авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Реконструктивная еюногастропластика в хирургии постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств

На правах рукописи

НЕСТЕРОВ ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ЕЮНОГАСТРОПЛАСТИКА В ХИРУРГИИ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ И ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2005

Работа выполнена в НИИ гастроэнтерологии Государственного образовательного уч реждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Жерлов Георгий Кириллович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Дамбаев Георгий Цыренович д.м.н. Гибадулин Наиль Валерианович Ведущее учреждение – Государственное образовательное учреждение высшего про фессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»2005 г. в _час. на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изучение ближайших и отдаленных резуль татов хирургического лечения заболеваний желудка, проводимое многими авторами, показывает, что у определенного числа пациентов возникает ряд функциональных и органических расстройств, которые не только снижают качество жизни больного, но и могут служить причиной инвалидности или даже летального исхода. При этом счи тается, что одним из наиболее важных патогенетических факторов развития болезни оперированного желудка является способ восстановления желудочно-кишечной не прерывности. Большую роль при этом играет ликвидация привратника и дуоденаль ного пассажа, что "является, - как писал Иван Петрович Павлов, - тяжелым наруше нием единства пищеварительной системы".

В настоящее время в литературе насчитывается более 70 названий и терминов, обозначающих проявление болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, син дром приводящей петли, агастральная астения, гипогликемический синдром и пр.

[Самсонов М.А., 1984]. Вместе с тем следует признать, что все они отражают только часть той проблемы, которой являются постгастрорезекционные и постгастрэктоми ческие расстройства.

Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у части больных по сле резекции желудка развиваются тяжелые нарушения пищеварения, приводящие почти в 25% случаев к стойкой инвалидизации [Репин В.Н. с соавт., 2000]. При этом зачастую единственно возможным методом лечения является реконструктивная опе рация, выполняемая в различные сроки после первичного вмешательства.

В литературе имеется описание большого количества реконструктивных вме шательств на желудке: сужение просвета гастроэнтероанастомоза, формирование «ре зервуара-пищеприемника», операции, предусматривающие восстановление трансдуо денального пассажа пищи (редуоденизации) и пр.. Однако и до сих пор остается не решенным ряд вопросов: когда и кому необходимо выполнять реконструктивные операции, какой вид операции следует предпочесть в том или ином случае и т.д.

Таким образом, проблема лечения пациентов с болезнью оперированного же лудка является весьма актуальной и до конца не решенной.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с постгастрорезекционными расстройствами, путем выбора адекватной лечебно диагностической тактики и разработки новых методов хирургических вмешательств, что позволит ликвидировать болезнь оперированного желудка и повысить качество жизни оперированных больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать способ мобилизации культи двенадцатиперстной кишки у боль ных с постгастрорезекционными расстройствами, как этап реконструктивной еюно гастропластики.

2. Обосновать показания и сроки восстановления желудочно-кишечной непре рывности у пациентов с болезнью оперированного желудка.

3. Изучить влияние предлагаемых методов реконструкции на моторику про ксимального отдела пищеварительного тракта и желчевыделительной системы.

4. Изучить резервуарную функцию восстановленного желудка в различные сроки после операции.

5. Изучить влияние способа восстановления кишечной непрерывности после реконструктивной операции на обменные процессы в организме.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан способ мобилизации культи две надцатиперстной кишки, позволяющий выполнять операцию редуоденизации с фор мированием арефлюксного еюнодуоденоанастомоза (приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ редуоденизации при болезни оперированного желудка» №2003127334 от 08.09.03). На основании проведенных исследований разработан алго ритм оказания специализированной хирургической помощи пациентам с болезнью оперированного желудка. Проведена комплексная оценка результатов операции ре дуоденизации в разные сроки у пациентов с болезнью оперированного желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Работа имеет непосредствен ную практическую направленность, так как в процессе исследований создана и апро бирована приемлемая для хирургов методика выполнения операции редуоденизации у пациентов с болезнью оперированного желудка. Обобщение и оценка клинического материала позволили разработать оригинальную методику мобилизации культи две надцатиперстной кишки и способ коррекции эзофагоеюноанастомоза.



Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомен дации по до- и послеоперационному ведению пациентов с болезнью оперированного желудка. Обоснованы и рекомендованы сроки проведения реконструктивных опера ций, разработана схема ведения больных в раннем и ближайшем послеоперационном периоде. Обоснована целесообразность и необходимость своевременного выполнения реконструктивных операций у пациентов с тяжелыми формами болезни оперирован ного желудка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Операция редуоденизации является методом выбора в лечении большинства проявлений болезни оперированного желудка.

2. При выборе способа реконструктивной операции следует ориентироваться на общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, а также на сроки про шедшие от первой операции.

3. Операция редуоденизации с формированием «искусственного желудка» и арефлюксных анастомозов способствует восстановлению белкового и углеводного обмена, обеспечивает полноценное переваривание пищи.

4. Арефлюксные анастомозы, обеспечивая порционный и ритмичный характер эвакуации из «искусственного желудка», способствуют восстановлению моторной функции пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Предла гаемый способ хирургического лечения пациентов с болезнью оперированного желудка внедрен в клиническую практику НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, хирургических от делений Городской больницы №2 (г. Северск). Выводы и рекомендации, вытекающие из проведённого исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенство вания врачей ФУВ Сибирского Государственного Медицинского Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсу ждены: на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Сочи, 2004);

Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003);

12-й научно-практической конференции «Дос тижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004);

Томском областном обществе хирургов (2005).

ПУБЛИКАЦИИ. По результатам исследования опубликовано 12 работ в журна лах и сборниках, получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изо бретение «Способ редуоденизации при болезни оперированного желудка» № от 08.09.03.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 190 стра ницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выво дов и списка литературы, иллюстрирована 16 таблицами и 45 рисунками. Список лите ратуры содержит 352 работы, из них 223 отечественных и 129 зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе проведен анализ результатов хирургического лечения 58 пациентов с болезнью оперированного желудка.

Среди пациентов было 39 (67,2%) мужчин и 19 (32,8%) женщин в возрасте от 35 до 68 лет.

По поводу гастродуоденальных язв оперирован 41 больной, рака желудка - пациентов и химического ожога желудка – один.

В качестве первой операции резекция желудка в модификации Hofmeister – Finsterer была выполнена у 32 больных, методика Roux применялась у 14, пилорусо храняющая резекция – у 6, гастрэктомия по Billroth – у 5 пациентов и одна больная оперирована повторно после операции редуоденизации, выполненной в нашей клини ке.

Наиболее частым показанием к выполнению реконструктивной операции у больных был демпинг-синдром тяжелой и средней степени тяжести.

Пептическая язва, осложненная кровотечением и хронической постгеморраги ческой анемией, служила показанием к операции у 20 больных, в том числе у одной пациентки рецидив пептической язвы гастроэнтероанастомоза возник на фоне син дрома Zollinger-Ellisson, что потребовало выполнения повторной реконструктивной операции. При этом у 4 больных имело место сочетание демпинг-синдрома тяжелой или средней степени тяжести и пептической язвы.





У 12 больных реконструктивная операция была выполнена по поводу тяжелого рефлюкс-эзофагита.

В трех случаях редуоденизация выполнялась по поводу синдрома Roux.

Первые признаки болезни оперированного желудка у 60,3% пациентов возник ли в течение первого года после хирургического вмешательства, у 39,7% – в сроки от 2 до 5 лет.

Менее чем через один год после первой операции оперировано 5,2% пациентов, в сроки от 1 года до 3 лет – 41,4%, от 3 до 5 лет – 36,2% и 17,2% пациентов опериро ваны спустя 5 лет и более.

В пред- и послеоперационном периоде все пациенты проходили комплексное обследование с применением как «рутинных» (рентгеноскопия, эндоскопия), так и с современных методов (эндоскопическая ультрасонография, изучение моторной функ ции на аппарате «Polygraf ID»).

Из лабораторных методов применялись: общеклинический анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, выполнявшиеся по стандартным методикам, ис следование гликемической кривой после двойной пищевой нагрузки глюкозой (проба Штаубе-Трауготта), изучение копрограммы проводилось по стандартным методикам.

Результаты исследования и их обсуждение На основании изучения литературных данных о различных способах реконст руктивных операций и собственного опыта в соответствии с целью и задачами иссле дования нами был разработан алгоритм выполнения реконструкции после гастрэкто мии и дистальной резекции у пациентов с «болезнью оперированного желудка».

Операция редуоденизации с формированием искусственного желудка состоит из трех основных моментов:

1. Мобилизация.

2. Формирование резервуара.

3. Формирование еюнодуоденоанастомоза, формирование или пластика эзофа гоеюноанастомоза.

Одним из наиболее ответственных этапов реконструктивной операции на же лудке является мобилизация культи двенадцатиперстной кишки. Нами разработан в эксперименте и внедрен в клинику новый способ мобилизации культи двенадцати перстной кишки (ДПК).

Известно, что при глубоком расположении ДПК и наличии плотных рубцовых сращений мобилизация может вызывать определенные трудности, и это значительно осложняет технику наложения еюнодуоденального соустья из-за опасности повреж дения желчного пузыря и особенно общего желчного протока.

Собственная методика мобилизации культи ДПК заключается в следующем.

После рассечения спаек передняя стенка культи ДПК берется на держалки. В попе речном направлении рассекается серозно-мышечная оболочка на всю ширину культи, после чего острым путем прецизионно производится отделение мышечной оболочки задней стенки культи так, что она остается на головке поджелудочной железы. Таким образом освобождается 15 – 18 мм подслизистой оболочки задней стенки культи ДПК. На передней стенке культи ДПК удаляется серозно-мышечная оболочка на та ком же расстоянии. Как правило, мобилизованного участка двенадцатиперстной киш ки достаточно для формирования инвагинационного клапана.

После мобилизации культи ДПК проводится тщательная ее ревизия на наличие оставшейся части антрального отдела желудка, являющейся одной из основных при чин образования пептических язв.

Реконструктивный этап операции у пациентов, перенесших дистальную резек цию по Billroth II, заключается в создании трансплантата из отводящей петли тощей кишки. Для этого приводящая петля отсекается непосредственно у гастроеюноана стомоза и конец ее ушивается наглухо 2-рядным швом. При наличии пептической яз вы в области желудочно-кишечного анастомоза и (или) гиперацидности производится ререзекция культи желудка в объеме субтотальной. Отводящую петлю отсекают на 12-14 см ниже гастроэнтероанастомоза.

Формирование инвагинационно-клапанного еюнодуоденоанастомоза выполня ется следующим образом. Между верхним краем эллипсовидного разреза трансплан тата и самым нижним краем серозно-мышечной оболочки культи двенадцатиперстной кишки накладывается задний ряд узловых серозно-мышечных швов. Методом двух встречных кетгутовых нитей накладывается задний подслизисто-подслизистый шов.

Просвет дистального конца трансплантата вскрывается с отступом на 1-2 мм от кет гутового шва. Так же по подслизистому слою отсекается сначала задняя, а потом и передняя стенки ДПК. Оставшимися кетгутовыми нитями накладывается передний подслизисто-подслизистый шов. Завершается формирование еюнодуоденоанастомоза наложением передних узловых серозно-мышечных швов на верхний край эллипсо видного разреза трансплантата и самый нижний край серозно-мышечного слоя двена дцатиперстной кишки. При завязывании последних погружается дистальный участок трансплантата и проксимальный конец двенадцатиперстной кишки, которые, инваги нируясь, образуют клапан. Непрерывность тощей кишки восстанавливается анастомо зом конец в конец.

Возникают вопросы о необходимости и целесообразности реконструкции эзо фагоеюноанастомоза у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Формирование «нового» соустья у тяжелых, ослабленных больных, которыми являются большинство пациен тов с болезнью оперированного желудка, может привести к возникновению осложне ний, в том числе несостоятельности анастомоза. С целью уменьшения вероятности развития послеоперационных осложнений нами предложен способ формирования арефлюксного эзофагоеюноанастомоза без вскрытия просвета последнего.

В абдоминальном отделе пищевода, непосредственно у эзофагоеюноанастомо за, циркулярно рассекается мышечная оболочка пищевода, последняя, сокращаясь, оголяет подслизистую основу на протяжении 10 мм. Рассекаются соединительно тканные волокна между мышечным и подслизистым слоями стенки пищевода. Отсе парованная на протяжении 10-12 мм мышечная оболочка пищевода заворачивается кверху и по краю подшивается в состоянии умеренного натяжения к продольному мышечному слою пищевода. На проксимальном конце сформированного трансплан тата удаляется участок серозно-мышечной оболочки размерами 25 x 30 мм, большая часть которого располагается впереди эзофагоеюноанастомоза. Задний ряд серозно мышечных швов проходит через нижний край сформированного мышечного жома пищевода и верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой пло щадки еюнотрансплантата. Затем передними серозно-мышечными узловыми швами, проходящими через нижний край мышечного жома пищевода и нижний край серозно мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки, завершается формирование эзофагоеюноанастомоза.

С целью предупреждения дезинвагинации клапана в зоне углов анастомоза на кладываются по 2 серозно-мышечных шва с каждой стороны.

Особого внимания у пациентов, оперированных по поводу болезни опериро ванного желудка, требует ведение раннего послеоперационного периода. Как и любое хирургическое вмешательство, редуоденизация сопровождается болевой реакцией, нарушениями моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, а также рас стройствами водно-электролитного, белкового обмена и пр.

Основными моментами, которым уделялось внимание в раннем послеопераци онном периоде, были: адекватное обезболивание, декомпрессия культи желудка и (или) трансплантата, восстановление моторно-эвакуаторной функции пищеваритель ного тракта, полноценное энтеральное питание.

С целью обезболивания в клинке широко применяется препарат группы не стреоидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – кеторол. Препарат назна чают через 6 и 12 часов после операции и по 30 мг в/м через каждые 8 часов в течение 5 – 6 суток. В случае, когда одного НПВП недостаточно для адекватного обезболива ния, возможно применение уменьшенных доз опиатов.

Сформированный инвагинационно-клапанный еюнодуоденоанастомоз создает определенное препятствие на пути эвакуации содержимого желудка. Выходом из соз давшего состояния является декомпрессия оперированного желудка. Декомпрессия «искусственного желудка» после редуоденизации осуществляется с помощью при способленного зонда, изготовляемого из полиэтиленовой трубки от разовой системы.

Среднее время нахождения зонда для декомпрессии в «желудке» составило 5,7±1,3 суток. У 3 больных с выраженной гипотонией культи желудка и транспланта та зонд находился более 2 недель. Назоинтестинальный зонд не только помогает кон тролировать процесс восстановления эвакуаторной функции «желудка», но и обеспе чивает возможность приема жидкости через рот, что благоприятно сказывается на психологическом состоянии больного.

Среди медикаментозных средств, используемых для восстановления моторно эвакуаторной функции оперированного желудка наибольшее применение нашли т.н.

прокинетики: церукал, реглан. В клинике церукал назначали в дозе 2,0 мл три раза в сутки внутримышечно. Изучение моторной функции оперированного желудка с по мощью аппарата «Polygraf ID» показало, что введение церукала в раннем послеопера ционном периоде способствует более раннему и адекватному восстановлению мото рики оперированного желудка, что благотворно сказывается на восстановлении об щего статуса пациента.

Другим, не менее эффективным способом стимуляции моторики «искусствен ного желудка» является автономный электростимулятор желудочно-кишечного трак та (АЭС ЖКТ).

В клинке широко применяются 2 модификации АЭС ЖКТ: АЭС ЖКТ-01 и АЭС ЖКТ - зонд (З).

Назначение АЭС ЖКТ – 01 считаем показанным после выполнения редуодени зации при условии сохранения проходимости анастомозов, что подтверждается эндо скопическим или рентгенологическим исследованием.

Модификацию АЭС ЖКТ – З считаем показанной при имеющихся выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, что определя ется по результатам рентгенологического и электрогастрографического исследования.

Противопоказаниями для использования АЭС ЖКТ – 01 и АЭС ЖКТ – З явля ются:

1. Нарушения эвакуации из желудка (тяжелые формы анастомозита, осложнен ные стенозом гастродуоденального перехода).

2. Механическая кишечная непроходимость.

3. Обтурирующие опухоли кишечника.

Вместе с тем модификацию АЭС ЖКТ- З можно применять при частичных на рушениях эвакуации из «желудка», а также без предварительного эндоскопического контроля.

В раннем послеоперационном периоде после редуоденизации в качестве сред ства, поддерживающего питательный статус пациента, широко используется энте ральное (зондовое) питание. Среди положительных сторон энтерального питания сле дует отметить, поступление полноценных продуктов питания непосредственно в то щую кишку, а также стимуляцию перистальтики кишечной трубки. Кроме того, осу ществление энтерального зондового питания позволяет уменьшить объем проводи мой инфузионной терапии и с третьих суток послеоперационного периода перейти на однократный режим введения инфузионных сред. При неосложненном течении по слеоперационного периода инфузионную терапию прекращали на 4-е сутки после операции. Назоеюнальный зонд удаляли после восстановления моторной функции желудка и ДПК, при наличии удовлетворительной перистальтической деятельности кишечника и проходимости анастомоза, которая определялась на гастроскопии, вы полняемой на 5-7-е сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде осложнения имели место у 24,1% паци ентов. Самым частым осложнением были моторно-эвакуаторные расстройства – у 17,2% пациентов.

Гнойные осложнения – абсцессы брюшной полости имели место у 6,9% паци ентов.

Одной из основных целей реконструктивной операции при болезни опериро ванного желудка является восстановление качества жизни пациента.

Изучение качества жизни больных до и после редуоденизации проводилось с использованием опросника GIQLI, определяющего гастроинтестинальный индекс (ГИ), являющийся показателем уровня качества жизни пациента. На основании про веденных исследований были сделаны следующие выводы.

Увеличение ГИ происходит уже в раннем послеоперационном периоде, что особенно заметно у больных, оперированных по поводу демпинг-синдрома, уровень качества жизни которых до операции был самым низким.

Максимальное значение ГИ отмечается к исходу трех лет после операции. В это время практически не отличаются показатели качества жизни у пациентов, опери рованных по поводу разных проявлений болезни оперированного желудка. Изучение качества жизни в более поздние сроки после реконструкции не выявило существен ной динамики ГИ, который оставался практически неизменным.

Наконец, изучение ГИ и качества жизни пациентов позволило нам предполо жить, что наиболее оптимальными сроками редуоденизации следует считать 3 года после первичной операции с условием проведения комплексной терапии болезни оперированного желудка. Выполнение операции в более ранние сроки (при отсутст вии тяжелых осложнений) нецелесообразно, так как внутренние резервы организма еще в состоянии скомпенсировать возникшие нарушения и высока вероятность уменьшения проявлений болезни оперированного желудка. В то же время выполне ние операций в более поздние сроки чревато развитием сопутствующей патологии, в частности хронического панкреатита, причиной которого следует признать неизбеж но возникающие изменения со стороны панкреатобилиарной зоны у пациентов с вы ключенной двенадцатиперстной кишкой.

Полученные в ходе исследования качества жизни данные подтверждают, что операция редуоденизации с формированием «искусственного желудка» и арефлюкс ных анастомозов может быть методом выбора в лечении болезни оперированного же лудка. Выполнение редуоденизации способствует восстановлению уровня качества жизни, а также трудоспособности, снижая процент инвалидности, что особенно важ но для пациентов трудоспособного возраста.

Изучение гемопоэза у пациентов с болезнью оперированного желудка после редуоденизации показало, что после восстановления пассажа пищи через двенадцати перстную кишку независимо от объема резекции желудка в отдаленные сроки после операции отмечается нормализация содержания гемоглобина и эритроцитов. Так, по истечении 5 лет после операции концентрация гемоглобина и эритроцитов оставалась практически неизменной в сравнении со сроком один год после операции - 132±10, г/л и 4,26±0,41012/л. Однако внутри группы произошло некоторое повышение кон центрации гемоглобина у пациентов после гастрэктомии до 129,3±10,2 г/л при сниже нии уровня последнего в группе после субтотальной резекции – 134,8±5,5 г/л. Со держание эритроцитов в обеих группах оставалось практически неизменным и соста вило соответственно 4,1±0,241012/л и 4,42±0,31012/л.

В сроки от 1 до 3 месяцев после операции имеет место незначительное повы шение содержания общего белка плазмы крови и умеренное снижение концентрации альбуминов. Однако уже к исходу 6 – 12 месяцев после редуоденизации появляется отчетливая тенденция к нормализации содержания общего белка и белковых фрак ций. В более отдаленные сроки после операции, 1-5 лет, уровень концентрации белка и его фракций находится в пределах физиологической нормы. При этом происходит не только восстановление содержания общего белка плазмы, но и нормализация аль бумин-глобулинового соотношения. Так, если до операции концентрация общего белка плазмы составляла 59±5,1 г/л, то в сроки до 5 лет его содержание увеличилось до 64±2,9 г/л при достоверном увеличении содержания альбуминов с 32,1±2,9 до опе рации до 40,9±3,9 г/л через 5 лет после редуоденизации.

Изучение углеводного обмена проводилось с помощью пробы Штаубе Трауготта (пробы с двойной нагрузкой). До операции у большинства больных имела место кривая с преобладанием второго пика (патологическая кривая), а гиперглике мический коэффициент Бодуэна равнялся 167,6±57,2%, что значительно превышает верхнюю границу нормы. При обследовании в сроки до года после операции у 8,3% пациентов сохранялась патологическая кривая с преобладанием второго пика. Через – 5 лет после операции патологических типов гликемической кривой не отмечено, а коэффициент Бодуэна в эти сроки равнялся 77,6±6,4%, что соответствует нормальным показателям.

Таким образом, редуоденизация способствует восстановлению показателей со держания углеводов крови, ликвидируя основу целого ряда постгастрорезекционных нарушений, связанных с гипо- или гипергликемией.

Изучение перевариваемости основных ингредиентов пищи после операции по казало, что если до редуоденизации у большинства пациентов имели место наруше ния перевариваемости (наличие жира, крахмала, мыл в испражнениях), то уже к 3 го дам после вмешательства характерным было отсутствие этих компонентов в кале, что свидетельствует о нормализации процесса пищеварения.

Естественно, создаваемый во время редуоденизации «искусственный желудок» должен не только обеспечить простое «соединение» между пищеводом и ДПК, но и восстановить утраченную резервуарную способность. С целью изучения резервуар ной функции «искусственного желудка» проведено математическое вычисление его объема по данным рентгенографии. При этом отмечено, что в ранние сроки после операции за счет неизбежной гипотонии объем «искусственного желудка» несколько больше, чем в ближайшие, когда происходит нормализации тонуса. Однако к исходу 3 лет после операции совокупный объем культи желудка и трансплантата приближа ется к объему неоперированного желудка и составляет соответственно 1298,7±68,1 и 1503,7±41,8 см3. В процентном отношении через 5 лет после гастрэктомии объем «желудка» составляет «всего» 54,01% от объема неоперированного желудка, однако в сравнении с дооперационными данными он же составляет 283,9,%.

Таким образом, операция формирования «искусственного желудока» обеспечи вает восстановление желудка как резервуара - пищеприемника. Наибольшего своего объема «искусственный желудок» достигает к исходу 3 лет после операции и в даль нейшем он практически не изменяется.

Исследование пассажа рентгеноконтрастного завтрака по кишечнику показало, что возникающая в раннем послеоперационном периоде у больных гипотония культи желудка и трансплантата обусловливает их замедленное опорожнение. К исходу 6 ме сяцев после операции происходит восстановление тонуса и перистальтики культи же лудка и трансплантата. Этому в немалой степени способствует сформированный ин вагинационно-клапанный еюнодуоденоанастомоз, который, являясь определенным барьером на пути беспрепятственного опорожнения культи и трансплантата, служит стимулом для перистальтических движений вышележащих отделов.

У пациентов, оперированных по поводу демпинг-синдрома, через 1 – 2 года по сле редуоденизации моторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливает ся и практически не отличается от моторной функции ЖКТ у пациентов, которым ре дуоденизация была выполнена по поводу пептической язвы, рефлюкс-эзофагита и пр.

На основании рентгенологических исследований было показано, что наличие инвагинационно-клапанного еюнодуоденоанастомоза обеспечивает порционно ритмичный характер эвакуации из вновь сформированного «желудка», создавая при емлемые условия для компенсации процессов кишечного пищеварения и снижая до известного предела вероятность развития в отдаленном послеоперационном периоде различных постгастрорезекционных расстройств, обусловленных нарушением пасса жа пищи.

Функция желчевыделительной системы в большой степени зависит от условий пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке. При этом нарушения моторно эвакуаторной функции желчного пузыря после операции на желудке чаще носят функциональный характер и вызываются пересечением ветвей блуждающего нерва (нейрогенная регуляция), удалением пилородуоденальной зоны, вырабатывающей га стрин (гуморальная регуляция). Кроме того, операции, исключающие двенадцатипер стную кишку из пассажа пищи, приводят к выключению данного звена регуляции функции желчного пузыря. С этим связан гипокинетический тип дискинезии желчно го пузыря после операций типа Billroth II и Roux. Операция редуоденизации с форми рованием «искусственного желудка» и арефлюксных анастомозов способствует вос становлению у большинства больных нормальной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. В этом случае создаются лучшие условия для нормализующего влияния естественных пищевых раздражителей, что является одним из основных ре гуляторов желчеотделения и в значительно меньшей степени нарушает содружест венную работу единой гепатопанкреатодуоденальной системы.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов после редуоде низации отмечено, что заживление по линии шва слизистых оболочек анастомозов в раннем послеоперационном периоде протекает по типу первичного натяжения у 68,4% в зоне эзофагоеюноанастомоза и 84,5% - еюнодуоденоанастомоза. В отдален ные сроки после операции не отмечается признаков стенозирования анастомотиче ского кольца. Инвагинационный клапан функционально активен, перистальтирует, обеспечивая беспрепятственное поступление пищи в нижележащие отделы, одновре менно являясь сдерживающим механизмом для ретроградного заброса химуса из дис тальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, проведенные инструментальные и клинические исследования результатов пластического замещения желудка при операции редуоденизации на глядно демонстрируют, что при выполнении данной операции происходит полное ис чезновение или значительное уменьшение симптомов болезни оперированного же лудка. Этот факт объясняется комплексным эффектом редуоденизации, при которой происходит восстановление трансдуоденального пассажа пищи, включение в пище варительный процесс всей гепатопанкреатодуоденальной зоны;

формирование «ис кусственного желудка» с арефлюксными анастомозами обеспечивает порционно ритмичный характер поступления пищи из культи желудка и трансплантата в ниже лежащие отделы кишечной трубки, что, в свою очередь, способствует нормализации моторики последней, предупреждая неконтролируемый и ускоренный процесс ее пас сажа.

ВЫВОДЫ 1. Применение разработанного способа мобилизации культи двенадцатиперст ной кишки позволяет избежать тяжелых интраоперационных осложнений при выпол нении редуоденизации.

2. Оптимальными сроками выполнения операции редуоденизации следует при знать 3 года после первичной операции. В более ранние сроки высока вероятность уменьшения проявлений болезни оперированного желудка, а в поздние – возможно возникновение необратимых изменений со стороны гепатопанкреатобилиарной зоны.

3. Восстановление резервуарной функции «искусственного желудка» происхо дит к исходу 3 лет после операции, когда совокупный объем культи желудка и транс плантата приближается к объему неоперированного желудка 1298,7±68,1 см3, а объем «желудка» после гастрэктомии составляет 812,2±42,7 см3, что почти в три раза пре вышает дооперационный.

4. Восстановление трансдуоденального пассажа пищи создаются лучшие усло вия для нормализующего влияния естественных пищевых раздражителей и в значи тельно меньшей степени нарушает содружественную работу единой гепатопанкреа тодуоденальной системы. При ультразвуковом изучении функции гепатобилиарной системы в отдаленные сроки после редуоденизации гипермоторной функция желчно го пузыря была у 27,3%, гипомоторной – у 18,2%.

5. Через 3 – 5 лет после операции патологических типов гликемической кривой не отмечено, коэффициент Бодуэна в эти сроки был близок к норме и равнялся 77,6±6,4%. Концентрация белка и его фракций в отдаленные сроки после операции находятся в пределах физиологической нормы – 64±2,9 и 40,9±3,9 г/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Показанием к операции редуоденизации с формированием «искусственного желудка» и арефлюксных анастомозов являются органические и функциональные по стгастрорезекционные синдромы тяжелой степени либо сочетание органических син дромов средней или тяжелой степени у пациентов в сроки до 3 лет после первичной операции при отсутствии положительной динамики на фоне полноценного консерва тивного лечения.

2. В отдельных случаях, при наличии выраженных постгастрорезекционных расстройств и отсутствии эффекта от консервативной терапии, операция редуодени зации показана и в более ранние сроки.

3. Операция редуоденизации в сроки более 3 лет после первичной операции может привести к изменениям со стороны поджелудочной железы в виде хроническо го панкреатита.

4. Операции редуоденизации следует выполнять в условиях специализиро ванного отделения гастроэнтерологической хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Реконструктивная еюногастропластика в хирургии постгастрорезекционных синдромов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2001. № 3. – С. 69–70 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, С.А. Соколов, Н.А. Савельева).

2. Реконструктивные операции в лечении болезни оперированного желудка // The collection of scientific works of the staff members of P.L. Shupyk KMAPE. – 10. ed. Kyiv, 2001. – Book 4. – P. 289–295 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Т.Г. Разарено ва).

3. Хирургическое лечение болезни оперированного желудка // Актуальные вопро сы хирургической гастроэнтерологии : матер. VI науч.-практ. конф. хирургов ФУ «Медбиоэкстрем». - Северск, 2002. – С. 161–164 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Т.Я. Кучерова).

4. Использование первой петли тощей кишки в первичной и реконструктивной гастропластике // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии : матер. VI науч.-практ. конф. хирургов ФУ «Медбиоэкстрем». - Северск, 2002. – С. 60–61 (Со авт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

5. Функциональные результаты гастропластики после гастрэктомии и субтоталь ной дистальной резекции желудка // Физиология и патология пищеварения : матер. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - Геленджик, 2002. - С. 59 (Соавт.: Г.К.

Жерлов, А.П. Кошель, С.П. Синько).

6. Роль и место первичной и реконструктивной гастропластики в современной хирургии // Всероссийская конференция хирургов (15 – 16 сентября 2003, г. Тюмень). – Тюмень, 2003. – С. 100 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

7. Новый способ лечения рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии // Всерос. конф.

хирургов (15 – 16 сентября 2003, г. Тюмень). – Тюмень, 2003. – С. 98–99 (Соавт.: Г.К.

Жерлов, А.П. Кошель).

8. Роль и место первичной еюногастропластики в улучшении качества жизни больных после гастрэктомии по поводу рака желудка // Актуальные вопросы онкога строэнтерологии : межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Барнаул, 2003. - С. 129-130 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

9. Качество жизни пациентов после гастрэктомии и дистальной резекции желудка // Качество - стратегия XXI века: матер. VIII междунар. науч.-практ. конф. – Томск, 2003. - С. 72–73 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, С.П. Синько, Р.С. Нустафаев).

10. К вопросу о целесообразности первичной еюногастропластики после гастрэк томии по поводу рака желудка // Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем : матер. науч.-практ. конф. онкологов ФУ. – Москва, 2004. – С. 97–99 (Со авт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

11. Отдаленные результаты первичной еюногастропластики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - №1. - С. 200 (Соавт. Г.К. Жерлов, А.П.

Кошель).

12. Роль и место первичной еюногастропластики в хирургии желудка // Актуаль ные вопросы клинической медицины : матер. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию Городской больницы №2 ЦМСЧ-81. - Северск, 2004. - С. 78–79 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель).

13. Выбор метода лечения болезни оперированного желудка // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - № 18. – С. 69–70 (Соавт.: Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Н.Э. Куртсеитов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АЭС ЖКТ – автономный электорстимулятор желудочно кишечного тракта ГИ – гастроинтестинальный индекс ДПК – двенадцатиперстная кишка НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.