авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Дифференцированный выбор хирургической тактики при операциях восстановления непрерывности толстой кишки у раненых с колостомой

На правах рукописи

КУКУНЧИКОВ Александр Александрович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У РАНЕНЫХ С КОЛОСТОМОЙ 14.01.17 – хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск Министерства внутренних дел России

Научный консультант:

доктор медицинских наук ВОЙНОВСКИЙ Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХРУПКИН Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор ВОЛЕНКО Александр Владимирович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпи таль им. А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится «_» _ 2010 г. в 14.00 на заседа нии диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образова тельном учреждении последипломного образования «Государственный ин ститут усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Госу дарственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы По материалам вооруженных конфликтов последних десятилетий при огнестрельных ранениях живота отмечено увеличение частоты повреждений толстой кишки, которые встречаются в 50-70% случаев [Войновский Е.А., 1984;

Хрупкин В.И., 1997;

Ефименко Н.А. и др., 2008;

Быков Ю.И. и др., 2009]. При этом 46,3-75% операций завершались формированием различных видов колостом [Петров В.П. и др., 2001;

Алиев С.А. и Салахов З.А., 2009;

Elmi A., 2003;

Hudolin T., 2005;

Steele S., 2007], что потребовало отсроченно го восстановления естественной кишечной проходимости. Травматичность и технические сложности закрытия колостом после ранений обусловливают высокую частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, ко торые развиваются в 10,5-44,4% случаев, а частота несостоятельности швов восстановительного анастомоза достигает 12,8% [Pachter H., 1990;

Sola J., 1993;

Velmahos G. et al., 1995;

Berne J., 1998;

Cha S., 2000]. При этом выбор рационального способа восстановительной операции остается до конца не решенным вопросом хирургии кишечных стом. Продолжается дискуссия ме жду сторонниками внебрюшинного и внутрибрюшного закрытия двустволь ных колостом у пациентов с заболеваниями толстой кишки [Федоров В.Д., 1994;

Александров В.Б., 2006;

Сафронов Д.В. и Богомолов Н.И., 2006;

По мазкин В.И., 2009;

Bozzo I., 2000], а отдельные публикации по этой пробле ме, касающиеся хирургической реабилитации раненых в период вооружен ных конфликтов, относятся еще к периоду войны армии США во Въетнаме [Aldrete J. et al., 1970;

Beck P., 1975]. Устранение одноствольных колостом большинство хирургов традиционно выполняют из срединного лапаротомно го доступа. Это обусловлено необходимостью широкой ревизии и мобилиза ции кишечника из спаечного процесса, проблемами «короткой» ректальной культи и наложения низкого колоректального анастомоза. Несмотря на ука занные трудности, ряд авторов для восстановления непрерывности толстой кишки после операции Хартманна у пациентов с дивертикулитом и колорек тальным раком используют локальный доступ в области стомы [Гиберт Б.К., 2003;

Афендулов С.А., 2008;

Vermeulen J., 2008] и лапароскопическую тех нику [Шаповальянц С.Г., 2005;

Андреев А.Л., 2009;

Rosen M., 2005;

Slawik S., 2007;

Petersen M. et al., 2009]. В то же время исследований, рассматри вающих возможности выполнения подобных вмешательств после огне стрельных ранений толстой кишки, в доступной нам литературе не найдено.

Таким образом, в настоящее время имеются разногласия в определении хирургической тактики при закрытии колостом после ранений. Окончательно не определены показания, техника исполнения и последовательность этапов операций с использованием лапароскопических технологий. Отсутствуют сравнительные исследования непосредственных результатов лечения при применении традиционных и малоинвазивных способов закрытия колостом у раненых. Решение этих вопросов определило цели и задачи нашего исследо вания.

Цель работы – улучшение результатов лечения раненых с поврежде нием толстой кишки, перенесших операции на органах брюшной полости с формированием колостомы, на основе дифференцированного выбора способа восстановления естественной кишечной проходимости.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры и характера ранений живота и таза с по вреждением толстой кишки и выведением колостомы в вооруженных кон фликтах на Северном Кавказе в 1994-2009 гг.

2. Оптимизировать схему диагностических мероприятий с применени ем современных лучевых методов исследования толстой кишки и лапароско пии.

3. Определить оптимальные сроки закрытия колостом после ранений.

4. Обосновать наиболее рациональный способ закрытия двуствольных колостом и разработать алгоритм хирургической тактики устранения одно ствольных колостом с использованием малоинвазивных подходов.



5. Изучить причины, характер и частоту послеоперационных осложне ний в зависимости от хирургической тактики в разные периоды работы.

Научная новизна 1. Изучены структура и характер ранений живота и таза с повреждени ем толстой кишки и выведением колостомы в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе в 1994-2009 гг.

2. Исследованы диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии и открытой лапароскопии через рану после иссе чения стомы при планировании степени сложности реконструктивно восстановительной операции на толстой кишке.

3. Прослежена зависимость сроков закрытия колостомы от вида сто мы, характера и тяжести сочетанных повреждений, течения травматической болезни.

4. Изучены показания и противопоказания, варианты операционных доступов, техника и последовательность этапов восстановления непрерывно сти толстой кишки с использованием лапароскопической ассистенции.

5. Проведен сравнительный анализ результатов лечения при выполне нии традиционных и малоинвазивных способов закрытия колостомы после ранений.

Практическая значимость Разработана схема диагностических мероприятий с применением вы сокоинформативных лучевых методов исследования и лапароскопии, которая позволяет получить дополнительную информацию о послеоперационной анатомии толстой кишки и брюшной полости в целом, морфофункциональ ном состоянии анастомозируемых отделов, провести диагностику характера и распространенности абдоминального спаечного процесса и четко опреде лить показания для выполнения малоинвазивных способов восстановления непрерывности толстой кишки.

Разработано и клинически апробировано устройство ручного доступа, которое облегчает выполнение лапароскопически ассистированного закры тия одноствольной колостомы, обеспечивает хорошую визуализацию в об ласти основного оперативного приема, быструю и безопасную мобилизацию анастомозируемых отделов толстой кишки и наложение восстановительного анастомоза под тактильным контролем. Простота изготовления и установки, возможность быстрой смены рабочей руки хирурга, абсолютная герметич ность выгодно отличают представленное устройство от дорогостоящих мо делей зарубежных аналогов.

Обоснован наиболее рациональный способ закрытия двуствольных ко лостом и разработан алгоритм хирургической тактики, основанный на диф ференцированном применении традиционных и малоинвазивных способов ликвидации одноствольных колостом после ранений, что позволило умень шить количество травматичных лапаротомных вмешательств и сократить частоту послеоперационных осложнений.

Реализация результатов исследования Основные положения диссертационной работы и клинические реко мендации применяются в практике лечения раненых с огнестрельными по вреждениями толстой кишки в ГВКГ ВВ МВД России (г. Балашиха), ГКГ МВД России (г. Москва). Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (г. Москва).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. У раненых, перенесших операции на органах брюшной полости с формированием колостомы, включение в схему диагностического поиска вы сокоинформативных лучевых методов исследования и лапароскопии позво ляет составить рациональный план восстановительной операции.

2. Вид стомы, характер и тяжесть сочетанных повреждений, течение травматической болезни являются определяющими в выборе оптимальных сроков закрытия колостомы после ранений.

3. При устранении двуствольной колостомы внутрибрюшной способ с циркулярной резекцией стомы и формированием прямого анастомоза, при менением степлеров и биологически инертного шовного материала, отказом от установки подкожных дренажей снижают риск развития несостоятельно сти анастомоза и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

4. При закрытии одноствольной колостомы необходим дифференци рованный подход в выборе хирургической тактики.

5. Выполнение малоинвазивных способов восстановления непрерыв ности толстой кишки из доступа в области стомы и с помощью лапароскопи ческой ассистенции позволяет сократить частоту послеоперационных ослож нений.

Апробация диссертации Материалы исследования доложены и обсуждены на: научно методических советах ГВКГ ВВ МВД России и ГКГ МВД России (2008 2009);

Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирур гии (Москва, 5-6 июня 2008 г.);

научно-практической конференции, посвя щенной 60-летию ГВКГ ВВ МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 14 мая 2008 г.);

научно-практической конференции ГВКГ ВВ МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Бала шиха, 14 мая 2009 г.).

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 в цен тральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состо ит из 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практиче ских рекомендаций и списка литературы из 182 источников (76 отечествен ных и 106 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, рисунками и 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика раненых В исследование включены 92 военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел после ранений живота и таза с повреждением толстой кишки, перенесших различные операции на органах брюшной полости с формирова нием колостомы. Им была оказана квалифицированная медицинская помощь в МОСН ГВКГ ВВ МВД России на территории СКВО и в 357 ОМедСБ ВВ МВД России (г. Грозный), военных госпиталях Министерства обороны (г.

Моздок и г. Владикавказ), а также в различных лечебных учреждениях граж данского здравоохранения Чеченской Республики (ЧР) в период 1994- гг. После стабилизации тяжести состояния раненые эвакуировались в ГВКГ ВВ МВД России (г. Балашиха), ГКГ МВД России (г. Москва).

Реализация цели и задач исследования осуществлялась по двум на правлениям: ретроспективный анализ медицинской документации 32 ране ных при наведении конституционного порядка в ЧР (1994-1996) – I (кон трольная) группа;

анализ клинических наблюдений 60 раненых во время про ведения антитеррористической операции на Северном Кавказе (1999-2002) и последующий период до 2009 – II (основная) группа.

Группы были однородны и сопоставимы по возрастно-половому соста ву, структуре и характеру ранений, видам, локализации, срокам закрытия ко лостом, а различались хирургической тактикой в разные периоды работы.

Раненые с толстокишечными свищами были исключены из анализа.

Было 89 мужчин и 3 женщины от 18 до 58 лет (средний возраст 25,5 ± 8,2 года), практически здоровые люди до получения ранения. В I группе пре обладали лица призывного возраста (до 20 лет) – 56,3%. Во II группе отмеча лось увеличение доли военнослужащих по контракту в возрасте старше года – 66,7%.





Анализ структуры ранений показал, что у 84 (91,3%) чел. были огне стрельные повреждения толстой кишки, при этом пулевые преобладали над осколочными и минно-взрывными ранениями (МВР) в обеих группах. Менее 10% приходилось на долю закрытой травмы живота, ранений «холодным» оружием и повреждений стенки прямой кишки со стороны ее просвета типа «падения на кол» (табл. 1).

Таблица Распределение раненых по механизму повреждения толстой кишки Повреждения I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % Огнестрельные ранения 19 59,4 38 63, Минно-взрывные 10 31,2 17 28, Закрытая травма 3 9,4 2 3, Колото-резаные – – 1 1, Типа «падения на кол» – – 2 3, По локализации ранения ободочной кишки распределялись следующим образом: правая половина, включая слепую кишку, восходящую ободочную кишку и печеночный изгиб, – 7 (7,6%), поперечная ободочная кишка, исклю чая печеночный и селезеночный изгибы, – 16 (17,4%), левая половина, вклю чая селезеночный изгиб и нисходящую ободочную кишку, – 9 (9,8%), сигмо видная ободочная кишка, – 20 (21,7%).

Ранения прямой кишки наблюдались у 27 (29,3%) исследуемых, из них внебрюшинные – у 20 (21,7%), внутрибрюшные (ректосигмовидный отдел) – у 7 (7,6%).

У 13 (14,1%) раненых были повреждения 2 и более отделов толстой кишки: правая половина + поперечная ободочная – 1, правая половина + сиг мовидный отдел – 5, правая половина + сигмовидный отдел + прямая кишка – 1, поперечная ободочная + левая половина – 4, левая половина + сигмовид ный отдел – 1, левая половина + сигмовидный отдел + прямая кишка – 1.

При выборе хирургической тактики в пользу колостомии учитывали степень повреждения ободочной кишки, отягощающие факторы ранения: со четанный характер, тяжесть шока и кровопотери, наличие и фазу перитонита.

При ранениях прямой кишки колостома сформирована во всех случаях.

Анализ характера ранений показал, что в 71 (77,2%) случае они были сочетанными, в 57 (61,9%) – отличались множественностью повреждений ор ганов брюшной полости и таза. При этом чаще всего встречались ранения тонкой кишки, которые установлены в 41 (44,6%) случае, а 29 (31,5%) прихо дилось на ранения паренхиматозных органов.

У 73 (79,3%) раненых состояние при поступлении на этап квалифици рованной медицинской помощи расценивалось как тяжелое и крайне тяже лое. Травматический шок различной степени тяжести диагностирован у (54,3%) чел., а у 25(27,2%) – тяжелая и крайне тяжелая кровопотеря.

Перитонит установлен у 48 (52,2%) раненых, при этом токсическая фа за развилась только у 4 (8,3%) оперированных в результате поздней диагно стики проникающего ранения брюшной полости.

Двуствольные и одноствольные колостомы сформированы в 45 (48,9%) и 47 (51,1%) случаях соответственно (табл. 2).

Таблица Распределение раненых по видам колостом Колостомы I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % Двуствольные петлевые 12 37,5 25 41, Двуствольные на разделенной петле 2 6,2 2 3, Пристеночные 3 9,4 1 1, Одноствольные 15 46,9 32 53, По локализации преобладали стомы, выведенные в левых отделах обо дочной кишки, – 57 (62%) (табл. 3).

Таблица Распределение раненых по локализации колостом Колостомы I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % Десцендо-сигмостома 16 50 41 68, Трансверзостома 11 34,4 13 21, Асцендостома 2 6,2 5 8, Цекостома 3 9,4 1 1, Петлевые колостомы наложены у 9 (9,8%) раненых для защиты дис тально расположенных ушитых ран и анастомозов и в 22 (23,9%) случаях внебрюшинных ранений прямой кишки, в 10 (10,9%) случаях – в целях экс тероризации поврежденных сегментов ободочной кишки. Случаи поперечно го разрыва ободочной кишки и деваскуляризация сегмента либо множест венные ранения кишки на коротком протяжении в 51 (55,4%) случае потре бовали выполнения резекции участка или гемиколэктомии с выведением од ноствольных или двуствольных колостом на разделенной петле.

У 52 (56,5%) раненых течение травматической болезни сопровожда лось развитием абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений (21 ра неный в I группе и 31 – во II группе), из них у 23 (44,2%) чел. были отмечены 2 и более осложнения (табл. 4).

Таблица Распределение раненых в зависимости от характера осложнений первичной операции Осложнения I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % Несостоятельность кишечных швов 2 6,3 2 3, Внутрибрюшное кровотечение 2 6,3 2 3, Абсцессы брюшной полости и таза 3 9,4 6 Эвентрация – – 4 6, Нагноение срединной раны 2 6,3 3 Периколостомические нагноения 2 6,3 2 3, Мочепузырно-прямокишечный свищ 2 6,3 2 3, Уретро-прямокишечный свищ – – 2 3, Промежностный каловый свищ – – 2 6, Наружный толстокишечный свищ 1 3,1 1 1, Кровотечение из острых язв ЖКТ 1 3,1 2 3, Острые перфорации тонкой кишки – – 2 3, Панкреонекроз – – 2 3, Спаечная кишечная непроходимость 5 15,6 11 18, Респираторные 3 9,4 9 Уроинфекционные 3 9,4 4 6, В число указанных осложнений нами не внесен послеоперационный перитонит, поскольку он являлся следствием других абдоминальных ослож нений: несостоятельности швов полых органов, острых перфораций тонкой кишки, кишечной непроходимости, панкреонекроза и т. д.

Повторные оперативные вмешательства по поводу развившихся абдо минальных гнойно-септических осложнений и острой послеоперационной спаечной кишечной непроходимости выполнены у 34 (36,9%) раненых. Это отразилось на сроках проведения восстановительных операций, что было возможно только после ликвидации раневых осложнений, нормализации ос новных клинико-лабораторных показателей и восстановления трофологиче ского статуса пациентов.

Характеристика методов исследования 1. Изучение медицинской документации.

2. Клиническое исследование раненых.

3. Лабораторные методы исследования: общеклинические и биохими ческие исследования крови и мочи, гистологические исследования биоптатов и операционного материала.

4. Лучевые методы исследования:

– рентгенологическое изучение толстой кишки с помощью ирригоско пии на цифровом рентгеноаппарате duo Diagnost фирмы «Philips» (Герма ния);

– изучение эвакуаторной функции ЖКТ методом перорального приема бариевой взвеси с динамическим рентгеновским контролем за ее продвиже нием;

– ультразвуковое исследование (УЗИ) аппаратом SD 800 фирмы «Phi lips» (Голландия);

– мультиспиральная компъютерно-томографическая колонография (МСКТ-КГ) на мультисрезовом компьютерном томографе Aquilion 16 фирмы «Toshiba» (Япония) с использованием программного пакета СТ Colonography;

МСКТ-ангиография аорты и висцеральных ветвей в рамках одного исследования.

5. Эндоскопические методы исследования:

– ректороманоскопия (РРС) комплектом оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия);

– фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и фиброколоноскопия (ФКС) фиброволоконной оптикой фирмы «Olympus» (Япония);

– лапароскопия с использованием эндохирургического видеокомплекса из аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия).

6. Статистическая обработка данных с помощью компьютерных про грамм «ЕХСЕL-7.0» и «BioStat» (Мiсгоsоft/Windows-XP). Для анализа коли чественных показателей использовали определение t-критерия (Стьюдента).

Значимость различий между группами для частотных показателей оценивали с помощью критерия с поправкой Иэйтса на непрерывность (при частоте признака 0 или 100%). Критическая величина уровня значимости принята равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Определение сроков закрытия колостом у раненых Закрытие колостом у раненых выполнено в сроки от 1 месяца до 13 лет после колостомии без статистически значимых различий между группами в рамках выделенных временных интервалов. Максимальное количество вос становительных операций было проведено в интервале от 3 до 6 месяцев как в I, так и во II группе (табл. 5). Этот период считался оптимальным с учетом редукции воспалительных и рубцово-спаечных изменений брюшной полости и области колостомы.

Таблица Сроки закрытия колостом у раненых Сроки, мес. I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % 3 5 15,6 16 26, 3-6 12 37,5 25 41, 6-12 12 37,5 14 23, 12 3 9,4 5 8, Процент «ранних» операций (до 3 мес после стомии) был выше при за крытии двуствольных колостом: 14 (31,1%) против 7 (14,9%) при устранении концевых стом;

р 0,05 (рис. 1). Это согласуется с общепринятой тенденци ей к сокращению сроков стоманосительства у пациентов с петлевыми и при стеночными колостомами.

50 двуствольные 31 раненые,%.

одноствольные 20 25 10 3мес 3-6мес 6-12мес 12мес Рис. 1. Сроки восстановительных операций в зависимости от вида колостомы Из числа раненых, подвергшихся закрытию колостомы в интервалах до 6 меc, раневые осложнения отсутствовали у 40 (43,5%), а у 18 (19,5%) по сво ему характеру и тяжести не требовали длительного отключения естественно го пассажа каловых масс. Причинами переноса сроков восстановительной операции на второе полугодие у 8 (8,7%) раненых послужили развитие тяже лых абдоминальных гнойно-септических осложнений, у 26 (28,3%) – лечение осложнений доминирующих сочетанных повреждений (рис. 2).

30 23 20 без осложнений раненые,%.

с 9 осложнениями 3мес 3-6мес 6-12мес 12мес Рис. 2. Сроки восстановительных операций в зависимости от течения травматической болезни Таким образом, при выборе сроков закрытия колостомы после ранений мы руководствовались индивидуальным подходом с учетом вида кишечной стомы, характера и тяжести сочетанных повреждений, течения травматиче ской болезни.

Предоперационная диагностика Осмотр и физикальное исследование проводились по общепринятой методике. Перечень инструментальных методов диагностики, примененных в I и II группах, представлен в табл. 6.

Таблица Инструментальные методы исследования у раненых с колостомой Методы исследования I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % РРС 32 100 60 Ирригоскопия 32 100 50 83, Пассаж бария 10 31,3 18 ФКС 6 18,8 13 21, ФЭГДС 8 25 21 УЗИ брюшной полости 21 65,6 42 МСКТ-КГ – – 10 16, МСКТ-ангиография – – 3 Открытая лапароскопия – – 32 53, Биопсия культи – – 32 53, Ректороманоскопия проведена всем без исключения пациентам со сто мой. Исследование выполняли в целях диагностики патологических измене ний слизистых оболочек отключенного отдела толстой кишки. Результаты осмотра трактовали с использованием шкалы Hariga (1989). У 58 (63%) ис следуемых обнаружены отек и гиперемия слизистой, отсутствие или очаговая смазанность сосудистого рисунка. В 15 (16,3%) случаях имели место эрозии, изъязвления, контактное кровотечение. Проявления катарально-слизистого проктита обнаруживались преимущественно в течение первых 3 мес после колостомии. У 27 (29,3%) исследуемых выявлены атрофические изменения с истончением слизистой и выраженным обеднением сосудистого рисунка, на личием слизистых пробок, при этом 23 (85,2%) из них являлись стоманосите лями более 6 месяцев. В 7 (7,6%) случаях слизистая оболочка отключенного отдела визуально оказалась не измененной.

Эндоскопический осмотр функционирующего отдела толстой кишки осуществляли через стому посредством ФКС. У 19 (100%) исследуемых были выявлены признаки катарального колита. Помимо этого диагностированы различные нарушения тонуса. В 12 (63,2%) случаях установлены изменения, характерные для гипертонуса кишки: складки слизистой были высокие, спазмированные. У 3 (15,8%) исследуемых выявлены узкие, низкие складки, у 4 (21%) определялась сегментация.

Основу инструментальной диагностики составляли лучевые методы исследования. Раненым с колостомой назначали полипозиционную ирриго скопию.

Рентгеноконтрастное исследование функционирующего и отключенно го отделов толстой кишки в различных вариантах выполнено в 82 (89,1%) случаях: у 32 (100%) раненых в I группе и у 50 (83,3%) – во II группе. Это по зволило подтвердить проходимость всех отделов ободочной кишки и готов ность для наложения анастомоза у 100% исследуемых. При обструктивной резекции оценивали размеры пре- и постстомического отделов, величину рентгеновского диастаза между культей и стомой. Престомический отдел оказался длинным в 45 (95,7%), коротким – в 2(4,3%) случаях. Постстомиче ский отдел охарактеризован как длинный (более 16 см) в 36 (76,6%), средней длины (11-16 см) – в 8 (17%), короткий (10 см и менее) – в 3 (6,4%) случаях (классификация С.В. Васильева, 1984). Диастаз культя-стома 10 cм и более был установлен в 29 (61,7%), менее 10 см – в 18 (38,3%) случаях.

По результатам ирригоскопии нарушения эвакуации бариевой взвеси были у всех исследуемых. Полного опорожнения правых отделов толстой кишки не наступало, в них оставалось значительное количество бария. Также выявлены: гипертонус поперечной и левых отделов ободочной кишки. Уси ленная двигательная активность функционирующего отдела проявлялась в быстром опорожнении, которое чаще было неравномерным. Гиперкинез ус тановлен у 51 (62,2%), гипокинез у 17 (20,7%), у 14 (17,1%) исследуемых от мечалась дистония в виде чередования спазмированных и расширенных уча стков.

При динамическом изучении пассажа бария по ЖКТ отмечено ускоре ние общего времени транзита. Первый стул с барием в интервале от 2 до 10 ч был у всех исследуемых. Полное опорожнение функционирующего отдела от бариевой взвеси происходило в интервале от 2 до 24 ч. Пассаж контрастного вещества по кишечнику чаще ускоренный и неупорядоченный. Косвенные рентгеновские признаки спаечной болезни брюшины в различном сочетании выявлены у 5 (15,6%) исследуемых в I группе и у 11 (18,3%) – во II группе.

МСКТ-КГ выполнена в основной группе у 10 (16,7%) раненых. В сложных для предоперационного планирования клинико-анатомических си туациях метод показал себя как наиболее информативный (рис. 3).

Результаты МСКТ-КГ анализировали по следующим направлениям:

диагностика топографо-анатомических взаимоотношений пре- и постстомического отделов, культи прямой кишки и смежных органов малого таза;

диагностика послеоперационных инфильтративно-воспалительных и рубцовых изменений брюшной полости, малого таза, параколостомической области;

диагностика внешних по отношению к ободочной кишке структур ных изменений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинно го пространства, малого таза, сосудистых структур, локализация инородных тел и др.

а б Рис. 3. а – МСКТ-колонография;

б – МСКТ-ангиография аорты и висцеральных ветвей МСКТ-ангиографию аорты и висцеральных ветвей выполняли в рамках одного исследования 3 раненым после протяженных резекций ободочной кишки. Верхняя и нижняя мезентерикография позволяла изучить послеопе рационную ангиоархитектонику, определить достаточность колотрансплан тата для транспозиции в малый таз, мобильность его на сосудистой ножке и сохранение надежного кровообращения при обработке брыжеечных сосудов.

В процессе применения метода выявлены преимущества МСКТ-КГ по сравнению с традиционной ирригоскопией:

высокая информативность: метод позволяет получить пространст венные изображения, идентичные реальной анатомии изучаемой области;

меньшая лучевая нагрузка на пациента – 5,9 мЗв против 7 мЗв – в сравнении с традиционной ирригоскопией;

быстрота выполнения и легкая переносимость;

отсутствие необходимости механического очищения кишки при за держке эвакуации бариевой взвеси, что облегчает течение послеоперацион ного периода;

возможность внутрипросветного неинвазивного изучения внешнего вида и проходимости колоректальных соустий в разные сроки после опера ции в программе виртуальной колоноскопии.

У 32(53,3%) раненых в основной группе проводили морфологическое исследование биопсийного материала. Выявленные при кишечной эндоско пии воспалительные изменения слизистых отключенного отдела, подтвер ждены при морфологическом исследовании биоптатов культи у 20(62,5%) исследуемых. У 7(21,9%) пациентов обнаружены признаки атрофического колита отключенной кишки. Характерно, что все они являлись стоманосите лями более 6 месяцев. В 2 случаях имели место атрофические изменения сли зистой, не выявляемые при визуальном исследовании. У 1 пациента обнару жены изменения, трактуемые визуально как атрофические, в то время как при морфологическом исследовании слизистая имела признаки поверхност ного колита. В 2 случаях слизистая оболочка отключенного отдела оказалась не измененной. Морфологическому исследованию подвергнут операционный материал: в мышечном слое культи при сроках отключения более 6 месяцев у 8(25%) чел. обнаруживались признаки атрофии и фиброзирования.

Лапароскопическая диагностика спаечного процесса брюшной полости Наличие распространенного спаечного процесса брюшной полости яв лялось основным фактором, ограничивающим выполнение малоинвазивных способов восстановления непрерывности толстой кишки.

В отсутствие достоверных тестов дооперационной диагностики и в со ответствии с разработанным алгоритмом хирургической тактики при закры тии одноствольной колостомы в основной группе оценку адгезивных изме нений брюшной полости осуществляли, используя прием открытой лапаро скопии через рану после иссечения стомы. По результатам исследования, диффузный спаечный процесс присутствовал у 19 (59,4%) пациентов. Ло кальный спаечный процесс встречался в 3 (9,4%) случаях. У 10 (31,2%) ране ных выявлены II и III степень распространенности спаечного процесса (клас сификация О.И. Блинникова, 1993). Подобное соотношение встречалось и в ходе операций с применением традиционного лапаротомного доступа у ра неных в I группе. При этом общее число оперированных с распространенны ми внутрибрюшными адгезиями преобладало над локализованными формами в 10 раз. В то же время по степени распространенности спаечного процесса брюшины число раненых в группах распределялось достаточно равномерно.

Важное значение придавали характеру спаечных сращений. Чаще всего раздельно или в сочетании встречались висцеропариетальные плоскостные и пленчатые спайки между большим сальником и послеоперационным рубцом, висцеро-висцеральные сращения большого сальника с внутренними органа ми, а также плоскостные и в виде тяжей висцеро-висцеральные сращения между петлями тонкой кишки. При этом наибольшие адгезии отмечались в области стомы и культи отключенной кишки. В 5 случаях диагностировано наличие плотных спаечных конгломератов, в 3 – интимная адгезия кишечных петель к брюшной стенке, в 1 – отсутствие свободной брюшной полости.

Таким образом, примененные методы исследования предоставили нам наиболее полную информацию о нарушенной послеоперационной анатомии толстой кишки и брюшной полости в целом, морфофункциональном состоя нии анастомозируемых отделов, характере и распространенности абдоми нального спаечного процесса, что позволило сформулировать принципиаль ную схему диагностического поиска (рис. 4), а в конечном итоге – составить рациональный план восстановительной операции.

Двуствольные Одноствольные колостомы колостомы Скрининговые методы исследования:

ЭКГ, рентгенография легких, ЭГДС, УЗИ и др.

Базовые методы исследования толстой кишки:

ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия Дополнительные методы исследования:

МСКТ-КГ и ангиография, биопсия культи, лапароскопия Выбор хирургической тактики в зависимости от результатов специфических тестов Рис. 4. Схема диагностического поиска Хирургическая тактика Общая подготовка к восстановительной операции была направлена на ликвидацию раневых осложнений, нормализацию основных клинико лабораторных показателей и восстановление трофологического статуса паци ента. Хирургическое лечение сочетанных ранений проводилось в профиль ных отделениях госпиталя в зависимости от ведущего повреждения.

Особое внимание при подготовке к восстановительной операции уде ляли состоянию отключенных отделов толстой кишки. Наличие катарально слизистого или атрофического колита культи подтверждено данными кишеч ной эндоскопии и морфологическим исследованием биоптатов у 85 (92,4%) исследуемых. За 1,5-2 недели до операции проводили постоянное промыва ние культи растворами антисептиков (0,2% раствор колларгола, раствор фу рацилина 1:5000), ромашки или «Ромазулана» в режиме гидротренировки, с постоянным увеличением объема вводимой жидкости для восстановления тонуса и сократительной способности кишки.

Механическую очистку престомического отдела выполняли в (53,3%) случаях, используя назначение бесшлаковой диеты и солевых слаби тельных, в 43 (46,7%) случаях – препаратом «Фортранс». Постстомический сегмент готовили очистительными клизмами, с обязательным ректоскопиче ским контролем.

Для профилактики инфекционных осложнений на этапе вводного нар коза применяли метронидазол внутривенно или цефалоспорины III поколе ния в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз;

по показаниям продолжали антибиотикотерапию в течение 5-7 дней после операции.

Все хирургические вмешательства выполнены под стандартной фента нил-калипсоловой анестезией в условиях миоплегии и искусственной венти ляции легких.

Всем пациентам в обеих группах проведены операции, направленные на устранение двуствольных или одноствольных колостом (табл. 7).

Таблица Характер операций, направленных на закрытие колостом у раненых Операции I группа (n=32) II группа (n=60) Абс. Абс.

% % Закрытие двуствольных колостом: 17 53,1 28 46, – внебрюшинный способ + краевое 17 53,1 3 анастомозирование – внутрибрюшной способ + резекция – – 25 41, стомы и прямой анастомоз Закрытие одноствольных колостом: 15 46,9 32 53, – лапаротомный доступ 15 46,9 13 21, – парастомальный доступ – – 13 21, – ЛАО – – 6 Закрытие двуствольных колостом у 17 (100%) оперированных в I груп пе и у 3 (10,7%) во II группе осуществляли из местного доступа в области стомы внебрюшинным способом с использованием краевых методов анасто мозирования. В зависимости от размеров дефекта кишечной стенки в 8 (40%) случаях кишечную целостность восстанавливали наложением бокового шва, в 12 (60%) случаях – путем формирования анастомоза в 3/4 по Мельникову.

Анастомозы накладывали двухрядными узловыми швами. Для обоих рядов использовали синтетический нерассасывающийся шовный материал (чаще капрон). К зоне анастомоза устанавливали резиновый дренаж, который уби рали не ранее четвертых суток при неосложненном течении послеоперацион ного периода. К этому сроку восстанавливался пассаж через анастомоз с са мостоятельным опорожнением кишечника.

Используя внутрибрюшной способ анастомозирования, у 25 (89,3%) оперированных во II группе выполняли циркулярную резекцию стомы и формировали прямой анастомоз. В 14 (56%) случаях накладывали анастомо зы «конец-в-конец» двумя рядами узловых швов. Использовали атравматиче ский шовный материал с длительным сроком резорбции (Vicril, PDS II 3/0 4/0). В 11 (44%) случаях для формирования анастомозов применяли линей ные степлеры (GIA 55 mm «Auto Suture», TLC 55 mm «Ethicon» и др.), что сокращало время операции и повышало асептичность вмешательства. Рану после иссечения стомы ушивали биологически инертными нитями «Prolene» без установки подкожных дренажей.

У всех раненых в I группе устранение одноствольных колостом выпол няли с использованием традиционного лапаротомного доступа. Во II группе к выбору способа операции подходили дифференцированно.

При рентгеновской близости анастомозируемых сегментов (длинная культя, диастаз культя-стома 10 см) в 13 (40,6%) случаях восстановление кишечной непрерывности проводили из малотравматичного доступа в облас ти стомы. Перед формированием восстановительного анастомоза всегда вы полняли лапароскопический контроль отводящей петли в целях исключения ее перегибов и сращений. У 6 (18,8%) оперированных проведена ЛАО. Были определены следующие показания к выполнению лапароскопической асси стенции: 1) культя отключенного отдела расположена над уровнем тазовой брюшины;

2) диастаз между культей и стомой 10 см и более;

3) I-III степени распространенности абдоминального спаечного процесса, подтвержденные данными открытой лапароскопии через рану после иссечения стомы. При этом размер отключенного отдела определял способ наложения анастомоза.

При длинной культе и диастазе между культей и стомой более 10 см в усло виях ограниченного спаечного процесса мобилизацию анастомозируемых концов кишки в 2 случаях выполняли с лапароскопической ассистенцией, а анастомоз формировали экстракорпорально. В 4 наблюдениях культя прямой кишки располагалась на уровне тазовой брюшины и имела длину 10-16 см;

наложение колоректального анастомоза выполняли под видеоконтролем ин тракорпорально, с использованием циркулярных степлеров (CDH 29 mm «Ethicon», РС-ЕЕА 28 mm «Auto Suture»).

При технических сложностях лапароскопической мобилизации анасто мозируемых концов толстой кишки в условиях спаечного процесса в 2 случа ях выполняли ЛАО с мануальной ассистенцией. Использовали оригинальное устройство ручного доступа собственной конструкции, которое устанавлива ли через рану после иссечения стомы (рис. 5).

а б Рис. 5. Оригинальное устройство ручного доступа а – общий вид;

б – в работе Показаниями для применения традиционного лапаротомного доступа в 3 (9,4%) случаях служили технические трудности мобилизации короткой (менее 10 см) культи прямой кишки, у 10 (31,3%) оперированных – диффуз ный абдоминальный спаечный процесс, подтвержденный данными открытой лапароскопии. При формировании восстановительного анастомоза с одина ковой частотой использовали «ручной» и механический тип шва.

Опыт выполнения восстановительных операций на толстой кишке у раненых позволил нам сформулировать алгоритм хирургической тактики при закрытии одноствольной колостомы (рис. 6).

Топографо-анатомические взаимоотношения анастомозируемых отделов Длинная культя, Длинная культя, Культя средней Короткая культя Диастаз 10 см Диастаз 10 см длины (10-16 см) (10 см) Открытая лапароскопия через рану после иссечения стомы Контроль Спаечный Спаечный отводящей петли процесс I-III ст. процесс IV ст.

Традиционная Местный ЛАО лапаротомия доступ Рис. 6. Алгоритм хирургической тактики при закрытии одноствольной колостомы Послеоперационные осложнения Летальных исходов не было. Общее число послеоперационных ослож нений составило 19 (20,7%): в I группе – 13 (40,6%), во II – 6 (10%);

р=0,002.

При устранении двуствольных колостом послеоперационные осложне ния наблюдались у 8 (17,8%) чел.: в I группе – у 6 (35,3%), во II группе – у (7,1%);

р 0,05 (табл. 8).

Несостоятельность внебрюшинного анастомоза развилась у 2 раненых в I группе и у 1 – во II группе. Вследствие отграничения процесса от свобод ной брюшной полости в 2 случаях каловая фистула закрылась спонтанно. У раненого выполнена реколостомия по поводу перитонита. При интраабдоми нальном способе с циркулярной резекцией стомы и наложением прямого анастомоза это осложнение не было отмечено нами ни разу.

Нагноение раны после иссечения колостомы наблюдалось в I группе у 3 раненых. В основной группе применение механических степлеров и биоло гически инертного шовного материала, ушивание раны без установки под кожных дренажей позволили избежать указанных осложнений.

В числе «прочих» хирургических осложнений у 1 раненого в I группе после закрытия проксимальной колостомы возник рецидив мочепузырно прямокишечной фистулы, послуживший показанием к реколостомии.

Экстраабдоминальные осложнения после закрытия двуствольных ко лостом с использованием местного доступа не были выявлены ни в одном случае, что объясняется малой травматичностью вмешательства и ранней ак тивизацией. Лишь у 1 раненого во II группе вынужденный отказ от формиро вания восстановительного анастомоза из разреза в области стомы в пользу традиционной лапаротомии привел к развитию респираторных осложнений (пневмония).

Таблица Характер осложнений при закрытии двуствольных колостом у раненых Осложнения I группа (n=17) II группа (n=28) АБДОМИНАЛЬНЫЕ: 6* – несостоятельность анастомоза 2 – раневые – – прочие – ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ – Всего … 6 (35,3%) 2 (7,1%) *р 0,05 –достоверность различий между группами Таким образом, при закрытии двуствольных колостом после ранений все послеоперационные абдоминальные осложнения были связаны с форми рованием внебрюшинного анастомоза. Хирургическая тактика с выполнени ем преимущественно внутрибрюшного способа с циркулярной резекцией стомы и наложением прямого анастомоза, использованием биологически инертного шовного материала и механических степлеров, отказом от уста новки подкожных дренажей привела к сокращению уровня послеоперацион ных осложнений на 28,1%.

При закрытии одноствольных колостом послеоперационные осложне ния наблюдались у 11(23,4%) чел.: в I группе – у 7 (46,7%), во II группе – у (12,5%);

р 0,05. (табл. 9).

Характерно, что все осложнения развились после оперативных вмеша тельств с использованием традиционной лапаротомии. При закрытии одно ствольной колостомы из разреза в области стомы и ЛАО осложнений не бы ло. Преимущественно это связано с применением малотравматичного досту па и ограничением объема адгезиолизиса, снижением выраженности болей в области операционных ран, быстрым восстановлением моторики ЖКТ, как следствие – ранней послеоперационной реабилитацией.

Несостоятельности анастомозов не было. Раневые осложнения имели место у 4 оперированных в I группе и носили характер поверхностных на гноений. Во II группе был случай кровотечения из раны после иссечения стомы как следствие неполного интраоперационного гемостаза, при этом гнойных осложнений мы не наблюдали.

Травматичность расширенного энтеролиза являлась основной причи ной грубых нарушений моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде. Во II группе мы наблюдали 3 случая послеоперационной динамиче ской кишечной непроходимости, которую удалось разрешить с помощью консервативных мероприятий. В таких ситуациях считаем принципиальным ограничение объема адгезиолизиса зоной основного оперативного приема и сращениями, потенциально опасными в плане развития кишечной непрохо димости.

У 3 раненых в I группе развились экстраабдоминальные (респиратор ные) осложнения, что еще раз свидетельствует о значительной травматично сти вмешательств из традиционного лапаротомного доступа.

Таблица Характер осложнений при закрытии одноствольных колостом у раненых Осложнения I группа (n=15) II группа (n=32) АБДОМИНАЛЬНЫЕ: 4 – динамическая ОКН – – раневые 4* ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ – 3* Всего … 7 (46,7%) 4 (12,5%) *р 0,05 –достоверность различий между группами Таким образом, у раненых с одноствольной колостомой в соответствии с разработанным алгоритмом хирургической тактики восстановление непре рывности толстой кишки в 19 (59,4%) случаях выполнено из местного досту па в области стомы и с помощью лапароскопической техники, что позволило сократить уровень послеоперационных осложнений на 34,2%.

Сравнительный анализ отдаленных результатов закрытия колостом у раненых в исследуемых группах выполнить не удалось. Основная причина сводилась к невозможности наблюдения на протяжении длительного време ни статистически значимого и сопоставимого с основной группой числа па циентов, получавших лечение в период 1994-1996 гг.

52 пациента основной группы и 5 пациентов контрольной группы про слежены в сроки от 6 мес до 13 лет после закрытия колостомы. У 2 пациен тов возникли послеоперационные вентральные грыжи, 1 пациент оперирован по поводу поздней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Характерно, что у всех выполнялось закрытие одноствольной колостомы с применением традиционного лапаротомного доступа. У 2 раненых с повреж дением анального сфинктера сохранялись проявления инконтиненции I-II степени. У 3 пациентов с последствиями ранения спинного мозга и корешков «конского хвоста» наблюдались функциональные нарушения в виде склон ности к запорам и затрудненной дефекации, требующие подбора диеты, эпи зодического приема слабительных и постановки очистительных клизм.

ВЫВОДЫ 1. Анализ характера ранений живота и таза с повреждением толстой кишки и выведением колостомы показал, что в 77,2% они были сочетанны ми, в 61,9% отличались множественностью повреждений органов брюшной полости, в 54,3% сопровождались шоком, в 27,2% – тяжелой кровопотерей, в 52,2% – перитонитом, что обусловливало высокий уровень послеоперацион ных осложнений – 56,5%.

2. Применение современных высокоинформативных лучевых методов исследования и лапароскопии позволяет составить рациональный план ре конструктивно-восстановительной операции и определить показания к вы полнению малоинвазивных способов восстановления непрерывности толстой кишки.

3. При выборе сроков закрытия колостомы после ранений необходим индивидуальный подход с учетом вида кишечной стомы, характера и тяже сти сочетанных повреждений, течения травматической болезни. Оптималь ным является интервал от 3 до 6 мес после колостомии. В отсутствие ране вых осложнений ликвидацию колостомы возможно выполнить в «ранние» сроки (до 3 мес после колостомии).

4. У раненых с двуствольной колостомой внутрибрюшной способ с циркулярной резекцией стомы и наложением прямого анастомоза, примене нием степлеров и использованием биологически инертного шовного мате риала, отказом от установки подкожных дренажей позволил снизить уровень несостоятельности анастомоза и послеоперационных гнойно-септических ос ложнений с 35,3 до 3,6%.

5. В соответствии с разработанным алгоритмом хирургической такти ки восстановление непрерывности толстой кишки в 59% случаев выполнено из доступа в области стомы и с помощью лапароскопической ассистенции, что позволило уменьшить количество травматичных лапаротомных вмеша тельств и сократить уровень послеоперационных осложнений с 46,7 до 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У раненых с одноствольной колостомой в сложных для предопера ционного планирования клинико-анатомических ситуациях в схему исследо вания перед восстановительной операцией рекомендуется включать МСКТ КГ и ангиографию аорты и висцеральных ветвей.

2. Для устранения двуствольной колостомы после ранений рекоменду ется использовать внутрибрюшной способ с циркулярной резекцией стомы и наложением прямого анастомоза как более радикальный, сопровождающийся меньшим числом послеоперационных осложнений.

3. Применение механических степлеров стандартизирует технику формирования восстановительного анастомоза, повышает асептичность вмешательства и сокращает продолжительность операции. Ушивание раны после иссечения стомы рекомендуется выполнять биологически инертными нитями без установки подкожных дренажей.

4. При закрытии одноствольной колостомы в случае анатомической близости анастомозируемых сегментов с рентгеновским диастазом менее см операцию следует выполнять из малотравматичного доступа в области стомы с обязательным лапароскопическим контролем отводящей петли.

5. При диастазе между культей и стомой 10 см и более в условиях ог раниченного абдоминального спаечного процесса методом выбора является лапароскопически ассистированная операция. При этом рану после иссече ния стомы рекомендуется использовать как безопасный и удобный доступ для проведения открытой лапароскопии с целью оценки характера и распро страненности абдоминального спаечного процесса и возможности наложения пневмоперитонеума. При технических сложностях лапароскопической моби лизации анастомозируемых концов толстой кишки местный разрез позволяет выполнить необходимые действия под мануальным контролем с использова нием устройства ручного доступа.

6. Традиционный лапаротомный доступ следует применять в случаях «короткой» ректальной культи и наличии диффузного спаечного процесса брюшной полости, подтвержденного данными открытой лапароскопии через рану после иссечения стомы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Обоснование и техника выполнения лапароскопического восстанов ления непрерывности толстой кишки у раненых с одноствольной колостомой // Мед. вестн. МВД. – 2008. – Т. 34, № 3. – С. 20-23 (соавт.: Войновский А.Е., Колтович А.П., Шабалин А.Ю., Обельчак И.С.).

2. Хирургическое лечение раненых с минно-взрывными ранениями толстой кишки на этапе квалифицированной медицинской помощи // Сб. тез.:

I международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008 г. – М., 2008. – С. 15-16 (соавт.: Войновский Е.А., Войновский А.Е., Колтович А.П.).

3. Хирургическое лечение раненых с повреждением толстой кишки на этапе квалифицированной медицинской помощи // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Сб. матер. науч. практ. конф., посвящ. 60-летию ГВКГ ВВ МВД России, 14 мая 2008 г. – М.:

ГВКГ ВВ МВД РФ, 2008. – С.28-29 (соавт.: Войновский А.Е., Колтович А.П., Шабалин А.Ю., Индейкин А.В.).

4. Возможности МСКТ-колонографии в выявлении заболеваний тол стой кишки // Современные технологии лечения раненых в локальных воо руженных конфликтах: Сб. матер. науч.-практ. конф., 14 мая 2009 г. – М.:

ГВКГ ВВ МВД РФ, 2009. – С. 87-88 (соавт.: Кукушкина Е.А., Обельчак И.С., Войновский А.Е., Колтович А.П.).

5. Закрытие двуствольных колостом у раненых // Мед. вестн. МВД. – 2009. – Т. 41, № 4. – С. 12-16 (соавт.: Войновский А.Е., Колтович А.П.).

6. Закрытие колостом после ранений ободочной и прямой кишок // Вестн. Нац. мед. хир. центра им. Н.И. Пирогова. – 2009. – Т. 4, № 2 – С. 64- (соавт.: Войновский А.Е., Колтович А.П.).

7. Осложнения после операций ликвидации колостом у раненых в за висимости от хирургической тактики // Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах: Сб. матер. науч.-практ.

конф., 14 мая 2009 г. – М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2009. – С. 17-19 (соавт.: Вой новский А.Е., Колтович А.П.).

8. Техника лапароскопического закрытия колостомы с ручной асси стенцией // Мед. вестн. МВД. – 2009. – Т. 43, № 6. – С. 9-12 (соавт.: Войнов ский А. Е., Шабалин А.Ю., Петров В.М., Коляденкова Т.Г.).

9. Хирургическая тактика при огнестрельных сочетанных ранениях та за // Сб. науч. раб., посвящ. 140-летию ЦВКГ МО Республики Узбекистан. – Ташкент, 2009. – С. 29-34 (соавт.: Войновский Е.А.).



 

Похожие работы:


 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.