter pylori играет не ведущую роль, о чём свидетельству ют 25,7% рецидивов у пациентов с отрицательным де-нол тестом. Helicobacter py lori следует рассматривать как фон, на котором более агрессивно протекает рецидив заболевания.

Наличие признаков хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП) диагностировали при помощи релаксационной дуоденографии, интраопе рационную оценку ХНДП проводили с использованием критериев, разработанных Н.А.Никитиным (2002г.).

Из 125 обследованных с неосложнённой язвенной болезнью ДПК и благо приятным типом течения язвенной болезни, признаки ХНДП выявили у 21 (16,8%) пациента, при неосложнённой язвенной болезни с агрессивным типом течения яз венной болезни ХНДП наблюдали у 30 (21,4%) пациентов, после ушивания перфо ративной язвы – у 18 (29%), при кровотечении - у 31 (33%) пациентов. У 29 (63%) пациентов наблюдали интраоперационные признаки ХНДП.

Изложенные выше данные суточной рН-метрии при различных формах яз венной болезни позволили разработать методику прогнозирования развития ослож нённых форм заболевания. Была разработана продуктивная и технически неслож ная схема прогнозирования заболевания (приоритетная справка на изобретение №2005104035 от 17.02.05). Суть его сводится к следующему: во время суточной pH-метрии исследуем чувствительность пациентов к различным антисекреторным препаратам, проводим тесты Холландера, Кея, комбинированный тест медикамен тозной ваготомии, изучаем время консумции пищи и скорость опорожнения желуд ка.

При выраженной базальной гиперацидности - pH – 0,9-1,2, резистентности к Н-2 блокаторам гистаминовых рецепторов или к значительному снижению их терапевтического эффекта - до 2-4 часов, отрицательном атропиновом тесте и сни жении щелочного времени Хеллера - до 5-8 мин., делаются выводы о бесперспек тивности консервативной терапии и ставятся показания к проведению превентив ного хирургического вмешательства.

Для простоты восприятия и интерпретации данных эти показатели были вы ражены в баллах (таблица 6).

Более 16 баллов по агрессивной шкале соответствуют очень высокой вероят ности развития осложнённой формы язвенной болезни (более 90% вероятности).

При 16-14 баллах риск развития рецидива составляет 90%-75%, что соответ ствует высокой степени вероятности.

При 14-11 баллах риск развития рецидива средний – 75-60% При 11-8 баллах риск рецидива 60-40% При 8-6 баллах риск развития рецидива низкий 30-20%;

При 6-3 баллах и ниже риск рецидива очень низкий, не более 10%;

Аналогичным образом, по «благоприятной» шкале определяется благоприят ный тип течения язвенной болезни. При благоприятном течении заболевания про водится индивидуальная консервативная терапия.

Таблица 6.

Прогноз течения язвенной болезни Тип течения язвенной болезни в баллах Показатель Агрессивный Благоприятный Базальная рН рН 0,8-1,0 4 рН 1,0-1,2 3 рН 1,2-1,4 2 рН 1,4-1,8 1 1,8 и выше 0 Восприимчивость к ранитидину Не действует 4 1-3 часа 3 3-6 часов 2 6-10 часов 1 Более 10 часов 0 Восприимчивость к омезу Не действует 4 1-3 часа 3 3-6 часов 2 6-10 часов 1 Более 10 часов 0 Атропиновый тест Отрицательный 2 Положительный 1 Щелочное время Менее 10 минут 2 Более 10 минут 1 Время консумции пищи, при отсутствии признаков ХНДП Быстрее 1 часа 2 1-2 часа 1 2 часа и более 0 У 36 больных суточная рН была изучена на протяжении 5-8 лет несколько раз. В течение этого периода не наблюдали смены у больных типа кислотопродук ции и продолжительности действия лекарственных препаратов. Пациент дол жен знать свои индивидуальные особенности суточной секреции и при возник новении необходимости экстренного оперативного лечения должен иметь при себе заключение о суточной рН-метрии.

Из 283 больных с неосложнённым течением ЯБ операция была показана (9,1%) пациентам. С ЯБ осложнённой кровотечением – 98 (32%) больным. После ушивания прободной язвы - 29,3%, после качественной реабилитации нуждаю щихся в повторной операции оказалось – 12 (6,5%).

Было установлено, что 92,1% больных с агрессивным течением язвенной бо лезни вне зависимости от клинической формы заболевания нуждаются в проведе нии плановой превентивной операции.

Анализируя гистоморфологию периульцерозной зоны и сопоставляя эти данные с суточной секрецией, пришли к заключению о закономерности развития перфорации, кровотечения, стеноза или благоприятного течения язвенной болезни в перспективе. Были определены гистоморфологические критерии клинического варианта течения язвенной болезни.

В частности, у больных с агрессивным течением ЯБ, в периульцерозной зоне которых определяется преобладание нейтрофильной инфильтрации над макрофага ми, лимфоцитами и эозинофилами, при дефиците плазматических клеток и фи бробластов, выше риск развития перфорации. В аналогичной ситуации, при преоб ладании эозинофилов над нейтрофилами и лимфоцитами, а также фибриноидного некроза над грануляционной тканью выше риск развития кровотечения (рисунок 5а). Для развития в будущем стеноза более характерна инфильтрация лимфоцитами и эозинофилами, при дефиците макрофагов и нейтрофилов и преобладание грану ляционной ткани над фибриноидным некрозом. При благоприятном типе течения язвенной болезни, как правило, клеточный состав периульцерозной зоны находится в сбалансированном состоянии (рисунок 5б).

Рис. 5а Рис. 5б Рис. 5а Преобладание фибриноидного некроза над грануляционной тканью у боль ного Н., 54 лет язвенной болезнью ДПК осложнённой кровотечением Рис. 5б. Пропорциональное соотношение нейтрофилов и эозинофилов у больного И., 44 лет неосложнённой язвенной болезнью ДПК Изложенные данные по прогнозированию клинического варианта течения яз венной болезни и определения показаний к оперативному лечению позволили со ставить лечебно-диагностический алгоритм неосложнённой язвенной болезни (ри сунок 6).

Неосложнённая язвенная болезнь Тип течения язвенной болезни Агрессивный – 9,1% Благоприятный – 90,9% Кровотечение и Хроническая Тип кислотопродукции ушивание перфорации в пилородуоде нальная язва анамнезе – 68-70% Нейро Нервно- Смешанный Индивидуальный гуморальный рефлекторный подбор препаратов Выработка стратегии - Временная конс. терапия «согласия» 6 взаимодействия 12 мес. (11-16 баллов) Консервативная Плановая операция (16 и баллов) абсолютно показана терапия через 8-10 лет, качество жизни Ваготомия + антрум Ваготомия Резекция резекция Продолжить Операция конс. терапию Рис. 6. Лечебно-диагностический алгоритм неосложнённой язвенной болезни На схеме показаны различные клинические варианты течения язвенной бо лезни и определена тактика ведения больного в зависимости от благоприятного или агрессивного типа течения заболевания. При агрессивном типе определены показа ния к проведению оперативного вмешательства в зависимости от преобладающего варианта желудочной секреции. При этом пациенту при выписке даётся заключение об особенностях суточной секреции, чувствительности к препаратам, моторике же лудка и двенадцатиперстной кишки и способе возможного патогенетически обос нованного хирургического вмешательства.

Таким образом, изучение посредством суточной рН-метрии кислотности же лудка и изучение патоморфологии язвенного дефекта позволяет прогнозировать развитие возможных осложнений и выставлять показания к проведению превентив ной операции, реализуя принцип «операция впереди осложнения».

В случае необходимости выполнения экстренной операции больному, имею щему на руках заключение, полученное ранее при обследовании, хирург, зная осо бенности суточной секреции, выполнит патогенетически обоснованное хирургиче ское вмешательство (рисунок 7).

Осложнённая язвенная болезнь Больные с известным лечебно диагностическим алгоритмом Перфорация Кровотечение Стеноз Пенетрация Предоперационная Forrest I Forrest II подготовка Декомпенсированный Компенсированны Экстренная гомеостаз й гомеостаз операция Плановая операция Паллиативная Радикальная Рис. 7. Алгоритм хирургического лечения осложнённой язвенной болезни.

С целью улучшения результатов хирургического лечения заболевания был разработан алгоритм выбора способа оперативного лечения различных форм язвен ной болезни (рисунок 8). В представленном алгоритме показана значимость опреде ления типа кислотопродукции и ХНДП при выборе способа и объёма оперативного лечения язвенной болезни.

Язвенная болезнь, агрессивное течение Экстренная операция Плановая операция Радикальная Тип кислотопродукции Паллиативная Нервно-рефлекторный Нейрогуморальный Смешанный ХНДП Без ХНДП Операции с Операции с Интраоперационная выключением ДПК сохранением пассажа коррекция ХНДП из пассажа по ДПК Резекция Ваготомия Резекция Ваготомия с желудка с ГЭА желудка по п/п и без по Ру Бильрот-1 ДЖО Ваготомия с Ваготомия с антрумрезекцией антрумрезекцией и ГЭА Рис. 8. Алгоритм выбора способа оперативного лечения язвенной болезни Опираясь на алгоритмы, были выставлены показания и оперированы больных с неосложнённой язвенной болезнью при агрессивном типе течения забо левания. При этом у 26 больных проведена резекция способом Бильрот-1 в различ ных модификациях, у 9 - резекция по Бильрот-2, у 8 – первичная резекция по Ру, у 11 – антрум резекция + стволовая ваготомия, ваготомия по Хиллу - у 51 больного, селективная проксимальная ваготомия - у 12 человек. Именно у этих больных были получены лучшие ближайшие и отдалённые результаты В таблице 7 представлены ближайшие результаты хирургического лечения язвенной болезни у больных с различными клиническими формами заболевания.

Таблица 7.

Послеоперационные осложнения и летальность у больных с различными формами язвенной болезни Формы язвенной болезни Кровотечение Не Результаты Перфорация (n=674) Стеноз (n=1224) (n=750) ослож лечения Радикал. нённая Паллиатив. Радикал. Паллиатив. Радикал. Паллиатив.

n=512 n=162 n=62 n=688 n=114 n=1110 (n=309) 26 67 Осложнения 47 (9,2%) 29 (46,8%) 19 (16,7%) (5,5%) (16,1%) (9,7%) (8,2%) Леталь- 5 36 15 (2,9%) 12 (19,3%) 8 (7%) (0,6%) (3,1%) (5,2%) (0,7%) ность Повторные 10 25 23 11 (2,2%) 16 (25,8%) 3 (2,6%) операции (6,2%) (3,6%) (2,1%) Лучшие ближайшие результаты хирургического лечения наблюдали у больных с неосложнённой язвой, оперированных в плановом порядке, согласно разработан ным алгоритмам.

После ушивания перфорации осложнения наблюдали у 47 (9,2%) пациентов, причём после лапароскопического ушивания прободной язвы осложнения наблюда ли у 15 (7,6%) больных, после лапаротомного – у 32 (10,2%), также наименьшей по сле лапароскопического ушивания оказалась и летальность – 4 (2%).

Худшие результаты в группе паллиативных операций наблюдали у больных с кровоточащей язвой. Осложнения наблюдали у 29 (46,8%) больных, умерли (19,3%) пациентов. Основная причина таких неудовлетворительных результатов кроется в крайне тяжёлом состоянии больных, которым выполнялась минимальная по объёму операция.

При пилородуоденальном стенозе после радикальных операций осложнения наблюдали у 8,2% больных. Летальность составила - 8 (0,7%) пациентов. Такие ре зультаты лечения были получены при плановом проведении операции у подготов ленных и обследованных больных.

Видеолапароскопические операции выполнены у 222 больных. У 198 - вы полнено лапароскопическое ушивание прободной язвы. При неосложнённой язвен ной болезни выполнено 3 лапароскопические резекции желудка. По Бильрот- Гофмейстеру-Финстереру – у 1 больного, по Бильрот-1 – у 2 пациентов. Операция Тейлора выполнена у 7 больных. При пилородуоденальном стенозе у 4 пациентов наложен гастроэнтероанастомоз, у 8 больных произведена операция Тейлора и у 2 – лапароскопическая резекция желудка по Бильрот-2 Гофмейстеру-Финстереру.

Несмотря на хорошие ближайшие результаты лапароскопической резекции желудка, в силу дороговизны вмешательства (в 3 раза дороже традиционной), опе рация не получила широкого распространения. Лапароскопическое ушивание про бодной язвы в 1,5 раза дешевле, а лапароскопическая ваготомия по стоимости сопо ставима с традиционной. Экономический аспект и лучшие результаты этих хирур гических вмешательств диктуют необходимость более широкого их использования.

Отдалённые результаты оперативного лечения Отдалённый результат изучался по модифицированной в результате исследо вания шкале Визик, качество жизни изучали по методикам Д. Авдеева, Х. Пезешки ан (1993), Н.Н.Крылова (1997г.), и анкете The MOS 36-Item Short-From Health Sur vey (SF-36), которая выделяет три основных статуса компонента качества жизни психологический, социологический и медицинский. Удовлетворённость жизнью на 60-100% рассматривали как норму, 30-60% - снижение качества жизни, 0-30% низкое качество жизни.

После паллиативных операций лучшие результаты получены у больных по сле лапароскопического ушивания прободной язвы, которым в послеоперационном периоде провели качественную эрадикационную терапию с индивидуальным под бором лекарственных препаратов, отличные и хорошие результаты наблюдали у (82,6%) пациентов, у этих больных удалось снизить частоту рецидива язвенной бо лезни с 53,5% до 6,3%. Худшие результаты наблюдали у пациентов после прошива ния и иссечения кровоточащей язвы – 41,7% неудовлетворительных результатов (таблица 8.).

Результаты радикальных операций, выполненных в экстренном порядке, были на порядок хуже аналогичных вмешательств в плановом порядке. В свою оче редь последние зависели от клинического подхода к выбору вмешательства и суще ственно отличались у больных, операция которым произведена согласно принятым в клинике стереотипам (1 группа), и больными, оперированными согласно разрабо танным алгоритмам (2 группа). Так после резекции желудка по Бильрот-1 у боль ных с неосложнённой язвой 1 группы отличные и хорошие результаты наблюдали у 70,8%, у пациентов 2 группы – у 86,5%, при стенозе – у 75,9% больных 1 группы и у 83,8% пациентов 2 группы.

Таблица 8.

Результаты хирургического лечения язвенной болезни (общие данные) Результаты (по Visik) Операции Отличный Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

Про- Паллиативная 1 группа 18 (10,3%) 42 (24,1%) 21 (12,1%) 93 (53,5%) бод- операция 2 группа 25 (39,7%) 27 (42,9%) 7 (11,1%) 4 (6,3%) ная Резекция же- Бильрот- язва лудка Б-2 Г-Ф 3 (9,4%) 9 (28,1%) 14 (43,8%) 6 (18,7%) 1 группа Ваготомия 8 (12,9%) 11 (17,7%) 37 (59,7%) 6 (9,7%) 2 группа Кро- Паллиативная 1 группа 1 (8,3%) 5 (41,7%) 5 (41,7%) во- операция 2 группа 3 (20%) 6 (40%) 6 (40%) тече- Резекция же- Бильрот-1 22 (19,3%) 54 (47,4%) 30 (26,3%) 8 (7%) ние лудка Б-2 Г-Ф 19 (12,5%) 56 (36,9%) 61 (40,1%) 16 (10,5%) 1 группа Ваготомия 7 (17,1%) 9 (22%) 19 (46,3%) 6 (14,6%) 2 группа Сте- Паллиативная 1 группа 19 (59,4%) 9 (28,1%) 4 (12,5%) ноз операция 2 группа 11 (68,7%) 4 (25%) 38 (33,9%) 47 (42%) 23 (20,5%) 4 (3,6%) Бильрот- 41 (51,3%) 26 (32,5%) 11 (13,7%) 2 (2,5%) Резекция же лудка 42 (20%) 88 (41,9%) 66 (31,4%) 14 (6,7%) Б-2 Г-Ф 25 (26,9%) 35 (37,6%) 27 (29%) 6 (6,5%) 1 группа 21 (30%) 28 (40%) 15 (21,4%) 6 (8,6%) Ваготомия 2 группа 20 (37%) 23 (42,6%) 9 (16,7%) 2 (3,7%) Не- 7 (29,1%) 10 (41,7%) 6 (25%) 1 (4,2%) Бильрот- ослож 15 (40,6%) 17 (45,9%) 4 (10,8%) 1 (2,7%) Резекция же нён- лудка 4 (20%) 9 (45%) 5 (25%) 2 (10%) Б-2 Г-Ф ная 3 (33,3%) 3 (33,3%) 2 (22,2%) 1 (11,1%) язва 1 группа 5 (25%) 8 (40%) 4 (20%) 3 (15%) Ваготомия 2 группа 19 (37,3%) 22 (43,1%) 8 (15,7%) 2 (3,9%) При прободной язве после резекции желудка отличные и хорошие результаты наблюдали только в 37,5% наблюдений, при кровотечении – в 66,7%.

После ваготомии при неосложнённой язве у больных 1 группы отличные и хорошие результаты отмечены в 65% наблюдений, во 2 группе - в 80,4%, при стено зе – у 70% и 79,6% соответственно.

Повторно оперированы 102 больных (таблица 9). Чаще после операций по поводу язвенной болезни осложнённой кровотечением – 10,8%, причём наиболее часто после прошивания кровоточащего сосуда – 41,7%. Основная причина повтор ных операций – пептическая язва анастомоза и рецидив язвенной болезни.

Таблица 9.

Повторные операции у больных язвенной болезнью Нозология Группы больных Прободная Неосложнённая Кровотечение Стеноз язва язва Паллиативные 1 группа 19 (10,9%) 5 (41,7%) 4 (12,5%) операции 2 группа 2 (4,3%) 6 (40%) 3 (18,7%) Резекция же- Бильрот-1 - 7 (6,1%) 4 (2,1%) 1 (4,2%) лудка Б-2 Г-Ф 4 (12,5%) 13 (8,6%) 14 (4,3%) 2 (6,9%) 1 группа 4 (6,5%) 5 (12,2%) 4 (5,7%) 3 (4,7%) Ваготомия 2 группа - - 2 (3,7%) 2 (2,6%) Всего 102 29 (8,7%) 36 (10,8%) 31 (4,3%) 6 (3,3%) Наименьшее количество повторных вмешательств произведено у больных, оперированных по поводу неосложнённой язвы – 3,3%, и после операций по пово ду пилородуоденального стеноза – 4,3%. Наиболее часто повторные вмешательства проводились после резекции 2/3 желудка по Бильрот-2 Гофмейстеру-Финстереру – 6,9%. Виды повторных операций будут представлены в разделе хирургической реа билитации.

Из 117 оперированных согласно разработанному алгоритму, отличные и хо рошие отдалённые результаты наблюдали у 81,2% пациента, неудовлетворительные - у 4,3%.

Из 64 больных с неосложнённой язвенной болезнью, операция которым про ведена по стандартным подходам, отличные и хорошие результаты наблюдали у 67,2% пациентов, неудовлетворительные - у 9,4%, именно в этой группе больных в 3,3% наблюдений потребовалась повторная операция.

Основная причина рецидива язвенной болезни после ваготомии – прове дение операции у больных с преимущественно нейрогуморальным типом секреции - 66%, и как следствие сохранённая гиперсекреция. Неадекватная дренирующая операция имела место у 14% больных. У 12,1% пациентов констатировали ХНДП, неполная ваготомия зарегистрирована у 1 (4%) из 25 больных. В 45,7% наблюдений у больных с пептической язвой выявили контаминацию Helicobacter pylori.

Только суточный мониторинг позволяет сделать правильное заключение о полноте ваготомии и поставить верные показания к повторной операции.

На рисунке 9 представлен ложный тест Холандера.

Инсулин 16 Ед.

Рис. 9. Ложный тест Холандера.

На графике видно изменение рН в течение 3 часов после введения 16 ЕД.

инсулина. При экспресс исследовании эти данные можно было бы трактовать как положительный тест Холандера, что могло привести к неправильному выбору по вторной операции.

Причины образования пептических язв после резекции желудка.

На первом месте - гиперсекреция соляной кислоты у больных с нервноре флекторным типом кислотопродукции при сохранении ветвей блуждающего нерва (58,8%), на втором - большая культя желудка (31,1%), на третьем месте - неправиль ный выбор способа резекции при не диагностированной ХНДП (11,1%), на четвёр том - ишемия зоны анастомоза и культи желудка (10,6%). Инфекция Helicobacter pylori, является фоном, на котором чаще и более злокачественно протекает пептиче ская язва.

Истинный положительный тест Холандера имел место у 59% больных с пеп тической язвой анастомоза (рисунок 10).

Инсулин 16 Ед.

Рис.10. Положительный тест Холандера у больного Н. с пептической язвой гастроэнтеро анастомоза после резекции 2/3 желудка.

У этих пациентов также наблюдали положительный атропиновый тест. Про ведение таким больным повторной операции - ваготомии приводило к нормализа ции кислотности и хорошим отдалённым результатам (рисунок 11).

Атропин 1,0 в/в Рис. 11. Положительный атропиновый тест больного А. с пептической язвой анастомоза после резекции 2/3 желудка и спустя 1,5 года после торакоскопической ваготомии У больных пожилого и старческого возраста отмечается уменьшение числа интрамуральных ветвей и сужение их просвета, снижение количества межсосуди стых анастомозов, уменьшается ёмкость артериального русла, в результате резек ции возникает ишемия анастомоза и культи желудка, что в 16% наблюдений являет ся одной из причин несостоятельности швов и образования пептической язвы.

Исходя из этого, была разработана техника резекции желудка с сохранением левой желудочной артерии (приоритетная справка на изобретение №2005104034/ от 16.02.05). Способ осуществляется следующим образом: проводится мобилизация большой кривизны до селезёночных артерий, малая кривизна мобилизуется отсту пив 2-3 см. от стенки кардиального отдела желудка, выделяются передний и задний стволы блуждающего нерва, восходящая (передняя пищеводно-кардиально-фун дальная артерия) и передняя и задняя ветви нисходящей ветви левой желудочной артерии, которые не пересекаются и не перевязываются. Непосредственно у стенки резецируемой части желудка проводится мобилизация большой и малой кривизны с пересечением вторичных и третичных веточек восходящей, передней и задней нис ходящих артерий и сопровождающих их нервов. Проводится резекция желудка способом Бильрот-1, Бильрот-2 или Ру, согласно разработанному для данного боль ного алгоритма.

Использование предлагаемого способа позволяет в послеоперационном пе риоде предотвратить атонию желудка, нарушение моторно-эвакуаторных функций выходного отдела желудка в силу сохранения парасимпатической иннервации и, как следствие, предотвратить развитие гастростаза. Благодаря хорошо сохранённому кровоснабжению культи желудка в раннем послеоперационном периоде не возни кает ишемии области анастомоза и культи желудка, снижается риск развития ана стомозита и несостоятельности швов анастомоза. В отдалённом периоде уменьша ется риск ишемической пептической язвы (рисунок 12).

Рис. 12. Целиакография у больного К., 68 лет, спустя 2 года после резекции 2/3 же лудка по Бильрот-1, с сохранением левой желудочной артерии По данной методике оперированы 16 человек в возрасте старше 60 лет. По Бильрот-1 – 9 больных, по Ру – 5 человек, и двое пациентов оперированы способом Бильрот-2 Гофмейстера-Финстерера. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали, в отдалённом периоде результаты расценены как хоро шие (Visik II).

Качество жизни и реабилитация больных язвенной болезнью Был прослежен отдалённый результат у 102 (57,3%) из 178 больных, которым было показано оперативное лечение, но по разным причинам операция не была произведена.

Проведена сравнительная характеристика качества жизни пациентов с «благоприятным», по данным суточной рН-метрии, течением язвенной болезни с больными с «агрессивным» типом секреции, которым была показана операция (та блица 10.). Из таблицы видно, что в отдалённом периоде после выписки больного с агрессивным течением язвенной болезни из стационара снижаются показатели ка чества жизни, и эти параметры существенно ниже в сравнении с больными, у кото рых язвенная болезнь протекает благоприятно.

Таблица 10.

Интегральный показатель качества жизни у больных язвенной болезнью «Агрессивное» течение ЯБ р0, «Благоприятное» Показатели При неослож- При кровотече- После ушивания течение ЯБ нённой ЯБ нии в анамнезе прободной язвы Работа 63,2±3,4 51,1±3,5 52,2±4,6 52,1±6, Семья 66,1±4,5 60,2±5,1 58,8±11,2 61,3±4, Здоровье 71,5±3,5 51,3±5,8 48,3±6,6 50,5±4, Достаток 68,3±6,5 61,5±3,1 60,4±4,4 59,3±3, Питание 71,5±5,2 58,3±2,5 54,4±6,8 57,7±7, Сексуальная 67,5±6,6 60,1±5,1 61,2±4,2 63,3±7, функция Духовные 60,5±4,1 62,3±6,6 61,6±2,6 60,4±5, потребности Душевный 64±5,1 55,4±3,8 53,2±3,7 48,9±5, покой Тревож 64,3±3,8 59,2±4,4 60,3±8,2 54,3±4, ность Защищён 66,1±6,6 60,0±5,6 61,4±5,6 60,3±4, ность Общение 70,4±4,5 55,4±6,6 58,7±4,4 60,2±9, Отдых 58,8±5,4 53,6±5,6 51,4±6,5 56,4±5, Убедившись в правильности наших прогнозов и рекомендаций оперативного лечения в прошлом, после многократного рецидивирования язвенной болезни или возникновения осложнения, в плановом порядке были оперированы 45 (44,1%) из 102 больных.

Ещё 20 (19,6%) пациентов были оперированы в экстренном порядке в тече ние 1-3 лет после обследования: 9 - по поводу прободной язвы, 7 – по поводу кро вотечения и 4 больных по поводу пилородуоденального стеноза.

По-прежнему отказываются от операции 29 (28,4%) больных, несмотря на то, что язвенная болезнь рецидивирует 1-3 раза в год, и пациенты вынуждены часто на ходиться на больничном листе.

У 8 (7,9%) больных в течение 2-4 лет не наблюдали рецидива язвенной бо лезни. Пациенты поменяли образ жизни, комплаенс их высокий. Индекс качества жизни по критериям материального достатка, тревожности, питания, положения в обществе превышает 65%.

Хирургическая реабилитация потребовалась 102 (6,5%) больным. Виды повторных хирургических вмешательств представлены на рисунке 13.

Ваготомия Ру 29 (28,4%) 28 (27,4%) Антрум Бильрот-1 резекция + 17 (16,7%) СВ 6 (5,9%) Бильрот- 13 (12,7%) Редуоденизация 9 (8,8%) Рис.13. Виды повторных операций Больные с пептической язвой гастроэнтероанастомоза и культи желудка, дем пинг-синдромом 3-4 ст. необоснованно длительно получают консервативную терапию. Необходимые реконструктивные и другие повторные операции выполне ны пациентам преимущественно спустя 5-10 лет после первичной операции.

Реабилитация больных, перенёсших операции на желудке, осуществлялась в санатории «Липецк» ЗАО «Липецккурорт», с использованием комплекса физио терапевтических процедур и водолечения на основе местных природных источни ков. В соответствии с ГОСТом Липецкая минеральная вода отнесена к хлоридно сульфатно-натриевой, общей минерализацией 3,5-4,5 г/дм3, вода относится к классу слабощелочных вод (рН-7,6).

Было проведено исследование секреции желудочного сока у больных язвен ной болезнью после однократного приёма Липецкой минеральной воды. Использо вали аспирационно-титрационный метод у 22 больных и суточную рН-метрию у человек.

После однократного приёма Липецкой минеральной воды тенденция к воз растанию кислотопродукции обнаружена к 30 минуте исследования. Дебит-час HCl вырос на 20,8% (таблица 11).

В последующие сроки (через 45 и 60 минут) произошло уменьшение кисло топродукции на 13% и 11,7%.

При стимуляции Липецкой минеральной водой желудочной секреции в пер вые 15 минут отмечено увеличение объёма щелочного компонента на 29%, по срав нению с 60-минутной порцией базальной секреции, составляющей 7,7 ± 0,79. Даль нейшее изучение кинетики желудочной секреции помогло обнаружить уменьшение выделения ощелачивающих факторов: до 62%, 68,3% и 59,2% на 30-й, 45-й и 60-й минутах соответственно.

Таблица 11.

Дебит соляной кислоты (ммоль) и объём щелочного компонента (мл.) при стимуляции желудочной секреции Липецкой минеральной водой Дебит соляной кислоты р0, Стимулятор желу дочной секреции 15 минут 30 минут 45 минут 60 минут 0,19 ± 0,02 0,24 ± 0,04 0,15 ± 0,03 0,17 ± 0, Липецкая мине Объём щелочного компонента р0, ральная вода n= 12,0 ± 2,01 7,5 ± 1,36 8,2 ± 1,15 7,1 ± 1, При исследовании базальной рН, посредством суточной рН-метрии выявили незначительный ощелачивающий период при приеме 150 мл. негазированной Ли пецкой минеральной воды, повышения рН после стабилизации, достоверно не на блюдали (рисунок 14).

Липецкая минеральная Омез вода по 150,0 мл Рис. 13. Суточная рН-метрия больного Г., с язвенной болезнью ДПК Таким образом, к лечебным эффектам Липецкой минеральной воды можно отнести её ощелачивающее действие на первом 15-20-минутном этапе после её приёма, уменьшение количества желудочного сока на 45-60 минутах исследования, и ускорение эвакуации из желудка, обусловленной её электролитным составом.

С 2000 года больные, оперированные по поводу язвенной болезни двенадца типерстной кишки, с 7-12 суток после операции проходят курс реабилитационного лечения в течение 18-24 дней. За этот период под наблюдением находилось больных, из них 44 - после резекции желудка, 10 пациентов после ваготомии и пациентов после ушивания прободной пилородуоденальной язвы.

Критерием эффективности санаторной реабилитации пациентов послужила оценка по балльной системе, предложенной Г.В. Поповой и А.Н. Стороженко (Во ронеж, 2004г.). Использовались клинические, соматометрические и функциональ ные критерии.

Расчёт обобщённой экспертной информации проводился в баллах: 2,0 и бо лее – значительное улучшение;

1,2-1,99 – улучшение;

1,06-1,19 – незначительное улучшение;

0,95-1,05 – без перемен;

0,95 – ухудшение.

По шкале оценок эффективности, после лапароскопического ушивания пер форативной язвы средний балл составил 1,68, что соответствовало улучшению со стояния, после ваготомии - 4 (40%) из 10 пациентов отмечали значительное улуч шение (средний балл 2,8), остальные отмечали улучшение (средний балл 1,6), по сле резекции желудка, выполненной по поводу осложнённой язвенной болезни в экстренном порядке, средний балл составил 1,24, после плановой резекции желуд ка, согласно разработанным алгоритмам, средний балл составил 1,64, что на 24,4% лучше.

Сравнительный анализ по шкале эффективности с больными, которым в ран нем послеоперационном периоде не проводили курс санаторной реабилитации, по казал, что при всех нозологических формах заболевания средний балл был ниже на 18% - 46%.

Таким образом, ранняя этапная послеоперационная реабилитация больных с применением факторов Липецкого курорта (минеральных вод, этапного диетиче ского питания, бальнео-физиотерапии и других) способствует компенсации метабо лических нарушений, предотвращает атрофические процессы слизистой ЖКТ, сни жает выраженность посталиментарной стрессовой реакции.

Взяв за основу разработанный способ прогнозирования течения язвенной бо лезни и прогнозирования результатов оперативного лечения, были выработаны кон цептуальные подходы к диспансеризации пациентов, которые тесно связаны с комплаенсом больных.

Разработанная комплаенс-стратегия или стратегия сотрудничества в клинике принята в 2000 году. Она включает в себя:

1. Определение типа течения язвенной болезни и разработка лечебно-диа гностического алгоритма;

2. Индивидуальный подбор лекарственных препаратов с обязательной эра дикацией Н.Р.;

3. «Активное» курирование больных гастроэнтерологического отделения хирургом-ординатором;

4. Проведение медико-социальной реабилитации;

5. Профилактические обследования и курсы направленной антисекретор ной терапии;

6. Внушение пациенту необходимости следовать предписаниям лечащего врача.

Первые 3 положения реализуются посредством суточной рН-метрии и полно ценного клинического обследования. Медико-социальная реабилитация проходит в послеоперационном периоде в условиях гастроэнтерологического отделения и в са натории «Липецк» ЗАО «Липецккурорт». Последние положения реализуются при диспансеризации, на амбулаторно-поликлиническом уровне.

На основании своих исследований мы пришли к твердому убеждению, что «благоприятный» тип течения язвенной болезни у больных кровотечением или пер форацией в анамнезе, говорит о том, что при определённых условиях рецидива бо лезни можно избежать. Определяет эти условия стратегия сотрудничества врач-па циент, важнейшими составляющими которой является индивидуальный подбор ле карственных препаратов и качественная диспансеризация. В связи с этим, крово течение и перфорацию в анамнезе можно рассматривать как компенсаторный срыв, который может не повторяться.

Благодаря принятой в клинике нашей хирургической концепции по отноше нию к лечению язвенной болезни и разработанных алгоритмов лечения и реабили тации больных как после оперативного лечения язвенной болезни, так и при кон сервативном лечении заболевания, за последние 4 года количество рецидивов яз венной болезни снизилось на 43,3%. Количество больных с кровоточащей язвой и прободной пилородуоденальной язвой, не имеющих язвенного анамнеза, остаётся на прежнем уровне. Количество перфоративных и кровоточащих язв снизилось за 4 года на 43,7% и 46,2% соответственно. Послеоперационные осложнения снизи лись на 24% (при прободной язве на 34%, при кровотечении - на 26%, при стенозе - на 12%). Послеоперационная летальность при прободной язве снизилась – в 1, раз, при кровотечении – в 1,63 раз.

Пути улучшения результатов лечения больных язвенной болезнью заключа ются в разработке индивидуальной стратегии сотрудничества, в которую входит формирование лечебно-диагностического алгоритма и индивидуальный подбор ан тисекреторных препаратов, а также в разработке хирургической концепции, вклю чающей выбор способа оперативного лечения язвенной болезни и отбор больных, резистентных к консервативной терапии, с последующим проведением им превен тивной, патогенетически обоснованной операции, в специализированных хирурги ческих клиниках.

Выводы 1. Суточная желудочная рН-метрия с медикаментозными пробами позволяет до стоверно определить тип течения язвенной болезни и прогнозировать развитие осложнённых форм заболевания. Частота рецидива язвенной болезни и развитие её осложнённых форм в большей степени зависит от восприимчивости и про должительности действия антисекреторных препаратов, и в меньшей степени от суточной желудочной секреции.

2. Наиболее выраженные показатели гиперацидности получены у больных после ушивания прободной язвы – 0,95 Ед. и при кровотечении – 1,07 Ед., менее выра женные при пилородуоденальном стенозе – 1,15 Ед. и не осложнённой язве – 1,22 Ед. У женщин и лиц пожилого и старческого возраста показатели рН были выше в среднем на 25%, у пациентов до 25 лет – на 15% ниже, что необходимо учитывать при проведении консервативной терапии.

3. Индивидуальный подбор антисекреторных препаратов с помощью суточной рН метрии позволяет достигнуть стойкой ремиссии у 90% пациентов с неосложнён ной язвой, у 68% больных с кровотечением, у 93% пациентов после лапароско пического ушивания перфорации, и таким образом избежать оперативного лече ния у более 80% больных язвенной болезнью.

4. Антихеликобактерная терапия с контролем эрадикации улучшает ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения неосложнённой язвенной болезни и осложнённой перфорацией и стенозом. После паллиативных операций по по воду гастродуоденального кровотечения, эрадикация Helicobacter pylori играет меньшую роль в улучшении послеоперационных результатов.

5. Взаимосвязанные морфологические характеристики периульцерозной зоны и показатели суточной рН-метрии лежат в основе прогнозирования клинического варианта агрессивного или благоприятного типов течения язвенной болезни и определяют показания к превентивному хирургическому лечению.

6. Качество жизни неоперированных больных с агрессивным течением заболева ния значительно хуже, чем у пациентов, которым выполнена патогенетически обоснованная операция. При благоприятном типе течения язвенной болезни ка чество жизни меняется незначительно и позволяет проводить длительную кон сервативную терапию.

7. У 9,1% больных с неосложнённой формой и агрессивным типом течения язвен ной болезни, а также у 6,5% после лапароскопического ушивания прободной язвы и у 32% пациентов с кровотечением показано проведение оперативного вмешательства. При проведении консервативной терапии у 92,1% больных, в течение 1-1,5 лет развиваются осложнённые или непрерывно рецидивирующие формы заболевания, и только у 7,9% больных, выработанная индивидуальная стратегия сотрудничества позволяет достигнуть стойкой ремиссии.

8. Основная причина развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза после ваготомии - сохранившаяся гиперацидность при нейро-гуморальном типе кисло топродукции, а после резекции желудка – оставление ветвей блуждающего нер ва при преимущественном нервно-рефлекторном типе кислотопродукции.

ХНДП у 11,1% больных после резекции желудка и у 12,1% - после ваготомии сочетается с пептической язвой анастомоза. Helicobacter pylori в 45,7% наблю дений - после ваготомии, и в 38,7% - после резекции желудка, сопутствует пеп тической язве гастроэнтероанастомоза и культи желудка и способствует более злокачественному течению рецидива заболевания.

9. При прободной пилородуоденальной язве лучшие ближайшие и отдалённые ре зультаты получены после лапароскопического ушивания с последующей инди видуальной реабилитацией. При кровоточащей язве - после резекции по Бильрот-1, при пилородуоденальном стенозе – после стволовой ваготомии с ДЖО, которая у 2/3 больных в течение 1-1,5 лет приводит к уменьшению разме ра желудка до нормального объёма.

10. Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, хирургическая концепция и стратегия сотрудничества позволили за последние 4 года снизить количество рецидивирующих форм язвенной болезни на 43,3%, перфоративных и кровото чащих язв - на 43,7% и 46,2% соответственно. Послеоперационные осложнения снизились на 24%: при прободной язве - на 34%, при кровотечении - на 26%, при стенозе - на 12%. Послеоперационная летальность снизилась при пробод ной язве – в 1,7 раз, при кровотечении – в 1,6 раз. Качество жизни пациентов в послеоперационном периоде улучшилось на 54%.

11. Ранняя послеоперационная этапная реабилитация больных с применением Ли пецкой минеральной воды способствует компенсации метаболических наруше ний (на 18-46% выше по шкале эффективности), снижает выраженность поста лиментарной стрессовой реакции (на 11-26%), и у 77,2% больных улучшает отдалённые результаты лечения.

Практические рекомендации 1. С целью снижения количества диагностических, лечебно-тактических, хирурги ческих и организационных ошибок, хирургическое лечение язвенной болезни должно осуществляться в хирургических клиниках, имеющих возможность обя зательно проводить ФГДС с морфологическим исследованием язвы, рентгено скопию желудка с релаксационной дуоденографией и суточную рН-метрию.

2. Непременным условием для определения агрессивного или благоприятного типа течения язвенной болезни, а также варианта кислотопродукции, является суточ ная рН-метрия, которую необходимо проводить с диагностическими тестами при поступлении всем пациентам. Наиболее информативным является атропи новый тест. Показатели суточной рН-метрии до 8 лет не меняются, эти данные необходимо использовать при определении способа оперативного лечения в экс тренной ситуации.

3. Всем больным язвенной болезнью, вне зависимости от формы и длительности заболевания, необходимо проводить индивидуальный подбор антисекреторных препаратов, что позволяет значительно улучшить результаты лечения, а у более 80% пациентов избежать оперативного лечения.

4. При прободной пилородуоденальной язве операцией выбора является лапаро скопическое ушивание перфорации, с последующим определением на основа нии суточной рН-метрии и выработанной стратегии взаимодействия дальней шей тактики ведения больного.

5. При эндоскопической картине Forrest Iab и размерах язвы более 1 см. после эн доскопического гемостаза необходимо решать вопрос о проведении оперативно го вмешательства, так как различные консервативные эндоскопические методы гемостаза носят временный характер и не эффективны в более 50% наблюдений.

6. У больных старше 60 лет при проведении резекции желудка предпочтение сле дует отдавать операции с сохранением левой желудочной артерии, что позволяет уменьшить риск ишемии анастомоза и культи желудка и, как следствие, разви тия несостоятельности малой кривизны желудка и гастроэнтероанастомоза.

7. С целью улучшения ближайших результатов хирургического лечения больных с декомпенсированным стенозом в предоперационном периоде необходимо прово дить энтеральную коррекцию белково-электролитных нарушений с помощью модернизированного зонда, проведённого за пилоростеноз. Усовершенствован ный кишечный шов и способ ушивания малой кривизны желудка сокращает время операции, повышает надёжность хирургического вмешательства.

8. Выполнение лапароскопической резекции желудка экономически не оправдано в силу 3-х кратного увеличения стоимости операции, лапароскопическое ушива ние прободной язвы в 1,5 раза дешевле, а лапароскопическая ваготомия по стои мости сопоставима с традиционной. Экономический аспект и лучшие результа ты этих хирургических вмешательств диктуют необходимость более широкого их использования в практической хирургии.

9. С целью улучшения качества жизни больных язвенной болезнью необходима разработка индивидуальной стратегии сотрудничества, включающей в себя определение типа течения язвенной болезни, разработку лечебно-диагностиче ского алгоритма и подбор лекарственных препаратов с обязательной эрадикаци ей Helicobacter pylori.

10. Реабилитация пациентов после оперативного лечения язвенной болезни должна осуществляться на всех этапах диспансеризации, значимым из которых является санаторно-курортное лечение в раннем послеоперационном периоде. Без выра ботки стратегии сотрудничества врач-пациент невозможна качественная реаби литация больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Нерешенные вопросы лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, В.В.Дарвин, В.Е.Жилин, В.П.Кочу ков // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С.-14-15.

2. Афендулов С.А. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Актуальные вопросы скорой медицинской помощи реальность и перспективы : тез. докл. - Воронеж, 1996. – Т. 1. - С. 84-85.

3. Афендулов С.А. Язвенная болезнь у женщин осложнённая кровотечением / С.А.Афен дулов, Г.Ю.Журавлев // Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в го родских стационарах : тез. докл. IV международ. симпозиума, 24-28 мая. – СПб., 1996.

- С. 3-4.

4. Афендулов С.А. Ошибки в диагностики прободных гастродуоденальных язв у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию наркоза. –Воронеж, 1996. - С. 19-20.

5. Афендулов С.А. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДПК у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев (Материалы 2-й Рос. Гастроэнтерологической Недели, 7-13 дек. 1996 г., Москва) // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Ко лопроктологии. – 1996. - Т. VI, № 4. - С. 13-14.

6. Афендулов С.А. Послеоперационные осложнения в ургентной хирургии гастродуоде нальных язв у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Актуальные вопросы неот ложной хирургии : тез. докл. - Петрозаводск, 1997. - С. 14-15.

7. Журавлёв Г.Ю. Перфоративные гастродуоденальные язвы у женщин: особенности, осложнения, летальность/ Г.Ю.Журавлев, С.А.Афендулов // Осложнения и новые тех нологии в хирургии: материалы Х Съезда хирургов г. Липецка. – Липецк, 1997. - С. 18 20.

8. Афендулов С.А. Послеоперационные осложнения в хирургии гастродуоденальных язв у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Осложнения и новые технологии в хирур гии : материалы Х Съезда хирургов г. Липецка. – Липецк, 1997. - С. 65-66.

9. Журавлев Г.Ю. Особенности прободных гастродуоденальных язв у женщин пожилого и старческого возраста/ Г.Ю.Журавлев // Вестник хирургии им. Грекова. – 1997. - № 4. С. 79-80.

10. Афендулов С.А. К вопросу о лечении прободных гастродуоденальных язв у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. - Челя бинск, 1999. - С. 13-17.

11. Осложнения хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Осложнения в абдоминальной хирургии (пе ритонит и осложнения лапароскопичесских операций) : тез. докл. пробл. комис. науч.

Совета по хирургии РАМН и МЗ РФ и Ассоц. эндоскоп. Хирургии. - Липецк, 1999. – С.

10-12.

12. Афендулов С.А. Анализ результатов хирургического лечения женщин с кровоточащи ми гастродуоденальными язвами / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Сб. науч. тр. - Ма хачкала, 1999. - С. 46-47.

13. Журавлев Г.Ю. Пути улучшения результатов лечения язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки : метод. указания / Г.Ю.Журавлев, В.А.Назола. - Липецк, 1999.

– 30 с.

14. Афендулов С.А. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв пилородуоденаль ной зоны / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий // Эндоскопическая хи рургия. - 2000. - № 1.

15. Лапароскопическая резекция желудка и ваготомия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий, А.У.Гаджиев // Актуальные вопросы современной хирургии : тез докл. - М., 2000. – С.30- 16. Пути улучшения результатов хирургического лечения перфоративных язв двенадцати перстной кишки / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий, Е.Н.Белов // Ак туальные вопросы современной хирургии. – М., 2000. – С. 32-33.

17. Внутрижелудочная рН-метрия в клинической оценке эффективности антисекреторных препаратов у больных язвенной болезнью ДПК / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, В.Б.

Максименко, В.А.Космынин, В.Г.Пестриков // День науки : тез. докл. науч.-практ.

конф. врачей Липецкой обл. - Липецк, 2000. - С. 119-120.

18. Афендулов С.А. Хелиобактериоз в хирургической гастроэнтерологии/ С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.И.Кукушкина // День науки : тез. докл. науч.-практ. конф. врачей Ли пецкой обл. - Липецк, 2000. - С. 40–42.

19. Хронический рецидивирующий фиброзный панкреатит как осложнение хронической язвы двенадцатиперстной кишки / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, К.Х. Гафуров // Тез. докл. Объед. съезда Всерос. об-ва лапароскопических хирургов и хи рургов Липецкой обл. - Липецк, 2001. – С. 9-10.

20. Роль мониторинговой рН-метрии в определении индивидуального алгоритма проти воязвенной терапии после лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоде нальных язв / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, Е.Н.Белов, Н.А.Красно луцкий // День науки : тез. докл. науч.-практ. конф. врачей Липецкой обл. - Липецк, 2001.

21. Диагностика и лечение больных острыми гастродуоденальными кровотечениями :

учеб.-метод пособие / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Е.Н.Белов, А.Д.Смирнов, Н.А. Краснолуцкий. - Липецк, 2001. – 41 с.

22. Афендулов С.А. Лечение перфоративных язв пилородуоденальной зоны : учеб.-метод пособие / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий. - Липецк, 2001. – 41 с.

23. Применение лапароскопии в диагностике, прогнозировании тяжести и лечении острого панкреатита: учеб.-метод. пособие / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуц кий, А.Д.Смирнов, К.Х.Гафуров. - Липецк, 2001. – 38 с.

24. Пути улучшения отдаленных результатов лапароскопического ушивания перфоратив ной язвы двенадцатиперстной кишки / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, Н.А.Краснолуцкий // Тез. докл. съезда хирургов Краснодарского края. - Ейск, 2001 С.16- 25. Афендулов С.А. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперст ной кишки у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев. – М., 2001. – 116 с.

26. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки /С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, Н.А.Краснолуцкий // Хирургия.

– 2002. - № 5. – С. 43-48.

27. Журавлев Г.Ю. Клинические аспекты выбора антисекреторных препаратов при лече нии язвенной болезни ДПК/ Г.Ю.Журавлев, В.Б.Максименко, В.Г.Пестриков // Совре менные аспекты диагностики, лечения, профилактики и диспансеризации больных яз венной болезнью : сб. тр. науч.-практ. конф. КМСЧ ОАО НЛМК, 18 апр. – Липецк, 2002. – С. 5-14.

28. Журавлев Г.Ю. Место Н.Р. и кислой желудочной секреции в злокачественном течении язвенной болезни и возникновении болезней оперированного желудка / Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, Н.А.Краснолуцкий // Современные аспекты диагностики, лечения, про филактики и диспансеризации больных язвенной болезнью : тр. науч.-практ. конф.

КМСЧ ОАО НЛМК, 18 апр. – Липецк, 2002. – С. 66-71.

29. Лечение язвенной болезни желудка и ДПК у работающих в ОАО НЛМК / С.А.Афенду лов, Г.Ю.Журавлев, Т.А.Турыгина, Г.В.Пугачева // Актуальные вопросы организации медицинской помощи металлургам : сб. науч.-практ. тр. - Череповец, 2003. – С. 4-5.

30. Повторные операции у больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв/ С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий, А.У.Гаджиев // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болез нью желудка и двенадцатиперстной кишки : тез. докл. Всерос. конф. хирургов, 25- сент. – Саратов, 2003. - С. 33.

31. Реабилитация больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий, А.У.Гаджиев // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болез нью желудка и двенадцатиперстной кишки : тез. докл. Всерос. конф. хирургов, 25- сент. – Саратов, 2003. - С. 34.

32. Афендулов С.А. Лапароскопическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки : тез. докл. Всерос. конф. хирургов, 25-26 сент. – Сара тов, 2003. - С. 35.

33. Лечение гастродуоденальных язв у женщин / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, Е.Н.Белов, В.А.Назола // Современные проблемы экстренного и пла нового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки : тез. докл. Всерос. конф. хирургов, 25-26 сент. – Саратов, 2003. - С. 4.

34. Журавлев Г.Ю. РН метрия в определении индивидуального алгоритма противоязвен ной терапии / Г.Ю.Журавлев // Современные проблемы экстренного и планового хи рургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки : тез. докл. Всерос. конф. хирургов, 25-26 сент. – Саратов, 2003. - С. 247.

35. Журавлев Г.Ю. Реабилитация больных после ушивания перфоративных пилородуоде нальных язв / Г.Ю.Журавлев // Фундаментальные науки и прогресс клинической меди цины : тез. докл. III конф. молодых ученых России с международ. участием, 20-24 янв.

– М., 2004.

36. Афендулов С.А. Пути улучшения результатов повторных операций у больных после ушивания перворативных гастродуоденальных язв / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.У.Гаджиев // Медикобиологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: сб. материалов Международ. науч. конф.– Сургут, 2004. – С. 253.

37. Журавлев Г.Ю. Значение направленной антисекреторной терапии и эрадикации heli cobacter pylori в улучшении результатов лечения больных язвенной болезнью и болез ней оперированного желудка / Г.Ю.Журавлев // Медикобиологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере : сб. материалов Международ. науч. конф.– Сургут, 2004. – С. 272-274.

38. Журавлев Г.Ю. Суточная рН-метрия и эрадикация HELICOBACTER PYLORI в улуч шении результатов оперативного лечения язвенной болезни / Г.Ю.Журавлев, А.У.Га джиев, А.Д.Смирнов // Вестник Липецкой областной клинической больницы. – 2004. № 1. – С. 21-24.

39. Журавлёв Г.Ю. Значение рН-метрии с позиции доказательной медицины в лечении ГД язв / Г.Ю.Журавлев, В.Б.Максименко, В.Г.Пестриков, О.К.Харитонов // Актуальные во просы качества в здравоохранении : тез. докл. науч.-практ. межрегион. конф., 22- апр. - Липецк, 2004. - С. 249-250.

40. Журавлёв Г.Ю. Реабилитация больных оперированных по поводу язвенной болезни же лудка и двенадцатиперстной кишки / Г.Ю.Журавлев, А.Д.Смирнов, А,У.Гаджиев, Е.Н.Белов // Актуальные вопросы качества в здравоохранении : тез. докл. науч.-практ.

межрегион. конф., 22-23 апр. - Липецк, 2004. - С. 250-253.

41. Individual treatment of ulcerative disease after laparoscopic repair of perforated duodenal ul cer / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий // Материалы международ.

съезда хирургов. – Милан, 2004, С. 15-16.

42. Афендулов С.А. Лечение прободной язвы / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Крас нолуцкий. - М. : ФГУП ИПЦ «ФИНПОЛ», 2005. – 168 с.

43. Журавлев Г.Ю. Repalaroscopic operations in treatment of complications in treatment of complication after conventional and laparoscopic procedures / Г.Ю.Журавлев. // Материалы международ. съезда хирургов. - Лос-Анжелес, 2005. С.98.

44. Афендулов С.А. Значение направленной антисекреторной терапиив улучшение ре зультатов лечения больных после лапароскопического ушивания прободжной пилоро дуоденальной язвы / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, Н.А.Краснолуцкий // Эндоскопи ческая хирургия. – 2005. - № 1. – С. 54.

45. Афендулов С.А. Результаты лечения перфоративных пилородуоденальных язв / С.А.А фендулов, Г.Ю.Журавлев, Е.Н.Белов, А.У.Гаджиев // Эндоскопическая хирургия. – 2005. - № 1. – С. 10.

46. Афендулов С.А. Пути улучшения результатов повторных операций после лапароскопи ческого ушивания прободной язвы / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев, А.У.Гаджиев // Эн доскопическая хирургия. – 2005. - № 1. – С. 10-11.

47. Афендулов С.А. Отдаленные результаты хирургического лечения кровоточащей пило родуоденальной язвы / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев // Неотложная и специализиро ванная хирургическая помощь : тез. докл. 1 конгресса московских хирургов, 19-21 мая.

– М., 2005. – С. 4-5.

48. Журавлев Г.Ю. Лапароскопические вмешательства при перитоните / Г.Ю.Журавлев // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : тез. докл. 1 конгресс мо сковских хирургов, 19-21 мая. – М., 2005.- С. 135-136.

49. Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных с неосложненной язвенной болезнью / Г.Ю.Журавлев // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургиче ской службы: материалы 12 съезда хирургов Липецкой области, 20-21 окт. – Липецк, 2005. – С. 103-104.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.