авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Энтеральные инфузии в лечении сочетанной травмы груди

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЛАПИЦКИЙ Алексей Викторович ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ИНФУЗИИ В ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ 14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012 2

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский на учно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор ТУЛУПОВ Александр Николаевич Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор ЛУФТ Валерий Матвеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образователь ное учреждение высшего профессионального образования «Военно медицинская Академия имени С. М. Кирова»

Защита диссертации состоится «» 2012 г. в часов на засе дании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «_» 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент Напалков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Природные катаклизмы, техногенные катастрофы, войны, терроризм, стремительное увеличение количества автомобилей и авиапарка, вс более ус коряющаяся урбанизация обусловливают неуклонный рост травматизма, в том числе, тяжлых сочетанных травм, характеризующихся высокой летальностью, длительной утратой работоспособности, глубокой инвалидизацией пострадав ших. При тяжлых сочетанных повреждениях, сопровождающихся травматиче ским шоком, травма груди диагностируется в 50-60% случаев. Летальность при тяжлой сочетанной торакальной травме достигает 50% и не имеет тенденции к снижению, несмотря на совершенствование организации оказания экстренной помощи и прогресс медицинской науки [Рябов Г.А., 1979;

Дерябин И.И., На сонкин О.С., 1987;

Афончиков В.С., 2003;

Гуманенко Е.К. и соавт., 2004;

Свир ская Л.М. и соавт., 2008;

Багненко С.Ф. и соавт., 2006, 2009].

Адекватное восполнение кровопотери традиционно осуществляемое па рентеральным введением плазмо- и кровезамещающих жидкостей, одна из ключевых и до сих пор до конца не разрешнных проблем в хирургии повреж дений. Общепринятой методики инфузионно-трансфузионной терапии тяжлой сочетанной травмы на сегодняшний день нет. Скорость введения, количествен ный, качественный состав инфузируемых растворов остаются предметом дис куссий [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006;

Arkilic C.F. et al., 2003;

Nisanevich V. Et al., 2005;

J.Boldt, 2006].

Особое значение эти вопросы приобретают при интенсивном лечении со четанной травмы груди. Скорейшее восстановление параметров центрального кровообращения, бесспорно, является одной из первостепенных задач в борьбе за жизнь пострадавшего. Струйное введение в центральные вены больших объ мов, прежде всего, натрийсодержащих растворов, зачастую является необхо димым условием для достижения этой цели. Наряду с этим избыточная инфу зионная нагрузка на малый круг кровообращения на фоне снижения глобуляр ного объма крови и нарушенной сосудистой проницаемости, имеющих место при развитии шока, в условиях контузионного пульмонита, ушиба сердца при водит к усугублению интерстициального отка поврежднных лгких, деком пенсации сердечной деятельности, значительно ухудшая прогноз. Инфузионно трансфузионная терапия острой кровопотери и шока в 25-70% случаев ослож няется развитием отка лгких, в зависимости от используемых инфузионных программ [Серебрийский И.И. и соавт., 2006;

Каменева Е.А. и соавт., 2008;

Бо лотских В.И. и соавт., 2009;

Groeneveld A.B., Polderman K.H., 2005].

Эффективно снизить вероятность этого грозного осложнения в настоящее время не удатся, несмотря на внедрение новых подходов к выбору тактики инфузионно-трансфузионной терапии, основанных на использовании высоко технологичных методов мониторинга [Киров М.Ю., Кузьков В.В., 2008;

Мороз В.В. и соавт.,2009;

Lange N.R., Schuster D.P., 1999;

Schreiber T., 2001;

Mattay M, 2008].

Снижение инфузионной нагрузки на малый круг кровообращения при адекватном обеспечении волемии – один из ключевых факторов оптимизации лечения. Использование энтерального пути гидратации с включением естест венных механизмов регуляции водного гомеостаза – наиболее физиологически обоснованный, простой и безопасный способ реализации этой задачи [Гальпе рин Ю.М. и соавт., 1988;

Попова Т.С. и соавт., 2002;

Луфт В.М., 2003, 2010;

So liani P. et al., 2001;

Gianotti L. et al., 2003]. Главной причиной того, что такой путь введения инфузионных растворов в хирургии повреждений практически не используется, является необоснованно укоренившееся мнение о функцио нальной несостоятельности желудочно-кишечного тракта в остром постагрес сивном периоде, прежде всего, его моторной и абсорбционной функций [Шутеу Ю. и соавт, 1982;



Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987;

Кабиашвили М.Г., 2003].

Во многом потому, что клиническая медицина пока не располагает достаточно информативными и доступными методами их исследования.

Цель исследования Улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди путм применения энтеральных инфузий в их комплексном ин тенсивном лечении в остром и раннем периодах травматической болезни.

Задачи исследования Изучить параметры всасывания энтерально вводимых растворов в остром 1.

и раннем периодах травматической болезни при сочетанной травме груди.

Изучить состояние миоэлектрической активности желудочно-кишечного 2.

тракта при сочетанной травме груди в остром и раннем периодах травматиче ской болезни.

Разработать методику проведения ранних энтеральных инфузий при со 3.

четанной торакальной травме.

Оценить влияние энтеральных инфузий на эффективность комплексной 4.

инфузионной терапии, а также на частоту осложнений со стороны легких, на результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой груди.

Научная новизна Разработана оригинальная методика определения всасывания воды и электролитов в тонкой кишке человека (патент на изобретение №2329065, 2008). Впервые исследовано всасывание энтерально вводимых глюкозо электролитных растворов у пострадавших с сочетанной травмой груди в остром и раннем периодах травматической болезни и доказана его эффективность.

Изучена миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта при соче танной травме груди в остром и раннем периодах травматической болезни и ус тановлено, что ранние энтеральные инфузии способствуют е стабилизации.

Разработан, апробирован и введн в протокол интенсивного лечения постра давших с сочетанной торакальной травмой алгоритм ранних энтеральных ин фузий химусоподобных глюкозо-электролитных растворов. Доказана возмож ность и высокая эффективность ранних энтеральных инфузий в комплексной терапии тяжлой сочетанной травмы груди.

Практическая значимость Разработанный и запатентованный оригинальный способ определения всасывания воды и электролитов в тонкой кишке человека рекомендован к вне дрению в клиническую практику как достаточно информативный, простой в своей реализации и безопасный метод. Установлено, что использование ранних энтеральных инфузий в лечении тяжлой сочетанной травмы груди является эффективным средством восстановления и поддержания тонуса и пропульсив ной активности пищеварительной системы. Показано, что применение методи ки ранних энтеральных инфузий в комплексном лечении пострадавших с соче танной травмой груди позволяет существенно снизить потребность в паренте ральной инфузионной терапии, уменьшить частоту нозокомиальной пневмонии и улучшить результаты лечения в целом.

Личное участие автора в проведении исследования Автор самостоятельно изучил отечественную и зарубежную литературу по проблеме, определил основные задачи исследования, разработал алгоритм использования ранних энтеральных инфузий. Соискатель принимал непосред ственное участие в обследовании и комплексном лечении пострадавших с шо когенной сочетанной травмой груди. Автор предложил новый метод определе ния всасывания воды и электролитов в тонкой кишке и провл самостоятельное исследование с его использованием. Провел сбор и анализ результатов выпол ненных исследований и статистическую обработку полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту Всасывание изотонических глюкозо-электролитных растворов в тонкой 1.

кишке не нарушается, а случаях массивной потери крови усиливается, как при больших плановых хирургических вмешательствах, сопровождающихся значи тельной кровопотерей, так и при тяжлых шокогенных сочетанных поврежде ниях, включая сочетанные травмы органов брюшной полости.

При шокогенных сочетанных травмах груди имеют место нарушения 2.

миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. Ранние энтераль ные инфузии способствуют стабилизации миоэлектрических параметров, сви детельствующих о нормализации его тонуса и сбалансированной пропульсив ной активности.

Ранние энтеральные инфузии глюкозо-электролитных растворов постра 3.

давшим с шокогенной сочетанной травмой груди в остром и раннем периодах травматической болезни показаны и эффективны. Они осуществляются через установленный во время лапаротомии назогастроинтестинальный зонд. При от сутствии такого зонда энтеральная гидратация после проведения болюсной тест-пробы для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка производиться через назогастральный зонд.

Использование ранних энтеральных инфузий в комплексном лечении по 4.

страдавших с тяжлой сочетанной травмой груди позволяет достоверно умень шить объм парентерально вводимых кристаллоидов и глюкозы в остром и раннем периодах травматической болезни, при адекватном поддержании пара метров гемодинамики и обеспечении оптимального водного баланса, приводит к достоверному снижению частоты нозокомиальных пневмоний, уменьшению продолжительности лечения выживших пострадавших и снижению летально сти.

Реализация результатов работы Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VII, VIII, IX, Х и XI Межрегиональных научно-практических конференциях «Ис кусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007;

Санкт-Петербург, 2008;

Петрозаводск, 2009;

Санкт-Петербург, 2010, 2011), VIII-ой Всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и ле чения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007), на XI конгрессе с международным участием «Паренте ральное и энтеральное питание» (Москва, 2007), IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской науч ной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирурги ческой помощи населению в современной России» (Тверь, 2008), Всероссий ской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь - 2011" (Санкт-Петербург, 2011).

Основные положения диссертации используются в лечебном процессе отдела сочетанной травмы ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и учебном процессе на кафедре хирургии повреждений ГБОУ ВПО «Северо Западный Государственный университет им. И.И. Мечникова».





По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, из кото рых в рецензируемых ВАК журналах – 4, методических пособий – 2, глав в мо нографиях - 2. Получен патент на изобретение «Способ определения всасыва ния воды в тонкой кишке» №2329065 от 20 июля 2008 года.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора ли тературы, описания материалов и методов исследования, четырх глав анализа и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических ре комендаций и 3 приложений. В работе использовано 104 отечественных и иностранных источников литературы. Диссертация содержит 33 таблицы и рисунков.

Исследования выполнены в отделе сочетанной травмы (руководитель – доктор медицинских наук проф. А.Н. Тулупов) и в лаборатории клинического питания (руководитель – доктор медицинских наук проф. В.М. Луфт) Санкт Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им.

И.И. Джанелидзе.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследований Для изучения и оценки эффективности ранних энтеральных инфузий в комплексном лечении тяжлой сочетанной травмы груди были выделены две группы пациентов. В основную группу настоящего исследования вошли по страдавшие с сочетанной травмой груди в лечении которых наряду с паренте ральной инфузионной терапией использовали методику ранних энтеральных инфузий. Группу сравнения составили пострадавшие с сочетанной торакальной травмой в лечении которых применялась традиционная методика ИТТ с ис пользованием исключительно парентерального пути введения инфузионных сред. Подходы и программа парентеральной инфузионно-трансфузионной те рапии травматического шока в обеих группах была идентичны. В исследование были включены пострадавшие обоих полов в возрасте от 18 до 60 лет с соче танной травмой груди, сопровождавшейся травматическим шоком II-III степе ни, без крайне тяжлых повреждений головного мозга, поступившие в первые часов после травмы и благополучно пережившие первые 48 часов травматиче ской болезни.

Основную группу составили 50 человек, группу сравнения – 48. Группы были сопоставимы между собой по полу и возрасту, механизму травмы, харак теру и частоте повреждений органов грудной полости и других областей тела, тяжести полученных травм и состояния, прогнозу течения и исхода травмати ческой болезни и характеру хирургического пособия в остром периоде травма тической болезни. Средний возраст в основной группе исследования составил 37,6±12,4, в группе сравнения – 38,8±10,6 года. В обеих группах преобладали травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях и в результате падения с высоты (58% и 28% против 41,7% и 33,3% соответственно). Наиболее часто травма груди сочеталась с травмой головы (96% в основной и 93,7% в группе сравнения) и живота (60% и 58,3% соответственно). Повреждения 3 и более анатомических областей имели место у 42 (84%) пострадавших основной и 43 (89,6%) пострадавших группы сравнения. По характеру повреждений в обеих группах преобладали переломы рбер (72% и 85% соответственно), ушиб лгкого (54% против 60,4%) и гемоперитонеум (46% против 37,5%). Развитие пневмо-, гемо- и гемопевмоторакса имело место у 36 (72%) пациентов основной группы и 36 (75%) группы сравнения. Шок II степени был диагностирован у (60%) пострадавших основной и 27 (56,3%) пациентов в группе сравнения, шок III степени у 20 (40%) и 21(43,7%) соответственно. Наиболее частыми опера тивными вмешательствами в группах было дренирование плевральной полости (72% против 75%) и лапаротомия (38% против 45,8%).

Наряду с традиционными клиническими, лучевыми, инструментальными, лабораторными, функциональными методами обследования использовались:

оригинальный метод определения всасывания воды и электролитов в тонкой кишке (патент на изобретение № 2329065, 2008), а также метод перифериче ской электрогастроэнтерографии (аппарат “Гастроскан-ГЭМ”,ЗАО «Исток Система», Московская область) и интегральной реографии тела (реограф «Диа мант – Р», ООО «Диамант», Санкт-Петербург).

Данные исследования фиксировались в разработанных статистических картах наблюдения и базе данных на основе программы Microsoft Office Access 2007 и далее обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 for Windows. Применялись критерий сравнения 2 Пирсона (при числе на блюдений более 10) и точный критерий Фишера (при числе наблюдений менее 10). Для оценки достоверности различий показателей использовали параметри ческий критерий t Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всасывания воды и электролитов в тонкой кишке человека при шо когенной сочетанной травме груди.

Ключевым вопросом данной работы стало исследование способности, скорости и полноты всасывания энтерально введнных электролитных раство ров при тяжлых сочетанных повреждениях, сопровождающихся шоком. Для ответа на этот вопрос нами разработан оригинальный метод изучения всасыва ния воды и электролитов в тонкой кишке (патент на изобретение № 2329065, 2008 г.). В качестве маркера всасывания воды и электролитов в тонкой кишке мы использовали катионы лития в виде хлорида лития (0,4 грамма LiCl = ммоль Li+), добавляя его в энтерально вводимый раствор регидрона и в даль нейшем определяя концентрацию Li в плазме крови. Пробы венозной крови забирали до начала инфузии и через 30, 60, 90,120 минут, 3, 4, 6, 8, 12 и 24 часа от начала введения меченого раствора.

Исследование с использованием этого метода, проведнное нами у больных, оперированных по поводу рака лгкого, и 14 пострадавших с шоко генной сочетанной травмой груди, показало, что всасывание глюкозо электролитных растворов в тонкой кишке не нарушается, а в случаях массив ной потери крови усиливается, как при больших плановых хирургических вме шательствах, сопровождающихся значительной кровопотерей, так и при тяж лых сочетанных повреждениях, сопровождающихся травматическим шоком, включая некоторые сочетанные травмы органов брюшной полости, такие как забрюшинные гематомы, разрывы печени, селезнки, почек, брыжейки, кишеч ника, диафрагмы.

Данные, иллюстрирующие это утверждение представлены на рис. 1 и 2.

б [Li+] а [Li+] плазмы плазмы мкмоль/л мколь/л 400 200 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 3 6 9 12 15 18 21 время от начала инфузии (часы) время от начала инфузии (часы) Рис. 1. Концентрация Li+ в плазме крови при интраоперационном введе нии литийсодержащего электролитного раствора внутривенно (а) и энтерально на фоне средней кровопотери (б).

При внутривенном введении (рис. 1а) концентрация препарата нарастает пропорционально скорости инфузии и достигает пика к е окончанию. Далее происходит быстрое снижение концентрации катиона в плазме по экспоненте (на 70% от максимального значения в течение первого часа после окончания инфузии), достигая малозначимых величин уже к шестому часу после введения.

При энтеральном введении литийсодержащего раствора на фоне средней кровопотери (рис. 1б), нарастание концентрации препарата в плазме происхо дит плавно, достигая первого пика спустя 1,5 часа после окончания инфузии.

При этом абсолютное значение концентрации катиона существенно ниже, чем при внутривенном его введении. После снижения кривой в течении 3 часов оп ределяется повторное относительно плавное е нарастание с достижением вто рого пика, по величине равного первому, к тринадцатому часу после инфузии.

Концентрация лития в плазме остатся значимой к исходу первых суток после операционного периода.

б [Li+] [Li+] а плазмы плазмы мкмоль/л мкмоль/л 400 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 время от начала инфузии (часы) время от начала инфузии (часы) Рис. 2. Концентрация Li+ в плазме крови при интраоперационном энте ральном введении литийсодержащего электролитного раствора на фоне мас сивной кровопотери и шока без травмы кишечника (а) и при повреждении ки шечника (б).

Как видно из представленного рис. 2, в случаях массивной кровопотери и шока концентрация катиона в плазме нарастет стремительно и достигает пика через 30-40 минут после инфузии, что сопоставимо с внутривенным введением как по скорости, так и по величине абсолютного значения Li+. Далее происхо дит снижение кривой по экспоненте, аналогичной внутривенному введению препарата, но значительно более плавно и растянуто во времени.

При внутривенном введении скорость поступления растворов в кровяное русло определяется заданными параметрами инфузии и не зависит от истинных потребностей организма. Это может создавать предпосылки объмной пере грузки правых отделов сердца и малого круга кровообращения, развития гипер волемии и других инфузионных осложнений. При энтеральном введении ско рость всасывания в тонкой кишке и поступление ГЭР в кровяное русло опреде ляется естественными физиологическими механизмами регуляции волемии, что позволяет добиться сбалансированной гидратации пациентов и исключает воз можность развития подобных осложнений. Введение ГЭР в ЖКТ, создат, по видимому, интракишечное «депо» жидкости, интенсивность всасывания кото рой, благодаря гомеостазирующей функции тонкой кишки, обратно пропор ционально зависит от объема циркулирующей крови и определяется возни кающими волемическими потребностями организма. Благодаря этому, вероят но, и обусловлен более устойчивый волемический эффект энтеральных инфу зий по сравнению с парентеральным путм введения жидкостей.

Миоэлектрическая активность ЖКТ в остром и раннем периодах травматической болезни при сочетанной травме груди.

Для изучения влияния энтеральных инфузий на двигательную активность желудочно-кишечного тракта в целом и динамику е показателей в остром и раннем периодах травматической болезни при шокогенной сочетанной травме груди мы использовали методику электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ). Иссле дование миоэлектрической активности ЖКТ, позволяет судить о тонической и перистальтической составляющих его моторной функции. Первую из них отра жает относительная электрическая активность каждого из отделов пищевари тельной трубки (Pi/PS), вторую – коэффициент ритмичности в данном отделе (Kritm). Исследование непосредственного влияния энтеральной инфузии на по казатели миоэлектрической активности ЖКТ (таблица 1) было проведено у пострадавших с тяжлой сочетанной торакальной травмой в остром периоде травматической болезни после получения положительного результата тест пробы на сохранность моторно-эвакуаторной функции желудка. Исследование ЭГЭГ производилось до и спустя час после начала энтеральной инфузии. Из представленных данных видно, что шокогенная сочетанная травма приводит к достоверным изменениям показателей электрической активности (ЭА) отделов ЖКТ. При этом достоверно возрастает относительно нормы показатель Pi/PS в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) и, наоборот, снижается в толстой кишке. Аналогичные изменения претерпевает и Kritm в этих отделах. Энте ральная инфузия приводит к достоверному увеличению суммарной электриче ской активности ЖКТ, нормализации Pi/PS ДПК и толстой кишки, а также к стабилизации Kritm в подвздошной и толстой кишке.

Таблица Влияние сеанса энтеральной инфузии в остром периоде тяжлой сочетан ной травмы груди на показатели миоэлектрической активности ЖКТ норма До инфузии После инфузии PS (мВт) 51,8±41,2 273,25±189, Желудок 34,34±13,3* 36,43±12,6* 22,41±11. ДПК 2,10±1.2 3,8±1,8* 2,7±1, Тощая 3,35±1.65 4,25±1,9 4,0±1, Pi/PS (мВт) Подвздошная 8,08±4.01 13,3±6,2 12,53±5, Толстая 64,04±32.01 36,4±29,6* 55,6±29, Желудок 4,85±2.1 22,7±9,6* 24,7±5,4* ДПК 0,90±0.5 3,8±1,1* 2,6±0,6* Тощая Kritm (мВт) 3,43±1.5 2,1±1,2 3,6±1, Подвздошная 4,99±2.5 2,2±1,4* 5,7±2, Толстая 22,85±9.8 11,39±6,4* 20,5±11, * - достоверное отличие показателя от нормы (Р0,05) Исследование миоэлектрической активности ЖКТ в динамике проведено у 35 пострадавших с тяжлой сочетанной торакальной травмой в остром и ран нем периодах травматической болезни. В комплексном лечении всех обследо ванных использовалась методика ранних энтеральных инфузий. Исследование проводилось в 1, 3 и 5 сутки после травмы утром до начала энтеральных влива ний. Данные относительной электрической активности отделов ЖКТ, характе ризующей их базальный тонус, приведены в таблице 2.

Таблица Относительная электрическая активность (Pi/PS) отделов ЖКТ в остром и раннем периодах травматической болезни при тяжлой сочетанной травме груди (n=35).

Pi/PS (мВт) Время после травмы Отдел ЖКТ норма 1 сутки 3 сутки 5 сутки Желудок 22,41±11.2 36,34±14,3* 32,96±13,5* 26,78±12, ДПК 2,10±1.2 3,98±1,8* 3,06±1,6* 2,8±1, Тощая кишка 3,35±1.65 4,3±1,1 3,8±1, 4,58±1, Подвздошная кишка 8,08±4.01 14,19±6,2* 16,32±7,7* 12,53±5, Толстая кишка 64,04±32.01 43,74±27,6* 42,33±23,8* 52,6±28, * - достоверное отличие показателя от нормы (Р0,05) Как видно из представленных результатов, относительная ЭА желудка, ДПК и подвздошной кишки в первые сутки после травмы достоверно выше нормы. И наоборот, этот показатель для толстой кишки существенно ниже нормального значения. Подобная картина сохраняется и к 3 суткам посттравма тического периода. Нормализация указанных параметров происходит к 5 сут кам после травмы.

Результаты исследования коэффициента ритмичности, отражающего со кратительную функцию отделов ЖКТ, представлены в таблице 3.

Таблица Коэффицент ритмичности (Kritm) отделов ЖКТ в остром и раннем пе риодах травматической болезни при тяжлой сочетанной травме груди (n=35) Kritm (мВт) Время после травмы Отдел ЖКТ норма 1 сутки 3 сутки 5 сутки Желудок 4,85±2.1 25,81±12,6* 18,3±7,3* 13,3±5,4* ДПК 0,90±0.5 3,8±1,1* 2,5±0,9* 1,9±0,6* Тощая кишка 3,43±1.5 2,1±1,2 3,2±1,6 3,6±1, Подвздошная кишка 4,99±2.5 2,6±1,4* 4,3±1,8 5,4±2, Толстая кишка 22,85±9.8 11,39±6,4* 18,7±9,3 24,5±11, * - достоверное отличие показателя от нормы (Р0,05) Достоверное и значительное повышение Kritm в желудке и ДПК сохраня ется на протяжении первых 5 суток после травмы с тенденцией к нормализации этих параметров. Kritm подвздошной и толстой кишки, наоборот, существенно ниже нормальных значений в 1 сутки. Последние показатели нормализуются к 3 суткам постагрессивного периода.

Таким образом, проведнное исследование позволяет утверждать, что шокогенная сочетанная торакальная травма, сопровождается существенными нарушениями электрической активности пищеварительной трубки, проявляю щиеся снижением е суммарной ЭА и дискоординацией ЭА е отделов. Ранние энтеральные инфузии способствуют стабилизации таких параметров, как отно сительная ЭА и коэффициент ритмичности отделов ЖКТ, свидетельствующих о нормализации их тонуса и сбалансированной пропульсивной активности.

Алгоритм ранних энтеральных инфузий при тяжлой сочетанной травме груди.

На основании полученных результатов исследований, представленных выше, был разработан, апробирован и внедрн в протокол комплексного лече ния пострадавших с тяжлой сочетанной торакальной травмой следующий ал горитм реализации ранних энтеральных инфузий (рис.3). Энтеральные инфузии осуществлялись через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Желу дочный зонд вводили всем пациентам без исключения сразу после поступления в противошоковую операционную. Он использовался для контроля содержимо го желудка и его декомпрессии. В случаях проведения лапаротомии при отсут ствии противопоказаний операцию заканчивали установкой назоинтестиналь ного зонда, что позволяло начинать инфузию в кишку уже на операционном столе. В качестве раствора для энтеральных инфузий использовали раствор Ре гидрона. Скорость введения раствора в кишку (от капельного до струйного) и его объм определялись задачами проводимой инфузионной терапии. В обяза тельном порядке каждые 2 часа осуществляли контроль остатка методом пас сивной аспирации. При остатке более 50% от объема введенного раствора, скорость инфузии уменьшали вплоть до е прекращения. После завершения хи рургического пособия и стабилизации витальных функций пострадавшие пере водились в отделение хирургической реанимации, где при наличии интести нального зонда продолжали проведение внутрикишечных инфузий.

Установлен назоинтестинальный зонд да нет Инфузия в тонкую кишку + энте- Установлен желудочный зонд ральная терапия Болюсная проба для оценки эвакуаторной функции желудка Проба отрицательная Проба положительная Болюсная стимуляция эвакуаторной Инфузия в желудок + энтеральная Стимуляция эвакуаторной функции функции желудка каждые 2-3 часа в терапия желудка течение суток + эритромицин по 300 мг 3 раза в день Проба положительная Проба отрицательная в те чение 48 часов Введение назоинтестинального зонда Инфузия в тонкую кишку + энтеральная терапия + активная стимуляция моторики ЖКТ Рис. 3. Алгоритм ранних энтеральных инфузий при тяжлой сочетанной травме.

При отсутствии интестинального зонда фактором, лимитирующим воз можность проведения ранних энтеральных инфузий через внутрижелудочный зонд, является состояние моторно-эвакуаторной функции желудка. Для е оценки проводили разработанную нами оригинальную болюсную тест-пробу.

Для этого, после промывания желудка в желудочный зонд вводился болюс 0,9% хлорида натрия в объме 200 мл, после чего зонд перекрывали. Через 1 час оп ределяли объем остатка введенной в желудок жидкости путем пассивной аспи рации. При объме остатка менее 100 мл (50% введенного объема) проба счита лась положительной, а моторно-эвакуаторная функция желудка сохраннной.

Это являлось показанием для внутрижелудочного введение глюкозо электролитного раствора со скоростью до 120-180 мл в час с периодическим (каждые 2 часа) контролем остатка. При объеме остатка более 100 мл пробу признавали отрицательной, а моторно-эвакуаторную функцию желудка нару шенной. В этом случае проба проводилась повторно через 2-3 часа с добавле нием с прокинетической целью 300 мг эритромицина (до 1,2 г/сут) во вводимый болюс в сочетании с внутримышечным введением 2 мл церукала. При много кратно отрицательной пробе в течение 48 часов устанавливался при помощи эндоскопа назогастроинтестинальный зонд дистальнее связки Трейтца, через который проводилась энтеральная терапия, составной частью которой являлась внутрикишечная инфузия ГЭР. Параллельно с этим проводили мероприятия по активной стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка с использованием оригинальной болюсной тест-пробы у 50 пострадавших с тяжлой сочетанной торакальной травмой, обследованных в первые 6-12 часов показало, что эта функция была состоятельной у 38 (76%) человек. У 8 (16%) пострадавших она полностью восстановилась к исходу 1,5 суток на фоне проводимой энтеральной поддержки. У 4 (8%) пациентов наблюдалась рефрактерность к проводимой те рапии, что потребовало установки назоинтестинального зонда для проведения внутрикишечных инфузий у 3 (6%) из них. 1 (2%) пострадавший скончался к исходу третьих суток после травмы.

Объм парентерально вводимых растворов определяли с учтом объма энтеральных инфузий. Энтеральный путь гидратации считали более предпочти тельным. Оценку адекватности проводимой комплексной инфузионно трансфузионной терапии и е коррекцию проводили на основе традиционных клинических критериев, таких как: АД, ЦВД, ЧСС, гематокрит, почасовой диу рез, тургор и цвет кожи, влажность слизистых. Учитывали параметры водного баланса: суточный диурез, потери на перспирацию, фактор гипертермии из рас чта 500 мл инфузии дополнительно на каждый градус температуры тела выше 38°С, потери по зондам и дренажам, объм и частоту стула. Наряду с выше ука занными осуществляли мониторинг параметров гемодинамики и волемии мето дом интегральной реографии тела.

Энтеральные инфузии прекращали при восстановлении возможности аде кватной гидратации пострадавшего естественным путм.

Влияние энтеральных инфузий на количественный и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии пострадавших с тяжлой со четанной травмой груди.

Параметры инфузионно-трансфузионной терапии в группах исследования в остром и раннем периодах травматической болезни представлены в таблице 4.

Таблица Параметры инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в остром и ран нем периодах травматической болезни при тяжлой сочетанной травме груди Период травматической болезни Острый Ранний Среднесуточные параметры ИТТ Группа Группа Основная Сравнения Основная Сравнения Кристаллоиды и глюкоза (мл) 2500* 3120 1310* В/в Коллоиды и преп. крови (мл) 820 710 210 Всего (мл) 3320* 3830 1520* Объм энтеральных инфузий (мл) 1080* 0 1560* Объм ИТТ (мл) 4400* 3830 3080* *- отличия соответствующих величин в группах статистически достоверны (Р 0,05) Группы достоверно отличались по всем перечисленным позициям, кроме среднего объма коллоидов и препаратов крови.

Использование методики ранних энтеральных инфузий в интенсивном лечении пострадавших с тяжлой сочетанной травмой груди привело к досто верному изменению структуры инфузионно-трансфузионной терапии в основ ной группе исследования (таблица 5).

Таблица Структура инфузионно-трансфузионной терапии основной группы пострадавших Период травматической болезни Среднесуточный показатель Острый Ранний Доля энтеральных инфузий в ИТТ (%) 21,6 50, Доля энтеральных инфузий в общем объме 30,2 54, кристаллоидов и глюкозы (%) Снижение объма кристаллоидов и глюкозы па 19,9 39, рентерально относительно группы сравнения(%) Увеличение общего объма кристаллоидов и глю 14,7 24, козы относительно группы сравнения (%) Введение глюкозо-электролитных растворов энтеральным путм позво лило снизить объм парентерального введения кристаллоидов и глюкозы отно сительно группы сравнения на 19,9% в остром и 39,9% в раннем периоде трав матической болезни. При этом, общий объм глюкозо-электролитных раство ров в структуре комплексной ИТТ увеличился на 14,7% и 24,1% соответствен но. Суммарное количество среднесуточно введнных в процессе проводимой терапии жидкостей в основной группе было больше на 15% в остром и 31,9% в раннем периоде относительно группы сравнения.

Таким образом, включение методики ранних энтеральных инфузий в комплексное лечение пострадавших с тяжлой сочетанной травмой груди по зволило добиться принципиальной цели исследования – снижения инфузион ной нагрузки на малый круг кровообращения за счт достоверного и значи тельного уменьшения объма внутривенных вливаний, прежде всего, кристал лоидов и глюкозы.

Влияние ранних энтеральных инфузий на показатели гемодинамики и водного баланса в комплексном лечении тяжлой сочетанной травмы груди.

В качестве критериев эффективности проводимой терапии применяли традиционные и общедоступные клинические показатели. Указанные показате ли в остром и раннем периодах травматической болезни приведены в таблице 6.

Таблица Показатели центральной гемодинамики и водного баланса в остром и раннем периодах травматической болезни при тяжлой сочетанной травме груди Период травматической болезни Острый Ранний Среднесуточный показатель Группа Группа Основная Сравнения Основная Сравнения АД среднее (мм рт.ст.) 98* 85 101* ЧСС (уд./мин) 99 112 100 ЦВД (см вод.ст.) 6,7 5 6,5* 3, Диурез (мл/сут) 1960* 1697 3136* Почас. диурез (мл/час) 116* 98 129* Водный баланс (мл/сут) 1643 1542 111* - *- отличия соответствующих величин в группах статистически достоверны (Р 0,05) Важные результаты (таблица 7) дали исследования гемодинамических параметров и показателей водных секторов организма методами интегральной реографии тела (ИРГТ) и интегральной двухчастотной имедансометрии (ИДИ).

Исследование в раннем периоде травматической болезни на 3 сутки после травмы провели у 17 пострадавших основной группы. В группу сравнения во шли 15 пострадавших с тяжлой сочетанной шокогенной травмой, в терапии которых использовалась исключительно парентеральные инфузии.

Таблица Данные ИРГТ и ИДИ пострадавших с тяжлой сочетанной травмой груди Группа Средний показатель Основная Сравнения МОК (% от должного) 103 УИ (% от должного) 97* СИ (л/м2) 3.8* 3, Общий объм жидкости (% от должного) 102* Внеклеточный объм жидкости (% от должного) 104* Внутриклеточный объм жидкости (% от должного) 101 *- отличия соответствующих величин в группах статистически достоверны (Р 0,05) Оценка клинических данных показывает, что методика комплексной ИТТ эффективна, позволяет добиться устойчивой стабилизации показателей гемо динамики и волемии при значительном снижении объма парентеральных ин фузий. Это подтверждается результатами ИРГТ и ИДИ. Достижение удовле творительных показателей минутного объма кровообращения (МОК), ударно го (УИ) и сердечного (СИ) индексов происходит на фоне относительно незна чительного увеличения объмов общей, внеклеточной и внутриклеточной жид кости. Данный эффект минимизирует нагрузку на малый круг кровообращения и снижает вероятность развития и усиления интерстициального отка, прежде всего, со стороны поврежднных лгких.

Влияние энтеральных инфузий на результаты лечения пострадавших с тяжлой сочетанной травмой груди.

Влияние энтеральных инфузий на течение травматической болезни и ре зультаты лечения шокогенной сочетанной травмы груди (таблица 8) анализиро вали на основе традиционных критериев: длительность респираторной под держки (ИВЛ/ВВЛ), время нахождения пострадавших в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а главное – продолжительность лечения в це лом (койко-день) и его исходы.

Таблица Результаты лечения пострадавших с тяжлой сочетанной травме груди Группа Средние Основная Сравнения показатели Выписка Лет.исход Всего Выписка Лет.исход Всего ИВЛ/ВВЛ (сут) 3,1 6 3,3 2,8 5,3 2, ОРИТ (сут) 5,2 9,3 6,1 4,7 5,5 5, Койко-день(сут) 31,2* 12,1* 27,8 41,4* 5,5* 29, n (%) 41(82%)* 9(18%)* 50(100%) 32(67%)* 16(33%)* 48(100%) *- отличия соответствующих величин в группах статистически достоверны (Р 0,05) Частота развития пневмонии в группах исследования отражена в таблице 9.

Таблица Частота пневмоний при тяжлой сочетанной травме груди Группа Средние Основная (n=50) Сравнения (n=48) показатели Без пневмонии С пневмонией Без пневмонии С пневмонией ОРИТ (сут) 2,9 7,9 3,6 6, Койко-день (сут) 15,7 34,6 20,3 31, n (%) 18 (36%)* 32 (64%)* 9 (18,75%)* 39 (81,25%)* *- отличия соответствующих величин в группах статистически достоверны (Р 0,05) Снижение объма парентеральных инфузий за счт использования безо пасного физиологичного энтерального пути введения жидкости минимизирует вероятность развития гипергидратации и сопровождающего е интерстициаль ного отка, прежде всего со стороны поврежднных лгких. Во многом это яв ляется объяснением достоверного снижения частоты пневмоний у пострадав ших основной группы исследования (64% против 81,2%), в лечении которых применялись ранние энтеральные инфузии, позволившие достичь указанного эффекта. Более ранняя стабилизация гемодинамических параметров, уменьше ние частоты и тяжести течения пневмоний в раннем периоде травматической болезни позволило ускорить время проведения восстановительных операций на опорно-двигательном аппарате на 3,4 суток.

Оценка результатов лечения в группах исследования в целом показывает, что использование ранних энтеральных инфузий в комплексной терапии по страдавших с тяжлой сочетанной травмой груди, наряду с достоверным сни жением частоты нозокомиальных пневмоний, приводит к уменьшению про должительности лечения выживших пострадавших (30,8±16,2 против 41,4±17, суток) и снижению летальности (18% против 33%). Эффективность, простота и безопасность методики ранних энтеральных инфузий позволяет рекомендовать е для широкого применения в лечении тяжлой сочетанной травмы груди.

Использование энтерального пути гидратации представляется перспек тивным в лечении пострадавших с травмами и ранениями различной локализа ции, а также больных с различной патологией, в интенсивной терапии которых необходима значительная по объму и длительности инфузионная терапия.

Особую актуальность энтеральные инфузии могут иметь при массовом поступ лении пострадавших в условиях дефицита квалифицированного медицинского персонала, времени и стерильных растворов. Разработка соответствующих ал горитмов может стать предметов дальнейших исследований.

ВЫВОДЫ Всасывание изотонических глюкозо-электролитных растворов 1.

в тонкой кишке не нарушается, а в случаях массивной потери крови усиливает ся, как при больших плановых хирургических вмешательствах на лгких, так и при шокогенной сочетанной травме груди, в том числе, с повреждением орга нов брюшной полости (разрывы печени, селезнки, почек, брыжейки кишечни ка, кишок, диафрагмы, забрюшинные гематомы). Это подтверждено разрабо танным новым способом определения всасывания воды и электролитов в тон кой кишке человека с использованием катионов лития (патент на изобретение № 2329065, 2008 г).

При тяжлых сочетанных травмах груди имеют место наруше 2.

ния миоэлектрической активности пищеварительной трубки, проявляющиеся снижением е суммарной электрической активности и дискоординацией элек трической активности е отделов. Ранние энтеральные инфузии способствуют стабилизации относительной электрической активности и коэффициента рит мичности, свидетельствующих о нормализации тонуса и сбалансированной пропульсивной активности желудочно-кишечного тракта.

Разработанная методика применения ранних энтеральных ин 3.

фузий глюкозо-электролитных растворов в комплексном лечении пострадав шим с шокогенной сочетанной торакальной травмой в остром и раннем перио дах травматической болезни эффективна, проста и безопасна.

Использование ранних энтеральных инфузий в комплексном 4.

лечении пострадавших с тяжлой сочетанной травмой груди позволяет умень шить объм парентерально вводимых кристаллоидов и глюкозы на 19,9% в ост ром и на 39,9% в раннем периодах травматической болезни, способствует эф фективному восстановлению и поддержанию оптимальных параметров воле мии и водного баланса.

Применение ранних энтеральных инфузий в комплексном ин 5.

тенсивном лечении пострадавших с тяжлой сочетанной травмой груди обеспе чило достоверное снижение частоты нозокомиальной пневмонии (до 64,0% против 81,2%), уменьшение продолжительности лечения выживших постра давших (до 30,8±16,2 против 41,4±17,8 суток) и снижение летальности (до 18% против 33%).

Достоверное уменьшение продолжительности лечения постра 6.

давших основной группы было обусловлено не только снижением частоты ос ложнений, но и возможностью более раннего (на 3,4 суток) выполнения восста новительных операций на опорно-двигательном аппарате.

Практические рекомендации Ранние энтеральные инфузии глюкозо-электролитных растворов 1.

пострадавшим с шокогенной сочетанной травмой груди в остром и раннем пе риодах травматической болезни осуществляются через установленный во время лапаротомии назогастроинтестинальный зонд.

При отсутствии интестинального зонда, энтеральная гидратация 2.

производиться через назогастральный зонд.

При инфузиях в желудок необходимо использовать оригинальную 3.

тест-пробу для оценки его моторно-эвакуаторной функции путм определения объма остатка введнной жидкости.

Эффективность и безопасность энтеральных инфузий определяется 4.

четким соблюдением рекомендованной методики их проведения.

Объм парентерально вводимых растворов определяется с учтом 5.

объма энтеральных инфузий, при этом энтеральный путь введения считается предпочтительным.

Оценка адекватности проводимой комплексной инфузионно 6.

трансфузионной терапии и е коррекция проводится на основе традиционных клинических критериев и с помощью доступных методов мониторинга.

Разработанный и запатентованный оригинальный способ определе 7.

ния всасывания воды и электролитов в тонкой кишке человека (патент на изо бретение № 2329065, 2008) пригоден для использования в клинической практи ке и для проведения научных исследований как достаточно информативный, простой в своей реализации и безопасный метод.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Луфт В.М. Алгоритм выбора тактики энтеральных инфузий в ин 1.

тенсивном лечении тяжело больных пациентов / Луфт В.М., Лапицкий А.В., За харова Е.В. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в меди цине критических состояний. – В. Новгород, 2007. – C. 64-66.

Лапицкий А.В. Роль энтеральных инфузий в лечении сочетанной 2.

травмы груди / Лапицкий А.В., Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапшин В.Н. // Вест ник Российской военно-медицинской академии. - СПб, 2007. -Т. 17, № 1. - С.

592.

Тулупов А.Н. Алгоритм проведения энтеральных инфузий в ком 3.

плексном лечении тяжелой сочетанной травмы / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Ла пицкий А.В., Захарова Е.В., Балабанова О.В. // Медицинский академический журнал. – Петрозаводск-Санкт-Петербург, 2007. - Т. 7, № 3, приложение 10. -C.

247-249.

Луфт В.М. Протоколы нутриционной поддержки больных в интен 4.

сивной медицине / Луфт В.М., Лапицкий А.В., Захарова Е.В. - СПб: Геликон плюс, 2007. - 70 с.

Лапицкий А.В. Энтеральные инфузии в лечении сочетанной травмы 5.

груди / Лапицкий А.В., Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапшин В.Н. // Скорая меди цинская помощь. - СПб, 2007 – Т. 8, №3. - С.61.

Лапицкий А.В. Ранние энтеральные инфузии в интенсивном лече 6.

нии тяжелых больных / Лапицкий А.В., Луфт В.М., Захарова Е.В. //Материалы XI конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное пита ние». - Москва, 2007. - C. 45-46.

Лапицкий А.В. Нутритивная поддержка при торакоабдоминальных 7.

ранениях / Лапицкий А.В., Тулупов А.Н. // Торакоабдоминальные ранения, со провождающиеся шоком. - СПб, 2007. - С. 231-240.

Тулупов А.Н. Методика оценки моторно-эвакуаторной функции 8.

желудка у пострадавших в остром периоде травматической болезни / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В. // Передовые медицинские технологии практи ческому здравоохранению: Материалы научно-практической конференции, по священной 50-летию городской клинической больнице №20. – СПб: Изд-во Санкт-Петербургского университета, 2008. - C.302-303.

Тулупов А.Н. Энтеральные инфузии в лечении тяжелой сочетанной 9.

травмы груди / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В. //Материалы Всерос сийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине».

- Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 56-57.

10. Tulupov A.N. The method of evaluation of gastric motor-evacuatory function in acute period of severe traumatic disease / Tulupov A.N., Luft V.M., La pitsky A.V. // Abstracts of XI international euroasian congress of surgery and gastro enterology. - Baku, 2008. - P. 63-64.

11. Тулупов А.Н. Энтеральные инфузии в лечении тяжелой сочетанной травмы груди в остром периоде травматической болезни / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В. //Материалы Всероссийской научной конференции с меж дународным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населе нию в современной России». - Тверь, 2008. – вып. 5. - C. 220-221.

12. Тулупов А.Н. Энтеральные инфузии в комплексном лечении тяж лой сочетанной травмы груди / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб, 2009. – Т. 25, №1. С. 834-835.

13. Лапицкий А.В. Энтеральные инфузии в комплексном лечении по страдавших с тяжлой сочетанной травмой груди в остром и раннем периодах травматической болезни / Лапицкий А.В., Тулупов А.Н., Луфт В.М // Материа лы XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск, 2009. - С. 92-96.

14. Багненко С.Ф.Энтеральные инфузии в комплексном лечении по страдавших с тяжелой сочетанной травмой груди: методические рекомендации / Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Луфт В.М.,Лапшин В.Н.,. Веренинов А.А., Юринская В.Е., Афончиков В.С., Чикин А.Е., Дворецкий С.Ю., Смирнов Д.Б., А.С. Ганин А.С., Лапицкий А.В. – СПб: СПб НИИ скорой помощи имени И.И.

Джанелидзе, 2010. - 26 с.

15. Луфт В.М. Энтеральная поддержка (терапия) как важный компо нент профилактики и интенсивного лечения синдрома острой кишечной недос таточности / Луфт В.М., Лапицкий А.В. // Руководство по клиническому пита нию. – СПб: СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, 2010. - С. 185-203.

16. Тулупов А.Н. Энтеральные инфузии в лечении тяжлой сочетанной травмы груди / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Лапицкий А.В. // Материалы VI-й на учно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо Западного федерального округа России. - Петрозаводск, 2011. - С. 25-30.

17. Тулупов А.Н. О возможности и эффективности ранних энтеральных инфузий при тяжлой сочетанной травме груди / Тулупов А.Н., Луфт В.М., Ла пицкий А.В. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и постра давшим в ДТП». – СПб, 2011. – С. 193-194.



 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.