авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |

Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных: рациональная диагностика и коррекция

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

БУНЯТЯН Каринэ Арменовна Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных: рациональная диагностика и коррекция 14.00.36.- Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Винницкий Леонид Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калюжин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Владимир Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится «19» июня 2007 г. в на заседании Диссертационного совета Д.208.040.08 в ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им.

И.М. Сеченова Росздрава по адресу 119881, Москва, ул. Трубецкая 8, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава Автореферат предполагается к рассылке «27» апреля 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Миронов А.Ю.

Список сокращений 1. 11-ОКС – 11-оксикортикостероиды 2. CD- кластер дифференцировки 3. Ig –иммуноглобулины 4. IL – интерлейкины 5. N - норма 6. NK- натуральные киллеры 7. NYHA – New York Heart accosiation 8. TNF(ФНО) - фактор некроза опухоли 9. АКТГ – адренокортикотропный гормон 10. АКШ – аорто-коронарное шунтирование 11. АП- аортальный порок 12. ВИН - вторичная иммунологическая недостаточность 13. ИБС – ишемическая болезнь сердца 14. ИДС - иммунодефицитные состояния 15. ИРИ - иммунорегуляторный индекс 16. ИЭ - инфекционный эндокардит 17. МП- митральный порок 18. ПКТ(PCT) –прокальцитонин 19. РЭА – раково-эмбриональный антиген 20. СИН - степень иммунной недостаточности 21. СИС - степень иммунной стимуляции 22. Т3 - общий трийодтиронин 23. Т4 – общий тироксин 24. ТТГ – тиреотропный гормон 25. ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов 26. ФРИС - формула расстройств иммунной системы 27. ФЧ - фагоцитарное число

Общая характеристика работы

.

Актуальность темы.

На протяжении длительного периода времени на фоне значительного роста госпитализации больных с хирургическими заболеваниями актуальной темой в хирургии сохраняется проблема профилактики и лечения гнойно воспалительных осложнений. Они удлиняют время пребывания больных в стационаре, отрицательно влияют на сроки восстановления их трудоспособности, тем самым увеличивая финансовые затраты на лечение хирургических больных. Развитие техники проведения операций, внедрение более эффективных анти- и асептических мероприятий снизили процент послеоперационных осложнений, но тем не менее, решить эту проблему полностью не удается (Филатов Н.Н. и соавт., 1999, Аверьянов М.Г. и соавт., 1999, Козлов Р.С., 2000).

В настоящее время наблюдается изменение свойств микроорганизмов, их мутация, увеличение числа резистентной микрофлоры – все это влияет на эффективность антибактериальной терапии (Брискин Б.С., 2000, Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000, Семенов Б.Ф. и соавт., 2000).

Не вызывает сомнения, что нормальное функционирование иммунной системы является одним из определяющих условий адекватного состояния физиологических систем организма. Снижение иммунологической реактивности населения определяет особенности формирования, течения и прогноза заболеваний, в том числе и хирургических. Иммунная система является определяющим эффекторным и регуляторным звеном поддержания генетической однородности организма, а нарушения иммунитета и неспецифической резистентности – ключевым фактором патогенеза хирургической инфекции. Хирургические инфекции являются наиболее ярким примером индуцированной формы вторичного иммунодефицита, не являющимся результатом генетического дефекта.

Воздействие патофизиологических факторов, влияющих на иммунную систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая может проявляться в цитокиновой дисрегуляции, нарушении функционирования фагоцитарной, клеточной и гуморальной систем иммунитета (Кетлинский С.А., 1998, Кулаков А.В. и соавт., 2001, Лебедев К.А. и соавт., 2003, Нестерова И.В. и соавт., 2005).

Оперативное вмешательство – это не только хирургия, это многофакторное комплексное воздействие на организм больного наркоза, искусственной вентиляции легких, кровопотери и гемотрансфузий, гипотермии, искусственного кровообращения. Сложные многогранные изменения гомеостаза после операции лежат в основе гнойно-воспалительных и септических послеоперационных осложнений.

Нарушение функционирования иммунной системы у хирургических больных с гнойно-воспалительными процессами, осложнившими течение послеоперационного периода, имеет сложный патогенез. Наряду с высоким уровнем эндотоксикоза, микроциркуляторными расстройствами и нарушениями анаболических процессов, определяющее значение принадлежит изменениям основных звеньев иммунной системы.

Сегодня, с позиции доказательной медицины, требуется не только оценить функциональное состояние систем организма, но и на основании клинико лабораторных исследований выработать доказательные показания к назначению адекватной и специфической терапии. Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность разработки принципов и методов иммуномодулирующей терапии у пациентов с различными заболеваниями, протекающими на фоне вторичной иммунной недостаточности. Наряду с традиционными методами лечения гнойно воспалительных осложнений у хирургических больных применение иммунокорригирующей терапии направлено на коррекцию вторичной иммунной недостаточности у этой категории больных, тем самым являясь перспективным путем усиления иммунной системы организма.



Таким образом, эффективность хирургического лечения зависит от выявления иммунной недостаточности у больных в пред- и послеоперационных периодах и ее адекватной фармакологической коррекции, что определяет актуальность представленного исследования.

Целью исследования явилась диагностика и коррекция вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1.Изучить состояние иммунной регуляции у различных категорий хирургических больных до операции.

2.Изучить состояние клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета у хирургических больных с гнойно воспалительными осложнениями после операции.

3.Оценить тип вторичной иммунной недостаточности и выявить степень иммунных нарушений у различных групп хирургических больных до операции и при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

4.Изучить эффективность применения ликопида, имунофана, полиоксидония и галавита у хирургических больных с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

5.Доказать целесообразность влючения иммунокорригирующих препаратов в комплексное лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у разных групп больных хирургического профиля.

6.Создать алгоритм мониторирования при коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных хирургической клиники.

Научная новизна Для диагностики вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных использован метод проточной лазерной цитометрии с применением моноклональных антител к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток. У больных определены уровни цитокинов и концентрации иммуноглобулинов.

Мониторирование параметров иммунного статуса позволяет оценить динамику развития иммунных нарушений и эффективность проводимой иммунокорригирующей терапии у хирургических больных и определить длительность ее проведения.

На основе комплексного иммунологического обследования получены новые данные о нарушениях иммунной системы у различных групп хирургических больных до операции, а также при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Доказана эффективность и безопасность применения иммуномодуляторов ликопида, имунофана, полиоксидония, галавита в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, так и при их лечении у иммунокомпрометированных больных с различной хирургической патологией.

Показано, что включение иммуномодуляторов в комплексную терапию позволяет снизить развитие гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения.

Практическая значимость работы Применение иммуномодуляторов позволяет улучшить подготовку больных к операции и повысить эффективность хирургического лечения.

Оценка состояния иммунной регуляции, мониторирование ее показателей позволяет выявить особенности, динамику нарушений и тем самым обосновать показания и сроки проведения иммунокорригирующей терапии у хирургических больных.

Применение отечественных иммуномодуляторов (ликопид, имунофан, полиоксидоний, галавит) улучшает течение послеоперационных гнойно воспалительных осложнений, ускоряет заживление гнойных ран, позволяет сократить пребывание больного в стационаре и способствует быстрому восстановлению его трудоспособности.

Применение ликопида, имунофана, полиоксидония, галавита у хирургических больных показало их высокую эффективность в профилактике и лечении гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Применение иммунокорректоров позволяет рекомендовать их для использования в практическом здравоохранении у хирургических больных до и после оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику всех хирургических отделений ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН и используются для повышения эффективности лечения больных и более быстрого восстановления их трудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У различных групп хирургических больных до операции выявлена вторичная иммунная недостаточность, характеризующаяся нарушением клеточного, гуморального, фагоцитарного и цитокинового звеньев иммунитета.

2. Развившиеся послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения усугубляют имеющиеся нарушения вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных.

3. Вторичная иммунная недостаточность, выявленная при мониторировании иммунных показателей у хирургических больных, позволяет определить показания и длительность проведения иммунокорригирующей терапии.

4. При развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде применение иммунокорригирующих препаратов ликопида, имунофана, полиоксидония и галавита при доказанной вторичной иммунной недостаточности приводит к купированию клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений и восстанавлению нарушенных показателей иммунной системы.

5. Разработанный алгоритм мониторирования и коррекции вторичной иммунной недостаточности у больных в хирургической клинике позволяет снизить количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений и восстановить нарушенные показатели иммунной регуляции.

Апробация материалов работы Материалы диссертации доложены на заседании отдела трансфузиологии и лабораторных технологий ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, на научных конференциях и съездах в России и за рубежом, в том числе на Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 1995, на 1 Российском конгрессе по патофизиологии, Москва, 1996г., на 5-13 Национальных конгрессах “Человек и Лекарство”, Москва, 1996-2006гг., на 6 Европейском конгрессе хирургов, Рим, 1996, на 7 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 1997г., на 2-4 Национальных конгрессах РААКИ, Москва, 1998-2000гг., на 4-7 Международных конгрессах «Immunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine”, 1998-2002гг., на конгрессе «Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии», Москва, 1999г., на Национальных днях лабораторной медицины России, 1999-2002гг., на съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Москва, 2000г., на конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2002г., на конференции «Актуальные вопросы экспресс диагностики в хирургии», Москва, 2003г., на Всероссийской конференции по иммунотерапии, Сочи, 2003г., на 2 Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии, Москва, 2004г., на объединенном иммунологическом форуме в Екатеринбурге, 2004г., на международном конгрессе «Иммунитет и болезни», Москва, 2005г., на Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургической инфекции, Москва, 2006г., на Российской научно практической конференции «Современные технологии в иммунологии», Курск, 2006г., на Всероссийской научно-практической конференции «Язвенная болезнь желудка», Сочи, 2006г., на международном симпозиуме «Физиология иммунной системы», Москва, 2006г.

Личный вклад автора Автор играл ведущую роль в выборе направления исследования, отборе пациентов, в мониторировании показателей иммунной системы и назначении иммунокорригирующей терапии с последующим контролем за эффективностью лечения, при анализе и обобщении полученных результатов. В выполненной работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном его участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов для научных публикаций, докладов и выводов.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 68 печатных работ, из них 11 в журналах, включенных в перечень ВАК. Получен 1 патент на изобретение №2234335.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, методы исследования, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 333 отечественных и зарубежных источников.

Иллюстрации представлены 78 таблицами и 30 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 439 хирургических больных с разнообразной хирургической патологией, оперированных в ГУ РНЦХ им акад.Б.В.Петровского РАМН с 1995 по 2006 годы. Распределение больных по нозологиям представлены в таблице №1.

Всем больным проведено исследование иммунного статуса, а также комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, характерных для диагностики разнообразных хирургических патологий.

Обследование всех больных включало определение количественных и функциональных показателей клеточного и гуморальных звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов. Это позволяло получать необходимую информацию в течение 1 суток, что важно для своевременного проведения иммунокорригирующей терапии в клинических ситуациях.

Таблица № Распределение больных по нозологиям №№ Нозология Количество пациентов групп I Больные с аортальными и митральными пороками сердца II Больные с ишемической болезнью сердца III Больные с опухолями полостей сердца IV Больные с постинтубационным рубцовым стенозом трахеи V Больные с длительно незаживающими ранами после пластических и реконструктивных микрохирургических операций VI Больные с опухолями желудка и брюшной полости VII Больные с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы Всего Доноры (для определения норм показателей иммунограммы) У всех больных исследование иммунного статуса проводили методом проточной лазерной цитометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson (США) с использованием моноклональных антител дифференцировочным и активационным маркерам, меченых FITC, производства НПЦ "Медбиоспектр" и НПЦ "Сорбент" (Россия).

Для оценки клеточного звена иммунитета определяли количество лейкоцитов и лимфоцитов в % и 1 мкл. крови, Т-лимфоцитов (CD3+), их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов/индукторов (CD4+) и Т супрессоров/цитотоксических (CD8+) и их соотношение, которое показывало величину иммуннорегуляторного индекса (ИРИ=CD4+/CD8+), а также содержание натуральных киллеров NK (CD16+).

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD20+), концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.

Определяли клетки, экспрессирующие рецепторы к IL-2 (CD25+), к трансферрину (CD71+), и HLA-DR, которые отражали функциональную активность клеточного звена иммунитета.

Функциональное состояние Т и В-лимфоцитов определяли на основе экспрессии раннего маркера активации CD69 производства «Биолайн».

Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммунодиффузионных планшетов производства "РЕАФАРМ", Москва.

У части больных фагоцитарную активность нейтрофилов определяли с использованием частиц латекса. По количеству фагоцитирующих частиц подсчитывали ФАН (%), фагоцитарное число (ФЧ).

Staphilococcus aureus, меченый ФИТЦ, позволил определять фагоцитарную активность на проточном цитометре.

Концентрацию IL-2 и IL-6 определяли, используя наборы для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы PerSeptive Biosystems (США).

Концентрацию TNF-, IL-8, IL-10 определяли, используя набор для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы CYTIMMUNE (США).

Концентрацию неоптерина определяли набором для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы IBL (Германия).

Определение концентрации прокальцитонина проводили с помощью иммунолюминисцентного теста (BRAHMS PST-Lumi, Германия).

Идентификацию аллелей локуса DQA1 генов HLA II класса проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью набора "ПЦР-DQA1-Авиценна" (ТУ 9398-401-00899696-96), производства Медицинского Центра "Авиценна", г. Москва.

Спектр гормональных показателей, который включал в себя гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), С-пептид, инсулин, пролактин, кортизол, кальцитонин, паратгормон, АКТГ, альдостерон, 11-ОКС, ренин определяли радиоиммунологическим методом.

Тип вторичного ИДС у больных оценивали в соответствии с классификацией ВОЗ: клеточный, гуморальный, нарушение фагоцитарной функции, смешанный или комбинированный типы нарушений.

Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный профессором Земсковым А.М.(1996). Степень иммунных расстройств для этой цели рассчитывалась по предложенной формуле автора:

Показатель конкретного больного - 1,0 х Показатель, принятый за норму В случае получения положительных значений оценивали степень активации (стимуляции) иммунной системы (СИС), при отрицательных значениях степень иммунной недостаточности (СИН). Если полученные значения лежат в интервале 1-33% - это соответствует первой (1) степени иммунных расстройств, от 34 до 66% - второй (2) степени иммунных расстройств, в пределах 67-100% и выше - третьей (3) степени иммунных расстройств.

Статистическая обработка результатов исследования Результаты исследований обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ Windows 3.11, MS Excel 5, MS Word 6. Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), среднее квадратичное отклонение (), среднюю ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий параметров определяли по критерию Стьюдента (t). Проводили простой регрессиональный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r), при уровне значимости р0,05.

Наличие ассоциации между заболеванием ИЭ и HLA-антигеном проводили в результате сравнения частот HLA-антигенов у больных и здоровых людей.





Показателем различия этих частот служит величина относительного риска RR, отражающая выраженность ассоциации. Величина RR показывает во сколько больше имеется риск развития заболевания в случае присутствия в фенотипе определенного HLA-антигена, чем при его отсутствии (Певницкий Л.А., 1988). RR вычисляли по методу Woolf по формуле: (aXd)/(bXc), где а число больных, имеющих в генотипе данный аллель, b - число больных, не имеющих данного аллеля, с - число здоровых людей, имеющих данный аллель, d - число здоровых, не имеющих данного аллеля. Если один из показателей в формуле был равен 0, то RR вычисляли по формуле модифицированной Haldane (a+0.5)х(d+0.5)/(b+0.5)х(c+0.5). Статистический анализ ассоциации определенных генотипов с развитием ИЭ проводили по точному тесту Фишера, с поправкой на количество сравниваемых антигенов.

Результаты исследования Больные с аортальными и митральными пороками сердца Для оценки иммунного статуса обследовано 115 пациентов с изолированными аортальными или митральными пороками сердца, оперированные в клинике хирургии открытого сердца и аорты РНЦХ РАМН с 1999 – 2005 годы. Характеристика больных представлена в таблице №2.

Таблица № Характеристика больных с пороками сердца и наличием эндокардита Группа М Группа Группа А n= n= Подгруппа А порок (АП) А порок иМ порок М порок и n=40 ИЭ n=35 (МП) n=20 ИЭ n= Пол М/Ж 28/12 24/11 14/6 15/ Возраст 43±2 39±2 41±4 38± (годы) Все пациенты в зависимости от характера поражения клапана были разделены на 2 группы. I группу составляли больные с изолированным аортальным пороком (n=75) – группа А. II группу – больные с поражением митрального клапана (n=40) – группа М.

В зависимости от наличия инфекционного эндокардита (ИЭ) каждая из групп была разделена на 2 подгруппы. В группе А 1-ую подгруппу (n=40) составили больные, не имеющие в анамнезе ИЭ (АП), во 2 подгруппу (n=35) были включены больные с аортальным пороком, осложненным ИЭ (АП и ИЭ). В группе М у 20 больных ИЭ в анамнезе не был выявлен, они вошли в подгруппу (МП), 2 подгруппу (n=20) составили больные с митральным пороком, осложненным ИЭ (MП и ИЭ). Во всех подгруппах больных преобладали мужчины. Средний возраст больных был равен 40,3±2,8 года.

В группе А в подгруппе 1 порок ревматической этиологии был выявлен у 15 больных, во 2 подгруппе ИЭ развивался на нативном клапане у 25 больных, после операции протезирования клапана у 2-х больных, на фоне ревматического процесса у 8 больных. В группе М порок ревматической этиологии был выявлен у 10 пациентов, 4 пациентам проведена операция репротезирования, ИЭ развился на нативном клапане у 11 больных, на протезированном клапане у 1, у 8 – на фоне ревматического процесса.

Первичный инфекционный эндокардит (без предшествующей клапанной патологии) развился у 36 больных (65,5%), вторичный инфекционный эндокардит, развившийся на фоне ревматического поражения клапана у 16 больных (29%), на протезированном клапане у 3 (5,5%).

35 пациентов относились к III функциональному классу и 80 – к IV функциональному классу по классификации NYHA.

В активной фазе инфекционного эндокардита оперировано 10 человек (18%) в стадии ремиссии 45 человек (82%). В основу дифференцировки ИЭ на активную фазу и ремиссию положен комплекс клинико-лабораторных исследований пациента (фебрильная лихорадка с ознобами, лейкоцитоз, вегетации на ЭХОКГ).

Всем пациентам было выполнено протезирование клапанов отечественными дисковыми протезами «ЭМИКС» или «ЛИКС», а также протезом «CarboMedics»в условиях искусственного кровообращения. Диагноз клапанного поражения инфекционной этиологии ставился на основании анамнеза, данных посева крови, особенностей течения клапанного поражения и подтверждения анатомоморфологических изменений клапанов, полученными при визуальном осмотре во время операции и гистологическом исследовании операционного материала. Ревмоанамнез у больных с развившимся клапанным эндокардитом колебался от 4 до 10 лет.

Длительность септического анамнеза колебалась от 1 месяца до 3,5 лет. У всех пациентов хирургическое вмешательство выполняли на фоне интенсивной антибактериальной терапии, которую назначали с учетом гемокультуры, согласно чувствительности микроорганизма.

У всех пациентов, независимо от вида порока и наличия ИЭ преобладал комбинированный тип ИДС. Выявленные типы иммунных нарушений у больных с пороками сердца и инфекционным эндокардитом отражены в таблице №3.

Таблица № Типы иммунных нарушений у больных с пороками сердца и инфекционным эндокардитом до операции Типы иммунных Больные с Больные с Больные с Больные с нарушений AП AП+ИЭ MП MП+ИЭ n=40 n=35 n=20 n= Клеточный тип 4 чел. 10% 1 чел. 3% 4 чел. 20% 5 чел. 25% Гуморальный тип 2 чел. 5% 5 чел. 14% 2 чел.10% 1 чел. 5% Нарушение 2 чел. 5% 2 чел. 6% 1 чел.5% 1 чел. 5% фагоцитарной функции Смешанный или 30чел. 75% 26 чел. 74% 12 чел. 60% 12чел.60% комбинированный тип нарушений Нормальные 2 чел. 5% 1 чел. 3% 1 чел. 5% 1 чел.5% показатели иммунного статуса Смешанный тип нарушений отмечался у 74% (26 человек) больных с АП и ИЭ, у 75% (30 человек) пациентов с АП, у 60% (12 человек) больных с МП и ИЭ и у 60% (2 человек) больных с МП. Этот тип нарушений иммунного статуса характеризуется либо активацией, либо недостаточностью одновременно клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов, а так же их комбинацией. Клеточный тип нарушений преобладал у больных с митральным пороком: в 25% ( человек) случаев у больных с МП и ИЭ, и в 20% (4 человека) – у больных с МП, в то время как у больных с АП этот тип нарушений отмечали в 10% ( человека) случаев, а у пациентов с АП и ИЭ в 3% (1 человек) случаев. У больных с АП и ИЭ в 3 раза чаще, чем у больных без ИЭ отмечали гуморальный тип нарушений, который был выявлен у 14% (5 человек) больных, а в группе с АП – 5% случаев (у 2 человек), и в 5% случаев ( человек) у больных с МП и ИЭ.

Неизмененные показатели иммунного статуса регистрировали у больных с МП в 5% случаев (1 больной). В группе с АП и ИЭ нормальные показатели иммунного статуса наблюдали в 3% (1 больной) случаев, а в группе с АП – в 5% случаев (2 больных). У пациентов с МП и ИЭ, у 1 человека (5%)мы отмечали нормальные показатели иммунного статуса. Выявленная зависимость типа иммунных нарушений у больных с пороками сердца и ИЭ от этиологии и вида порока сердца позволяет получить дополнительную информацию о состоянии больных перед хирургической коррекцией порока сердца, важную для прогнозирования возможных послеоперационных осложнений.

Для больных с пороками сердца, как осложненных эндокардитом, так и без него характерна I степень иммунных расстройств (по Земскову), находящаяся на уровне 33%. Формулы иммунных расстройств для всех групп обследованных больных представлены в таблице №4.

Таблица № Формулы расстройств иммунной системы «ФРИС» для больных с пороками сердца и в сочетании их с инфекционным эндокардитом Группа ФРИС CD8+ CD25+1+CD71+1+ФАН1-IgM1+ 1+ Аортальный порок CD20+ 1- CD25+ 1+ CD71+ 1+ Митральный порок CD3+1+CD4+1+CD8+1+CD71+1+ Аортальный порок + CD25+1+ ФАН 1- IgM1+ Инфекционный эндокардит CD16+ 1- CD25+ 1+CD71+ 1+ Митральный порок + Инфекционный эндокардит Для больных с АП и ИЭ мы наблюдали более глубокие иммунологические изменения, что позволяет отнести их в группу повышенного риска в отношении развития послеоперационных осложнений.

Мониторинг иммунных показателей на 5-7 сутки после операции (критический период для развития гнойно-воспалительных осложнений, в группе больных с пороками сердца это 8 больных с нагноением мягких тканей вокруг раны и 5 больных с пневмониями) выявил усугубление имеющихся нарушений показателей иммунного статуса. Результаты представлены в таблице №5.

Таблица № Формулы расстройств иммунной системы «ФРИС» для больных с пороками сердца и в сочетании их с инфекционным эндокардитом на 5-7 сутки после операции Группа ФРИС Лейк. Лимф.2- CD8 +1- CD16+ 1 3+ Аортальный порок CD25+3+ CD71+3+ФАН 1- IgM2+ Лимф.1- CD3+1+ CD4+1+ CD8+1 Аортальный порок + CD25+2+ IgM3+ Инфекционный эндокардит Лейк. 2+ Лимф.2- CD4+1+ CD8+1 Митральный порок + CD16+1-CD20+2-CD25+1+ Инфекционный эндокардит HLA- DR+2- ФАН 1- IgM3+ IgG2+ Определение содержания цитокинов позволяет понять характер течения воспалительных процессов и играет важную роль в развитии иммунных реакций организма. При инфекционном воспалении резкое увеличение концентрации цитокинов вызывает количественные и функциональные изменения иммунокомпетентных клеток (Лебедев В.В., 1998).

Таблица № Концетрация цитокинов у больных с инфекционным эндокардитом на аортальном и митральном клапане до операции Здоровые Больные IL-2pg/ml 1,4±0,3 10,4±1,7* IL-6pg/ml 3,1±0,6 14,5±2,0* TNF pg/ml 0,23±0,2 8,5±2,0* *- данные достоверны по сравнению с донорами (р0,05) Исходная концентрация цитокинов (IL-2, IL-6, TNF) у больных с эндокардитом была достоверно повышена по сравнению со здоровыми людьми. Увеличение концентрации IL-2 в сыворотке больных с ИЭ связана с активацией Т-клеточного звена иммунитета, которое отмечено при анализе иммунограмм. У больных ИЭ также выявлено увеличение концентрации IL-6 и TNF. Чрезмерная продукция этих цитокинов характерна для септических состояний, для нарушения сосудистой проницаемости и развития системной воспалительной реакции организма на инфекционный агент (Шичкин В.П., 1998;

Ярилин А.А., 1991).

К современным прогностическим технологиям, определяющим риск развития гнойно-воспалительных осложнений относятся как показатели иммунного статуса, так и выявление их взаимосвязи с иммуногенетическим статусом организма. Система HLA человека играет центральную роль в индукции и регуляции иммунного ответа. Система HLA и молекулярные продукты выполняют ряд важных функций: запуск и генетический контроль иммунного ответа, обеспечение взаимодействия иммунокомпетентных клеток, регуляция процессов их активации (Алексеев Л.П., Яздовский В.В., 2004). Помимо физиологической функции генетического контроля специфического иммунного ответа генам HLA принадлежит ряд других физиологических функций, одной из которых является генетический контроль качества иммунного ответа, в частности контроль активности различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Проведено типирование больных с ИЭ по антигенам локуса HLA-DQ A1, результаты отражены в таблице №7.

При исследовании локуса HLA-DQ выявлен наибольший риск развития ИЭ, связанный с антигеном А201 (RR=2,35, р0,05) и А102G(RR=4,125, р0,08).

Таблица № Типирование по локусу HLA DQA1, больных с ИЭ на аортальном клапане N=29 N= HLA- Больные Здоровые RR N F N F DQA A101 8 13,79% 38 12,9% 1, A102 12 20,69% 45 15,3% 1, A103 4 6,89% 23 7,82% 0, 12 20,69% 34 11,56% A201 2, A301 9 15,51% 29 9,86% 1, A401 1 1,72% 9 3,06% 0, A501 12 20,69% 78 26,5% 0, A601 - - 2 0,68% 0, A101G - - 3 2,04% 0, 3 10,34% 4 2,72% A102G 4, A103G - - 1 0,68% 1, A201G 1 3,44% 4 2,72% 1, A301G 1 3,44% 10 6,8% 0, A501G 2 6,89% 13 8,84% 0, n – число аллелей, f – частота встречаемости, - гомозигота, RR – относительный риск развития Проанализированы показатели иммунного статуса пациентов, имеющих в генотипе аллель А201. Эти больные имели более выраженные изменения иммунного статуса. У них было выявлено достоверное снижение общего CD4+, CD8+, CD20+ содержания Т-лимфоцитов, субпопуляции иммунорегуляторного индекса, HLA-DR по сравнению с соответствующими показателями пациентов, не имеющих в генотипе данного аллеля (таблица №8). Клинически у больных, имеющих в генотипе аллель А201 отмечалось более тяжелое течение ИЭ (длительные подъемы температуры, более частые рецидивы).

Таблица № Связь параметров иммунного статуса с наличием в фенотипе антигена А Параметр Антиген A201 Антиген A201 Здоровые доноры присутствует n=9 отсутствует n=17 n= CD3% 58,7±3,3* 70,1±2,4 66,9±2, CD4% 26,2±1,9* 41,2±2,1 38,9±1, CD8% 19,3±1,9** 22,1±1,6 28±2, CD4/CD8 1,5±0,2 2,3±0,2** 1,4±0, CD20% 4,3±0,6** 5,6±0,7 7,3±1, CD25% 2,2±0,5 2,7±0,3 2,7±0, HLA-DR% 7,6±0,5**,* 10,2±1,0 17,9±4, CD71% 1,9±0,2 2,4±0,2 1,9±0, ФАН% 74,0±2,9 71,4±1,3 75,4±1, ФЧ 3,6±0,2 3,5±0,1 3,7±0, Ig A г/л 3,5±1,2 3,4±0,6 2,2±0, Ig M г/л 2,6±0,6 2,6±0,3** 1,1±0, Ig G г/л 21,9±2,6** 20,3±2,2** 11,6±1, * - результаты достоверны в сравниваемых группах (р0,05) ** - результаты достоверны в сравнении с группой доноров (р0,05) Таким образом, показано, что аллель А201 локуса HLA-DQ A1 является не только маркером предрасположенности к развитию ИЭ, но по нашим данным иммунологического обследования, эти больные иммунокомпрометированы в большей степени, что отражается на тяжести течения заболевания.

Выявленные нарушения иммунной регуляции у больных с пороками сердца и ИЭ определили показания для назначения иммунокорригирующей терапии.

Больные с новообразованиями сердца Больные с новообразованиями сердца представлены 50 пациентами с миксомами сердца, как отягощенные миксомным синдромом, так и без него и больными с доброкачественными и злокачественными образованиями сердца (таблица №9).

В 75% случаев миксомы локализовались в левом предсердии, другие доброкачественные опухоли локализовались поровну в правом предсердии и левом желудочке, на долю левого предсердия приходилось 20%.

Таблица № Характеристика больных с опухолями полости сердца Группа Больные с Больные с Больные с дру- Больные со зло миксомой миксомой и гими доброка- качественными миксомным чественными опухолями синдромом опухолями сердца Пол, М/Ж 3/17 4/13 3/7 3/ 20 ±8, Возраст, 49±1,7 44±5,4 40±5, годы Число 20 17 10 Злокачественные опухоли одинаково находились в левом и правом предсердиях и левом желудочке. Размеры опухолей варьировали и колебались от 0,5 см в диаметре до 11 7,0 см. Клинические проявления заболевания характеризовались болями в области сердца у 40% обследованных больных, головокружениями у 42% больных, подъемом температуры у 68% больных, нарушениями ритма у 88% больных, недостаточностью кровообращения у 90%, экссудативным перикардитом у 6% больных. У 17 обследованных пациентов с миксомами сердца был выявлен «миксомный синдром», имеющий аутосомно-доминантный тип наследования и проявляющейся в пятнистой пигментации кожи, в нарушении функции эндокринных органов и наличием экстракардиальных опухолей.

Хирургические вмешательства, проведенные больным с первичными опухолями сердца, включают удаление опухоли с участком миокарда у их основания.

У всех больных с новообразованиями сердца выявлена вторичная иммунная недостаточность. Преобладает комбинированный тип иммунных нарушений.

Типы иммунных нарушений у больных с опухолями сердца представлены в таблице№10.

Среди больных с опухолями сердца нет ни одного больного с нормальными показателями иммунного статуса. Комбинированный тип иммунных нарушений выявлен у 70% больных с миксомой, у 60% больных с доброкачественными опухолями и у 100% больных со злокачественными опухолями сердца. Клеточный тип иммунных нарушений был выявлен у 20% больных 3-х групп, а гуморальный в 5-10% случаев у этих групп больных.

У больных с миксомами сердца отмечается дисбаланс иммунорегуляторных клеток Т-звена иммунитета за счет снижения CD8+ цитотоксических клеток (до 16,5±1,6% при N 28,0±2,0%). Сохранены показатели противоинфекционного иммунитета за исключением фагоцитарной активности нейтрофилов, которая достоверно снижена (70,0±1,9% при N 75,4±1,4%). Содержание CD16+(NK-клеток), которые отвечают за развитие противоопухолевого иммунитета, по средним данным не отличается от уровня здоровых лиц (12,6±1,5%), при этом оно было снижено в 2 раза у 55% больных(11 человек).

Таблица № Типы иммунных нарушений у больных с опухолями сердца Типы Больные с Больные с Больные с Больные со иммунных миксомой «миксомным доброкачест. злокачест.

нарушений синдромом» опухолями опухолями n=20 n=17 n=10 n= Клеточный тип 4 чел.–20% 4 чел.–23,5% 2 чел.– 20% Гуморальный 1 чел. –5% 1 чел. –6% 1 чел.– 10% тип Нарушений 1 чел. –5% 0 1 чел.– 10% фагоцитарной функции Комбинирован- 14 чел.–70% 12 чел.–70,5% 6 чел.– 60% 3 чел.–100% ный тип нарушений Нормальные 0 0 0 показатели иммунного статуса Что касается группы больных с «миксомным синдромом» палитра иммунологических изменений более выражена и проявляется в следующем:

снижено относительное содержание лимфоцитов (25,9±1,3% при N 30,9±1,1%), снижен такой важный показатель клеточного иммунитета, как содержание CD3+ причем как относительное(57,0±2,5%, при N 66,9±2,4%), так и абсолютное число (1005±185, при N 1168±73), снижена экспрессия активационного маркера HLA-DR (до 9,1±2,0, при N 17,9±4,0). Два других измененных показателя идентичны показателям в группе больных с миксомами сердца. Это снижение CD8+ до 17,2±2,0 и вследствие этого увеличение соотношения CD4/CD8 до 2,8±0,4 (N 1,4±0,2), а также снижение ФАН до 71,3±1,5%. Содержание CD16+ снижено у 50% больных, несмотря на их нормальное содержание в группе в целом.

Таким образом, выявлены особенности «миксомного синдрома», которые в отличие от миксом, характеризуются дефицитом Т-клеточного звена и снижением экспрессии активационного маркера HLA-DR.

Формула расстройств иммунной системы для больных с миксомным синдромом следующая: Лимф.1- CD3+1- CD8+1-HLA-DR+1- ФАН1-(I степень иммунных расстройств).

Особенности «миксомного синдрома» проявляются не только в изменениях показателей иммунного статуса, но и в повышении показателей, отражающих нейроэндокринную регуляцию: повышение РЭА, АКТГ, кортизола, 11-ОКС, ренина, ангиотензин II, проколагена и пролактина, отмеченного у 40 - 58% больных.

Для больных с доброкачественными опухолями сердца характерно снижение CD4+ (как абсолютного 389±72, при N 640±43, так и относительного содержания 29,0±3,7%, при N 38,9±1,5) и CD8+ (20,0±2,3% при N 28,0±2,0%) при сохраненном иммунорегуляторном индексе, снижение экспрессии активационных маркеров CD25 до 0,8±0,3% (N 2,7±0,3%) и HLA DR до 7,7±2,5% (N 17,9±4,0%). Снижено содержание CD20+ до 4,5± 0,6%( N 7,3±1,5%) и фагоцитарной активности нейтрофилов 60,0±2,5 (N 75,4±1,4%) на фоне увеличенного содержания Ig G до 15,0±1,5 г/л (N 11,6±1,8г/л). Таким образом, доброкачественные опухоли полостей сердца в отличие от миксомы имеют более значимые изменения иммунного статуса, выражающиеся в следующей формуле расстройств иммунной системы:

CD4+1-CD8+1-CD20+1-HLA-DR+1-CD25+1-ФАН1-IgG1+ (I степень иммунных расстройств).

Сравнивая показатели больных с доброкачественными и злокачественными опухолями сердца отмечено увеличение CD8+, как абсолютного (830±72), так и относительного значений (33,0±1,8%), что типично для опухолей со злокачественным ростом. В 2 раза снижено содержание NK-клеток (6,5±0,9%) и в 3 раза – В-лимфоцитов (2,6±1,0%) на фоне увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов до 85,0±3,7.

Выявленные нарушения иммунной регуляции у больных с новообразованиями сердца и развившиеся у них такие послеоперационные осложнения, как расхождение швов у 10% больных, пневмонии и плевриты у 10% больных, перикардит у 4% больных, определяют показания для назначения иммунокорригирующей терапии.

Больные с ишемической болезнью сердца Обследовано 50 больных с ишемической болезнью сердца, которым выполнено аорто-коронарное шунтирование. Средний возраст больных 52±1,2 лет, 48 пациентов-мужчин относились к IV функциональному классу по классификации NYHA. У 82% пациентов были поражены 2-3 коронарных артерии, инфаркт миокарда в анамнезе наблюдали у 40% пациентов. У 80% больных проведена полная реваскуляризация миокарда с реконструкцией всех пораженных артерий, где степень стеноза превышала 50%. АКШ с неполной реваскуляризацией миокарда выполнена у 20% пациентов.

Иммунный статус больных ИБС характеризуется достоверным снижением показателей противоинфекционного иммунитета, включающих в себя снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 68,4±2,4% (N 75,4±1,4%) и фагоцитарного числа до 3,2±0,1 (N 3,7±0,1), содержание В лимфоцитов до 3,1±0,3% (N 7,3±1,5%) и содержания NK-клеток (CD16+) до 5,2±0,7% (N 14,0±2,0%)). Последние два показателя как абсолютные значения, так и относительные, были снижены более, чем в 2 раза. Т клеточное звено иммунитета характеризуется снижением CD8+ до 16,6±3,7%(N 28,0±2,0%), влияя на баланс субпопуляций Т-клеточного звена и вследствие этого отражается на увеличении иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) в 3 раза (4,3±0,7). Содержание CD3 лимфоцитов, отражающих общее значение Т-лимфоцитов и CD4+(субпопуляция Т-хелперов), в пределах нормальных значений. В тоже время, при индивидуальном анализе иммунограмм у 70% больных отметили снижение CD3+, со средним значением в этой группе 56±1,1% при норме 66,9±2,4%. Для больных ИБС характерно снижение экспрессии активационных маркеров как ранних (CD25+ до 1,2±0,2% при N 2,7±0,3%, CD71+ до 1,0±0,1% при N 1,9±0,4%), так и поздних HLA-DR до 6,0±0,5 (N 17,9±4,0%).

У 90% больных ИБС был выявлен комбинированный тип, у 4% больных - клеточный тип, у 6% больных - гуморальный тип иммунных нарушений. Не было ни одного больного без измененных показателей иммунного статуса. Формула расстройств иммунной системы для больных с ИБС следующая:

CD8+2- CD16+2- CD20+2- CD25+2- HLA-DR+2- CD712 (2 степень иммунных расстройств) Выявленная вторичная иммунная недостаточность для больных с ИБС является предпосылкой для развития гнойно-воспалительных осложнений у этой группы больных.

У 20% больных с ИБС в послеоперационном периоде развились такие гнойно-воспалительные осложнения как гнойный трахеобронхит, пневмония, плеврит, а у 10% больных – медиастинит, у 6% - перикардит.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений у больных с ИБС к выявленным ранее изменениям в показателях иммунного статуса (снижение показателей противоинфекционного иммунитета на фоне дисбаланса иммунокомпетентных клеток Т-звена, снижение экспрессии активационных маркеров) присоединяются снижение относительного содержания лимфоцитов до 21,3±3,8% (N 30,9±1,2%), общего содержания Т-лимфоцитов до 57,4±2,4%, лейкоцитоз до 9400±1025 и увеличение концентрации IgM до 1,8±0,4г/л(N 1,1±0,4г/л) и IgG до 18,3±2,4г/л(N 11,6±1,8г/л).

У всех больных в послеоперационном периоде отмечается комбинированный тип иммунных нарушений со второй степенью иммунных расcтройств.

Степень отклонения иммунных показателей колеблется от 14%(для CD3+) до 64% (для IgM). Формула расстройств иммунной системы видоизменяется и представляется следующим образом:

Лейк. 2+ Лимф.2- CD3+1- CD8+2- CD16+2- CD20+2- CD25+2 HLA-DR+2- IgM2+ IgG2+ (2 степень иммунных расстройств с увеличением спектра измененных показателей).

До операции, для подтверждения возможных осложнений в послеоперационном периоде использовали оценку уровня прокальцитонита, который является дополнительным лабораторным критерием развития гнойно-воспалительных осложнений. Мы исследовали уровень прокальцитонина у 20 больных с ИБС до операции. У 9 (I группа) больных перед операцией был выявлен высокий уровень ПКТ (3,8±1,1 нг/мл, при N 0,5±0,1нг/мл), который сопровождался снижением общего содержания Т лимфоцитов до 56,3±3,3% (N 66,9±2,4%). У 11 (IIгруппа) больных с низкими значениями ПКТ (0,2 ±0,1 нг/мл) общее содержание Т-лимфоцитов было в норме 67,0±3,1%. Следовательно, 9 пациентов находились в группе риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

При динамическом исследовании ПКТ на 2-7 сутки развития послеоперационных осложнений отмечали увеличение ПКТ до 6,5±1,3 (в I группе), в отличии от II группы, где показатель не изменился. Повышение ПКТ в I группе больных коррелировало с сохраняющимся сниженным содержанием CD3+ (58,0±4,0%)(r=0,75, p0,05). Остальные показатели иммунограммы в группе сравнения достоверно не изменялись.

У больных с высоким уровнем ПКТ послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью (трахеобронхит на фоне сердечной и печеночной недостаточностей). У больных с низким уровнем ПКТ не было выявлено гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, низкое содержание Т-лимфоцитов и высокий уровень прокальцитонина являются важными прогностическими показателями развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

У больных с ИБС изучен уровень про- и противовоспалительных цитокинов в раннем послеопрационном периоде. Сравнивали динамику цитокинов в 2-х группах больных:

1 группа – с гладким течением послеоперационного периода ( пациента);

2 группа – с возникшими гнойно-воспалительными осложнениями (13 пациентов). Результаты сравнения приведены в таблице №11.

Содержание цитокинов в плазме коррелирует с особенностями послеоперационного течения: уровень цитокинов у больных с наличием послеоперационных осложнений выше по средним данным, чем у больных с гладким течением. Степень тяжести послеоперационных осложнений зависит не только от увеличения провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNF-), но и от синтеза противоспалительного (IL-10). При одинаковой степени увеличения провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNF-), концентрация противовоспалительного IL-10 оказалась в 10 раз ниже (p0,05) у больных с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в генезе развития послеоперационных осложнений на фоне активации системного воспалительного ответа организма существенное значение занимает дисбаланс между про- и противовоспалительными цитокинами.

Таблица № Уровень про- и противовоспалительных цитокинов у больных с ИБС с осложненным и неосложненным послеоперационным течением Больные Послеоперац период 1 сутки п/о ионный IL IL – 6 пг/мл IL – 8 пг/мл IL -10 пг/мл TNF пг/мл С 19,3±1,8**,* 33,1±6,0* 60,5±5,5**,* 12,9±3,2**,* осложнениям и Без 11,9±2,4* 27,3±5,0* 41,6±6,0* 130,7±30,7* осложнений Норма 5,2±1,3 14,6±2,1 29,8±2,6 3,5±1, *- результаты достоверны с группой здоровых доноров (p0,05).

** - результаты достоверны между сравниваемыми группами больных (p0,05).

Из этого следует, что мониторинг гомеостаза про- и противовоспалительных цитокинов является дополнительным методом, позволяющим выделить пациентов с повышенным риском развития послеоперационных осложнений.

Таким образом, выявленные нарушения иммунной регуляции у больных с ИБС, как до операции, так и при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений требуют включения иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение данной группы больных.

Больные с рубцовым стенозом трахеи Было обследовано 60 больных, оперированных по поводу рубцового стеноза трахеи. В 98% случаев развитие рубцового стеноза трахеи связано с длительной искусственной вентиляции легких, необходимость которой была обусловлена тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма (острой дыхательной недостаточностью, комой, шоком), развившимся после тяжелых травматических повреждений у 85% больных, в том числе у 31 пациента (60,8%) – в результате черепно-мозговой травмы, а у 5 (8,3%) больных после операций на сердце и других внутренних органах.

В основном – это пациенты мужского пола (85%) в среднем возрасте 36±13, года. По этиологии рубцовый стеноз трахеи у 36 (60%) больных был посттрахеотомический, у 20 (33,3%) больных – постинтубационный, у (6,7%) больных– посттравматический. По локализации – в шейном отделе трахеи рубцовый стеноз отмечен у 27 (45%) больных, у 21 (35%) больных – отмечали поражение грудного отдела, у 9 (15%) больных – шейно-грудного отдела, у 3 (5%) больных – тотальное поражение трахеи.

По классификации М.И. Перельмана (1972г.) у 32 (53,3%) больных был диагностирован стеноз трахеи III степени, у 20 (33,3%) больных – II степени и у 8 (13,4%) больных – I степени. Длительность заболевания с момента развития рубцового стеноза трахеи у больных в среднем составила 23±5,4 месяца. Спектр хирургических вмешательств включал в себя циркулярную резекцию трахеи, этапные реконструктивно-пластические и эндоскопические операции. Обострение инфекционно-воспалительного процесса трахеи, бронхов и гортани в предоперационном периоде наблюдали у 60% больных (36 пациентов). У 40% больных в секрете трахео бронхиального дерева преобладал St.aureus.

У 96,7% пациентов больных с рубцовым стенозом трахеи выявлен комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности и только у 2-х больных показатели иммунного статуса были в пределах нормальных значений. Выявленная у больных с рубцовым стенозом трахеи вторичная иммунная недостаточность основывается на следующем: достоверно снижены основные иммунорегуляторные субпопуляции Т-клеточного звена (CD4- 32,3±1,8%, при N 38,9±1,5%, CD8- 15,4±1,4%, при N 28,0±2,0%), их дисбаланс отражается в увеличении иммунорегуляторного индекса почти в раза (2,5±0,3). Достоверно снижена экспрессия активационных маркеров (CD25 до 0,9±0,1%, при N 2,7±0,3%, HLA-DR до 7,1±0,6%, при N 17,9±4,0%, CD71 до 0,9±0,1%, при N 1,9±0,4%)) и показателей, отражающих противоинфекционный иммунитет (В-лимфоциты до 2,9±0,5%, при N 7,3±1,5%, NK-клетки до 7,7±0,9%, при N 14,0±2,0% и фагоцитарная активность нейтрофилов до 58,9±2,5%, при N 86,0±4,0%), увеличена концентрация IgG до 17,8±0,9г/л (N 11,6±1,8г/л).

Степень отклонения достоверно измененных показателей иммунного статуса колеблется от 17% (для CD4+) до 66% (для CD25+). Формула расстройств иммунной системы для больных с рубцовым стенозом трахеи следующая:

CD4+1-CD8+2- CD16+2-CD20+2-CD25+2-HLA-DR+2-CD71+1- ФАН1- IgG2+ (1 и 2 степень иммунных расстройств).

У больных с рубцовым стенозом трахеи в послеоперационном периоде развились такие осложнения как обострение гнойного трахеобронхита у 20% больных, нагноение раны вокруг трахеостомы у 10% больных и развитие бронхопневмонии у 5% больных.

При анализе иммунограмм больных с рубцовым стенозом трахеи, с уже развившимися послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями выявлен лейкоцитоз до 9500±120, снижение содержания не только субпопуляции CD4+ до 26,0±2,6%, но уже и общего содержания Т лимфоцитов (CD3+ до 58,2±3,0%, при N 66,9±2,4%), увеличение как содержания IgG и IgM в 2,5 раза, на фоне сниженных показателей противоинфекционного иммунитета. Степень отклонения иммунных показателей колеблется от 13% (для CD3) до 180% (для IgM) и отражена в представленной формуле:

Лейк.1+CD3+1- CD4+1- CD20+2-CD25+2-ФАН1- IgM3+ IgG3+ (1-3 степень иммунных расстройств).

При исследовании концентрации цитокинов, у больных с рубцовым стенозом трахеи выявлено достоверное увеличение концентрации IL-2 до 11,0±1,4 пг/мл, при значении у доноров 8,0±1,0 пг/мл.

Таким образом, для больных с рубцовым стенозом трахеи как до операции, так и на фоне уже развившихся гнойно-воспалительных осложнений характерна дезинтеграция иммунной системы, включающая ее клеточное, гуморальное, фагоцитарное и цитокиновое звенья, выражающаяся во вторичной иммунной недостаточности и требующая восстановление измененных иммунных показателей с помощью иммунокорректоров включенных в комплексное лечение этих больных.

Больные с длительно незаживающими ранами после пластических и реконструктивных микрохирургических операций Было проведено исследование иммунного статуса у 50 больных с длительно незаживающими ранами после пластических и реконструктивных микрохирургических операций. Среди больных преобладали лица мужского пола (35 человек). Возраст больных колебался от 16 до 66 лет. У 36 больных после механической или термической травмы верхних и нижних конечностей возникли посттравматические дефекты мягких тканей с остеомиелитом. пациентов имели различные неврологические и сосудистые заболевания, сопровождающиеся образованием трофических язв. У 30% больных отмечен рост различных микроорганизмов. Хирургическое вмешательство включало в себя иссечение пораженных некротических тканей и замещение образовавшихся дефектов полноценными покровными тканями. У 80% больных заболевание носило затяжной, хронический характер. 50% пациентов перенесли не одно оперативное вмешательство. Хронические инфицированные дефекты мягких тканей, трофические язвы, рубцово язвенные деформации, а также раневые свищевые ходы на фоне остеомиелита характеризовались наличием раневого эксудата, наличием гнойно-некротического налета, фиброзной пленки, отсутствием грануляций или их вялым островковым ростом. Весь перечисленный симптомокомплекс, затяжное течение заболевания, безусловно, отразились на состоянии иммунной системы пациентов.

При исследовании показателей иммунограммы у больных с длительно незаживающими ранами после реконструктивных микрохирургических операций было выявлено угнетение клеточного звена иммунитета с достоверно значимым снижением общего содержания Т-лимфоцитов до 58,9±2,7%(N 66,9±2,4%), относительного до 20,0±1,6% (N 28,0±2,0%) и абсолютного содержания CD8+ до 171±30 (N 286±26), за счет чего отмечалось достоверное увеличение иммунорегуляторного индекса до 2,1±1,2 (N 1,4±0,2). Определено достоверное снижение NK-клеток до 8,8±0,9%(N 14,0±2,0%), снижение активационных маркера HLA-DR до 8,4±1,1%(N 17,9±4,0%) и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов до 70,4±1,5%(N 75,4±1,4%), достоверное увеличение содержания IgM и IgG в 2 раза.

Все это доказывает наличие вторичной иммунной недостаточности у больных с длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций. В 88% случаев (44 больных) выявлен комбинированный тип вторичной иммунной недостаточности, характеризующийся одномоментным нарушением клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

В 12% случаев (6 больных) выявлен клеточный тип иммунных нарушений.

Ни один больной не имел нормальных значений показателей иммунного статуса. % отклонения показателей колеблется от 19% (CD3+) до 109% (IgM). Формула расстройств иммунной системы у больных с длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций следующая:

CD3+ 1- CD8+1- CD16+2- CD20+2- HLA-DR+2- IgM3+ IgG3+ ФАН1 (1 - 3 степень иммунных расстройств).

Хронизация процесса у этой категории больных отразилась на увеличении такого важного провоспалительного цитокина, как TNF- в 8 раз (245±23, пкг/мл, против 29,8±2,6пкг/мл - у доноров). Увеличение концентрации TNF характеризует процессы воспаления, является одной из причин нарушения сосудистой проницаемости, развития системной воспалительной реакции и расстройств иммунной системы.

Таким образом, еще в дооперационном периоде в комплексную терапию данной группы больных необходимо включить иммунокорригирующую терапию. В послеоперационном периоде у больных (24%), несмотря на массивную антибиотику терапию, развились осложнения: расхождение швов, образование дефектов и нагноение ран и, даже, пролежни.

Больные с опухолями брюшной полости С целью выявления особенностей иммунного статуса обследовано пациента с различными опухолями брюшной полости: 53 мужчины и женщина, средний возраст мужчин 58,5±1,3 (38-76 лет), средний возраст женщин 59,3±3,2 (17-87 лет). Больные с аденокарциномой желудка составили 47%, аденокарциномой поджелудочной железы - 15%, аденокарциномой толстой кишки - 14% и плоскоклеточным раком пищевода - 12%.

Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 2 лет, в основном от месяца до 6 месяцев (61%). По гистологическому исследованию пациенты распределились следующим образом: со стадией T4 -38% от всех больных, со стадией Т3 – 27%, со стадией Т2-24%, со стадией Т1-11%. Метастазы в региональные лимфатические узлы обнаружены у 45 больных (45% от всех больных). Преобладающее количество операций составляют гастрэктомии и субтотальные резекции желудка - 32 операции (43% от всех операций).

Для больных с опухолями брюшной полости характерна лимпофения 23,5±2,0 (N 39±1,2), снижение содержания CD8+ до 18,1±3,1%( N 28,0±2,0%) и в связи с этим отмечается дисбаланс субпопуляций Т-клеточного звена, проявляющийся в увеличенном в 2 раза иммунорегуляторном индексе (2,6±0,1). Снижены показатели противоинфекционного иммунитета, а также экспрессия активационных маркеров CD25 до 1,6±0,2% (N 2,7±0,3%), HLA DR до 8,1±1,1% (N 17,9±4,0%). Отмечается увеличение концентрации иммунноглобулинов М и G классов в 2 раза.

Таким образом, у больных с опухолями брюшной полости в 100% случаев выявлен комбинированный тип иммунных нарушений, который характеризуется изменениями клеточного, гуморального и фагоцитарных звеньев иммунитета. Степень отклонения иммунных показателей у больных с опухолями брюшной полости колеблется от 20% (ФАН) до 100% (IgM).

Формула расстройств иммунной системы для больных с опухолями брюшной полости выглядит следующим образом:

Лимф. 1- CD8+2- CD16+2- CD20+2- CD25+2- HLA DR+2- ФАН1 IgM3+ IgG3+( 1-3 степень иммунных расстройств).

Наличие метастазов достоверно снизило содержание NK-клеток до 7,1±1,4%(N 14,0±2,0%), а также экспрессию HLA-DR до 5,2±0,9%, увеличило концентрацию IgM в 3 раза, тем самым определив более выраженные изменения иммунного статуса у данной группы больных.

Стадии заболевания имеют нарушения иммунного статуса мало отличающиеся друг от друга. Это диктует необходимость проведения иммунокорригирующей терапии в дооперационном периоде, вне зависимости от стадии онкологического процесса.

У данной группы больных послеоперационный период осложнился нагноение раны у 5(25% от всех обследованных больных) больных, сепсисом у 2(10%) больных, дисбактериозом у 3(15%) больных, панкреатитом у 2(10%) больных и несостоятельностью анастомоза у 3(15%) больных. 38% больным после хирургического вмешательства была проведена химиотерапия, что делает данную группу больных еще более уязвимой в отношении развития уже отдаленных гнойно-воспалительных осложнений.

Больные с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы.

В данную группу вошли 40 пациентов в возрасте от 27 до 75 лет, из них 24 мужчины и 16 женщин. Среди обследованных больных преобладали пациенты с раком головки поджелудочной железы (13 пациентов) и острым панкреатитом (16 пациентов), осложненным панкреонекрозом. Флегмонозно гангренозный холецистит и альвеококкоз печени диагностированы у 8 и пациентов соответственно. Основные гнойно-воспалительные осложнения возникли после панкреато-дуоденальных резекций (29 больных) и имели следующий спектр: нагноение послеоперационной раны у 40% обследованных больных, панкреонекроз у 20% больных, перитонит у 23% больных.

При сравнительном изучении состояния иммунной системы у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы после операции с показателями доноров выявлена глубокая депрессия Т клеточного звена иммунитета, варажающаяся в снижении СD3+ до 51,0±5,7%, CD4+ - до 30,0±2,9%, CD8+ - до 12,3±2,0%, при соответствующих нормах 66,9±2,4%, 38,9±1,5%, 28,0±2,0%. Снижены экспрессии активационных маркеров CD25+, CD71+, в том числе HLA-DR в 2 раза) и более чем в 2 раза показатели, отражающие противоинфекционный иммунитет (NK-клетки и В-лимфоциты), снижены показатели фагоцитоза:ФАН до 68,2±2,9%(N 75,4±1,4%) и ФЧ до 3,1±0,2(N 3,7±0,1).

Иммуноглобулиновое звено характеризовалось увеличением концентрации IgM до 2,1±0,3г/л (N 1,1±0,4г/л). Отмечено увеличение провоспалительного цитокина TNF- до 42,0+4,3 пг/мл (при N - 29,0+2,6 пг/мл). При индивидуальном анализе показателей иммунного статуса у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы был выявлен комбинированный тип иммунных нарушений, который отмечали у 100% больных.

Все показатели иммунограммы имели отклонение от 24%(CD3+) до 90% (IgM) и отражены в представленной формуле расстройств иммунной системы:

Лейк. 3+ Лимф. 2- CD3+ 1- CD4+1- CD8+2- CD16+2- CD20+2 - CD25+2 HLA-DR+2- CD71+2- IgM3+ (1-3 степень иммунных расстройств).

Дополнительно, для оценки клеточного звена иммунного ответа была определена и концентрация неоптерина. Содержание неоптерина у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы было достоверно повышено (20,1+3,6 нмоль/л) по сравнению с концентрацией у здоровых доноров (7,5±0,7 нмоль/л). Высокая концентрация неоптерина в крови является характерным признаком гнойно-воспалительных осложнений у данной категории больных.

Безусловно, такие серьезные нарушения иммунной системы у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы и выявленная у этой категории больных вторичная иммунная недостаточность в виде комбинированного типа иммунных нарушений требует включение иммуннокорригирующих препаратов в комплексное лечение.

Таким образом, для оценки состояния иммунной системы у различных групп хирургических больных проведено исследование иммунного статуса на различных этапах хирургического лечения. В набор тестов были включены современные методики, отражающие количественные и функциональные показатели различных звеньев иммунитета, которые являются не только общепринятыми, но и наиболее быстрыми и информативными при исследовании иммунного статуса у хирургических больных. При оценке показателей иммунного статуса выявлены выраженные нарушенные показателей в иммуннограмме. У разных групп хирургических больных диагностирована вторичная иммунологическая недостаточность.

Независимо от патологии преобладал комбинированный тип иммунных нарушений. Данный тип иммунных нарушений характеризовался изменениями одновременно клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов, а также их комбинацией. Изменения иммунного статуса, характерные для обследованных хирургических больных, а также нарушения таких лабораторных показателей, как цитокиновое звено, неоптерин и прокальцитонин наряду с тяжелой клинической картиной усугубляются на фоне развившихся послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Выявленная вторичная иммунная недостаточность у различных групп хирургических больных помимо антибактериальной и симптоматической терапии, требует специальной терапии, направленной для коррекции показателей иммунного статуса. Мониторирование иммунных показателей определяет сроки, длительность и эффективность проведения иммуннокорригирующей терапии.

Коррекция вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных Изучение эффективности и безопасности применения имунофана проводили: 1) у больных с пороками сердца (n=90), 2) у больных с длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций (n=50), 3) у больных с рубцовыми стенозами трахеи (n=26), 4) у больных с опухолями брюшной полости (n=30). Имунофан (производство НПП “Бионокс”, Москва) применяли по 1мл. 0,005% раствора внутримышечно курсом 10-15 инъекций, 5 инъекций ежедневно, далее 5-10 инъекций через день до и после операции.

Препарат представляет собой синтетический регуляторный гексапептид четвертого поколения, созданный путем модификации последовательности аминонокислотных остатков естественного тимического гормона тимопоэтина. Основной мишенью действия имунофана являются Т лимфоциты. Препарат обладает иммуномодулирующим, дезинтоксикационным и противовоспалительным действием.

Применение имунофана у больных с пороками сердца как осложненных инфекционным эндокардитом, так и без него осуществляли на различных этапах хирургического лечения, включая отдаленный послеоперационный период в амбулаторных условиях.

Показано, что применение имунофана в комплексной терапии больных с пороками сердца, позволяет улучшить результаты хирургического лечения у данной группы больных, в том числе и среди пациентов с наиболее тяжелыми клиническими формами. При клинической оценке эффективности препарата имунофан не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния больных. Данные о субъективном состоянии больных, получавших имунофан, свидетельствуют о его положительном клиническом эффекте. Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта. Объективно у больных, получавших препарат, отмечено благоприятное течение послеоперационного периода.

Отмечено положительное влияние имунофана на показатели различных звеньев иммунной системы: препарат способствует восстановлению иммунорегуляторного индекса, отражающего соотношение основных субпопуляций Т-лимфоцитов, влияет на показатели противоинфекционного иммунитета (NK-клетки, В-лимфоциты, фагоцитарную активность нейтрофилов), на экспрессию активационных маркеров. У всех больных после применения имунофана отмечали восстановление измененных показателей иммунитета, которое отражено в таблицах №№ 12, 13, Таблица № Изменение иммунологических показателей у больных с аортальным пороком до и после имунофана, после операции Показатели % выявленных изменений Применение имунофана (n=30) Без имунофана (n=16) после операции перед выпиской после операции перед выпиской СD3+ У всех больных 43 25 СD4/СД8 отмечена 20 81 СD4/СД8 нормализация нарушенных СD20+ показателей СD16+ ФАН 50 38 CD25+ - Ig G - Таблица № Изменение иммунологических показателей у больных с аортальным пороком, осложненным ИЭ после операции Показатели % выявленных изменений Применение имунофана Без имунофана (n=15) после перед выпиской после операции перед операции выпиской (n=30) СD3+ повысился у всех 33 27 больных СD4/СД8 60 30 66 СD4/СД8 повысился у всех больных СD16+ 40 7 80 СD20+ 50 25 30 ФАН повысился у всех 30 46 больных IgG, IgM повысился у всех - больных Таблица № Изменение иммунологических показателей у больных с митральным пороком, осложненным ИЭ до и после применения имунофана после операции Показатели % выявленных изменений Применение имунофана (n=30) Без имунофана (n=20) после перед выпиской после операции перед операции) выпиской СD3+ У всех больных 40 25 показатель увеличился СD4/СД8 73 30 35 СD16+ У всех больных 73 25 показатель увеличился СD20+ У всех больных 50 25 показатель 25 увеличился ФАН 53 15 35 Имунофан оказывает регулирующее действие на образование медиаторов иммунитета, снижая их избыточную продукцию. При применении имунофана у больных инфекционным клапанным эндокардитом мы выявили достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-6), а также IL-2 на фоне восстановления показателей иммунного статуса у больных ( таблица №15) Таблица № Влияние имунофана на концентрацию IL-2, IL-6, TNF- у пациентов с ИЭ, после операции Интерлейкины Доноры Больные, После лечения исход имунофаном IL-2, pg/ml 1,4±1,3 10,4±1,7* 6,5±1,1** IL-6, pg/ml 3,1±0,6 14,5±2,0* 9,5±1,2** TNF-, pg/ml 0,23±0,2 8,5±2,0* 4,3±0,6** *- данные достоверны, по сравнению с группой доноров( р0,05), **-данные достоверны, между группами сравнения (р0,05) Учитывая важную роль, которую играют цитокины в воспалительной реакции, тканевой гипоксии и нарушении микроциркуляции, снижение их продукции подтверждает регуляторное действие имунофана на генерацию патогенетических факторов инфекционного воспаления и может являться лабораторным критерием эффективности комплексного лечения ИЭ.

После включения в комплексное лечение данной группы больных имунофана не было выявлено ни одного случая развития ИЭ в госпитальном периоде, в то время как с 1992 по 1994 гг., отмечалось развитие ИЭ в 5,6% случаев (Богомоловой Н.С. и соавт.,1996).

Применение имунофана в отдаленном послеоперационном периоде у больных после протезирования клапанов сердца способствовало снижению частоты возникновения ИЭ в 3 раза и более быстрому купированию таких инфекционных осложнений, как пневмонии и трахеобронхиты (таблица №16).

Таблица № Частота септического эндокардита у больных с пороками сердца на фоне применения имунофана Группы больных Период Кол-во больных Частота ИЭ наблюдения I С 1997-1999г 142 (100%) 14 (10%) II С 2000-2003г 168 (100%) 5 (3%) Таким образом, включение имунофана в комплексное лечение больных с пороками сердца, не только восстанавливает нарушенные показатели иммунной регуляции, но и повышает эффективность адекватно выполненных операций и является профилактикой инфекционного клапанного эндокардита.

Применение имунофана в комплексной терапии инфекционных осложнений у больных с рубцовым стенозом трахеи по сравнению со стандартной антибиотикотерапией способствовало снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 3 раза, тем самым улучшая результаты хирургического лечения данной патологии (таблица №17).

Таблица № Результаты лечения больных с рубцовым стенозом трахеи в раннем послеоперационном периоде Показатели Группы изменений Лечение антибиотика Лечение антибиотиками ми с имунофаном n= n= абс % абс % Инфекционные 15 21,7 2 7, осложнения Летальность 1 1,4 0 Имунофан применяли у 50 больных после микрохирургических операций, осложненных нагноением ран, хроническим остеомиелитом, длительно незаживающими послеоперационными ранами, а также трофическими язвами. Отмечено положительное влияние имунофана на различные звенья иммунной системы. При исследовании у больных, получавших имунофан, отмечается достоверное увеличение общего содержания Т-лимфоцитов ( с 58,9±2,7% до 68,2±1,5%), восстановление иммунорегуляторного индекса ( с 2,1±0,2 до 1,7±0,1) за счет возрастания содержания CD8+ -лимфоцитов (с 20,0±1,6% до 24,0±0,8%). Это может быть связано с возрастанием количества супрессорных клеток на фоне стихания генерализованного септического процесса с целью подавления возможного развития аутоагрессии, опосредованной гиперактивированными эффекторными клетками и некоторыми цитокинами. Нормализуются показатели фагоцитоза (ФАН с 71,4±1,5% до 76,3±0,8%, ФЧ с 3,2±0,1 до 3,5±0,1), достоверно снижаются концентрации IgM (с 2,3±0,2г/л до 1,7 ±0,1г/л), IgG (с 24,7±2,7г/л до 17,0±1,7г/л).

Положительное влияние иммунофана на иммунологические показатели подтверждается формулой расстройств иммунной системы.

До лечения имунофаном для данной группы больных ФРИС была следующая:

CD3+1-CD8+1- CD16+2- CD20+2- HLA-DR+2- IgM3+ IgG3+ ФАН+1 (1-3 степень иммунных расстройств) После применения имунофана ФРИС у больных после микрохирургических операций выглядит следующим образом:

CD16+2- CD20+1- HLA-DR+1- CD71+1- IgM2+ IgG2+ (1-2 степень иммунных расстройств) При применении имунофана у больных мы выявили достоверное снижение концентрации TNF- до 25,0±3,9пг/мл на фоне восстановления показателей иммунного статуса. Учитывая важную роль гиперпродукции TNF- в возникновении воспалительной реакции, тканевой гипоксии и нарушении микроциркуляции, снижение его продукции подтверждает регуляторное действие имунофана на генерацию патогенетического фактора инфекционного воспаления может являться лабораторным критерием эффективности комплексного лечения больных с посттравматическими осложнениями и длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций.

При клинической оценке эффективности препарата имунофан не было выявлено ни одного случая ухудшения состояния больных. Объективные и субъективные данные больных, получавших имунофан, свидетельствуют о его положительном клиническом эффекте. Больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение слабости и чувства дискомфорта. Положительное влияние имунофана выражалось в более быстром заживлении послеоперационных ран, уменьшении гнойного отделяемого из области дренажей и ран, уменьшение явлений интоксикации организма. Проявления остеомиелита купировались, раны активно гранулировали и эпителизировались, пересаженные лоскуты приживались.

Обследовано 30 больных с опухолями брюшной полости до и после применения имунофана. Результаты отражены в таблице №18.

Таблица № Динамика показателей иммунного статуса у больных с опухолями брюшной полости до и после имунофана Показатели Доноры Исход до После лечения лечения имунофаном имунофаном СD3 % 66,9±2,4 58,4±3,3* 63,4±1,8** СD4 % 38,9±1,5 30,2±1,4* 35,8±1,1** СD8 % 28±2,0 16,9±1,4* 21,8±1,0** CD4/ CD8 1,4±0,2 2,2±0,3* 1,8±0,3** СD16 % 14,0±2,0 6,5±0,8* 12,1±3,8** СD20 % 7,3±1,5 4,7±1,1* 6,8±1, СD25 % 2,7±0,3 2,0±0,3* 1,9±0, HLA- DR % 17,9±4,0 10,9±2,1* 10,8±1, CD71 % 1,95±0,4 2,0±0,3 2,2±0, ФАН % 75,4±1,4 76,2±1,9 76,4±2, ФЧ 3,7±0,5 3,9±0,2 3,7±0, Ig A г/л 2,2±0,85 3,0±0,6 2,2±0, Ig М г/л 1,2±0,4 2,6±0,2* 1,7±0,3** Ig G г/л 11,6±1,8 20,2±1,3* 14,8±1,6** *-результаты достоверны по отношению к донорам р0,05, **-результаты достоверны по отношению к показателям до применения имунофана р0, После 10 внутримышечных инъекций имунофана отмечено восстановление показателей Т-клеточного звена, увеличение содержания NK-клеток и снижение гиперпродукции Ig M и Ig G. У 75% больных отмечено восстановление баланса субпопуляций Т-клеточного звена в виде снижения иммунорегуляторного индекса.

Применение имунофана у больных с опухолями брюшной полости восстанавливало измененные показатели иммунограммы и являлось благоприятным фоном для последующей химиотерапии.

Таким образом, имунофан является безопасным и эффективным иммунорегулятором, который показано применять в комплексном лечении вторичной иммунной недостаточности у хирургических больных на различных этапах лечения.

Иммуномодулятор ликопид был включен в комплексное лечение хирургических больных: 1) с рубцовым стенозом трахеи (20 больных), 2) с ишемической болезнью и пороками сердца (20 больных), 3) с заболеваниями сосудов нижних конечностей (11 человек).

Ликопид (производство “Пептек”, Россия) применяли по 0,125 мг внутримышечно ежедневно, курсом 10 инъекций. Ликопид – синтетический аналог естественного продукта-компонента клеточной стенки всех бактерий c мощной иммуностимулирующей и адъювантной активностью. Главной мишенью действия ликопида в организме являются клетки моноцитарно макрофагального ряда. Он усиливает поглощение и киллинг чужеродных клеток и синтез цитокинов.

О положительном клиническом эффекте свидетельствуют субъективные данные больных. У больных с рубцовым стенозом трахеи, получавших ликопид, отмечали более быстрое очищение раны от гнойно некротических масс, уменьшение ее отечности и болезненности, отмечено ускорение репаративных процессов, быстрое уменьшение выделения мокроты и снижение ее вязкости, улучшение сна, аппетита, нормализация температуры тела, быстрое разрешение очагов пневмонии.

Отмечено положительное влияние ликопида на показатели различных звеньев иммунной системы: достоверно снизилось содержание лейкоцитов ( с 9542±123 до 6680±202), увеличилось общее содержание Т-лимфоцитов( с 58,2±2,6% до 64,7±1,6%), субпопуляций CD4+( с 26,0±2,6% до 35,0±3,3%), восстановились показатели противоинфекционного иммунитета В-клетки (с 3,3±1,0% до 7,0±0,3%), ФАН и ФЧ( с 68,0±1,3% до 72,0±1,2% и с 3,1±0,1 до 3,6±0,1 соответственно).

Положительное влияние ликопида на иммунологические показатели больных с рубцовым стенозом трахеи подтверждается формулой расстройств иммунной системы:

До лечения ликопидом: CD3+1- CD4+2-CD20+2-CD25+2-Лейк. 2+IgM3+IgG3+ 1-3 степень иммунных расстройств.

После лечения ликопидом: CD4+1- CD20+1- CD25+1- Лейк. 1+ IgM1+ IgG1+ - 1 степень иммунных расстройств При применении ликопида после операции было выявлено достоверное увеличение концентрации IL-2 с 11,0±1,4 пг/мл до 20,0±2, пг/мл при N=8,0±1,2 пг/мл, которое сопровождалось увеличением общего содержания Т-лимфоцитов (64,7±1,6%), которое до лечения было угнетено (58,2±2,6%) и повышением экспрессии к рецептору IL-2 с 1,6±0,2% до 3,0±0,4%.

Ликопид оказал и позитивное влияние на концентрацию биохимических показателей: АЛТ (происходило снижение c 88,9±9,5 Е/Л до 35,9±5,8 Е/Л) и АСТ(снижение показателя с 89,7±9,6 Е/Л до 29,2±4,1Е/Л).

Применение ликопида у больных после операции на коронарных и магистральных сосудах положительно повлияло как на клиническое течение гнойно-воспалительных осложнений, так и на параметры иммунного статуса. На фоне применения ликопида наблюдали очищение ран от гнойно некротических масс, отмечали купирование явлений медиастинита.

Заживление парапротезных свищевых ходов, трофических язв голени, их полное очищение от некроза и фибрина, появление сочных грануляций и краевой эпителизации, а также снижение проявлений воспалительных процессов и заживлению ран культи бедра отмечено у больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей после включения ликопида в их комплексное лечение. Время ликвидации этих осложнений значительно сокращалось, раны заживали вторичным осложнением.

При анализе иммунных показателей отмечено восстановление общего содержания Т-лимфоцитов (с 59,3±2,6% до 68,7±2,2%) баланса субпопуляций Т-клеточного звена – ИРИ (с 2,1±0,25 до 1,6±0,1), а также важного показателя противоинфекционного иммунитета – фагоцитарной активности нейтрофилов (с 62,4±2,9% до 72,2±2,2%) и фагоцитарного числа (с 3,3±0,3 до 3,8±0,3).

Показано, что у различных категорий хирургических больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями в сочетании с выявленной вторичной иммунной недостаточностью, применение ликопида приводило как к восстанавлению иммунных показателей, так и к улучшению клинической картины течения послеоперационного периода.

Применение галавита осуществлялось в комплексном лечении широкого спектра гнойно-воспалительных осложнений, возникших у различных групп хирургических больных: 1) у больных с рубцовыми стенозами трахеи (50 человек, из них 20 больных только на антибактериальной терапии);

2) у больных с заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, пороки клапанного аппарата, поражение аорты и ее ветвей, опухоли сердца (40 человек, из них 15 больных только на антибактериальной терапии);

3) у больных с посттравматическим остеомиелитом и длительно незаживающими ранами после микрохирургических операций (40 пациентов, из них 15 больных только на антибактериальной терапии);

4) у больных с опухолями брюшной полости (45 человек, из них 20 больных только на антибактериальной терапии);

5) у больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы (40 человек, из них 15 больных только на антибактериальной терапии).

Лекарственное средство галавит представляет собой производное аминофталгидразида Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функционально метаболическую активность макрофагов, микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям.

Галавит обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием.

У 30 больных с рубцовыми стенозами трахеи до операции, помимо стандартной антибактериальной терапии, проводили иммунокоррекцию галавитом 0,1 г внутримышечно – 5-7 инъекций ежедневно и в ранние сроки послеоперационного периода – 10 инъекций через день. Иммуномодулятор галавит позитивно влияет на иммунный статус, приводя к достоверному увеличению CD4+(с 32,7±2,5% до 41,0±1,9%), CD16+(с 6,6±1,1% до 9,7±1,5%), а также фагоцитарной активности нейтрофилов (с 61,5±3,6% до 70,0±3,1%). Те же показатели в группе больных получавших только антибактериальную терапию достоверно не изменились: до лечения CD4+ 33,9±3,3%, после лечения - 32,3±4,5%, CD16+ - до лечения 7,8±2,1%, после лечения- 9,0±2,5%, ФАН до лечения- 55,6±3,9%, после лечения – 53,3±5,9%.

Отмечено сокращение сроков нормализации температуры в группе, где был применен галавит, до 2,6+0,5 дня против 4,2±0,5 дня в группе больных, получавших только антибактериальную терапию.

У больных, у которых был применен галавит, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения возникли у 2-х (6,7% случаев), а в группе получавшей только антибактериальную терапию - у 3-х (15% случаев). Таким образом, отмечено снижение послеоперационных гнойно воспалительных осложнений у этих больных в 2 раза в процентном содержании после применения галавита.

Применение галавита у больных с рубцовым стенозом трахеи после операции подтвердило высокую клиническую эффективность применения препарата, снизив частоту гнойно-воспалительных осложнений в 3 раза с 21,7% (группа на антибактериальной терапии, n=69) до 6,7% (группа с галавитом, n=30).

Применение галавита в комплексном лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у разных групп хирургических больных показало его безопасность и клиническую эффективность.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.