авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Льюиса в системе лечения рака пищевода

ВОРОБЬЕВ Алексей Иванович ОПЕРАЦИЯ ЛЬЮИСА В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА 14.00.27 – хирургия 14.00.14 - онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Астрахань – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астра ханская государственная медицинская академия» Федерально го агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич;

доктор медицинских наук, Иванов Вячеслав Михайлович Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный медицинский университет Защита состоится « » 2007 г. в _ ча сов на заседании диссертационного Совета К.208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Заклякова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лечение рака пищевода представ ляет собой сложную проблему хирургии и онкологии, остаю щуюся особенно актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна России (Астраханская область, Калмыкия) и Казах стана (Атырауская область), где заболеваемость достигает 17, на 100000 населения (К.Ж.Мусулманбетов, 1991;

Я.Г.Райхман, 1994;

В.И.Чиссов и В.В.Старинский, 2003;

Р.В.Хайрудинов, 2006).

При раке грудного отдела пищевода методом выбора яв ляется резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудочным трансплантатом (А.И.Пирогов, 1988;

А.Ф. Черно усов с соавт., 1990;

В.И.Чиссов,1993;

Б.И.Мирошников с со авт., 1997;

М.И.Давыдов, 1988, 2006;

А.С.Мамонтов с соавт., 2003;

В.Л.Ганул, 2003;

В.М.Субботин, 2003;

Р.В.Хайруддинов, 2005;

А.А. Чернявский, 2005;

H.Akijama, 1984;

M.Orringer, 1983;

P.Lozac’h, 1997;

T.Huttle с соавт., 2002 и др.). При этом наибольшее распространение получил двухдоступный вариант операции с перемещением желудка в правую плевральную по лость, в большинстве клиник носящий название операции Льюиса. С развитием хирургии пищевода, анестезиологии и онкологии центральные аспекты изучения этого вмешатель ства переместились от послеоперационных осложнений к реа билитационным проблемам, целый ряд которых требует до полнительного изучения. Не решен вопрос о влиянии формы и размеров трансплантата на безопасность ближайшего послео перационного периода и качество жизни в отдаленные сроки.

Не существует единого представления о закономерностях раз вития моторно-эвакуаторных расстройств перемещенного же лудка (А.А.Чернявский и С.А.Домрачев, 1993;

А.С.Ермолов и Л.Г.Харитонов, 1995;

Ю.А.Рубайлов, 1995;

Д.К.Джачвадзе, 2001;

В.М.Субботин, 2003;

M.Young, 2000;

H.Stein, 2005;

N. Plaisent, с соавт., 2005). Остается противоречивым мнение о целесообразности разгрузки внутригрудного желудка с помо щью пилоромиотомии (А.А.Курыгин, 1997;

S.Law, 1997;

A.Holscher, 1998, M.Lanuti, 2007). Кроме этого, до настоящего времени у данной категории больных неоднозначно оценива ется роль до- и послеоперационной лучевой и химиотерапии (В.И.Столяров, 1986;

И.С.Стилиди с соавт., 2003;

К.В.Павелец, 2005;

Р.М.Тазиев, С.Д.Фокеев с соавт., 2006;

Le Prise, 1994;

S.Purkiss, 1994).

Таким образом, опыт, накопленный в этом сложном раз деле хирургии и онкологии, определяет необходимость прове дения научно обоснованной комплексной оценки хирургиче ских, онкологических, функциональных и реабилитационных аспектов операции Льюиса в современной системе лечения больных раком пищевода.

Цель исследования:

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хи рургического лечения больных раком пищевода путем совер шенствования методологических и технических аспектов опе рации Льюиса.

Задачи исследования:

1. Определить показания и оценить онкологическую аде кватность операции Льюиса при различных стадиях рака грудного отдела пищевода.

2. Дать характеристику наиболее значимых интра- и по слеоперационных осложнений операции Льюиса и оценить тактические и технические возможности их профилактики.

3. Изучить динамику ранних моторно-эвакуаторных на рушений, развивающихся при операции Льюиса.

4. Оценить значимость различных проявлений «болезни оперированного пищевода» при операции Льюиса и изучить ее отдаленные функциональные результаты.

5. Провести оценку отдаленных результатов применяе мых методик при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода с изучением выживаемости и качества жизни.

Научная новизна • Впервые хирургические, онкологические и функцио нальные аспекты операция Льюиса в системе лечения больных раком пищевода рассматриваются как еди ное целое, начиная с обоснования методики и закан чивая отдаленными функциональными результатами.

• Дано научное обоснование усовершенствования тех нических приемов резекции пищевода с одномомент ной гастропластикой, направленное на предупрежде ние функциональных моторно-эвакуаторных наруше ний и болезней искусственного пищевода.

• Показаны преимущества применения в качестве га стротрансплантата «тубулизированного» желудка в сочетании с пилоромиотомией.



Практическая ценность работы Обоснованный выбор показаний к операции Льюиса у больных раком грудного отдела пищевода и выполнение её на базе универсальных принципов хирургической онкологии с использованием ряда усовершенствованных технических при емов позволяют снизить частоту несостоятельности пищевод но-желудочных анастомозов с 8 до 3,2%, послеоперационную летальность с 12,9 до 6,3%, увеличить пятилетнюю выживае мость на 18,1% и обеспечить хорошее качество жизни у 86% больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение методики операции Lewis при раке груд • ного отдела пищевода позволяет выполнить двухзо нальную лимфодиссекцию с формированием надеж ного пищеводно-желудочного анастомоза и обеспе чивает хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты.

• Внутригрудная эзофагопластика «тубулизирован ным» желудком, дополненная частичной пилоромио томией, имеет преимущества в плане предупрежде ния функциональных моторно-эвакуаторных наруше ний.

• Во время формирования желудочного трансплантата при локализации опухоли в нижнегрудном отделе пи щевода показано выполнение резекции кардии и суб кардии с малой кривизной желудка.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в хирургических торакаль ных отделениях Александро-Мариинской областной клиниче ской больницы и областного онкологического диспансера г. Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, курсантов факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Россий ской научно-практической конференции «Торакальная онколо гия» (Краснодар, 2004), заседании областного научного обще ства хирургов (Астрахань, 2005), итоговой научной сессии Астраханской медакадемии (2005), на Всероссийской конфе ренции хирургов (Астрахань, 2006), съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007г.), на межкафедральной конференции Астраханской медицинской академии (2007).

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 разделов собственных исследований, заключения, выводов и практиче ских рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы, иллюстри рована 16 рисунками и копиями рентгенограмм, выписками из двух историй болезни. Список литературы включает 208 ис точников, из них 119 отечественных и 89 иностранных авто ров.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Астраханской медакадемии (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.М. Мирошников) на базе Александро-Ма риинской областной клинической больницы (главный врач – засл. врач РФ, к.м.н. Н.И. Кабачек) и областного онкологиче ского диспансера (главный врач – заслуженный врач РФ Ю.В.

Оганесян) Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом науч но-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо вательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия». Госреги страция № 01.9.50.001441.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. За период с 1989 по 2007 г.г. в клиниках факультетской хирургии и онкологии Астраханской медицинской академии по поводу рака средней и нижней трети пищевода было оперировано 192 пациента.

Предпочтение было отдано операции типа Льюиса: она выпол нена 125 больным. Операции Льюиса было подвергнуто (74,4%)мужчин и 19 (15,6%) женщин в возрасте от 38 до лет. Серьёзная сопутствующая патология выявлена нами у больных. Ишемической болезнью сердца и артериальной ги пертензией страдали 46 человек. Хронический гепатит и цир роз печени обнаружен у 6 пациентов, бронхит курильщика – у 24 больных, сахарный диабет – у 8.

Локализация была среднегрудной у 70 (56%) больных и нижнегрудной - у 40 (32%) больных. В 15 случаях (12%) опу холь с преимущественным поражением нижнегрудного отдела распространялась на среднегрудной отдел. Протяженность опухоли среднегрудной локализации составила 3,5-5 см (4,7± 0,3 см), нижнегрудной - от 5 до 11 см (7,6±1,4 см). Уровень ин вазии опухоли, по нашим наблюдениям, находился в прямой зависимости от ее протяженности. Распределение больных по размеру и стадии опухоли представлено в таблицах 1, 2.

Таблица Распределение больных по размерам опухоли и уровню инвазии Протяженность Число больных Инвазия Т1 Т2 Т3 Т До 1 см 3 3 - - 1-2 см 13 - 13 - 2,1-5 см 62 - 23 37 5,1 – 10 см 36 - 1 28 Более 10 см 11 - - 1 Таблица Распределение больных по стадиям опухоли Стадия опухоли (TNM) Число больных % Всего I стадия 2, T1N0 Всего из них T1N1 5 29, II стадия T2N0 Всего из них T2N1 III стадия T3N0 T3N1 T4N1 19 15, Плоскоклеточный рак был выявлен у 110 (92%) боль ных, аденокарцинома - у 6, недифференцированный рак – у 2, карциносаркома – у 2 пациентов. Форма роста опухоли у (41,6%) была полипозной, у 46 (36,8%) - язвенной, у (19,2%) – инфильтративной. «Ранний» рак (с поражением только слизистой) выявлен у 3-х больных. Большую часть (68%) больных составили пациенты с III стадией опухоли.

Частота поражения различных групп лимфоузлов в за висимости от локализации первичной опухоли, установленная в ходе операции, представлена в таблице 3. Нами использова на классификация регионарных и отдаленных групп лимфо узлов, принятая японским обществом по изучению болезней пищевода (JSED, 1978).

Таблица Поражение лимфоузлов при различной локализации опухоли Группа узлов Локализация опухоли Среднегрудной Нижнегрудной отдел (n=70) отдел (n=55) Паракардиальные (N 1,2) 7 Малой кривизны (N 3) 5 Левой желудочной артерии (N 7) 3 Чревного ствола (N 9) 1 Ворот селезёнки (N10) и селезёночной ар - терии (N 11) Бифуркационные (N 107) 10 Периэзофагеальные (N 105, 108, 110) 27 Паратрахеальные (N 106) 2 Заднего средостения (N 112) 9 Для оценки функции внешнего дыхания проведена спи рография (Spiroanalyzer ST-35QR «Fukuda») до операции больным и 24 больным - после операции. Степень компенса ции выявленных изменений оценивали по С.Л. Лохвицкому (1974): достаточная компенсация с нормальными и незначи тельными отклонениями была отмечена у 81%, у остальных 19% оперированных нарушения легочной вентиляции были умеренными.

При местнораспространенных вариантах рака средне- и нижнегрудного отдела пищевода у 24 больных лечение было комбинированным. В группе комбинированного лечения ис пользовали интенсивно концентрированное облучение в сум марной очаговой дозе до 35 Гр аппаратом «Рокус» с проведе нием операции в интервале одной недели. Ещё 14 больным проведено лучевое лечение после перенесенной резекции пи щевода.

Всем больным выполняли верхнесрединную лапарото мию с применением ретракторов Сигала. Желудок мобилизо вали с сохранением правой желудочной и правой желудочно сальниковой артерий с соблюдением известных правил и прие мов формирования желудочных трансплантатов (Э.Н. Ванцян, 1969;

А.Ф. Черноусов, 1990;

М.И. Давыдов, 1998;

P.Lozac’h, 1993). Особое внимание уделяли сохранению адекватного кро воснабжения дна желудка, стараясь максимально щадящее ли гировать короткие желудочные артерии и не нарушить при этом целостность капсулы селезенки. 86 больным выполняли дозированную пилоромиотомию (типа Ramshtedt), 25 больным - пальцевое расширение привратника. После правосторонней диафрагмокруротомии и мобилизации наддиафрагмального отрезка пищевода осуществляли контроль гемостаза и ушива ли лапаротомную рану. Затем в V межреберье справа выполня ли боковую торакотомию с пересечением непарной вены, мо билизацией и резекцией пищевода. Для эзофагопластики в случаях нами был использован целый желудок, от которого от секали только часть кардии. В остальных 92 случаях применя ли «тубулизацию» желудка: с помощью аппарата УО-60 фор мировали широкую желудочную трубку, удаляя кардию и суб кардию с малой кривизной. На переднюю стенку желудочного трансплантата, отступя на 3 см от линии аппаратного шва, на кладывали пищеводно-желудочный анастомоз. Последний формировали двухрядным узловым атравматическим швом, создавая из желудка «муфту» по типу операции Nissen. Желу док фиксировали к медиастинальной плевре и дренировали плевральную полость;

вводили декомпрессионный назо-га стральный зонд. Абдоминальный и торакальный этапы опера ции сопровождались удалением увеличенных лимфоузлов с их гистологическим исследованием. Продолжительность опера ции составляла 4,6±1,2 часа. С 3-х суток начинали зондовое питание, которое продолжалось до 7 суток. Клинико-функци ональную оценку перенесенной операции проводили перед выпиской и продолжали в сроки от одного месяца до двух лет.

Стационарно обследовано 48 пациентов, амбулаторно – больных.

Моторно-эвакуаторная функция желудка изучалась на аппарате «Phillips Diadnost-56». 46 пациентам проведена фи брогастроскопия, в 12 случаях - с биопсией и гистологическим исследованием. Проводилось микробиологическое исследова ние желудочной слизи с определением Helicobacter pylori по методике Г.Г.Коротько и Л.А.Фаустова (2002). У 24 больных выполнили компьютерную внутрижелудочную рН-метрию с помощью аппарата «Гастроскан-3».

Расчет характеристик выживаемости осуществляли с по мощью рекомендуемого для этих целей ВОЗ (WHO Handbook №48,1979) актуриального метода, адаптированного для при менения в нашей стране и известного под названием динами ческого (Д.Т.Березкин, 1982;

В.В.Дворин,1983,1985). При оценке отдаленных результатов изучены трех- и пятилетний период без рецидива и метастазирования, а также качество жизни у 78 больных через два года после операции Льюиса с использованием варианта 100-бального индекса Карновски, адаптированного A.Panella (1994) для оценки результатов ле чения болезней пищевода.

Статистическая обработка результатов проводилась ме тодом вариационной статистики с использованием программ «Microsoft Excel-7,0»;

оценка достоверности статистических различий осуществлялась с помощью критериев Стьюдента и Фишера: различия считались достоверными при р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Операцию Льюиса считали показанной больным с ра ковым поражением средней и нижней трети пищевода, возраст которых не превышал 75 лет. Принципиально важным при оценке функциональной операбельности считали определение степени компенсации вентиляционных нарушений. Следует отметить, что показатель среднего возраста пациентов, опери рованных с 199 по 2007 гг., составил 59,6 лет, тогда как во вре мя начального периода работы (1989 – 1998 гг.) он составлял 56,6 лет. Несколько увеличилась и доля пациентов пожилого возраста: она составила соответственно 9,5 против 4,8% (рис.

1). При среднегрудной локализации опухоли мы считали необ ходимой субтотальную резекцию пищевода, с верхней грани цей не ниже 7см от глоточно-пищеводного сфинктера. У больных отделение пищевода от аорты и бифуркации трахеи осуществлялась острым путем, операцию при этом считали паллиативной. У 15 пациентов были выполнены частичная ре зекция плевры, перикарда, рубцово измененной парааорталь ной клетчатки. Всего выполнено 106 радикальных и 19 палли ативных резекций пищевода.

59, 56, Средний возраст 71-76 лет (%) 9, 4, 1989-1998 гг. 1999-2007 гг.

Рис. 1. Динамика возраста пациентов, оперированных в различ ные периоды работы Во всех случаях уровень лимфодиссекции соответство вал 2F по Ide с соавт. (1988). Соотношение числа удаленных внутригрудных и абдоминальных лимфатических узлов соста вило 61/39%. Раковое поражение внутригрудных лимфоузлов было гистологически подтверждено в 75 (60%) случаях, абдо минальных – в 47 (39%). При раке среднегрудного отдела пи щевода преобладало поражение внутригрудных узлов (64%), при нижнегрудной локализации опухоли – абдоминальных (66%).

Эзофагопластике «целым» желудком отдавали предпо чтение при раке среднегрудного отдела пищевода (32 случая из 33). У 92 больных (73,6%) использован «тубулизирован ный» желудок: у 47 больных при наличии увеличенных пара кардиальных лимфоузлов, у 45 больных – без визуальных при знаков их поражения.

Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 34,4% больных (табл. 4).

Таблица Послеоперационные осложнения и летальность Осложнения Число больных Число умерших Частичный некроз желудка 2 Фистула анастомоза 5 Поддиафрагмальный абсцесс 2 Эвентрация 1 Плеврит 7 Пневмония 18 РДС 1 ТЭЛА 2 Инфаркт миокарда 2 Эмпиема плевры 1 Пневмоторакс 2 Всего: 43 (34,4%) 12 (9,6%) В 12 (9,6%) случаях эти осложнения привели к летально му исходу. Наиболее грозным хирургическим осложнением операции Льюиса остается частичный некроз трансплантата и несостоятельность швов внутригрудного пищеводно-желудоч ного анастомоза. В 7 наших наблюдениях от этих осложнений, приведших к развитию гнойного медиастинита и эмпиемы плевры, умерли все 7 больных, несмотря на выполненную ре торакотомию и укрепление швов анастомоза. Следует отме тить, что совершенствование технических приемов наложения анастомоза, формирование его в виде муфты, переход к эзофа гопластике «тубулизированным» желудком и использование атравматического рассасывающегося шовного материала дали нам возможность снизить частоту несостоятельности швов анастомоза и некроза дна желудка с 8% до 3,2% (табл. 5).

Таблица Несостоятельность анастомоза и летальность в различные периоды работы Несостоятельность швов анасто Период Число Летальность моза и частичный работы операций некроз желудка 1988 – 1997 гг. 62 8 (12,9%) 5 (8%) 1998 - 2007 гг. 63 4 (6,3%) 2 (3,2%) Другой серьезной проблемой послеоперационного пери ода при операции Льюиса являются легочно-плевральные осложнения. В наших наблюдениях они были констатированы у 31 (24,8%) больного и явились причиной летальных исходов у 4 пациентов. Ведущими причинами развития послеопераци онной ателектатической пневмонии при операции Льюиса, на ряду с продолжительностью операции и постторакотомиче ским болевым синдромом, являются гиповентиляция и выну жденное «сдавливание» правого легкого при выполнении то ракального этапа операции, а также длительная ИВЛ.

Для профилактики этого осложнения 68 больным перед экстубацией после продленной ИВЛ проводилась санационная бронхоскопия.

Мы считаем, что профилактика развития легочно-плев ральных осложнений при операции Льюиса должна быть перманентной, начиная с оценки функциональной операбель ности больного при определении показаний к данному вмеша тельству. Ранняя активизация больных, стимуляция самостоя тельного откашливания мокроты с выполнением ингаляций, вибромассаж груди, бронхоскопическая санация, а также кор рекция гиперкоагуляции позволили нам снизить частоту по слеоперационных бронхопневмоний с 14,4% до 7,2%.

Клинико-рентгенологическая оценка функционального состояния перемещенного желудка проводилась нами у всех больных в сроки через 8 дней после операции и непосред ственно перед выпиской из стационара. В сроки 1-3 мес. после операции с использованием тубулизированного желудка преобладающим типом эвакуации оставался порционно-уско ренный со временем эвакуации 18-20 сек. У больных, перенес ших эзофагопластику целым желудком, эвакуация оставалась непрерывно- и порционно-замедленной. В 2-х случая это про являлось гипотонией трансплантата с гастростазом. У большинства больных период функциональной адаптации не сопровождался клинически выраженными патологическими расстройствами;

у 14 (14,3%) пациентов отмечались периоди ческая диарея и признаки демпинг-синдрома легкой степени.

Комплексное изучение функциональных результатов внутригрудной желудочной эзофагопластики в сроки 3 - месяцев после выписки мы провели у 84 (74%) больных, 6 па циентов были обследованы в сроки от 10 до 17 лет. У всех больных в течение 12 месяцев сохранялось снижение массы тела. За этот период у 16,6% больных были выявлены перио дические расстройства стула с учащением его до 8 раз в сутки.

У 19 больных с моментом расширения диеты и переходом на более твердую пищу совпадали первые проявления дисфагии, они были отмечены через 1,5-3 месяца. В таблице 6 представ лены сведения о нарушениях функции перемещенного желуд ка. В результате эндоскопических исследований, проведенных нами у 36 больных в первые 3 месяца из-за возникших у них явлений дисфагии, у 3 нами был выявлен катаральный анасто мозит, у 7 - рефлюкс-эзофагит, у 7 – изменения слизистой же лудка по типу гастрита. В биоптатах слизистой, взятых у больных из зоны соустья, были обнаружены морфологические признаки хронического воспаления.

Таблица Нарушения функции желудочного трансплантата после операции Льюиса Вид нарушения Число случаев % Анастомозит 12 14, Рефлюкс-эзофагит 7 8, Стеноз анастомоза 10 Демпинг-синдром 16 Изучение способности желудка к кислотопродукции по сле операции Льюиса, проведенное нами у 13 больных мето дом внутрижелудочной рН-метрии, показало стойкое сниже ние кислотообразующей функции: в 3 случаях с интервалом рН от 5 до 5,5 и в 10 случаях – от 5,6 до 7,0.

Наиболее серьезными из всех проявлений болезни опери рованного пищевода являются стенозы пищеводно-желудоч ного анастомоза, которые степени были выявлены у 10 из обследованных больных (12%). Средние сроки их возникнове ния - 3±0,5 мес. У 2 больных стеноз возник после эзофагопла стики целым желудком, у 8 – тубулизированным желудком.

Считаем, что развитие данного осложнения в большей степени связано не с формой гастротрансплантата, а с техническими особенностями формирования анастомоза, опытом хирурга и применяемым шовным материалом. Так, в группе из 59 паци ентов, оперированных наиболее опытными бригадами хирур гов, стеноз возник только у одного больного.

Проявления демпинг-синдрома нами были выявлены у (19%) обследованных больных. У 12 они были легкими, у 4 – средней степени тяжести. У 11 больных симптомы стали про являться через 3-4 недели, они были связаны с нарушением ре жима питания, преждевременным расширением диеты и кор ригировались больными самостоятельно. В сроки от одного года до двух лет у большинства пациентов отмечалось умень шение выраженности моторно-эвакуаторных нарушений, у них не обнаруживались признаки длительного спазма при вратника, исчезали проявления демпинг-синдрома.

При оценке эффективности пилоропластики нами было выявлено следующее. В раннем периоде после эзофагопласти ки целым желудком без пилоропластики у 4 больных по дан ным рентгеновского обследования установлены проявления спастического синдрома с задержкой эвакуации с последую щим возникновением гастростаза. Через 6 месяцев отмечалось сглаживание моторно-эвакуаторных нарушений, исчезали яв ления спазма привратника у всех 4 больных, однако, у 2 боль ных, пилоропластика которым выполнена не была, сохранялся гастростаз. К этому времени проявления демпинга сохраня лись лишь у 2 из 16 больных.

Таким образом, ранние моторно-эвакуаторные функцио нальные нарушения, выявленные нами у 32 (38%) больных, к концу адаптационного периода теряли свою клиническую зна чимость.

Основу лечения 10 больных со стенозом пищеводно-же лудочного анастомоза I-II степени составило бужирование, ко торое было успешным у 9 из них. В 7 случаях достаточными были 1-2 амбулаторных сеанса бужирования, троим пациентам потребовалась госпитализация в стационар для выполнения 3-5 сеансов с использованием методики Э.Н.Ванцяна под рентгенотелевизионным контролем.

Отдаленные результаты (3-х и 5-летняя выживаемость) среди 113 выписанных больных изучены соответственно у (85%) и 75 (66,4%) больных, оперированных до 2002 г. Пока затель общей трехлетней выживаемости составил 44%, а пяти летней – 33,3%. При I-II стадии 3-х и 5-летняя выживаемость (68 и 48%) была достоверно выше, чем при III стадии (соот ветственно, 32 и 26%: р 0,05) (рис. 2). Нами была проведена оценка эффективности хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода III стадии у 75 боль ных.

150% 120% Выживаемость (%) 100% 100% Общая 80% III стадия 60% 50% I-II стадия 40% 20% 0% 0% 1 2 3 4 5 лет Рис. 2. Кривые выживаемости после операции Льюиса при раке пищевода.

У 24 (32%) пациентов с III стадией опухоли нами был ис пользован вариант предоперационного интенсивно-концентри рованного облучения с суммарной дозой 35 Гр с выполнением операции через 1 неделю. Еще 14 больным с распространен ным раком нижнегрудного отдела пищевода, объем операции у которых был признан паллиативным, было проведено по слеоперационное облучение заднего средостения и подклю чичных зон (доза 40-60 Гр). В данных группах пациентов 5 лет прожили 27% больных, которым было проведено только хи рургическое, 25% - комбинированное лечение.

Частота возникновения рецидивов опухоли пищевода со ставила 44%. В 28% случаев наблюдались смешанные вариан ты рецидива (локорегионарный с отдаленными метастазами).

Средние сроки возникновения первых проявлений местного рецидива у больных I-II стадией опухоли составили 13±1, мес., а у больных III стадией – 6 мес. Среди 36 больных с опу холью среднегрудной локализации протяженностью 4,7±1,2 см рецидивы возникли в анастомозе, у 6 - в культе пищевода. При нижнегрудной локализации опухоли при размерах 7,6±2,3 см у 9 из 27 пациентов через 6 мес. возникли признаки рецидива с поражением кардии и малой кривизны желудка. У 29% боль ных были отмечены рецидивы в лимфатических узлах средо стения. Трехлетняя выживаемость после радикальных опера ций, выполненных в группе больных с N0 (50 пациентов – 40% больных) составила 68%, а при наличии метастазов (N1 – пациентов, или 60%) – 28%, при этом у 24 (30%) больных ре цидивы были обнаружены в течение первого года после опера ции.

При оценке эффективности лучевой терапии в качестве компонента комбинированного лечения среди 38 больных ре цидивы были выявлены в 36,8% случаев, тогда как при «чисто хирургическом» лечении – в 40% случаев.

Нами было проанализировано влияние перенесенной операции на качество жизни 78 (64,6%) пациентов, у которых в течение 2-х лет после операции отсутствовали признаки ме тастазирования и местного рецидива заболевания. Для этого нами был использован вариант 100-бального индекса Кар новски, разработанный и адаптированный к заболеваниям пи щевода.

14% больных признали качество жизни удовлетворитель ным с суммарным значением индекса менее 80 баллов, 86,6% хорошим, оцененным на уровне, превышающем 80 баллов (табл. 7).

Таблица Результаты оценки качества жизни после операции Льюиса Индекс Карновски Число Эзофагопластика обследованных 80 баллов 50-79 баллов Целым желудком 22 17 (77%) 5 (23%) Тубулизированным 56 49 (87,5%) 7 (12,5%) желудком Всего 78 67 (86,6%) 11 (14 %) Помимо основных выводов, представленных в заключи тельном разделе работы, мы оставляем за собой право выска зать мнение о том, что далеко не все резервы данного вмеша тельства являются исчерпанными, что определяет целесооб разность совершенствования его методологических, техниче ских, онкологических и реабилитационных аспектов.

ВЫВОДЫ 1.Субтотальная трансторакальная резекция пищевода с од номоментной эзофагогастропластикой (операция Льюиса), до полненная двухзональной лимфодиссекцией, является адекват ным методом лечения при раке пищевода средне- и нижне грудной локализации, а при местнораспространенных формах – основным этапом комбинированного лечения.

2.Выполнение данной операции в группе подготовленных больных с достаточной компенсацией внешнего дыхания, а также совершенствование ее техники позволило в условиях специализированного отделения снизить летальность с 12,9 до 6,3%, число несостоятельности швов анастомоза – с 8 до 3,2%, послеоперационных пневмоний – с 14,4 до 7,2%.

3.В раннем послеоперационном периоде при операции Льюиса в 14,3% случаев наблюдаются функциональные нару шения в виде пилороспазма, гастростаза, диареи, которые но сят транзиторный характер.

4.Среди болезней оперированного пищевода после опера ции Льюиса наиболее клинически значимыми являются стено зы пищеводно-желудочных анастомозов (12%), рефлюкс-эзо фагит (8,3%), демпинг-синдром (19%).

5.Наименьшими неблагоприятными последствиями с хоро шим качеством жизни у 87,5% больных обладает эзофагога стропластика тубулизированным желудком с пилоромиотоми ей.

6.Трех- и пятилетняя выживаемость при I-II стадии рака пищевода составила соответственно 68% и 58%, при III стадии – 32 и 26% (р0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Операция Льюиса показана больным раком грудного отдела пищевода со стойко компенсированными показателями легочной вентиляции.

2.Для достижения лучших онкологических и функциональ ных результатов при формировании желудочного трансплан тата целесообразно резецировать малую кривизну и часть кар диального отдела желудка даже при отсутствии их видимого поражения.

3.Мерами профилактики несостоятельности пищеводно желудочного анастомоза являются: сохранение «мостика» из стенки желудка между анастомозом и линией пересечения ма лой кривизны шириной не менее 3 см, фиксация трансплантата в средостении, пилоромиотомия с последующей зондовой де компрессией желудка в течение 5 суток.

4.В течение первого полугодия после операции необходи мо соблюдение режима питания, дополненного приемом фер ментных препаратов при легких проявлениях демпинг-синдро ма.

5.Больным с опухолью пищевода III стадии операцию це лесообразно дополнять облучением заднего средостения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Ошибки и осложнения хирургического лечения рака пищевода// Тезисы Всесоюз. конф. по хирургии пищевода. - М., 1983. - С.

24-25. Соавт.: Мустафин Д.Г., Андреева Н.А.

2.Чрезплевральная резекция при кардиоэзофагеальном раке// Акт.

вопр. хирург. - Астрахань, 1994. - С. 63-64. Соавт.: Мустафин Р.Д., Колесников В.Ф 3.Хирургия рака пищевода и кардии в Астраханской области (опыт специализированного отделения)// Акт. вопр. хирургии. - Астра хань, 1995. - С. 3-7. Соавт.: Мустафин Р.Д., Колесников В.Ф., Злыгостев П.Н.

4.Чрезплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке// Грудная хирургия. – 1995.- № 5. - С. 55-57. Соавт.: Мустафин Р.Д., Панькова М.Р., Малиновский Е.Г.

5.Выбор и результаты резекции пищевода с желудочной эзофаго пластикой// Грудная хирургия.- 1995.- № 1. - С. 55-58. Соавт.:

Мустафин Р.Д., Злыгостев П.Н., Мустафин Д.Г., Пятков В.А.

6.Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пище вода// Вопросы практической онкологии – Астрахань, 1996. - С.

107-112. Соавт.: Мустафин Р.Д., Злыгостев П.Н., Малиновский Е.Г.

7.Сравнительная оценка вариантов эзофагопластики при раке пи щевода// Казанский медицинский журнал.- 1997.- № 4. - С.

259-264. Соавт.:Мустафин Д.Г., Злыгостев П.Н.,Малиновский Е.Г., Мустафин Р.Д.

8.Применение перфторана в хирургии пищевода// Акт. вопросы медицины – Астрахань, 2003. - С. 95-96. Соавт.: Мустафин Д.Г.,Скрижалин В.О.,Злыгостев П.Н.

9.Сравнительная оценка различных вариантов желудочной эзофа гопластики при раке пищевода// Торакальная онкология – Крас нодар, 2004.- С.35-36. Соавт.:Мустафин Д.Г., Злыгостев П.Н., Малиновский Е.Г.

10.Применение перфторана в восстановительной хирургии пище вода// Междунар. хирургич. конгресс Новые технологии в хи рургии - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 169-170. Соавт.: Мустафин Д.Г., Злыгостев П.Н., Скрижалин В.О.

11.Операция Льюиса при раке грудного отдела пищевода бли жайшие и отдаленные результаты// Грудная хирургия. – 2005.- № 2. - С. 44-47. Соавт.: Мустафин Р.Д., Злыгостев П.Н., Булгаков Е.В.

12.К 60-летию операции Льюиса при раке пищевода// Актуальные вопросы современной хирургии – Астрахань, 2006. – С. 22-23.

Соавт.: Мустафин Д.Г., Злыгостев П.Н., Малиновский Е.Г.

13.Операция Льюиса в системе лечения рака пищевода// I съезд хи рургов ЮФО – Ростов-на-Дону, 2007. - С. 123-124. Соавт.: Му стафин Д.Г., Злыгостев П.Н.

14.Состояние легочной вентиляции у больных раком грудного отдела пищевода при планировании операции Lewis // Материа лы итоговой научной сессии АГМА. – Астрахань, 2007. – С. 45.

15.Ранние моторно-эвакуаторные расстройства и типы пери стальтики внутригрудного желудка при операции Lewis // Там же.- С. 48. Соавт.: Аббасова Ф.И., Мустафин Д.Г., Булгаков Е.В.

16.Комбинированное и лучевое лечение рака пищевода // Там же. – С. 49. Соавт.: Григорьева Т.А., Борисов А.А.

Библиотека литературы по функциональной гастроэнтерологии:

www.gastroscan.ru/literature/

 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.