авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 |

Острые язвенные желудочно-кишечные кровотечения. причины рецидивов, состояние системы гемостаза, лечение.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

МУСИНОВ Игорь Михайлович ОСТРЫЕ ЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ, СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА, ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.27 - хирургия 14.00.29 – гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007 2

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова и ФГУ “Российский НИИ гематологии и трансфузиологии”.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Лауреат Государственной премии СССР заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор КУРЫГИН Анатолий Алексеевич, заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор СЕЛИВАНОВ Евгений Алексеевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ПОТАШОВ Лев Васильевич.

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич.

доктор медицинских наук ПАПАЯН Людмила Петровна.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ВПО “Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава”.

Защита состоится “_”2007 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Во енно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан “ ” 2007 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович Актуальность темы исследования.

Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) продолжает оставаться актуальной. Распространенность язвенной болезни в РФ и большинстве стран СНГ не имеет тенденции к снижению и составляет 1,7-5%, а заболеваемость 1,6-6,5‰, что связано с сохраняющимся высоким со циальным напряжением в обществе (Майстренко Н.А. и соавт., 2003;

Лобанков В.М., 2005;

Афендулов С.А. и соавт., 2006). В странах с высоким уровнем жиз ни благодаря широкому применению антихеликобактерной терапии отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью. Вместе с тем, количество язвен ных кровотечений увеличилось в 2-3 раза, что связано с приемом нестероид ных противовоспалительных препаратов значительной частью населения (Gis bert J.P. et al., 2001;

Barkun A. et al., 2003;

Ootani H. et al., 2006).

В структуре источников гастродуоденальных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 42-67,5% (Поташов Л.В., 1998;

Панцырев Ю.М. и соавт., 2003;

Подшивалов В.Ю., 2006;

Depolo A. et al., 2001;

Arlt G.D., Leyh M., 2001;

Palmer K.R., 2002).

Современными реалиями является увеличение числа тяжелых кровотечений и пациентов пожилого и старческого возрастов в структуре больных с ЯГДК (Ра зумовский Н.К., 2000;

Ступин В.А. и соавт., 2003;

Амиров А.М. и соавт., 2006;

Higham J. et al., 2002;

Ohmann C. et al., 2005). Несмотря на достижения гастро энтерологии, анестезиологии и реаниматологии и совершенствование методов лечебной эндоскопии, общая летальность при ЯГДК остается высокой и ко леблется в широких пределах – от 3,3 до 15%, что связано с неоднородностью анализируемых групп больных (Григорьев С.Г., Корытцев В.К., 1999;

Мирош ников Б.И., Чечурин Н.С., 2000;

Станулис А.И. и соавт., 2001;

Ступин В.А. и соавт., 2003;

Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004;

Михайлов А.П. и соавт., 2005;

Chau C.H. et al., 2003;

Church N.I. et al., 2003;

Skok P. et al., 2004).

Основным моментом, резко ухудшающим результаты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений, является возникновение рецидива, послео перационная летальность при котором достигает 50% (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005;

Seewald S. et al., 2001;

Laine L., 2003). Увеличение в структуре забо леваемости больных пожилого и старческого возрастов не позволяет сторонни кам активной тактики улучшить результаты лечения этой категории больных только превентивными оперативными вмешательствами (Баулин Н.А., Берен штейн М.М., 2006). Комплексная консервативная терапия с использованием эн доскопического гемостаза позволяют в ряде случаев избежать неотложной опе рации при ЯГДК, но у некоторых больных после их применения наблюдается возобновление кровотечения (Синенченко Г.И. и соавт., 2006;

Bleau B.L. et al., 2002;

Josef J.Y. et al., 2003;

Jensen D.M. et al., 2002;

Bini E.J., Cohen J., 2003;

Sung J.J. et al., 2003;

Kahi C.J. et al., 2005), что заставляет многих хирургов бо лее дифференцированно подходить к определению показаний для оперативного вмешательства, исходя из вероятности рецидива кровотечения (Курыгин А.А.

и соавт., 2001;

Hasselgren G. et al., 1998;

Imhof M. et al., 2003). При этом исполь зуются различные клинико-эндоскопические критерии, вероятность прогноза которых не является абсолютной (Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999;

Tho mopoulos K.C. et al., 2004).

В связи с этим особую актуальность приобретает не только уточнение па тофизиологических сдвигов, возникающих при желудочно-кишечном крово течении, и выяснение их влияния на динамику язвенного процесса, но и изуче ние возможности современной консервативной терапии в условиях постгемор рагической гипоксии препятствовать возобновлению кровотечения. Необходи мо более детальное изучение роли и места эндоскопического гемостаза в лече нии ЯГДК в зависимости от тяжести кровопотери, характера кровотечения, ло кализации и размеров хронической язвы.



Требуют изучения изменения, происходящие в системе гемостаза при кро вотечении из хронических гастродуоденальных язв, их значение в возникнове нии рецидива кровотечения и лечении данной категории больных.

Уточнение показаний для выполнения оперативных вмешательств и прове дения консервативной терапии и эндоскопического гемостаза должно приве сти к детализации лечебной тактики и, в конечном счете, к улучшению ре зультатов лечения ЯГДК, что свидетельствует об актуальности, большом науч ном и практическом значении выбранной темы исследования.

Цель исследования. На основании изучения патогенеза язвенных желу дочно-кишечных кровотечений выявить причины его рецидива, оценить способность комплексной консервативной терапии препятствовать его возник новению и оптимизировать хирургическую тактику, исходя из современных достижений гастроэнтерологии, лечебной эндоскопии и трансфузиологии.

Задачи исследования.

1. На основании ретроспективного анализа лечения и дополнительных мор фологических, физиологических и биохимических методов обследования боль ных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями выявить причины возникновения рецидива кровотечения.

2. Изучить изменения в системе гемостаза при продолжающемся крово течении и в постгеморрагическом периоде у больных с хронической язвой же лудка и двенадцатиперстной кишки, определить их влияние на клиническую картину заболевания, возникновение рецидива кровотечения и усовершенство вать способы коррекции возникающих нарушений.

3. Изучить локальные и индивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и двенадцатиперстной кишки с целью уточнения расположения круп ных экстра- и интраорганных сосудов, которые могут явиться причиной крово течения из хронических гастродуоденальных язв.

4. Определить критерий адекватности антисекреторной терапии и оценить эффективность различных антисекреторных препаратов на кислотопродуциру ющую функцию желудка и их влияние на предотвращение рецидива крово течения.

5. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении и в профилактике его возобновления и уточнить значение лечебной эндоскопии в лечении язвенных желудочно-ки шечных кровотечений.

6. На основании выявленных причин рецидива кровотечения и влияния на них комплексного консервативного лечения, включающего адекватную антисе креторную терапию и лечебную эндоскопию, оптимизировать хирургическую тактику у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и оце нить ее непосредственные результаты.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования установлено, что основными причинами рецидива кровотечения являются прогрессирующая язвенная аль терация, лизис защитного тромба желудочным содержимым и системой фибри нолиза, а его возникновение при прочих равных условиях зависит от тяжести кровопотери, эндоскопической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта. Показано, что постгеморрагическая гипоксия и нарушения микроциркуляции в органах и тканях способствуют прогрессирова нию некробиотического процесса в хронической язве.

Установлено, что при желудочно-кишечном кровотечении происходит ак тивация системы гемостаза, которая направлена на остановку кровотечения.

Кратковременная гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляционными изменени ями, выраженность и длительность которых зависит от тяжести и скорости кро вопотери. Гипокоагуляция в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания крови. При чрезмер ной внутрисосудистой активации крови отложения фибрина наблюдаются не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла. Коагулопатия у таких больных носит смешанный характер – разведения и потребления. Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Отложения фибрина при ДВС-синдроме, во-первых, утяжеляют расстрой ство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому со стоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве;

во-вторых, ини циируют и поддерживают генерализованную плазминемию, которая способ ствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения.

В работе обоснованы лабораторные критерии ДВС-синдрома, показана ча стота его развития при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и усовер шенствованы способы коррекции изменений в системе гемостаза, возникающие в постгеморрагическом периоде.

Уточнена ангиотопография сосудов желудка, которая объясняет наи большую частоту рецидивов кровотечения из язв, расположенных на задней стенке кардиального отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадца типерстной кишки.

Разработана оптимальная схема введения инъекционной формы омепразо ла, позволяющая достичь быстрой и стойкой щелочной реакции в желудке, и проанализировано ее противорецидивное действие.

Выяснено противорецидивное действие различных методов лечебной эндо скопии и показана ее наибольшая эффективность при совместном использова нии с антисекреторной терапией.

Уточнены показания для выполнения оперативного вмешательства, эндо скопического гемостаза и комплексной консервативной терапии при язвенном желудочно-кишечном кровотечении, что позволило значительно снизить опера тивную активность, частоту рецидивов кровотечений и летальность при данной патологии.

Практическая значимость работы.

Разработанная индивидуализированная лечебная тактика и принципы комплексной консервативной терапии позволяют снизить частоту рецидивов кровотечения, оперативную активность и улучшить результаты лечения язвен ных гастродуоденальных кровотечений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Улучшение результатов лечения язвенных гастродуоденальных крово течений можно достичь благодаря дифференцированной тактике, основанной на индивидуальном прогнозе рецидива кровотечения и выполнении превентив ного оперативного вмешательства только в том случае, когда комплексная кон сервативная терапия не позволяет предупредить возобновление кровотечения в постгеморрагическом периоде.

2. Адекватная антисекреторная терапия при кровотечениях из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки является обязательной составляющей противорецидивного лечения.

3. Нарушения в системе гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях оказывают непосредственное влияние на результаты лечения и их коррекция является важной составляющей комплексной консервативной терапии.

4. Лечебная и динамическая эндоскопии при кровотечениях из хрониче ских язв является частью консервативной терапии и резко повышают ее эффек тивность при высоком риске рецидива кровотечения.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации используются в практической деятель ности на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова – Санкт-Петербургском науч но-исследовательском институте скорой помощи имени И.И.Джанелидзе, в го родской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и городской боль нице №20.

Результаты работы используются в учебном процессе 2 кафедры (хирур гии усовершенствования врачей), проводимом со слушателями клинической ор динатуры, факультета Руководящего медицинского состава и интернатуры по хирургии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе мате риалы исследования включены в главу 15 “Хирургические аспекты реабилита ции больных после операций на желудке и кишечнике” руководства “Меди цинская реабилитация раненых и больных” под редакцией Ю.Н.Шанина, Санкт-Петербург, “Специальная литература”, 1997, С.601-630, в подглавы 1.2.-1.6. главы 1 “Диагностика и принципы лечения желудочно-кишечных кро вотечений” руководства для врачей “Неотложная хирургическая гастроэнтеро логия”, под редакцией А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко, Санкт-Пе тербург, “Питер”, 2001, С.49-77. Опубликованы 4 статьи в журнале “Вестник хирургии” “Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лече нию синдрома Маллори-Вейсс и кровоточащих острых гастродуоденальных язв”, 1997, № 2, С.35-37, “Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением”, 2001, №3, С.25-29, “Локальные и ин дивидуальные особенности ангиоархитектоники желудка и ее значение в прояв лении кровотечений”, 2004, №3, С.19-22, “Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях”, 2006, Т.165, №2, С.15-19, статьи в журнале “Скорая медицинская помощь” “Современное представление о свертывании крови ”, 2005, Т.6, №2, С.47-52 и “Роль системы гемостаза в возникновении рецидива желудочно-кишечного кровотечения”, 2006, Т.7, №4, С.72-76, статья “Хирургическое лечение острых язв желудка, осложненных кровотечением” в “Частные вопросы неотложной хирургии. Труды Военно-ме дицинской академии”, Том 255, Санкт-Петербург: ВМедА, 2003, С.93-99, вне дрено 2 рационализаторских предложения. Материалы исследования обсужда лись на конференциях “Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита” (Санкт-Петербург, 1995), “Молодые ученые и спе циалисты – здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке” (Санкт-Петербург, 2000), на V Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении” (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции “Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирур гии”, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им.

академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2001), на конференции “Анатомия и военная медицина”, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А.Дыскина (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции “Акту альные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита”, посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.Д.Житнюка (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции хирургов “Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки” (Саратов, 2003), на 3-й Всероссийской конферен ции с международным участием “Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии” (Санкт-Петербург, 2003), на Юбилейной научной конференции молодых ученых северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004), на VII Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечеб ном учреждении” (Санкт-Петербург, 2005), на Международном хирургическом Конгрессе “Новые технологии в хирургии” (Ростов-на-Дону, 2005), на научно практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя “Актуальные вопросы военно-морской медицины в пе риод социально-экономических реформ” (Санкт-Петербург, 2005), на Юбилей ной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им.М.Д.Мона стырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы “Современные технологии в хирургии” (Санкт-Пе тербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых “Акту альные вопросы клинической и экспериментальной медицины” (Санкт-Петер бург, 2006), на научно-практических конференциях “Актуальные вопросы хи рургии” (Ростов-на-Дону, 2006) и “Проблемы хирургии язвенной болезни же лудка и двенадцатиперстной кишки” (Санкт-Петербург, 2006), на научно-прак тической конференции, посвященной 75-летию Медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области “Актуальные вопросы развития ве домственной медицины МВД России” (Санкт-Петербург, 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций;

иллю стрирована 6 графиками, 10 рисунками и 61 таблицей. Список литературы со стоит из 221 отечественных и 195 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования В работе использованы результаты обследования и лечения 914 больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, кото рые находились на лечении в 2000-2004 годах в городском центре по лечению желудочно-кишечных кровотечений, расположенном в НИИ СП им. И.И.Джа нелидзе в Санкт-Петербурге. Руководство центром осуществляет 2 кафедра (хи рургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им.

С.М.Кирова. Проспективное исследование выполнялось на той же базе в 2005-2006 годах. Дополнительные (инструментальные, лабораторные, морфо логические) исследования у больных с язвенными гастродуоденальными крово течениями выполнялись с 2002 по 2006 год. Уточнение ангиоархитектоники желудка проводилось в 2002-2003 годах совместно с кафедрой нормальной ана томии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Среди госпитализированных за пять лет в стационар больных мужчин было почти в два раза больше - 599 (65,5%) человек, чем женщин - 315 (34,5%).

Средний возраст госпитализированных в 2000-2004 г.г. мужчин составил 48,0+0,67 (от 18 до 85 лет), женщин – 58,3+1,0 (от 15 до 92 лет). Больных стар ше 60 лет было 300 (32,8%) человек, т.е. почти каждый третий пациент.

Хроническая язва желудка была источником кровотечения в 35,5% случа ев, хроническая язва двенадцатиперстной кишки – в 62%. Кровотечение из со четанных хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалось в 23 случаях (2,5%). В исследовании преобладали больные с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей - 41,7%. В течение анализируемого периода отмечается увеличение в структуре язвенных желудочно-кишечных кровотечений больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей, которые в 2004 году составили 50,8% всех случаев.

Хронические сопутствующие заболевания выявлены у 66,3% больных.

Одно сопутствующее заболевание было у 183 (20%) пациентов, два - у (16,6%), три и более – у 271 (29,7%) больного. Наиболее распространенными заболеваниями были ишемическая болезнь сердца (42,5%) и гипертоническая болезнь (31,2%) и их сочетание.





Больные в проспективной группе (151 человек) по тяжести кровопотери, источнику кровотечения, сопутствующим заболеваниям и некоторым другим параметрам не существенно отличались от пациентов, анализируемых в ретро спективном исследовании, что делает возможным сравнение результатов лече ния в этих двух группах.

При поступлении в клинику больным с желудочно-кишечным кровотече нием производилась оценка клинического состояния, определялась степень тя жести кровопотери и во время ФГДС устанавливались источник кровотечения и устойчивость гемостаза по классификации J.A.Forrest et al. /1974/, согласно которой выделяли продолжающееся кровотечение: Iа – артериальное, струй ное, Iв – капельное, диффузное;

остановившееся кровотечение: IIа – тромбиро ванная артерия, IIв – фиксированный сгусток, IIс – мелкие тромбированные со суды. Язву под белым тромбом характеризовали как Forrest III. На основании полученных данных определялась лечебная тактика у каждого пациента.

Для эндоскопической остановки кровотечения или усиления гемостаза ис пользовали монополярную диатермокоагуляцию, инъекционный метод введе ния раствора адреналина 1:10000, орошение источника кровотечения раствором капрофера, клипирование, аргоноплазменную коагуляцию, а так же их сочета ние.

Монополярную диатермокоагуляцию осуществляли аппаратом ЭХВЧ-200-01 “ЭФА-0201” фирмы “ЭФА” (Россия) c зондами фирмы “Olym pus“ CD-3U, имеющими канал для подачи жидкости, что позволяло проводить промывание источника кровотечения во время манипуляции, и аппаратом ARCO-3000 фирмы “Sring” (Германия) с моноактивными электродами. Для инъекционного гемостаза применялись инъекторы фирм “Olympus“ MAJ-70 и NM-4L-1, “Wilson Cook” VIN-25 и “Ворсма” И-145. Инъекцию осуществляли из 2-6 точек непосредственно в область источника кровотечения. Раствор капрофера, разведенный в 3-4 раза с аминокапроновой кислотой, вводили через фторопластовый катетер, введенный через инструментальный канал эндоскопа.

Аргоновую коагуляцию проводили аппаратами ЭХВЧАрК-120-01 “ЭФА-М” фирмы ”ЭФА” или ARCO-3000 фирмы “Sring”. Аргоновую коагуляцию, как и монополярную диатермокоагуляцию, осуществляли от периферии к центру кровоточащего сосуда.

У 87 пациентов с ЯГДК для уточнения патофизиологических изменений, возникающих при острой кровопотере, и влияния на них ДВС-синдрома изуча ли центральную гемодинамику, кислотно-основное состояние, кислородный ре жим и некоторые биохимические показатели крови. Центральную гемодинами ку исследовали с помощью аппаратно-програмного комплекса на основе рео анализатора “Диамант”, позволяющего выполнить интегральную реографию и интегральную импедансометрию тела в реальном масштабе времени (Полушин Ю.С. и соавт., 2001). Кислородный режим и кислотно-основное состояние изу чали в артериальной и венозной крови на газоанализаторе EasyBloodGas фир мы “Medica Corporation” (USA).

С целью уточнения патоморфологических изменений, возникающих в ор ганах и тканях при массивной кровопотере, произведено исследование аутопсийного материала в 15 случаях. Гистологическому изучению подвергали ткани сердца, печени, почек и легких.

Материалом для уточнения ангиоархитектоники желудка и двенадцати перстной кишки послужили 80 органокомплексов от трупов людей обоего пола.

Для посмертной рентгенографии сосудов использовались свинцовый сурик, к которому в ряде случаев добавлялась двухкомпонентная силиконовая компози ция, и 10% водный раствор колларгола. Часть препаратов желудка и двенадца типерстной кишки с инъекцией сосудов по вышеописанной методике подверга ли пластинации по методике И.В.Гайворонского и соавт. /2000/. Для изучения сосудов гемомикроциркуляторного русла использованы окраска гематоксили ном-эозином, по Ван-Гизон, по Маллори и импрегнация по Бильшовскому-Грос и по В.В.Куприянову.

Для оценки базального уровня кислотообразования и эффективности раз личных антисекреторных препаратов (фамотидина, омепразола и синтетическо го аналога гормона сандостатина - октреотида) использовали рН-метрию, кото рую проводили при помощи ацидогастрометра интраоперационного АГМИ- (Россия) и ацидогастрометра 01/10 (“Aldamed”, Латвия).

Система гемостаза изучена у 120 больных с ЯГДК. Исследовано состояние свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, а также тромбоцитарное звено гемостаза у 30 (21,4%) больных с легкой кровопотерей, 30 (21,4%) - со средней степенью тяжести, 48 (34,3%) - с тяжелой и 12 (22,9%) - с крайне тяжелой кровопотерей. Контролем служили показатели крови прак тически здоровых людей.

С целью минимизации воздействия на систему гемостаза перелитых в постгеморрагическом периоде факторов свертывания крови все больные с лег кой и средней степенью кровопотери получали только кристаллоидные раство ры и гемостатическую терапию. 30 (62,5%) больным с тяжелой кровопотерей, кроме этого, переливалось не более трехсот миллилитров свежезамороженной плазмы. У остальных 18 (37,5%) пациентов с тяжелой кровопотерей и у больных с крайне тяжелой кровопотерей, в крови у которых наблюдались лабо раторные признаки ДВС-синдрома, объем перелитой плазмы составил более 1000 мл.

Протромбиновое время с расчетом Международного нормализованного от ношения – МНО (Дугина Т.Н., 2004), активность антитромбина III (Abildgaard U. et al., 1970) и содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (ортофенантролиновый метод по А.П.Момот и соавт., 1996) определяли при по мощи реагентов НПО “РЕНАМ” (г.Москва). Активированное частичное тром бопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (Иванов Е.П., 1991), содер жание Д-димеров и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) изуча ли с использованием реактивов “Diagnostica Stago/Roche Diagnos tics” (Франция). Определение Д-димеров и ПДФ производили в полуколиче ственном варианте методом латексной агглютинации (Папаян Л.П., Князева Е.С., 2002). Кроме того, производили определение фибринолитической актив ности цельной крови по методу М.А.Котовщиковой и Б.И.Кузнику /1971/. Ис следовали концентрацию фибриногена по Р.А.Рутбергу /1961/, количество тромбоцитов, а также их внутрисосудистую активацию по методу А.С.Шитико вой и соавт. /1997/. Скрининг нарушений в системе протеина С определяли ре активами НПО “РЕНАМ”.

Исследования системы гемостаза производили с использованием коагуло метра SТ art 4 фирмы “Diagnostica Stago/Roche Diagnostics”. В зависимости от целей исследования систему гемостаза изучали от одного до пяти раз в сутки.

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Sta tistica 6.0. for Windows и Microsoft Excel 7.0. Оценка значимости различий сред них значений показателей в независимых выборках проводилась при помощи t критерия Стьюдента. В работе также был использован корреляционный анализ.

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ВЛИЯНИЕ НА ЕГО ВОЗНИКНОВЕНИЕ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ Результаты ретроспективного анализа лечения язвенных желудочно-ки шечных кровотечений свидетельствуют, что преобладающее количество ле тальных исходов наблюдалось при тяжелой (11,8%) и крайне тяжелой (27,9%) кровопотере, что и предопределило 7% общую летальность при данной патоло гии (табл.1). Возникновение рецидива кровотечения в стационаре резко ухуд шало результаты лечения ЯГДК, приводя к увеличению летальности до 21,8%.

Появление рецидива кровотечения в клинике утяжеляло кровопотерю и требо вало выполнения срочного оперативного вмешательства, что во многом и при вело к послеоперационной летальности в 12,4%. Летальность при консерватив ном лечении ЯГДК составила 2,7%. При этом у 12 (86%) из 14 умерших при проведении консервативного лечения больных появление язвенного кровотече ния привело к декомпенсации имеющейся хронической патологии.

Наибольшая летальность наблюдалась после выполнения отсроченных операций – 14,6%, что связано с наличием в этой группе больных с госпиталь ным рецидивом кровотечения, который возник в предоперационном периоде у Таблица 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫ МИ КРОВОТЕЧЕНИЕМИ (ретроспективный анализ) консервативное степень оперативное лечение ВСЕГО лечение тяжести число число леталь- лет крово- летальность больных больных ность больных ть потери (%) (%) (%) легкая 239/- - 53/1 - 292/1 средняя 126/3 2,4 115/4 3,5 241/7 2, тяжелая 128/6 4,7 185/31 16,8 313/37 11, крайне 18/5 27,7 50/14 28 68/19 27, тяжелая ИТОГО: 511/14 2,7 403/50 12,4 914/64 7, числитель – число больных, знаменатель – из них умерших.

22 (91,6%) из 24 умерших в этой группе (табл.2). Возникновение рецидива кро вотечения привело к наибольшему количеству паллиативных оперативных вме шательств при отсроченных операциях – в 18 из 28 случаев, которые сопрово ждались послеоперационной летальностью равной 55,6%. Стремление преду предить возникновение рецидива кровотечения привели к большому количе ству неотложных оперативных вмешательств (53%), что на фоне тяжелой не компенсированной анемии и нарушений функций органов и систем сопрово ждалось послеоперационной летальностью в 12,2%.

Таблица 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРО ВОТЕЧЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ретроспективный анализ) оперативные вмешательства ВСЕГО степень неотложные отсроченные плановые тяжести боль крово- % число лет-ть число лет-ть число лет-ть ных потери больных % больных % больных % легкая 18/- - 23/1 - 12/- - 53/1 средняя 78/4 32/- - 5/- - 115/4 3, 16, тяжелая 96/16 16,7 82/15 18,3 7/- - 185/ крайне 22/6 27,3 28/8 28,6 -/- - 50/14 тяжелая 12, ИТОГО: 214/26 12,2 165/24 14,6 24/- - 403/ числитель – число больных, знаменатель – из них умерших.

Столь высокая послеоперационная летальность, как после неотложных, так и после отсроченных операций, была, прежде всего, обусловлена увеличением в структуре больных пожилого и старческого возрастов, которые нередко име ли тяжелую сопутствующую патологию. Возникновение рецидива кровотече ния у этой группы больных столь же опасно, как и выполнение неотложного превентивного оперативного вмешательства на фоне постгеморрагического на рушения функций органов и систем.

Улучшение результатов лечения ЯГДК, на наш взгляд, возможно благода ря дифференцированной тактике, основанной на индивидуальном прогнозе ре цидива кровотечения и выполнении превентивного оперативного вмешатель ства только в том случае, когда комплексная консервативная терапия и лечеб ная эндоскопия не в состоянии предупредить возобновление кровотечения. Вы шеизложенное диктует необходимость уточнения не только условий возникно вения рецидива кровотечения, но и влияние на его возникновение современно го консервативного лечения.

По данным ретроспективного анализа, рецидив кровотечения в стационаре возник в 132 случаях у 124 (17,7%) из 700 больных, которым выбрана консерва тивная тактика ведения или оперативное вмешательство было отложено на срок более 2 часов. Причем в первые сутки нахождения в стационаре наблюдался 61% от всех случаев рецидива кровотечения, в первые двое суток отмечено 75% рецидивов, в течение трех суток – 85,5%. Сроки возобновления кровотечения еще раз подчеркивают важность принятия решения о тактике ведения больного.

Тяжесть кровопотери была основным моментом, определяющим количе ство рецидивов кровотечения. 75% из них наблюдалось при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере. Сравнение больных с рецидивом язвенного кровотечения и без него выявило высокую прогностическую значимость клинических при знаков, свидетельствующих о тяжести кровопотери, в возникновении рецидива кровотечения. Ими оказались - наличие геморрагического шока, пульс более 120 в минуту, гемоглобин при поступлении ниже 101 г/л. У больных с рециди вом кровотечения достоверно чаще встречались сопутствующая патология и возраст старше 60 лет.

Сравнение показателей центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, кислородного режима и некоторых биохимических данных крови у больных с ЯГДК позволяет сделать вывод, что при массивной кровопотере из менения в состоянии гомеостаза качественно отличаются от нарушений в нем при легкой и средней кровопотере. Так, при тяжелой и крайне тяжелой крово потере метаболический ацидоз в крови у больных носил частично компенсиро ванный характер (рН 7,3+0,02), а у пациентов со средней кровопотерей он был компенсированным (рН 7,37+0,01). У больных с массивной кровопотерей по сравнению с другими пациентами с ЯГДК наблюдалось достоверно (р0,05) бо лее низкое содержание углекислого газа в артериальной крови (27,2+1,9 мм рт.

ст.). Им соответствовал достоверно (р0,05) больший дефицит оснований в тка нях (-9,7+0,5 ммоль/л) и большие цифры лактата крови (2,5+0,3 ммоль/л).

Прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репара тивные процессы и способствует прогрессированию некробиотического про цесса в хронической язве, что часто приводит к рецидиву кровотечения.

Критическим размером для возникновения рецидива кровотечения для язвы желудка являлся диаметр более 2 см, когда рецидивы возникают почти у каждого второго пациента. Для язвы двенадцатиперстной кишки таким диамет ром может считаться уже размер более 1 см (соотношение 2,7:1).

Сравнение относительной частоты рецидивов кровотечения с учетом локализа ции язв выявило, что в двенадцатиперстной кишке наибольшее количество ре цидивов приходилось на заднюю стенку луковицы и залуковичного отделов (21% и 67%), а в желудке наблюдалось уменьшение частоты рецидивов от кар диального отдела (26%) к пилорическому (14%). Причем и в желудке возоб новление кровотечения чаще возникало из язв, расположенных на его задней стенке.

8 Рис.1. Обзорный вид артерий желудка и двенадцатиперстной кишки.

Инъекция артерий свинцовым суриком. Фотография с рентгенограммы.

1 – чревный ствол. 2 – селезеночная артерия. 3 – нисходящая ветвь левой желудочной артерии. 4 – восходящая ветвь левой желудочной артерии. 5 – задняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии. 6 – передняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии. 7 – общая печеночная артерия. 8 – правая желудочная артерия. 9 – желудочно-двенадцати-перст ная артерия.

Результаты нашего морфологического исследования объясняют наи большую частоту рецидивов кровотечений из язв, расположенных на задней стенке кардиального отдела и тела желудка, а также на задней стенке двенадца типерстной кишки. При локализации язв в этих отделах, как правило, происхо дит аррозия крупных артериальных сосудов, которые вызывают тяжелое крово течение (рис.1). На малой кривизне в области тела и кардиального отдела же лудка находится участок около 2 см, где отсутствуют крупные ветви левой же лудочной артерии и притоки венечной вены (рис.2). При размерах язвы до 2 см и ее локализации на малой кривизне тела и кардиального отдела желудка, она находится в проекции мелких вторичных артерий передней и задней нисходя щих ветвей левой желудочной артерии. Однако при такой же локализации, но размерах язвы более 2 см, она часто проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей ле вой желудочной артерии. В антральном отделе желудка на малой кривизне рас полагаются конечные артерии задней нисходящей ветви левой желудочной и правой желудочной артерий, однако диаметр их при внедрении в стенку желуд ка намного меньше, чем артерий, впадающих в теле и кардиальном отделах же лудка.

3 Рис.2. Препарат желудка с левой желудочной артерией.

1 – левая желудочная артерия.

2 – восходящая ветвь левой желудочной артерии.

3 – задняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии.

4 – передняя ветвь нисходящей ветви левой желудочной артерии.

Таблица 3.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЗА ВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ с антисекреторной без антисекреторной ВСЕГО эндоско- терапии терапией пические рец призна- больных/ рецидивов больных/ рецидивов боль- и рециди- % ки (%) рецидивов (%) ных ди вов вов Forrest Ia 24/4 16,6 13/7 53,8 37 11 29, b Forrest IIa 42/7 16,6 26/12 46,2 68 19 27, Forrest IIb 51/12 23,5 38/21 55,3 89 33 37, Forrest IIc 125/13 11,6 44/14 31,8 169 27 16, Forrest III 215/2 0,9 110/26 23,6 325 28 8, гемостаз не 4/1 1 8/5 62,5 12 6 50, уточнен ВСЕГО: 461/37 8,0* 239/87 36,4* 700 124 17, *- p0,01.

Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют, что при неу точненном гемостазе или не выявленной хронической язве рецидив кровотече ния развился в 50% случаев, что указывает на необходимость обязательной ви зуализации источника кровотечения и степени устойчивости гемостаза в нем (табл.3). Опасным в плане возникновения рецидива кровотечения является на личие рыхлого сгустка (37%) или крупного тромбированного сосуда (27,9%) в язвенном кратере, а также состояние после успешного эндоскопического гемо стаза продолжающегося кровотечения (29,7%). Возобновление кровотечения наблюдалось значительно реже при наличии пигментных пятен (16%) или устойчивом гемостазе (8,6%) в хронической язве. Относительная частота реци дива кровотечения незначительно отличалась при кровотечении из язвы же лудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Следовательно, высоким риском ре цидива кровотечения, который окончательно определяется по эндоскопическим данным, обладают хронические язвы с гемостазом Forrest Ia-Ib – после успеш ной эндоскопии и Forrest IIa-IIb, а низким риском – язвы с гемостазом Forrest IIс-III.

Таким образом, возникновение рецидива кровотечения из хронических га стродуоденальных язв зависит от тяжести патофизиологических сдвигов в ор ганизме, обусловленных индивидуальной реакцией на кровопотерю, эндоско пической степени устойчивости гемостаза, локализации и размеров язвенного дефекта. Возобновление кровотечения при устойчивом гемостазе свидетель ствует о прогрессировании язвенной альтерации и повторной аррозии сосудов.

Возникновение рецидива кровотечения при неустойчивом гемостазе возникает чаще и, как правило, наблюдается из уже тромбированных сосудов.

Консервативная противорецидивная терапия в значительной степени мо жет повлиять на возникновение рецидива кровотечения. Так, при включении в состав консервативной терапии антисекреторных препаратов (фамотидин или лосек в различных дозировках) рецидив кровотечения наблюдался у 37 (8,0%) больных из 461, а без применения этих препаратов – у 87 (36,4%) из 239 паци ентов, т.е. в 4,5 раза реже (табл.3). Установлено, что эффект противорецидив ной терапии неодинаков при разной устойчивости гемостаза и степени тяже сти кровопотери.

При устойчивом гемостазе рецидив кровотечения у 26 из 28 больных воз ник без применения Н2-блокаторов и (или) блокаторов протонной помпы. Еще у двух больных его возникновение произошло после отмены антисекреторных препаратов. Таким образом, при устойчивом гемостазе, независимо от локали зации язвы и тяжести кровопотери назначение антисекреторных препаратов предотвращает рецидив кровотечения, что подтверждает значительную роль кислотно-пептической агрессии не только в разрушении тромбированных сосу дов, но и в прогрессировании некробиотического процесса в язве. Из приведен ных данных следует еще один важный вывод - антисекреторная терапия не должна прерываться.

Назначение антисекреторных препаратов при легкой и средней кровопо тере привело к уменьшению рецидивов кровотечений до 0,9% и 5,1% против 15,8% и 31,1% соответственно (p0,05), которые наблюдались без их примене ния. Иная ситуация возникает при использовании антисекреторных препаратов у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей. Так, рецидивы крово течений при гемостазе Forrest IIa-IIb в условиях тяжелой кровопотери и при применении антисекреторных средств наблюдались в 38% случаях, а без при менения этих препаратов – в 67%, т.е. только в 1,5 раза реже. Приведенные дан ные свидетельствуют об эффективности антисекреторной терапии при тяжелой кровопотере и неустойчивом гемостазе только у некоторых больных. Более де тальный анализ этих случаев показал, что это, как правило, язвы диаметром до 2 см в желудке и до 1 см в двенадцатиперстной кишке, расположенные не на задней их стенке. Назначение антисекреторных препаратов при крайне тяжелой кровопотере и неустойчивом гемостазе не приводило к уменьшению рецидивов кровотечений. Возможно, эффективность антисекреторной терапии в ряде слу чаев будет еще выше, если уточнить вид и дозы антисекреторных средств с точ ки зрения достижения максимального противорецидивного эффекта.

Учитывая, что часть желудочных протеаз работает при рН 6,5-7,0 (Логинов А.С., Амиров Н.Ш., 1985;

Ильченко А.А. и соавт., 2003), для исключения воз действия кислотно-пептической агрессии на язвенный кратер необходимо до биваться щелочной среды. Быстрое и стойкое достижение щелочной среды в желудке особенно важно при наличии неустойчивого гемостаза в хрониче ской язве. В результате проведенного исследования установлено, что болюсное внутривенное введение 80 мг лосека с последующим назначением этого препа рата внутривенно по 40 мг каждые 8 часов, отвечает вышеуказанным требова ниям. Антисекреторный эффект Н2-блокатора гистаминовых рецепторов квама тела менее выражен и характеризуется сильным разбросом внутрижелудочной кислотности (табл. 4).

Таблица 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ АНТИСЕКРЕТОРНОГО ЭФФЕКТА КВАМАТЕЛА И ЛОСЕКА вид и доза з н а ч е н и я рН – м е т р и и антисекреторного исходный через через через через через препарата уровень 6 часов 12 часов сутки 2 суток 3 суток квамател ( 1,3+0,1 2,2+0,2 1,9+0,3 1,3+0,2 1,2+0,2 1,3+0, мг/сут) квамател (80 мг/сут) 1,2+0,1 3,8+0,2 2,3+0,3 1,3+0,2 1,2+0,3 1,3+0, лосек (40 мг/сут) 1,3+0,1 6,2+0,3 3,8+0,3 3,5+0,5 3,6+0,3 3,8+0, лосек (80 мг/сут) 1,2+0,1 7,1+0,2 4,5+0,3 3,8+0,5 4,0+0,4 4,2+0, В анализируемый период применялись следующие методы лечебной эндо скопии: обкалывание источника кровотечения раствором адреналина 1:10000, монополярная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, обработка язв раствором капрофера, а также сочетание вышеперечисленных методик. У 46% больных для достижения гемостаза было использовано сочетание методик, еще у 24% пациентов – только раствор капрофера.

Из 88 больных, поступивших в клинику с продолжающимся кровотечени ем, у 49 (55,7%) пациентов предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения. Гемостаз не удалось достичь в 24,5% случаев: у 10 больных (из них у 4 со струйным кровотечением) с хронической язвой двенадцатиперстной кишки и у 2 больных с артериальным кровотечением из хронической гигант ской язвы задней стенки тела желудка (табл. 5).

Таблица 5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ гемостаз достигнут гемостаз источник кровотечения всего рецидив не (степень кровопотери) больных всего после достигнут гемостаза язва желудка 14 2 12 3 (25%) легкая 3 -- 3 средняя 2 -- 2 - тяжелая и крайне тяжелая 9 2 7 язва 12-перстной кишки 35 10 25 8 (32%) легкая 12 1 11 средняя 8 3 5 тяжелая и крайне тяжелая 15 6 9 ИТОГО: 49 12 (24,5%) 37 (75,5%) (29,7%) В 50% случаев неудач для достижения гемостаза был использован раствор капрофера, в 67% наблюдалась тяжелая и крайне тяжелая кровопотеря. Преоб ладание попыток неудачного гемостаза при кишечной локализации язвы отча сти связано с трудностями манипулирования в двенадцатиперстной кишке. По сле предоперационной подготовки оперировано 13 (35%) больных с останов ленным продолжающимся кровотечением.

Рецидив кровотечения наблюдался у 11 (29,7%) больных (из них в 55% случаев после остановки струйного кровотечения, в 64% - язвы располагались на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки). При этом на тяже лую и крайне тяжелую кровопотерю пришлось 64% случаев возобновления кровотечения, а у 5 (45%) больных, рецидив геморрагии произошел после оста новки кровотечения капрофером. Кроме того, у 7 (53,8%) больных возобновле нию кровотечения способствовало отсутствие проведения антисекреторной терапии.

Таким образом, только каждый третий больной после эндоскопического ге мостаза продолжающегося кровотечения лечился консервативно. Еще у трети пациентов временная остановка продолжающегося кровотечения позволила прооперировать их в более выгодных условиях, после стабилизации функций органов и систем. Между тем, очевидно, что эффективность лечебной эндоско пии может быть выше. Неудовлетворительные результаты наблюдаются после использования капрофера. Обязательным условием является назначение анти секреторной терапии после выполнения эндоскопического гемостаза.

У 31 пациента при эндоскопическом гемостазе Forrest IIa-IIb использовали один из коагуляционных методов, инъецирование или их сочетание. Рецидив кровотечения возник у одного из 9 больных со средней и у 3 (23%) из 14 паци ентов с тяжелой кровопотерей. Рецидивов кровотечения у 8 больных с легкой кровопотерей не было. Применение лечебной эндоскопии в комплексном про тиворецидивном лечении ЯГДК улучшает результаты лечения этих больных по сравнению с использованием только антисекреторных препаратов.

После рецидива кровотечения в стационаре 78% больных оперированы в срочном порядке, 22% (27 пациентов) с задержкой антисекреторной терапии лечились консервативно и после возобновления кровотечения: 21 из них были с крайне тяжелой сопутствующей патологией или отказались от операции и по сле рецидива кровотечения, а у 6 в связи со средней тяжестью кровопотери вы брана консервативная тактика ведения. Из 21 больного с вынужденной такти кой лечения в связи с отказом от операции или в связи с ее крайне высоким риском у 17 (81%) была тяжелая кровопотеря.

Из 27 больных рецидив кровотечения остановился самостоятельно у 16, причем у 9 из них гемостаз был усилен эндоскопическими методами, у осталь ных 11 пациентов гемостаз был достигнут при помощи методов лечебной эндо скопии. У 8 (30%) из 27 больных возник повторный рецидив кровотечения: оперированы сразу после него (умерло четверо – трое из них “группы риска” операции);

2 лечились только консервативно (гемостаз у обоих был усилен ар гоноплазменной коагуляцией). Летальность после повторного рецидива крово течения составила 50%. Выздоровление наблюдалось у всех 19 больных без по вторного рецидива кровотечения, из них у всех 6 больных со средней степенью тяжести кровопотери, которым после рецидива кровотечения выбрана консер вативная тактика ведения.

Приведенные данные свидетельствуют, что при явной непереносимости даже паллиативной операции пациентом и задержке антисекреторной терапии до рецидива кровотечения, комплексная консервативная терапия с лечебной эн доскопией в случае рецидива кровотечения являются последним и не безна дежным шансом на спасение.

Таким образом, значение диагностической и лечебной эндоскопии в лече нии язвенных желудочно-кишечных кровотечений может быть сформулирова но следующими положениями:

1. Продолжающееся диффузное или струйное кровотечение является пока занием к немедленному эндоскопическому гемостазу. Неоднократные попытки остановки кровотечения, особенно артериального из хронических каллезных язв, расположенных в кардиальном отделе и теле желудка, а так же на задней стенке двенадцатиперстной кишки, нецелесообразны, так как ведут к задержке оперативного вмешательства. Неустойчивый гемостаз Forrest IIа-IIв также яв ляется показанием к проведению лечебной эндоскопии.

2. Для остановки продолжающегося кровотечения и профилактики реци дива геморрагии целесообразно использовать инъекционные методики, диатер мокоагуляцию или аргонноплазменную коагуляцию. Сочетание инъекционного и одного из коагуляционных методов является более эффективным.

3. Контрольная ФГДС показана после выполнения лечебной эндоскопии и должна быть проведена в срок 6-12 часов (в зависимости от метода лечебной эндоскопии) после первого исследования. В случае выбора консервативной тактики ведения, и при сохраняющихся признаках неустойчивого гемостаза в язве, показано повторное применение эндоскопического гемостаза. Необходи мость и сроки выполнения повторного запланированного эндоскопического ис следования решаются индивидуально.

4. Выполнение ФГДС показано при рецидиве кровотечения. В случае за держки антисекреторной терапии в предрецидивный период при легкой и сред ней кровопотере, при небольших язвенных дефектах и при немассивном харак тере возобновления кровотечения, допустимо повторное выполнение лечебной эндоскопии. При возникновении рецидива кровотечения у больных “группы риска” оперативного вмешательства при вышеописанных условиях допустимо выполнение эндоскопического гемостаза и при изначально тяжелой кровопо тере. Дальнейшая тактика ведения этих больных решается индивидуально. При повторной лечебной эндоскопии предпочтение следует отдавать сочетанию инъецирования с одной из коагуляционных методик.

Противорецидивная терапия при ЯГДК должна быть направлена не только на улучшение репаративных процессов в язве, устранение кислотно-пептиче ской агрессии желудочного сока и эндоскопическое воздействие на стигмы кро вотечения в язвенном кратере, но и на лизис тромба системой фибринолиза, что диктует необходимость уточнения изменений в системе гемостаза при язвен ном кровотечении.

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ВОЗНИКНОВЕНИИ РЕЦИДИВА И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Нарушения в системе гемостаза явились фактором, ведущим к ухудшению результатов лечения ЯГДК. Тромбоэмболия легочной артерии явилась второй после острой сердечно-сосудистой недостаточности непосредственной причи ной летального исхода у данной категории больных и наблюдалась в 31,8% случаев. Тромбоэмболия возникала в разные сроки от начала желудочно-ки шечного кровотечения, иногда манифестировала на фоне ДВС-синдрома. Кро ме того, диссеминированное внутрисосудистое свертывание указано как непо средственная причина смерти у 11,4% больных с желудочно-кишечным крово течением, еще у 13,6% пациентов на вскрытии отмечены признаки распростра ненного геморрагического синдрома, т.е. ДВС-синдрома, который усугублял острую сердечно-сосудистую недостаточность, что предопределяет необходи мость его ранней диагностики и лечения.

Результаты исследования системы гемостаза у 120 больных с ЯГДК свиде тельствуют о цикличности изменений в ней при острой кровопотере – гипер коагуляция сменяется гипокоагуляционными изменениями разной степени вы раженности. При продолжающемся кровотечении происходит активация свер тывающей системы крови, которая протекает на фоне уменьшения естествен ных антикоагулянтов. Наиболее показательными тестами, свидетельствующи ми о гиперкоагуляции крови являются активированное частичное тромбопла стиновое время (АЧТВ) и концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Степень активации свертывающей системы прямо про порциональна тяжести кровопотери и имеет обратную зависимость с активно стью естественных антикоагулянтов.

Укорочение АЧТВ, которое, как правило, коррелирует с показателями международного нормализованного отношения (МНО), наблюдается 2-4 часа, а иногда и дольше, от начала первых клинических признаков кровотечения. При нимая во внимание трудности оценки длительности гиперкоагуляционного пе риода, все же можно утверждать, что гиперкоагуляция крови при желудочно кишечном кровотечении длится ни минуты, а часы и зависит от тяжести и ско рости кровотечения. При незначительной кровопотере гипокоагуляционные из менения в крови могут вообще не определяться, а переливание даже небольшо го объема (200-300 мл) свежезамороженной плазмы (СЗП) при умеренной ги покоагуляции приводит к ее устранению. Кроме того, учитывая, что гипокоагу ляция в постгеморрагическом периоде протекает на фоне повышения внутрисо судистого свертывания крови, что подтвержается увеличением иногда в несколько раз РФМК, а также депрессией активности антитромбина III (АТIII) и протеина С, значения общих коагуляционных тестов могут быть не увеличе ны сразу после заместительной терапии плазмой. Длительность гиперкоагуля ционного периода, на наш взгляд, напрямую зависит от скорости гемодилюции крови, возникающей в ответ на снижение объема циркулирующей крови.

Результаты нашего исследования, выполненные в условиях минимизации воздействия на систему гемостаза заместительной терапии СЗП, выявили, что уже при легкой кровопотере вслед за гиперкоагуляцией возникают гипокоагу ляционные изменения, которые носят незначительный и кратковременный ха рактер. Так, статистически значимое увеличение АЧТВ наблюдается только в первые сутки постгеморрагического периода.

При кровопотере средней степени тяжести гипокоагуляционные изменения в крови на первые сутки более выражены и проявляются статистически значи мым удлинением АЧТВ, увеличением МНО, снижением фибриногена до 2,5+0,2г/л и уменьшением количества тромбоцитов до 187,9+25,5x109/л. После дующие сроки наблюдения характеризуются восстановлением вышеуказанных показателей в течение 4-5 суток постгеморрагического периода, что свидетель ствует о сохраняющихся гипокоагуляционных изменениях в этот период. У 17% больных со средней кровопотерей наблюдалась активация фибринолиза, проявляющаяся повышением продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) более 10 мкг/л, что говорит о смешанном характере коагулопатии (раз ведения и потребления) у этих пациентов.

Гипокоагуляция у больных с тяжелой кровопотерей носит более выражен ный и длительный характер (нормализация АЧТВ и МНО наблюдается только на пятые сутки, концентрация фибриногена и количество тромбоцитов восста навливается к шестым суткам). У некоторых больных гипофибриногенемия в первые трое суток носит критический характер с уменьшением его количества до 1,25 г/л. Кроме того, в первые двое суток регистрируется удлинение тром бинового времени (ТВ). Таким образом, гипофибриногенемия в этот период со четается с нарушением гемостатических свойств образующегося сгустка.

Изменения в системе гемостаза в постгеморрагический период при тяже лой кровопотере характеризуются не только гипокоагуляцией, но и сильной ак тивацией фибринолиза у 37,5% больных (повышение ПДФ выше 10 мкг/л на блюдалось у всех 37,5% больных;

из них у 17% уровень Д-димера был выше 0,5 мкг/л). Кроме того, гипокоагуляция в постгеморрагическом периоде при тя желой протекает на фоне активации свертывающей системы крови. Так, увели чение РФМК и снижение АТШ сохранялись весь исследуемый период в тече ние 8 суток.

Максимальные изменения в системе гемостаза наблюдаются при крайне тяжелой кровопотере. Гипокоагуляция у этих больных носит критический ха рактер и сочетается с активацией фибринолиза у 92% больных (кроме повыше ния ПДФ Д-димер был повышен у 58% пациентов). Нормализация показателей системы гемостаза у большинства больных с крайне тяжелой кровопотерей на ступает позднее, чем при тяжелой кровопотере.

Следовательно, только у 17% больных со средней, у 37,5% - с тяжелой и у 92% - с крайне тяжелой кровопотерей наблюдается более чем двукратное повы шение ПДФ, которые свидетельствуют о перенесенном внутрисосудистом фи бринообразовании и его лизисе. ПДФ более или равные 10 мкг/л и Д-димеры более или равные 0,5 мкг/л приняты нами за лабораторный критерий развития ДВС-синдрома. При этом Д-димер повышается реже и является более достовер ным критерием ДВС-синдрома.

Таким образом, чем сильнее кровопотеря, тем выраженнее активация си стемы гемостаза, направленная на остановку кровотечения, и последующая ги покоагуляция крови. Гипокоагуляция крови в постгеморрагическом периоде сопровождается усилением интенсивности внутрисосудистого свертывания.

При чрезмерной внутрисосудистой активации крови отложения фибрина на блюдаются не только в области источника кровотечения, но и в других отделах кровеносного русла. Коагулопатия у таких больных носит смешанный характер – разведения и потребления. Возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Наиболее частыми морфологическими проявлениями ДВС-синдрома, вы явленными во время аутопсии у каждого четвертого умершего от ЯГДК, явля лись множественные кровоизлияния в висцеральной и париетальной брюшине, плевре, легких, эпикарде, почках и слизистой оболочке желудка и кишечника, которые сочетались с другими геморрагическими и тромботическими осложне ниями. При этом прижизненные признаки ДВС-синдрома у больных с желудоч но-кишечным кровотечением выявлены менее чем в половине случаев и, как правило, в финальной стадии течения этого грозного осложнения. Вышеизло женное свидетельствует как о важности указанных расстройств системы гемо стаза в танатогенезе у больных с ЯГДК, так и о необходимости их лаборатор ной диагностики и коррекции до начала клинических проявлений.

В результате проведенного исследования установлено, ПДФ и Д-димеры в случае их увеличения определяются в крови, как правило, на вторые сутки постгеморрагического периода, а иногда и позже. Сравнение коагулограмм больных с тяжелой кровопотерей на первые сутки постгеморрагического перио да с и без повышения ПДФ выявило, что у больных с ПДФ более или равными 10 мкг/л по сравнению с другими пациентами с тяжелой кровопотерей на пер вые сутки наблюдается достоверное увеличение АЧТВ (р0,01), уменьшение концентрации фибриногена (р0,01) и количества тромбоцитов (р0,05). Учи тывая среднестатистические значения этих показателей, увеличение АЧТВ бо лее чем в 1,5 раза, снижение фибриногена до 1,5 г/л и уменьшение тромбоцитов менее 130x109/л могут быть приняты на первые сутки постгеморрагического пе риода за лабораторные признаки развития ДВС-синдрома. Уровень возникаю щего в последующие сроки повышения ПДФ и Д-димеров наглядно свидетель ствует о степени его выраженности.

С целью выяснения влияния ДВС-синдрома на клиническую картину забо левания проведено сравнение кислотно-основного состояния и некоторых био химических показателей крови у больных с тяжелой кровопотерей с и без лабо раторных признаков ДВС-синдрома (табл. 6). Установлено, что частично компенсированный метаболический ацидоз наблюдается при поступлении у всех больных с тяжелым ЯГДК, но в последующие сроки у пациентов без лабо раторных признаков ДВС-синдрома происходит возвращение исследуемых по казателей к нормальным уже на третьи сутки постгеморрагического периода.

Напротив, у больных с ДВС-синдромом на фоне нормализации Таблица 6.

ИЗМЕНЕНИЕ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (М+m) без лабораторных с лабораторными показа- признаков ДВС-синдрома признаками ДВС-синдрома тели при при на вторые на третьи на вторые на третьи (норма) поступ- поступ-ле сутки сутки сутки сутки лении нии рН 7,32+0,03 7,42+0,01 7,41+0,01 7,29+0,02 7,4+0,01 7,41+0, (7,4+0,01) раСО2, 40,1+1,1* 27,6+2,3* mmHg 29,3+2,8 35,5+2,2* 26,1+2,1 27,8+2,0* * * (40,5+0,7) ВЕecf, -8,0+1,4* -8,1+0,5* -1,6+0,8** -0,9+0,7** -10,2+0,7* -7,9+1,2** ммоль/л * (0,1+0,4) лактат, ммоль/л 2,1+0,1* 1,2+0,2** 1,1+0,1** 2,7+0,2* 2,5+0,3** 2,6+0,3** (1,0+0,1) * - различия статистически достоверны между группами больных с и без лабо раторных признаков ДВС-синдрома: * - р0,05;

** - p0,01.

кислотно-основного состояния крови на вторые и третьи сутки сохраняется вы сокая концентрация лактата, снижено парциальное давление углекислого газа, увеличен дефицит оснований межклеточной жидкости, что говорит о повыше нии анаэробного окисления глюкозы, сохраняющейся гипоксии тканей и компенсаторной гипервентиляции, что, по всей видимости, обусловлено более сильным расстройством микроциркуляции в связи с внутрисосудистым отложе нием фибрина и худшими условиями оксигенации тканей.

Сравнение некоторых биохимических показателей у данных групп боль ных выявило, что у больных с ДВС-синдром определяются более высокие циф ры аланинаминотрансферазы (р0,05), аспартатаминотрансферазы (р0,01) и мочевины (р0,05) в крови. Достоверным было также увеличение содержания общего белка в моче (р0,05). В отличие от остальных больных с тяжелой кро вопотерей вышеописанные показатели у пациентов с ДВС-синдромом не нор мализуются и на третьи сутки постгеморрагического периода.

Таким образом, развитие ДВС-синдрома, во-первых, утяжеляет расстрой ство микроциркуляции в органах и тканях, что приводит к более тяжелому со стоянию больных и ухудшает репаративные процессы в язве, во-вторых, иници ирует и поддерживает генерализованную плазминемию, которая способствует лизису тромба в язвенном кратере и рецидиву кровотечения (у 72% пациентов с рецидивом кровотечения в стационаре в предрецидивный период наблюдались лабораторные признаки ДВС-синдрома).

После рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения лаборатор ные признаки ДВС-синдрома определялись в 93% случаев. Иными словами, при рецидивном кровотечении практически всегда возникает генерализованная плазминемия и создаются условия для повторного рецидива кровотечения.

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что при прочих рав ных условиях у пожилых пациентов ДВС-синдром возникает легче и протекает тяжелее, что во многом связано с исходной эндотелиальной дисфункцией на фоне распространенного атеросклероза. Длительность течения каждого ДВС синдрома индивидуальна и зависит от реактивности организма, качества про водимой терапии и возникших осложнений. Оценка течения ДВС-синдрома в динамике должна производиться на основании показателей ПДФ, Д-димеров, концентрации РФМК и активности антитромбина III, при этом значения АЧТВ и МНО отражают постоянно меняющейся гемокоагуляционный потенциал.

После возникших в постгеморрагическом периоде изменений система ге мостаза приходит в физиологическую норму не у всех пациентов. У некоторых больных внутрисосудистая активация свертывающей системы крови остается повышенной, что проявляется гиперкоагуляционным синдромом. Он характери зуется укорочением общих коагуляционных тестов (АЧТВ, МНО) и увеличени ем РФМК. Часто наблюдается снижение активности антитромбина III. При нор мальной концентрации тромбоцитов увеличивается количество их активных форм. Уровень ПДФ и Д-димеров находится в пределах нормальных значений.

Возникнув в постгеморрагичесом периоде после гипокоагуляции крови, гипер коагуляция носит стойкий характер и наблюдается преимущественно у пациен тов старше 50 лет. Это связано с тем, что с возрастом уменьшается реактив ность сосудистого эндотелия, повышается экспрессия им тканевого фактора, уменьшается синтез оксида азота, дольше восстанавливаются реологические свойства крови (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003).

Клинически гиперкоагуляционный синдром может ничем не проявляться или способствует ухудшению течения хронической патологии – прежде всего сердечно-сосудистой. Иная ситуация возникает в послеоперационном периоде при гиподинамии больного. Вероятность тромбоэмболических осложнений рез ко возрастает. Суральные вены являются основным источником тромбоэмбо лов. Возникающий в них и других венах нижних конечностей в послеопераци онном периоде флеботромбоз носит, как правило, неокклюзионный характер и редко сопровождается классической клинической симптоматикой. Замедление кровотока в системе нижней полой вены и нарушения свертывающей системы крови являются основными причинами тромбообразования. Учитывая увеличе ние в структуре ЯГДК больных пожилого возраста и частоты тромбоэмболии легочной артерии, профилактика тромбоэмболических осложнений, а следова тельно и коррекция гиперкоагуляционного синдрома, в послеоперационном пе риоде должна носить целенаправленный характер.

Коррекция системы гемостаза у больных с ЯГДК должна являться частью комплексной консервативной терапии и производиться с учетом возникших коагуляционных расстройств. Заместительная терапия СЗП является основой гемостатической терапии, так как содержит в сбалансированном количестве факторы свертывающей и противосвертывающей систем. При гипокоагуляции крови, связанной в основном с коагулопатией разведения (ПДФ5 мкг/л), переливание адекватных доз СЗП (300-700 мл) приводит к значительному сни жению или даже устранению гипокоагуляции крови. При легкой и у большинства больных со средней кровопотерей переливание кристаллоидных растворов практически не сказывается на гемокоагуляционных параметрах.

Проведение инфузионной терапии при тяжелой кровопотере приводит к гемо дилюции и усиливает гипокоагуляцию. В связи с этим инфузионно-трансфу зионная терапия при массивной кровопотере должна обязательно включать СЗП.

В случае определения в крови лабораторных критериев ДВС-синдрома, когда коагулопатия в крови носит смешанный характер (разведения и потреб ления) возникает ситуация, когда произошедшая чрезмерная активация системы гемостаза склонна к самоподдержанию в результате системной тромбин- и плазминемии, эндотелиальной дисфункции и нарушения инактивации тромби на и плазмина. В результате генерализованной экспозиции тканевого фактора и усиления внутрисосудистого свертывания происходит срыв противосвертываю щей системы. Нарушение микроциркуляции органов ведет к усилению анаэроб ного окисления глюкозы, ацидозу. Ацидоз поддерживает эндотелиальную дисфункцию, способствует экспозиции тканевого фактора и поддержанию по вышенного внутрисосудистого свертывания крови.

В связи с этим интенсивная терапия у больных с ДВС-синдромом должна быть одновременно направлена на все звенья патогенеза. Необходимо надеж ное устранение причины ДВС – источника кровотечения. Борьба с шоком и связанными с ним нарушениями функции органов и систем, восстановление микроциркуляции и нормализация кислотно-основного равновесия являются первостепенными задачами. Самостоятельным направлением терапии является не только восстановление гемокоагуляционного потенциала, но и устранение чрезмерной активации системы гемостаза. Инфузионная терапия при ДВС-син дроме должна содержать не менее 1000 мл СЗП в сутки, так как многие из перелитых факторов свертывания будут расходываны в результате сильной ак тивации свертывающей системы крови. Учитывая, что течение каждого ДВС синдрома индивидуально, заместительная терапия плазмой должна проводится так длительно, как это необходимо.

Ингибиторы протеаз, воздействующие на системную тромбин- и плазмине мию, должны обязательно включаться в интенсивную терапию с первых суток постгеморрагического периода. Их суточная доза должна быть не менее ЕД контрикала (или другого препарата в эквивалентных дозах). Особую акту альность введение апротенинов приобретает в случаях, когда по тем или иным причинам выбрана консервативная тактика лечения. Снижение фибринолиза, как фактора возможного лизиса тромба в аррозированном сосуде, необходимо, по крайней мере, проводить до тех пор, пока в хронической язве определяются эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза. Ингибиторы только фи бринолиза (транексамовая, эпсилон-аминокапроновая кислота) для этой цели не подходят, так как не устраняют тромбинемию, которая увеличивает отложения фибрина, что, в конечном счете, приводит к еще большей активации плазмино гена.

С целью купирования ацидоза целесообразно введение препаратов антиги поксантного ряда (мафусол, реамберин). Их суточная доза должна составлять не менее 1200 мл. Кроме того, в лечении больных с ДВС-синдромом важна аде кватная коррекция анемии, лечение сопутствующих заболеваний и возникших осложнений.

В случае сохраняющейся чрезмерной активации системы гемостаза с 4 су ток послеоперационного периода целесообразно вводить гепарин подкожно.

Как правило, дробное назначение небольших доз нефракционированного гепа рина (5000-15000 ЕД/сут) приводит к ее устранению и умеренной гипокоагу ляции крови. Умеренная гипокоагуляция (АЧТВ увеличено в 1,5-1,8 раза) в этот период полезна, так как способствует устранению избыточной внутрисосу дистой активации, нормализации функции эндотелия сосудов, устранению ДВС-синдрома и одновременно является профилактикой тромбоэмболических осложнений. В дальнейшем показан перевод больного на прием непрямых ан тикоагулянтов. Гипергепаринизация в послеоперационном периоде опасна из за возможности развития рецидива кровотечения из ушитого язвенного дефекта или зоны наложенных швов. В связи с этим нами не применяются большие цифры нефракционированного гепарина и низкомолекулярные гепарины до седьмых суток послеоперационного периода.

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Изменение структуры заболеваемости ЯГДК, результаты настоящего иссле дования и опыт нашей кафедры по лечению данной патологии, обобщенный в разные годы в работах В.Н.Сацукевича /1987/, В.Н.Баранчука /1989/ и В.Г.Вер бицкого /1999/, привели к необходимости обоснования более дифференцирован ного подхода к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений, основан ного на возможности современной консервативной терапии препятствовать воз никновению рецидива кровотечения.

Комплексная консервативная терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях должна быть направлена на восстановление объема циркулиру ющей крови, нормализацию кислородной емкости крови, коррекцию постге моррагических нарушений функций органов и систем и на профилактику воз обновления кровотечения. Нормализация нарушений гомеостаза и назначение противорецидивной терапии позволяют создать оптимальные условия для руб цевания язвенного дефекта.

Применение противорецидивной консервативной терапии позволяет значи тельно уменьшить число рецидивов кровотечений, оперативную активность и отсрочить выполнение оперативных вмешательств, что значительно улучшает результаты лечения ЯГДК и диктует необходимость ее уточнения. Противоре цидивная терапия при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях должна быть направлена на улучшение репаративных процессов в язве, устранение кис лотно-пептической агрессии и лизиса тромба системой фибринолиза, а также эндоскопическое воздействие на стигмы кровотечения в язвенном кратере.

Антисекреторная терапия является важной составляющей противорецидив ного лечения. По нашему мнению, назначение адекватных (больших) доз бло каторов протонной помпы (80 мг лосека внутривенно болюсно с последующим внутривенным введением 40 мг каждые 8 часов в течение 3 суток, с последую щим переходом на пероральный прием в дозе 80 мг в сутки) показано:

1. При желудочно-кишечных кровотечениях, сопровождавшихся наруше нием гемодинамики, с наличием эндоскопического гемостаза Forrest IIс- III;

2. У больных с высоким риском рецидива кровотечения до принятия реше ния об оперативном вмешательстве, а при положительной эндоскопической ди намике и дальше;

3. При вынужденной тактике ведения у больных группы “риска операции” до эндоскопической картины устойчивого гемостаза (Forrest III);

4. В послеоперационном периоде при прошивании источника кровотече ния.

Антисекреторная терапия должна назначаться не позднее 2 часов от госпи тализации больного. В случае необходимости (при тяжелом кровотечении и сохраняющемся гемостазе Forrest IIc;

в послеоперационном периоде при техни ческих трудностях прошивания язвенного дефекта) терапия большими дозами блокаторов протонной помпы должна быть продлена более 3 суток. При нетя желом кровотечении и гемостазе Forrest IIс-III инъекционная доза омепразола может быть уменьшена до 80 мг в сутки с последующим переходом на перо ральный прием после 3 суток лечения в этой же дозировке.

Показания к выполнению лечебной эндоскопии и основные направления коррекции нарушений системы гемостаза были изложены выше.

Контрольная ФГДС, предпринятая в срок 6-12 часов после первого иссле дования, должна оценить динамику происходящих в хронической язве процес сов. Если на фоне консервативной терапии во время эндоскопии сосуд в язвен ном кратере не определяется, то это свидетельствует о преобладании репара тивных, а не деструктивных процессов в хронической язве. В связи с этим язвы с эндоскопическим гемостазом Forrest IIc-III относятся к группе с низким рис ком рецидива кровотечения и комплексная консервативная терапия с включе нием антисекреторных препаратов в этих случаях высоко эффективна и, позво ляет избавить от рецидива кровотечения. В остальных случаях хирургическая тактика решается индивидуально.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой инфор мационной роли тяжести патофизиологических сдвигов, возникающих при острой кровопотере, на вероятность развития рецидива кровотечения. Большой прогностической ценностью на возможность возобновления кровотечения так же обладают: степень устойчивости гемостаза в язвенном кратере, локализация язв в теле и кардиальном отделах вдоль малой кривизны желудка и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, размер язвы – более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки, а также лабо раторные критерии ДВС-синдрома.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ тяжесть эндоскопические тяжесть кровопотери признаки соматического (тяжесть продолжающегося состояния.

патофизиологически группа кровотечения или х сдвигов) “риска операции” ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ РИСКА РЕЦИДИВА ЯГДК локализация язв в теле и кардиальном отделах вдоль малой кривизны желудка и на задней стенке луковицы 12 п.к.

размер язвы - более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки лабораторные критерии ДВС-синдрома Рис.3. Основные и дополнительные критерии выбора тактики лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений.

В связи с этим при принятии решения о ведении больного целесообразно пользоваться основными критериями выбора тактики лечения язвенных желу дочно-кишечных кровотечений и дополнительными критериями риска рециди ва кровотечения (рис.3).

Основными критериями выбора тактики лечения язвенных желудочно-ки шечных кровотечений являются: тяжесть патофизиологических сдвигов в орга низме, обусловленная индивидуальной реакцией на кровопотерю, эндоскопиче ские признаки продолжающегося кровотечения или степени устойчивости гемо стаза в язвенном кратере, а также определение риска анестезии и операции на основании возраста, тяжести сопутствующих заболеваний и кровопотери, а так же объема предстоящего радикального вмешательства.

При оценке общесоматического статуса целесообразно выделять пациентов группы “риска операции”, лечебная тактика у которых должна быть максималь но консервативной. К группе “риска операции” относятся больные IV-V степени тяжести соматического состояния и риском радикального хирургического вме шательства 3 “Э” степени (резекция желудка или ваготомия с пилоропластикой) по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), т.е. такие за болевания, которые представляют не меньшую угрозу для жизни, чем сама опе рация.

Дополнительными критериями риска рецидива кровотечения являются: ло кализация язв в теле и кардиальном отделах желудка вдоль малой кривизны и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, размер язвы – более 2 см для язвы желудка и более 1 см для язвы двенадцатиперстной кишки, а также ла бораторные критерии ДВС-синдрома.

Суммируя вышесказанное, показанием для неотложной операции (в тече ние 2 часов после поступления в стационар) при ЯГДК являются:

1. Продолжающееся кровотечение в случае отсутствия проведения лечеб ной эндоскопии или неэффективности эндоскопического гемостаза;

2. Рецидив язвенного кровотечения в стационаре.

Отсроченной операции (в течение 24 часов после поступления в стацио нар) подлежат больные с высоким риском рецидива кровотечения без положи тельной динамики по данным эндоскопического исследования. Положительная динамика при наличии всех трех дополнительных признаков рецидива крово течения наблюдается гораздо реже, чем при их отсутствии и их наличие долж но склонять к выполнению отсроченного оперативного вмешательства.

Под положительной динамикой эндоскопических признаков кровотечения подразумевается изменение эндоскопических признаков устойчивости гемоста за до Forrest IIс-III.

Вопрос о плановой операции решается индивидуально после коррекции постгеморрагических нарушений функций органов и систем. Показанием к ней в настоящее время, как правило, является невозможность исключить малигни зацию язвы желудка, а также язвенный стеноз.

Результаты хирургического лечения ЯГДК представлены в таблице 7.

Таблица 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ И ВИДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ретроспективный анализ) вид оперативного вмешательства ВСЕГО ваготомия с резекция паллиативные источник пилоропластикой желудка операции крово лет- лет- число лет число лет-ть число число течения ть ть боль- ть больных % больных больных % % ных % хрониче ская 25/3 12,0 106/12 11,3 16/7 26,9 147/22 15, язва желудка хрониче ская 238/22 9,2 6/0 -- 12/6 50,0 256/28 10, язва п.к.

ИТОГО: 263/25 9,5 112/12 10,7 28/13 46,4 403/50 12, числитель – число больных, знаменатель – из них умерших.

Стволовая ваготомия с пилоропластикой выполнена 238 больным с хрони ческой язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и 25 па циентам с кровоточащей язвой препилорического и пилорического отделов же лудка. Летальность составила 9,2% и 12,0% соответственно. Резекция желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выполнялась после коррекции постгеморрагических нарушений функций органов и систем в пла новых условиях у 6 пациентов. Летальных исходов не было, что еще раз свиде тельствует о важности влияния патофизиологических изменений при ЯГДК на исход лечения.

Резекция желудка являлась операцией выбора при кровотечении из хрони ческой язвы желудка, за исключением его препилорического отдела, и выпол нена у 106 больных с вышеуказанным расположением язвы с летальностью 11,3%.

Наихудшие результаты наблюдались после паллиативных операций – про шивания или иссечения язвенных дефектов – умерло 7 (26,9%) из 16 больных с желудочным расположением язвенного дефекта и 6 (50,0%) из 12 пациентов с кишечной локализацией хронической язвы. Столь высокая летальность обу словлена тем, что паллиативные операции предпринимались при массивной кровопотере, как правило, у больных пожилого и старческого возрастов с тяже лой сопутствующей патологией. У 18 из этих пациентов показанием к операции служило возобновление кровотечения. Тяжелая постгеморрагическая гипоксия и сопутствующая патология исключали возможность выполнения радикального вмешательства и предопределили исход лечения у многих из этих больных.

В конечном счете, послеоперационная летальность при хронической язве желудка, осложненной кровотечением, была выше и составила 15,0% против 10,9% при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки.

Итоги хирургического лечения подтверждают, что улучшение результатов лечения ЯГДК в настоящий момент можно достичь не усовершенствованием способов оперативных вмешательств, а более дифференцированной тактикой лечения, направленной на предотвращение рецидива кровотечения, снижение оперативной активности и выполнении после предоперационной подготовки превентивной операции только пациентам с крайне высоким риском возобнов ления кровотечения.

Таким образом, хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений, на наш взгляд, базируется на следующих принципах:

1. Основная задача оперативного вмешательства при ЯГДК состоит в спа сении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего надежно устранить источник кровотечения и, по возможности, излечить от язвенной болезни;



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.