авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Лучевая диагностика хронического бронхита у лиц, длительно контактирующих с веществами раздражающего действия на этапах диспансерного наблюдения

На правах рукописи

Скутина Светлана Юрьевна ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ЛИЦ, ДЛИТЕЛЬНО КОНТАКТИРУЮЩИХ С ВЕЩЕСТВАМИ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НА ЭТАПАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2008

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностике и лучевой терапии ГОУ ВПО КемГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Юзмеев Валерий Хозевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Фролова Ирина Георгиевна кандидат медицинских наук Федоров Александр Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Новокузнецк

Защита состоится « » 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу:

634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Потребность страны в минеральных удобрениях возрастает, и это влечет за собой увеличение числа лиц, занятых в их производстве.

Кузбасс, который специализируется на выпуске минеральных удобрений, наращивает их производство. За время длительной работы на химических предприятиях, выпускающих минеральные удобрения, многие стажированные лица имеют контакт как с одним, так и одновременно с несколькими вредными химическими веществами раздражающего действия. В литературе имеются сообщения о состоянии бронхолегочной системы лиц, контактирующих с одним из вредных веществ в пороговых и надпороговых концентрациях (Малахова Н.Г.,2000, Мандзилевская С.В.,2002, Каткова М.А.,2005). Сообщений о состоянии дыхательных путей при одновременном воздействии нескольких веществ раздражающего действия в литературе нет. По своим физико-химическим свойствам эти вещества могут, как хорошо растворяться в воде (в том числе хлор и его производные), так и плохо (в том числе производные азота). Те из них, которые хорошо растворяются в воде, преимущественно воздействуют на верхние, а плохо растворимые в воде - на нижние дыхательные пути. Можно предположить, что длительный одновременный контакт с этими веществами даже в пороговых и надпороговых концентрациях у всех выше перечисленных лиц создает фон, при котором возможно более раннее развитие хронических заболеваний дыхательных путей, в том числе хронического гайморита и хронического бронхита, их более неблагоприятное течение. Поэтому ранняя диагностика этих заболеваний (с использованием лучевых методов исследования) является актуальной задачей.

Решение ее позволяет длительно сохранить трудоспособность стажированных рабочих химической промышленности.

Цель и задачи исследования. Изучить состояние дыхательных путей при использовании комплекса лучевых методов диагностики у лиц, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия для раннего выявления хронического бронхита.

При этом были поставлены следующие задачи:

1.С помощью лучевых методов изучить рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у работающих с несколькими веществами раздражающего действия в первый год работы на химических предприятиях.

2.Выявить и изучить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы на момент установления диагноза хронического бронхита у лиц, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия.

3.В динамике изучить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у тех же больных хроническим бронхитом во время диспансерного наблюдения.

4.При помощи рентгенофункциональных методов исследования изучить изменения легочной вентиляции у больных хроническим бронхитом после прекращения контакта с несколькими «вредными» веществами.

Научная новизна 1.У лиц, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия в первый год работы при помощи рентгенофункциональных методов, впервые выявлена реакция адаптации бронхолегочной системы, проявляющаяся кратковременным нарушением ФВД.

2.Впервые в динамике изучены и описаны рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у больных хроническим бронхитом, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия.

3.Впервые проведен сравнительный анализ показателей рентгенофункциональных методов (функциональная компьютерная томография, РППГ) и спирографии у больных основной и контрольной Практическая значимость:

-Определить диагностические возможности лучевых методов при исследовании дыхательных путей с целью раннего выявления хронического бронхита у лиц, работающих с несколькими веществами раздражающего действия, -Выявить рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у тех же больных, -Оценить эффективность изучения легочной вентиляции при помощи рентгенопневмополиграфии у больных хроническим бронхитом, контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия, -Внедрить в практическое здравоохранение схему лучевого исследования дыхательных путей у лиц, одновременно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия.



Положения выносимые на защиту:

1.На основании данных РППГ в первый год работы у лиц, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия, выявляется кратковременное нарушение легочной вентиляции, протекающее по смешенному типу.

2.Ретроспективный сравнительный анализ данных лучевого исследования бронхолегочной системы проведенный в динамике выявляет ранние рентгеноморфологические (уплотнение теней корней легких, деформацию легочного рисунка, плевральные спайки) и рентгенофункциональные изменения (наличие зон с нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу) у больных хроническим бронхитом, длительно контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия.

3.По данным лучевых методов исследований у больных хроническим обструктивным бронхитом, в сочетании с хроническим гайморитом, имеющих контакт с несколькими веществами, после прекращения контакта отмечается ухудшение показателей легочной вентиляции и нарастание рентгеноморфологических изменений, чего не наблюдается у больных при контакте с одним из вредных веществ.

Апробация и внедрение результатов исследования Материалы диссертации нашли применение в работе кафедры «Лучевой диагностики, лучевой терапии» КГМА, в отделении лучевой диагностики областного госпиталя Ветеранов войн г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики клинической поликлиники № 5 г. Кемерово, в клинической больнице №1 Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции РФ по Кемеровской области, в городской клинической больнице №3 г. Кемерово, в отделении лучевой диагностики больницы ст. Кемерово Кузбасского отделения Западно-Сибирской железной дороги, в городском профцентре г. Кемерово.

Материалы работы используются при подготовке врачей рентгенологов в клинической интернатуре и ординатуре, при проведении циклов общего и тематического усовершенствования врачей по рентгенологии, врачей общей практики, оторинолярингологов, пульмонологов на факультете постдипломной подготовки КГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета Кемеровской государственной медицинской академии в 2003 г, на межрегионарных конференциях молодых ученых в г. Кемерово в 2004,2004, гг. На областном дне специалиста в г. Кемерово в2004 г. На межкафедральном совещании Кемеровской медицинской академии в 2007 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе, в журналах рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы содержащего 259 работ, в том числе иностранных авторов 154. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В динамике (на протяжении 2-18 лет) при помощи клинических, лучевых, инструментальных методов было обследовано 3443 человека, из которых 2295 работали в цехах по производству и переработке азота, хлора, их производных и они составили основную группу и 1148 лиц не связанных с производством вредных веществ, но работавших на том же предприятии. Они составили контрольную группу. В свою очередь основная группа была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошли лица, которые в силу своей производственной деятельности имели контакт только с одним вредным веществом (хлором или одним из производных азота). Во вторую подгруппу вошли лица, которые имели производственный контакт одновременно с несколькими вредными веществами раздражающего действия (как с хлором, так и с производными азота). Все лица основной и контрольной групп по полу, возрасту и общему стажу работы существенно не отличались друг от друга. Распределение обследованных лиц представлено следующим образом (рис. 1) Распределение обследованных лиц Всего 3443 человека Основная группа Контрольная группа Н= контакта с вредными 1447 веществами нет Первая подгруппа Вторая подгруппа Н=1447 Н= а) контакт с хлором 702 чел. а) одновременный б) контакт с производными контакт с хлором и азота 745 чел. производными азота Рисунок 1.Распределение обследованных лиц по группам Поставленная цель и задачи решались при помощи лучевых, инструментальных и функциональных методов исследования дыхательных путей (рис. 2).





5, Основная гр Рентгеновская КТ ППН 2, 4, РКТ по программеHRCT 3, 9,4 9,9% Контрольная гр РКТ ОГК по общеприн.мет-ке 13,1 16% Линейная томография ППН 17,6% 21, Гайморография 21,4% 17,6% Бронхография 21% 31,9% Бронхоскопия 42,7% 39,1% Ретнгенография ППН 36,9% 58,7% Спирография 100% 100% Флюорография или R-гр ОГК 100% 100% Рентгенопневмополиграфия Рисунок 2.Удельный вес методов исследования дыхательных путей у лиц 0% 100% 200% основной и контрольной групп Результаты лучевого исследования дыхательных путей сопоставлялись с данными медицинских осмотров, спирографии, бронхоскопии. Верификация полученных данных проводилось при помощи бронхобиопсии, оперативных, секционных наблюдений. Состояние дыхательных путей у всех лиц основной и контрольной групп начинали изучать перед поступлением на работу, во время прохождения медицинской комиссии. В состав комиссии были включены врачи основных специальностей (терапевт, хирург, окулист, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, лучевой диагност, женщин - гинеколог). Перед проведением комиссии всем поступающие на работу назначали рентгенографию легких, рентгенопневмополиграфию, спирографию, по показаниям – рентгеновскую компьютерную томографию легких, бронхоскопию. Это позволяло принимать на работу во вредные цеха практически здоровых лиц. В дальнейшем исследование дыхательных путей у них проводилось во время прохождения периодических медосмотров на протяжении всего времени работы на данных предприятиях с привлечением врачей тех же специальностей:

Кроме изучения данных периодических медосмотров анализировались жалобы, которые могли предъявлять работающие в промежутках между периодическими медосмотрами, клинические и лучевые методы, которые назначались по показаниям в этот период времени. Было установлено, что 84% всех лиц второй подгруппы основной группы в первые 8-12 месяцев после начала работы с несколькими веществами раздражающего действия (независимо от времени года) стали предъявлять жалобы на сухой кашель. Этот симптом беспокоил их на протяжении 1- 2 месяцев, а по истечении этого времени исчезал без проведения лечения. При этом данных (анализ крови, аускультация, осмотр оториноларинголога, пульмонолога, цехового терапевта) за острый или хронический процесс со стороны дыхательных путей не выявлялось. По показаниям всем этим лицам были проведены следующие исследования:

рентгенография придаточных пазух носа и органов грудной клетки в прямой проекции, рентгенопневмополиграфия, спирография. Полученные результаты сравнивались с данными бронхоскопии, которая была проведена у части этих лиц.

Ретроспективный анализ полученных результатов всех исследований (кроме результатов РППГ легких) не выявил патологических изменений со стороны дыхательных путей. Показатели РППГ проведенных у всех этих лиц указывали на нарушение легочной вентиляции, протекавшее по смешенному типу. Однократное применение бронхолитиков (с последующим проведением рентгенопневмополиграфии) полностью нормализовало легочную вентиляцию по данным РППГ.

Таким образом, нарушение легочной вентиляции у лиц, первый год работающих с несколькими веществами раздражающего действия было проходящим. Это было расценено как проявление реакции адаптации дыхательных путей на воздействие данных веществ на организм.

Первые рентгеноморфологические изменения на рентгенограммах в виде уплотнения теней корней легких у лиц второй подгруппы основной группы (которые имели контакт с несколькими вредными веществами раздражающего действия) стали выявляться через 3- 4 года после поступления на работу. У лиц первой подгруппы основной группы и у лиц контрольной группы эти изменения выявлялись соответственно на 2-3 года и на 12-14 лет позже. В дальнейшем число лиц, у которых этот симптом впервые стал выявляться, постоянно увеличивалось.

Всего симптом уплотнения теней корней легких за все время проведения работы (2-18 лет) был выявлен у 27,4% лиц второй подгруппы основной группы;

соответственно у 24,5% лиц первой подгрупп той же группы и у 10 % в контрольной. По данным ряда авторов (В.П. Котляров, 1997, 2000;

В.П. Харченко, 1998) уплотнение теней корней легких возникало за счет склероза стромы корней легких, реакции лимфатической системы в корнях. На втором месте, по степени выраженности рентгеноморфологических симптомов, было усиление и деформация легочного рисунка. Данный симптом у 3 % лиц первой подгруппы и % второй подгруппы основной группы появлялся одновременно с уплотнением теней корней. В остальных случаях он наблюдался через 3-6 лет после появления уплотнения теней корней легких. У лиц контрольной группы усиление и деформация легочного рисунка возникала через 10-11 лет после появления уплотнения теней корней легких. Всего данный симптом был выявлен у 26,3% лиц второй подгруппы основной группы, у 17,8 % лиц перовой подгруппы той же группы и у 10 % контрольной группы. Можно предположить, что сочетанное воздействие хлора и производных азота даже в пороговых и надпороговых концентрациях способствуют более раннему развитию рентгеноморфологических симптомов в виде склероза интерстиция легких у лиц, работающих с ними.

Через 5-6 лет после выявления уплотнения теней корней легких и деформации легочного рисунка появились признаки реакции плевры в виде ее утолщения и плевродиафрагмальных спаек. Всего за время проведения работы реакция плевры была выявлена у 14,8% лиц второй подгруппы, у 13,3% лиц первой подгруппы основной группы и у 10 % лиц контрольной группы. По данным отдельных авторов (Розенштраух Л.С., 1987, 1992) все изменения со стороны плевры являются е реакцией на хронический процесс в бронхолегочной системе.

Все вышеописанные изменения, выявленные на рентгенограммах легких, сопоставлялись с данными клинического исследования и результатами КТ. Было установлено, что у 49% лиц первой подгруппы и у 71% лиц второй подгруппы основной группы на момент выявления у них уплотнения теней корней легких, жалоб со стороны дыхательных путей не предъявлялось. У лиц контрольной группы жалобы со стороны дыхательных путей появлялись на 2-3 года раньше, чем уплотнение теней корней легких. При проведении РКТ легких основными симптомами были: реакция плевры в виде плевральных спаек, утолщение стенок отдельных бронхов, единичные эмфизематозные буллы. При бронхографии было выявлено утолщение стенок бронхов за счет отека слизистой, избыточное количество слизи в бронхах 3-5 порядков, аденоэктазии, бронхиолоэктазии.

Таким образом, в основной группе (особенно во второй подгруппе основной группы) такие рентгеноморфологические изменения, как уплотнение теней корней легких, деформация легочного рисунка, реакция плевры встречались в более молодом возрасте, часто без клинических признаков заболеваний дыхательных путей, при меньшем общем стаже работы (Р0,001). Все это указывало на способность веществ раздражающего действия вызывать в паренхиме и интерстиции легких раннее развитие склероза стромы легких.

Учитывая появление у части работающих рентгеноморфологических симптомов или жалоб со стороны бронхолегочной системы в виде хронического кашля, требовалось изучить показатели легочной вентиляции при помощи рентгенопневмополиграфии (РППГ), высокоразрешающей КТ легких и спирографии. При проведении рентгенопневмополиграфии было установлено, что у 41% лиц основной и у 25% контрольной группы были выявлены нарушения легочной вентиляции, протекавшие по эмфизематозному типу, которые чередовались с гипервентиляцией, а у части лиц сохранялись зоны с нормальной вентиляцией легких. На момент установления диагноза наибольшее нарушение легочной вентиляции наблюдалось в тех отделах, где по данным высокоразрешающей КТ определялось утолщение стенок бронхов, локальные эмфизема и пневмосклероз.

Показатели спирографии, проведенной после рентгенопневмополиграфии, имели статистически недостоверные различия с нормой или находились на уровне нижней границы с ней.

Бронхоскопия, проведенная у части лиц с подозрением на хронический бронхит выявила распространенный эндобронхит. Таким образом, во время периодических медосмотров у 41% основной и у 25% контрольной группы был впервые диагностирован хронический бронхит в стадии обострения (рис.3).

30% Изолированное 29,6% поражение 25% 20% Сочетанное поражение 15% 15,2% 10% 11,6% 11,2% 5% 0% Основная группа Контрольная группа Рисунок 3. Число впервые выявленных больных с изолированным и сочетанным заболеванием в основной и контрольной группах Из них у 11,6% больных основной и у 11,2% контрольной групп было диагностировано изолированное заболевание нижних дыхательных путей в виде ХНФНБ или ХОБ. Соответственно 29,6% и 15,2% - сочетанное заболевание дыхательных путей в виде хронического гайморита и одной из выше перечисленных форм хронического бронхита. У больных основной группы чаще встречалось 2х стороннее, а у лиц контрольной группы - одностороннее поражение гайморовых пазух. Они складывались из затемнения пораженной пазухи носа и клеток решетчатой кости со стороны поражения.

При сравнении показателей РППГ у больных основной и контрольной групп было выявлено, что наибольшее нарушение легочной вентиляции наблюдалось у больных второй подгруппы основной группы с сочетанным заболеванием дыхательных путей.

После проведенного первичного лечения и наступления ремиссии данного заболевания функция внешнего дыхания значительно улучшалась (при ХОБ) или приходила к норме (при ХНФНБ) только в тех отделах, где по данным бронхографии наблюдалась гиперсекреция или утолщение слизистой бронхов.

Таким образом, на момент установления диагноза хронического бронхита функциональные изменения со стороны бронхов приводят к проходящему нарушению легочной вентиляции. По данным литературы (А.Г. Чучалин, 2000) эти симптомы являются основной причиной возникновения обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции при заболевании хроническим обструктивным бронхитом.

Был проведен сравнительный анализ результатов вышеназванных функциональных исследований легких (таблица 1) полученных как при установлении диагноза хронического бронхита, так и во время диспансерного наблюдения на примере больных с сочетанным поражением дыхательных путей ХОБ.

Усредненные показатели функциональных исследований легких больных ХОБ основной и контрольной группы во время диспансерного наблюдения Н= Диспансерное наблюдение вдох \ выдох Показатели нормы 2-7 лет Н=280 8-14 лет Н= Ед. измерения Наим. метода Основная группа Основная группа Контрольная Контрольная группа группа группа группа группа группа 1 под 2 под 1 под 2 под Н= до 500± до лечен. до лечен. до лечен. до лечен. до лечен.

817± лечен.

840 ± 6** 810 ± 8 * 830±20 850 ± 20 830± Ед.плотн.по Хаусфилду.

820 ± 580 ± 6** 530 ± 8 * 625±20 760±20** 575±15 * 560 ± Функ.КТ после л. после л. после л. после л. после л.. после л.

817± 500± 800 ± 6 820 ± 6** 810 ± 8 830±20 840±20 810 ± 530 ± 6 560 ± 6** 520 ± 8 * 580±20 700±20 ** 530±15 * до до лечен.

Ед.опт.плот.

лечен.

0,15±0, 0,75±0, 0,80±0,01* до лечен. до лечен. до лечен. до лечен.

0,77±0, РППГ 0,72±0,01* 0,90±0,03 0,92±0,03 0,85±0,03* * 0,40±0,01* 0,20±0,01* 0,40±0,03 0,50±0,03 0,35±0,03* 0,30±0, * после л. после л.

0,75±0, 0,15±0, 0,68±0,0 0,85±0,01* после л. после л. после л. после л.

0,75±0,01 0,85±0,1 0,88±0,1 0,70±0,1* 1 * 0,25±0,0 0,40±0,01* 0,25±0,01 0,35±0,1 0,40±0,1 0,35±0,1* 1 * до леч. до лечен. до лечен. до лечен. до лечен. до лечен.

80±2 % ОФВ долж.величин Спирография 70±2% 68± 2 75± 2 63 ± 4 50 ± 4 ** 66 ± свыше % от.

после л. после л. после л. после л. после л. после л.

74 ± 2 74 ± 2 77 ± 2 70 ± 4 55 ± 4 * 70 ± * Стат. дост. различия между основной и контрольной группой ** Стат. дост. различия между первой и второй подгр. 0/ Как видно из таблицы, во время диспансерного наблюдения за этими больными наиболее информативной лучевой методикой, позволяющей выявить локальные нарушения легочной вентиляции является функциональная компьютерная томография. Рентгенопневмополиграфия и спирография являются менее информативными методиками. Однако из-за простоты проведения и большой пропускной способности, более низкой лучевой нагрузки при РППГ, целесообразно их использовать во время проведения профосмотров для отбора лиц с нарушениями легочной вентиляции.

После установления диагноза и первичного лечения все больные с изолированными (ХНФНБ, ХОБ) и сочетанными (ХГ+ХНФНБ, ХГ+ХОБ) заболеваниями дыхательных путей были взяты на диспансерный учет, где наблюдались на протяжении 2– 14 лет. В течение этого времени им ежегодно проводили диспансеризацию, во время которой при помощи лучевых и функциональных методов (рентгенографии легких и придаточных пазух носа, по показаниям РКТ легких и пазух носа, в том числе и высокого РКТ разрешения при исследовании легких, РППГ, спирографии) ретроспективно продолжали изучать морфологические и функциональные изменения дыхательных путей у этих больных.

У всех больных обеих групп все рентгеноморфологические изменения, которые были выявлены на рентгенограммах легких в момент установления диагноза изолированного или сочетанного заболеваний дыхательных путей, на протяжении всего времени диспансеризации не нарастали. Повторная МСКТ, которая была проведена у части больных в этот период времени, выявила, что у больных с ХГ+ХОБ второй подгруппы основной группы появились или увеличились участки легких с пневмосклерозом, воспалением интерстиция (в виде симптома «матового стекла», стало выявляться большее число плевральных спаек, появились эмфизематозные буллы, или их число увеличилось. Все это указывало на прогрессирующее развитие морфологических изменений в легких.

Рентгенофункциональные изменения, которые выявлялись при помощи РППГ у идентичных больных основной и контрольной групп, имели определенные различия. Так, у больных основной группы страдавших ХНФНБ или ХГ+ХНФНБ первые 7 – 9 лет диспансерного наблюдения (при сохранившемся контакте с одним из вредных веществ) рентгенофункциональные изменения оставались на уровне показателей, полученных на момент установления диагноза и после проведения первичного лечения. В последующие 10 – 12 лет диспансерного наблюдения у больных основной группы с ХГ+ХНФНБ отмечалось увеличение числа рецидивов хронического бронхита. По данным РППГ имелось прогрессирующее ухудшение легочной вентиляции, как в стадии рецидива, так и ремиссии. Поэтому часть лиц из этой группы через 10 лет работы были выведены из вредных условий труда. Через 2 – 4 года после прекращения контакта существенно уменьшилось число рецидивов. При этом показатели легочной вентиляции в стадии обострения ХГ+ХНФНБ у них существенно не отличались от данных, полученных на момент установления диагноза, а после наступления ремиссии полностью приходили к норме.

Таким образом, у больных ХГ+ХНФНБ основной группы при длительном контакте (7-10 лет) с несколькими веществами раздражающего действия нарастает проходящее угнетение легочной вентиляции, которое исчезает после прекращения контакта с веществами раздражающего действия.

У идентичных больных контрольной группы на протяжении всего времени диспансерного наблюдения показатели легочной вентиляции оставались стабильными и существенно не отличались от данных, полученных на момент установления диагноза и после первичного лечения.

Существенные различия в показателях легочной вентиляции наблюдались и у больных первой и второй подгрупп основной группы и контрольной группе страдавших ХОБ или ХГ+ХОБ. Так у всех больных основной группы страдавших ХОБ прогрессирующее ухудшение показателей легочной вентиляции по данным РППГ стало наблюдаться через 9-10 лет диспансерного наблюдения. Однако через 4 года после прекращения контакта с веществом раздражающего действия все показатели легочной вентиляции существенно не отличались от данных, полученных на момент установления диагноза и после первичного лечения У всех больных ХГ+ХОБ первой и второй подгрупп основной группы показатели легочной вентиляции имели более выраженную отрицательную динамику в течение первых трех лет диспансерного наблюдения. Это заставило вывести их через 3 года после установления диагноза из вредных условий труда.

Через 2-4 года после прекращения контакта с вредными веществами все показатели легочной вентиляции у больных первой подгруппы основной группы восстановились до результатов, полученных на момент установления заболевания.

Это указывало на то, что у этих больных преобладал обратимый компонент хронической бронхиальной обструкции. У больных с ХГ+ХОБ второй подгруппы основной группы через 2-4 года после прекращения контакта с вредными веществами показатели легочной вентиляции продолжали ухудшаться. Это указывало на то, что у этих больных стала преобладать необратимая хроническая обструкция дыхательных путей, которая по данным А.Г Чучалина (2000) наблюдается у больных ХОБ со средней или тяжелой степени тяжести течения.

Таким образом, в начальных стадиях развития и 14 летнего течения хронического бронхита у больных ХНФНБ основной группы имевших контакт с как с одним, так и несколькими веществами раздражающего действия преобладают функциональные расстройства легочной вентиляции, которые можно уменьшить проведением лечебных и профилактических мероприятий.

У больных ХОБ основной группы в тот же период времени при проведении лечебных и профилактических мероприятий можно сохранить обратимый компонент хронической бронхиальной обструкции дыхательных путей.

У больных ХГ+ХОБ первой подгруппы основной группы при своевременном прекращении контакта с вредным веществом можно предотвратить переход обратимого компонента бронхиальной обструкции в необратимый.

У больных ХГ+ХОБ, которые контактировали с несколькими веществами раздражающего действия, быстро развивается непроходящая обструкция дыхательных путей, которая очевидно связана с патологическими рино - или ольфакторнобронхиальным рефлексами. Поэтому данных больных после установления диагноза ХГ+ХОБ необходимо сразу выводить из вредных условий труда (рис. 4).

N=0,6 ЕОП 0,50 0, 0, 0,45 0, 0,45 0, 0,35 0,35 0, после лечения до лечения 0, 0,25 0, 0, 0,15 0,15 0, 0, 0,10 0, на момент устан.Ds ч/з 3 г после вывед.ч/з 2 г ч/з 4 г 1-ая подгр. осн. гр до лечения Рисунок 4. Усредненные денситометрическиеосн. гр до лечения 2-ая подгр. показатели РППГ на 1-ая подгр. осн.гр.после лечения 2-ая подгр. осн.гр.после лечения момент установления диагноза и при диспансерном наблюдении за больными ХГ+ХОБ Контрольная гр. до лечения Контрольная гр. после лечения Результаты динамического спирографического исследования показывают, у больных ХОБ имелись статистически достоверные нарушения легочной вентиляции по смешенному типу. При сравнении результатов РППГ и спирографии, проводимых в первые 2-7 лет диспансерного наблюдения у больных ХНФНБ или ХОБ легкой степени тяжести течения рентгенофункциональное исследование было более информативным. В последующие 8-14 лет информативность РППГ и спирографии становилась одинаковой. Поэтому в этот период целесообразно использовать спирографию.

На основании проведенной работы предложена схема лучевого исследования бронхолегочной системы для раннего выявления хронического бронхита с несколькими веществами раздражающего действия у работающих с хлором и производными азота (рис. 5).

Мед. осмотр •По показаниям:

Обязательно :

Рентгенография •Рентгенография ППН, лгких, РППГ РКТ лгких и пазух, патология норма На работу во Работа во «вредные» цеха «вредных» цехах не допускаются Мед. осмотр Периодические медицинские осмотры во время работы во «вредных» цехах Обязательно По показаниям :

Рентгенография РППГ лгких функциональная РКТ легких Рентгенография ППН Ретроспективный анализ рентгенограмм, Норма Архив • РППГ, РКТ лгких и ППН • • Патология Экспертное Профпатолог ХОБ, ХОБ+ХГ решение Рисунок 5. Схема лучевого исследования дыхательных путей для раннего выявления хронического бронхита Все лица, поступающие на работу в цеха по производству и переработке хлора, производных азота, проходят медицинскую комиссию, во время которой им назначалась рентгенография легких, РППГ, РКТ легких. Это позволяет выявить лиц с рентгеноморфологическими и скрытыми нарушениями легочной вентиляции, что является противопоказанием для работы с этими веществами. Лица, которые были признаны годными для работы с вредными веществами, в дальнейшем проходят периодические медицинские осмотры, во время которых им проводится рентгенография легких, по показаниям РППГ, функциональная РКТ. Проведение комплекса клинических и лучевых методик позволяет выявить ХНФНБ, ХОБ легкой степени тяжести течения с определением степени выраженности обратимого компонента хронической бронхиальной обструкции, оценить эффективность проведенного лечения. При выявлении больных с сочетанным поражением дыхательных путей в виде хронического гайморита и хронического обструктивного бронхита, которые имеют контакт с несколькими веществами раздражающего действия требуется немедленное принятие экспертного решения в виде выведения их из вредных условий труда с целью предотвращения формирования патологических ринобронхиального и ольфакторнобронхиального рефлексов. Все это позволяет максимально использовать квалифицированные кадры в химической промышленности и способствует длительному сохранению их трудоспособности.

ВЫВОДЫ 1.По данным рентгенофункционального метода (РППГ) у 84% лиц в первый год работы с несколькими веществами раздражающего действия наблюдаются кратковременное нарушение легочной вентиляции, протекающее по смешенному типу.

2.При комплексном клиническом и лучевом исследованиях дыхательных путей у 32.,4% лиц, длительно контактирующих с одним из вредных веществ раздражающего действия, у 45,6%- контактирующих с несколькими веществами и у 20,1% не имеющими контакт с ними был выявлен хронический бронхит. На момент установления диагноза хронического бронхита рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения проявлялись уплотнением теней корней легких, усилением легочного рисунка, плевральными спайками, нарушением легочной вентиляции по эмфизематозному типу. При сравнении между собой, все показатели носили статистически достоверные различия.

3.Во время диспансерного наблюдения у всех больных с сочетанным поражением дыхательных путей в виде ХБ и ХГ контактирующих с несколькими веществами раздражающего действия через 6-10 лет отмечается нарастание рентгеноморфологических и рентгенофункциональных симптомов (особенно по данным компьютерной томографии) за счет появления эмфизематозных булл, увеличения площади пневмосклероза, ухудшения показателей легочной вентиляции.

4.Через 2-4 года после прекращения контакта с несколькими вредными веществами у больных с сочетанным поражением дыхательных путей по данным рентгенофункциональных методик отмечается прогрессирующее (на 15-20%) ухудшение показателей легочной вентиляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Кратковременные рентгенофункциональные нарушения легочной вентиляции в первый год работы с вредными веществами рекомендуется расценивать как реакцию адаптации дыхательных путей на раздражающее действие этих веществ.

2.Для выявления ранних рентгенофункциональных и рентгеноморфологических симптомов хронических заболеваний дыхательных путей рекомендуется проводить ретроспективный анализ данных лучевых исследований.

3.Для своевременного выявления прогрессирующего ухудшения легочной вентиляции у больных с различными формами хронического бронхита, имеющими контакт с несколькими веществами раздражающего действия, рекомендуется проводить повторные рентгенофункциональные исследования после проведения лечебных мероприятий и наступления ремиссии.

4.При прогрессирующем ухудшении рентгенофункциональных показателей, нарастания рентгеноморфологических изменений всех больных с ХГ+ХОБ, имеющих контакт с несколькими веществами раздражающего действия, рекомендуется выводить из вредных условий труда сразу после установления у них данного диагноза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Скутина, С.Ю. Лучевые методы в исследовании ФВД у больных хроническим обструктивным бронхитом, контактирующих с надпороговыми дозами веществ раздражающего действия/С.Ю. Скутина, В.Б. Фанасков//Проблемы биологии и медицины.-2002.-С.245.

2.Скутина, С.Ю. Состояние легочной вентиляции у больных с заболеваниями щитовидной железы, имевших длительный контакт с веществами раздражающего действия/С.Ю. Скутина, В.Х. Юзмеев и др.//Материалы 4-го Российского научного форума Радиология 2003.-М.-С.275-276.

3.Возможности лучевых методов в диспансеризации больных сочетанным заболеванием дыхательных путей (хронический гайморит в сочетании с хроническим бронхитом) длительно контактирующих с оксидами хлора/В.Х.

Юзмеев, В.Ю. Казанцева, С.Ю. Скутина//Невский радиологический форум. Санкт Петербург-2003.-С.295-296.

4.Скутина, С.Ю. Функция внешнего дыхания у лиц, работающих с несколькими веществами раздражающего действия/С.Ю. Скутина, М.А. Каткова//Медицина в Кузбассе.-2004.-Спецвып.№5.-С.97.

5.Легочная вентиляция у больных инфильтративной формой туберкулеза легких, имевших длительный контакт с веществами раздражающего действия, по данным рентгенопневмополиграфии (РППГ)/В.П. Желещикова, Н.М. Черепанова, С.Ю.

Скутина// Медицина в Кузбассе.-2004.-Спецвып.№5.-С.35-36.

6.Скутина, С.Ю. Лучевая диагностика заболеваний щитовидной железы и бронхолегочной системы у женщин, имеющих профессиональный контакт с веществами раздражающего действия/С.Ю. Скутина, В.Х Юзмеев//Медицина в Кузбассе.-2004.-Спецвып.№6.-С.54-55.

7.Ренгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения бронхолегочной системы у больных различными формами хронического бронхита, которые имели контакт с несколькими веществами раздражающего действия/В.Х. Юзмеев, С.Ю.

Скутина//Российские технологические стандарты в лучевой и лабораторной диагностике, республиканский симпозиум с международным участием. Новокузнецк.-2004.-С.61-65.

8.Скутина, С.Ю. Состояние легочной вентиляции у лиц, в прошлом длительно контактирующих с веществами раздражающего действия/С.Ю. Скутина, В.Х.

Юзмеев и др.//Радиология.-2004.-М.-С.101-103.

9.Состояние придаточных пазух носа у лиц в отдаленном периоде после прекращения длительного контакта с несколькими веществами раздражающего действия/С.Г. Коровина, О.А. Стукало, С.Ю. Скутина, В.А. Малахова//Медицина в Кузбассе.-2005.-Спецвып.№2.-С.73-74.

и рентгенофункциональные изменения 10.Рентгеноморфологические бронхолегочной системы у лиц, длительно работающих с несколькими веществами раздражающего действия/В.Х. Юзмеев, А.П. Колотков С.Ю. Скутина и др.//Медицина в Кузбассе.-2005.-Спецвып.№4.-С.-238-240.

11.Состояние легочной вентиляции в первые два года работы с веществами раздражающего действия/ В.Х. Юзмеев, А.П. С.Ю. Скутина и др.//Пульмонология 2005.-М.-С.112.

12.Скутина, С.Ю. Лучевая диагностика заболеваний интерстиция у лиц, длительно контактирующих с веществами раздражающего действия/ С.Ю. Скутина, В.Х.

Юзмеев и др.// Пульмонология 2005.-М.-С.112.

13.Рентгенофункциональные изменения легочной вентиляции у больных хроническим бронхитом в отдаленном времени после прекращения контакта с хлором/Е.В.Кирикова, С.Ю. Скутина и др.// Медицина в Кузбассе.-2006. Спецвып.№3.-С.-68.

14.Скутина, С.Ю. Лучевые проявления адаптации дыхательных путей у лиц, начинающих работать в условиях промышленного производства хлора/С.Ю.

Скутина, Ю.С. Воронин и др.// Медицина в Кузбассе.-2006.-Спецвып.№3.-С.-134.

15.Лучевая картина острых синуситов у лиц, имевших длительный контакт с хлором./М.В. Белян, Ю.С. Воронин, С.Ю. Скутина и др.// Медицина в Кузбассе. 2006.-Спецвып.№3.-С.-15.

16.Скутина, С.Ю. Оценка состояния дыхательных путей у лиц в первый год работы в условиях промышленного производства хлора/С.Ю. Скутина, В.Х. Юзмеев, Н.В.

Овчарова//Многопрофильная больница: проблемы и решения.-2006.-Ленинск Кузнецкий.-С.256-257.

17.Лучевые проявления адаптации дыхательных путей у лиц, в первый год работы в промышленного производства хлора/В.Х. Юзмеев, М.А.Каткова, С.Ю. Скутина и др.//Невский радиологический форум.-2007.-Санкт-Петербург. - С.302-303.

18.Скутина, С.Ю. Лучевая диагностика различных форм хронического гайморита при контакте с веществами раздражающего действия/С.Ю. Скутина, В.Х Юзмеев, Ю.С.Воронин, Е.Н. Кирикова//Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и лучевой терапии. - М.,2008.-С.268.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ КГМА Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ Министерство здравоохранения Российской Федерации ОФВ 1 объем форсированного выдоха за 1 сек ПДК предельно допустимая концентрация РКТ рентгеновская компьютерная томография РППГ рентгенопневмополиграфия ФВД функция внешнего дыхания ХГ хронический гайморит ХБ хронический бронхит ХОБ хронический обструктивный бронхит ХОБЛ хронические обструктивные болезни легких ХНФНБ хронический необструктивный функционально-нестабильный бронхит ЭКГ электрокардиография рентгеновская компьютерная томография тонкими срезами HRCT МСКТ многослойная компьютерная томография

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.