авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Антибиотикопрофилактика при остром аппендиците

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВ ДМИТРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2013 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

Научный консультант: заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель начальника Института ФСБ (г. Нижний Новгород), профессор Измайлов Сергей Геннадьевич профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», доктор медицинских наук Паршиков Владимир Вячеславович Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России», г. Москва

Защита диссертации состоится «2» октября 2013 года в «13-00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.061. при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России».

(603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3а).

Автореферат разослан « » _2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршиков Актуальность темы исследования. Одна из острейших проблем современной хирургии – послеоперационные инфекционные осложнения. Эти осложнения составляют значительную долю в структуре внутрибольничных инфекций хирургических стационаров.

Возникновение инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) увеличивает срок госпитализации пациента, в среднем на 6,5 суток, появляется потребность использования дополнительных антимикробных препаратов, что, в свою очередь, повышает риск развития резистентности к ним возбудителей инфекции и селекции госпитальных полирезистентных штаммов. Оценочная стоимость лечения ИОХВ у одного пациента может достигать 40 долларов (Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Кафтырева Л.А. и др., 2009;

Plewman R., Graves N., Griffin M. et al., 2000;

Омельяновский В.В., 1997).

Массивное, длительное и далеко не всегда целенаправленное использование антибиотиков сыграло отрицательную роль. Клинические наблюдения и экспериментальные данные убедительно доказали, что применение антибактериальных препаратов сопровождается селекцией аэробной микрофлоры, устойчивой к одному или целой группе антибиотиков. Частота выявления резистентных и умеренно резистентных штаммов микроорганизмов к одному и более антибактериальным препаратам достигает 57%, а устойчивость к 5-6 антибиотикам появляется у 32% больных. Установлено, что на фоне лечения антибактериальными средствами кишечная флора пациента не восстанавливается и через 2 недели. Под воздействием антибиотиков происходит селекционная устойчивость клонов, которые начинают интенсивно пролиферировать в условиях подавления чувствительных форм (Измайлов С.Г., и др., 2010;

Сидоренко С.В., 1996).

Особенно большое количество гнойных послеоперационных осложнений наблюдается в абдоминальной хирургии. Так, нагноение ран при аппендэктомии развивается у 13% пациентов (Aranda-Narvaez J.M. et al., 2013;

Каншин Н.Н., и др., 1991).

В настоящее время в этиологической структуре гнойных хирургических инфекций на первое место выдвинулась проблема условно-патогенных микроорганизмов (Чеснокова Н.П., Невважай Т.А., Морозова О.Л., 2008).

В целом бактериальный спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений определяется характером оперативного вмешательства, его продолжительностью, временем нахождения пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной устойчивости микрофлоры к антибактериальным препаратам, внутривидовым разнообразием свойств микроорганизмов, в том числе способностью формировать биопленки. (Страчунский Л.С., Козлов Р.С., 2002;

Паршиков В.В., и др., 2012).

Один из путей профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений – периоперационная антибиотикопрофилактика (АБП) (Кукош М.В., и др., 2002;

Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2002;

Хлебников Е.П., Кубышкин В.А., 2003;

C Gagliotti, F Ravaglia, D Resi et al., 2004). До настоящего времени системное применение антибиотиков с целью профилактики остается предметом дискуссий. Это обусловлено недостаточным пониманием основных принципов антибиотикопрофилактики в хирургии (Деллинджер Э.П., 2001).

Целесообразность профилактического применения антибиотиков, пути и кратность их введения зависят от объема операции, оперируемой области, длительности и травматичности операции, условий ее выполнения.

До настоящего времени обсуждаются показания к профилактическому применению антибиотиков, нередко необоснованно расширяются показания к их назначению, не всегда учитывается микрофлора, как потенциальный источник послеоперационных инфекционных осложнений, а также затягиваются сроки назначения антибиотиков после операций.



Таким образом, антибиотикопрофилактика остается одной из актуальных и трудных задач клинической хирургии.

Цель исследования Снизить частоту инфекций области хирургического вмешательства в лечении острого аппендицита путем применения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Задачи исследования:

Выявить частоту развития и изучить структуру инфекций области 1) хирургического вмешательства при аппендэктомии.

Сравнить эффективность применения ампициллина/сульбактама, цефазолина, 2) цефтриаксона в качестве препарата антибиотикопрофилактики по снижению числа послеоперационных инфекционных раневых осложнений при остром аппендиците.

Оценить влияние антибиотикопрофилактики на динамику индексов 3) эндогенной интоксикации после аппендэктомии.

Изучить микробный спектр внутрипросветного содержимого червеобразного 4) отростка у больных острым аппендицитом и провести анализ чувствительности биокультур к ампициллин/сульбактаму, цефазолину, цефтриаксону.

Определить прогностические параметры возникновения послеоперационных 5) инфекционных осложнений.

Выяснить минимизацию затрат от периоперационной 6) антибиотикопрофилактики у больных острым аппендицитом.

Научная новизна:

Осуществлена оценка эффективности антибиотикопрофилактики с применением 3-х бета-лактамных антибиотиков (ампициллин/сульбактам, цефазолин, цефтриаксон). Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов клинического применения антибиотикопрофилактики.

Впервые выявлена взаимосвязь антибиотикопрофилактики и динамики изменения индексов эндогенной интоксикации при остром аппендиците.

Проанализирована частота и структура инфекций области хирургического вмешательства в зависимости от возраста и пола пациента, формы острого аппендицита, вида оперативного вмешательства, индекса риска по NNIS (Национальная система надзора за нозокомиальными инфекциями).

Впервые определена минимизация затрат и построена модель экономического обоснования выбора схемы антибиотикопрофилактики у больных острым аппендицитом.

Впервые построена модель прогнозирования риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства при остром аппендиците.

Практическая значимость:

Выявлена и внедрена в клиническую практику эффективная схема 1) антибиотикопрофилактики при аппендэктомии, которая позволяет существенно снизить частоту инфекций области хирургического вмешательства.

Определен микробный спектр внутрипросветного содержимого червеобразного 2) отростка у больных острым аппендицитом и проведен анализ чувствительности биокультур к ампициллин/сульбактаму, цефазолину, цефтриаксону Применение оптимальной схемы антибиотикопрофилактики позволило 3) сократить экономические затраты на лечение больных острым аппендицитом.

Материалы работы используются в лекционных курсах для клинических 4) ординаторов, интернов, студентов на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Разработан способ прогнозирования вероятности развития ИОХВ в 5) зависимости от влияющих на них факторов при остром аппендиците.

Основные положения, выносимые на защиту:

Оптимальной антибиотикопрофилактикой при аппендэктомии является схема с 1) использованием ампициллин/сульбактама, позволяющая существенно снизить частоту развития инфекций области хирургического вмешательства и минимизировать затраты на лечение.

Предложенная информационная таблица риска возникновения 2) послеоперационных инфекционных раневых осложнений может быть использована для прогнозирования вероятности развития инфекций области хирургического вмешательства при аппендэктомии.

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены на:

Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы 1) хирургии, травматологии и интенсивной терапии», Саранск 2011г.;

Межрегиональной научно-практической конференции «Современные 2) технологии в хирургии», Н.Новгород 2012г.;

Научно-практической конференции с международным участием «VII 3) Успенские чтения», Тверь 2012г.;

Научно-практической конференции Нижегородского регионального отделения 4) «Российского общества хирургов», Н.Новгород, 2013г.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 им. Е.Л.

Березова».

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация содержит 121 страницу машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами и 8 диаграммами (графиками). Список литературы содержит 182 источника, из них 123 отечественных и 59 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России на базе Городской клинической хирургической больницы №7 им. Е.Л. Березова.





Критерии включения в исследование:

Больные старше 15 лет, оперированные в стационаре по поводу острого аппендицита.

Отсутствие у пациента на момент лечения других заболеваний инфекционного характера, требующих антибактериальной терапии.

Критерии исключения:

Пациенты с аппендикулярным инфильтратом, проходившие консервативное лечение.

Пациенты, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

В работе выделено две группы больных: основную группу составили 517 пациентов, оперированных в 2009–2012 гг. Эти пациенты получали антибиотикопрофилактику цефазолином, цефтриаксоном, ампициллин/сульбактамом. Контрольную группу составили 359 больных острым аппендицитом, находившихся на лечении в 1999–2000 гг. Данная группа больных не получала периоперационную антибиотикопрофилактику, а получала антибиотикотерапию в послеоперационном периоде.

Динамика степени интоксикации оценивалась по показателям:

Лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитанный по формуле Химич С.Ф. в модификации Костюченко А.Л. (формула 1):

0.1*количество лейкоцитов (тыс. в мкл)*нейтрофилы(%) ЛИИ(ед.) = ----------------------------------------------------------------------------------- (1) 100-нейтрофилы(%).

Ядерный индекс (формула 2):

миелоциты(%)+юные(%)+палочкоядерные(%) ЯИ(ед.) = -------------------------------------------------------------- (2) сегментоядерные(%) Индекс соотношения моноцитов и лимфоцитов (формула 3):

моноциты(%) ИСМЛ(ед.) = ------------------------------------ (3) лимфоциты(%) Клинико-лабораторные исследования проводили в динамике – на первые и пятые сутки от операции при неосложненном течении.

Исследовали внутрипросветное содержимое червеобразных отростков у больных деструктивными формами острого аппендицита. Взятие материала проводили интраоперационно, непосредственно после аппендэктомии. Материал (кусочки червеобразных отростков с внутрипросветным содержимым) помещали в транспортную систему со средой Амиеса с активированным углем в полистироловой пробирке, затем в течение ближайших 2-х часов выполняли посев.

Культуральные исследования производили согласно приказу МЗ СССР от 22.04.85.

№353. Посевы кусочков аппендиксов проводились в аэробных и анаэробных условиях.

Для АБП использовали внутривенное капельное введение цефазолина (1,0), цефтриаксона (1,0), ампициллин/сульбактама (1,5) непосредственно перед началом операции, за 10-15 минут до разреза кожи. Для этого препарат растворяли в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Длительность инфузии составляла 15 минут.

В работе не встретили клинически и лабораторно значимого проявления побочного действия указанных антибиотиков.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0.Для описательной статистики рассчитывались средние значения (в виде M±, где – среднеквадратическое отклонение) и относительные показатели (Р, в %). С целью проверки соответствия распределения количественных признаков нормальному применяли критерий Шапиро-Уилка (для небольших выборок) и одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса (для больших выборок).

В случаях сравнения групп по значениям отдельных признаков при несвязанных выборках для сравнения качественных данных использовался критерий хи-квадрат Пирсона или точный тест Фишера (в случае четырехпольных таблиц), для количественных и порядковых данных – U-тест Манна-Уитни, при сравнении нескольких групп – критерий Крускала-Уоллиса.

Для определения степени выраженности взаимосвязи между признаками применяли ранговый критерий корреляции (R) Спирмена. Для того чтобы повысить мощность критерия определяющего взаимосвязь признаков, определяли точку, в которой различия между двумя сопоставляемыми группами являются наибольшими – с помощью критерия Колмогорова Смирнова.

С целью выявления наиболее значимых в плане влияния на возникновения ИОХВ факторов была использована методика Е.В. Гублера, основанная на формуле Байеса – методика неоднородной последовательной статистической процедуры Вальда с использованием информационной меры Кульбака с расчетом информативности риска развития осложнений.

Для построения модели экономического обоснования выбора схемы АБП использовался метод теории принятия решений в условиях риска.

Возрастное разделение больных проводилось в соответствии с классификацией Европейского регионального бюро ВОЗ (Киев, 1963): больные до 45 лет, больные среднего возраста (от 45 до 59 лет), больные пожилого возраста (от 60 до 74 лет), больные старческого возраста (от 75 до 89 лет), долгожители (старше 90 лет). Средний возраст больных в группах с АБП – 33,7±15,4 года, в контрольной группе – 33,6±15,8 года (p=0,674).

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу в процентах Группы Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

Возраст, лет До 45 83,3 77,3 67,6 85,4 76,4 80,1 72, 80, 45 – 59 11,6 8,3 15,7 24,1 8,3 11,8 13,3 15, 60 – 74 3,8 4,2 5,0 7,1 4,2 9,8 6,1 10, 75 – 90 3,8 4,2 2,0 1,2 2,1 2,0 0,5 1, Старше 90 - - - - - - - Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100, Для мужчин: значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =13,464;

Сравнение df=9;

р=0, распределения Для женщин: значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =12,452;

по возрасту и полу между 4 df=9;

р=0, группами Средний 32,3 31,8 32,7 37,0 28,3 32,9 32,5 34, ± ± ± ± ± ± ± ± возраст больных, лет 15,3 16,2 15,2 15,4 15,6 15,2 15,7 15, (M±) Для мужчин: значение теста Крускала-Уоллиса =5,528;

df=3;

р=0, Сравнение возраста между Для женщин: значение теста Крускала-Уоллиса =6,361;

df=3;

р=0, 4 группами Кол-во 26 24 198 170 48 51 196 больных Среди больных острым аппендицитом преобладают больные до 45 лет. Группы сопоставимы по полу и возрасту (p0,05).

Сроки поступления пациентов в стационар были очень вариабельны, что представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Сроки поступления больных острым аппендицитом в стационар Сроки Основная группа Контрольная поступления от группа начала Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП заболевания /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % До 6 часов 5 10 51 13,9 21 21,2 Поверхностный 1 2 12 3,3 3 3 Флегмонозный 4 8 36 9,8 18 18,2 8, гангренозный - - 1 0,3 - - 0, перфоративный - - 2 0,5 - - 0, окончание таблицы До 24 часов 34 68 203 55,1 60 60,6 62, Поверхностный 2 4 20 5,4 8 8,1 6, Флегмонозный 25 50 141 38,3 45 45,5 152 42, гангренозный 4 8 27 7,3 5 5 22 6, перфоративный 3 6 15 4,1 2 2 25 Свыше 24 часов 11 22 114 31 18 18,2 93 25, Поверхностный - - - - 2 2 - Флегмонозный 6 12 47 12,8 11 11,2 42 11, гангренозный 2 4 25 6,8 3 3 29 8, перфоративный 3 6 42 11,4 2 2 22 6, ВСЕГО 50 100,0 368 100,0 99 100,0 359 100, Срок поступления от начала 23,3±23,2 26,8±24,7 19,4±24,4 22,3±19, заболевания в среднем, в часах (M±) Значение теста Крускала-Уоллиса =7,167;

df=3;

р=0, Сравнение между 4 группами Большинство больных (73%) поступало в течение суток от момента развития симптомов острого аппендицита. По данному критерию группы сопоставимы (p0,05).

Распределение больных по клинико-морфологическим формам острого аппендицита представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Клинико-морфологические формы острого аппендицита Формы острого Основная группа Контрольная аппендицита группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % Поверхностный 3 6 32 8,7 13 13,1 9, Флегмонозный 35 70 224 60,9 74 74,8 62, Гангренозный 6 12 53 14,4 8 8,1 14, Перфоративный 6 12 59 16 4 4 13, ВСЕГО 50 100,0 368 100,0 99 100,0 100, Значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =16,347;

df=9;

р=0, Сравнение между группами Из таблицы 3 следует, что подавляющее большинство больных (90,5%) имело деструктивные формы заболевания. По данному признаку группы сопоставимы (p0,05).

Распределение больных по внутрибрюшинным осложнениям представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Частота внутрибрюшинных осложнений при остром аппендиците Осложнения Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % Поверхностный 1 2,0 2 0,5 1 1,0 0, местный серозный 1 2,0 2 0,5 1 1,0 0, перитонит аппендикулярный - - - - - - абсцесс местный гнойный - - - - - - перитонит распространенный - - - - - - гнойный перитонит Флегмонозный 7 14,0 42 11,4 18 18 9, местный серозный 7 14,0 39 10,6 17 17,0 8, перитонит аппендикулярный - - 2 0,5 - - 1 0, абсцесс местный гнойный - - 1 0,3 1 1,0 - перитонит распространенный - - - - - - - гнойный перитонит Гангренозный 6 12,0 34 9,2 13 13,0 36 10, местный серозный 5 10,0 25 6,9 12 12,0 28 7, перитонит аппендикулярный - - 1 0,3 1 1,0 2 0, абсцесс местный гнойный 1 2,0 4 1,0 - - 3 0, перитонит распространенный - - 4 1,0 - - 3 0, гнойный перитонит Перфоративный 6 12,0 58 15,7 4 4,0 47 13, местный серозный 2 4,0 28 7,6 2 2,0 27 7, перитонит аппендикулярный - - 8 2,2 - - 4 1, абсцесс местный гнойный 4 8,0 10 2,6 1 1,0 4 1, перитонит распространенный - - 12 3,3 1 1,0 12 3, гнойный перитонит ВСЕГО 20 40,0 136 36,8 36 36,0 118 32, Значение -Пирсона (максимум правдоподобия) =15,278;

df=9;

Сравнение р=0, частоты осложнений между 4 группами Внутрибрюшинные осложнения преобладают при деструкции червеобразного отростка во всех группах. По данному критерию группы сопоставимы (p0,05).

Характер сопутствующей патологии представлен в таблице 5.

Таблица 5 - Характер сопутствующих заболеваний Вид заболевания Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Абс. На 100 Абс. На 100 Абс. На 100 Абс. На б-х б-х б-х б-х Болезни системы 5 10 37 10 10 10 41 11, кровообращения (класс I) Болезни эндокр. 3 6 18 4,9 5 5 16 4, системы, расстройства питания и нарушения обмена в в (класс ІV) Болезни органов 1 2 9 2,5 3 3 7 дыхания (класс ) Болезни органов 2 4 15 4,1 5 5 21 5, пищеварения (класс І) Болезни 1 2 5 1,4 2 2 7 1, мочеполовой системы (класс ІV) Прочие 2 4 16 4,4 5 5 17 4, Всего 14 28 100 27,3 30 30 109 30, Значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =2,232;

df=15;

Сравнение между р=1, группами Статистически значимые различия между группами по характеру сопутствующих заболеваний отсутствуют (p0,05).

Сроки выполнения операций от момента поступления по поводу острого аппендицита приведены в таблице 6.

Таблица 6 - Сроки выполнения аппендэктомий Сроки операций Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % До 6 часов 49 98,0 337 91,6 93 93,9 95, поверхностный 3 6,0 31 8,4 13 13,1 9, флегмонозный 35 70,0 206 56,0 69 69,7 212 59, гангренозный 5 10,0 46 12,5 7 7,1 53 14, перфоративный 6 12,0 54 14,7 4 4,0 44 12, Свыше 6 часов 1 2,0 31 8,4 6 6,1 16 4, поверхностный - - 1 0,3 - - 1 0, флегмонозный - - 18 4,8 5 5,1 11 3, гангренозный 1 2,0 7 1,9 1 1,0 - перфоративный - - 5 1,4 - - 4 1, ВСЕГО 50 100,0 368 100,0 99 100,0 359 100, 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =16,602;

Значение Сравнение сроков df=9;

р=0, между 4 группами до 6 часов Значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =11,109;

df=9;

Сравнение сроков р=0, между 4 группами свыше 6 часов Большинство пациентов (93,8%) острым аппендицитом оперированы в сроки до часов от момента поступления.

Распределение больных по степени риска ИОХВ (NNIS) представлено в таблице 7.

Таблица 7 – Распределение больных по степени риска NNIS Основная группа Контрольная NNIS группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % 1 балл 25 50,0 209 56,8 69 69,7 220 61, 2 балла 21 42,0 141 38,3 25 25,3 115 32, 3 балла 4 8,0 18 4,9 5 5,0 24 6, ВСЕГО 50 100,0 368 100,0 99 100,0 359 100, Значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =10,091;

df=6;

р=0, Сравнение распределен ия баллов между группами По данному критерию группы также сопоставимы (p0,05).

Таблица 8 - Виды оперативных вмешательств у больных острым аппендицитом Вид операции Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % Аппендэктомия (А) 47 94,0 331 89,9 96 97,0 329 91, или А., дренирование бр. полости А., тампонирование бр. 1 2,0 15 4,1 1 1,0 8 2, полости Лапаротомия, А., 2 4,0 18 4,9 2 2,0 17 4, дренирование бр.

полости Лапаротомия, А., - - 4 1,1 - - 5 1, тампонирование бр.

полости ВСЕГО 50 100,0 368 100,0 99 100,0 359 100, Сравнение между 4 Значение -Пирсона (максимум правдоподобия) =7,750;

df=9;

р=0, группами По данному признаку группы сопоставимы (p0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Проанализировали влияние антибиотикопрофилактики на частоту развития ИОХВ в исследуемых группах, которое отображено в таблице 9.

Таблица 9 - Частота ИОХВ в исследуемых группах Показатель Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам Абс. Абс. Абс. Абс.

% % % % Больные с ИОХВ 0 0 4 1,1 2 2,0 8, Больные без 50 100,0 364 98,9 97 98,0 91, ИОХВ Кол-во больных 50 100,0 368 100,0 99 100,0 100, Значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =28,203;

df=3;

р0, Сравнение между 4 группами Значение 2-Пирсона (максимум правдоподобия) =1,242;

df=2;

р=0, Сравнение между 3 группами с АБП Ампициллин/сульбактам: по точному тесту Фишера р=0, Сравнение с Цефтриаксон: по точному тесту Фишера р0, контрольной Цефазолин: по точному тесту Фишера р=0, группой Статистически достоверно антибиотикопрофилактика в 3-х группах (ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефазолин) эффективно снижают частоту ИОХВ (р0,05). Между группами с применением АБП статистически достоверных различий по снижение ИОХВ не отмечено (p0,05).

Проведен сравнительный анализ групп по койко-дням после операции.

Таблица 10 - Сравнение групп по койко-дням после операции Показатель Основная группа Контрольная группа Ампициллин Цефтриаксон Цефазолин Без АБП /сульбактам В среднем, 9,4±3,1 11,0±5,1 9,6±5,2 12,8±8, дней (M±) Ампициллин/сульбактам: по тесту Манна-Уитни р=0, Сравнение с Цефтриаксон: по тесту Манна-Уитни р=0, контрольной Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р0, группой Ампициллин/сульбактам-Цефтриаксон: по тесту Манна-Уитни р=0, Парное Ампициллин/сульбактам-Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р=0, сравнение Цефтриаксон-Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р0, групп АБП Средний послеоперационный койко-день статистически достоверно больше в группе без применения АБП, чем во всех 3-х группах с АБП (р0,05).

Внутри групп больных с применением АБП средний койко-день статистически достоверно ниже в группах цефазолина и ампициллин/сульбактама, чем в группе цефтриаксона (р0,05). Статистических различий в среднем послеоперационном койко-дне между группами цефазолина и ампициллин/ сульбактама не отмечено (p0,05).

Из ИОХВ органа или полости в группе больных, получивших цефтриаксон в качестве АБП, выявлены: абсцесс малого таза при перфоративной форме острого аппендицита вскрытие и дренирование абсцесса через прямую кишку;

межкишечный абсцесс при гангренозном остром аппендиците - лапаротомия, вскрытие абсцесса, тампонирование брюшной полости. При остром флегмонозном аппендиците наблюдалось два случая инфильтрата послеоперационной раны при использовании схемы АБП с цефтриаксоном купированы консервативно.

В группе с применением цефазолина два случая поверхностных инфекций области хирургического вмешательства у пациентов с флегмонозным острым аппендицитом: один инфильтрат раны и одно нагноении послеоперационной раны в пределах подкожно жирового слоя - купированы консервативно.

В группе больных без АБП при остром флегмонозном аппендиците в 5-и случаях диагностированы поверхностные ИОХВ: один инфильтрат и четыре нагноения послеоперационной раны в пределах подкожно-жирового слоя;

в 2-х случаях выявлены глубокие раневые инфекции с вовлечением мышечно-апоневротического слоя;

в одном межкишечный абсцесс. При остром гангренозном аппендиците, выявлено шесть случаев поверхностных послеоперационных раневых инфекций: один инфильтрат раны и пять нагноений послеоперационных ран в пределах подкожно-жировой клетчатки;

в 2-хслучаях наблюдались глубокие ИОХВ с вовлечением мышечно-апоневротического слоя;

в одном случае диагностирован межкишечный абсцесс. При перфоративном остром аппендиците в группе без АБП в 9-и случаях наблюдались поверхностные раневые инфекции: один инфильтрат и восемь нагноений послеоперационных ран в пределах подкожно-жирового слоя;

в 4-х случаях глубокие с вовлечением мышечно-апоневротического слоя. Из 2-х случаев ИОХВ органа или полости – оба межкишечных абсцесса (релапаротомия, вскрытие абсцессов, тампонирование). Остальные купированы консервативными методами.

В исследуемых группах имелись единичные случаи системных и местных негнойных осложнений, при этом сколько-нибудь значимых отличий не выявлено.

Частота ИОХВ в зависимости от возраста и пола пациентов представлена на рисунке 1.

15 Количество ИОХВ 10 5 2 1 1 1 1 До 45 До 45 45 - 59 45 - 59 60 - 74 60 - 74 75 - 90 75 - (муж.) (жен.) (муж.) (жен.) (муж.) (жен.) (муж.) (жен.) Возраст/пол Цефтриаксон Цефазолин Без АБП Рисунок 1 - Частота ИОХВ в зависимости от возраста и пола пациентов Частота ИОХВ в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита представлена на рисунке 2.

15 Количество ИОХВ 10 2 1 поверхностный флегмонозный гангренозный перфоративный Клинико-морфологическая форма Цефтриаксон Цефазолин Без АБП Рисунок 2 - Частота ИОХВ в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита Частота ИОХВ в зависимости от вида оперативного вмешательства представлена на рисунке 3.

Количество ИОХВ 5 3 5 1 Аппендэктомия (А) А., тампонирование Лапаротомия, А., Лапаротомия, А., или А., дренирование бр. полости дренирование бр. тампонирование бр.

бр. полости полости полости Вид оперативного вмешательства Цефтриаксон Цефазолин Без АБП Рисунок 3 - Частота ИОХВ в зависимости от вида оперативного вмешательства Частота ИОХВ в зависимости от индекса риска по NNIS представлена на рисунке 4.

11 Количество ИОХВ 10 4 2 1 1 балл 2 балла 3 балла NNIS Цефтриаксон Цефазолин Без АБП Рисунок 4 - Частота ИОХВ в зависимости от индекса риска по NNIS Проведен анализ динамики индексов эндогенной интоксикации (ЛИИ, ЯИ, ИСМЛ) на 1-е и 5-е сутки от операции.

Таблица 11 - Уровень индексов эндогенной интоксикации на 1-е сутки Основная группа Контрольная группа Группа Группа Группа Без АБП Индекс Ампициллин Цефтриаксона Цефазолина /сульбактама ЛИИ 4,06±3,13 4,08±3,03 3,76±3,07 3,89±2, Значение теста Крускала-Уоллиса =7,037;

df=3;

р=0, Сравнение между группами ЯИ 0,062±0,053 0,076±0,063 0,067±0,054 0,064±0, Значение теста Крускала-Уоллиса =7,139;

df=3;

р=0, Сравнение между группами ИСМЛ 0,420±0,258 0,433±0,257 0,411±0,274 0,431±0, Значение теста Крускала-Уоллиса =6,839;

df=3;

р=0, Сравнение между группами Статистически значимых различий в значениях ЛИИ, ЯИ, ИСМЛ на 1-е сутки от операции между группами не отмечено (p0,05).

Таблица 12 - Уровень индексов эндогенной интоксикации на 5-е сутки Основная группа Контрольная группа Группа Группа Группа Без АБП Индекс Ампициллин Цефтриаксона Цефазолина /сульбактама ЛИИ 1,26±0,84 1,35±0,93 1,84±1,37 2,27±1, Ампициллин/сульбактам: по тесту Манна-Уитни р0, Сравнение с Цефтриаксон: по тесту Манна-Уитни р0, контрольной Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р=0, группой Ампициллин/сульбактам-Цефтриаксон: по тесту Манна-Уитни р=0, Парное Ампициллин/сульбактам-Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р=0, сравнение Цефтриаксон-Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р0, групп АБП ЯИ 0,030±0,011 0,033±0,013 0,062±0,039 0,083±0, Ампициллин/сульбактам: по тесту Манна-Уитни р0, Сравнение с Цефтриаксон: по тесту Манна-Уитни р0, контрольной Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р=0, группой Ампициллин/сульбактам-Цефтриаксон: по тесту Манна-Уитни р=0, Парное Ампициллин/сульбактам-Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р0, сравнение Цефтриаксон-Цефазолин: по тесту Манна-Уитни р0, групп АБП ИСМЛ 0,192±0,090 0,204±0,102 0,215±0,105 0,285±0, Значение теста Крускала-Уоллиса =9,934;

df=3;

р=0, Сравнение между группами Значение теста Крускала-Уоллиса =0,997;

df=2;

р=0, Сравнение между группами АБП На 5-е сутки ЛИИ статистически достоверно ниже в группах с применением АБП (p0,05). Внутри групп больных с АБП ЛИИ достоверно ниже при применении ампициллин/сульбактама и цефтриаксона, чем при применении цефазолина (p0,05).

Различий в значении ЛИИ между группами ампициллин/сульбактама и цефтриаксона на 5-е сутки не выявлено (p0,05).

Ядерный индекс интоксикации на 5-е сутки от операции статистически достоверно меньше в группах с АБП (p0,05). Среди групп больных с применением АБП ядерный индекс достоверно ниже в группах ампициллин/сульбактама и цефтриаксона, чем в группе цефазолина (p0,05). Различий в уровне ЯИ между группами с использованием ампициллин/сульбактама и цефтриаксона на 5-е сутки не выявлено (p0,05).

ИСМЛ на 5-е сутки достоверно ниже в группах с применением АБП (p0,05). Внутри групп с АБП статистических различий в значениях ИСМЛ на 5-е сутки не отмечено (p0,05).

Исследовали внутрипросветное содержимое червеобразных отростков у больных деструктивными формами острого аппендицита. Всего произведено 46 посевов. Из них только один посев не дал роста микрофлоры.

Таблица 13 - Индивидуальная чувствительность биокультур к антибиотикам Антибиотик Ампициллин Всего Цефтриаксон Цефазолин /сульбактам Возбудитель Абс. Абс. Абс.

% % % Чув. 21 100,0 21 100,0 14 66,6 E.coli Рез. 0 0 0 0 7 33, Чув. 1 25,0 0 0 0 0 E.coli ESBL Рез. 3 75,0 4 100,0 4 100, Чув. 6 100,0 0 0 0 0 Bacteroides fragilis Рез. 0 0 6 100,0 6 100, Чув. 0 0 0 0 0 0 Ps.aeruginosa Рез. 3 100,0 3 100,0 3 100, Чув. 1 50,0 2 100,0 1 50,0 Klebsiella oxytoca Рез. 1 50,0 0 0 1 50, Чув. 2 100,0 0 0 2 100,0 Clostridium indolis Рез. 0 0 2 100,0 0 Чув. 0 0 1 100,0 0 0 Flavobacterium mizutaii Рез. 1 100,0 0 0 1 100, Чув. 1 100,0 1 100,0 0 0 Prevotella bivia Рез. 0 0 0 0 1 100, Чув. 1 100,0 1 100,0 1 100,0 Actinomyces gerencseriae Рез. 0 0 0 0 0 Чув. 1 100,0 1 100,0 1 100,0 Staphylococcus aureus Рез. 0 0 0 0 0 Чув. 1 100,0 0 0 0 0 Actinomyces naeslundi Рез. 0 0 1 100,0 1 100, Чув. 1 100,0 0 0 0 0 Propionibacterium avidum Рез. 0 0 1 100,0 1 100, Чув. 1 100,0 0 0 0 0 Prevotella melaninogenica Рез. 0 0 1 100,0 1 100, В условиях ампициллин/сульбактам достоверно эффективнее, чем in vitro цефтриаксон и цефазолин (p0,05). При сравнении эффективности in vitro между цефтриаксоном и цефазолином, статистически различий не отмечено (p0,05) После выявления наиболее значимых в плане влияния на возникновения ИОХВ факторов и многомерного статистического анализа получили прогностические коэффициенты градаций и информативность отдельных признаков в плане развития ИОХВ у пациентов (таблица14).

Таблица 14 - Информативность отдельных признаков для прогноза развития ИОХВ Ранг Градации признаков Прогностический Коэффициент признака коэффициент информативности Антибиотикопрофилактика 1, 1 – есть -6 1, 2 – нет 3 0, Индекс риска по NNIS 1, -3 0, 1 0, 9 1, Вид оперативного вмешательства 1, Аппендэктомия (А) или А., -1 0, дренирование бр. полости (1) А., тампонирование бр. полости (2) 3 0, Лапаротомия, А., дренирование бр. 5 0, полости (3) Лапаротомия, А., тампонирование 15 1, бр. полости (4) Клинико-морфологическая форма острого 1, аппендицита Поверхностный (1) 0 Флегмонозный (2) -3 0, Гангренозный (3) 3 0, Перфоративный (4) 5 0, Внутрибрюшинные осложнения 1, Нет внутрибр. осложнений (1) -2 0, Местный серозный перитонит (2) -1 Аппендикулярный абсцесс (3) 2 0, Местный гнойный перитонит (4) 7 0, Распространенный гнойный 8 0, перитонит(5) Сроки поступления от начала заболевания 0, до 37 часов (1) -2 0, свыше 37 часов (2) 4 0, ЛИИ на 1-е сутки от операции 0, Ранг Градации признаков Прогностический Коэффициент признака коэффициент информативности до 1,8 (1) -5 0, от 1,81 до 2,7 (2) -2 0, больше 2,7 (3) 2 0, Возраст 0, до 35 лет (1) -2 0, больше 35 лет (2) 2 0, ИСМЛ на 1-е сутки от операции 0, до 0,19 (1) -4 0, 0 0,20- 0,52 (2) больше 0,52 (3) 2 0, Лейкоцитоз при поступлении 0, до 9,0 (1) -4 0, больше 9,0 (2) 1 0, Наличие болезни эндокринной системы, 0, расстройства питания и нарушения обмена веществ 1 – нет 0 2 – есть 8 0, При неблагоприятных значениях указанных признаков (отсутствие антибиотикопрофилактики и др.) сумма диагностических коэффициентов равна:

-14 + 3 + 9 + 15 + 5 + 8 + 4 + 2 + 2 + 2 + 1 + 8 = 45. Порог +13 для принятия решения «Есть высокий риск развития ИОХВ» достигнут. При наиболее благоприятных значениях признаков (наличие антибиотикопрофилактики и др.) сумма диагностических коэффициентов равна:

-14 + -6 + - + -1 + 0 + -2 + -2 + -5 + -2 + -4 + -4 + 0 = -43. Порог -20 для принятия решения «Нет риска развития ИОХВ» достигнут.

Проверка результатов изучения информативности отдельных признаков для прогноза развития ИОХВ показала, что с помощью диагностической таблицы правильный диагноз был установлен – в 94,2%, Для анализа АБП с фармакоэкономичекой стороны учитывали «ущерб общества» от излишнего использования антибактериальных препаратов и построена модель экономического обоснования выбора схемы АБП с использованием метода принятия решения в условиях риска.

Таблица 15- Количество затраченных средств на АБП и антибиотикотерапию Значение Количество затраченных средств Основная группа Контроль ная группа Группа Группа Группа Без АБП Ампициллин Цефтриаксона Цефазолина /сульбактама Количество человек 50 368 99 Стоимость однократной 189,2 103,2 84,2 процедуры АБП, руб.

Общие затраты на АБП, руб. 9463 37999,6 8341,7 Общая стоимость антибактериальных 14216,8 356591,2 65918,4 406107, препаратов и расходных материалов, руб.

Стоимость АБТ 284,3 969 665,8 1131, на одного человека, руб.

Стоимость АБП и АБТ 473,5 1072,2 750 1131, на одного человека, руб.

Всего затрачено средств, руб. 23679,8 394590,8 74260,1 406107, Антибиотикопрофилактика с использованием ампициллин/сульбактама позволяет сократить затраты только лишь на антибактериальных средствах до 657,7 рублей на одного человека в сравнении с группой без АБП.

Для вычисления превышение затрат использовался метод Казакова-Бутона.

Таблица 16 – Превышение затрат Ампициллин/ Ампициллин/ Ампициллин/ Превышение сульбактам- сульбактам- сульбактам затрат Цефтриаксон Цефазолин Без АБП 286,8 133,18 282, 30,4 47,40 48, Результаты расчтов риска превышения затрат показывают, что схема АБП с использованием ампициллин/сульбактама является экономически обоснованной в сравнении с другими схемами (цефтриаксон, цефазолин, без АБП).

Выводы Без применения антибиотикопрофилактики при операциях по поводу острого 1.

аппендицита, инфекции области хирургического вмешательства развиваются в 8,4%. В структуре преобладают поверхностные формы ИОХВ, достигая 66,7%.

Применение цефазолина в качестве препарата антибиотикопрофилактики 2.

снижает частоту инфекций области хирургического вмешательства до 2%, при применении цефтриаксона - до 1,1%, при применении ампициллин/сульбактама инфекции области хирургического вмешательства не наблюдались.

Системное применение антибиотикопрофилактики приводит лейкоцитарный 3.

индекс интоксикации, ядерный индекс, индекс соотношения моноцитов и лимфоцитов к нормальному уровню на 5-е сутки послеоперационного периода в сравнении со значениями данных показателей в группе, где антибиотикопрофилактика не применялась.

Наиболее частым эндогенным возбудителем, выявленным при посевах, 4.

является E.coli, которая составляет 55,6% от всех биокультур. В исследовании in vitro ампициллин/сульбактам эффективен в 82,2% случаев, цефтриаксон в 57,8%, цефазолин в 40%.

Разработанная информационная таблица позволяет с вероятностью до 94,2% 5.

прогнозировать развитие инфекции области хирургического вмешательства при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика с использованием ампициллин/сульбактама 6.

позволяет сократить затраты на антибактериальные средства в послеоперационном периоде до 657,7 рублей на одного человека в сравнении с группой без АБП, до 598,7 рублей в сравнении с группой применения цефтриаксона, до 276,5 рублей в сравнении с группой, где использовался цефазолин в качестве АБП.

Практические рекомендации Проведение антибиотикопрофилактики при аппендэктомии 1.

ампициллин/сульбактамом путем внутривенного капельного введения, непосредственно перед началом операции, за 10-15 минут до разреза кожи, показано для всех групп больных.

С целью коррекции схем антибиотикопрофилактики, целесообразно во время 2.

операции периодически осуществлять взятие внутрипросветного содержимого червеобразного отростка для бактериологического исследования и определения чувствительности биокультур к антибактериальным средствам.

Для определения целесообразности антибактериальной терапии в раннем 3.

послеоперационном периоде после аппендэктомии, необходимо использовать предложенную информационную таблицу расчета риска возникновения инфекционных раневых осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Кукош, М. В. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии / М. В. Кукош, Г.И.

Гомозов, Д.Л. Колесников // Материалы всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии и онкологии». – Н.Новгород, -2010. –С. 72-75.

2. Кукош, М. В. Профилактика инфекционных осложнений послеоперационных ран / М. В.

Кукош, Д.Л. Колесников, Н.К. Разумовский, В.А. Трухалев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии». – Саранск, 2010. –С. 77-78.

3. Кукош, М. В. Профилактика инфекционных осложнений в лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, А.В. Власов // Тез. докл. IV конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь. – М., 2011. –С. 141.

4. Кукош, М. В. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений послеоперационных ран при остром аппендиците / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, Д.Л. Колесников, В.А. Трухалев // Медицинский альманах. -2012. -№2 (21). –С. 161 164.

5. Кукош, М. В. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений послеоперационных ран / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, Н.К. Разумовский, В.А.

Трухалев // Тез. докл. III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». –М., 2012.

–С. 194-195.

6. Кукош, М. В. Периоперационная антибиотикопрофилактика. Обзор литературы / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, Т.Н. Цыбусова, В.А. Трухалев // Научно практический журнал «Вестник экспериментальной и клинической хирургии». – Воронеж, 2012. -Т 5, №2. –С.464-469.

7. Кукош, М. В. Антибиотикопрофилактика-путь к снижению эндогенной интоксикации / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, В.А. Трухалев, В.И. Демченко // Тез. докл. I Международного конгресса «Раны и раневые инфекции». – М., 2012. –С.182-183.

8. Кукош, М. В. Антибиотикопрофилактика – метод борьбы с нозокомиальной инфекцией в ургентной хирургии / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, В.А. Трухалев, А.В. Панюшкин // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб, 2012. –С551-557.

9. Кукош, М. В. Эффективность профилактического применения антибиотиков при хирургическом лечении острого аппендицита / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, В.А.

Трухалев, В.И. Демченко // Тез. докл. VII Успенских чтений. Научно-практическая конференция с международным участием. – Тверь, 2012. –С.30.

10. Колесников, Д.Л. Прогнозирование вероятности инфекций области хирургического вмешательства при остром аппендиците /Д.Л. Колесников// Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3;

URL: http://www.science-education.ru/109- Подписано в печать 24.06.2013 г.

Гарнитура Таймс. Печать RISO RZ 570 EP.

Усл.печ.л.1,0. Заказ № 279. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая, Тел.:436-86-

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.