авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Астрологический Прогноз на год: карьера, финансы, личная жизнь


Учебное учреждение “белорусский государственный медицинский университет” удк 616.127-005.8:616-082 шевчук татьяна алексеевна медико-социальные и организационные аспекты медицинской помощи больным минф

1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЕДУЩЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ “БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ” УДК 616.127-005.8:616-082 ШЕВЧУК ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МИНФАРКТОМ МИОКАРДА 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.06 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск, 2003 2 Работа выполнена в Белорусской медицинской академии последипломного образования Научные руководители:

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, профессор Мрочек А. Г.

доктор медицинских наук, член-корреспондент БелАМН, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Белорусской медицинской академии последипломного образования, профессор Вальчук Э.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, профессор Пилипцевич Н.Н.

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Белорусской медицинской академии последипломного образования, профессор Хапалюк А.В.

Оппонирующая организация:

Гомельский государственный медицинский университет Защита состоится 26 ноября 2003 года в 15.10 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.06 в Белорусском государственном медицинском университете по адресу 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83, тел 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 25 октября 2003 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент В.И. Дорошевич ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Заболевания системы кровообращения, в связи с их высокой распространенностью (артериальная гипертензия (АГ) - до 40%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - до 15-17% среди взрослого населения), а также обусловленные ими инвалидизация и смертность, являются в настоящее время важнейшей медико-социальной проблемой.

Инфаркт миокарда (ИМ) остается основной причиной смерти людей трудоспособного возраста во многих странах Европы [Shepherd J., 1998]. Более чем в половине случаев (52,7%) летальный исход от ИМ наступает вне стационара [В.В. Федоров с соавт., 1994]. Это определяет значение догоспитального этапа ИМ для течения заболевания и прогноза жизни больного.

В Республике Беларусь в 2001 году первичная заболеваемость из общего числа больных ИБС острым ИМ составила 122,8 на 100 тыс. населения и 160, на 100 тыс. взрослого населения старше 18 лет. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте в структуре причин смерти. В 2001 году смертность от них составила 769,0 на 100 тыс. населения или 54,7% среди всех причин смерти. Причинами смерти чаще всего являлись ИБС - в среднем 488, умерших на 100 тыс. населения. Острый ИМ в структуре причин смертности составил в среднем 19,9 умерших на 100 тыс. населения, уступая АГ и сосудистым поражениям мозга [Здравоохранение в Республике Беларусь, г.].

Интерес к срокам госпитализации больных ИМ возрастает в связи с развитием интервенционной кардиологии и интенсивного подхода к лечению.

Сроки госпитализации и причины ее отсрочки изучались в различные периоды догоспитального этапа [Moss A. с соат, 1970, Taragi М. с соавт., Гуглин Э. Р., 1997, L. Erhardt c соавт., 2002]. Выделяется 3 периода догоспитального этапа [Гафаров В.В., 1988, Янкин Ю. М., 1992]. Первый период определен как «время больного», что подчеркивает роль факторов, связанных с самим больным. Второй период – это время от момента обращения до прибытия врача, отражающее качество организации медицинской службы (главным образом скорой помощи). Третий период («время врача») – от осмотра врачом до госпитализации - определяется факторами, влияющими на решение врача о госпитализации больного в стационар.

Ранняя госпитализация, а значит и начало лечения больных ИМ, имеет большое позитивное значение для течения и исхода болезни, а также для прогноза жизни и восстановления трудоспособности пациентов.

Целесообразность изучения факторов, влияющих на сроки обращения больного ИМ за медицинской помощью, объясняется тем, что потери времени на догоспитальном этапе на 59-62% приходятся на период обращения больного за помощью [Гафаров В.В., 1988, Янкин Ю. М., 1992, Сыркин Л. Л., 1998].

Значимость некоторых социальных и соматических факторов для продолжительности догоспитального этапа ИМ противоречива. Кроме того, влияние на некоторые медико-социальные аспекты обращаемости больных ИМ за медицинской помощью, такие как пол, возраст, интеллект, образование, занятость, ограничено.

В связи с этим актуальность темы исследования заключается в выделении основных факторов, определяющих решение больного ИМ обратиться за медицинской помощью, а также в определении групп риска отсроченной обращаемости, что позволит оптимизировать организацию медицинской помощи больным и сократить продолжительность догоспитального этапа ИМ.

Связь работы с крупными научными программами. Работа выполнена в рамках НИР «Варианты реализации диспансерного метода (обследования, наблюдения, лечения и реабилитации граждан) в современных условиях для различных контингентов населения». Номер регистрации в реестре НИОКР:

1999246. Дата регистрации 20.01.1999г.



Цель и задачи исследования. Цель исследования – установить степень влияния социо-психо-соматических и временных факторов на обращаемость за медицинской помощью и сроки госпитализации больных ИМ и разработать организационные мероприятия по оптимизации ведения кардиологических больных на догоспитальном этапе.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Изучить сроки обращения за медицинской помощью больных ИМ в зависимости от профессиональной занятости, времени развития ИМ (времени суток, дня недели, месяца года). Определить значение соматических факторов в решении больного ИМ обратиться за помощью.

2. Установить зависимость сроков обращения за медицинской помощью от типа отношения к болезни (ТОБ) у больных с ишемическим анамнезом. Изучить ТОБ у больных ИМ в зависимости от возраста, интеллекта, профессиональной занятости, факторов стабильности семьи у состоящих в браке пациентов. Установить влияние ишемического анамнеза и характеристик (глубина, распространенность) ИМ на формирование ТОБ.

3. Определить влияние сроков обращения больных ИМ за медицинской помощью, варианта предоставленной медицинской помощи при первичном обращении, размера ИМ и интенсивности болевого синдрома на сроки госпитализации.

4. Провести интегральную оценку факторов, влияющих на обращаемость больных ИМ за медицинской помощью и сравнительный анализ отношения шансов (ОШ) отсрочки обращаемости больных ИМ позже 1 часа от возникновения симптомов заболевания в разных возрастных группах к шансам ранней обращаемости.

5. Разработать алгоритм расчета вероятности отсроченной более одного часа обращаемости больных за медицинской помощью в случае возможного развития ИМ на основе значимости прогностических признаков.

6. Разработать алгоритм тактических действий медицинских работников первого контакта с больными ИМ при обращении за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические организации и службу скорой медицинской помощи (СМП) с целью оптимизации продолжительности догоспитального этапа ИМ.

Объект и предмет исследования. Предмет исследования – причины, влияющие на обращаемость за медицинской помощью и госпитализацию больных инфарктом миокарда. Объект исследования - 482 больных ИМ, находившихся на стационарном лечении в кардиологических отделениях для лечения больных ИМ на базе 1-ой, 4-ой городских клинических больниц и больницы скорой медицинской помощи г. Минска, а также в кардиологических отделениях городской больницы г. Бреста и отделенческой больницы на ст.

Брест.

Методология и методы проведенного исследования. Методической основой исследования явилась методология интегрального подхода и комплексной оценки обращаемости за медицинской помощью и госпитализации больных ИМ. В диссертации использованы следующие эпидемиологические и медико-социальные методы исследования: социологический – анкетный опрос, тестирование;

статистический - методика выкопировки сведений из медицинской документации («Медицинская карта стационарного больного», «Сопроводительный лист» станции СМП), факторный анализ, расчет отношения шансов (ОШ), ранжирование ОШ на группы риска 1-го (более 7 раз), 2-го (от до 7 раз) и 3-го (менее 3 раз) порядка.

Все обследованные пациенты подверглись подробному анкетированию по специально разработанной анкете. ТОБ определялся на основании «Методики для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБ)».

Коэффициент интеллекта (IQ) мы изучали с помощью теста возрастающей трудности методики Равена. Тестовый сборник охватывает 60 заданий, разделенные на пять серий по 12 заданий в каждой.

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием доверительного коэффициента (t) для оценки достоверности показателей и их различия. Различия считались достоверными при вероятности ошибки менее 5% (р0,05). Критерием достоверности величины отношения шансов являлся его 95% доверительный интервал. С помощью пакета статистических программ “STATISTICA” в модуле “Факторный анализ” проведена интегральная оценка сроков обращаемости за медицинской помощью больных ИМ.

Научная новизна и значимость полученных результатов.

• Впервые предложена шкала градаций интенсивности болевого синдрома при ИМ: 1) непостоянная приступообразная боль, 2) боль постоянная в течение суток, но не меняющая темп жизни, 3) боль, требующая ограничения любой физической нагрузки, 4) боль, требующая помощи, в том числе врачебной.

• Установлено, что пациентов, обратившихся за медицинской помощью позже 12 часов, чаще беспокоила непостоянная, приступообразная боль, «простудная» симптоматика в предшествующем ИМ периоде. Поздняя обращаемость (позже 12 часов от появления симптомов ИМ) чаще наблюдалась в амбулаторно-поликлинические организации, а также среди больных, ранее перенесших ИМ, с эргопатическим и анозогнозическим ТОБ, по сравнению с обращаемостью в первые 12 часов развития заболевания (р0,05).

• Установлено, что интенсивность болевого приступа определяла выбор больными ИМ варианта предоставления медицинской помощи. Боль, требующая помощи, в том числе врачебной, заставляла больных ИМ обратиться в службу СМП чаще, чем непостоянная, приступообразная боль, которая в свою очередь повышала выбор амбулаторно-поликлинической помощи для первичного обращения по сравнению с другими градациями боли (р0,001).

• Впервые выявлена связь сроков обращения за медицинской помощью больных ИМ и временем развития болезни. Достоверно более высокая обращаемость в первый час развития ИМ наблюдалась в весенние месяцы (март, апрель). На декабрь приходится пик поздней (позже 12 часов) обращаемости за помощью (р0,05).

• Впервые установлено, что «время врача» более 6 часов чаще наблюдается среди больных ИМ, обратившихся за помощью позже 12 часов от появления симптомов заболевания, обратившихся помощью в амбулаторно поликлинические организации, среди больных с непостоянной, приступообразной болью и с ИМ без зубца Q (р0,05).

• Впервые выявлено, что формирование ТОБ I блока (гармоничный, эргопатический и анозогнозический) наблюдается чаще среди больных ИМ с высоким интеллектом. Смешанный и диффузный ТОБ чаще формируется у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с интеллектом ниже среднего, у неработающих больных и с неблагоприятными факторами стабильности семьи у состоящих в браке пациентов, в случае длительности течения ИБС более 10 лет и у больных, перенесших Q-ИМ (р0,05).

• Впервые установлены причины, увеличивающие отношение шансов (ОШ) отсроченной обращаемости больных ИМ за медицинской помощью позже часа от появления симптомов болезни к шансам раннего обращения:

- в молодом возрасте: интеллект ниже среднего, женский пол, предшествующая ИМ физическая перегрузка, непостоянная боль, отсутствие осложнений на догоспитальном этапе острого периода ИМ, обращение за медицинской помощью в поликлинику, наличие сопутствующих заболеваний, маскирующих клинику ИМ, атипичный вариант ИМ;

- в зрелом возрасте: среднее и неполное среднее образование, боль непостоянная, приступообразная и боль, требующая прекращения любой физической нагрузки, обращение за помощью в поликлинику, физический труд и профессионально-неквалифицированный уровень труда, ежегодный отпуск и пассивный досуг.

- в пожилом возрасте: болевой синдром 1, 2 и 3 градации, атипичный вариант ИМ, обращение за помощью в поликлинику, развитие нижнего ИМ, ИМ без зубца Q, среди работающих пациентов преимущественно физического труда.

• Впервые установлены факторы, определяющие обращаемость за медицинской помощью в сроки от 1 до 12 часов и после 12 часов от появления симптомов ИМ. На обращаемость в сроки от 1 до 12 часов влияет распад семьи;

наличия ИБС и ИМ в анамнезе, информированность о симптомах ИМ и важности срочного обращения за помощью;

наличие кардиальных симптомов в предшествующем ИМ периоде и АГ в анамнезе;

непостоянная, приступообразная боль, манифестирующая развитие ИМ;

интеллект больного ниже среднего.

Отсрочка обращаемости за помощью более 12 часов выявлена у женатых, работающих мужчин с высоким интеллектом;

у больных с непостоянным болевым синдромом;

с первичным ИМ и без ИБС в анамнезе;

наличия кардиальной и общесоматической симптоматики, употреблявших алкоголь и чрезмерно куривших в предшествующем ИМ периоде;

с сопутствующими язвенной болезнью (ЯБ) и онкологическим заболеванием.

• Разработаны способ для прогностического расчета вероятности отсроченной более 1 часа от возникновения симптомов болезни обращаемости больных за медицинской помощью в случае возможного развития ИМ и методика активного наблюдения диспансерных больных кардиологического профиля.

• Разработан алгоритм тактических действий врачей первого контакта, диспетчера СМП и регистратора амбулаторно-поликлинических организаций при обращении за медицинской помощью больных ИМ.

Практическая и научная значимость полученных результатов.

• Полученные признаки, увеличивающие ОШ отсроченной обращаемости больных ИМ за медицинской помощью позже 1 часа от появления симптомов болезни, позволили выделить группы риска 1-го, 2-го и 3-го порядка отсроченной обращаемости в молодом, зрелом и пожилом возрастах.





Внедрение информации о факторах риска отсроченной обращаемости в случае возможного развития ИМ и использование наглядного пособия «Что делать, если Вы почувствовали один или несколько симптомов, предупреждающих о сердечном приступе» среди лиц с факторами риска ИБС в рамках работы школ для больных сахарным диабетом, АГ, и ИБС и программы формирования здорового образа жизни позволит сократить первый период догоспитального этапа ИМ – «время больного».

• Установленные факторы, определяющие обращаемость за медицинской помощью в сроки от 1 до 12 часов и отсрочку обращаемости более 12 часов от появления симптомов болезни могут быть использованы в работе врачей первого контакта, что позволит оптимизировать организацию медицинской помощи больным с болями в груди и сократить третий период догоспитального этапа – «время врача».

• Данные о причинах, влияющих на отсрочку «времени врача» могут быть использованы для оценки качества и эффективности ранней диагностики ИМ, коррекции и дальнейших исследований организации медицинской помощи больным с ургентными состояниями.

• Методика прогнозирования вероятности отсрочки обращения больных в случае возможного развития ИМ за медицинской помощью в сроки более часа от возникновения симптомов болезни позволит обеспечить алгоритм активного наблюдения диспансерных больных кардиологического профиля в условиях амбулаторно-поликлинической организации.

• Результаты исследования позволили разработать алгоритм тактических действий врачей первого контакта, диспетчера СМП и регистратора амбулаторно-поликлинических организаций при обращении за медицинской помощью больных ИМ.

• На основании материалов выполненного диссертационного исследования нами разработана и утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь инструкция по применению «Организация медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе».

• Полученный материал используется в учебном процессе при подготовке и последипломном образовании врачей терапевтического профиля и организаторов здравоохранения.

• Научная значимость заключатся в создании современной методологии обследования больных с целью выявления факторов, влияющих на обращаемость за медицинской помощью. Методология включает в себя «Методику для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБ)» и тест возрастающей трудности методики Равена для изучения коэффициента интеллекта (IQ).

Внедрение: Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологи и ревматологии БелМАПО, в работу Брестского городского кардиодиспансера и школу для больных АГ на базе 1-й городской клинической больницы.

Разработанная нами инструкция по применению «Организация медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе» утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Основные положения, выносимые на защиту На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. На продолжительность догоспитального этапа ИМ влияют характер болевого приступа и характер первой от начала заболевания медицинской помощи. Кроме того, «время больного» зависит от предшествующего ИМ периода (жалоб в предынфарктном периоде и факторов, провоцирующих развитие болезни, анамнеза ИБС и сопутствующих заболеваний), а также от психосоциальных причин (образование, занятость, содержание и профессионально-квалифицированный уровень труда, интеллект и ТОБ больного) и времени развития ИМ. На «время врача» влияют сроки обращения больного ИМ за медицинской помощью.

2. На формирование ТОБ у больных ИМ влияет возраст и интеллект больного, психосоциальные причины (занятость и факторы стабильности семьи), а также ишемический анамнез и размер развившегося ИМ.

3. Обращаемость больных ИМ за медицинской помощью в сроки от 1 до часов от появления симптомов заболевания определяется семейным статусом, ишемическим и гипертензивным анамнезом, предшествующим ИМ периодом, интенсивностью болевого приступа и интеллектом больного. На отсрочку обращения за помощью свыше 12 часов от появления симптомов дополнительно влияет пол больного, занятость, сопутствующие заболевания, маскирующие ИМ.

4. Предложенный алгоритм действий медицинских работников первого контакта, включающий организацию медицинской помощи больным ИМ и диспансерного наблюдения больных кардиологического профиля, будет способствовать своевременной госпитализации, лечению и предупреждению осложнений ИМ.

Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор литературных источников, составлена подробная анкета, проведен набор фактического материала, его статистическая обработка и компьютерный анализ. Автором самостоятельно проводилось анкетирование, выкопировка данных из медицинской документации. Весь текст диссертационной работы, инструкция по применению и девять публикаций по материалам исследований написаны лично автором.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Пленуме Научного общества кардиологов (г. Солигорск, ноябрь 1999 г.), на клинических конференциях кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, врачей-слушателей циклов тематического усовершенствования врачей по кардиологии и ревматологии и сотрудников 1-й городской клинической больницы г. Минска (2002 г.).

Опубликованность результатов. По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ. В их числе 1 статья в рецензируемом республиканском журнале, 2 статьи в рецензируемых республиканских сборниках, 1 статья в сборнике материалов Международной и 1 статья – городской конференций (г. Минск), 4 тезисов в республиканских изданиях.

Подготовлена и утверждена 1 инструкция на республиканском уровне. Общее количество опубликованных страниц – 32.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из общей характеристики работы, глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов), выводов, списка использованных источников, приложения. В работе представлены рисунков, 26 таблиц и 4 приложения. Библиографический указатель литературы включает 320 работ, из них 118 – на русском языке и 202 – на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования.

Среди пациентов, включенных в исследование, было 340 мужчин (70,5%) и 142 женщины (29,5%).

В соответствии с классификацией возрастных периодов, принятой Всесоюзным съездом геронтологов (1972 г.) было выделено 4 группы. Первую группу составили 47 пациентов (9,7%) молодого возраста (до 44 лет), вторую – 192 пациента (39,8%) зрелого возраста (от 45 до 59 лет), третью – 209 пациентов (43,4%) пожилого (от 60 до 74 лет), четвертую – 34 пациента (7,1%) старческого возраста (более 75 лет).

Для изучения причин позднего обращения больных ИМ за медицинской помощью все больные были разделены на три основные группы. Первая группа объединила пациентов, обратившихся в первый час от начала симптомов острого ИМ – 183 больных (38,0%), вторая - пациентов, обратившихся в сроки от 1 до часов – 143 больных (30,1%), третья – позже 12 часов – 156 больных (31,9%).

В зависимости от интенсивности болевого синдрома нами было выделено 4 группы. В первую группу вошли 154 пациента с непостоянной болью (32%), во вторую – 29 пациентов с болью постоянной, но не меняющей темп жизни (6%), в третью – 52 пациента с болью, требующей ограничения или прекращения труда (10,8%) и в четвертую – 208 пациентов с болью, требующей помощи, в том числе врачебной (43,2%). У 38 пациентов (8%) болевой приступ отсутствовал.

У 39,1% больных ИМ развился внезапно, т. е. у них отсутствовали жалобы в предшествующем ИМ периоде. У 60,9% пациентов предынфарктный период характеризовался разнообразными жалобами: кардиальными (59,8%) и общесоматическими (10,1%).

Ранее страдали ИБС 47,7% обследованных больных. 252 пациента (52,3%) заболели впервые. В зависимости от длительности ИБС пациенты первой группы были разделены на три подгруппы: 42,6% пациентов с анамнезом ИБС до 3 лет, 36,1% больных с длительностью заболевания от 3 до 10 лет, 21,3% больных, страдающих ИБС более 10 лет. 89 наблюдаемых пациентов ранее перенесли ИМ, что составило 18,5%.

Среди обследованных было 57,3% работающих и 42,7% неработающих пациентов. Оценивая содержание трудовой деятельности, работающие пациенты были разделены на две подгруппы: преимущественно умственного (34,8%) и преимущественно физического (65,2%) труда.

73,3% обследованных пациентов состояли в браке. В этой группе больных неблагоприятные факторы, дестабилизирующие современную семью, были обнаружены в 17,6% случаев, отсутствие негативных факторов - в 82,4% случаев.

В зависимости от выбора вида медицинской помощи больные ИМ разделились на четыре группы. Первую, и самую многочисленную группу составили больные, обратившиеся в службу СМП (63,1%). Во вторую группу пациентов, обратившихся в амбулаторно-поликлинические организации, (33,6%) вошло 30,5% пациентов, посетивших амбулаторный прием участкового врача или врача-кардиолога в поликлинике или кардиодиспансере и 3,1% больных, вызвавших участкового врача на дом. Небольшую группу (3,3%)% составили больные, обратившиеся самостоятельно в стационар.

Для изучения времени от момента обращения за медицинской помощью больных ИМ до госпитализации в стационар («времени врача») больные были поделены на три группы. В течение первого часа было госпитализировано 36,3% больных ИМ, которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 35,2% пациентов, госпитализированных в срок от 1 до 6 часов от момента обращения. Позже 6 часов было госпитализировано 28,5% больных ИМ.

В зависимости от интеллекта (IQ) обследованные пациенты были разделены на три группы,. Первая группа включала 140 пациентов (29,4%) с коэффициентом интеллекта (IQ), соответствующим высокому и незаурядному высокому интеллекту. Во вторую группу вошли 153 пациента с IQ, соответствующим среднему интеллекту, что составило 32,2%. Третья - включала пациентов с интеллектом ниже среднего и состояла из 179 пациентов (38,4%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка причин, влияющих на обращаемость больных ИМ за медицинской помощью и госпитализацию в специализированный кардиологический стационар.

Среди пациентов старческого возраста обращаемость за медицинской помощью в первый час заболевания больше (3,9±0,8%) по сравнению с обращаемостью в срок от 1 до 12 часов (1,7±0,6%, р0,05) и позже 12 часов (1,5±0,6, р0,05) от появления симптомов инфаркта миокарда.

В 92,0±1,2% случаев по нашим данным ИМ проявлялся болевым синдромом различной интенсивности. У больных, которые обратились в срок от 1 до 12 часов и позже 12 часов, боль, требующая помощи, в том числе врачебной наблюдалась достоверно реже (р0,001) по сравнению с обратившимися в течение первого часа болезни. Среди больных с отсроченным обращением к врачу более 12 часов, в 70,8±3,9% случаев ИМ проявлялся непостоянной, приступообразной болью, что достоверно чаще чем среди больных, обратившихся в течение 1 часа или в срок от 1 до 12 часов от появления симптомов болезни (р0,001).

Больных ИМ, обратившихся в службу СМП беспокоила боль, требующая помощи, в том числе врачебной, достоверно чаще (37,3±2,2%, р0,001), чем три другие характеристики болевого синдрома. Боль непостоянная, приступообразная или отсутствие боли чаще наблюдались среди пациентов, выбравших для первичного обращения амбулаторно-поликлиническую помощь (р0,001).

Больные с внезапным началом ИМ чаще обращались за медицинской помощью в первый час (17,0±1,7%) развития болезни (по сравнению с теми, кто обратился позже 12 часов от появления симптомов ИМ (9,5±1,3%, р0,003).

Поздняя обращаемость (после 12 часов) у больных с «простудным» вариантом развития ИМ составила 9,0±2,3 %, что больше по сравнению с обращаемостью в течение первых 12 часов (р0,05).

Больные, обратившиеся в службу скорой помощи, в 34,0±2,2% случаев вызывают ее в первый час развития заболевания. Больные, обратившиеся в срок от 1 до 12 часов от появления симптомов ИМ, скорую помощь вызывают реже (20,7±1,8%, р0,001). Поздняя обращаемость (после 12 часов) в скорую помощь достоверно меньше (8,3±1,3%) по сравнению с двумя предыдущими группами (р0,001).

Позже 12 часов больные ИМ в основном обращаются за амбулаторной помощью (21,6±1,9%), куда значительно реже обращаются больные в сроки от до 12 часов (6,2±1,1%, р0,001) и в первый час развития заболевания (2,7±1,9%, р0,001). Больные, выбравшие амбулаторную помощь, в первый час развития ИМ обращаются реже по сравнению с обращаемостью в срок от 1 до 12 часов (р0,01).

Среди неработающих пациентов поздняя (позже 12 часов) обращаемость наблюдается реже (11,4±1,4%), чем обращаемость в первый час болезни (17,2±1,7 %, р0,05). Среди работающих пациентов ранняя (в первые 12 часов) и поздняя (позже 12 часов) обращаемость существенно не отличаются (р0,05).

Люди умственного труда обращаются за медицинской помощью по поводу ИМ достоверно чаще (16,7±2,2%) в первый час развития болезни, по сравнению с обращаемостью в сроки от 1 до 12 часов (8,0±1,6%, р0,003) и позже 12 часов (10,1±1,8%, р0,05). Люди физического труда достоверно чаще обращаются в сроки от 1 до 12 часов (18,8±2,4%), чем позже 12 часов (26,1±2,6%, р0,05).

В течение 1 часа от появления болевого приступа пациенты чаще обращаются за медицинской помощью, если приступ начался в 7 -8 часов, 10 и 14 часов. В ночные и вечерние часы наблюдалась тенденция к позднему обращению. Пик позднего обращения отмечен в 2 часа ночи. Позднее обращение также преобладает в вечерние (с 16 до 21) и ранние (с 4 до 6) часы.

В марте и апреле больные ИМ чаще обращались в течение 1 часа от появления симптомов ИМ по сравнению с обращаемостью в срок от 1 до часов и позже 12 часов (р0,05). В декабре мы наблюдали увеличение количества поздних (позже 12 часов) обращений (р0,01).

Замечено увеличение количества отсроченных лишь на 1 час обращений в случае развития ИМ в понедельник. Тенденция к позднему (позже 12 часов) обращению у больных ИМ наблюдалась в случае возникновения болевого приступа в пятницу.

Больных Q- ИМ, было больше среди госпитализированных в течение первого часа (26,9±2,1%, р0,001) и в сроки от 1 до 6 часов (26,5±2,1%, р0,003), чем среди госпитализированных позже 6 часов от момента первичного контакта с врачом (17,6±1,8%).

Госпитализация больных ИМ в течение первого часа от момента первичного контакта с врачом скорой СМП наблюдается чаще (32,5±2,2%), чем госпитализация в сроки от 1 до 6 часов (20,9±1,9%, р0,001) и позже 6 часов (12,5±1,6%, р0,001).

Госпитализация после 6 часов (12,7±1,6%) и в сроки от 1 до 6 часов (10,0±1,4%) наблюдается чаще среди поздно обратившихся за помощью (после 12 часов от возникновения симптомов ИМ) по сравнению с госпитализацией в течение первого часа от момента обращения за помощью (7,8±1,3%, р0,001).

Больных ИМ с непостоянной, приступообразной болью чаще госпитализировали позже 6 часов (14,3±1,7%, р0,01) и в сроки от 1 до 6 часов (13,6±1,6%, р0,05) от момента обращения за медицинской помощью.

Госпитализация больных ИМ с болью, требующей помощи, в том числе врачебной, в большинстве случаев (23,4%±2,0) наблюдалась в течение 1 часа от момента обращения за помощью, что достоверно больше, чем в срок от 1 до часов (15,1±1,7%, р0,003) и после 6 часов от момента обращения (7,8±1,3%, р0,001).

Психосоматические условия формирования ТОБ у больных инфарктом миокарда. Влияние ТОБ на сроки обращения за медицинской помощью у больных с повторным инфарктом миокарда.

Гармоничный, анозогнозический и эргопатический ТОБ объединен в I блок и встречаются у 42,7±2,3% обследованных нами больных ИМ. У значительного числа наших пациентов был диагностирован смешанный (26,1±2,0%) и диффузный (25,4±2,0%) ТОБ. В процентном соотношении эти ТОБ чаще диагностировались у пациентов пожилого и старческого возраста (29,3±1,9%) по сравнению с ТОБ I блока (18,8±1,8%, р0,001).

У больных с высоким интеллектом чаще диагностировались (16,8±1,7%) ТОБ I блока (р0,01). У больных с IQ, соответствующим интеллекту ниже среднего, чаще формируется смешанный и диффузный ТОБ (р0,001).

Смешанный и диффузный ТОБ формируется достоверно чаще у больных ИМ ранее страдающих ИБС, у больных, страдающих ИБС свыше 10 лет, чем ТОБ I блока ( р0,05).

Согласно наших результатов ТОБ I блока формируется реже среди неработающих пациентов, а также у пациентов с неблагоприятными материально-экономическими и социально-психологическими факторами стабильности семьи (р0,05), чем смешанный и диффузный ТОБ.

По нашим данным среди поздних обращений (позже 12 часов от появления симптомов) больных ИМ с «чистыми» эргопатическим и анозогнозическим ТОБ больше (16,9±4,0%), чем среди больных, обратившихся в срок от 1 до 12 часов (5,6±2,4%, р0,05) и в первый час болезни (9,0±1,9%, р0,05). Среди пациентов со смешанным и диффузным ТОБ отсрочка с обращением более 12 часов от возникновения симптомов ИМ встречается реже (7,9±2,9%), чем обращаемость в первый час (22,5±4,4%, р0,05) и в срок от 1 до 12 часов (21,3±4,3%, р0,01).

Медико-социальные аспекты организации медицинской помощи больным инфарктом миокарда.

Обращаемость за медицинской помощью в срок от 1 до 12 часов больных ИМ определяется пятью факторами. Первый фактор отмечен высокой факторной нагрузкой (ФН) на распад семьи (развод, вдовство), второй – на наличие ИБС и перенесенный ранее ИМ, третий - на наличие кардиальных симптомов в предшествующем ИМ периоде и АГ в анамнезе, четвертый – на проявление ИМ непостоянной, приступообразной болью и пятый - IQ больного, соответствующим интеллекту ниже среднего.

На отсрочку обращаемости за медицинской помощью позже 12 часов от появления симптомов ИМ влияет семь факторов. Первый фактор включает женатых работающих мужчин с высоким интеллектом. Второй фактор отмечен высокой ФН на проявление ИМ непостоянной, приступообразной болью, третий – на первичный ИМ и отсутствие ИБС в анамнезе. Четвертым фактором, определяющим обращаемость за медицинской помощью больных ИМ позже часов, кардиальная и общесоматическая симптоматика в предынфарктном периоде, пятым – сопутствующая ЯБ, шестым - чрезмерное курение и употребление алкоголя непосредственно перед развитием ИМ, седьмым фактором - сопутствующее онкологическое заболевание.

ОШ обращения за медицинской помощью позже 1 часа от появления симптомов увеличивается в молодом возрасте в 8,3 раза в случае отсутствия осложнений в остром периоде ИМ, атипичный вариант ИМ – в 7,4 раза, среди женщин – в 3,6 раза, среди пациентов с интеллектом ниже среднего - в 4,8 раза.

Физическая перегрузка в предынфарктном периоде и проявление ИМ непостоянной, приступообразной болью увеличивают ОШ обращаемости позже 1 часа в молодом возрасте в 2,9 раза - сопутствующая патология, маскирующая клиническую картину ИМ (заболевания позвоночника, ЯБ, панкреатит, холецистит, ХОЗЛ, острый бронхит, пневмония) - в 4,0 раза, выбор амбулаторно-поликлинической помощи - в 2,4 раза.

В зрелом возрасте решение обратиться в поликлинику увеличивает ОШ отсрочки с обращением более 1 часа в 28,5 раза.

ОШ обратиться за помощью позже 1 часа в 7,5 раза больше у работающих пациентов зрелого возраста, у пациентов со средним образованием, у физически работающих пациентов и с профессионально неквалифицированным уровнем труда, ежегодным отпуском и пассивным досугом - в среднем в 2,0 раза.

В случае проявления ИМ непостоянной, приступообразной болью и болью требующей прекращения любой физической нагрузки шанс обращения позже 1 часа в зрелом возрасте увеличивается соответственно в 3,0 и 3,7 раза.

В пожилом возрасте ОШ обращения позже 1 часа от появления симптомов болезни среди физически работающих пациентов и больных ИМ без зубца Q больше в среднем в 2,2 раза, в случае развития нижнего ИМ - в 6,3 раза и при обращении больного в поликлинику - в 13,7 раза.

ОШ отсрочки обращения за медицинской помощью более 1 часа увеличивается в случае проявления ИМ болью непостоянной и постоянной, но не меняющей темп жизни, - в 33,7 раза, болью, требующей прекращения любой физической нагрузки, - в 4,4 раза и атипичного варианта ИМ – в 5,4 раза.

В таблице приведены количественные характеристики (шансы) r для каждого прогностического признака i. Теперь, пусть анкетируется некоторый пациент и результатами анкеты является набор признаков i, характерных для субъекта:

= {i1, i 2,..., iN } {,2,...N } Тогда, согласно формуле Байеса вероятность того, что анкетируемый пациент обратится за медицинской помощью после 1 часа от появления симптомов в случае возможного развития ИМ равна:

R = 100%, 1+ R где R = ri1 ri2 …rin, r - количественные характеристики (шансы) для каждого прогностического признака i (i є {1,2, …, N}) (см. табл.).

Заключение. Полученные результаты позволили разработать организационные мероприятия, которые будут способствовать оптимизации продолжительность догоспитального этапа ИМ.

Расчет вероятности отсроченной обращаемости с помощью разработанного алгоритма должен проводится сотрудниками доврачебных кабинетов среди больных кардиологического профиля (АГ, постинфарктный кардиосклероз, хроническая ИБС) и практически здоровых лиц с факторами риска развития ИБС.

На основании рассчитанной вероятности отсроченного более 1 часа обращения за медицинской помощью при возможном развитии ИМ разработана схема активного наблюдения диспансерных контингентов кардиологических больных. Рекомендуемая схема диспансерного наблюдения включает следующие мероприятия, которые должны проводить участковые врачи терапевты:

• при нулевой (менее 15 %) вероятности – осмотр 1 раз в год с регистрацией ЭКГ, контролем липидного спектра (общий холестерин, -холестерин, коэффициент атерогенности, триглицериды), функциональные пробы, в т.ч.

велоэргометрия (ВЭМ), другие исследования по показаниям;

• при низкой (от 15 до 15%) вероятности – осмотр 1 раз в 6 месяцев с регистрацией ЭКГ, контролем липидного спектра (общий холестерин, холестерин, коэффициент атерогенности, триглицериды), функциональные пробы, в т.ч. велоэргометрия (ВЭМ), другие исследования по показаниям;

• при средней (от 25 до 75%) вероятности – осмотр 1 раз в 3 месяца с регистрацией ЭКГ, контролем липидного спектра (общий холестерин, холестерин, коэффициент атерогенности, триглицериды), 1 раз в 6 месяцев функциональные пробы, в т.ч. велоэргометрия (ВЭМ), другие исследования по показаниям;

• при высокой (больше 75%) вероятности – осмотр ежемесячно с обязательной регистрацией ЭКГ, в случае отрицательной динамики на ЭКГ и болях любой интенсивности с последующей госпитализацией в специализированный стационар, 1 раз в 3 месяца - контроль липидного спектра (общий холестерин, -холестерин, коэффициент атерогенности, триглицериды), 1 раз в 6 месяцев - функциональные пробы, в т.ч. велоэргометрия (ВЭМ), другие исследования по показаниям.

Таблица Количественные характеристики прогностических признаков – шансов отсроченного обращения больных ИМ за медицинской помощью более 1 часа от появления симптомов болезни Признак (i) Градация признака Шансы (r) до 44 лет 45 - 59 лет 60 - 74 лет 1. Пол женский 4,0 2,2 2, мужской 1,1 1,7 1, 2. Образование высшее 1,0 1,0 1, среднее (н/среднее) 1,1 2,3 1, 3. Интеллект высокий 1,1 1,4 1, средний 3,4 1,8 2, ниже среднего 5,0 3,0 2, 4. Занятость работающие пациенты 1,2 1,7 2, неработающие пациенты 1,5 2,2 3, 5. Содержание преимущественно 0,5 1,1 1, труда (для умственный работающих) преимущественно 1,5 2,2 2, физический Условия труда (для работающих) да 0,9 1,7 3, 6. физическая активность нет 1,4 1,6 1, достаточная 7. Психо-эмоциональные да 1,2 1,4 2, перегрузки нет 1,3 2,1 2, 8. Семейное состоящие в браке 1,2 1,8 1, положение: не состоящие в браке 1, разведенные 1,0 1,1 1, вдовые 4,0 2, 9. ИБС в анамнезе есть 1,3 1,7 2, нет 1,0 1,8 1, 10. ИМ в анамнезе есть 1,3 1,7 1, нет 2,0 1,7 1, 11. Сопутствующие нет 1,5 1,5 1, заболевания, изменяющие Артериальная 0,8 1,9 1, клиническую картину ИМ гипертензия Сахарный диабет 1,0 1,3 1, 12. Сопутствующие заболевания, нет 1,0 2,2 1, маскирующие ИМ (заболевания есть 6,0 1,3 1, позвоночника, язвенная болезнь, другие заболевания ЖКТ, ХОЗЛ, пневмония, опухоли) Содержание гигиенического воспитания больных включает меры борьбы с болезнью в плане лечения и вторичной профилактики в рамках школ для больных АГ, ИБС и сахарного диабета. В этой связи программа работы этих школ должна включать:

• Ознакомление больного с сущностью имеющегося заболевания (АГ, ИБС, сахарного диабета), с проявлениями ИМ с целью обоснования последующих советов и рекомендаций по важности срочного обращения за помощью при возможном развитии этого грозного заболевания;

• Обоснование роли личного фактора, огромного значения активного участия самого больного в борьбе с имеющимся заболеванием и профилактикой ИМ. А именно: 1) разъяснять важность точного и аккуратного выполнения назначений и рекомендаций врача, предостерегать от самолечения;

2) информировать об обязанностях заболевшего перед медицинской службой и личной заинтересованности в доверительном контакте с врачом;

• Гигиенические советы, рекомендации, предписания, касающиеся двигательного режима (покоя и движения, в том числе лечебной физкультуры и их дозировки), диетического питания (гипохолестериновая диета), отказ от вредных привычек, устранения перегрузок нервной системы, стрессовых ситуаций;

• Ознакомление с факторами риска отсроченного более 1 часа обращения за медицинской помощью больных в случае возможного развития ИМ.

• Ввиду крайней необходимости своевременного оказания помощи при ИМ методика гигиенического обучения этих контингентов больных должно включать обязательный минимум информации по обучению само- и взаимопомощи:

1) при затянувшемся ангинозном приступе (1 таблетку аспирина разжевать, 3 таблетки нитроглицерина сублингвально с перерывом в 5 минут, если болевой синдром продолжается более 15 минут вызвать СМП;

2) при появлении кардиальной симптоматики (учащение ангинозных болей, появление нарушений ритма, повышение АД, прогрессирование сердечной недостаточности) и общесоматической (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке) симптоматики обращение в амбулаторно-поликлиническое учреждение в течение 12 часов.

С целью сокращения третьего периода догоспитального этапа ИМ («времени врача») врачам СМП и БИТ и врачам приемных отделений необходимо обеспечить:

1) сбор анамнеза, включающий уточнение характера болевого приступа и признаков отсроченного обращения за медицинской помощью;

2) регистрацию ЭКГ всем больным с болями в груди;

3) при отсутствии ЭКГ-признаков ИМ госпитализацию больных с факторами риска отсроченной обращаемости более 12 часов от появления симптомов болезни;

4) при отсутствии ЭКГ-признаков ИМ активный вызов участкового больным с факторами риска обращаемости в срок от 1 до 12 часов от появления симптомов болезни.

При обращении больных с болями в области сердца за медицинской помощью в поликлинику или кардиодиспансер дежурный администратор регистратуры, фиксируя очередность направления больных к участковому врачу или кардиологу должен направлять больных с болями любой градации в ЭКГ кабинет и обеспечить им прием врача в день обращения. Наличие жалоб на боль в груди в свою очередь обязует медперсонал кабинета функциональной диагностики представить расшифрованную запись ЭКГ врачу незамедлительно.

С целью сокращения третьего периода догоспитального этапа ИМ («времени врача») при отсутствии ЭКГ-признаков ИМ врачам первого контакта амбулаторно-поликлинических учреждений (участковому врачу терапевту или кардиологу) следует обеспечить:

1) сбор анамнеза, включающий уточнение характера болевого приступа и признаков отсроченного обращения за медицинской помощью;

2) активный вызов участкового врача больным с факторами риска обращаемости в срок от 1 до 12 часов от появления симптомов болезни;

3) госпитализацию больных с факторами риска отсроченной обращаемости более 12 часов от появления симптомов болезни.

Выводы:

1. Позднее обращение (позже 12 часов от появления симптомов ИМ) за медицинской помощью в 4 раза чаще встречается среди больных с непостоянным, приступообразным болевым приступом (р0,001), в 4 раза - с «простудной» симптоматикой в предынфарктном периоде (р0,05), почти в раз чаще в случае предпочтения больными поликлинической помощи (р0,001), в случае развития ИМ в декабре (р0,01), а также среди больных повторным ИМ с анозогнозическим и эргопатическим ТОБ (р0,05). В течение первого часа развития ИМ чаще обращаются неработающие пациенты, а среди работающих – люди умственного труда (р0,05) [2, 6, 7].

2. Пожилой и старческий возраст, интеллект ниже среднего, неблагоприятные факторы стабильности семьи и отсутствие работы, ИБС в анамнезе и длительность течения ИБС более 10 лет, а также перенесенный Q ИМ способствуют формированию смешанного и диффузного ТОБ.

Гармоничный, эргопатический и анозогнозический ТОБ формируются среди пациентов с высоким интеллектом (р0,01) [3,8,9].

3. «Время врача» более 6 часов встречается в 2 раза чаще среди больных, обратившихся за медицинской помощью позже 12 часов от появления симптомов ИМ и среди больных с непостоянной, приступообразной болью (р0,05), в 1,5 раза реже у больных с Q-ИМ (р0,05) и в 10 раз чаще при оказании больным ИМ амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (р0,001), по сравнению со «временем врача» до 1 часа от момента обращения [5, 6].

4. На основании ОШ выделены группы риска отсроченного обращения за медицинской помощью позже 1 часа от появления симптомов ИМ:

• в молодом возрасте риском 1-го порядка является отсутствие осложнений острого периода и атипичный вариант ИМ, риском 2-го порядка – женский пол и интеллект больного ниже среднего, а также сопутствующие заболевания, маскирующих клинику ИМ, 3-го порядка - физическая перегрузка в предшествующем ИМ периоде, проявление ИМ непостоянной, приступообразной болью и выбор больными амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

• в зрелом возрасте риском 1-го порядка является выбор больными амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и занятость пациентов, риском 2-го порядка - проявление ИМ непостоянной, приступообразной болью и болью, требующей прекращения любой физической нагрузки, 3-го порядка среднее образование, физический и профессионально-неквалифицированный уровень труда, ежегодный отпуск и пассивный досуг.

• в пожилом возрасте риском 1-го порядка является выбор больными амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и проявление ИМ болью непостоянной, приступообразной и постоянной в течение суток, но не меняющей темп жизни, риском 2-го порядка – нижний ИМ и атипичный вариант ИМ, а также боль, требующая прекращения любой физической нагрузки, риском 3-го порядка физический труд и ИМ без зубца Q [4, 6, 10].

5. Интегральная оценка причин, влияющих на обращаемость за медицинской помощью больных ИМ молодого, зрелого и пожилого возраста, выявила влияние на обращаемость в сроки от 1 до 12 часов: распада (развод, вдовство) семьи;

наличия ИБС и ИМ в анамнезе, информированность о симптомах ИМ и важности срочного обращения за помощью;

наличия кардиальных симптомов в предшествующем ИМ периоде и сопутствующей АГ;

непостоянного, приступообразного болевого приступа, манифестирующего развитие ИМ;

интеллекта больного ниже среднего. Отсрочка обращаемости более 12 часов выявлена у женатых, работающих мужчин с высоким интеллектом;

у больных с непостоянным, приступообразным болевым приступом;

с первичным ИМ и без ИБС в анамнезе;

с кардиальной и общесоматической симптоматикой, употреблявших алкоголь и чрезмерно куривших в предшествующем ИМ периоде;

с сопутствующими ЯБ и онкологическим заболеванием [4, 6,10].

6. Разработана методика расчета вероятности отсроченного обращения больных ИМ за медицинской помощью позже 1 часа от появления симптомов болезни с помощью формулы на основании количественных характеристик для каждого прогностического признака [10].

7. Разработаны организационные мероприятия по оптимизации медицинской помощи больным ИМ на догоспитальном этапе. Предложен алгоритм тактических действий для диспетчеров СМП, регистраторов амбулаторно поликлинических организаций, врачей первого контакта, а также схема активного наблюдения диспансерных больных кардиологического профиля с различной вероятностью отсроченного обращения за медицинской помощью. [4, 6, 10].

Список опубликованных работ:

1. Шевчук Т.А. Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда // Медицина.

– 2002.- №4. – С.27 – 29.

2. Шевчук Т.А. Причины поздней обращаемости больных инфарктом миокада за медицинской помощью // Актуальные вопросы кардиологии: Сб. науч.

трудов / М-во здравоохранения РБ. РНПЦ “Кардиология”/ Под ред. проф.

Н.А. Манака. – Минск: Лимариус, Энциклопедикс, 2002. - С.383-385.

3. Шевчук Т.А. Психосоциальные условия формирования типа отношения к болезни больных инфарктом миокарда // Актуальные вопросы кардиологии:

Сб. науч. трудов / М-во здравоохранения РБ. РНПЦ “Кардиология”/ Под ред.

проф. Н.А. Манака. – Минск: Лимариус, Энциклопедикс, 2002. - С.385-387.

4. Шевчук Т.А. Медико-социальные аспекты специализированной помощи больным инфарктом миокарда // Организация стационарной помощи жителям г. Минска: Материалы городской науч.-практ. конференции (октябрь 2003 г.). – С. 110-111.

5. Шевчук Т.А. Оценка сроков госпитализации больных ИМ в кардиологический ситационар // Новые технологии в медицине: дагностика, лечение, реабилитация: Материалы международной науч.-практ.

конференции / М-во здравоохранения РБ. ГУ “Республиканская больница” УД ПРБ / Под ред. М.С Абельской, Л.С. Гиткиной, А.Г. Мрочека и др. – В 2-х т. Т.2- Мн.: УП “Технопринт”, 2002. - С. 303-305.

6. Шевчук Т.А., Мрочек А.Г. Проявления болевого синдрома у больных с острым инфарктом миокарда // Теория и практика мед.: Сб. науч. работ / М во здравоохранения РБ. Ученый мед. Совет. Бел. АМН. БелГИУВ.- Минск, 1999 г. – С. 142-143.

7. Мрочек А.Г., Шевчук Т.А., Тябут Т.Д. Психосоматическая оценка сроков обращения за медицинской помощью по поводу острого инфаркта миокарда у больных г. Минска и г. Бреста // Неотложная кардиология: Материалы Пленума Бел. науч. об-ва кардиологов (Солигорск, 4-5 ноября 1999 г.). – С. – 60.

8. Шевчук Т.А., Мрочек А.Г. Влияние ранней госпитализации на формирование типа отношения к болезни у больных острым инфарктом миокарда различного возраста // 4-я осенняя конференция по акт. вопр. гериатрии и геронтологии: Тез. докл. - Минск, 1999. – С. 93 – 94.

9. Шевчук Т. А. Психологическая адаптация больных острым инфарктом миокарда // Рецепт (Приложение: Тез. докл. X съезда терапевтов Беларуси (24-25 мая 2001 г.)). – С. 147.

Научно-методические материалы 10. Инструкция по применению «Организация медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе» // Утверждена первым зам.

министра здравоохранения РБ В.В. Колбановым – 2003. – 10 с.

РЕЗЮМЕ ШЕВЧУК ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Ключевые слова: инфаркт миокарда (ИМ), догоспитальный этап, медицинская помощь, сроки обращения, отсроченная обращаемость, «время больного», «время врача», сроки госпитализации.

Объект исследования: больные острым инфарктом миокарда.

Предмет исследования: причины, влияющие на обращаемость за медицинской помощью и госпитализацию больных инфарктом миокарда.

Методы исследования: анкетный опрос, «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБ)», тест возрастающей трудности методики Равена для определения коэффициента интеллекта (IQ), выкопировка из медицинской документации («Медицинская карта стационарного больного», «Сопроводительный лист» станции скорой помощи).

Цель исследования: установить степень влияния социо-психо-соматических и временных причин на обращаемость за медицинской помощью и сроки госпитализации больных ИМ и разработать организационные мероприятия по оптимизации ведения кардиологических больных на догоспитальном этапе.

Результаты исследований. На отсрочку обращаемости за медицинской помощью больных ИМ влияют предшествующий ИМ период, клиника ИМ, отсутствие в анамнезе ИБС и перенесенного ранее ИМ, сопутствующие заболевания, маскирующие или изменяющие клинику ИМ, а у больных с повторным ИМ – анозогнозический и эргопатический ТОБ. Отсроченная обращаемость за помощью зависит также от интеллекта и пола пациента, профессиональной занятости, времени развития болевого приступа, варианта медицинской помощи. Установлена зависимость «времени врача» от сроков обращения, интенсивности болевого приступа, размера ИМ, вида медицинской помощи. Выявлено влияние на формирование ТОБ возраста, интеллекта больного и ишемического анамнеза.

Научная новизна: Выделены признаки риска отсроченной обращаемости более 1 часа от появления симптомов ИМ. Выделены факторы, определяющие обращаемость в срок от 1 до 12 часов и позже 12 часов от развития ИМ.

Разработан способ для прогностического расчета вероятности отсроченного более 1 часа обращения больного ИМ за медицинской помощью. Разработан алгоритм тактических действий медицинских работников первого контакта при организации медицинской помощи больным ИМ и диспансеризации кардиологических больных.

Рекомендации по использованию. Для оптимизации медицинской помощи больным ИМ на догоспитальном этапе с целью сокращения его продолжительности. Для повышения информированности пациентов о признаках риска отсроченной обращаемости за медицинской помощью в случае возможного развития инфаркта миокарда. В учебном процессе при подготовке и последипломном образовании врачей терапевтического профиля и организаторов здравоохранения.

Область применения. Служба скорой медицинской помощи, амбулаторно поликлинические организации, приемные отделения специализированных кардиологических стационаров.

РЭЗЮМЭ ШАЎЧУК ТАЦЦЯНА АЛЯКСЕЕЎНА МЕДЫКА-САЦЫЯЛЬНЫЯ I АРГАНIЗАЦЫЙНЫЯ АСПЕКТЫ МЕДЫЦЫНСКАЙ ДАПАМОГI ХВОРЫМ НА IНФАРКТ МIЯКАРДА Ключавыя словы: інфаркт міякарда (IМ), дашпітальны этап, медыцынская дапамога, тэрміны звароту, адтэрміновы зварот, «час хворага», «час урача», тэрміны шпіталізацыі.

Абект даследвання: хворыя вострым IМ.

Прадмет даследвання: прычыны, уплываючыя на зварот па медыцынскую дапамогу і шпіталізацыю хворых IМ.

Метады даследвання: анкетнае апытанне, «Методыка для псіхагічнай дыягносцікі тыпаў адносін да хваробы (ТАХ)», тэст узрастаючай цяжкасці методыкі Равэна па вызначэнні каэффіцыэнта інтэллекту (IQ), выкапіраўка з медыцынскай дакументацыі («Медыцынская карта стацыянарнага хворага», «Суправаджальны ліст» станцыі хуткай дапамогі).

Мэта даследвання: устанавіць ступень уплыву соцыя-псіха-саматычных фактара і фактара часу на зварот па медыцынскую дапамогу і срокі шпіталізацыі хворых на IМ і распрацаваць арганізацыйныя мерапрыемствы па аптымізацыі медыцынскай дапамогi кардыялагiчным хворым на дашпітальным этапе.

Вынікі даследвання. На адтэрміноўку звароту па медыцынскую дапамогу хворых на IМ уплываюць: перыяд, які папярэднічаў IМ, клініка IМ, адсутнасць у анамнезе ішэмічнай хваробы сэрца і перанесеннага раней IМ, спадарожнічаючыя хваробы маскіруючыя ці змяняючыя клініку IМ, а ў хворых паўторным IМ – аназагназічны і эргапатычны ТАХ. Адтэрмінованы зварот па дапамогу залежыць таксама ад інтэллекту і полу пацыента, прафессійнай занятасці, часу развіцця прыступа болю, роду медыцынскай дапамогі. Устаноўлена залежнасць «часу урача» ад тэрмінаў звароту, інтэнсіўнасці прыступа болю, памеру IМ, роду медыцынскай дапамогі. Выяўлены ўплыў на фарміраванне ТАХ узросту, інтэллекту хворага і ішэмічнага анамнэза.

Навуковая навізна: выдзелены прыкметы рызыкі адтэрмінованага звароту больш за 1 гадзіну ад узнікнення сімптомаў IМ. Выдзелены фактары, якія вызначаюць зварот у тэрмін ад 1 да 12 гадзін і пазней за 12 гадзін ад развіцця IМ.

Атрымана формула для разліку верагоднасці адтэрмінованага больш за 1 гадзіну звароту хворага на IМ па медыцынскую дапамогу. Распрацаваны алгарытм тактычных дзеянняў супрацоўнікаў першага кантакту пры арганізацыі медыцынскай дапамогі хворым на IМ i дыспансэрызацыi кардыялагiчных хворых.

Рэкамендацыі па выкарыстанню. Для аптымізацыі медыцынскай дапамогі хворым на IМ на дашпітальным этапе з мэтай скарачэння яго працягласці. Для павышення iнфармаваннасцi хворых аб прыкметах рызыкі адтэрмінованага звароту па медыцынскую дапамогу выпадку магчымага па медыцынскую дапамогу развiцця IМ. У навучальным працэссе ў час падрыхтоўкі і паслядыпломнай адукацыі ўрачоў тэрапеўтычнага профілю і арганізатараў аховы здароўя.

Вобласць прымянення. Служба хуткай медыцынскай дапамогі, амбулаторна паліклінічныя арганізацыі, прыемныя аддзяленні сецыялізаваных кардыялагічных стацыянараў.

SUMMARY TATYANA A. SHEVCHUK MEDICAL, SOCIAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF MEDICAL CARE PROVIDED TO MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS Key words: myocardial infarction (MI), pre-hospital period, medical care, time of appeal, delayed appeal, «patient’s time», «doctor’s time», time of hospitalization.

Object of study: acute MI patients.

Subject of study: reasons affecting the appeal formical aid and hospitalization of MI patients.

Methods of study: questionnairing, «Methodology for psychological diagnosis of a patients response to a disease (PRD)», Raven’s test of increasing difficulty for the IQ determination, extraction from medical documentation («In-patient medical record», «Accompanying list» from the emergency station).

Aim of study: to ascertain the degree of influence of social, psychological, somatic and season causes on the appeal for medical aid and of hospitalization. of MI patients and to develop measures for optimization of managing cardiological patients in the pre-hospital period.

Study results. Delayed appeal for medical aid of MI patients is influenced by preceding MI period, MI clinical manifestations, absence of IHD and MI in the anamnesis, concomitant diseases masking of changing MI manifestations;

and in patients with re infarction – anosognosic and ergopathic PRD. Delayed appeal also depends on the patient’s intellect and sex, professional employment, time and season the development o the pain, and types of medical care. The relationship between «doctor’s time» and time of appeal, intensity of pain, MI size and type of medical care was ascertained. The patients age, intellect and ischemic anamnesis were revealed to affect the PRD formation.

Scientific novelty. Certain risks or delayed appeal of more than 1 hour from the onset of MI symptoms were revealed. Factors determining the appeal from 1 to 12 hours and more than 12 hours from the MI development were stated. Method for prognosis of probability of delayed for more than 1 hour appeal was developed. Algorithm describing the activities of medical workers aimed at medical care to cardiological patients in the pre-hospital period was developed.

Recommendations for use. To optimize medical care to of MI patients at pre-hospital period aimed at decreasing its duration. To increase the informativity of patients concerning the risks or delayed appeal in the case of possible development of MI. For training and post-graduate education of general practitioners and health care managers.

Field of application. Emergency care, outpatient and polyclinical institutions, admission offices of specialized cardiological hospitals.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.