авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Совершенствование организации медицинской помощи больным с аденомами гипофиза

На правах рукописи

Шахворост Надежда Петровна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово 2009 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении до полнительного профессионального образования «Новокузнецкий государ ственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Данцигер Дмитрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Артамонова Галина Владимировна доктор медицинских наук профессор Чеченин Геннадий Ионович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (г. Москва).

Защита состоится «» 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « _ »2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема аденом гипофиза (АГ) имеет меди цинское, социальное и экономическое значение (Мельниченко Г.А., 2003;

Лодза Е.А., 2003;

Аметов А.С., 2006).

Точных данных по эпидемиологии АГ в Российской Федерации нет, обычно эти показатели отражают заболеваемость по степени обращения (Вознюк Н.Е., 2000;

Вакс В.В., Марова Е.И., Дедов И.И., Анциферов М.Б., 2003). Применение высокоразрешающей компьютерной техники (КТ или МРТ) позволяет выявлять АГ диаметром около трех миллиметров почти у 20,0% здоровых людей (Дедов И.И., 2003;

Беличенко О.И., 2002). По дан ным Е.И. Маровой (1999), распространённость клинических случаев аде ном гипофиза не превышает 1,6 на 100000 человек. Среди взрослого насе ления, по данным Федеральной службы государственной статистики Рос сийской Федерации (2006г.) число больных с гиперпролактинемией варьи рует от 214 тысяч до 2 миллионов человек. Среди лиц с гиперпролактине мией АГ диагностируются у 52,0-62,0% пациентов (Балаболкин М.И., 2002;

Астафьева Л.И., Марова Е.И., Кадашев Б.А., 2006).

АГ по морфологическим данным – это доброкачественные и медленно прогрессирующие опухоли, но их рост сопровождается эндокринными, неврологическими нарушениями, повышенным артериальным давлением, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью (Акмаев И.Г., 2003;

Арапова С., 2005). Ранняя диагностика АГ является чрез вычайно важной с точки зрения алгоритма оказания специализированной помощи (Стребкова Н.А., 1999;

Пронин В., 2004). Профилактика осложнений АГ, вопросы организации мониторинга за состоянием здоровья больных и эффективностью лечения недостаточно разработаны в РФ (Романцова Т.И., 1998;

Мельниченко Г.А., 2002;

Марова Е.И., 2003), что и определило целе сообразность настоящего исследования.

Цель исследования: повышение доступности и качества лечебно диагностической и профилактической помощи пациентам с АГ, с после дующей оценкой эффективности.

Задачи исследования 1. Изучить распространенность АГ и структуру у больных с АГ среди взрослого населения крупного промышленного центра.

2. Провести анализ существующей системы организации специализиро ванной лечебно-профилактической помощи больным с АГ в г. Новокузнецк.

3. Разработать и внедрить комплекс лечебно-диагностических, органи зационных мероприятий по улучшению качества помощи пациентам с АГ.

4. Оценить эффективность разработанных клинико-организационных подходов оказания специализированной помощи пациентам с АГ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые – изучена распространенность АГ среди взрослого населения крупно го промышленного центра (г. Новокузнецк) и проведен анализ полученных результатов с данными литературы и официальной статистики;

– рассчитан прогноз развития АГ у жителей г. Новокузнецк;

– установлены медико-социальные характеристики распространения, течения АГ;

– проведена оценка уровня оказания медицинской помощи пациентам с АГ (эффективность лечения);

– обоснованы концептуальные подходы совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с АГ;

– обоснована методика определения потребности во врачах, койках при оказании медицинской помощи больным с АГ.

Практическая значимость. На основании полученных данных о час тоте АГ, особенностях организации медицинской помощи больным с дан ной патологией в условиях г. Новокузнецк разработана городская Целевая программа «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними», подпрограмма «Аденомы гипофиза» (акт внедрения в практику эндокринологической службы города и эндокринологического диспансера УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г.).

В г. Новокузнецк создан Центр по оказанию специализированной кон сультативно-диагностической помощи больным с АГ (приказ УЗО г. Ново кузнецк от 25.10.2006 г., за №1269).

Сформирована врачебная комиссия в составе эндокринолога, терапев та, нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, радиолога для составле ния долгосрочной программы лечения пациентов с АГ. Определен алго ритм их взаимодействия (акт внедрения №10 в практику эндокринологиче ских отделений МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецк от 11.12.2008 г.;



акт внедре ния в практику неврологической службы г. Ленинска-Кузнецкого Кемеровской области №24 от 28.01.2009 г.).

Внедрен регистр больных с АГ г. Новокузнецк, который включен в Российскую базу данных (акт внедрения в практику эндокринологической службы УЗО г. Новокузнецк №46 от 19.02.2008 г.).

Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций для врачей по диагностике, лечению, диспансерному наблю дению больных с АГ (акт внедрения в практику врачей терапевтического профиля УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г., акт внедрения №82 от 10.09.2008 г.).

Материалы исследования послужили основой для разработки и вне дрения следующих методических пособий и рекомендаций: «Современные технологии диагностики и лечения аденом гипофиза», «Гиперпролактине мия», «Несахарный диабет», «Школа для больных с аденомами гипофиза» (акт внедрения в практику врачей терапевтического профиля в амбулатор но-поликлиничес-кой службе УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г.).

Результаты исследования используются при подготовке врачей – ор ганизаторов системы здравоохранения, эндокринологов, неврологов на циклах усовершенствования кафедр эндокринологии и диабетологии, нев рологии в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовер шенствования врачей Росздрава» (акт внедрения №127 от 14.10.2008 г.;

акт внедрения №235 от 25.12.2008 г.).

Апробация материалов диссертации. Материалы исследования бы ли представлены:

– на трех международных конференциях: «Полисистемные неспеци фические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новосибирск, 2002);

«Реабилитация в медицине и иммунореабилитации» (Дубай, 2008), «Эндокринология Сибири» (Крас ноярск, 2009);

– на Республиканской конференции «Актуальные проблемы внедре ния перспективных медикаментозных технологий лечения» (Москва, 2001);

– на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006);

на 5-м Все российском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006);

– на шести Всероссийских конференциях: «Актуальные вопросы тра диционной медицины» (Барнаул, 1999);

«Новые направления в клиниче ской медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000);

«Интенсивная медицинская помощь. Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001);

«Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002);

«Акту альные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003);

«Интенсивная помощь. Проблемы и решения» (Новосибирск, 2004);

– на заседаниях Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциа ции эндокринологов (2005, 2006, 2007, 2008 гг.), неврологов (2006, 2007, 2008 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность АГ, прогнозируемый рост патологии, внедрение современных технологий лечения требуют совершенствования организации медицинской помощи данной категории больных.

2. Низкий охват диспансерным наблюдением больных с АГ обуслов лен несовершенством организации медицинской помощи. И заключается в недостаточной укомплектованности врачами-эндокринологами, отсутстви ем взаимодействия врачей разных специальностей при наблюдении за па циентами с данной патологией.

3. Повышение доступности специализированной медицинской помо щи и современных методов лечения, улучшение качества жизни больным с АГ обеспечиваются разработкой и внедрением муниципальной Целевой программы «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них по теме диссертации – 25 (4 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 2 статьи в журналах и сборнике;

2 методические рекомендации;

работ являются материалами конференций, конгрессов), 2 учебных пособия для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Ра бота изложена на 111 страницах текста, включает библиографический список из 204 источников (в том числе 57 иностранных), 15 рисунков, 18 таблиц.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипоте зы, определении темы исследования, разработке его плана и программы проведения, в выборе объекта, единиц наблюдения, самостоятельном сборе информации, её статистической обработке и анализе. Лично разработаны, апробированы и реализованы городская целевая программа «Предупреж дение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограм ма «Аденомы гипофиза»), учебные пособия для врачей и рекомендации, направленные на создание модели специализированной медицинской по мощи больным с АГ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, представлены цель, за дачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.





В первой главе работы рассмотрены медико-социальные аспекты формирования перспективных моделей специализированной медицинской помощи. Проведен анализ организации специализированной медицинской помощи больным с АГ, дана характеристика клинико-эпидемиологических особенностей АГ. Представлен обзор основных направлений развития ме дицинской помощи, показана необходимость интеграции современных технологий в организации специализированной медицинской помощи больным с АГ.

Во второй главе диссертации представлены план, этапы, программа, материал и методы исследования. Объекты настоящего исследования – насе ление г. Новокузнецк и система организации лечебно-профилактической по мощи при эндокринной патологии. Единицей наблюдения является боль ной с подтвержденным диагнозом – АГ. При выполнении исследования применён сплошной метод наблюдения. За период 1995-2007 гг. выявлено 299 больных.

Исследование проводилось в 3 этапа: первый – сбор данных о распро страненности болезней эндокринной системы, АГ, опухолей мозга;

второй этап изучение системы оказания лечебно-профилактической помощи па циентам с АГ;

третий этап разработка и внедрение комплекса лечебно диагностических и организационных мероприятий по улучшению помощи пациентам с АГ (табл. 1).

Изучались показатели первичной и общей заболеваемости, структура ведущих нозологических форм АГ, показатели инвалидизации среди боль ных с АГ в г. Новокузнецк. Период исследования с 1995 по 2005гг.

Всем больным с АГ гормональные нарушения определялись методом иммуноферментного анализа. Исследовались уровни гормонов, вырабаты ваемых передней долей гипофиза: ПРЛ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, с использо ванием реактивов «Аукор-био» (Санкт-Петербург). Определение перифе рических гормонов – свободного тироксина, трийодтиронина, кортизола, тестостерона – осуществлялось с использованием реактивов «Иммунотех» (Москва). СТГ и ИРФ-1 исследовались с помощью тест систем США, Ка нады. Все уровни исследуемых гормонов проанализированы в соответст вии с нормами, рекомендованными производителями.

Т а б л и ц а 1 Этапы и методы исследования, источники получения информации Источник получения Этапы исследования, Методы информации, виды работы исследования количество единиц исследования Этап 1. Сбор данных о распростра- Исторический, БД КМИАЦ г. Ново ненности болезней эндокринной аналитический, кузнецк «Заболевае системы, АГ, опухолей мозга. статистический, мость» (1995-2007 гг.) Анализ литературных данных, разра- ретроспективный, ф.30.

ботка плана, программы исследова- монографический Медицинская карта ния. Анализ и динамика заболевае- стационарного боль мости взрослого населения г. Ново- ного ф. 003/у, (n=299).

кузнецк по классу болезней эндок ринной системы, расстройств пита ния и нарушения обмена веществ.

Анализ информации о зарегистриро ванных АГ и опухолях мозга среди взрослого населения г. Новокузнецк (1995-2007 гг.). Сравнительная оценка заболеваемости АГ в городах Си бири (2005-2007 гг.). Изучение ме дико-социальных особенностей боль ных с АГ (1995-2007 гг.) Этап 2. Изучение системы оказания Ретроспективный, БД КМИАЦ г. Ново лечебно-профилактической помощи аналитический, кузнецк «Заболевае пациентам с АГ: Анализ показателей статистический, мость» (1995-2007 гг.) деятельности ЛПУ. Оценка эффек- системный анализ. ф. №12,14,30.

тивности оказания медицинской по- Медицинская карта мощи пациентам с АГ в соответствии стационарного боль с рекомендациями ВОЗ (на стацио- ного форма 003/у, нарном и амбулаторно-поликлини- (n=67). Карта амбу ческом этапах). Сравнительный ана- латорного больного лиз различных методов лечения АГ. ф. 025/у-04 (n=64).

Этап 3. Разработка и внедрение Исторический, Специально разрабо комплекса лечебно-диагностических аналитический, танные анкеты ( и организационных мероприятий по эксперименталь- чел).

улучшению помощи пациентам с ный, АГ: Рразработка алгоритма наблю- организационное дения и лечения больных с АГ. Раз- моделирование, работка программы обучения для статистический, врачей первичного звена. Оценка социологический результатов знаний у больных с АГ до и после обучения в школе (по разработанной программе).

При нейроофтальмологическом обследовании оценивалась острота зрения, поле зрения на белый, красный и зелёный цвета. Проверялись гла зодвигательные и зрачковые реакции. Глазное дно изучалось с помощью прямой и обратной офтальмоскопии, осмотра в ретинофотометре.

Для топической диагностики аденом в работе использовались лучевые методы исследования: краниография и магниторезонансная томография.

Рентгенологически классификация аденом гипофиза базировалась на опре делении их размеров: микроаденомы – это образования до 10 мм в диамет ре, макроаденомы – опухоли более 10 мм. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате АЛОКА-2000 (Япония) с ис пользованием высокочастотного линейного датчика мощностью 7,5 МГц по стандартной методике. Согласно международным нормативам, при ис пользовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностировался, если объём щито видной железы у женщин превышал 18 мл, у мужчин – более 25 мл.

Оценивалась эффективность различных методов комбинированной терапии (консервативных, оперативных, лучевых).

Оценка деятельности амбулаторно-поликлинической эндокринологи ческой службы предусматривала изучение обеспеченности населения врача ми-эндокринологами, функции врачебной должности, качества и эффектив ности оказания специализированной медицинской и профилактической по мощи (диспансеризация, обучение пациентов в школах).

Анализ организации стационарной помощи включал определение обеспеченности населения больничными эндокринологическими койками, оценку качества и эффективности их использования. Вычислялись уровень госпитализации, средняя длительность пребывания больного на больнич ной койке, удельный вес пролеченных больных с АГ.

Экономические оценки лечения проведены методом прямых затрат с учетом стоимости: приема врачей-специалистов, лабораторно-диагности ческих исследований, медикаментозных средств, операций. В расчет стои мости (в рублях) включалась средняя цена лекарственного средства в ап течной сети г. Новокузнецк (2007-2008гг.) на курс лечения.

Статистическая обработка данных включала расчеты относительных показателей, средних величин, с определением их достоверности, корреля ционный анализ, 2, критерий Фишера, выравнивание по способу наимень ших квадратов. Использовались электронные таблицы Exсel и пакет при кладных программ «Statistica» (V 6,0).

В третьей главе представлена оценка первичной и общей заболевае мости опухолями мозга и АГ в г. Новокузнецк. За период 1995-2007 гг. бы ло выявлено, что более 50,0% от всех опухолей головного мозга составили АГ (рис. 1).

Опухоли мозга 31, 28, 30 Опухоли гипофиза 24, 22, 20, 23, 18, 20 16,81 19, 21, 17, 16, 13, 15 16, 15, 10, 11, 5, 10 11, 10, 8, 4, 5 7,18 годы 3, 2, 1, 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Р и с у н о к 1 Динамика показателей частоты опухолей мозга и аденом гипофиза, зарегистрированных в г. Новокузнецк на 100000 человек населения.

При изучении первичной заболеваемости АГ установлено, что по срав нению с 1995 г. в 2007 г. она увеличилась в 26,7 раза. Распространенность опухолей мозга и АГ была одинаковой. Если ситуация 1995-2007 гг. сохра нится и в последующие годы, то можно ожидать рост показателей первичной заболеваемости к 2010 г. опухолями мозга (8,56 случая на 100000 человек на селения) и АГ (до 7,59 на 100000 человек населения). Также ожидается рост показателей общей заболеваемости опухолями мозга – до 29,05 (на человек населения) и АГ – до 31,69 случаев (на 100000 человек населения).

Распространенность АГ в г. Новокузнецк имеет четкую тенденцию к росту. Для установления роли экологических факторов, йодного дефицита в увеличении распространенности АГ, проведено сопоставление данных по г. Новокузнецк с данными городов, аналогичных по йодной недостаточно сти (г. Кемерово, г. Киселевск и г. Абакан) за период 2005-2007 гг. (рис. 2).

За период 2005-2007 гг. распространенность АГ по г. Новокузнецк была выше, чем в Абакане (Хакасия) в 3,6 раза, г. Кемерово – в 3,5-8,5 раз и в 1,5 раза больше, чем в г. Киселевске за период 2006-2007 гг.;

(p0,001).

31, 28, 19,75 20, 16, 25 18, 8, 9, 15 8, 7, 2, 3, 2005 2006 2007 Годы Новокузнецк Кемерово Киселевск Абакан (Хакасия) Р и с у н о к 2 Распространенность заболеваний аденомами гипофиза в различных городах Сибири на 100000 человек населения за период 2005-2007 гг.

Рост частоты АГ в г. Новокузнецк можно объяснить, с одной стороны, внедрением высокотехнологичных методов обследования (МРТ и КТ), дос тупностью исследования широкого спектра гормонов, с другой – негатив ным воздействием экологических факторов на эндокринную систему чело века, проживающего в крупном промышленном центре.

Подавляющее большинство АГ встречается у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (74,00%). Средний возраст всех обследованных составил 41,08±0,89 год, мужчин – 39,86±1,94 лет, женщин – 41,25±0,77 год (p0,05).

У женщин всех возрастных групп частота АГ была выше, чем у мужчин.

Структура заболеваний свидетельствует о том, что наибольшая доля больных с АГ приходится на активный трудоспособный возраст (20-50 лет).

Группа работающих составляет 37,00%, первичный выход на инвалидность среди пациентов с аденомами гипофиза – 33,17%, что связано с прогресси рованием опухоли или последствием различных методов лечения.

Наиболее часто были выявлены пролактиномы (53,51% от всех аде ном гипофиза, 35,09±2,77 на 100000 человек населения). Средний возраст больных этой группы составил 36,71±0,80 лет. На втором месте по распро страненности в наблюдаемой группе больных отмечаются гормонально неактивные АГ – 32,11% (21,06±2,15 на 100000 человек населения), сред ний возраст – 45,10±1,31 лет. Соматотропиномы диагностированы в 11,71% (7,68±1,68 на 100000 человек населения), средний возраст составил 48,21±1,98 лет. Кортикотропиномы встречались редко, зарегистрированы в 2,67% (1,75±0,62 на 100000 человек населения). Средний возраст больных с кортикотропиномой – 41,88±4,24 год.

По размерам преобладают микроаденомы (у 68,0% больных). Следует отметить, что на стадии микроаденомы чаще обнаруживаются пролактино мы (84,4%) и кортикотропиномы (87,0%). На стадии макроаденомы выяв ляются чаще соматотропиномы (83,0%) и гормонально-неактивные адено мы (43,0%).

Клинические проявления у больных с АГ зависели от размеров опухоли, её гормональной активности, соответствующего нарушения функции пери ферических эндокринных желез, что определяло сложную клиническую кар тину. Особенностью явилось то, что у всех больных с АГ при исследовании функции щитовидной железы определяется высокий показатель первичного гипотиреоза (от 82,86±6,41 до 93,75±2,47 на 100 обследованных). Гипотиреоз приводит к гиперплазии клеток гипофиза, что в свою очередь может явиться пусковым механизмом в образовании аденомы гипофиза.

При оценке различных методов комбинированной терапии выявлено, что консервативная терапия приводила к регрессу опухоли в 56,08% случа ев, стабилизации процесса – в 31,73%. Продолженный рост наблюдался у 12,17% пролеченных больных. При консервативной терапии не было слу чаев самого тяжелого осложнения – гипопитуитаризма. При консерватив ном лечении агонистами дофамина у больных с пролактиномой регресс опухоли наблюдался в 82,14% случаев;

при лечении аналогами соматоста тина у больных с соматотропиномой – в 91,66% случаев. Оценка исходов лечения выявила, что результаты зависят не только от вида АГ, но и от её размеров. Чем меньше размер аденомы, тем более вероятен регресс опухо ли и стабилизация её роста (r=0,58, m=±0,04, p0,001).

Пациентам с отрицательным эффектом консервативной терапии или с опухолью больших размеров (при воздействии её на прилежащие структу ры) применялись радикальные и комбинированные методы лечения. В ходе проведенных исследований выявлен самый высокий уровень развития ги попитуитаризма у больных, получивших комбинацию оперативного и лу чевого методов лечения (91,00%). У пациентов с транскраниальным досту пом оперативного лечения гипопитуитаризм развился в 67,00% случаев, при трансфеноидальном доступе оперативного лечения гипопитуитаризм диагностирован у 33,00% больных с АГ. Высокий удельный вес осложне ний у больных с АГ связан с широким применением транскраниальных ме тодов оперативного лечения. Обусловлено это поздней диагностикой на стадии макроаденомы и недоступностью в г. Новокузнецк современных ра дикальных методов лечения (трансфеноидальное удаление АГ, облучение протоновым пучком). Микрохирургические методы оперативного лечения использованы только в 3,00% случаев аденом, а лечение протоновым пуч ком – в 2,00%. Лучевая монотерапия больных с АГ привела к развитию ги попитуитаризма у 25,00% пациентов.

Четвертая глава посвящена анализу оказания специализированной помощи больным с АГ в г. Новокузнецк, который показал, что штатные должности эндокринологов в амбулаторной службе города соответствуют нормативам. Однако укомплектованность очень низкая и составляет 0, на 10000 населения при потребности 0,545. В результате коэффициент со вместительства равен 2, что ухудшает качество оказания специализирован ной помощи.

В г. Новокузнецк зарегистрировано 42,00% пациентов с установлен ным диагнозом АГ, уровень охвата диспансерным наблюдением составил 21,40%. Удельный вес пациентов с АГ, пролеченных в эндокринном отде лении, равен 46,85% от числа зарегистрированных. Результаты свидетель ствуют о несвоевременной диагностике АГ, позднем выявлении больных, когда необходимы уже агрессивные методы лечения, приводящие к ослож нениям, требующим пожизненного дорогостоящего лечения для поддержа ния жизни и улучшения ее качества.

На основании полученных результатов сформированы основные прин ципы организации медицинской помощи и проведена оценка эффективности разработанной модели её оказания пациентам с АГ г. Новокузнецк.

Для повышения качества медицинского обслуживания пациентов с патологией гипофиза в г. Новокузнецк была разработана модель оказания специализированной медицинской помощи пациентам с АГ, включающая:

новые медицинские технологии, создание регистра и алгоритмов диагно стики и лечения, системы взаимодействия всех участников лечебно диагностического процесса, комплекс профилактических мероприятий.

Исходя из определения потребности во врачебных должностях, со гласно штатным нормативам, утвержденным приказом Министерства здра воохранения от 11.10.82г №999 и 16.04.84г №420, на 50 тысяч населения требуется 1 штатная единица врача-эндокринолога. В г. Новокузнецк на поликлиническом уровне имеются 2,7 штатные единицы, что позволяет выделить 1 штатную единицу для специализированного приема больных с АГ. Для более тщательного учета больных с АГ и качества наблюдения за ними был издан приказ №1269 от 25.10.2006 управления здравоохранения администрации г. Новокузнецк. Согласно этому приказу с целью улучше ния доступности специализированной медицинской помощи пациентам с АГ в эндокринологическом диспансере организован центр, куда участко вые врачи направляют всех больных с АГ (рис. 3).

Поликлиника МВД Центральный район – Поликлиника поликлиника ЖДБ 1, 2, 3 и ОВП Куйбышев- Орджоникид Городской ский район – центр – зевский р-н – поликлиника кабинет поликлиника №1 эндокринолога № 2 и ОВП ециалиста по Заводский Кузнецкий район – район – поликлиника поликлиника Ильинский №1 № район – поликлиника № Р и с у н о к 3 Организация эндокринологической амбулаторно-поликлинической службы г. Новокузнецк.

В эндокринологическом отделении МЛПУ «ГКБ №1» и эндокриноло гическом диспансере организована врачебная комиссия в составе эндокрино лога, нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, при необходимости – радиолога, задачами которой является определение долгосрочной про граммы лечения АГ, а также плана дальнейшей реабилитации пациентов с данной патологией. Составлены регистры на каждого больного, которые включены во Всероссийскую базу автоматизированной системы монито ринга больных с АГ. Разработаны анкеты по факторам риска для пациентов и врачей, для раннего выявления АГ, алгоритм диспансерного наблюдения за больными с АГ, учебно-методические пособия для врачей разного про филя, методические рекомендации для врачей при создании специализиро ванной «Школы самоконтроля для больных с аденомами гипофиза».

С целью совершенствования работы эндокринологической службы и повышения качества и эффективности медицинской помощи больным с па тологией гипофиза, профилактики развития осложнений у больных с АГ была разработана целевая программа «Предупреждение заболеваний соци ального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»), последняя утверждена УЗО администрации г. Новокузнецк 10.12.2008г.

Одним из разделов подпрограммы «Аденомы гипофиза» является соз дание школ для пациентов с АГ для развития профилактического направ ления у больных с этой патологией. Обучение проводится как индивиду ально, так и с группой больных. При формировании группы придержива лись принципа однородности структуры АГ (пролактиномы, соматотропи номы, гормонально-неактивные аденомы). Проводили курс из 5 занятий, по 1 часу. Индивидуальное обучение практиковали больным с выраженными осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В обучение вовлекали и родственников пациентов. Для оценки эффективности обуче ния пациентов проводили определение уровня знаний до и после обучения по 5-бальной системе (табл. 2).

Т а б л и ц а 2 Оценка уровня знаний по вопросам профилактики и самоконтроля у больных с аденомами гипофиза Средний балл Этап обучения ПРЛСА ГНАГ СТТСА n=24 n=10 n= До обучения 11,7±1,6 12,3±1,7 10,2±1, После обучения 25,0±0,5* 22,0±0,7* 24,8±0,4* Примечание: * р0,001.

После обучения пациентов в школе значительно повысились уровень знаний по вопросам профилактики осложнений, степень внимания пациен тов к лечению и пунктуальность в выполнении назначений врача. Среди обученных не было случаев самовольной отмены лечения, не отмечено ни одной госпитализации по причине декомпенсации надпочечниковой недос таточности и сахарного диабета, гипогликемии.

Таким образом, основные принципы организации специализирован ной помощи больным с АГ включают укомплектованность квалифициро ванными кадрами, применение дифференцированного подхода в наблюде нии пациентов с АГ, преемственность в работе врачей-специалистов, ра циональное использование имеющихся ресурсов здравоохранения (рис. 4).

Оценка эффективности разработанных клинико-организационных подходов оказания специализированной помощи пациентам с АГ показала, что лечение и обследование больных на стадии макроаденомы высокоза тратно и малоэффективно. Рост инвалидизации, ухудшение качества жизни у таких пациентов более значительны. Прямые экономические потери од ного больного с микропролактиномой составляют от 17 461 до 885 153 руб.

в течение года (табл. 3).

Т а б л и ц а 3 – Прямой экономический ущерб комплексного обследо вания и лечения аденом гипофиза за 1 год Прямые затраты (в рублях) Этапы лечения Микро- Макро- Возможная аденома аденома экономия Догоспитальный этап лечения 0 12137 Госпитальный 0 148284 Амбулаторно-поликлинический 17461 32508 Лечение гипопитуитаризма 0 692223 Суммарные затраты на 1 больного 17461 885153 Общая стоимость лечения и обследования больного с макропролакти номой с учетом развившихся осложнений составила 885 593 руб. в год. Со ответственно, на одном больном, выявленном в состоянии микроаденомы, только прямых расходов экономится 867 691 руб. в год. Таким образом, раннее выявление АГ приносит существенную экономию материальных средств и при этом значительно улучшает качество жизни больного.

Итак, ранняя диагностика и лечение АГ на стадии микроаденомы тре буют в 40 раз меньше средств, чем на стадии макроаденомы.

ГУ Эндокринологический научный центр г. Москва Городской эндокринологический центр г. Новокузнецк Поликлиническое звено Эндокриноло- Кабинет эндокри гический центр, нолога больниц 1, (специалист 2, 5, 9, 11, 22, 29, Кабинет по АГ) МВД ЖДБ нейроофтальмолога Кабинет Кабинет гинеколога невролога Кабинет нейрохирурга Школа для больных с аденомами гипофиза Диагностические службы Лабораторно Центр лучевой диагностики диагностическая служба:

(клиническая, биохимиче ская, гормональная, функ циональной диагностики) рентген МРТ КТГ УЗИ Стационарное звено Эндокринологическое Нейрохирургическое Отделение отделение МЛПУ отделение МЛПУ радиологии при «ГКБ№1» «ГКБ№1», онкодиспансере «ГКБ№29» Р и с у н о к 4 Организация нейроэндокринологической помощи больным г. Новокузнецк.

ВЫВОДЫ 1. Распространенность АГ среди взрослого населения крупного про мышленного центра Сибири выше, чем в аналогичных по йоддефициту горо дах России, имеет неблагоприятный прогноз и составляет половину всех опу холей мозга. В 74,0% случаев АГ выявлены у лиц трудоспособного возраста (20-50 лет). У женщин уровень заболеваемости выше в 7 раз, чем у мужчин. В структуре АГ лидируют пролактиномы (53,5%), на втором месте – гормональ но-неактивные аденомы (32,1%);

по размерам преобладают микроаденомы (68,0%). Среди больных с АГ высокая частота первичного гипотиреоза (82,9-93,8 на 100 обследуемых).

2. Существующая система организации оказания медицинской по мощи пациентам с АГ малоэффективна (инвалидизация в 33,1%), что обу словлено низкой доступностью радикальных современных методов лечения (трансфеноидальное удаление опухоли, облучение протоновым пучком), недостаточной укомплектованностью врачами-эндокринологами, отсутст вием системы мониторинга больных с АГ и алгоритма взаимодействия вра чей разных специальностей по ведению данных пациентов. Уровень охвата диспансерным наблюдением низкий (21,4% больных с верифицированным диагнозом – АГ), не проводятся своевременный динамический гормональ ный контроль, дифференциальная диагностика, коррекция лечения.

3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по совершенствова нию системы организации лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с АГ включает регистр, алгоритм диагностики и веде ния пациентов врачами различных специальностей, организацию кабинета по диспансерному наблюдению за пациентами с данной патологией.

4. Комплекс лечебно-диагностических и профилактических меро приятий эффективно реализуется в Программе «Предупреждение заболева ний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»), позволяет улучшить систему медицинской помощи пациентам с АГ, её доступность, качество и обеспечивает экономический эффект.

Прямые затраты на обследование и адекватное лечение своевременно вы явленного случая АГ составляют 17462 рубля в год, что значительно мень ше, чем затраты на диагностику и лечение больного с прогрессирующим течением (885153 рубля в год). Итак, ранняя диагностика и лечение АГ на стадии микроаденомы требуют в 40 раз меньше средств, чем на стадии макроаденомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью улучшения качества и эффективности медицинской по мощи больным с АГ рекомендованы разработка и внедрение целевой про граммы «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»).

2. На основе разработанной программы создать и внедрить регистры и базу данных на больных с АГ для более качественного их наблюдения и лечения. Система мониторинга может быть использована в научно исследовательских медицинских учреждениях.

3. Необходимо организовать Центр (кабинет) для оказания специали зированной консультативно-диагностической помощи больным с АГ.

4. Для обеспечения постоянной эндокринологической реабилитации больных с АГ рекомендовано 100,0% диспансерное наблюдение за ними.

5. Для снижения случаев осложнений использовать в практике со временные методы лечения АГ: оперативный – микрохирургическими спо собами, консервативный (аналогами сандостатина) – как соматотропином, так и гормонально-неактивных аденом. Уменьшить оперативные вмеша тельства (с помощью транскраниального доступа) и лечение гамма терапи ей, так как они дают достаточно высокий процент такого осложнения, как гипопитуитаризм.

6. Для повышения информированности пациентов с АГ, предупреж дения возможных осложнений и в целом улучшения качества их жизни внедрить школы для них на базах МЛПУ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Лечение нарушений цикла «сон-бодрствование» у больных с гипота ламическим синдромом / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, М.Н. Булгакова, Н.П. Шахворост // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск, 2002. №3. – С.32-133.

2.Особенности количественной характеристики головных болей при про лактиномах / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.Ю. Киселев, С.М. Брызгалина, Н.П. Шахворост // Сибирский Консилиум. – 2006. №4 (51). – С.108-109.

3. Жестикова, М.Г. Головная боль при патологии гипоталамо гипофизар-ной области / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. №5, Ч.1. – С.141-144.

4. Шахворост, Н.П. Эпидемиология больных с аденомами гипофиза по данным лечебных учреждений промышленного города / Н.П. Шахворост, М.Г. Жестикова, В.И. Мичкаева и др. // Бюллетень сибирской медицины.

2009. Т.8, №1 (2), тематический выпуск. – С.95-99.

5. Жестикова, М.Г. Применение церебролизина в зоны краниопункту ры у больных с гипоталамическими нарушениями / М.Г. Жестикова, Н.П.

Шахворост // Актуальные вопросы традиционной медицины: Сб. науч. тр. – Барнаул, 1999. – С.60-63.

6. Компрессионно-спектральный анализ ЭЭГ в оценке межполушарной асимметрии у больных с гипоталамо-гипофизарными нарушениями / М.Г. Жес тикова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост и др. // Новые направления в клиниче ской медицине: материалы Всерос. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2000. – С.255-256.

7. Нейропсихологический метод А.Р. Лурия в диагностике гипоталамо гипофизарной недостаточности у больных с цереброваскулярной патологий / М.Г. Жестикова И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост и др. // Материалы VIII Всерос. съезда неврологов. – Казань, 2001. – С.233.

8. Жестикова, М.Г. Краниопунктура с церебролизином в интенсивном лече нии нейроэндокринных синдромов / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахво рост // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всерос. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2001. – С.261-262.

9. Клинический опыт применения препарата Бетасерк в лечении го ловокружений у больных с гипоталамическим синдромом / М.Г. Жести кова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост и др. // Актуальные проблемы внедре ния перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. статей.– Москва-Новокузнецк, 2001. – С.24-25.

10. Каширина, Е.П. Дифференцированный подход к лечению симпто матической гипертонии при эндокринных заболеваниях / Е.П. Каширина, Н.П. Шахворост, С.М. Брызгалина // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. статей.– Моск ва-Новокузнецк, 2001. – С.31-33.

11. ЭЭГ в диагностике межполушарной асимметрии у больных с гипо таламическим синдромом / М.Г. Жестикова, Е.Н. Кувшинова, Н.П. Шахво рост и др. // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция: Сб. тр. Меж дунар. конф. – Новосибирск: Издатель, 2002. – С. 118-119.

12. Компьютерная томография в диагностике аденом гипофиза / М.Г. Жес тикова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2002. С. 236-237.

13. Disorders of cognitive functions in pituitary adenomas. / M. Zhestikova, I.Schmidt, N. Shahvorost // European Journal of Neorology. – Vol. 10. – Sappl.

1.,sept. 2003. Abstracts of the 7th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Helsinki, Finland, 30.08-02.09.2003. – Poster 1169.

P.91-92.

14. Опыт ведения больных с первичным синдромом «пустого» турецко го седла в условиях стационара / И.Р. Шмидт, М.Г. Жестикова, Н.П. Шах ворост// Актуальные проблемы нейроэндокринологии: материалы III Все рос. науч.-практ. конф. – М., 2003. С.331-332.

15. Ведение больных с аденомами гипофиза / И.Р. Шмидт, С.М. Брызга лина, Н.П. Шахворост и др. // Интенсивная медицинская помощь: пробле мы и решения: материалы II Всерос. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2004. – С.268-269.

16. Cognitive impairments due to pituitary tumors. / M.G. Zhestikova, I.R. Schmidt, N.P. Shakhvorost. // European Journal of Neurology. – Abstracts of the 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Paris, September 4-7. 2004. – Poster 2399. P.283-284.

17. Headaches due to pituitary adenomas. / M. Zhestikova, I. Schmidt, N.Shahvorost // Abstracts of the 18th Worid Congress of Neurologiy 5- November 2005 Sydney Australia – Poster 1545 P.493.

18. Гормонально-метаболические нарушения у больных с неактивными аденомами гипофиза / Н.П. Шахворост, С.М. Брызгалина, И.Р. Шмидт и др.

// Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Все рос. конгресса эндокринологов. М., 2006. С.427.

19. Сравнительная оценка нарушений углеводного обмена и распро страненности ожирения у больных с неактивными аденомами гипофиза / Н.П. Шахворост, С.М. Брызгалина, И.Р. Шмидт и др. // Высокие медицин ские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгрес са эндокринологов. – М., 2006. – С.428.

20. Шахворост, Н.П. Особенности углеводного обмена и распространен ности ожирения у больных с неактивными аденомами гипофиза / Н.П. Шах ворост, М.Г. Жестикова, Е.Н. Лобыкина // Материалы I Национального конгресса терапевтов. М., 2006. – С.242-243.

21. Нарушение внимания при аденомах гипофиза / И.Р. Шмидт, С.М. Брыз галина, Н.П. Шахворост и др. // Материалы XV Междунар. конгресса миро вой ассоциации Динамической психиатрии. – С-Пб., 2007. С.233-234.

22. Реабилитация мужского гипогонадизма после аденомэктомии гипо физа / С.М. Брызгалина, Д.Г. Данцигер, Н.П. Шахворост и др. // Аллерголо гия и иммунология: материалы XIII Междунар. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. 2008. Т. 9, №1. – С.133.

23. Брызгалина, С.М. К вопросу консервативного лечения аденом гипо физа / С.М Брызгалина, Н.П. Шахворост, Д.Г. Данцигер // Эндокринология Сибири: материалы III Сибирского съезда эндокринологов с междунар.

участием. Красноярск, 2009. – С.162-164.

24. Брызгалина, С.М. Гиперпролактинемия / С.М. Брызгалина, Н.П. Шах ворост // Методические рекомендации. – Новокузнецк, 2007. – 22с.

25. Брызгалина, С.М. Несахарный диабет. Современные аспекты диаг ностики и лечения. / С.М. Брызгалина, Н.П. Шахворост // Методические рекомендации. – Новокузнецк, 2007. – 18с.

26. Брызгалина, С.М. Нейроэндокринология, современные технологии диагностики и лечения аденом гипофиза / С.М. Брызгалина, Т.П. Маклако ва, Е.П. Каширина, Е.М. Шиматюк, Н.П. Шахворост // Учебное пособие. – Новокузнецк, 2007. – 72с.

27. Шахворост, Н.П. Школа для обучения пациентов с аденомами гипо физа / Н.П. Шахворост, Д.Г.Данцигер, С.М.,Брызгалина, М.Г. Жестикова, Ю.А.Чурляев // Учебное пособие. – Новокузнецк, 2009. – 58с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ – аденома гипофиза АГ – индекс массы тела ИМТ – инсулиноподобный ростовой фактор ИРФ – кортикотропин рилизинг гормон КРГ – лютеинизирующий гормон ЛГ – гонадотропин рилизинг гормон, гонадолиберин.

ЛГРГ МЛПУ ГКБ№1 – муниципальное лечебно-профилактическое учреждение городская клиническая больница № – пролактин ПРЛ – соматотропный гормон СТГ – тиреотропный гормон ТТГ – тироксин Т – тиреотропин рилизинг гормон.

ТРГ – фолликулостимулирующий гормон ФСГ

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.