авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

РОМАНОВ АЛЕКСАНДР БОРИСОВИЧ РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ГАНГЛИОНАРНЫХ СПЛЕТЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2009

Работа выполнена в Центре хирургической аритмологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»

Научный консультант:

доктор медицинских наук Покушалов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зенин Сергей Анатольевич (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер» (630047, Новосибирск, Залесского, 6, корп.8)) доктор медицинских наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич (Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» (634012, Томск, Киевская, 111а)

Защита состоится 09 декабря 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Автореферат разослан 09 ноября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ААТ – антиаритмическая терапия АНС – автономная нервная система ВНС – вегетативная нервная система ВПВ – верхняя полая вена ВСР – вариабельность сердечного ритма ВСЭФИ – внутрисердечное электрофизиологическое исследование ВЧС – высокочастотная стимуляция ГС – ганглионарные сплетения ЗСЛП – задняя стенка левого предсердия КС – коронарный синус ЛВ –легочные вены ЛЖ –левый желудочек ЛП – левое предсердие МПП – межпредсердная перегородка ВПВ – верхняя полая вена НПВ – нижняя полая вена ПП – правое предсердие РЧ – радиочастотный РЧА – радиочастотная аблация ТП – трепетание предсердий УЛВ – устья легочных вен ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФП – фибрилляция предсердий ХМ – холтеровское мониторирование ЭГ – электрограмма ЭКГ – электрокардиограмма ЭКС – электрокардиостимуляция ЭФИ – электрофизиологическое исследование ЭХОКГ – эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Фибрилляция предсердий является важной медико-социальной проблемой, представляя собой наиболее распространённую аритмию, создающую риск инсультов, тромбоэмболий и сердечной недостаточности [Petersen P., 1990;

Minna M. et al., 1997;

. Kimura K. et al., 2005;

Dagres N. et al., 2009]. Радиочастотная изоляция устьев лёгочных вен считается в настоящее время «золотым стандартом» интервенционного лечения ФП у пациентов без сердечной патологии [Haissaguerre M. et al., 1998;

Pappone C. et al., 2000]. Однако её эффект не является абсолютным [Pachon M. J.C. et al., 2004].

Существует несколько уязвимых мест при применении общепринятых методов радиочастотной аблации ФП. Так, средняя эффективность операции по данным ряда авторов составляет от 45% до 75% с учетом большого количества повторных процедур от 25% до 40% [Pachon M. J.C. et al., 2004;

Ревишвили А.Ш. и др., 2005;

Oral H. et al., 2006]. При этом, для эффективного выполнения радиочастотной аблации при лечении фибрилляции предсердий требуется высокое мастерство, при вероятно высоком риске осложнений, таких как стеноз легочных вен, перфорация пищевода [Robbins I.M. et al., 1998;

Scanavacca M. et al., 2000;

Pappone C. et al., 2004]. В частности, нельзя оставлять без внимания большое количество ятрогенного левопредсердного ТП, которое составляет по разным авторам от 15% до 24% [Themistoclakis S. et al., 2008;

Pappone C. et al., 2003 ].

Устранение левопредсердного трепетания представляет значительные трудности, как с точки зрения медикаментозной терапии, так и для радиочастотной аблации. Все выше перечисленное говорит о необходимости поиска новых подходов для радиочастотной аблации ФП.

В ряде исследований показана роль симпато-вагусного дисбаланса в качестве индуктора ФП [ Dimmer C. et al., 1998;

Klingenheben T. et al., 1999].

Так, Pappone C. с соавторами [Pappone C. et al., 2004] идентифицировал области нервных волокон по вагусным рефлексам во время РЧА и предпринял попытку аблации этих участков в дополнение к изоляции устьев ЛВ, что увеличило общий эффект процедуры. Он же выдвинул концепцию максимально обширной вагусной денервации с устранением всех вагусных рефлексов в ЛП, что является критическим звеном для достижения лучшего результата. Основной мишенью для радиочастотной аблации могут быть скомпрометированные нервные окончания и ганглии вегетативной нервной системы, вызывающие неконтролируемый выброс избыточного количества нейротрансмиттеров, при минимальном повреждении здорового миокарда.



Однако, сведения об аблации, направленной только лишь на ганглионарные сплетения левого предсердия, используя анатомический подход, в доступной литературе не найдено и эффект её не известен. Решение перечисленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования.

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: оценить эффективность метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий Задачи исследования:

1. Разработать метод радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

2. Провести оценку эффективности метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий 3. Провести сравнение метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений и общепринятой методики циркулярной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий 4. Оценить риск аритмогенных эффектов радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений в сравнении с традиционными методиками.

5. Определить предикторы неэффективности метода радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Научная новизна 1. Впервые разработан метод анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволивший повысить эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий.

2. Впервые произведена оценка эффективности метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, свидетельствующая о том, что данный метод обеспечивает сохранение синусового ритма у 72% пациентов с различными формами фибрилляции предсердий.

3. Впервые дана сравнительная оценка метода радиочастотной аблации ганглионарных сплетений и циркулярной изоляции легочных вен по традиционной методике у пациентов с фибрилляцией предсердий.

4. Впервые произведена оценка риска аритмогенных эффектов радиочастотной аблации ганглионарных сплетений в сравнении с общепринятой методикой у пациентов с фибрилляцией предсердий.

5. Впервые выявлены предикторы неэффективности метода анатомической радиочастотной аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий, позволившие осуществить качественный отбор больных для проведения радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

Метод анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений разработан впервые. Сведений о применении данного метода в клинической практике в доступной литературе не найдено. Аналоги данной методики отсутствуют.

В отличие от других катетерных методик лечения фибрилляции предсердий, [Haissaguerre M. et al., 1998;

Robbins I. et al., 1998;

Scanavacca M. et al., 2000;

Gerstenfeld E. et al., 2001;

Yu W. et al., 2001;

Oral H. et al., 2002;

Kistler P. et al., 2003;

Pappone C. et al., 2003] разработанный метод позволил увеличить вероятность сохранения синусового ритма на 33% и снизить необходимость повторных процедур на 13%.

При этом установлено, что использование метода анатомической аблации ганглионарных сплетений снизило риск аритмогенных эффектов по сравнению с традиционно используемыми технологиями в 8,2 раза.

Практическая значимость полученных новых знаний На основе выполненного исследования выявлено, что разработанная методика анатомической катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия безопасна, легковыполнима и технически более проста в использовании по сравнению с традиционными технологиями изоляции устьев лёгочных вен. Данная методика обеспечивает сохранение синусового ритма у большинства пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Всё это позволяет расширить показания и увеличить объём успешных интервенционных вмешательств по поводу фибрилляции предсердий. А это, в свою очередь, будет способствовать повышению качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий и профилактике развития хронической сердечной недостаточности.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.





Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования:

В основе диссертационной работы лежит материал исследования пациентов с различными формами ФП, которым за период с 2005 по 2008 год выполнена радиочастотная катетерная аблация ФП.

Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: первой группе пациентов (n=94) была выполнена циркулярная изоляция устьев легочных вен, второй группе пациентов была выполнена радиочастотная аблация ганглионарных сплетений, используя анатомический подход (n=98).

Критериями включения были следующие: 1) наличие фибрилляции предсердий, 2) длительность аритмического анамнеза более 6 месяцев, 3) рефрактерность к антиаритмической терапии (как минимум к двум препаратам I C или III класса).

Возраст больных составил в среднем 52,2 ± 4,9 лет.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца (72,4%) и одышку при физической нагрузке (59,7%). Обращает на себя внимание тот факт, что некоторые пациенты (5,4%) не предъявляли каких-либо жалоб и были выявлены случайно при скрининговых медосмотрах.

Пароксизмальная форма наблюдалась у 61 пациента (31,8%), персистирующая у 64 пациентов (33,3%), хроническая у 67 пациентов (34,9%). Полный аритмологический анамнез составил 9,2±1,4 (от 1 до 20) лет.

У пациентов с пароксизмальной ФП длительность пароксизмов была 7,1±1,7 часов (от 4 минут до 5 суток), с персистирующей ФП - 17,9±2,1 (от до 30) суток. Насыщенность ФП (% существования ФП в течение месяца) составила от 3,47% у пациентов с пароксизмальной до 66,7% у пациентов с непрерывно-рецидивирующей ФП и 100% у пациентов с хронической ФП (среднее – 29,9±5,7%). Периоды синусового ритма между пароксизмами составили 6,1±0,7 часов (от 2 до 22 часов) при непрерывно-рецидивирующей ФП, 4,2±1,5 (от 2 до 9) суток при пароксизмальной ФП, 7,9±3,7 (от 2 до суток) при персистирующей ФП. По классификации S. Levy, 4,1% пациентов с ПФП относились к классу 2С, 2% - к классу 3А, 10,4% - к классу 3В и 80% к классу 3С (то есть имели более одного симптомного пароксизма ФП за месяца на фоне мощной антиаритмической терапии).

До операции всем пациентам выполнялись электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный анализ тиреоидной функции (с ультразвуковым исследованием щитовидной железы и консультацией эндокринолога). Чреспищеводная эхокардиография проводилась для исключения тромбоза левого предсердия. Коронароангиография выполнялась всем пациентам старше 45 лет для исключения асимптомного атеросклероза коронарных артерий, либо при предъявлении жалоб на характерные стенокардитические боли.

Операции проводилась электроанатомическим способом в условиях системы СARTO с картированием путём автоматического «наслоения» эндокардиальной электрической активации на 3D-анатомическую реконструкцию соответствующей камеры.

В первой группе пациентов (n=94) проводилась циркулярная изоляция УЛВ с созданием аблационной линии по крыше ЛП и в области митрального перешейка (в дальнейшем данная методика обозначается как циркулярная изоляция УЛВ). Данную методику впервые предложил C. Pappone, при которой серией РЧ воздействий (point-to-point) создавалась циркулярная замкнутая линия вокруг правых/левых ЛВ на расстоянии 3-10 мм от анатомических устьев. После чего создавалась линия между изолированными коллекторами по крыше левого предсердия, а также выполнялась аблация левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора (Рисунок 1).

Рисунок 1 (циркулярная изоляция УЛВ) 3D-анатомические изображения аблационных линий. А – коллекторная изоляция. Б-В – создание межколлекторной линии по крыше левого предсердия, аблация левопредсердного «перешейка» от фиброзного кольца митрального клапана до нижнего полюса левого коллектора А, Б- задняя проекция;

В – передняя проекция.

Во второй группе пациентов выполнялась анатомическая аблация ганглионарных сплетений. В ходе аблации проводилось воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены (Рисунок 2).

Рисунок 2. 3D-изображение левого предсердия в процессе аблации ГС в задней и передней проекциях. Розовые маркёры – устья лёгочных вен, коричневые – радиочастотные аппликации.

Средний период наблюдения в обеих группах составил 22,2±7,9 месяцев.

Схема последующего наблюдения после оперативного лечения включала осмотр через каждые три месяца после процедуры с проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографии.

Эффективность оперативного вмешательства проводилась согласно международным рекомендациям [Calkins H. et al., 2007], по которым рецидив фибрилляции предсердий расценивался как любой приступ предсердной тахиаритмии продолжающийся более 30 секунд и возникший через 3 месяца после оперативного лечения, а так же по разработанной шкале эффективности.

Создание электронной базы данных исследуемых пациентов и статистическая обработка материала проведены с помощью программного обеспечения изводилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьютере «K-Systems Irbis Intel Celeron, SN 181298». Достоверность результатов и выводов оценивали для р0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура:

аппарат для записи ЭКГ «Schiller АТ-6». Эхокардиография проводилась на аппарате «Vivid 7D» (GE, US) из стандартных позиций, суточное мониторирование – на комплексе холтеровского мониторирования «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Оперативные вмешательства проводилась на электрофизиологических комплексе CardioLab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Для диагностической стимуляции использовали электростимулятор Bloom Electrophysiology (США). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO XP (Biosense Webster, США).

Личный вклад автора в полученных новых результатов данного исследования Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения РЧА по поводу ФП, обследовал всех пациентов включенных в настоящее исследование, непосредственно принимал участие в оперативном лечении, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая XIII мировом конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии, Рим, Италия, 2007;

VIII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Каридиостим», Санкт-Петербург, 2008;

конгрессе общества сердечного ритма «HRS», Сан-Франциско 2008;

VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2008;

III Всероссийском съезде аритмологов. НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009;

Европейском конгрессе ассоциации сердечного ритма «Europace», Берлин, 2009;

на заседании ученого совета “ФГУ ННИИПК Росмедтехнологий” 2009, и опубликованы в центральной научно медицинской литературе.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати, и одна в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 118 страницах машинописного текста. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 143 источника (из них 136 зарубежных и 7 отечественных). Работа содержит 14 таблиц и 32 рисунка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений является высокоэффективной методикой лечения фибрилляции предсердий.

2. Анатомическая радиочастотная катетерная аблация ганглионарных сплетений снижает необходимость повторных вмешательств по сравнению с традиционными технологиями 3. Метод анатомической радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений имеет значительно меньший аритмогенный эффект по сравнению с традиционными методами циркулярной изоляцией легочных вен.

4. Субстрат радиочастотного воздействия (ганглионарные сплетения или изоляция устьев легочных вен) определяет механизм купирования фибрилляции предсердий во время аблации.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Конечные точки при циркулярной изоляции УЛВ по методике C.Pappone явились: отсутствие электрической активности (наличие изолинии) в местах воздействия, блокада входа, выхода вокруг изолированных правых и левых легочных вен документация блокады в области крыши левого предсердия, а так же митрального перешейка, невозможность индукции устойчивых предсердных тахиаритмий после воздействия.

При аблации ГС конечными были следующие: отсутствие электрической активности (наличие изолинии) в области воздействия а так же отсутствие вагусных реакций на РЧА воздействие и невозможность индукции устойчивых предсердных тахиаритмий после воздействия.

Наличие изоэлектрической линии у пациентов I группы определялось в каждой аблационной точки циркулярной линии вокруг изолированных правых и левых легочных вен, межколлекторной линии по крыше левого предсердия, а так же линии от нижней левой легочной вены к фиброзному кольцу митрального клапана. Амплитуда биполярного предсердного сигнала 0,1 милливольт считалась отсутствием электрической активности в данной точке.

Блокада входа, выхода вокруг изолированных правых и левых легочных вен. Критерии антральной изоляции достигнуты у 98% пациентов, но для этого потребовалось в 50% случаев создание дополнительных линий между ипсилатеральными УЛВ.

Документация блокады на уровне крыши левого предсердия проводилась на фоне асинхронной ЭКС с частотой на 10% выше спонтанного ритма со средних полюсов CS-электрода при помощи построения новой активационной карты ЛП. Выявление области ранней активации ниже линии по задней стенке ЛП, а зоны наиболее поздней активации ниже линии, но по передней стенке ЛП (рисунок 3), служило доказательством блокады на уровне крыши ЛП. Наличие блокады на уровне крыши левого предсердия подтверждено во всех случаях.

Рисунок 3. Активационный критерий блокады крыши ЛП. Проводится асинхронная ЭКС из КС7-8. Граница «тёплого» (жёлтый, зеленый) и «холодного» (фиолетовый) цветов, отмеченная стрелками, говорит о блокаде проведения в области перешейка и крыши ЛП. Вид сверху.

Документация блокады в области левопредсердного (митрального) «перешейка» проводилась на фоне асинхронной ЭКС с частотой на 10% выше спонтанного ритма с полюсов коронарного синуса медиальнее созданной линии;

при этом регистрация электрограммы (потенциал А) осуществлялась латеральнее созданной линии. Обнаружение интервала St-A 80 мс служило основанием для построения новой активационной карты ЛП на фоне описанной стимуляции. Выявление области ранней активации медиально от линии, а зоны наиболее поздней активации – по другую сторону линии служило доказательством блокады на уровне левопредсердного перешейка.

Необходимо отметить, что у 18 пациентов (19,1%) для получения блокады левопредсердного перешейка потребовалось воздействие со стороны правого предсердия из коронарного синуса. Наличие блокады перешейка документировано в 94,7% случаев в остальных случаях подтверждено замедление внутрипредсердного проведения на этом уровне.

У пациентов второй группы наличие изоэлектрической линии проводилась в местах воздействия, а именно в каждой аблационной точке описанной ранее методике. Амплитуда биполярного предсердного сигнала 0,1 милливольт считалась отсутствием электрической активности в данной точке.

Отсутствие вагусных реакций после воздействия наблюдалось у всех пациентов II группы. Необходимо отметить, что вагусные реакции во время воздействия также присутствовали у пациентов I группы, но в значительно меньшей степени и их отсутствие после воздействия наблюдалось только в 25% случаев.

После окончания процедуры аблации у пациентов I и II группы проводилась индукция предсердных тахиаритмий. Устойчивые пароксизмы ФП (продолжительностью более 30 секунд) получены у 75 пациентов (63%).

Из них 20 приступов (26,7%) завершились спонтанно через 5,2 ± 0,9 минут, 37 - (49,3%) потребовали медикаментозной кардиоверсии инфузией хлорида калия (n = 12), новокаинамида (n = 16) или кордарона (n = 9);

восемнадцать приступов (24%) потребовали электрической кардиоверсии. Сорок четыре пароксизма (36,9%) носили неустойчивый характер и завершились спонтанно через 14,3 ± 3,9 секунд (от 2 до 25 секунд).

Конечные точки у пациентов I группы были достигнут в 80% при первичном создании линии, в 96% - после картирования и закрытия дефектов линии, в то время как у всех пациентов II группы конечные точки были достигнуты при первоначальном воздействии.

Таким образом, ориентируясь по процентному достижения конечных точек оперативных вмешательств и по числу попыток для достижения этих точек можно заключить следующее: традиционные технологии на основе линейной циркулярной изоляции УЛВ технически более трудны и требуют сложной системы контроля конечного результата по сравнению с предложенной технологией аблации ГС.

В исследуемой группах пациентов отмечено несколько типов нормализации ритма (Таблица 1), которые были выявлены у 127 пациентов обеих групп:

I тип (n = 79;

62,2%) –переход ФП непосредственно в синусовый ритм, II тип (n = 13;

10,2%) – трансформация ФП в левопредсердное трепетание (преимущественно перимитральное) с его последующим купиро ванием во время дальнейших воздействий в левом предсердии и восстановлением синусового ритма.

III тип (n = 35;

27,6%) - трансформация ФП в типичное трепетание предсердий (ТП) с его последующим купированием в процессе аблации каво трикуспидального перешейка и восстановлением синусового ритма.

Таблица Типы аблационного купирования при выполнении различных аблационных манипуляций Тип купирования Название операции I, n II, n III, n Циркулярная ИУЛВ 7 13 Аблация ГС 72 0 Всего 79 13 Купирование ФП путём стабилизации цикла наблюдалось у пациентов (46,8%) с первым типом купирования, 7 пациентов (53,8%) со вторым типом купирования и 17 пациентов (48,6%) с третьим типом купирования аритмии (p 0.07).

Таким образом, доказано различие в частоте, характере и скорости наступления купирующего эффекта между традиционным подходом и аблацией ГС, а именно: момент наступления купирующего эффекта наблюдался более поздно при процедуре циркулярной изоляции УЛВ по сравнению с аблацией ГС и вне зависимости от последовательности аблации вегетативных ганглиев эффект купирования ФП наступал на последних этапах процедуры, то есть носил «финальный» характер;

«медленная» стабилизация цикла с переходом в левопредсердное трепетание наблюдалась при циркулярной изоляции легочных вен, а эффект «stop and restart» и «быстрая» стабилизация цикла или её отсутствие при аблации ГС;

спонтанное восстановление синусового ритма наблюдалось значительно чаще при аблации ГС по сравнению с циркулярной ИУЛВ, в то время как спонтанная трансформация ФП в левопредсердное трепетание наблюдалась только при циркулярной изоляции УЛВ и ни разу не наблюдалась при воздействие на ГС, кроме того, аблационная трансформация ФП в типичное трепетание предсердий наблюдалась значительно чаще при аблации ГС по сравнению с методикой циркулярной изоляции УЛВ.

Всё это ещё раз подтверждает постулат о ГС как о принципиально новой анатомической мишени для лечения ФП. Эффектом купирования фибрилляции предсердий при аблации ГС достигал 65,2 %, при циркулярной изоляции УЛВ-32,5%.

Во время воздействия у пациентов обеих групп наблюдались вагусные реакции, главным образом, в виде возникновения брадиаритмий. Кроме того, в процессе локального воздействия были отмечены кашлевой рефлекс, гипотония и острая болевая реакция, что потребовало проведения внеплановой анестезии (морфин, фентанил). Таблица Таблица Вагусные реакции у пациентов двух групп Циркулярная ИУЛВ, Анатомическая аблация Вагусные реакции P n=94 ГС, n= Кашлевой рефлекс, n 22 92 0, Гипотония, n 7 38 0, Острая болевая реакция, n 9 89 0, Синусовая брадикардия, n 19 59 0, Арест синусового узла, n 7 39 0, АВ блокада II, III степени, 9 29 0, n Паузы более 3 секунд во 17 62 0, время ФП, n Указанные феномены имели преходящий характер и спонтанно исчезали после прекращения воздействия, однако в 13 случаях (5,1%) в связи с прогрессирующим снижением ЧСС вплоть до асистолии потребовалось проведение кратковременной электростимуляции. У семи пациентов аблация проводилась на фоне дробного введения атропина сульфата для профилактики очередных эпизодов критической брадикардии.

При выполнении аблации ГС вагусные реакции наблюдались в 4,5 раза чаще в сравнении с традиционным подходом, что позволяет говорить о более сильном и в то же время избирательном воздействии на периферический компонент автономной нервной системы.

Таким образом, предложенная оригинальная технология анатомической аблации ГС позволяет точно, селективно и мощно воздействовать на ГС ЛП, что создаёт целенаправленную модуляцию вегетативной иннервации сердца.

Об этом говорят установленные особенности вагусных реакций и эффекта аблационного купирования ФП. Установлено, что предложенная методика технически более проста, конечные точки легко достижимы, а сама процедура более коротка и требует меньшего времени рентгеноскопии в сравнении с традиционной технологией РЧА.

Средний период наблюдения в обеих группах составил 22,2±7, месяцев. Первые 3 месяца после операции явились “слепым” периодом и качество ритма в этот период не оценивалось. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все пациенты получали до операции варфарин с целевым значением МНО от 2 до 3 и продолжали принимать его на протяжении трёх месяцев после процедуры. Антиаритмические препараты, а именно кордарон (n = 135;

70,3%), соталол (n = 51;

26,6%) и пропанорм (n = 6;

3,1%) назначались всем пациентам в течение трёх месяцев после процедуры с целью профилактики ятрогенных аритмий и обеспечения наилучших условий для обратного электрического ремоделирования. Схема последующего наблюдения включала осмотр через каждые три месяца после процедуры с проведением суточного мониторирования ЭКГ и эхокардиографии. В случае положительной динамики через три месяца после аблации производилась отмена антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.

При пароксизмальной форме ФП синусовый ритм сохранялся без приступов аритмии у 78,2% пациентов I группы и 82,1% пациентов II группы (p=0,49;

рисунок 4).

Рисунок 4. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с пароксизмальными формами В I группе пациентов с персистирующей ФП синусовый ритм сохранялся в отдаленный период у 70,1% пациентов, во II группе - у 78,2% пациентов (p=0,24;

рисунок 5).

Рисунок 5. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с персистирующими формами.

При хронической форме ФП у 36,9% пациентов I группы и 61,7% пациентов II группы синусовый ритм сохранялся без приступов аритмии за период наблюдения (p=0,022;

рисунок 6).

Рисунок 6. Свобода от фибрилляции предсердий у пациентов с хроническими формами.

Таким образом, отсутствие ФП отмечалось в общей сложности у 59,6% пациентов I группы и 72,9% пациентов II группы (log-rank test, p=0,029;

рисунок 7).

Рисунок 7. Общая свобода от фибрилляции предсердий.

Согласно разработанной шкале эффективности оперативного вмешательства в исследуемых группах показано различия класса эффективности у пациентами с различными формами ФП. Так, при пароксизмальной форме ФП средний класс эффективности составил у пациентов I группы – 2,2±0,12, у пациентов II группы- 1,2±0,15. При персистирующей форме ФП средний класс эффективности у пациентов I и II группах составил 3±0,15 и - 1,9±0,11 соответственно. Наибольшие различия наблюдались у пациентов с хронической формой ФП. Средний класс эффективности составил у пациентов I группы- 3,9±0,42, а у пациентов II группы- 2,6±0,29.

Суммарный коэффициент эффективности у пациентов обеих групп при всех формах ФП представлен на рисунке 8.

Группа I Группа II Рисунок 8. Коэффициент эффективности оперативного лечения у пациентов двух групп.

Послеоперационное левопредсердное трепетание является наиболее плохо переносимой аритмией и его возникновение значительно ухудшает самочувствие пациентов. Поэтому, отсутствие данной аритмии является очень важным фактором оценки клинического состояния пациента после операции.

Наиболее часто левопредсердное трепетание развивалось у пациентов I группы (16,9%), чем у пациентов II группы (2,04%;

p=0,0006;

рисунок 9).

Рисунок 9. Свобода от левопредсердного трепетания у пациентов двух групп.

Повторные операции включали в себя вмешательства по поводу фибрилляции предсердий, типичного трепетания предсердий, левопредсердного трепетания, частой предсердной экстрасистолии.

Общее количество повторных процедур в I группе составило 21,4%, во второй-9,1% ( р=0,021;

рисунок 10).

Рисунок 10. Свобода от повторных процедур у пациентов 2 групп.

Среди пациентов двух групп летальных исходов не было. В качестве послеоперационных осложнений отмечены: гемоперикард у двоих пациентов (2,1%) I группы, что потребовало пункции перикарда по Марфану;

артерио-венозная фистула у 4 пациентов (4,2%) I группы и у 3 пациентов (3,1%) II группы. Ни одно из осложнений не вызвало инвалидизирующих последствий.

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило выделить следующие факторы неэффективности операции:

— гиперстеническая конституция (p = 0,0011), — объём левого предсердия более 120 мл (r = 0,69;

р = 0,012), — размер ЛП более 55 мм у больных моложе 45 лет (p = 0,02), — аритмологический анамнез более 10 лет (р = 0,007), — длительность постоянной ФП более 3 лет (p = 0,002) Таким образом, предложенная процедура анатомической аблации ГС является высокоэффективной и безопасной процедурой, показывая более высокий антиаритмический эффект по сравнению с традиционными технологиями. Так же доказано снижение аритмогенного эффекта в 8,2 раза и уменьшение риска повторных вмешательств на 13% при использовании анатомической аблации ГС по сравнению с традиционными технологиями.

ВЫВОДЫ 1. Анатомическая аблация ганглионарных сплетений является новым высокоэффективным и безопасным методом лечения фибрилляции предсердий.

2. При выполнении радиочастотной катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия сохранение синусового ритма в отдаленном периоде достигается у 82% пациентов с пароксизмальной, у 78% с персистирующей и у 61% с хронической формами фибрилляции предсердий.

3. Анатомическая аблация ганглионарных сплетений повышает вероятность сохранения синусового ритма на 33% и снижает необходимость повторных процедур на 13% по сравнению с циркулярной изоляцией легочных вен.

4. При аблации ганглионарных сплетений характерными особенностями феномена купирования явились спонтанное купирование фибрилляции предсердий во время аблации и переход фибрилляции предсердий в типичное трепетание, что наблюдалось у 42% пациентов, в то время как преимущественным механизмом купирования фибрилляции предсердий при циркулярной изоляции легочных вен был переход в левопредсердное трепетание, наблюдавшееся у 25% пациентов.

5. Анатомическая аблация ганглионарных сплетений уменьшает риск аритмогенных эффектов по сравнению с циркулярной изоляцией легочных вен в 8,2 раза.

6. Независимыми предикторами неэффективности являются объём левого предсердия более 120 мл или его Эхо размер более 55 мм, аритмологический анамнез более 10 лет, длительность постоянной фибрилляции предсердий более 3 лет ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выполнении первого этапа операции необходимо выполнить под местной анестезией раствором новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) пункцию левой подключичной вены (для диагностического/ референтного электрода) и правой бедренной вены (для картирующего/аблационного электрода). В качестве диагностического референтного электрода рекомендуется использовать многополюсный электрод, который проводится в коронарный синус для регистрации левопредсердной электрограммы, диагностической стимуляции и в виде анатомического ориентира (фиброзное кольцо митрального клапана).

2. Для манипуляций в полости левого предсердия рекомендуется проводить пункцию межпредсердной перегородки под контролем чрезпищеводной эхокардиографии.

3. Для осуществления электроанатомического картирование полости левого предсердия, в качестве референтного отведения рекомендуется использовать биполярную электрограмму из коронарного синуса с наиболее высокоамплитудным левопредсердным потенциалом.

Для исключения низкоамплитудного сигнала, как следствие плохого контакта кончика катетера с эндокардом, рекомендуется полученную точку принимать для построения карты, если вариабельность в длине цикла (CL), времени локальной активации и движении сердечной стенки не превышает 2%, 3 мс и 4 мм соответственно. При этом в качестве анатомических ориентиров целесообразно использовать устья лёгочных вен и фиброзное кольцо митрального клапана.

4. Аблацию ганглионарных сплетений рекомендуется проводить орошаемым электродом с 4-мм кончиком при мощности 35 Вт, при скорости ирригации - 17 мл/мин и продолжительностью аппликации 45-60 секунд. В ходе аблации проводится воздействие в пределах скопления вегетативных ганглиев - четырёх зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см, каждая из которых соприкасается с устьем лёгочной вены, а именно:

зона № 1 (left superior) примыкает к устью левой верхней лёгочной вены на 8ч – 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия, зона № 2 (left inferior) примыкает к устью левой нижней лёгочной вены на 5ч – 10ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия, зона № 3 (right superior) примыкает к устью правой верхней лёгочной вены на 7ч – 1ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия, зона № 4 (right inferior) примыкает к устью правой нижней лёгочной вены на 2ч – 8ч по окружности устья вены в проекции изнутри левого предсердия. При этом конечной точкой процедуры рекомендовано считать исчезновение предсердного потенциала в указанных областях с регистрацией изоэлектрической линии, отсутствие вагусных рефлексов при последних аппликациях и невозможность последующей индукции фибрилляции предсердий залпами частой электростимуляции из коронарного синуса.

5. Конечной точкой процедуры является исчезновение предсердного потенциала в указанных областях с регистрацией изоэлектрической линии, отсутствие вагусных рефлексов при последних аппликациях.

6. В ходе выполнения интервенционной операции для профилактики риска тромбоэмболий необходимо проводить введение внутривенного гепарина для поддержания значений активированного времени свертывания (АСТ) 300-400 сек.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией 1. Феномен купирования фибрилляции предсердий во время катетерной аблации / Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Артеменко С.Н., Романов А.Б., Абаскалова А.В. // Вестник аритмологии. 2007. № 48. С.5-14.

2. Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation / Pokushalov Е., Romanov А., Turov А. et al. // Heart Rhythm. 2009;

6(9):

1257-64.

3. Сравнительный анализ процедуры Pappone и анатомической аблации ганглионарных сплетений у пациентов с фибрилляцией предсердий. / Покушалов Е.А., Туров А.Н., Романов А.Б. и др. // Патология кровообращения. 2009. № 3. С.69-75.

4. Покушалов Е.А. Катетерная изоляция устьев лёгочных вен у пациентов пожилого возраста / Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Артемен ко С.Н., Романов А.Б. и др. // Вестник аритмологии. 2006. № 45. С. 55-59.

Прочие публикации 5. Покушалов Е.А. Catheter ablation of ganglionated plexuses for paroxysmal atrial fibrillation: anatomical versus selective approach) / Покушалов Е.А., Туров А.Н., Артеменко С.Н., Шугаев П.Л., Романов А.Б. // Материалы XIII Всемирного конгресса по кардиостимуляции и электрофизиологии.

Рим, Италия 2007. С.47.

6. Catheter ablation of left atrial ganglionated plexi for atrial fibrillation / Pokushalov Е., Turov А., Artemenko S., Romanov А. et al. // Asian Cardio vascular Thoracic Annals №16(3), 2008. С. 194-201.

7. Pokushalov Е. Catheter ablation of left atrial ganglionated plexi in the treatment of atrial fibrillation: long-term results / Pokushalov Е., Romanov А., Turov А. et al. // Heart Rhythm № 5, 2008. С.65.

8. Pokushalov Е. Catheter ablation of ganglionated plexuses (GP) for paroxysmal atrial fibrillation: anatomical versus selective approach / Pokushalov Е., Romanov А., Turov А. et al. // Europace. 2008. 7;

С.10.

9. Pokushalov Е. Catheter ablation of left atrial ganglionated plexuses : long term results. / Pokushalov Е., Romanov А., Turov А. et al. // European Heart Journal. 2008 Sep;

С. 10. Покушалов Е.А. Катетрная аблация ганглионарных сплетений у больных с фибрилляцией предсердий /Покушалов Е.А., Туров А.Н., Романов А.Б.

и др. // Вестник аритмологиии (Приложение). С-Пб., 2008. № 2. С. 112.

11. Покушалов Е.А. Отдаленный результаты GPA: анатомический или селективный подход / Покушалов Е.А., Туров А.Н., Романов А.Б. и др.

// Анналы аритмологии (Приложение). М., 2009. № 2. С. 55.

Соискатель Романов А.Б.



 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.