авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Наджелудочковые аритмии после операций с искусственным кровообращением: механизмы возникновения, способы предупреждения и немедикаментозная коррекция

На правах рукописи

Евтушенко Владимир Валериевич НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ:

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, СПОСОБЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ 14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2008

Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Томского научного центра Сибирского отделения РАМН Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шипулин Владимир Митрофанович доктор медицинских наук, профессор Попов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Покушалов Евгений Анатольевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Федерального агентства по высокотехнологичной помощи.

(194156, г. Санкт-Петербург, пр.Пархоменко, д.15)

Защита состоится 13 мая 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Государственном учреждении «Научно исследовательский институт кардиологии» Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН Автореферат разослан 13 апреля 2008 года

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

СПИСОК ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВ - атриовентрикулярный АК - аортальный клапан ААТ - антиаритмическая терапия ДСУ - дисфункция синусо-предсердного узла ИК - искусственное кровообращение КП – кардиоплегия, кардиоплегический ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МК - митральный клапан ПЖ - правый желудочек ПП - правое предсердие РЧ – радиочастотный СИ - сердечный индекс СН - сердечная недостаточность Соавт. - соавтор(ы) СР - синусовый ритм СУ - синусо-предсердный узел ФВ - фракция выброса (левого желудочка) ФП - фибрилляция предсердий ЧСЖ - частота сокращений желудочков сердца ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКС электрокардиостимуляция (в контексте:

электрокардиостимулятор)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Пароксизмальные нарушения сердечного ритма – это одна из наиболее острых проблем современной кардиологии и кардиохирургии [Ди Марко Дж., 1996]. По данным Американской ассоциации кардиологов они ежегодно уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет 1 смерть каждую минуту.

Подавляющее число больных – это лица трудоспособного возраста [Кушаковский М.С., 1999]. Относительно более благоприятное течение пароксизмальных нарушений сердечного ритма может осложнять множество заболеваний. Пароксизмальные суправентрикулярные тахиаритмии составляют 4/5 от общего числа тахикардий. Они занимают промежуточное место между потенциально летальными аритмиями и доброкачественными нарушениями сердечного ритма [Ди Марко Дж., 1996]. Грозным видом наджелудочковых аритмий является ФП [Кушаковский М.С., 1999]. В раннем послеоперационном периоде наличие у пациента ФП влечт три основных патофизиологически неблагоприятных компонента: отсутствие активной систолы предсердий;

утрата предсердного компонента сердечного выброса;

неконтролируемость ЧСЖ. Утрата предсердиями контрактильной функции влечт за собой высокую частоту тромбозов ЛП, резко повышающих риск системных ТЭ в 2,5 раз[Lahtinen J.et al., 2004;

Creswell L.L., 2001]. По данным Lahtinen J. и соавторов, у пациентов, перенсших коронарное шунтирование с использованием ИК, в 2% случаев отмечалась тромбоэмболия в сосуды головного мозга на фоне развившейся после операции ФП (в среднем – через 21,3 часа после начала пароксизма). При этом, смертность в этой группе пациентов составила 23,1%.

Наджелудочковые аритмии пролонгируют (в среднем – на 2,2 суток) пребывание в палате интенсивной терапии. У пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца на 5,2% чаще развивались жизнеопасные аритмии, на 1,3% возрастала потребность в имплантации ЭКС [Totaro P. et al., 2002].

Несмотря на большое количество кардиохирургических операций, проводимых в мире, в литературе до сих пор дискутируются вопросы возникновения и профилактики наджелудочковых аритмий, хотя очевидно, что причины их возникновения в оперированном сердце отличаются от таковых в нативных условиях, а осложнения, развитие которых обусловлено этими аритмиями, достаточно часты и в большом проценте случаев приводят к гибели пациентов. В связи с этим, были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель: изучить механизмы возникновения наджелудочковых аритмий у пациентов после операций с искусственным кровообращением и разработать способы их профилактики и немедикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту возникновения и возможные механизмы развития дисфункции синусового узла у пациентов после операций протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения 2. Показать зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма сердца от продолжительности ишемии миокарда и вида кардиоплегии.



3. Выявить зависимость развития наджелудочковых нарушений ритма сердца от типа атриотомии для доступа к митральному клапану.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способы профилактики развития наджелудочковых нарушений сердечного ритма у кардиохирургических пациентов.

Научная новизна Установлено, что в послеоперационном периоде после антеградной кардиоплегии во всех случаях отмечено сохранение синусового ритма достаточной частоты, в то время как после ретроградной кардиоплегии в 50% случаев развивается дисфункция синусового узла. Уменьшение продолжительности ишемии миокарда не влияет на сохранение функции синусового узла.

Выявлена зависимость возникновения дисфункции синусового узла в послеоперационном периоде от направления атриотомии: при левопредсердном доступе дисфункция синусового узла отмечена в 25-38% случаев (в зависимости от типа кардиоплегии), синусовый ритм сохраняется у 40-43% пациентов;

при этом в группе с транссептальным доступом к митральному клапану дисфункция синусового узла составлет от 8,5 до 15%, но синусовый ритм сохраняется только у 20-23%. В остальных случаях, в этих группах пациентов регистрируется фибрилляция предсердий.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами О вариантах развития венозной системы сердца сообщалось ранее в работах С.С.Михайлова (1988г.) и Л.А.Бокерия (2003г.). В отличие от Бокерия Л.А. и соавт., 2003г., изучено влияние способа защиты миокарда на возникновение наджелудочковых нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде.

В отличие от Yal n В. et al., 2004, изучены не только возможные варианты кровоснабжения синусового узла, но и вовлечение артерии синусового узла в различные типы доступов к митральному клапану.

Исследование проведено при помощи оригинальной методики контрастирования коронарного русла, получен патент на изобретение «Способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих» RU 2308971 С1 от 27.10.2007 г.

Показана возможность выполнения полного объма радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» без вскрытия левых отделов сердца у пациентов с ИБС. («Способ лечения фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением без вскрытия левых отделов сердца». (Патент на изобретение № 2294155, от 27.02.2007г.)), а также предложена новая методика, позволяющая при проведении радиочастотной фрагментации по схеме «ЛАБИРИНТ» снизить риск термического и волнового повреждения синусового узла. Аналогичных методик в литературе обнаружить не удалось.

Практическая значимость полученных новых научных знаний Изучена частота возникновения наджелудочковых аритмий в послеоперационном периоде у пациентов с приобретнными пороками сердца, что позволит прогнозировать развитие этих аритмий и своевременно проводить их профилактику.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный многокомпонентный подход к хирургическому лечению приобретнных пороков сердца и ИБС, включающий в себя правильный выбор способа защиты миокарда в зависимости от типа кровоснабжения и вводимого кардиоплегического раствора;

при коррекции пороков митрального клапана – правильный выбор типа атриотомического доступа к митральному клапану.

Показано, что при приобретнных пороках сердца и ИБС, осложннных фибрилляцией предсердий, необходимо выполнение полного объма радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» для предотвращения развития наджелудочковых аритмий и их жизнеугрожающих осложнений в послеоперационном периоде.

Изучены и внедрены в практику новые подходы к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ», позволяющие минимизировать повреждение зоны синусового узла за счт снижения термического и волнового е повреждения путм замены части линий радиочастотного воздействия на хирургические разрезы, используемые для доступа к митральному клапану.

Применение комплексного подхода в хирургическом лечении приобретнных пороков сердца и ИБС позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить функциональный статус оперированных пациентов в среднесрочный период.

Разработана и внедрена в клиническую практику модифицированная радиочастотная процедура «ЛАБИРИНТ», которая выполняется в условиях параллельного искусственного кровообращения без пережатия аорты.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования В отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН изучены истории болезни 52 пациентов (10 женщин и 42 мужчины), от 15 до 66 лет (страдавших как от стеноза, так и от недостаточности АК – рис.1). В период с 1988 по 2005 годы им было выполнено изолированное протезирование аортального клапана. 92 пациентам (36 женщинам и мужчинам) в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 44±8,4 года) в период с 1989 по 2005 год было выполнено изолированное протезирование митрального клапана (Табл.1, рис.2). Использовались различные модели искусственных клапанов сердца. Все оперированные пациенты имели до операции синусовый ритм.

Доступы к митральному клапану: правая атриотомия и атриосептотомия через задний верхний край овальной ямки (транссептальный);

левая атриотомия вдоль задней межпредсердной борозды. Контрольная группа – пациентов с ИБС, которым выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием антеградной кровяной холодовой КП (среднее количество шунтов – 2-3).

Все операции выполнялись в условиях ИК и холодовой КП. Антеградная КП проводилась путм раздельной канюляции правой и левой коронарных артерий. КП раствор вводился болюсно. Ретроградная КП – путм канюляции устья коронарного синуса, под постоянным контролем давления в коронарном синусе для предотвращения интерстициального отка миокарда.

38.0% 40% 46% 46% 50% 35% 45% 29.0% 40% 30% 35% 25% 30% 19.0% 25% 20% 20% 14.0% 15% 15% 8% 10% 10% 5% 5% 0% Миксоматозная Хронический Другие 0% дегенерация первичный (кардиопатии, Атеросклероз ХПИЭ Миксоматозная ВПС створок клапана инф екционный травматический дегенерация эндокардит отрыв хорд) Рис.1. Этиология пороков АК. Рис.2. Этиология пороков МК.





Таблица Клиническая характеристика больных с пороками митрального клапана Основная группа Контрольная группа Соотношение мужчин/женщин 1,5 : 1 4: Средний возраст 44,0±8,4 года 52,4±6,1 года Средний d ЛП 46,3±2,4 мм* 41,2±3,5 мм* Средний d ПП 48,2±7,9 мм* 45,1±4,2 мм* Среднее давление в ЛА 41,3±8,6 мм Hg 17±2,3 мм Hg * - различие недостоверно (p0,05) В группе с протезированием МК пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от пути введения КП раствора и доступа к МК. 1-я группа – пациенты с антеградной КП, доступ к МК осуществлен путм левой атриотомии – 20 пациентов (22%). 2-я группа – пациенты с антеградной КП, доступ к МК – правая атриотомии и транссептальный доступ – 35 человек (38%). 3-я группа – пациенты, с ретроградной КП, доступ к МК – левая атриотомия – 16 человек (18%). 4-я группа – пациенты с ретроградной КП, доступ к МК – транссептальный – 20 человек (22%).

Для решения задач, связанных с профилактикой и лечением наджелудочковых аритмий, были взяты 60 пациентов с приобретенными пороками сердца, оперированных с 1998г. по 2005г., (24 (40%) мужчин, (60%) женщин) и 12 человек с врожденными пороками сердца (мужчин – 2(17%), женщин – 10(73%). Средний возраст – 48,6±9,2 лет. Все пациенты имели хроническую форму ФП и в качестве сопутствующей процедуры всем им выполнялась РЧ фрагментация предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» (по методике ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН).

Экспериментальные исследования по оптимизации доступа к МК выполнялись на 63 трупных сердцах без видимых внешних повреждений, средней массой 220±25,5 г, сердца забирались сразу после аутопсии.

Коронарное русло заполнялось суспензией свинцового сурика в растопленном сливочном масле по оригинальной методике, узлы проводящей системы отмечались рентгеноконтрастными скрепками, изучалось кровоснабжение СУ и АВ-узла при помощи рентгеноскопии и спиральной компьютерной томографии, после чего выполнялись различные типы доступов. При повторной рентгеноскопии и спиральной компьютерной томографии выявлялись поврежденные артерии, питающие проводящую систему сердца, вовлечнные в доступы к МК.

В ближайшем послеоперационном периоде всем пациентам осуществлялся мониторинг ЭКГ, артериального давления прямым методом, центрального венозного давления, давления в ЛП (либо давления заклинивания в легочной артерии), минутного объма кровотока и диуреза. В случаях преходящих брадиаритмий проводили временную ЭКС в режиме “demand” через временные электроды, фиксированные к ПП и ПЖ. В послеоперационном периоде использовали стандартный антикоагулянтный протокол [Stein P. D., Kantrovitz A., 1989].

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании и лечении пациентов использовано следующее оборудование: электрокардиограф Cardimax FX-2111, Fukuda Denshi co., LTD, Япония;

ультразвуковая система Aloka SSD-2200;

ультразвуковая система “Philips” “Envisor C HD”, ангиографический комплекс “Coroscop” (“Siemens”, Германия);

мультиспиральный компьютерный томограф “Siemens” “Somatom Sensation 4”;

комплекс рентгенодиагностический стационарный РДС/4 - “Абрис”;

аппарат искусственного кровообращения HL-15TS, Jostra, Германия;

набор хирургического инструментария для проведения операций при пороках сердца и ИБС фирм “Aesculap”, “Scanlan”;

эпикардиальный радиочастотный деструктор НПО «Электропульс» РЧ-50epi с набором электродов.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования Автор осуществлял планирование исследования, отбор пациентов на оперативное лечение, формировал основные и контрольные группы.

Принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов, осуществлял проспективное наблюдение за оперированными пациентами.

Самостоятельно выполнял все экспериментальные исследования, лично обрабатывал весь фактический материал. При его непосредственном участии разрабатывались аппаратура и технологии, использованные в диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликованы 6 статей, в том числе: 2 – в журналах из перечня ВАК, 2 – в зарубежной печати;

7 тезисов докладов, в том числе – 3 в журналах из перечня ВАК, 1 – в зарубежной печати;

получены 3 патента на изобретение.

Основные положения диссертации доложены на VIII, IX, X, XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 2002 2006гг.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Томск, 2004г.), I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (г.Томск, 2005г.), I Всероссийском съезде аритмологов (г.Москва, 2005г.), V научно практической международной конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (г.Томск, 2006г.), Юбилейной конференции, посвященной памяти акад. Е.Н.Мешалкина и I съезде сердечно-сосудистых хирургов Сибирского федерального округа (г.Новосибирск, 2006г.), European Society for Cardiovascular Surgery 55th international congress (St. Petersburg, 2006).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинических материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований и наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 235 источников, из них 66 отечественных и 169 зарубежных, иллюстрирована 7 таблицами и рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

Для сохранения кровоснабжения синусового узла наиболее 1.

предпочтительным доступом к митральному клапану, во всех случаях, является левая атриотомия;

верхняя атриосептотомия через крышу левого предсердия по Guiraudon показана при правом типе кровоснабжения миокарда. Транссептального доступа следует избегать.

В целях сохранения синусового ритма в послеоперационном периоде, 2.

оптимальным является проведение антеградной кардиоплегии, так как ретроградная кардиоплегия не обеспечивает в полном объме защиту проводящей системы сердца.

У пациентов с ИБС выполнение полной радиочастотной процедуры 3.

«ЛАБИРИНТ» для лечения и профилактики фибрилляции предсердий в полном объме возможно без вскрытия левых отделов сердца, что не влечт за собой ущерба для клинической эффективности.

Для наилучшего сохранения функции синусового узла у больных с 4.

фибрилляцией предсердий следует избегать воздействий в верхне предсердной области, используя предлагаемую нами модификацию радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Среди пациентов, оперированных на АК, возникновение наджелудочковых аритмий в послеоперационном периоде отмечалось у человек (25%). ФП наблюдалась у 3 пациентов (23%). Развитие ДСУ после операции произошло у 10 человек (77%).

В группе с изолированным протезированием АК ни у одного из 30 (58%) пациентов, которым проводилось антеградное введение кристаллоидного КП раствора St. Thomas, в послеоперационном периоде развития наджелудочковых аритмий не отмечено (рис. 3).

Кровяной КП раствор вводился 22 (42%) пациентам: 2 (9%) антеградно, 18 (82%) ретроградно, 2 (9%) анте-, затем ретроградно. В подгруппе с ретроградным введением раствора, у 9 (50%) пациентов в послеоперационном периоде отмечено возникновение ДСУ, что потребовало проведения временной ЭКС в течение, в среднем, 5 суток с последующим восстановлением СР;

у 1 пациента СР не восстановился, в связи с чем ему был имплантирован постоянный ЭКС по поводу ДСУ. У 2 пациентов на 10 и 12 сутки после операции развился пароксизм ФП, купированный кордароном. При антеградном введении раствора осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. При анте- и ретроградном введении у 1 пациента в послеоперационном периоде отмечена ДСУ, временная ЭКС 3 суток, восстановился СР достаточной частоты;

у пациента на 8 сутки после операции развился пароксизм ФП, купирован внутривенным введением кордарона (рис. 3).

Среднее время пережатия аорты в группах с использованием антеградной и ретроградной КП составило 80,1±3,5 минуты и 65,2±1, минуты соответственно (p0,05). Таким образом, при проведении ретроградной КП достоверно уменьшается время пережатия аорты (рис. 4).

После протезирования МК в 1-й группе пациентов аритмии наблюдались у 12 человек (60%). Структура наджелудочковых аритмий: у 7 пациентов (35%) - ФП, что потребовало назначения ААТ и проведения ЭИТ;

у пациентов (20%) – ДСУ, и проведение временной ЭКС в течение, в среднем, 4,1±1,2 суток;

у 1 пациента (5%) ДСУ на вторые сутки перешла в пароксизм ФП, была назначена ААТ и проведена ЭИТ перед выпиской.

Во 2-й группе нарушения ритма – у 27 человек (77%). Структура аритмий: у 17 пациентов (49%) – ФП, в последующем – назначение ААТ и проведение ЭИТ;

у 4 пациентов (11%) – ДСУ, временная ЭКС в течение, в среднем, 3,5±1,3 суток;

3 пациента (8,5%) – AV-блокада III степени, что привело к имплантации ЭКС, у 3 пациентов (8,5%) – ДСУ с развитием на вторые сутки ФП, назначением ААТ и проведением ЭИТ перед выпиской.

60% 80* 50% 65* 40% 30% 20% 10% мин 0% АКрК РКрК А- АККП П П РКрК ФП 0% 0% 4% 2% СР 58,00 4% 12% 0% ДСУ 0% 0% 19% 2% АКП РКП Рис. 3. Структура нарушений Рис.4. Среднее время ишемии сердечного ритма в зависимости от миокарда в основной и типа используемой КП. контрольной группах в минутах.

А-РКрКП – анте-ретроградная кровяная КП;

РКрКП – ретроградная кровяная КП;

АКрКП – антеградная кровяная КП;

АККП – антеградная кристаллоидная КП В 3-й группе пациентов нарушения ритма – у 9 человек (56%).

Структура аритмий: у 3 пациентов (19%) развилась ФП, требующая назначения ААТ и проведения ЭИТ;

у 6 пациентов (38%) развилась ДСУ с проведением временной ЭКС в течение, в среднем, 4,2±1,1 суток.

В 4-й группе нарушения ритма – у 16 человек (80%). Структура наджелудочковых аритмий: ФП – у 9 пациентов (45%);

у 2 пациентов (10%) – ДСУ, временная ЭКС в течение 4,5±1,3 суток;

у 2 пациентов (10%) – AV блокада III степени, имплантация ЭКС;

у 3 пациентов (15%) – ДСУ с переходом в пароксизм ФП, им была назначена ААТ и проведена ЭИТ перед выпиской (рис. 5).

60% 40% 20% 0% 1я группа 2я группа 3я группа 4я группа СР 40% 23% 43% 20% ФП 35% 49% 19% 45% ДСУ 20% 0% 38% 10% ДСУ, ФП 5% 8.50% 15% АВ-блокада 8.50% 10% Рис.5. Структура нарушений ритма в группах в зависимости от типа кардиплегии и вида атриотомического доступа к МК.

Таким образом, антеградная КП у пациентов с протезированием АК приводит к меньшему количеству осложнений в виде развития жизнеугрожающих аритмий в послеоперационном периоде. Введение КП раствора раздельно в устья правой и левой коронарных артерий удлиняет основной этап проводимой операции. Введение КП раствора ретроградно ведет к уменьшению продолжительности основного этапа операции, однако, ретроградная КП в 61% случаев приводит к развитию наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде.

Наибольшее число аритмий наблюдается после выполнения транссептального доступа к МК, при этом, при введении КП раствора ретроградно, количество жизнеугрожающих аритмий возрастает. Левая атриотомия в меньшей степени ведт к развитию наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде, как в группе с антеградной, так и в группе с ретроградной КП. В группах с ретроградной КП развитие аритмий наблюдается гораздо чаще, чем при антеградной, хотя структура аритмий в зависимости от атриотомии сохраняется, что, очевидно, объясняется сочетанным влиянием доступа и КП.

Исследование по влиянию типа атриотомии на возможное развитие наджелудочковых аритмий проведено на 63 трупных сердцах. Для этого заполнялась артериальная система сердца суспензией свинцового сурика в растопленном сливочном масле, жирностью не менее 70% (ГОСТ 37-91) в соотношении 3:1 при температуре суспензии 55-65оС (рис.6) (патент РФ на изобретение RU 2308971 С1 от 27.10.2007 г.).

Рис. 6. Рентгенограмма Рис.7. Спиральная компьютерная артериального русла сердца. томограмма с трхмерной реконструкцией коронарного русла Сердца были разделены на три равные группы (по 21 сердцу). На всех сердцах выполнялся доступ к МК с последующим ушиванием и имплантацией в линию разреза рентгеноконтрастной нити. В 1-й группе была выполнена левая атриотомия. Во второй группе – транссептальный доступ. В 3-й группе – доступ по Guiraudon (атриосептотомия через крышу левого предсердия). При анализе рентгенограмм и трехмерных реконструкций артериальной системы сердца выявлено, что 55 сердец (87%) имели правый тип кровоснабжения, соответственно артерия СУ отходила от правой коронарной артерии. 8 сердец (13%) имели левый тип кровоснабжения миокарда, соответственно артерия СУ отходила от огибающей ветви левой коронарной артерии. На всех сердцах выявлены мелкие ветви, отходящие от огибающей артерии, анастомозирующие с артерией СУ. Две артерии СУ, отходящие от правой коронарной артерии, обнаружены в 9 случаях (14,3%).

Артерия Кюгеля отходила от правой коронарной артерии на препаратах (4,8%), от левой коронарной артерии в 27 случаях (42,9%), а в случаях (52,3%) она отходит 2 стволами от правой и левой коронарных артерий, сливаясь в одну в области АВ-узла. При выполнении левой атриотомии вдоль задней межпредсердной борозды в зоне разреза не обнаружено ни одной крупной артериальной ветви.

При выполнении верхней атриосептотомии по Guiraudon, в 6 случаях (29%) выявлено пересечение артерии СУ (при е отхождении от огибающей артерии);

в 15 случаях (81%) выявлен правый тип кровоснабжения миокарда, отмечено повреждение мелких ветвей, отходящих от системы левой коронарной артерии и питающих зону СУ, однако, основной ствол артерии СУ, отходящий от правой коронарной артерии, остался неповрежднным. Других крупных артерий в зоне разреза не выявлено.

Повреждений артерии Кюгеля при доступе по Guiraudon не отмечено.

После выполнения транссептального доступа выявлено повреждение ветвей артерии Кюгеля, кровоснабжающих зону АВ-соединения в случаях (86%). Артерия СУ при данном доступе остается неповрежднной.

Таким образом, можно вести речь о том, что при выборе атриотомического доступа к МК необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда.

Во всех случаях предпочтителен левый атриотомический доступ, как не приводящий к повреждению артерий проводящей системы сердца, однако, он в ряде случаев (при небольших размерах ЛП) обеспечивает худшую визуализацию МК, нежели доступ по Guiraudon. При правом и сбалансированном типах кровоснабжения предпочтительна верхняя атриосептотомия по Guiradon. Она обеспечивает наилучшую визуализацию МК и его подклапанных структур по сравнению с остальными видами атриотомических доступов к МК [Garcia-Villarreal O.A., 2003;

Guiraudon G.M.,1991]. Доступ к МК путм транссептального разреза через задне верхний край овальной ямки ведет к повреждению в 100% случаев артерий, питающих узлы проводящей системы, что, очевидно, способствует развитию жизнеугрожающих наджелудочковых аритмий в подавляющем числе случаев.

Для хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с пороками митрального клапана в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в 1997г. была разработана оригинальная методика РЧ фрагментации предсердий, основанная на схеме «ЛАБИРИНТ», предложенной J.Cox в 1989г. В дальнейшем, с внедрением верхней атриосептотомии через крышу левого предсердия по G.Guiraudon (1991), часть линий РЧ деструкции были заменены хирургическими разрезами (рис. 8).

Из 56 пациентов с ранним рецидивом ФП, кардиоверсии (медикаментозной или электроимпульсной) потребовали 37 (66,1%). В остальных случаях СР восстановился самостоятельно. Из 16 пациентов, которые были свободны от раннего рецидива ФП, имплантация ЭКС выполнена 4 (25%) по поводу длительной (более 20 дней) ДСУ.

На момент выписки СР регистрировался у 56 пациентов (78%), двое из которых имели имплантированный ЭКС, работающий в режиме «по требованию». У двоих (2,8%) пациентов на момент выписки регистрировался ритм ЭКС. Ритм из АВ-соединения с частотой в покое более 60 уд/мин был отмечен у 2 (2,8%) пациентов, атипичное трепетание предсердий 2:1, 3:1 с ЧСС в покое более 96уд/мин регистрировалось у (6,9%) больных. Во всех остальных случаях на момент выписки имелась ФП.

Максимальный срок наблюдения после операции – 90 месяцев, средний – 25,3±12,8 месяцев. Клинически выраженных системных тромбоэмболических эпизодов не было. Из 56 пациентов, выписанных из клиники с СР, свободны от пароксизмов ФП 38 пациентов (53,5%). У (13,9%) пациентов – пароксизмы ФП, потребовавшие медикаментозной кардиоверсии или повторной ЭИТ, которая в 2 (2,8%) случаях оказалась неэффективной. В отдаленные сроки – 2 случая восстановления СР у пациентки с атипичным трепетанием предсердий 3:1 (на фоне приема кордарона) и у 1 пациентки на фоне постоянной ЭКС по поводу ДСУ. Всем пациентам после ЭИТ был назначен кордарон. Таким образом, на фоне приема ААТ среднесрочная эффективность процедуры «ЛАБИРИНТ» составила 67%, а без поддерживающей терапии - 53,5%.

А Б Рис. 8. Предлагаемая нами модификация методики фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ».

А – эндокардиальная поверхность Б – эпикардиальная поверхность (пояснение в тексте) Линии радиочастотного воздействия Хирургические разрезы Ранние рецидивы ФП можно связать со стадийностью формирования изменений в миокарде предсердий. При анализе материала аутопсий двух пациентов, умерших на 2-е и 7-е сутки после операции, которым была выполнена изоляция ЛП (они не вошли в анализируемую группу), на образцах миокарда, взятых непосредственно из зоны РЧ-воздействия, видна динамика изменений кардиомиоцитов (на 2-е сутки после вмешательства отмечено исчезновение поперечной исчерченности при сохранности мембран клеток) (Рис.9).

Рис.9. Субэндокардиальный слой Рис.10. Морфологическая оценка миокарда левого предсердия: усиление трансмуральности эозинофилии, исчезновение радиочастотного повреждения поперечной исчерченности через 45суток после цитоплазмы кардиомиоцитов Окраска вмешательства. Поперечные срезы – гематоксилин-эозин. Об.х40, увел. стенки левого предсердия:

х672. Деструкция кардиомиоцитов Окраска – гематоксилин-эозин.

Об.х40, увел. х672.

В одном случае, пациентка скончалась на 45 сутки после вмешательства от тромбоза базиллярной артерии. На момент смерти у пациентки сохранялся устойчивый СР. При проведении морфологического исследования в области РЧ-воздействия в зонах фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов выявлена деструкция кардиомиоцитов (рис. 10). Такая морфологическая неоднородность может способствовать дисперсии электрофизиологических свойств предсердия, что провоцирует ранние рецидивы ФП. После завершения лизиса кардиомиоцитов и начала формирования рубца наблюдался феномен спонтанного восстановления ритма, либо проводилась успешная кардиоверсия. Случаи безуспешной кардиоверсии, очевидно, были вследствие нетрансмурального повреждения миокарда в отдельных участках воздействия. При анализе отдаленных результатов, наилучшие отмечены в группе пациентов с врожденными пороками сердца: из 12 выписанных пациентов на момент выписки СР имели 10 (83,3%), один пациент – постоянная ЭКС в режиме DDD и у одной пациентки – атипичное трепетание предсердий 3:1. Позже СР у нее восстановился самопроизвольно.

В группе пациентов с ревматической болезнью сердца свободными от пароксизмов ФП в отдаленные сроки оставались 27(48,2%) больных. После ЭИТ и на фоне приема ААТ эта цифра возрастала до 34(60,7%), что достоверно ниже аналогичных показателей как в группе с врожденными пороками сердца (P0,001), так и в среднем по группе (53,5% и 67% соответственно) (P0,05).

Важнейшим критерием оценки функционального результата РЧ фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» является оценка сократительной функции предсердий. Восстановление активной систолы предсердий не только повышает производительность сердца, но и является одним из важнейших факторов предотвращения внутрипредсердного тромбоза. За показатель, характеризующий сократительную активность ЛП принималась амплитуда пика предсердной волны А трансмитрального кровотока. В серии наблюдений А-волна определялась во всех случаях и амплитудные характеристики ее колебались от 0,61 до 1,77 м/с, составляя в среднем 1,01 0,38 м/с. Таким образом, несмотря на массивное РЧ воздействие на стенку предсердий, длительно существующую ФП, в отдаленном послеоперационном периоде удается сохранить активную систолу предсердий, что повышает производительность сердца.

Тромбоэмболических эпизодов во всех случаях отмечено не было.

Наибольшую сложность представляет собой профилактика ФП у пациентов, оперируемых по поводу ИБС. Стандартная операция коронарного шунтирования протекает без вскрытия полостей сердца, что обеспечивает наименьшую опасность воздушной эмболии и, соответственно, лучшие непосредственные результаты таких вмешательств [Kirklin J.W., 1993]. Осуществление же коррекции ФП у этих больных по стандартной методике приводит к увеличению продолжительности пережатия аорты и повышает риск воздушной эмболии. Поэтому специально для лечения данной группы пациентов была разработана методика РЧ-фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ», которая может быть выполнена в условиях параллельного ИК. Суть предлагаемой методики заключается в выполнении полного объма РЧ-фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ», при этом эпикардиальный этап процедуры выполняется по стандартной методике на параллельном ИК, а для выполнения левопредсердного эндокардиального этапа процедуры на правую верхнюю лгочную вену накладывается кисетный шов, через который в полость ЛП проводится электрод РЧ-деструктора, и под пальцевым контролем проводится эндокардиальный этап РЧ-процедуры «ЛАБИРИНТ» (рис.11 а в). Затем электрод удаляют, кисетный шов на правой верхней лгочной вене завязывают (патент на изобретение № 2294155 от 27 февраля 2007г.).

Следующим этапом выполняется основной этап операции – аортокоронарное шунтирование.

По данной методике оперированы 10 пациентов. Все мужчины с анамнезом 1 инфаркта миокарда, среднее количество аутоартериальных шунтов – 1, аутовенозных – от 2 до 3. Все оперированные пациенты живы, свободны от пароксизмов ФП и прима ААТ в послеоперационном периоде.

Потребности в ЭКС в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни у одного из пациентов. Таким образом, применение предлагаемого способа лечения ФП позволяет обеспечить адекватную коррекцию нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде, одномоментное проведение полного объма модифицированной РЧ фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ-III» без вскрытия левых отделов сердца, освободить пациентов в послеоперационном периоде от необходимости проведения ЭКС и антиаритмической терапии.

а) Схема наложения б) Электрод деструктора В) Линии РЧ кисетного шва на правую воздействия на ЛП в полости ЛП (вид со верхнюю лгочную вену и (эндокардиальный этап проведения через него стороны ЛП): 1- процедуры электрода в полость ЛП: 1- «ЛАБИРИНТ»): 1-левая электрод;

2-ЛЖ;

3 линия шва;

2-электрод;

3- верхняя лгочная вена;

фиброзное кольцо МК ушко ПП;

4-ПЖ;

5-верхняя верхняя 2-правая полая вена с лгочная вена;

3-правая установленной в ней нижняя лгочная вена;

канюлей аппарата ИК;

6- нижняя 4-левая нижняя полая вена с лгочная вена;

5 установленной в ней Фиброзное кольцо МК;

канюлей аппарата ИК;

7- 6-ушко ЛП;

7-Линии аорта РЧ-воздействия Рис.11. РЧ-процедура «ЛАБИРИНТ», выполняемая без вскрытия левых отделов сердца.

ВЫВОДЫ 1. Частота возникновения наджелудочковых нарушений ритма сердца у пациентов после протезирования митрального клапана в сроки до дней после операции составляет до 80%, а у пациентов после протезирования аортального клапана – до 25%.

2. При ретроградной кардиоплегии у больных с пороками аортального клапана наджелудочковые нарушения ритма сердца наблюдаются в 61% случаев, что связано с особенностями венозного оттока сердца;

при антеградной кардиоплегии наджелудочковых нарушений ритма сердца в ранние сроки после операции не отмечено.

3. У больных с пороками митрального клапана на частоту развития наджелудочковых аритмий влияет не только способ защиты миокарда, но и направление атриотомии: наджелудочковые нарушения ритма сердца отмечены при левопредсердном доступе в 60% случаев, при транссептальном доступе к митральному клапану в 80% случаев.

4. Для профилактики наджелудочковых нарушений ритма сердца при протезировании митрального клапана обязательно следует учитывать тип кровоснабжения миокарда и синусового узла, так как несоблюдение этого может привести к повреждению артерий, питающих проводящую систему сердца, при этом предпочтение следует отдавать левопредсердному доступу и верхней атриосептотомии через крышу левого предсердия по Guiraudon, как обеспечивающей наилучшую визуализацию митрального клапана, но при этом меньшую травматизацию артерий проводящей системы, чем транссептальный доступ.

5. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» у больных с митральными пороками и ИБС не снижает частоту ранних наджелудочковых нарушений ритма сердца, но достоверно снижает частоту наджелудочковых нарушений ритма сердца в среднесрочный период (до 5 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При операциях с искусственным кровообращением у больных с пороками сердца и ИБС при прочих равных условиях предпочтение стоит отдавать антеградному введению кардиоплегических растворов 2. При выборе атриотомического доступа к митральному клапану необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда: при правом типе кровоснабжения предпочтителен доступ через крышу левого предсердия по Guiradon, как не нарушающий кровоснабжения синусового узла;

при левом типе кровоснабжения предпочтителен левопредсердный доступ.

3. При наличии у пациента пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе или хронической формы фибрилляции предсердий, следует проводить е хирургическую коррекцию путм радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ».

4. При проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «ЛАБИРИНТ» в зоне расположения синусового узла необходимо избегать радиочастотного воздействия и заменить его хирургическими разрезами во избежание термического и волнового повреждения клеток синусового узла.

5. У пациентов с ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий, во время операции коронарного шунтирования необходимо стремиться выполнить комбинированную (эпи- и эндокардиальную) процедуру «ЛАБИРИНТ» без вскрытия левых отделов сердца на параллельном искусственном кровообращении, что уменьшает время ишемии миокарда.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Способ прерывания фронта волны возбуждения по предсердиям во время операций на «сухом» сердце и устройство для его осуществления : пат.

2184505 Рос. Федерация : МПК А 61 В / Антонченко И.В., Алеев В.В., Борзилов А.Г., Горбунов В.В., Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Кандинский М.Л., Коссович А.А., Кострикин А.А., Кузьменко О.В., Меньшиков В.В., Князев М.Б., Попов С.В., Шипулин В.М.;

Заявители и патентообладатели: Антонченко И.В., Горбунов В.В., Евтушенко А.В., Коссович А.А., Кострикин А.А., Кузьменко О.В., Попов С.В. – № 2000103686 ;

заявл. 15.02. 2. Способ лечения фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением без вскрытия левых отделов сердца :

пат. 2294155 Рос. Федерация : МПК А 61 В 17/00, А 61 В 18/18 / Евтушенко А.В., Козлов Б.Н., Евтушенко В.В., Киселв В.О., Антонченко И.В., Кострикин А.А., Попов С.В., Шипулин В.М. ;

Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч.

Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – № 2005111327/14 ;

заявл. 18.04.05;

опубл. 27.02.07, Бюл. № 3. Способ исследования анатомии коронарного русла изолированных сердец млекопитающих : пат. 2308971 Рос. Федерация : МПК А 61 К 49/04 / Евтушенко В.В., Петлин К.А., Петлина А.А., Гуляев В.М., Кузнецов М.С., Евтушенко А.В., Шипулин В.М. ;

Заявитель и патентообладатель ГУ Науч.-исслед. ин-т кардиологии Томского науч. Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – № 2006107026/15 ;

заявл. 06.03.06;

опубл. 27.10.07, Бюл. № 4. Евтушенко, В. В. Выбор метода и оценка эффективности различных способов хирургического лечения фибрилляции предсердий при протезировании митрального клапана / А. В. Евтушенко, И. В.

Антонченко, М. Б. Князев, В.В. Алеев, О. В. Кузьменко, Б. Ю. Кондратьев, В. О. Киселв, О. В. Соловьв, В. В. Евтушенко, С. В. Попов, В. М.

Шипулин // Progress in biomedical research. - Dec. 2000. - Vol. 5. - Р. 128 133 (Suppl. 2).

5. Евтушенко, В. В. К вопросу о патогенезе сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий / А. В. Евтушенко, И. В.

Антонченко, В. О. Киселев, В. Х. Ваизов, Е. Е. Бородина, В. В. Алеев, В.

В. Тризна, В. В. Евтушенко, С. В. Попов, В. М. Шипулин // Progress in biomedical research. - Dec. 2000. - Vol. 5. - Р. 128-132 (Suppl. 2).

6. Евтушенко, В. В. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца по материалам Томского НИИ кардиологии / А. В. Евтушенко, М. Б. Князев, В. М. Шипулин, С. В. Попов, И. В. Антонченко, В. О. Киселев, И. В.

Пономаренко, В. В. Евтушенко, М. В. Кривов // Сибирский медицинский журнал. – 2005. - № 2. - С. 79-85.

7. Евтушенко, В. В. Технические и кардиологические вопросы хирургического лечения фибрилляции предсердий у кардиохирургических больных / А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, И. В. Антонченко, В. Х.

Ваизов, Р. Б. Татарский, С. В. Попов, В. М. Шипулин // Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология: V региональная научно-практическая конференция с международным участием. 1-3 июня 2006г., г. Томск : под ред. С.В.Попова. - Т. 1 : Оригинальные статьи. Томск : STT, 2006. - С. 17-32.

8. Евтушенко, В. В. Анатомические предпосылки возникновения брадиаритмий после хирургических вмешательств на митральном клапане / В. В. Евтушенко, А. В. Евтушенко, К. А. Петлин, В. М. Гуляев, А. Ю.

Фдоров // Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология: V региональная научно-практическая конференция с международным участием. 1-3 июня 2006г., г. Томск : под ред.

С.В.Попова. - Т. 1 : Оригинальные статьи. - Томск : STT, 2006. - С. 32-39.

9. Евтушенко, В. В. Пути оптимизации достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при радиочастотном воздействии / А.

В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, Е. М. Беленкова, Е. К.

Князева, И. В. Антонченко, В. Х. Ваизов, С. В. Попов, В. М. Шипулин // Вестник аритмологии. – 2007. - № 48. – С.15- 10.Евтушенко, В. В. Кардиологическая оценка отдаленных результатов комбинированного хирургического лечения пороков сердца и фибрилляции предсердий / А. В. Евтушенко, В. М. Шипулин, М. Б.

Князев, В. В. Евтушенко, Е. К. Князева, В. О. Киселев, И. Г. Плеханов, И.

В. Антонченко, М. В. Прибытков, С. В. Попов // Материалы конгресса «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 12-14 октября 2004 г.) - С. 157.

11.Евтушенко, В. В. Лечение фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением без вскрытия левых отделов сердца / В.

В. Евтушенко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно сосудистые заболевания. Одиннадцатый всероссийский съезд сердечно сосудистых хирургов (Москва, 23-26 октября 2005 г.). - октябрь-ноябрь 2005. - Т. 6. - № 5. - С. 76.

12.Евтушенко, В. В. Наджелудочковые аритмии после протезирования аортального клапана / В.В. Евтушенко, К. А. Петлин, А. А. Петлина, А. В.

Евтушенко, В. М. Шипулин // Пятые научные чтения посвященные памяти академика РАМН Е. Н Мешалкина с международным участием.

Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа: тезисы докладов (Новосибирск, 21-23 июня 2006 г.).

- С. 212.

13.Евтушенко, В. В. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов с ревматическими пороками сердца: 7летний опыт / А. В.

Евтушенко, В. В. Евтушенко, Р. Ф. Шарифулин, М. Б. Князев, М. Б.

Киселев, В. О. Киселев, И. В. Антонченко, С. В. Попов, В. М. Шипулин // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 23-25 сентября 2006 г.). - С. 133.

14.Евтушенко, В. В. Анатомо-физиологические аспекты развития ранних послеоперационных наджелудочковых аритмий / В. В. Евтушенко, К. А.

Петлин, А. В. Евтушенко, В. М. Шипулин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28- октября 2006 г.). - сентябрь - октябрь 2006. - Т. 7б. - № 5. - С. 85 (Прил.).

15.Евтушенко, В. В. Хирургическое лечение постоянной фибрилляции предсердий в условиях искусственного кровообращения у кардиохирургических пациентов / А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, М.

Б. Князев, Р. Ф. Шарифулин, В. О. Киселев, И. В. Антонченко, С. В.

Попов, В. М. Шипулин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Сердечно-сосудистые заболевания. Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.). - сентябрь - октябрь 2006. - Т. 7б. - № 5. - С. 79 (Прил.).

16.Evtushenko, V. V. Efficiency of the radiofrequency maze in long term follow up after cardiac operations / A. V. Evtushenko, V. M. Shipulin, V. V.

Evtushenko, M. B. Kniazev // Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 55th international congress (St. Petersburg, May 11-14, 2006). Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - May 2006. - Vol. 5.

- P. 150 (Suppl. 1).



 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.