авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Медицинский университет удк 616.12–005.4:615.835.3 саливончик димитрий павлович применение гипербарической оксигенации в режиме малых доз при ишемической болезни сердца

-- [ Страница 1 ] --
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.12–005.4:615.835.3 САЛИВОНЧИК ДИМИТРИЙ ПАВЛОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В РЕЖИМЕ «МАЛЫХ» ДОЗ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 – кардиология Минск, 2011 Работа выполнена в учреждении «Гомельский областной клинический кардиологический диспансер», учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет» Научный Доценко Эдуард Анатольевич консультант: доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Официальные Сидоренко Георгий Иванович академик НАНБ, доктор медицинских наук, оппоненты:

профессор, главный научный сотрудник консультант ГУ «Республиканский научно практический центр «Кардиология» Пристром Андрей Марьянович доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Сытый Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой основ медицинских знаний УО «Белорусский государственный педагогический университет им. М. Танка» УО «Гродненский государственный Оппонирующая медицинский университет» организация:

Защита состоится 20 апреля 2011 года в 10.00 на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.09 в УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83. Телефон ученого секретаря (017) 272-55-98.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан « 17 » марта 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Трисветова ВВЕДЕНИЕ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) вносят основной вклад в официальную статистику развития фатальных исходов [K.A. Fox, 2005;

S. Yusuf, 2006;

E. Henry, 2006;

A.A. Bavry, 2006;

Е.И. Чазов, 2007;

Ю.П. Островский, 2007;

Г.И. Сидоренко, 2010]. Так, в Беларуси в структуре общей смертности умирает 55 %, в России 56 % пациентов от болезней системы кровообращения, максимум которых формирует наличие ишемической болезни сердца (ИБС) [Ю.Н. Беленков, 2008;

А.Г. Мрочек, 2010;

Н.А. Манак, 2010].

Данный факт предопределяет актуальность дальнейших исследований в аспекте поиска методик, имеющих большую эффективность в лечении инфаркта миокарда (ИМ) [Л.З. Полонецкий, 2005;

Н.П. Митьковская, 2010], нестабильной стенокардии (НС) [E. Braunwald, 1998], стабильной стенокардии напряжения (ССН) [А.М. Пристром, 2006;

А.А. Бова, 2010] с позиций выживаемости пациентов [E.M. Antman, 2004;

S. Capewell, 2006;

Р.Р. Оганов, 2007;

Н.П. Митьковская, 2008;

В.М. Пырочкин, 2010;

В.А. Снежицкий, 2010].

Современное понимание патогенеза ИМ и острого коронарного синдрома (ОКС) предопределяет активную тактику по открытию «затромбированной», патологически суженной коронарной артерии (КА) атеросклеротическим процессом посредством использования современных высокотехнологических консервативных и хирургических методов [В.Г. Терентьев, 2005;

Л.А. Бокерия, 2006;

U. Stenestrand, 2006;

Ю.П. Островский, 2007;

С.Г. Суджаева, 2009;

Л.Г. Гелис, 2010;

Ю.П. Петров, 2010].

Учитывая ишемическую этиологию ССЗ у пациентов с ИБС, выраженную гипоксию миокарда, отсутствие возможностей реваскуляризации миокарда в силу различных причин, важным моментом представляется дополнительное использование методик, универсально влияющих на многие звенья патогенеза, эффективно устраняющих кислородное голодание миокарда [S.R. Mehta, 2005;

А.П. Мясников, 2006;

Н.Ф. Сорока, 2010]. В этом плане использование ГБО в комплексной терапии ИМ открывает большие перспективы [M. Decleva, 2004;

M. Sharifi, 2004;

A. Bagust, 2005;

Т.Г. Сазонтова, 2006].

Если применение кислородотерапии в первые минуты, часы острых кардиологических заболеваний (ИМ, НС) не вызывает сомнений, то применение ГБО в острейшем и остром периодах ИМ требует современных исследований с использованием технологий доказательной медицины [ACC/AHA Guidelines, 2007;

ВНОК, 2008]. Проведенный мета-анализ исследовательских работ [M. Bennett, 2010] по включению ГБО в терапию ОКС и ИМ свидетельствует о важности дальнейшего исследования данной проблемы как с позиций уменьшения частоты неблагоприятных исходов вышеуказанных заболеваний, так и современного представления об эффективности и целесообразности дополнения стандартной терапии острых форм ИБС посредством оксигенобаротерапии, результаты мета-анализа внесены в статистическую базу Кохрейновской библиотеки в Оксфорде, Англия (The Cochrane Library) [M. Bennett, 2010].

Наши предыдущие работы доказали безопасность и клиническую эффективность использования ГБО у пациентов с ИМ, что нашло отражение в увеличении их выживаемости, и поставили перед нами ряд вопросов, ответы на которые можно было бы получить при организации последующих исследований [Д.П. Саливончик, 2005;

Э.А. Доценко, 2006]. Во-первых, необходимо увеличить мощность исследования с целью получения доказательств безопасности и эффективности применения ГБО у пациентов с ИБС. Во-вторых, возникла потребность в определении оптимальной дозы гипероксии. В-третьих, целесообразно ли применение ГБО у пациентов с более широким диапазоном нозологий (ИМ, НС, ССН), что позволит получить данные об использовании гипероксии при терапии острых и хронических форм ИБС. В-четвертых, важно оценить возможность использования ГБО в более ранние сроки: в острейшем и остром периодах ИМ. В-пятых, наконец, необходимо оценить возможность сочетания ГБО с методиками реваскуляризации миокарда (тромболитической терапией (ТЛТ), чрезкожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и без них).



Решение этих вопросов позволит определить роль и место ГБО в терапии сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Связь работы с крупными научными программами и темами Работа выполнялась в рамках проводимых тем НИР: «Разработка модели индивидуальной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой» (Раздел 1. Разработать индивидуальные модели лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией), № госрегистрации – 20031737 от 16.07.03 г., сроки выполнения 2003–2007 гг., «Разработать методы медикаментозной, психологической и физической реабилитации больных ИБС и хроническими болезнями легких» на кафедре пропедевтики внутренних болезней при учреждении образования «Белорусский государственный медицинский университет», сроки выполнения 2008–2012 гг.;

«Диагностические и корригирующие технологии восстановительной медицины в клинике внутренних болезней при заболеваниях со значимой психосоциальной компонентой», № госрегистрации – 20072180, дата регистрации – 16.08.2007 г. при учреждении образования «Гомельский государственный медицинский университет» на кафедре внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии, сроки выполнения 2008–2012 гг.;

«Разработать и внедрить программу научно-методического обеспечения спорта высших достижений и подготовки спортивного резерва Гомельской области» в рамках договора № РНТП 2007-05 от 25.06.2007 г.

Гомельского облисполкома, сроки выполнения 2007–2008 гг.;

частью работы ГПОФИ «Радиация и экосистема. Влияние облучения на энергетические процессы, геном митохондрий кардиомиоцитов и гепатоцитов и коррекция их нарушений» кафедры биоорганической химии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет», № госрегистрации – 20062908, сроки выполнения 2006–2010 гг.

Цель и задачи исследования Цель исследования: клиническая оценка эффективности, безопасности, роли и места применения ГБО у пациентов с ИБС.

Задачи исследования:

1. Провести 9-летнее ретроспективное исследование (2001–2009 гг.) у пациентов с ИБС, что обеспечит достаточную статистическую мощность для оценки клинической эффективности и безопасности применения ГБО и позволит сформулировать дизайн проспективного исследования.

2. Оценить влияние ГБО в режиме «малых» доз на конечные «твердые» клинические точки исследования (летальность, смертность, частоту развития повторного ИМ) у пациентов с ИБС в зависимости от клинической формы заболевания за 2-летний период проспективного наблюдения.

3. Провести анализ частоты клинических исходов у пациентов с острыми (Q-ИМ, без-Q-ИМ в острой стадии заболевания, НС) и хроническими формами (ССН) ИБС в зависимости от проведения реваскуляризации миокарда при дополнении традиционных схем лечения посредством ГБО.

4. Оценить эффективность включения ГБО в остром периоде ИМ в зависимости от вида реваскуляризации миокарда (ТЛТ, ЧКВ, АКШ) в течение 2-летнего периода наблюдений.

5. Выявить влияние ГБО в режиме «малых» доз на конечные «мягкие» точки, включая клиническое течение заболевания, динамику маркеров некроза миокарда, ультразвукового исследования сердца, липидного обмена, качества жизни у пациентов с ИМ, НС и ССН.

6. Оценить экономическую эффективность применения ГБО у пациентов с ИМ, НС и ССН в сочетании с традиционными схемами лечения.

7. Разработать схему применения и определить место ГБО среди высокотехнологичных консервативных и хирургических методов лечения ИБС.

Объект исследования: пациенты с верифицированным диагнозом ИБС (ИМ, НС и ССН).

Предмет исследования: безопасность и эффективность применения ГБО у пациентов с ИБС, место ГБО в терапии ИБС.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение ГБО в режиме «малых доз» 0,03 МПа у пациентов с ИБС эффективно и безопасно как с позиций лечения сердечно-сосудистых заболеваний (снижение частоты развития смертельного исхода, повторного ИМ, потребности в реваскуляризации миокарда), так и с позиций отсутствия осложнений со стороны других органов и систем, что позволяет рекомендовать включение данного метода в комплексное лечение ИБС.

2. Эффективность использования ГБО у пациентов с ИБС по результатам достижения конечных «твердых» клинических точек зависит от формы заболевания с достоверным увеличением выживаемости при Q-ИМ и НС, тенденцией к увеличению выживаемости при терапии без-Q-ИМ и отсутствием эффекта при ССН по результатам 2-летнего периода наблюдений.

3. Эффективность применения ГБО у пациентов с ИБС зависит от проведения реваскуляризации миокарда: при ее отсутствии достоверно снижается летальность и смертность, при наличии имеется тенденция к снижению смертности по результатам 2-летнего периода наблюдений.

4. Эффективность использования ГБО у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС по результатам достижения конечных «мягких» точек характеризуется улучшением качества жизни, более быстрым снижением уровня маркеров некроза миокарда, стабилизацией показателя индекса локальной сократимости миокарда и обеспечивает существенный экономический эффект за период 2-летнего наблюдения.

5. Применение ГБО в режиме «малых» доз является высокоэффективным методом лечения пациентов с Q-ИМ и НС, которым в силу различных причин не проведена реваскуляризация миокарда, позволяющим улучшить клинические исходы на фоне стандартной медикаментозной терапии.

Личный вклад соискателя Автором, совместно с научным консультантом, сформулирована идея исследования, определен ее дизайн. Диссертант лично участвовал в лечении пациентов с острыми и хроническими формами ИБС методом ГБО, совместно с кардиологами учреждения «Гомельский областной клинический кардиологический диспансер» (УГОККД) наблюдал всех лиц, включенных в данное исследование, осуществлял проспективное наблюдение за пациентами и проводил статистическую обработку материала и анализ полученных результатов. Автором самостоятельно проанализированы результаты применения ГБО на фоне стандартной терапии острых и хронических форм ИБС при проведенной (не проведенной) реваскуляризации миокарда, позволившие разработать концепцию использования ГБО в кардиологической практике.

Все основные научные результаты, изложенные в диссертации, автором получены лично. Им обобщены литературные данные по проблеме терапии острых и хронических форм ИБС, определена эффективность применения ГБО в режимах «малых» доз в клинической практике, что предопределило целесообразность своевременного использования методик гипероксии в острейшем и остром периодах ИМ. Полученные результаты позволили ответить на нерешенные в мировой практике до этого вопросы о возможностях использования ГБО в терапии острого ИМ и НС, подробно изложен современный подход по использованию ГБО при вышеуказанных заболеваниях.

Вклад соавторов совместных публикаций определялся выполнением инструментальных исследований (ультразвуковое исследование сердца) [1, 22, 25], клиническим наблюдением за пациентами с острыми и хроническими формами ИБС [1, 6, 8, 9, 11, 13, 19, 20, 21, 23, 25, 35, 40], анализом результатов экспериментальных исследований [1, 27, 38, 42] и методологической помощью научного консультанта в интерпретации ряда полученных данных и формулирования выводов [2–5, 14, 22, 25–27, 29–34, 36, 38, 39].

Результаты проведенных ретро- (2001–2009 гг.) и проспективных (2007–2009 гг.) исследований, вошедших в диссертационную работу, внедрены:

в практическую деятельность учреждения «Гомельский областной клинический кардиологический диспансер»;

на кафедре морской и подводной медицины медико-биологического факультета ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»;

в учреждении «Гомельский областной клинический госпиталь ВОВ»;

в учреждении «Гомельская центральная клиническая городская больница №3»;

ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» г. Гомеля;

в учреждении «Школа высшего спортивного мастерства» г. Гомеля, ГОУ «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи».

Апробация результатов диссертации Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: V Международном симпозиуме «Актуальные проблемы биофизической медицины» (Киев, 17–19 мая 2007 г.);

Международном съезде реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 25–27 октября 2007 г.);

областной научно практической конференции «Острый коронарный синдром: диагностика и лечение» (Гомель, 13 февраля 2008 г.);

Международном семинаре «Актуальные вопросы баротерапии» (Санкт-Петербург, 19–23 марта 2008 г.);

Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 7–9 октября 2008 г.);

Республиканской научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений» (Гомель, 21 ноября 2008 г.);

VII Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» (Санкт-Петербург, 12–13 марта 2009 г.);

Международном семинаре «Актуальные вопросы баротерапии» (Санкт-Петербург, 14–16 апреля 2009 г.);

V Республиканской научно-практической конференции «Артериальная гипертензия в аспекте решения проблемы демографической безопасности» (Витебск, 21–22 мая 2009 г.);

VI Международном симпозиуме «Актуальные проблемы биофизической медицины» (Киев, 30–31 мая 2009 г.);

Международной научно-практической конференции терапевтов Калининградской области «Врачи и лекарства, нереализуемые возможности эффективной терапии управляемых заболеваний» (Калининград, 24–25 сентября 2009 г.);

Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и 19-итоговой научной сессии университета» (Гомель, 4 февраля 2010 г.);

Республиканской научно практической конференции с международным участием «Антикоагулянтная терапия на современном уровне» (Минск, 26 марта 2010 г.);

научной IV Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы гипербарической оксигенации» (Москва, 31 марта – 2 апреля 2010 г.);

Международной конференции «Актуальные вопросы баротерапии» (Санкт Петербург, 22–24 апреля 2010 г.);

Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Минск, 21 мая 2010 г.);

Международной научной конференции «Образование, наука, спорт и туризм в эпоху Нового Возрождения» (Ашхабад, 24–26 ноября 2010 г.);

областных клинических конференциях в Гомеле, в ГОУ «Гомельский областной институт развития образования» 2009–2010 годах.

Опубликованность результатов диссертации По теме диссертации опубликовано 42 работы, (8 – единолично) общим объемом 29,2 авторских листа. В их числе: 1 монография (11,4 авторских листа), 26 (7 – единолично) статей, из них 1 на английском языке, соответствующие требованиям пункта 18 Положения о присуждении ученых степеней и присвоения ученых званий в Республике Беларусь (14,3 авторских листа), 4 – в сборнике научных работ (2,2 авторских листа), 7 – материалов (1 авторский лист) и 4 – тезисов докладов научных съездов, конференций (0,3 авторских листа).

Подготовлена инструкция на метод по теме «Эффективность применения гипербарической оксигенации в остром периоде инфаркта миокарда», утвержденная Министерством здравоохранения Республики Беларусь, регистрационный номер 061-0608 от 3 октября 2008 года.

Структура и объём диссертации Полный объем диссертации включает 283 страницы. Работа состоит из введения, общей характеристики работы, 7 глав, заключения, библиографического списка (43 страницы), списка публикаций соискателя (5 страниц), 16 приложений (36 страниц), содержит 54 таблицы и 28 рисунков (21 страница). Библиографический указатель литературы включает 604 работы:

189 – на русском языке (отечественные и ближнего зарубежья, из них 41 авторская) и 415 – на иностранных языках (дальнего зарубежья, из них 1 авторская).

Материал и методы исследования В соответствии с поставленными задачами организовано настоящее исследование (n = 3 020) для оценки эффективности применения ГБО в терапии острых и хронических форм ИБС, дизайн представлен на рисунке 1.

ГБО в режиме «малых» доз при ИБС (n = 3 020) 9-летнее ретроспективное 2-летнее проспективное исследование (n = 1 810) исследование (n = 1 210) Широкое внедрение 2001–2005 годы интервенционной хирургии, Набор в группы методом АКШ, МКШ, использование сплошной выборки ГБО в реанимационной практике, усовершенствование медикаментозной терапии 2005–2009 годы 2008–2009 годы Оценка отдаленных Случайная выборка, результатов эффективности, рандомизация с помощью безопасности лечения таблицы случайных чисел ИМ, НС, ССН ИМ, НС, ССН Реваскуляризация Без Реваскуляризация Без миокарда реваскуляризации миокарда реваскуляризации (ТЛТ) миокарда миокарда (ТЛТ, АКШ, ЧКВ) 31 декабря 2009 года 31 декабря 2009 года конец 5-летнего периода конец 2-летнего периода наблюдений наблюдений ГБО – гипербарическая оксигенация, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, НС – нестабильная стенокардия, ССН – стабильная стенокардия напряжения, ТЛТ – тромболитическая терапия, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарное шунтирование, ГБО – гипербарическая оксигенация Рисунок 1 – Дизайн настоящего исследования В ретроспективном исследовании (2001–2009 гг.) группы формировались методом сплошной выборки с дальнейшим распределением пациентов в основную и контрольную группу по половозрастным и основным сравниваемым признакам. В проспективном исследовании (2008–2009 гг.), которое формировалось методом случайной выборки, дальнейшая рандомизация производилась с помощью таблицы случайных чисел (с четным числом в основную группу, с нечетным – в контрольную) согласно критериям включения в исследование. Всего под наблюдением находились 3 020 пациентов с острыми и хроническими формами ИБС (ИМ, НС, ССН). Из них – 1 810 пациентов в 9-летнем ретроспективном наблюдении и 1 210 пациентов в 2-летнем проспективном наблюдении. Верификация диагноза ИБС, ее клинических типов (ИМ, НС, ССН) проводилась в соответствии с отечественными и международными руководствами [Е. Braunwald, 1998;





МКБ-10, 2000;

ESC, 2006;

В.В. Горбачев, 2007;

Ю.Н. Беленков, 2008;

ACC/AHA Guidelines, 2007;

ESC/ACC, 2000]. Критерии включения в исследование:

наличие верифицированного диагноза ИМ, НС и ССН, возраст более 30 и менее 90 лет, добровольное информированное согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: острейший период ИМ (до 2 часов от начала ангинозного приступа), нестабильная гемодинамика, наличие внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК), наличие временного электрокардиостимулятора (ЭКС), инфаркт миокарда правого желудочка, атриовентрикулярная блокада или полная блокада одной из ножек пучка Гиса, тахиаритмии с нестабильной гемодинамикой, клаустрофобия, наличие онкологических заболеваний до начала исследования, психические расстройства, злоупотребление алкоголем или наркотиками, отказ от участия в исследовании, острые ЛОР заболевания в период лечения ГБО. Комитетом по этике УО «Гомельский государственный медицинский университет» не было найдено методик, противоречащих нормам медицинской этики и морали.

В 9-летнем (2001–2009 гг.) периоде наблюдений были проанализированы группы пациентов с ИМ (n = 395;

n = 131 в группе ГБО, n = 264 в контрольной группе), с НС (n = 749;

n = 70 в группе ГБО, n = 679 в контрольной группе), со ССН (n = 666;

n = 79 в группе ГБО, n = 587 в контрольной группе), всего 1 810 пациентов (n = 280 в группе ГБО, n = 1 530 пациентов в контрольной группе).

Сравниваемые группы были сопоставимы по половозрастному признаку, проводимой антиангинальной терапии. Курс ГБО проводился на одноместной установке «ОКА-МТ» и БЛКС «303-МК» по стандартной методике в нашей модификации (изопрессия 40 минут при рабочем давлении кислорода 0,03 МПа) [Д.П. Саливончик, 2005]. Курс лечения составил по одному сеансу ежедневно в течение 6 дней. Первый сеанс ГБО проводился на 4,5±0,1 день от начала ИМ;

на 2,4±0,6 день при терапии НС и ССН. Отличительной чертой использования методики является более медленная компрессия (до 15 минут), удлинение первого (пробного) сеанса с 15 до 40 минут, изопрессия при 0,03 МПа. Повторные курсы ГБО пациентам могли назначаться через каждые 6 месяцев в течение всего периода наблюдения.

В 2-летнем (2008–2009 гг.) периоде наблюдений были проанализированы группы пациентов с ИМ (n = 503;

n = 143 в группе ГБО, n = 360 в контрольной группе), с НС (n = 359;

n = 75 в группе ГБО, n = 284 в контрольной группе), со ССН (n = 348;

n = 54 в группе ГБО, n = 294 в контрольной группе), всего 1 210 пациентов (n = 272 в группе ГБО, n = 938 пациентов в контрольной группе). В обеих группах дополнительно анализировалась частота клинических исходов у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС в зависимости от реваскуляризации миокарда. Группы пациентов с ИМ и проведенной реваскуляризацией миокарда составили: (n = 73) в группе ГБО, (n = 140) в контрольной группе, при НС (n = 21) в группе ГБО, (n = 70) в контрольной группе, при ССН (n = 19) в группе ГБО, (n = 109) в контрольной группе.

Сформированные группы были сопоставимы по полу, среднему возрасту, проценту проведенной реваскуляризации в остром периоде ИМ (частота тромболизиса составила 64 % в группе ГБО, 66 % в контрольной группе, р 0,05).

Кроме проведения сеансов ГБО по вышеуказанной методике, применение гирпероксии в режиме «малых» доз осуществлялось на 15,3±13,3 часа от начала ангинозного приступа в палате ГБО отделения анестезиологии и реанимации УГОККД на барокамере «БЛКС 303-МК» в течение 25–40 минут при постоянном мониторинге давления, ЭКГ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), содержания кислорода в барокамере, в артериальной крови (сатурация), влажности и т.д. Курс лечения состоял из 6 сеансов по одному ежедневно, начинаясь в отделении реанимации, при переводе пациента в одно из кардиологических отделений – продолжение курса гипербарооксигенотерапии в отделении ГБО.

Стандартная терапия пациентов с верифицированным диагнозом ИМ включала в себя: внутривенное обезболивание наркотическими аналгетиками (морфин, промедол) либо нейролептаналгезию (фентанил, дроперидол);

тромболитическую терапию (ТЛТ) при поступлении с подъемом сегмента ST на ЭКГ [ACC / AHA Guidelines, 2007;

ВНОК, 2008];

инфузию нитратов и гепарина на дозаторе [Л.З. Полонецкий, 2005];

раннее, агрессивное использование статинов, в-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) по показаниям;

применение аспирина совместно с нагрузочной дозой клопидогреля [ВНОК, 2008];

по показаниям проведение чрезкожной транлюминальной баллонной ангиопластики (ЧТКА) и стентирования до 12 часов при крупноочаговом ИМ, до 48 часов при мелкоочаговом ИМ;

постановку временного / постоянного кардиостимулятора по показаниям, внутриаортального баллонного контрпульсатора перед ЧТКА либо при наличии кардиогенного шока [Протоколы лечения МЗ РБ, 2005], ГБО согласно утвержденной Минздравом Республики Беларусь инструкции на метод [Д.П. Саливончик, 2008]. Терапия пациентов с верифицированным диагнозом НС проводилась по протоколам лечения, в перечень которых включены практически те же препараты, что и при терапии ИМ, учитывая общность этиопатогенетического течения заболеваний, за исключением ТЛТ [ACC/AHA Guidelines, 2007;

ВНОК, 2008]. При лечении пациентов с верифицированным диагнозом ССН использовались: нитраты, статины, в-адреноблокаторы, иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, аспирин [Протоколы лечения МЗ РБ, 2005], плановое проведение ЧТКА и аорто-, маммарокоронарного шунтирования [ESC, 2006].

Все ангиографические исследования выполнялись операторами с объемом вмешательств более 175 на каждого работника на ангиографическом комплексе «Innova 4100», 2003 года выпуска, производства компании General Electric Medical Systems, Франция с использованием цифровой техники получения, записи и хранения информации.

Проведение аорто- и маммарокоронарного шунтирования (АКШ, МКШ) производилось по стандартной методике. Выбор кондуита для шунтирования КА, как и планирование самого вмешательства, осуществлялось исходя из возраста пациента, соматического статуса, целевых КА, пригодности кондуита и предпочтения хирурга [Bypass Angioplasty revascularization Investigation (BARI), 2000;

Л.А. Бокерия, 2006;

Ю.П. Островский, 2007].

Биохимическое исследование показателей липидтранспортной системы (ЛТС) проводили с использованием полуавтоматических биохимических анализаторов «Cormay Multi», диагностических наборов фирмы «Cormay Diana» (Польша) [А.Н. Климов, 1995;

В.С. Камышников, 2002]. Нарушения ЛТС оценивали в соответствии с российскими рекомендациями [Ю.Н. Беленков, 2008]. По стандартным методикам производилось: определение биохимических показателей общего анализа крови, сердечного изомера креатинфосфокиназы (МВ КФК), гемоглобина, глюкозы крови, содержания калия и натрия в сыворотке крови [В.С. Камышников, 2002], качественное исследование тропонинов при верификации диагноза ИМ [A.H. Wu, 1999;

В.С. Камышников, 2002;

ESC, 2006;

ACC / AHA Guidelines, 2007;

ВНОК, 2008];

ультразвуковое исследование сердца на аппаратуре SIEMENS SONOLINE G60 [Х. Фейгенбаум, 1999];

электрокардиографическое исследование [В.Н. Орлов, 1999];

изучение качества жизни (КЖ) с использованием опросника SF-36 [J.E. Ware, 1992].

Расчёт экономической целесообразности применения ГБО у пациентов с ИБС с учетом стандартной терапии сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза изучен согласно методическим рекомендациям по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи в расчёте на одного больного [К.А. Мовчан, 2003].

Показатели качества жизни (КЖ) определяли по заполненным пациентами (врачами со слов пациентов) анкетам общего опросника SF-36 с дальнейшим подсчетом количества баллов согласно имеющегося ключа и заполнением базы данных на бумажном и электронном носителе.

Для оценки результатов проведенных исследований с позиций доказательной медицины определены «твёрдые» и «мягкие» точки исследований.

К «твёрдым» клиническим точкам отнесены:

1. Показатели выживаемости (оценка летальности, смертности) в ретроспективном и проспективном исследованиях.

2. Частота развития повторного ИМ.

3. Совокупный показатель достижения первичной точки исследования (летальность + смертность + частота развития ПИМ).

4. Определение показателя эффективности ГБО с позиции «потребности» в реваскуляризации больных и сочетания ГБО и методов, восстанавливающих коронарный кровоток (ТЛТ, ЧКВ, АКШ) при анализе выживаемости пациентов.

5. Определение шансов развития кардиальных событий при использовании ГБО в режиме «малых» доз при терапии ССЗ ишемического генеза.

«Мягкие» клинические точки несут меньше информации, чем «твердые», однако позволяют детальнее оценить то, либо иное явление, поэтому они также являются неотъемлемой частью любого исследования.

К «мягким» клиническим точкам отнесены:

1. Динамика маркёров некроза миокарда.

2. Динамика показателей липидтранспортной системы.

3. Динамика изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

4. КЖ больных с острыми и хроническими формами ИБС.

5. Ультразвуковые показатели сердца (ФВ, ИЛС, КДР).

6. Частота регоспитализаций по поводу ССЗ ишемического генеза и экономическая целесообразность изучаемого метода.

Частота возникновения повторного ИМ и смертность оценивались в проспективном исследовании за 2008–2009 годы и в ретроспективном исследовании за 2001–2009 годы (по выпискам из историй болезней, из амбулаторных карт, по свидетельствам о смерти) совместно с сотрудниками областного архива и ЗАГСов г. Гомеля и Гомельского района. Пациенты набранных групп не являлись одновременными участниками проспективного и ретроспективного исследований. Наблюдение осуществлялось при явке пациентов в поликлинику УГОККД, состоящих на диспансерном учете, активных вызовах пациентов для обследования;

регистрация исходов производилась по телефонам и сводкам поступления в стационары г. Гомеля.

Терапия сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) проводилась по протоколам лечения [Протоколы лечения МЗ РБ, 2005] до достижения целевых (эффективных) цифр артериального давления (АД) ниже 140/90 мм.рт.ст. [ВНОК, 2008] и уровня глюкозы крови менее 6,0 ммоль/л в плазме венозной крови [ВОЗ, 1999].

При статистическом анализе нас интересовало распределение данных:

при правильном распределении количественных данных в сравнительном анализе использовался критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ, а сами данные представлены в виде средних величин и среднего квадратичного отклонения ();

при неправильном распределении данных – непараметрические критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, Крускала-Уоллиса с последующим проведением теста Дана, а данные представлялись в виде медианы (Me) и величины интерквартильного размаха (25-й, 75-й процентили).

При обработке качественных признаков использованы критерий с поправкой Йейтса на непрерывность либо двухсторонний вариант точного критерия Фишера с применением при необходимости поправки Бонферрони. Для оценки выживаемости использовалось построение кривой Каплан-Мейера, также в виде оценки выживаемости ± стандартная ошибка при 95 % доверительном интервале (95 % ДИ). Рассчитывался относительный риск (ОР) развития событий с 95 % ДИ, снижение относительного риска (СОР), абсолютное снижение риска (АСР), частота больных, которых нужно пролечить для предупреждения одного неблагоприятного исхода (ЧБНЛ), отношение шансов (ОШ). При оценке статистической значимости использовались соответствующие критерии при помощи статистической программы «SPSS 11,5».

Результаты и их обсуждение Применение ГБО в режиме «малых доз» 0,03 МПа у пациентов с ИМ, НС и ССН эффективно и безопасно как с позиций лечения сердечно-сосудистых заболеваний (снижение частоты развития смертельного исхода, повторного ИМ, потребности в реваскуляризации миокарда), так и с позиций отсутствия осложнений со стороны ЛОР-органов, что позволяет рекомендовать включение данного метода в комплексное лечение ИБС.

Данный результат получен на достаточной по мощности сплошной выборке пациентов с ИМ, НС, ССН (n = 1 810) при оценке развития конечных клинических точек в течение последних пяти лет (2005–2009 гг.) девятилетнего ретроспективного наблюдения (2001–2009 гг.). В целом, включение ГБО в схему лечения ИБС позволяет повысить 5-летнюю выживаемость больных на 7,4 %, данные представлены на рисунке 2.

Выживаемость по Каплан-Мейеру у пациентов с ИБС Complete Censored 1, 1, пропорция кумулятивной выживаемости Ар, n = 1, 0, 0, 0, АСР = 7,4 %* р = 0,001* 0, Вр, n = 0, 0, 0, 0 10 20 30 40 50 60 Время исследования в мес 1 – Ар основная и Вр – контрольная группы (р) ретроспективного исследования;

2 – ИБС – ишемическая болезнь сердца, АСР – абсолютное снижение риска (13 умерших (4,6 %) в Ар, 183 умерших (12,0 %) в Вр), n – число пациентов в группах;

3 – * статистическая достоверность различий между группами, p 0, Рисунок 2 – Выживаемость пациентов с ИБС в ретроспективном исследовании Смертность за 5-летний период наблюдения в основной группе (Ар, n = 280) составила 4,6 % (13 умерших), в то время как значение данного показателя в контрольной группе (Вр, n = 1 530) составило 12,0 % (183 пациента), что свидетельствует о высокой эффективности включения ГБО в терапию пациентов с острыми и хроническими формами ИБС, р = 0,001.

Таким образом, применение ГБО при различных нозологиях ИБС позволяет достоверно увеличить выживаемость пациентов с ИМ, НС и ССН с 88 % в контрольной группе до 95,4 % в основной группе за 5-летний период наблюдения, р = 0,001.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования ГБО у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС и ставят необходимость решения новых задач: выработать оптимальный режим гипероксии у пациентов с острыми формами ИБС;

изучить значение фактора реваскуляризации на выживаемость пациентов с ИМ, НС и ССН;

доказать возможность эффективного сочетания ГБО с высокотехнологичными консервативными и хирургическими методиками реваскуляризации миокарда (ТЛТ, ЧКВ, АКШ) в остром периодах ИМ;

оценить уровень КЖ при использовании гипербарооксигенотерапии;

рассчитать клиникоэкономический эффект от применения последней и, в конечном итоге, определить роль и место ГБО при терапии пациентов с острыми и хроническими формами ИБС.

Следующим этапом исследования стало определение эффективности и безопасности применения ГБО у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС и возможность ее сочетания с реваскуляризационными методиками.

Оценка клинических исходов заболеваний у пациентов с ИБС при дополнении традиционных схем лечения ГБО в режиме «малых» доз гипероксии Наиболее важным представляется анализ частоты развития конечных клинических (твердых) точек исследования. Выживаемость пациентов с ИМ в 2-летнем проспективном исследовании представлена на рисунке 3.

1, Ап, n = 1, Кумулятивная выживаемость,, р = 0,003*,, АСР = 8,9 % Вп, n =,,, 0 10 20 Дожитие пациентов в месяцах 1 – Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2 – ИМ – инфаркт миокарда, АСР – абсолютное снижение риска (6 умерших (4,2 %) в Ап, 47 умерших (13,1 %) в Вп), n – число пациентов в группах;

3 – * статистическая достоверность различий между группами, p 0, Рисунок 3 – Выживаемость пациентов с ИМ за 2-летний период наблюдений Анализ данных, представленных на рисунке 3, свидетельствует об эффективности применения ГБО-терапии у пациентов с ИМ, что проявилось в увеличении выживаемости с 86,9 % в контрольной группе до 95,8 % в основной группе, р = 0,003. В абсолютных цифрах использование ГБО позволило увеличить выживаемость больных на 8,9 % (95 % ДИ = 0,03–0,13).

Данные о выживаемости пациентов с НС в течение 2-летнего проспективного исследования представлены на рисунке 4.

1, Ап, n = Кумулятивная выживаемость 1, р = 0,021*,, Вп, n = 284 АСР = 6,7 %,,, 0 10 20 Дожитие пациентов в месяцах 1 – Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2 – НС – нестабильная стенокардия, АСР – абсолютное снижение риска (0 умерших (0 %) в Ап, 19 умерших (6,7 %) в Вп), n – число пациентов в группах;

3 – * статистическая достоверность различий между группами, p 0, Рисунок 4 – Выживаемость пациентов с НС за 2-летний период наблюдений Анализ данных, представленных на рисунке 4, позволил выявить позитивный эффект использования ГБО у пациентов с НС, что проявилось в увеличении выживаемости с 93,3 % в контрольной группе до 100 % в основной группе, р = 0,021. Абсолютное снижение риска развития фатального исхода составило 6,7 % (95 % ДИ = 0,01–0,1).

Таким образом, применение ГБО у пациентов с острыми формами ИБС (ИМ и НС), свидетельствует о достоверно значимом увеличении выживаемости пациентов в основной группе на протяжении 2-летнего периода наблюдений.

Выживаемость пациентов со ССН за аналогичный период наблюдений (2008–2009 гг.) представлена на рисунке 5.

1, Ап, n = Кумулятивная выживаемость 1,, р 0,, АСР = 4,5 %, Вп, n =,, 0 10 20 Дожитие пациентов в месяцах 1 – Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2 – ССН – стабильная стенокардия напряжения, АСР – абсолютное снижение риска (2 умерших (3,7 %) в Ап, 24 умерших (8,2 %) в Вп), n – число пациентов в группах Рисунок 5 – Выживаемость пациентов со ССН за 2-летний период наблюдений Эффективность включения ГБО в терапию пациентов со ССН по данным, представленным на рисунке 5, не имела достоверности различий в сравнении с контрольной группой, АСР 4,5 %, р 0,05 (95 % ДИ = -0,05–0,09).

Выживаемость пациентов с ИБС за 2-летний период наблюдений представлена на рисунке 6.

1, Кумулятивная выживаемость Ап, n = 1,, р = 0,001*, АСР = 6,7 %, Вп, n =,, 0 10 20 Дожитие пациентов в месяцах 1 – Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2 – ИБС – ишемическая болезнь сердца, АСР – абсолютное снижение риска (8 умерших (2,9 %) в Ап, 90 умерших (9,6 %) в Вп), n – число пациентов в группах;

3 – * статистическая достоверность различий между группами, p 0, Рисунок 6 – Выживаемость пациентов с ИБС за 2-летний период наблюдений В целом, включение ГБО в схему лечения пациентов с ИБС (данные рисунка 6) позволяет повысить 2-летнюю выживаемость больных на 6,7 %, позволяя увеличить выживаемость пациентов с ИБС с 90,4 % в контрольной группе, до 97,1 % в основной группе, р = 0,001.

Основную долю среди умерших пациентов составили больные с перенесенным Q-ИМ (5,5 % в основной группе, 14,7 % в контрольной группе, р = 0,014), что согласуется с данными регистров ИМ европейских стран, США, Китая [E. Disegni, 1995;

F.C. Lampe, 2000;

S. Capewell, 2000;

V. Vaccarino, 2000;

W. Tsui, 2005;

M. Valgimigli, 2007;

Ю.Н. Беленков, 2008;

M. Tubago, 2009]. У пациентов без-Q-ИМ в основной группе отмечена 100 % выживаемость, при 9 случаях фатального исхода в контрольной группе (8,8 %, р = 0,11).

При проведенной реваскуляризации миокарда у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС различий в выживаемости пациентов зарегистрировано не было, данные приведены на рисунке 7.

Включение ГБО в режиме «малых» доз в схему лечения пациентов с ИБС и проведенной реваскуляризацией миокарда (рисунок 7) не имело достоверных преимуществ по сравнению с контрольной группой в плане выживаемости.

Так, значение данного показателя в контрольной группе составило 93,7 %, в основной группе – 98,2 %, р = 0,062. Однако, отмечена положительная тенденция к увеличению выживаемости при дополнении стандартной терапии гипербарической оксигенацией в режиме «малых» доз гипероксии. АСР неблагоприятного исхода составило 4,5 % (95 % ДИ = -0,001–0,07).

1, Ап, n = 113 + реваскуляризация миокарда 1, Кумулятивная выживаемость,9 р = 0,,9,9 Вп, n = 319 АСР = 4,5 %,9,9,9,9 0 10 20 Дожитие пациентов в месяцах 1 – Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2 – ИБС – ишемическая болезнь сердца, АСР – абсолютное снижение риска (2 умерших (1,8 %) в Ап, 20 умерших (6,3 %) в Вп), n – число пациентов в группах Рисунок 7 – Выживаемость пациентов с ИБС и проведенной реваскуляризацией миокарда за 2-летний период наблюдений Динамика выживаемости у пациентов с ИБС без реваскуляризации миокарда представлена на рисунке 8.

1, Ап, n = 159 без реваскуляризации миокарда Кумулятивная выживаемость 1,,, Вп, n = 619 р = 0,, АСР = 7,5 %,,, 0 10 20 Дожитие пациентов в месяцах 1 – Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2 – ИБС – ишемическая болезнь сердца, АСР – абсолютное снижение риска (6 умерших (3,8 %) в Ап, 70 умерших (11,3 %) в Вп), n – число пациентов в группах;

3 – * статистическая достоверность различий между группами, p 0, Рисунок 8 – Выживаемость пациентов с ИБС без реваскуляризации миокарда Включение ГБО в режиме «малых» доз в схему лечения пациентов с ИБС без реваскуляризации миокарда (данные рисунка 8) позволило статистически достоверно увеличить выживаемость с 88,7 % в контрольной группе до 96,3 % в основной группе, р = 0,004. АРС неблагоприятного исхода составило 7,5 % (95 % ДИ = 0,02–0,1). Эффективность ГБО в режиме «малых» доз гипероксии проявлялась с первых суток лечения острых форм ИБС, позволяя применять данную терапию совместно с высокотехнологическими консервативными и хирургическими методиками и использовать ее на любые сутки заболевания при невозможности проведения реваскуляризации миокарда. Использование ГБО у данной категории больных позволяет достигнуть весомого клинико экономического результата, уменьшить частоту развития осложнений сердечно сосудистых заболеваний, уменьшить затраты государства за счет снижения числа пациентов, вышедших на инвалидность, значимо улучшить КЖ жизни пациентов.

Нами произведены расчеты шансов наступления неблагоприятного исхода у пациентов с ИБС, данные представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Влияние ГБО на риск развития смертельного исхода у пациентов с ИМ, НС и ССН за 2-летний период проспективного исследования (95% ДИ) Показатели НС ИМ ССН Всего ОР 0,2 (0,02–1,46) 0,32 (0,14–0,73) 0,45 (0,11–1,86) 0,31 (0,15–0,62) СОР 0,98 (0,15–1,5) 0,67 (0,25–1,0) 0,54 (-0,58–1,1) 0,69 (0,35–0,95) АСР 0,065 (0,01–0,1) 0,09 (0,03–0,13) 0,045 (-0,05–0,09) 0,07 (0,03–0,09) ЧБНЛ 15 (97–10) 11 (31–7) 22 (-21–11) 15 (29–11) ОШ 0,18 (0,02–1,46) 0,29 (0,12–0,69) 0,43 (0,09–1,8) 0,28 (0,14–0,59) Примечания:

1. ОР – относительный риск, СОР – снижение относительного риска, АСР – абсолютное снижение риска, ЧБНЛ – число больных, которых нужно лечить для предотвращения одного неблагоприятного случая;

2. 95 % ДИ – доверительный интервал При анализе данных, представленных в таблице 1, выявлено, что АСР смертельного исхода составляло у пациентов с ИМ 9 % (95 % ДИ = 0,03–0,13), у пациентов с НС – 6,7 % (95 % ДИ = 0,01–0,1) и у пациентов со ССН – 4,5 % (95 % ДИ = -0,05–0,09). В целом, при сопоставлении данных в основной и контрольной группах АСР смертельного исхода составило 7 %, что свидетельствует об эффективности используемого метода в терапии острых и хронических форм ИБС. ОР неблагоприятного исхода у пациентов с ИМ составил 0,32 (95 % ДИ = 0,14–0,73), что, в первую очередь, свидетельствует о целесообразности включения ГБО в терапию ИМ, особенно при невозможности проведения реваскуляризации миокарда. ЧБНЛ в среднем составило 11 (95 % ДИ = 31–7).

Значения ОР развития фатального исхода у пациентов с НС составило 0,2 (95 % ДИ = 0,02–1,46), АРС 0,065 (95 % ДИ = 0,01–0,1), ЧБНЛ – 15 (95 % ДИ = 97–10), ОШ – 0,18, что свидетельствует об эффективности применения ГБО у данной категории больных. Увеличение числа прооперированных пациентов со стабильной ССН ФК III через 1,5 месяца от начала ангинозного приступа привело к отсутствию значимых изменений у этой категории больных. Так, ОР развития неблагоприятного исхода составил 0,45 (95 % ДИ = 0,11–1,86), АСР – 0,045 (95 % ДИ = -0,05–0,09), ЧБНЛ – 22 (95 % ДИ = -21–11). Таким образом, применение ГБО в режиме «малых» доз гипероксии у пациентов с ИМ и НС обусловливает снижение частоты неблагоприятных клинических исходов, при отсутствии статистически значимых результатов при лечении ССН.

Полученный позитивный результат использования ГБО у пациентов с ИМ позволил сместить время начала применения процедуры до первых часов-суток от начала заболевания в кабинете ГБО отделения анестезиологии и реанимации в среднем с 15,3±13,3 часа от начала ангинозного приступа. В исследовании приняли участие 415 пациентов с ИМ в острейшем и остром периодах заболевания (55 в основной, 360 в контрольной группах), данные представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Частота развития «твердых» конечных точек в зависимости от реваскуляризации миокарда при использовании ГБО в острейшем периоде ИМ (n, Р±р) Число летальных Число умерших Общее число Группы случаев пациентов смертельных случаев Ап, ИМ + Р (n = 34) 0 0 Вп, ИМ + Р (n = 140) 5 (3,6±0,02) 8 (5,7±0,02) 13 (9,3±0,02) Ап, ИМ – Р (n = 21) 0 0* 0* Вп, ИМ – Р (n = 220) 14 (6,4±0,02) 19 (8,6±0,02) 33 (15,0±0,02) Ап, Всего, ИМ (n = 55) 0 0* 0* Вп, Всего, ИМ (n = 360) 19 (4,4±0,05) 27 (7,5±0,04) 46 (12,7±0,02) Примечания:

1. Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2. Q – крупноочаговый, без-Q – мелкоочаговый ИМ – инфаркт миокарда, ПИМ – повторный ИМ, Р – наличие реваскуляризации миокарда;

3. n – число пациентов в группах, Р±р – доля и средняя ошибка доли;

4. * – статистическая достоверность различий между группами, p 0, Анализ данных, приведенных в таблице 2, свидетельствует об эффективности применения ГБО у пациентов с ССЗ ишемического генеза.

Несмотря на отсутствие случаев развития «твердых» конечных точек у пациентов с ИМ в основной группе (А) и проведенной реваскуляризацией миокарда, при 9,3±0,02 % случаев в контрольной группе (В), достоверности различий не зафиксировано, р 0,05.

При отсутствии реваскуляризации миокарда раннее применение ГБО может явиться тем альтернативным методом, который может стабилизировать состояние больного в отделении реанимации, выиграть время для принятия дальнейших стратегических решений в тактике лечения, в том числе для проведения плановой реваскуляризации миокарда. Так, в основной группе при отсутствии достоверности статистических различий по показателю летальности среди пациентов с ИМ без использования методик, восстанавливающих просвет КА и улучшающих метаболические возможности миокарда (0 % в группе (Ап) и 6,4±0,02 % в группе (Вп), р 0,05), отмечены достоверные различия по показателю числа умерших больных (0 % в группе (Ап) и 8,6±0,02 % в группе (Вп), р 0,05) и по регистрации общего числа смертельных исходов, которые составили 0 % в основной группе и 15,0±0,02 % случаев в контрольной группе, р = 0,014. В целом, при применении ГБО в режиме «малых» доз гипероксии отмечено отсутствие фатальных исходов в основной группе (Ап) при 12,7±0,02 % в контрольной группе (Вп), р = 0,001.

Таким образом, раннее использование ГБО в первые часы развития ангинозного приступа у пациентов со стабильной гемодинамикой при позднем обращении либо отсутствии проведения реваскуляризации миокарда позволяет достоверно увеличить выживаемость с 85,0 % в контрольной группе до 100 % в основной группе, р = 0,014.

В целом, отмечено безопасное использование ГБО в острейшем и остром периодах ИМ, зарекомендовав себя эффективным методом, позволяющим купировать явления ишемического субстрата и значимо снизить риск фатальных аритмий и летальность у пациентов с острыми формами ИБС в случаях, когда реваскуляризация миокарда не проведена [Э.А. Доценко, 2006;

Д.П. Саливончик, 2006]. Улучшение (восстановление) оксигенации в зонах миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии может являться альтернативой хирургической и консервативной реваскуляризационным методикам в ситуациях, когда последние отсрочены или не могут быть применены [S.Yusuf, 2006;

U. Stenestrand, 2006;

Ю.П. Островский, 2007;

Н.П. Митьковская, 2008;

D. Mathieu, 2009;

А.Г. Мрочек, 2010;

Ю.П. Петров, 2010;

Г.И. Сидоренко, 2010;

Л.Г. Гелис, 2010].

При анализе эффективности использования ГБО непосредственно после проведения ТЛТ у пациентов с Q-ИМ получены следующие данные (таблица 3).

Таблица 3 – Летальность пациентов с Q-ИМ после проведенной ТЛТ в зависимости от локализации ИМ, наличия сопутствующих заболеваний (n, Р±р) Параметры Ап, (n = 25) Вп, (n = 66) Всего, (n = 91) Передняя локализация ИМ 6 (24,0±0,09) 17 (25,7±0,08) 23 (25,3±0,1) Задне-нижняя локализация ИМ 19 (76,0±0,09) 49 (74,3±0,08) 68 (74,7±0,1) АКШ 0 1 (1,5±0,03) 1 (1,0±0,03) СД 4 (16,0±0,07) 11 (16,6±0,06) 15 (16,5±0,06) АГ 15 (60,0±0,1) 39 (59,1±0,09) 54 (59,3±0,06) Летальность 0* 5 (7,6±0,06) 5 (5,5±0,04) Примечания:

1. Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2. Q – крупноочаговый ИМ – инфаркт миокарда, ТЛТ – тромболитическая терапия, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, СД – сахарный диабет, АГ – артериальная гипертензия;

3. n – число пациентов в группах, Р±р – доля и ошибка доли;

4. * – статистическая достоверность различий между группами, p 0, При анализе данных таблицы 3 у пациентов с Q-ИМ и проведенной ТЛТ статистически достоверных различий среди исследуемых групп по локализации ИМ, доле сопутствующей патологии не обнаружено, р 0,05. За время 2-летнего проспективного наблюдения зарегистрировано 5 летальных исходов у пациентов контрольной группы при отсутствии таковых в основной группе, р = 0,047.

Среднее время проведенного лечения среди пациентов с Q-ИМ+ТЛТ и развитием фатальных исходов составило 27,1±0,4 часа, время поступления от начала ангинозного приступа оказалось выше, чем среднее в группе (240,0±41,0 минут среди умерших, 186,9±26,1 минут в целом по группе, р = 0,04), у 4 из 5 умерших отмечен неэффективный тромболизис, задняя локализация ИМ, причина смерти у всех пациентов – фибрилляция желудочков.

Для определения дальнейшего круга исследований у пациентов с ИБС был проведен анализ большого числа клинических, лабораторных и диагностических параметров для выявления из них наиболее «чувствительных» с целью оценки эффектов воздействия ГБО на течение острых и хронических форм сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза. Большинство биохимических параметров крови, липидного спектра крови, общего анализа крови не менялось при использовании курсов ГБО.

Наиболее значимыми среди «мягких» точек исследования оказались:

динамика количественных показателей маркеров некроза миокарда, показатели ультразвукового исследования сердца, экономический эффект от дополнения нового лечебного метода к стандартной терапии острых и хронических форм ИБС, изменение параметров качества жизни (КЖ).

На рисунке 9 представлена динамика маркёров ИМ (КФК МВ) при включении ГБО в режиме «малых» доз гипероксии с 1 суток в острейшей стадии заболевания у пациентов с ИМ.

Основная (ГБО, n=55) группа Контрольная (n=360) группа 183, Значения КФК МВ (Е/л) 125, 106* 90, 55, 59,3* 44, 3 сутки 0-12 часов 1 сутки 2 сутки Рисунок 9 – Динамика КФК МВ у пациентов с ИМ в 2-летнем проспективном исследовании При сопоставимых значениях показателей КФК МВ (рисунок 8) в основной (55,4±9,6 Е/л) и контрольной (44,2±8,3 Е/л, р 0,05) группах в первые 0–12 часов и в первые сутки, в целом (125,1±12,4 Е/л против 85,0±17,2 Е/л), ко вторым суткам динамика изучаемого параметра претерпела значительные изменения. Так, в основной группе наметилась тенденция к снижению (уменьшению площади повреждения) уровня КФК МВ до 106,0±11,4 Е/л, при стандартном увеличении данного показателя в контрольной группе до 183,9±19,2 Е/л (р = 0,01) и сохранении статистически достоверности различий к 3 дню наблюдения (50,9±7,9 Е/л в основной и 90,3±12,1 Е/л в контрольной группах соответственно). Анализ динамики показателей КФК МВ позволяет предположить об уменьшении зоны повреждения, ишемии, возможно и зоны некроза при использовании ГБО в острейшем и остром периодах ИМ.

В целом, использование ГБО позволяет в краткий временной интервал купировать гипоксию, восстановить аэробный цикл выработки энергии в митохондриях, увеличить доставку кислорода кардиомиоцитам даже при полной окклюзии КА за счет растворенного в жидкой части крови кислорода через коллатерали (анастомозы) [M. Bennett, 2005;

D. Mathiue, 2009].

Важным пунктом для объяснения эффектов ГБО является анализ оценки показателя индекса локальной сократимости (ИЛС) [Х. Фейгенбаум, 1999] у пациентов с ИМ, данные представлены в таблице 4.

Таблица 4 – Динамика показателей ультразвукового исследования сердца у пациентов с ИМ в зависимости от проведения реваскуляризации миокарда (n, М±) Временные интервалы исследования Группы ФВ (%) ИЛС (баллы) КДР (мм) 1 сутки 7–10 сутки 1 сутки 7–10 сутки 1 сутки 7–10 сутки Ап, + Р (n = 73) 61,1±12,7 57,1±8,8* 1,39±0,4 1,31±0,4* 49,0±9,0 51,4±9, Вп, + Р (n = 140) 59,4±11,0 52,5±11,0 1,38±0,2 1,45±0,4 50,6±9,9 53,3±8, Ап, – Р (n = 70) 60,2±11,4 54,3±8,4* 1,38±0,3 1,33±0,3* 52,4±8,9 50,9±11, Вп, – Р (n = 220) 58,5±14,1 50,7±8,9 1,41±0,4 1,41±0,3 51,2±9,9 53,8±8, Ап, (n = 143) 59,8±12,7 55,9±7,5* 1,39±0,3 1,32±0,3* 49,3±2,7 48,4±1,7* Вп, (n = 360) 58,9±13,0 51,3±8,7 1,39±0,3 1,43±0,3 50,9±2,4 53,6±2, Примечания:

1. Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2. ИМ – инфаркт миокарда, Р – реваскуляризация миокарда, ФВ – фракция выброса, ИЛС – индекс локальной сократимости, КДР – конечный диастолический размер;

3. n – число пациентов в группах, М± – среднее и его стандартное отклонение;

4. * – статистическая достоверность различий между группами, p 0, При анализе данных, представленных в таблице 4, установлено, что у пациентов с ИМ в основной и контрольной группах исходные параметры достоверно не отличались, р 0,05. Однако уже к 10 суткам исследования отмечалась статистическая достоверность различий между основной и контрольной группами по значениям ФВ среди реваскуляризированных пациентов (57,1±8,8 % против 52,5±11,0 %) и по ИЛС (1,31±0,4 балла против 1,45±0,4 балла), р 0,05, что свидетельствует о благоприятном воздействии ГБО на миокард пациентов в острейшем и остром периодах ИМ, замедляя процессы патологического ремоделирования за счет своевременного купирования гипоксии. Схожие результаты зафиксированы и при сравнении полученных результатов у пациентов с ИМ без проведения реваскуляризации миокарда. Так, значения ФВ в основной группе составили 54,3±8,4 % против 50,7±8,9 % в контрольной группе, величина ИЛС равнялась 1,33±0,3 балла против 1,41±0,3 балла в основной и контрольной группах, соответственно, р 0,05. Влияние ГБО на динамику показателя КДР в подгруппах пациентов с ИМ не зависело от проведения реваскуляризации миокарда, р 0,05.

В целом, использование ГБО в режиме «малых» доз гипероксии позволило достоверно улучшить значения изучаемых показателей к 10 суткам лечения – ФВ (55,9±7,5 % против 51,3±8,7 %), ИЛС (1,32±0,3 балла против 1,43±0,3 балла), КДР (48,4±1,7 мм против 53,6±2,8 мм) в основной и контрольной группах соответственно, р 0,05.

Данные, используемые для расчёта экономической эффективности применения ГБО у пациентов с ИБС, представлены в таблице 5.

Таблица 5 – Показатели экономической составляющей лечения пациентов в 2-летнем проспективном исследовании для пациентов с ИБС Ап, (n = 272) Вп, (n = 938) Лечение Лечение Показатели по предложенной нами по стандартной методике методике Частота госпитализаций пациентов с ИБС 412* Число дней нетрудоспособности 4949* 20 Продолжительность ВН (дни) 3385* Число пациентов трудоспособного возраста 195* Число умерших трудоспособного возраста 3* Число умерших в исследовании 8* Примечания:

1. Ап – основная и Вп – контрольная группы (п) проспективного исследования;

2. ИБС – ишемическая болезнь сердца, ВН – временная нетрудоспособность;

3. n – число пациентов в группах;

4. * – статистическая достоверность различий между группами, p 0, Проведенные расчеты экономической эффективности предлагаемого метода проводили согласно методическим рекомендациям по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи в расчете на одного больного в контрольной и основной группах исследования [К.А. Мовчан, 2003], используя показатели таблицы 5. Проведённый курс ГБО-терапии у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС позволяет снизить затраты на терапию 1 больного в год на 1 700 000 белорусских рублей и 462,5 млн. рублей для учреждения (при лечении 1 210 пациентов), не учитывая затраты государства на его лечение, реабилитацию и трудоустройство в последующем. Кроме того, сама методика ГБО в режиме «малых» доз в 5 раз дешевле, чем при «высоких» дозах гипероксии.

Интегральные показатели КЖ рассчитывались путем суммирования баллов контрольных параметров (0 – максимальное нарушение функции, 100 – максимальное здоровье). Динамика значений интегрального показателя психического (IMH) здоровья у пациентов с ИБС представлена на рисунке 10.

Основная (ГБО, n=272) группа Контрольная (n=938) группа * 51, 49,9 * * 49, 47, * 45, 45 44, Баллы 42, 40, 39, 38, Исходно 2 недели 6 месяцев 1 год 2 года 1 2 3 4 Время наблюдения Рисунок 10 – Динамика интегрального показателя психического здоровья у больных с ИБС в течение 2-летнего периода наблюдения При сопоставимых исходных значениях параметра интегрального показателя психического здоровья 38,5±10,1 балла в основной и 40,3±14,2 балла в контрольной группах (p 0,05), по данным рисунка 10, через 2 недели отмечена достоверность различий в значениях показателей КЖ в основной группе больных (Ап), проявляющаяся в увеличении числа баллов IМН до 49,9±19,4, при некотором снижении уровня данного показателя в контрольной группе (Вп) 39,1±12,1 балла, p 0,001. Достоверность различий сохранялась на протяжении всего периода наблюдения при прохождении пациентами группы (Ап) дополнительных курсов ГБО и составляла 51,6±18,7 баллов по сравнению с 45,2±14,2 баллами в группе (Вп) к двум годам наблюдения соответственно, p 0,01.

Схожие данные получены и при анализе данных интегрального показателя физического компонента здоровья среди пациентов с ИБС по результатам 2-летнего проспективного исследования, данные представлены на рисунке 11.

Основная (ГБО, n=272) группа Контрольная (n=938) группа * 47, * 44, * 43, 40,7 * ал ы 40,6 41, 39, Бл 38, 38, 35, Исходно 2 недели 6 месяцев 1 год 2 года 1 2 3 4 Время наблюдения Рисунок 11 – Динамика интегрального показателя физического здоровья у больных с ИБС в течение 2-летнего периода наблюдения Так, пациенты с ИБС, проходившие курс ГБО, исходно не имеющие различий в значениях IРН по сравнению с контрольной группой (38,5±18,6 балла в группе (Ап) и 39,7±17,2 балла в группе (Вп), р 0,05), к 2 неделям лечения имели значимо более высокие показатели IРН – 40,7±20,7 баллов в основной группе по сравнению с 35,9±15,2 баллами в контрольной группе, р = 0,001.

Достоверность различий сохранялась и по истечении 2-летнего периода наблюдения – 47,7±20,2 балла в основной группе, 41,1±15,9 балла в контрольной группе, р 0,01. В сводной таблице 6 представлены собственные и литературные данные о возможностях различных лечебных методик по снижению смертности у пациентов с Q-ИМ [G.L. Grines, 1996;

M.P. Hudson, 2001;

K.C. Allman, 2002;

K.A. Fox, 2006;

E.H. Bradley, 2006;

P. Widimsky, 2007;

V. Valgimigli, 2007;

M. Tubago, 2009;

O. Koeth, 2009].

Таблица 6 – Влияние ГБО на снижение летальности, смертности пациентов с Q-ИМ за 2-летний период наблюдений (по данным собственных и литературных источников) 0–12 12,1 часа Свыше 10 Общая Общая Группы пациентов / часа –10 суток суток смертность смертность интервал наблюдения (%) (%) (%) (%) (%) -Р-ГБО (n = 153) 1,3 7,9 9,4 17,6 15– -Р+ГБО (n = 53) 0 1,9 6 7,5 – +Р-ГБО (n = 105) 0 3,8 7,1 10,5 7– +Р+ГБО (n = 56) 0 0 3,6 3,6 – Q- +ЧКВ-ГБО (n = 33) 0 3,0 3,1 6,1 4, ИМ +ЧКВ+ГБО (n = 26) 0 0 5,7 5,7 – +ТЛТ-ГБО (n = 66) 0 7,6 1,5 9,1 10, +ТЛТ+ГБО (n = 25) 0 0 5,7 5,7 – +АКШ-ГБО (n = 50) 0 4,0 8,0 12,0 4, +АКШ+ГБО (n = 30) 0 0 0 0 – Примечания:

1. +Р – наличие, -Р – отсутствие реваскуляризация миокарда, + ГБО (наличие), -ГБО – отсутствие применения гипербарической оксигенации;

2. – собственные, – литературные данные, n – число пациентов Наибольшую эффективность в снижении смертности пациентов с Q-ИМ показывает использование ЧКВ в наиболее ранние сроки от начала ангинозного приступа, что, собственно, и предопределило стремительный рост его развития [P. Widimsky, 2003;

D. Hartwell, 2005;

U. Stenestrand, 2006]. На сегодняшний день ЧКВ является одним из наиболее оправданных методов восстановления кровотока КА, особенно при ОКСпST, учитывая этиопатогенез заболевания. В нашем исследовании смертность в течение 2-летнего периода наблюдений составила 6,1 %, что соизмеримо с литературными данными – 4,6 % [D. Hartwell, 2005;

J. Vigter-Johansen, 2005;

P.W. Armstrong, 2006;

Д.П. Саливончик, 2010]. При сочетании ГБО и ЧКВ, по собственным данным, 2-летняя смертность составила 5,7 %, что свидетельствует о целесообразности совместного использования вышеуказанных методик при Q-ИМ [Э.А. Доценко, 2010;

А.Л. Лопатина, 2010;

Д.П. Саливончик, 2010]. Использование ТЛТ снижает смертность до 10,8 %, по данным многочисленных авторов, до 9,1 % – в нашем исследовании, значимо уступая ЧКВ по возможности восстановления кровотока, однако, оставаясь незаменимым методом в стационарах, даже в развитых странах мира (США, Франция, Германия), не обладающих возможностями интервенционных вмешательств, либо адекватной во временном интервале транспортировке в центры с возможностями проведения ЧКВ и обученным медперсоналом [Fibrinolytic Therapy Trialist, 1994;

ESC/ACC, 2006;

U. Stenestrand, 2006;

P.W. Armstrong, 2006;

Ю.П. Островский, 2007;

Н.П. Митьковская, 2008;

A.M. Ranchord, 2009].

Применение ГБО совместно с ТЛТ позволило уменьшить смертность до 5,7 %, что соизмеримо с использованием ЧКВ по данным литературных источников (4,6 %) [Д.П. Саливончик, 2010;

Э.А. Доценко, 2010]. Применение ГБО в режиме «малых» доз у пациентов в первые часы развития Q-ИМ с элевацией сегмента ST на ЭКГ после проведенной тромболитической терапии позволяет достоверно уменьшить госпитальную летальность с 7,6±0,01 % в контрольной группе до 0 % в основной группе (р = 0,047).

АКШ достаточно широко используется во многих клиниках мира, что позволяет постоянно усовершенствовать методики данного хирургического пособия у пациентов с ИМ [The BARI Investigators, 2000;

E.B. Amitra, 2004;

Ю.П. Островский, 2007]. Включение ГБО в режиме «малых» доз в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной ранней реабилитации у пациентов с АКШ, МКШ среди пациентов с ИМ позволило достоверно увеличить выживаемость реваскуляризированных пациентов с 88,0 % в контрольной группе до 100 % в основной группе, р = 0,049.

Включение ГБО в режиме «малых» доз в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной ранней реабилитации у пациентов с АКШ, МКШ среди пациентов с ИМ позволило достоверно увеличить выживаемость реваскуляризированных пациентов с 88,0 % в контрольной группе до 100 % в основной группе, р = 0,049.

Однако, важно отметить, что в проведенном нами исследовании, согласно определенным выше критериям включения в него, не могли оцениваться результаты терапии пациентов с неадекватной гемодинамикой, наличием временного ЭКС либо установкой ВАБК, что влияло на отсутствие летальности в первые 12 часов (таблица 6). Терапия таких пациентов возможна в будущем, если медикаментозную терапию выполнять не в одноместных кислородных барокамерах, а в барокомнатах, информация о лечении в которых была представлена на последних международных симпозиумах по баротерапии в Австрии, Испании, Германии и России [D. Mathieu, 2009].

Схема применения ГБО у пациентов с ИБС приведена на рисунке 12.

ИБС Верификация диагноза Q-ИМ;

НС Без-Q-ИМ;

ССН Реваскуляризация Без реваскуляризации миокарда миокарда ТЛТ ЧКВ АКШ Курс гипербарической оксигенации Курс гипербарической оксигенации Увеличение выживаемости Улучшение качества жизни 1 – ИБС – ишемическая болезнь сердца, Q-ИМ – крупноочаговый, без-Q-ИМ – мелкоочаговый инфаркт миокарда, НС – нестабильная стенокардия, ССН – стабильная стенокардия напряжения;

2 – ТЛТ – тромболитическая терапия, ЧКВ – чреcкожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарное шунтирование Рисунок 12 – Схема использования ГБО в режиме «малых» доз при ИБС Эффективность использования ГБО по результатам проведенного исследования (рисунок 12) выражалась в увеличении выживаемости у пациентов с Q-ИМ и НС, ОКСпST при отсутствии проведения реваскуляризации миокарда;

при выполнении последней достоверно увеличивалась выживаемость при совместном использовании с ТЛТ и АКШ по результатам 2-летнего периода наблюдений (p0,05).

В целом, использование ГБО, по данным настоящего исследования, позволяет снизить смертность пациентов с Q-ИМ при отсутствии реваскуляризации миокарда с 17,6 % в контрольной группе до 7,5 % в основной группе (р = 0,004), у пациентов с НС – с 6,7±0,03 % в контрольной группе до 0 % в основной группе (р = 0,021), что свидетельствует об эффективности используемого метода. У пациентов с без-Q-ИМ и ССН использование ГБО не влияет на выживаемость, однако, достоверно улучшает показатели КЖ (рисунок 12).

Таким образом, применения ГБО в режиме «малых» доз гипероксии особенно благоприятно у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС при невозможности реваскуляризации миокарда, что проявилось в увеличении выживаемости с 88,7 % в контрольной группе до 96,3 % в основной группе, р = 0,004, кроме того, использование ГБО также может служить эффективным дополнением к методикам реваскуляризации миокарда совместно с традиционной терапией (отмечена положительная тенденция к увеличению выживаемости с 93,7 % в контрольной группе до 98,2 % в основной группе, р = 0,062).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные научные результаты диссертации 1. Применение ГБО в режиме «малых» доз гипероксии у пациентов с острыми и хроническими формами ИБС, по данным 9-летнего ретроспективного исследования, достаточного по статистической мощности, безопасно как с позиции лечения сердечно-сосудистых заболеваний, так и с позиций отсутствия осложнений со стороны других органов и систем и эффективно, что проявлялось в снижении уровня летальности с 2,9±0,01 % до 1,1±0,01 % (р 0,05;

ОР = 0,37;

95 % ДИ = 0,11–1,19), частоты развития смертельного исхода с 12,0±0,01 % до 4,6±0,01 % (р = 0,001;

ОР = 0,38;

95 % ДИ = 0,22–0,67), частоты развития повторного ИМ с 10,3±0,01 % до 5,3±0,01 % (р = 0,009;

ОР = 0,52;

95 % ДИ = 0,29–0,86) в контрольной и основной группах соответственно [1, 2, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 16, 20, 21, 22, 25, 31, 42].

2. Применение ГБО при дополнении стандартной терапии у пациентов с ИБС по результатам 2-летнего проспективного исследования позволяет снизить летальность с 3,8±0,01 % до 0 % (р = 0,03), смертность с 9,6±0,01 % до 2,9±0,01 % в контрольной и основной группах соответственно, (р = 0,001).

Максимальная эффективность использования ГБО проявлялась в достоверном снижении летальности у пациентов с ИМ с 5,5±0,01 % до 0,7±0,01 % (р = 0,014), смертности с 13,1±0,01 % до 4,2±0,01 % (р = 0,003), при отсутствии достоверных различий по частоте развития повторного ИМ с 9,4±0,01 % до 11,1±0,01 % в контрольной и основной группах соответственно, (р 0,05);

среди пациентов с НС отмечено достоверное снижение смертности с 6,7±0,03 % в контрольной группе до 0 % в основной группе (р = 0,021), при отсутствии различий в уменьшении летальности (с 2,1±0,01 % до 0 %) и частоте развития ИМ ( с 3,5±0,01 % до 1,4±0,01 %), р 0,05;

при ССН эффективность ГБО была ниже как в снижении летальности (с 3,4±0,02 % до 0 %), смертности (с 8,2±0,02 % до 3,7±0,02 %), так и в частоте развития ИМ (с 2,3±0,01 % до 1,9±0,02 %) в контрольной и основной группах соответственно (р 0,05) [1, 14, 21, 22, 25, 26, 29–34, 36, 39].

3. Эффективность ГБО существенно зависела от формы ИБС и фактора реваскуляризации миокарда: максимальное снижение смертности отмечено у пациентов с Q-ИМ без проведенной реваскуляризации миокарда с 17,6±0,03 % до 7,5±0,04 % (р = 0,004) и при НС – с 8,4±0,02 % до 0 % (р = 0,027), при без-Q-ИМ – тенденция к снижению смертности с 9,0±0,02 % до 0 % (р = 0,07) в основной и контрольной группах соответственно. Как при терапии хронических форм ИБС, так и при ИМ, НС и проведенной реваскуляризации миокарда при использовании ГБО отмечена тенденция к снижению смертности у пациентов со ССН с 8,2±0,02 % до 3,7±0,02 % (р 0,05), ИМ с 9,3±0,02 % до 0% (р 0,05), НС с 1,4±0,01 % до 0 % (р 0,05) в основной и контрольной группах соответственно [1, 14, 21, 22, 25, 26, 29–34, 36, 39].

4. Использование ГБО в режиме «малых» доз у пациентов с ИБС приводит к снижению смертности и зависит отвида реваскуляризации:

у пациентов с Q-ИМ после проведенной ТЛТ позволяет достоверно уменьшить летальность с 7,6±0,01 % до 0 % (р = 0,047) и снизить частоту развития повторного ИМ с 8,9±0,03 % до 0 % в контрольной и основной группах соответственно, р = 0,015;

включение ГБО в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной ранней реабилитации у пациентов с АКШ, МКШ среди пациентов с ИМ позволяет достоверно снизить смертность с 12,0±0,01 % в контрольной группе до 0 % в основной группе, р = 0,049;

у пациентов с Q-ИМ и проведенным ЧКВ различий между контрольной и основной группой (6,1±0,01 % и 5,7±0,01 %) по уровню смертности за 2-летний периода наблюдений не наблюдалось, р 0,05 [1, 5, 6, 12, 20, 21, 22, 25, 29, 30, 31].

5. Применение ГБО в режиме «малых» доз у пациентов с ИБС позволяет достоверно улучшить значения конечных «мягких точек» исследования, что проявлялось в стабилизации показателей эхокардиографии (ФВ с 51,3±8,7 % до 55,9±7,5 %, р 0,05;

ИЛС с 1,43±0,3 до 1,32±0,3 балла, р 0,05;

КДР с 48,4±1,7 мм до 53,6±2,8 мм р 0,05) в основной группе к десятым суткам лечения по сравнению с контрольной группой. Включение ГБО в терапию пациентов в остром периоде ИМ привело к статистически достоверному снижению уровня маркеров некроза миокарда со 106,0±1,4 Е/л до 50,9±7,9 Е/л в основной группе по сравнению с динамикой указанного параметра в контрольной группе от 183,9±19,2 Е/л до 90,3±12,1 Е/л к третьим суткам от начала заболевания, р = 0,01 [1, 25, 30].

6. Использование ГБО в режиме «малых» доз гипероксии у пациентов с ИБС позволяет повысить уровень качества жизни, что проявлялось в увеличении значений интегральных показателей психического компонента здоровья (IMH) до 51,6±18,7 балла в основной группе по сравнению с 45,2±14,2 баллами в контрольной группе, р 0,001 и физического компонента здоровья (IPH) – 47,7±20,2 балла в основной группе, 41,1±15,9 балла в контрольной группе, р 0,001 по результатам опросника SF-36 за 2-летний период наблюдений. Ожидаемая экономическая эффективность применения курсов ГБО в режиме «малых» доз при терапии одного пациента составит 1 700 000 белорусских рублей и 462,5 млн. рублей для учреждения в целом по результатам лечения 1 210 пациентов за 2-летний период наблюдений [1, 26].

7. Точкой приложения ГБО в режиме «малых» доз являются пациенты с острыми формами ИБС при невозможности реваскуляризации миокарда, что проявилось в увеличении выживаемости с 88,7 % в контрольной группе до 96,3 % в основной группе, р = 0,004, кроме того, использование ГБО также может служить эффективным дополнением к методикам реваскуляризации миокарда совместно с традиционной терапией (отмечена положительная тенденция к увеличению выживаемости с 93,7 % в контрольной группе до 98,2 % в основной группе, р = 0,062) [1, 3–6, 8, 9, 11, 12, 14–18, 20–23, 25, 26, 28, 31, 32, 35, 37].

Рекомендации по практическому использованию результатов Метод гипербарической оксигенации в режиме 0,03 МПа (изопрессия в течение 40 минут, по 1 сеансу ежедневно в течение 6 дней) рекомендован к включению в протокол лечения инфаркта миокарда на основании утвержденной инструкции на метод «Эффективность применения гипербарической оксигенации в остром периоде инфаркта миокарда» в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, регистрационный номер 061-0608 от 3 октября 2008 года [43]. По результатам работы открыт кабинет ГБО в отделении анестезиологии и реанимации УГОККД для проведения сеансов у пациентов в острейшем и остром периодах ИМ. Полученные результаты легли в основу информационного письма МЗ РБ № 02-2-37/732- от 26.11.2010 для всех медицинских учреждений Республики Беларусь, в котором расширены показания для применения ГБО при острых формах ИБС:

при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии для совершенствования оказания медикаментозной помощи посредством баротерапии.

Результаты работы внедрены в клиническую практику:

1. В Республике Беларусь в кардиологических стационарах г. Гомеля:

учреждения «Гомельский областной клинический кардиологический диспансер», учреждения «Гомельский областной клинический госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны», Государственного учреждения здравоохранения «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», Государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека», учреждения «Гомельская центральная клиническая городская больница №3» в виде 11 актов внедрения.

2. В Российской Федерации в виде акта внедрения в учебный процесс кафедры морской и подводной медицины медико-биологического факультета ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

3. Работы международной статистической базы – библиотеки Кохрейна (Оксфорд, Англия), ввиду проведения международного мета-анализа по проблеме эффективности включения ГБО в терапию острого коронарного синдрома, что свидетельствует об адекватности использования статистических методов обработки материала, достаточной мощности исследования, анализа качества жизни пациентов и оптимальной длительности наблюдения за пациентами, участвующими в исследовании, что является важными характеристиками современной научно-исследовательской работы.

Список публикаций соискателя Монография 1. Саливончик, Д.П. Применение гипербарической оксигенации в режиме «малых» доз в кардиологической практике: монография / Д.П. Саливончик. – Гомель: ГГУ им. Ф. Скорины, 2010. – 170 с.

Статьи в рецензируемых журналах 2. Саливончик, Д.П. Эффективность включения гипербарической оксигенации в терапию острого инфаркта миокарда / Д.П. Саливончик, Э.А. Доценко // Бюлл. гипербар. биол. и медицины. – 2005. – Т. 13, № 1–4. – С. 4–11.

3. Влияние гипербарической оксигенации на частоту повторных инфарктов миокарда и выживаемость больных / Э.А. Доценко, Д.П. Саливончик, В.И. Козыро, Н.А. Андреев // Здравоохранение. – 2007. – № 7. – С. 41–43.

4. Доценко, Э.А. Отдаленные результаты применения гипербарической оксигенации у больных острым инфарктом миокарда / Э.А. Доценко, Д.П. Саливончик, В.И. Козыро // Кардиология. – 2007. – № 12. – С. 53–57.

5. Саливончик, Д.П. Результаты включения гипербарической оксигенации в терапию острого инфаркта миокарда / Д.П. Саливончик, Э.А. Доценко // Consillium Мedicum. – 2007. – № 11. – С. 17–20.

6. Саливончик, Д.П. Результаты применения гипербарической оксигенации в терапии острого инфаркта миокарда / Д.П. Саливончик, А.Л. Лопатина // Вопросы гипербарической медицины. – 2007. – № 3. – С. 22–26.

7. Cаливончик, Д.П. Возможности применения гипербарической оксигенации в практике терапии острого коронарного синдрома / Д.П. Саливончик // Болезни сердца и сосудов. – 2008. – № 2. – С. 65–79.

8. «Биологическая цена» совершенствования телесных форм при нарушении пищевого поведения: цели и подход к восстановлению гомеостаза при использовании гипербарической оксигенации / О.А. Скугаревский, С.Л. Мельгуй, Д.П. Саливончик, И.И. Попова, Л.В. Картун, Е.В. Ходосовская, В.Н. Склема, В.С. Оборотов, Л.И. Кудина // Проблемы здоровья и экологии. – 2008. – № 1(15). – С. 103–109.

9. Клиникобиологические и функционально-метаболические аспекты витальности при нарушениях пищевого поведения: влияние гипербарической оксигенации / О.А. Скугаревский, Д.П. Саливончик, В.А. Горанов, С.Л. Мельгуй // Гипербарическая физиология и медицина. – 2008. – № 1. – С. 34–43.

10. Саливончик, Д.П. Предпосылки к применению гипербарической оксигенации в практике терапии острого коронарного синдрома / Д.П. Саливончик // Гипербарическая физиология и медицина. – 2008. – № 2. – С. 8–36.

11. Эндотоксемия при нарушениях пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия): влияние гипербарической оксигенации / О.А. Скугаревский, Д.П. Саливончик, В.А. Горанов, С.Л. Мельгуй // Медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С. 55–59.

12. Саливончик, Д.П. Клиническая эффективность терапии острого инфаркта миокарда посредством применения гипербарической оксигенации / Д.П. Саливончик // Проблемы здоровья и экологии. – 2008. – № 2(16). – С. 38–43.

13. Саливончик, С.П. Исследование параметров качества жизни у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда при включении гипербарической оксигенации до и после аортокоронарного шунтирования / С.П. Саливончик, А.Л. Лопатина, Д.П. Саливончик // Проблемы здоровья и экологии. – 2008. – № 4(18). – С. 28–34.

14. The influence of hyperbaric oxygenation therapy on recurrent myocardial infarction and two-year survival rate in acute myocardial infarction patients / E.A. Dotsenko, D.P. Salivonchyk, N.A. Nikulina, M.O. Welcome // Port Harcourt Medical Journal. – 2009. – Vol. 3. – P. 256–263.

15. Саливончик, Д.П. Острый коронарный синдром: современные возможности терапии (часть I) / Д.П. Саливончик // Проблемы здоровья и экологии. – 2009. – № 4 (22). – С. 12–18.

16. Саливончик, Д.П. Гипербарическая оксигенация при остром коронарном синдроме: современные предпосылки / Д.П. Саливончик // Проблемы здоровья и экологии. – 2009. – № 1. – С. 35–42.

17. Саливончик, Д.П. Лечебный кислород: от физиологии к предпосылкам использования гипероксии в режимах «малых» доз в клинической медицине / Д.П. Саливончик // Проблемы здоровья и экологии. – 2009. – № 3 (21). – С. 99–106.

18. Саливончик, Д.П. Острый коронарный синдром: современные возможности терапии (часть II) / Д.П. Саливончик // Проблемы здоровья и экологии. – 2010. – № 1 (23). – С. 13–19.

19. Саливончик, Д.П. Влияние гипербарической оксигенации в режиме «малых» доз на качество жизни у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ишемического генеза / Д.П. Саливончик, А.Л. Лопатина // Гипербарическая физиология и медицина. – 2010. – № 2. – С. 5–13.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.