авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

И.А.Латфуллин,

А.А.Подольская, Р.И.Ахмерова

КАРДИОЛОГИЯ

Учебное пособие

Рекомендуется Учебно методическим объединением по

медицинскому и

фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия для студентов

медицинских вузов России

Москва

«МЕДпресс информ»

2006

УДК 616.12

ББК 54.10я73

Л27

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Авторы: зав. кафедрой внутренних болезней №2 КГМУ, заслуженный деятель науки РТ, докт. мед. наук, проф. И.А.Латфуллин;

ассистент кафедры внутренних болезней №2 КГМУ канд. мед. наук А.А.Подольская;

доц. кафед ры внутренних болезней №2, канд. мед. наук Р.И.Ахмерова.

Рецензенты: зав. кафедрой внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, докт. мед. наук, профессор А.В.Струтынский;

профессор кафедры госпи тальной терапии Санкт Петербургской мед. академии им. И.М.Мечникова, докт. мед. наук В.Н.Хирманов Латфуллин И.А.

Л27 Кардиология: Учебн. пособие / И.А.Латфуллин, А.А.По дольская, Р.И.Ахмерова. – М. : МЕДпресс информ, 2006. – 224 с. : ил.

ISBN 5 98322 144 Предлагаемое учебное пособие соответствует принятой программе обу чения курса внутренних болезней медицинских вузов.

Авторы попытались представить наиболее актуальные вопросы кардио логии, исходя из последних публикаций, основанных на принципах доказа тельной медицины. Подробно представлены поэтапные лечебные меропри ятия и объем медицинской помощи.

Авторы надеются, что пособие окажется полезным не только для студен тов старших курсов, но и для интернов, ординаторов, врачей общей практики.

УДК 616. ББК 54.10я ISBN 5 98322 144 2 © Латфуллин И.А., Подольская А.А., Ахмерова Р.И., © Оформление, оригинал макет.

Издательство «МЕДпресс информ», СОДЕРЖАНИЕ Список сокращений........................................ Предисловие.............................................. Введение.................................................. Атеросклероз............................................. Ишемическая болезнь сердца............................... Внезапная сердечная смерть............................. Стенокардия.......................................... Инфаркт миокарда..................................... Артериальная гипертония.................................. Гипертонический криз................................. Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии.......................................... Первичная легочная гипертензия.......................... Вторичная легочная гипертензия........................... Кардиомиопатии......................................... Гипертрофическая кардиомиопатия..................... Дилатационная кардиомиопатия........................ Ишемическая кардиомиопатия......................... Рестриктивная кардиомиопатия........................ Ревматизм............................................... Приобретенные пороки сердца............................ Недостаточность кровообращения......................... Острая сердечная недостаточность...................... Острая сосудистая недостаточность..................... Хроническая сердечная недостаточность................. Миокардиты............................................. Инфекционный эндокардит............................... Литература.............................................. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ артериальная гипертония АД артериальное давление АКС ассоциированные клинические состояния АКТГ адренокортикотропный гормон АКШ аортокоронарное шунтирование АЛТ аланин аминотрансфераза АПФ ангиотензинпревращающий фермент АСТ аспартатаминотрансфераза БИТ блок интенсивной терапии ВСС внезапная сердечная смерть в/в внутривенный в/м внутримышечный ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ГМГ КоА ингибиторы фермента 3 гидрокси 3 метилглутарила коэнзима А ГПЖ гипертрофия правого желудочка ГЭ гипертоническая энцефалопатия ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДДМ диастолическая дисфункция миокарда ДКМП дилатационная кардиомиопатия ДЛП дислипопротеинемия ЖТ желудочковая тахикардия ЖЭ желудочковая экстрасистолия ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИМ инфаркт миокарда ИЭ инфекционный эндокардит КДО конечно диастолический объем КДР конечно диастолический размер КФК креатинфосфокиназа ЛДГ лактатдегидрогеназа ЛЖ левый желудочек ЛП липопротеины ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности ЛППП липопротеины промежуточной плотности МЕ международная единица МЖП межжелудочковая перегородка НК недостаточность кровообращения Список сокращений НТГ нарушение толерантности к глюкозе НЦД нейроциркуляторная дистония ОИМ острый инфаркт миокарда ОКС острый коронарный синдром ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов ПГА первичный гиперальдостеронизм ПЛГ первичная легочная гипертензия ПП правое предсердие РКМП рестриктивная кардиомиопатия САГ симптоматическая артериальная гипертензия СГ сердечные гликозиды СЛЖ сократимость левого желудочка СН сердечная недостаточность СОЭ скорость оседания эритроцитов СРБ С реактивный белок СССУ синдром слабости синусового узла СУ синусовый узел ТГ триглицериды ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ФЦ феохромоцитома ФЖ фибрилляция желудочков ФК функциональный класс ФКГ фонокардиография ФР факторы риска ХОБЛ хронические обструктивные заболевания легких ХС холестерин ХПН хроническая почечная недостаточность ЦИК циркулирующие иммунные комплексы ЧСС частота сердечных сокращений ЧТКА чрескожная транслюминальная коронароангиопластика WPW синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта ЭИТ электроимпульсная терапия ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография ПРЕДИСЛОВИЕ Сотрудники кафедры внутренних болезней №2 Казанского госу дарственного медицинского университета давно задались целью соз дания учебных пособий, адекватных новым учебным программам курса внутренних болезней и отражающих динамично изменяющие ся положения современной медицинской науки. Это своего рода работа на опережение, поскольку студент просто не в состоянии уследить за огромным потоком информации, публикуемой в самых разнообразных изданиях, а знать надо. На опережение потому, что учебники печатаются долго, и хорошо подготовленный материал уже на выходе издания устаревает. Учебные пособия обычно издают ся быстро и, сохраняя «свежесть» информации, позволяют студенту хотя бы первые пять лет после окончания института находиться «на плаву», конечно, при условии постоянного обновления знаний, как и требуется от врача.



Настоящее пособие не включает темы аритмий и нарушений проводимости, которые освещены в самостоятельном издании. Это «Клиническая аритмология», выпущенная издательством «МЕД пресс информ», к которой мы и предлагаем обратится студентам для полноты знаний.

Надеемся, наше новое пособие окажется полезным и, как и все предыдущие, востребованным не только студентами, но и интерна ми и ординаторами.

Зав. кафедрой внутренних болезней №2 КГМУ, проф. И.А.Латфуллин ВВЕДЕНИЕ Болезни сердечно сосудистой системы являются самой частой причиной смертности (в России – 55 человек из 100) и инвалидно сти, а потому приобрели огромное социальное значение.

Сердечно сосудистый аппарат обеспечивает питанием все орга ны и ткани и является, таким образом, одной из важнейших систем организма;

в свою очередь, благодаря обширным психо нейрогумо ральным связям со всем организмом, сердечно сосудистый аппарат и сам находится под постоянным влиянием жизнедеятельности ор ганов и тканей. Иными словами, в данной области более, чем в ка кой либо другой, нашла свое отражение взаимосвязь явлений, сти рающая грани между отдельными системами, что особенно ярко проявляется при заболеваниях. Здесь выявляется взаимосвязь между патологоанатомическими и патофизиологическими изменениями различных звеньев сердечно сосудистой системы, особенно между заболеваниями эндокарда, миокарда, коронарных сосудов и психо нейрогуморальных аппаратов, регулирующих кровообращение.

Нормальное кровообращение характеризуется согласованностью притока крови к сердцу и оттока ее от сердца к периферии. Эта со гласованность выражается в нормальном ритме деятельности серд ца, нормальном артериальном и венозном давлении, нормальной скорости кровотока и нормальной величине других показателей кровообращения (количества циркулирующей крови, ударного и минутного объемов и др.). Важным показателем полноценности всякой системы организма и системы кровообращения, в частности, является способность ее приспособления к запросам, предъявляе мым к организму меняющимися условиями труда и быта. Пораже ния различных отделов сердечно сосудистой системы прежде всего сказываются именно в ее неспособности приспособления к различ ным перегрузкам (физическим, психическим и т.п.). При дальней шем развитии болезни обнаруживаются уже стойкие функциональ ные нарушения и в покое.

Тренированность находит свое выражение в достаточном при способлении организма, главным образом его сердечно сосудистого аппарата, к нагрузкам. Отсюда ясно значение физической культуры (физического воспитания) как метода профилактики болезней серд ца, используемого и в качестве лечебного мероприятия (лечебная физкультура).

Трудоспособность также является синтетическим показателем способности организма (в частности, сердечно сосудистой системы) приспосабливаться к условиям труда и быта. Прогресс диагностиче ской техники, отсюда возможности функциональной диагностики Введение состояния сердечно сосудистого аппарата, позволяет своевременно выявлять патологию, а значит, и своевременно лечить ее, устанавли вать трудовой прогноз, облегчать экспертизу трудоспособности.

Кардиология – раздел внутренних болезней, изучающий функ цию, морфологию в норме и патологию сердечно сосудистой систе мы, а также отдельные болезни системы кровообращения, их этио логию, патогенез, клинические проявления, диагностику и лечение (Чазов Е.И., 1979). Выделение кардиологии в самостоятельный раз дел относится к началу XX в. и связано с появлением специальных методов исследования сердечно сосудистой системы, позволяющих диагностировать ранее не распознаваемые заболевания.

Краткая история становления кардиологии в России Основателем отечественной кардиологии, очевидно, следует признать санкт петербургского проф. С.П.Боткина, работы которо го, посвященные порокам сердца, диагностике и лечению сердеч но сосудистой недостаточности, признаны классическими и поло жили начало планомерному изучению в России болезней сердца.

С.П.Боткин и его ученики (один из них – проф. Н.А.Виноградов, основатель казанской терапевтической школы) изучали механизмы возбудимости сердечной мышцы, возникновения одышки, регуля ции сосудистого тонуса, а также механизмы действия наперстянки, в частности ее влияния на различные отделы нервной системы, регу лирующей функцию сердца. Замечателен тот факт, что в клинике С.П.Боткина 10 лет работал выдающийся физиолог И.П.Павлов. Его работы, посвященные нервной регуляции функции сердца, открыли целое направление в будущей кардиологии (Чазов Е.И., 1982).

С.П.Боткина отличало стремление к использованию последних до стижений биологической науки, химии, физики для решения не только научных проблем, но и сугубо практических вопросов диа гностики. Этому в немалой степени способствовал его друг – выда ющийся физиолог И.М.Сеченов. Воистину: «Скажи, кто твой друг, и я скажу, кто – ты». Для решения клинических проблем С.П.Бот кин первым использовал биохимические, морфологические и фи зиологические методы исследования.

Большой вклад в развитие отечественной кардиологии внесли клиницисты Г.А.Захарьин и А.А.Остроумов (московская терапевти ческая школа). Методы диагностики сердечно сосудистых заболе ваний по Г.А.Захарьину, основанные на тщательном изучении анам неза (т.е. подробнейшем расспросе больного), функциональном подходе к исследованию сердца и сосудов и в то же время характе ризующиеся стремлением найти в каждом отдельном случае морфо логический субстрат болезненных симптомов, были признаны не только в России, но и в других странах. В предисловии к «Клиниче ским лекциям» Г.А.Захарьина, переведенных на французский язык, известный французский клиницист А.Юшар писал: «…Захарьин – Введение великий практический врач. Его работы о кровоизвлечении, об упо треблении каломели, о сифилисе сердца и другие – живые свиде тельства глубочайшей способности к наблюдению». Для того, чтобы представить деятельность Г.А.Захарьина как специалиста кардио лога, можно указать, что еще в 50 х годах XIX столетия он читал сту дентам медикам Московского университета специальный курс пер куссии и аускультации сердца.

А.А.Остроумов положил начало биологическому направлению в клинике внутренних болезней. Дальнейший прогресс медицины, учит А.А.Остроумов, возможен только тогда, если она не будет от ставать от успехов естествознания, если она будет пользоваться его методами. Так, А.А.Остроумов изучает больных в постоянном вза имоотношении со средой, подчеркивает, что изменения человечес кого организма, обусловленные средой, передаются по наследству, признавая тем самым наследование приобретенных признаков. Он настойчиво учит, что и в деле лечения больных первенствующее зна чение имеют изменения среды, самое широкое ее оздоровление. Его идеи о необходимости оздоровления среды как основного лечебно профилактического мероприятия опережали возможности того вре мени и находят реализацию лишь в наше время (к сожалению, еще не всегда и не везде).

Приоритет исследований в кардиологии связан с именами мно гих отечественных ученых. В 1905 г. Н.С.Коротков (1874–1920) (С. Петербург, Военно медицинская академия) впервые предложил аускультативный способ измерения как систолического, так и диас толического артериального давления (АД), и сегодня нельзя пред ставить врача любой специальности без аппарата для измерения АД.

Публикацией статьи J.Muller в «Американском журнале кардиоло гии» (1977) был восстановлен приоритет русских клиницистов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско, впервые в 1909 г. доложивших на I Всероссийском съезде терапевтов (Москва) о прижизненной диа гностике и клинической картине инфаркта миокарда. Они же тща тельно описали и патологоанатомическую картину заболевания, указав на значение коронарного тромбоза в возникновении ин фаркта миокарда.

Особо следует выделить и другого выдающегося русского физио лога – А.Ф.Самойлова, долгие годы работавшего на кафедре физио логии Казанского университета. Вместе с Кейс Люкас и В.Эйнтхове ном его можно считать основоположником современной электро физиологии. Ученик И.П.Павлова и И.М.Сеченова А.Ф.Самойлов всю свою творческую деятельность посвятил изучению электрофи зиологических процессов в скелетной и сердечной мышцах, приро ды передачи возбуждения от нервных образований к мышечным, гу моральных механизмов передачи нервного возбуждения. Александр Филиппович был одним из тех, кто закладывал основы электрокар диографии (ЭКГ). В 1904 г. он публикует работы, касающиеся токов Введение действия мышц при двойном раздражении с использованием капил лярного электромера. За этим следует серия работ, проведенных с ис пользованием струнного гальванометра и касающихся различных электрофизиологических процессов, в том числе электрографии здо рового и больного сердца. А.Ф.Самойлову принадлежит и первая в мире монография (1904) по электрокардиографии. Он был широко известен, активно внедрял новый метод исследования в физиологи ческую лабораторию, а С.С.Стериопуло (1909) и В.Ф.Зеленин (1911) – в клинику*. Вовсе не случайно в 30 е годы XX в. по пригла шению Бостонского университета А.Ф.Самойлов читал цикл лекций для американских студентов и врачей. Е.И.Чазов в сборнике «Кар диология в СССР» (1982) отмечает: «После его (А.Ф.Самойлова) отъ езда в Москву, пришло письмо, в котором руководитель электрокар диографического отделения Центрального госпиталя г. Бостона пи сал: «Он – один из величайших ученых мира в настоящее время, и мы были бы счастливы снова видеть его у нас». Этим руководителем был тогда еще совсем молодой П.Уайт – один из выдающихся кардиоло гов мира и один из основателей Международного общества кардио логов. Он не раз подчеркивал, что А.Ф.Самойлов многое сделал для развития электрокардиографии и особенно ее понимания. Страна наша высоко оценила заслуги Александра Филипповича, присудив ему в 1956 г. Ленинскую премию.





С именем Н.Н.Аничкова и его ученика С.С.Халатова связано на чало изучения (1912) механизмов развития атеросклероза, значения нарушений липидного обмена. На конференции в Москве (1938) Н.Н.Аничков (вместе с выдающимся отечественным клиницистом Г.Ф.Лангом) впервые указал на значение диеты в комплексе меро приятий по предупреждению атеросклероза.

Развитие и становление советской кардиологии нельзя пред ставить без Дмитрия Дмитриевича Плетнева (1871–1941), выдаю щегося профессора терапевта, заслуженного деятеля науки.

Налет какой то неизвестности, неопределенности, недосказан ности, порой даже загадочности сопровождал этого человека всю жизнь. Многие пробелы в его биографии, по видимому, нево сполнимы. По последним данным Д.Д.Плетнев родился в небога том имении родителей в Харьковской губернии в 1871 г. По офи циальным сведениям он погиб 11 сентября 1941 г. (в Воронежской тюрьме. – И.Л.).

Прошло более полувека, как имя замечательного врача было предано забвению, но: «Вот и смолкли клевета и споры, словно взят у вечности отгул», – написал поэт. Никем не оспаривается ныне огромный вклад Д.Д.Плетнева в современную медицину. Его разра * В 1909 г. С.С.Стериопуло доложил на I съезде российских терапевтов о диагностическом значении ЭКГ при пороках сердца, а в 1911 г. появилась диссертация В.Ф.Зеленина об изменениях ЭКГ под влиянием наперстянки.

Введение ботки в области диалектики медицины, истории медицинских идей стали классическими, его исследования по висцеральному сифили су и эпидемическому сыпному тифу, психосоматическим расстрой ствам и клинической фармакологии, регулярно цитируемые до 1937 г., снова с уважением упоминаются современными авторами;

его считают, наконец, одним из основоположников современной отечественной кардиологии. Под его руководством начинали свою профессиональную деятельность многие известные в последующем клиницисты: М.С.Вовси, Б.Е.Вотчал, Б.А.Егоров, П.Е.Лукомский, В.Г.Попов, Л.П.Прессман, О.И.Сокольников, А.З.Чернов, Б.А.Чер ногубов и др. «Кто не идет вперед, тот отстает – это должно быть ос новным девизом медицинского коллектива», – провозглашал Д.Д.Плетнев. Он требовал от врача строго индивидуализированно го подхода к больному и уважения к его страданию. И когда в после дующие страшные в СССР годы (1930–1940) такие понятия, как со чувствие, сострадание, милосердие, стали подвергаться все более грубой деформации [«… это индивидуализм. Надо стоять на точке зрения коллектива. Всякое серьезное, важное для жизни дело требу ет жертв. Возможна ли революция без жертв? Нам нет дела до блага отдельных лиц. Важно благо коллектива», – из официальных упре ков известному врачу – писателю В.В.Вересаеву (1928), которые ему часто приходилось слышать в те годы и на диспутах, и в частных бе седах], Д.Д.Плетнев продолжал последовательно отстаивать свои убеждения. В монографии «Болезни сердца» – своей лебединой песне и одновременно (так случилось) врачебном завещании, он предупреждал: «Особенно надо остерегаться трафаретно проводи мой, не индивидуализированной психотерапии, так как такая пси хотерапия может привести в итоге к противоположному эффекту»

(с. 297). Дмитрий Дмитриевич Плетнев еще в 1906 г. защитил дис сертацию об аритмиях сердца: «Экспериментальные исследования по вопросу о происхождении аритмии». За 30 последующих лет (в 1936 г. появилась книга Д.Д.Плетнева «Болезни сердца») он опуб ликовал огромное количество работ. Здесь и приоритетные по кли ническому (без использования ЭКГ) распознаванию инфаркта мио карда, прижизненной диагностике аневризмы сердца, капитальное исследование по сифилитическому поражению сердечно сосудис той системы. Но именовать Д.Д.Плетнева только специалистом кардиологом неправомерно, он был прежде всего Врач. Физиология и патология системы кровообращения занимали лишь определен ное место в сфере его интересов, но не определяли все его научные интересы. Именно поэтому уже в диссертации он утверждал, что «врач, желающий сделать правильное заключение о сердце, должен изучить не одно сердце пациента, а весь его организм». Сложные взаимоотношения между физиологическими системами и органа ми как в норме, так и при патологии нельзя рассматривать только с точки зрения их анатомических изменений или изолированных Введение функциональных нарушений. Органы «не включены как самостоя тельные единицы, подобно предметам в комнате, в тело человека», – писал Д.Д.Плетнев в «Болезнях сердца». – Они органически свя заны между собой. Заболевание одной системы отражается на дру гой, и потому в каждом заболевании надо иметь в виду патофизио логию всего человека с преимущественными или исходными пора жениями того или другого органа» (с. 9). Отсюда следовал естест венный вывод: «В жизни явления гораздо сложнее схем. В ней мы встречамся со здоровым или больным человеком, у которого функ ции отдельных органов и систем сочетаются и переплетаются. Мы всюду имеем дело с антропологией, но не с органопатологией».

Именно эти воззрения становятся отправным пунктом для экспе риментального изучения сердечной недостаточности, результаты которого он обобщает в виде заключения о функциональном вза имовлиянии сердца и печени. Поскольку застой в печени неминуе мо ведет к ее функциональной недостаточности, то при наличии последней следует говорить уже не просто о заболевании сердца, а о гепатокардиальном синдроме.

Закономерным итогом строго индивидуального подхода к боль ному и функциональной оценки его состояния становится сугубо практический вывод: «Почти вся терапия представляет собой тера пию функциональную, т.е. имеющую целью восстановление функ циональной достаточности и приспособлений органов и систем ор ганов» (с. 308). Применительно к заболеваниям сердца этот вывод конкретизируется: «Сердце подлежит фармакотерапии, когда начи нает развиваться его недостаточность или когда у больного разыгры вается болевой синдром» (с. 310). Таким образом, Д.Д.Плетнев пы тался по существу заменить статическую медицину, состоящую из незыблемых нозологических понятий, бесчисленных и разрознен ных симптомов и синдромов, не имеющих нередко патогенетичес кого содержания и украшенных лишь фамилиями первоописателя, медициной динамической, соответствующей подлинной жизни больниц и физиологии больного человека. Сам он не раз повторял слова А.Юшара – одного из наиболее уважаемых им авторов: «Если вместе с Галеном важно знать, как организм поражается болезнью, то, по моему мнению, еще важнее изучить с Гиппократом, как он за щищается». Фактически речь шла о том, что в наше время обознача ют понятием «на уровне целостного организма»: «Врачевание не со стоит в лечении болезни. Врачевание состоит в лечении самого боль ного» (М.Я.Мудров).

Вместе с тем Д.Д.Плетнев понимал неизбежность узкой специа лизации врачей и выход искал на стыках медицинских дисциплин, полагая своей кардинальной целью интеграцию внутренней меди цины на основе общей патологии.

…Однако не все было гладким в жизни этого выдающегося ученого клинициста. В июне 1937 г. Д.Д.Плетнев был публично ошельмован Введение как «профессор садист» и осужден по этому сфальсифицированному уголовному делу. Через 47 лет, 5 апреля 1985 г., Пленумом Верховно го суда СССР Дмитрий Дмитриевич Плетнев был реабилитирован посмертно. Оставленные им многочисленные труды вновь вводят нас в курс пропедевтики, факультетской и госпитальной терапевтичес ких клиник, открывают для нас диалектику медицины и в очередной раз убеждают, что «рукописи не горят», а однажды произнесенная мысль талантливого человека передается по эстафете поколений.

Прочитайте «Избранные» Д.Д.Плетнева (М.: Медицина, 1989. – 432 с.) и вы познакомитесь с научно методическими установками ав тора, которые отражали и во многом определяли направление разви тия внутренней медицины в нашей стране, с его приоритетными иде ями и оригинальными взглядами, опережавшими свое время.

Много сделал для изучения различных аспектов проблемы сердеч но сосудистых заболеваний профессор Г.Ф.Ланг (1875–1948) – глава ленинградской школы терапевтов. С позиции определения путей раз вития современной кардиологии следует особенно выделить два на правления исследований сердечно сосудистых заболеваний, в кото рых Г.Ф.Ланг был в значительной степени основоположником новых взглядов и идей. Первое связано с изучением артериальной гиперто нии, начатым Г.Ф.Лангом еще в 1906 г., второе – с изучением пробле мы сердечной недостаточности.

Если Г.Ф.Ланг является основоположником ленинградской кар диологической школы, то в Москве ее возникновение связывается с именем М.П.Кончаловского (1875–1942). Основные его работы были посвящены изучению ревматических поражений сердца, ги пертонической болезни и сердечной недостаточности.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что без фундаментальных исследований невозможна не только разработка новых методов диагностики и лечения сердечно сосудистых забо леваний, но и клиническая деятельность врача кардиолога. И если советская кардиология занимала передовые рубежи в изучении фундаментальных проблем, то в этом немалая заслуга и выдающих ся советских биохимиков – В.А.Энгельгардта, А.Е.Браунштейна, С.Е.Северина.

В.А.Энгельгардт, один из создателей молекулярной теории мы шечного сокращения, открыл ферментативную АТФазную актив ность в сократительном белке миозина и доказал, что источником энергии для работающей мышцы является АТФ. Он также поло жил начало расшифровке механизмов энергетического обмена клетки.

Академик А.Е.Браунштейн в 1937 г. открыл ферментативные ре акции переаминирования и фермент трансаминазу, что послужило основой для создания первого ферментативного теста для диагнос тики инфаркта миокарда – изучение содержания в сыворотке крови трансаминаз.

Введение Биохимию миокарда в норме и патологии изучал акад. С.Е.Севе рин. Его работы, касающиеся энзимологии энергетического обмена, особенно ферментов гликолиза, гликогенолиза, ферментов пентозо фосфатного цикла, широко известны в мировой медицинской науке.

В развитии советской кардиологии большую роль сыграли рабо ты по патологии сердечно сосудистой системы, выполненные в 30–40 х годах известными терапевтами и патологами Л.И.Фогель соном, В.Ф.Зелениным, И.В.Давыдовским и др.

Как самостоятельная ветвь медицинской науки кардиология по настоящему сформировалась в последние 3–4 десятилетия XX в.

Особое место в развитии и становлении советской кардиологии занимает А.Л.Мясников (1899–1965). Круг его научных интересов был очень велик, и все же почти на протяжении 40 лет он изучал проблему атеросклероза, гипертонической болезни и сердечной не достаточности, которые стали основными направлениями деятель ности руководимого им с 1948 г. коллектива Института терапии АМН СССР, преобразованного после его смерти в Институт кардио логии им. А.Л.Мясникова. В 1975 г. при организации Всесоюзного кардиологического научного центра (ВКНЦ) АМН СССР Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова вошел в его состав как один из ос новных структурных частей. А.Л.Мясников был первым редактором журнала «Кардиология», впервые вышедшего в свет в 1961 г., и чле ном редколлегии многих международных медицинских журналов.

Первым председателем Всесоюзного научного общества кардио логов, созданного в 1963 г., был избран П.Е.Лукомский, очень мно го сделавший в области изучения инфаркта миокарда и разработки методов его лечения. В настоящее время организовано Всероссий ское научное общество кардиологов, которое два срока (8 лет) воз главлял ученик П.Е.Лукомского, его преемник по заведованию ка федрой госпитальной терапии Российского государственного меди цинского университета проф. В.А.Люсов, широко известный рабо тами по патогенезу и лечению инфаркта миокарда. В 2000 г. прези дентом Российского общества кардиологов был избран академик РАМН Р.Г.Оганов.

Одним из выдающихся представителей современной отечествен ной кардиологии является академик Е.И.Чазов, впервые в мире ре шившийся на тромболитическую терапию острого инфаркта мио карда. Именно с участием Е.И.Чазова и как руководителя ВКНЦ (ныне Российского кардиологического научно производственного комплекса Минздравсоцразвития РФ), и как министра здравоохра нения в свое время в деятельности советского здравоохранения в связи с развертыванием борьбы с сердечно сосудистыми заболева ниями связываются четыре основных направления современной от ечественной кардиологии. Прежде всего – расширение фундамен тальных исследований по проблемам кардиологии (клеточные и мо лекулярные механизмы функционирования сердца и сосудов в нор Введение ме и патологии). Второе направление – разработка новых методов диагностики и лечения. Третье направление было связано с активи зацией исследований по профилактике сердечно сосудистых забо леваний и развертыванием практической работы в этом направле нии (сегодня успешно работает Государственный научно исследо вательский центр профилактической медицины во главе с академи ком РАМН Р.Г.Огановым). Четвертое направление включало созда ние специализированной кардиологической службы.

Этот краткий экскурс в историю сделан с одной лишь целью: раз витие общества и как составная ее часть – развитие науки невозмож но без знания прошлого. Выдающийся историк В.О.Ключевский писал: «История учит даже тех, кто у нее не учится, она их проучива ет за невежество и пренебрежение». Только познав и проанализиро вав опыт прошлого, можно успешно двигаться вперед, касательно нашего предмета – к новым знаниям и совершенствованию.

«Атеросклероз – хроническое заболевание, индуцированное холестерином».

Рудольф Вирхов АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз (от греч. аthere – кашица и scleros – твердый) – си стемное хроническое заболевание, поражающее артерии эластичес кого (аорта и ее ветви) и мышечно эластического (артерии сердца, головного мозга и др.) типов. При этом во внутренней оболочке ар териальных сосудов формируются очаги липидных, главным обра зом холестериновых отложений (атероматозные бляшки), что вызы вает сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации.

МКБ I70 Атеросклероз.

Эпидемиология Почти все взрослое население в индустриально развитых странах страдает атеросклерозом, одним из наиболее опасных проявлений ко торого является ИБС (син. коронарная болезнь). Атеросклероз и коро нарная болезнь остаются основной причиной смерти в экономически развитых странах. Практически нет ни одной возрастной группы муж чин, в которой ни отмечалось бы увеличение смертности от ИБС. Пре обладающий пол – мужской. Преобладающий возраст – пожилой.

Этиология Факторы риска атеросклероза, наиболее резко влияющие на его распространение, могут рассматриваться в качестве главных этиоло гических моментов данного заболевания. Считается, что в развитии атеросклероза ведущая роль принадлежит факторам среды, генетиче ским и пищевым факторам.

Факторы риска 1. Не поддающиеся изменению:

• возрастной фактор (старение организма);

• влияние пола;

• наследственное предрасположение.

2. Корригируемые:

• артериальная гипертензия;

• курение;

• несбалансированное питание (потребление высококалорий ной пищи, богатой насыщенными жирами и холестерином);

• избыточная масса тела;

• гиподинамия (недостаточная физическая активность).

3. Потенциально или частично корригируемые:

• гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и/или гипертриглице ридемия);

• низкий уровень липопротеинов высокой плотности;

Атеросклероз • сахарный диабет и другие нарушения толерантности к глюкозе;

• психоэмоциональное перенапряжение (с отрицательными эмоциями) и/или тип поведения А.

Патогенез Термин «атеросклероз» был впервые использован Marchand в 1904 г. для обозначения специального типа артериосклероза. Терми ном «атеросклероз» обозначали процесс аморфной аккумуляции ли пидов в интиме артерий. Попытки воспроизвести атеросклероз экспе риментально с помощью различных повреждающих артерии веществ (адреналина, дигиталиса, хлорида бария, патогенных бактерий) ока зались безуспешными. И лишь в 1908 г. русские ученые А.Игнатов ский и С.Салтыков впервые экспериментально воспроизвели атеро склероз, скармливая кроликам мясо, молоко и яйца. Вскоре было по казано, что атеросклероз в эксперименте можно вызвать, лишь ис пользуя продукты, содержащие холестерин. В 1912 г. русские ученые Н.Аничков и С.Халатов и независимо от них немецкие ученые I.Wacker и W.Hueck (1913) вызвали типичные атеросклеротические из менения в артериях кроликов, скармливая им чистый холестерин, растворенный в масле.

Холестерин (ХС), а также триглицериды (ТГ) и фосфолипиды относятся к классу липидов. Эти соединения представляют собой эфиры длинноцепочечных жирных кислот и в качестве липидного компонента входят в состав липопротеинов. Липопротеины факти чески являются переносчиками липидов между тканями и органами.

Гидрофобный характер липидов исключает их транспорт в плазме в свободном виде.

ХС абсолютно необходим для жизнедеятельности организма, он входит в состав клеточных мембран. Кроме того, ХС – предшествен ник стероидных гормонов, а также витамина D. ТГ играют большую роль в процессе накопления энергии в организме.

ХС поступает в организм с пищей, он также синтезируется в са мом организме (эндогенный ХС) из ацетата в печени и в слизистой оболочке кишечника. Обычное потребление ХС с пищей составляет 200–500 мг в день. ХС абсорбируется из кишечника не полностью, а всего на 30–60%. Часть всосавшегося из кишечника ХС секретиру ется обратно в кишечник с желчью. В самом организме ХС синтези руется примерно в таком же количестве, в каком он поступает в ор ганизм с пищей. Биосинтез ХС усиливается при потреблении высо кокалорийной пищи, а также при ожирении. Синтезировать ХС мо гут все клетки организма для построения собственных мембран, од нако ХС, синтезированный вне печени, практически не влияет на уровень ХС в плазме крови. ХС на две трети связан в эфиры с жир ными кислотами и на одну треть находится в неэстерифицирован ном состоянии. Эфиры ХС в организме в основном содержатся в печени, надпочечниках и эндокринных железах, синтезирующих Атеросклероз стероиды. Другие ткани организма содержат главным образом сво бодный ХС, который находится в клеточных мембранах. В плазме крови ХС находится на 70–80% в эстерифицированном состоянии.

ХС в организме сохраняет свою структуру (ткани лишены способно сти разрушать стероидное ядро) и используется не только в строи тельстве мембран, но и в синтезе стероидных гормонов и желчных кислот. Выводится ХС также вначале печенью, где он секретируется в желчь и где из него секретируются желчные кислоты.

Липиды в плазме крови находятся в связанном с белками состоя нии (липопротеины). Последние образуются и секретируются в па ренхиматозных клетках печени и в эпителиальных клетках тонкого кишечника. Они имеют мицеллярную структуру. Внутри частицы на ходится жировая капля (ядро), содержащая ТГ, эфиры ХС. Именно белок и липиды оболочки обеспечивают растворимость липопротеид ной частицы в водной среде и возможность ее транспорта в крови.

Биосинтез ХС происходит в печени, кишечнике и центральной нервной системе. Это сложный процесс, одним из его этапов являет ся превращение 3 гидрокси 3 метилглютарила коэнзима А (ГМГ КоА) в мевалоновую кислоту. Для процесса необходим фермент ГМГ КоА редуктаза. Именно на этот фермент действуют препараты инги биторы ГМГ КоА редуктазы, иначе называемые статинами.

Первые проявления атеросклероза могут возникать в самом ран нем возрасте. Это так называемые липидные полоски, появление которых связано с местным отложением липопротеинов в интиме артерий. Именно из этих полосок могут развиваться атеросклероти ческие бляшки. Липопротеины (ЛП) – это сложные надмолекуляр ные соединения, связи в них носят в основном не ковалентный, а ги дрофобный характер, поэтому к ним применяют название частица, а не молекула. Из за гидрофобных связей ЛП могут быть легко дели пидированы с помощью органических растворителей. Иногда, пос ле делипидирования, они могут быть снова релипидированы с вос становлением первоначальных свойств. ЛП содержат ХС и ТГ, а так же белки и фосфолипиды, которые делают липопротеиды водорас творимыми. Липидный состав ЛП меняется в зависимости от диеты.

При длительном употреблении ХС с пищей увеличивается его содер жание в липопротеинах очень низкой и низкой плотности, а содер жание ТГ снижается. Атерогенными липопротеинами являются ли попротеины низкой плотности (ЛПНП). Накоплению липопротеи нов в интиме способствуют повышенная концентрация ХС в плазме, а также низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение. ЛПВП в норме содержат 20–30% ХС. Они играют важную роль в обратном транспорте ХС из периферических тканей в печень, где ХС катаболизируется.

ЛП подразделяются в зависимости от содержания специфичес ких белков – апопротеинов (апо) – на апо А, апо В, апо Е, апо С.

Атеросклероз В частности, транспорт ХС в организме осуществляется с помощью ЛП, содержащих апо В, из печени в периферические ткани. Другие ЛП, а именно ЛПВП, содержащие апо А, играют ключевую роль в транспортировке ХС в обратном направлении: захватывают его с мембран клеток периферических тканей и доставляют в печень, где ХС катаболизируется. Апо А оказывает выраженное антиатерогенное действие, способен снижать выраженность липемии после приема пищи, защищает ЛПНП от перекисного окисления [Рекомендации Европейского кардиологического общества (2003) свидетельствуют, что изменение отношения апо В/апо А 1, наряду с курением, – важ ный фактор риска острого ИМ во всех регионах мира].

Апо В участвуют в метаболизме эндогенно синтезируемых липо протеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и их превращении в кровотоке в ЛПНП. ЛПОНП содержат 10–15% общего ХС сыво ротки и обогащены ТГ, которые в ЛПОНП гидролизуются с помо щью липопротеинлипазы и катаболизируются в более мелкие ЛП («остаточные ЛПОНП»). У здоровых лиц почти половина остаточных ЛПОНП удаляется печенью, а остальные превращаются в ЛПНП.

По параметрам физико химических характеристик и апобелкового состава выявлены формы ЛП, обусловливающие проявление атеро генных свойств апо В и нарушение антиатерогенных свойств апо А в соответствующих ЛП (Метельская В.А., 1989–1994). Чувствитель ным и высокоспецифичным маркером обнаружения атерогенных на рушений в системе транспорта ХС в детском возрасте является опреде ление апо В и уровня ХС ЛПВП. Наследственная предрасположен ность к ИБС с детства ассоциируется с низким уровнем в плазме кро ви частиц ЛП апо А, которые стимулируют выход ХС из клеток.

Сравнительно недавно при исследовании процессов атерогенеза и факторов риска атеросклероза привлекли внимание ядерные ре цепторы печеночной клетки, активируемые периксомальным проли фератом (PRAR). Ядерные рецепторы представлены тремя типами:

PRAR, PRAR, PRAR. PRAR является ключевым регулятором процесса окисления жирных кислот, принимает участие в механиз мах развития воспалительной реакции, процессе формирования ате росклероза. Активация этого рецептора (PRAR) приводит к экс прессии белка – транспортера жирных кислот и белка, связывающе го жирные кислоты в энтероцитах, что увеличивает поступление жирных кислот в клетки. В печени PRAR обладает способностью индуцировать ферменты метаболизма жирных кислот. К ним отно сятся ацил КоА синтетаза, активирующая жирные кислоты путем их превращения в ацил КоА производные, а также ферменты периксо сом гидратазадегидрогеназа и ацетил КоА оксидаза, участвующие в реакции окисления жирных кислот. После нескольких циклов укорочения жирных кислот при окислении в периксосомах образо вавшиеся продукты направляются в митохондрии для дальнейшей дегидратации, которая также стимулируется PRAR за счет индук Атеросклероз ции карнитинпальмитоилтрансферазы и ацил КоА дегидрогеназы.

В результате происходит снижение уровня жирных кислот в клетке.

Деградации жирных кислот в печени способствует торможение под действием PRAR экспрессии аполипопротеина С III. При избытке апо С III наблюдается угнетение гидролиза ТГ под действием липо протеидлипазы. Таким образом, уменьшается образование ЛПНП.

Апо С III замедляет также поступление экзогенных липидов в печень в составе хиломикронов, поэтому снижение уровня апо С III под дей ствием PRAR активирует транспорт экзогенных липидов в печень и приводит к усилению образования жирных кислот, в результате че го увеличивается поступление этих соединений в различные ткани.

PRAR увеличивает экспрессию липопротеидлипазы. Результатом этого является существенное снижение уровня ТГ.

Под действием PRAR увеличивается экспрессия апо А, что при водит к повышению в плазме крови уровня ХС ЛПНП. Таким обра зом, существенно стимулируется обратный транспорт ХС в печень.

Накапливающиеся в интиме ЛП частично связываются с межкле точным веществом. Отсутствие в последнем антиоксидантов способ ствует окислению ЛП и развитию процесса местного воспаления. Это, в свою очередь, способствует адгезии лейкоцитов из плазмы и мигра ции их в интиму. Начинается лейкоцитарная инфильтрация, в липид ных полосках лейкоциты превращаются в макрофаги, делятся и актив но синтезируют рецепторы к модифицированным липопротеинам.

Поглощая ЛП, макрофаги превращаются в нагруженные липидами пе нистые клетки. Все это приводит к утолщению интимы, накоплению в ней гладкомышечных клеток и межклеточного вещества. Из него об разуется фиброзная покрышка, под которой лежат пенистые клетки.

При их гибели образуется богатая липидами атероматозная масса.

Для предотвращения процесса окисления ЛПНП в организме че ловека функционирует мощная оборонительная система антиокси дантов. В основном они поступают в организм извне: в качестве уди вительного самовосстанавливающегося антиоксиданта выступает и коэнзим Q (KoQ). KoQ синтезируется во всех клетках с помощью ферментов эндоплазматического ретикулума и имеет определенное число изопреноидов. Число последних определяется видовой специ фичностью организма. У человека их 10 (поэтому KoQ человека обозначается, как KoQ10*). В настоящее время установлено, что де фицит KoQ10 может способствовать развитию атеросклероза, до полнительное поступление его экзогенным путем может служить фактором, ингибирующим атеросклеротический процесс;

в данном случае – за счет подавления проокислительных возможностей то коферола (витамина Е).

* КоQ 10, или убихинон, в России впервые выпускается в водораствори мой форме под названием «кудесан».

Атеросклероз На ранних этапах атеросклероза бляшки не нарушают процесс кровотока и не проявляются клинически. Первоначально бляшка растет вне просвета сосуда, вызывая лишь увеличение его диаметра.

Однако со временем атеросклеротические бляшки постепенно сужа ют просвет сосуда и вызывают нарушение кровообращения.

На поздних стадиях развития атеросклероза возникают нарушения в свертывающей системе крови. На поверхности бляшек появляются мелкие разрывы, куда устремляются тромбоциты (адгезия тромбоци тов), образуются тромбы. Этот процесс приводит к таким сердечно со судистым катастрофам, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Гипотеза о связи воспаления с атеросклерозом основана на иссле дованиях острой и хронической фаз ишемической болезни сердца (ИБС). У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) выяв лено повышенное образование характерных для острой фазы реактан тов и цитокинов с местным накоплением клеток воспаления. Неста бильная стенокардия ведет к активации циркулирующих лимфоцитов CD4 и CD8, что говорит о возможной роли воспаления в развитии этого синдрома. Показано, что при хроническом повреждении стенок артерий в них наблюдается инфильтрация клетками воспаления – ма крофаги и Т лимфоциты секретируют интерферон, который может подавлять синтез коллагена и пролиферацию гладкомышечных кле ток и участвовать в апоптозе. Считается, что тем самым нарушается восстановление фиброзной оболочки хрупких бляшек, вероятность разрывов которых увеличивается. Атеросклеротическое поражение прогрессирует, макрофаги поглощают ЛП и формируют осложненную бляшку. Недавно было показано, что такой маркер воспаления, как С реактивный белок, является потенциальным фактором прогноза тя желых приступов заболеваний сосудов сердца и головного мозга.

Рассмотрены многочисленные возбудители инфекций в качестве возможных этиологических факторов повреждения сосудов и воспа ления с последующим развитием ИБС и заболеваний периферичес ких сосудов. Возможность повреждения эндотелиальных клеток, обусловленного воздействием вируса, с последующей миграцией гладкомышечных клеток и развитием атеросклероза, изучалась в от ношении цитомегаловируса (ЦМВ), довольно распространенного члена семьи герпетических вирусов. Данные проведенных исследо ваний говорят о возможной связи атеросклероза с инфекцией ЦМВ.

Однако из за широкой распространенности этого возбудителя труд но установить, носит ли присутствие этого вируса патогенный или симбиотический характер, а также выяснить, находился ли ЦМВ в полученном образце тканей или в крови, омывающей эту ткань.

Кроме того, одноядерные клетки воспаления, которые могут быть заражены ЦМВ, присутствуют в атеросклеротической бляшке, что затрудняет оценку связи наличия вируса с данной патологией.

Во многих исследованиях основное внимание уделялось связи Chlamydia pneumoniae с сердечно сосудистыми заболеваниями. C. рneu Атеросклероз moniae – внутриклеточный, грамотрицательный возбудитель, который первично поражает дыхательные пути взрослых, вызывая 10% всех слу чаев пневмонии. Первичная инфекция характеризуется иммунным от ветом с выработкой значительного количества антител в виде IgM, от сроченным повышением титров IgG и низким уровнем IgA. Вторичные инфекции C. рneumoniae характеризуются отсутствием антител IgM и повышением уровня IgG и IgА. В 1988 г. Saikku и соавт. (Финляндия) изучали возможную связь между C. рneumoniae и ИБС. У пациентов с инфактом миокарда (ИМ) и у лиц с хронической ИБС обнаружива лись повышенные уровни антител IgG и IgA к антигену C. рneumoniae.

Последние исследования in vitro показали, что C. рneumoniae спо собна инфицировать эндотелиоциты, гладкомышечные клетки и мак рофаги человека и размножаться в них. Доказано также, что хламидии усиливают активность прокоагулянтов и адгезию тромбоцитов, что мо жет способствовать развитию острого коронарного синдрома.

Для понимания места C. рneumoniae в патогенезе атеросклероза ценным дополнением к серологическим и патоморфологическим исследованиям у людей явились эксперименты на животных. Искус ственное инфицирование животных хламидиями впервые было опи сано Moazed и соавт. Эта методика включает интраназальное или интратрахеальное введение данного возбудителя кроликам с их по следующим обследованием после разрешения интерстициального пневмонита и была использована для того, чтобы показать связь между виражом антител к хламидиям в сыворотке крови и ранним развитием атеросклероза. В последующем исследовании Muhlenstein и соавт. инфицировали кроликов C. рneumoniae, давали им корм, обогащенный ХС, и продемонстрировали, что лечение азитромици ном предотвращает развитие атеросклероза аорты.

Кроме ЦМВ и C. рneumoniae, изучалась возможная связь Helicobacter pylori и вируса простого герпеса (ВПГ) с атеросклерозом.

Однако убедительных эпидемиологических данных о связи этих воз будителей с атеросклерозом все еще не получено.

Аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза была впервые сформулирована сотрудниками Института экспериментальной ме дицины РАМН и подробно изложена в коллективной монографии «Иммунореактивность и атеросклероз» (1986), в монографии «Ате росклероз и иммунное воспаление» (1997).

С учетом последних данных аутоиммунная теория атеросклероза включает в себя следующие этапы:

1) появление или образование в плазме крови и артериальной стенке модифицированных ЛПНП с аутоантигенными свойствами;

2) иммунный ответ на появление этих антигенов и формирова ние аутоиммунного комплекса in situ;

3) нерегулируемый захват иммунного комплекса модифициро ванный ЛПНП антитело макрофагами артериальной стенки, накоп ление в макрофагах ХС и их трансформация в пенистые клетки;

Атеросклероз ЛПНП Повреждение Моноцит эндотелия TNF, IL 1 + Окисленные хемо Повреждающее ЛПНП таксис действие Пенистая PDGF клетка TGF Пролиферация FGF и миграция ГМК Макрофаг Рис. 1. Атерогенез.

4) образование атеросклеротического поражения по схеме: ауто иммунный комплекс, модифицируемый ЛПНП–антитело пенис тая клетка атеросклеротическая бляшка с развитием хронически протекающего иммунного воспаления.

Схематично патогенез атеросклероза показан на рисунке 1. Его можно представить в следующем виде:

• повреждение эндотелиального покрова сосудистой стенки (полагают, что это возникает еще в детстве под влиянием раз личных инфекций);

• инфильтрация липидов в интиму сосудов (с помощью макрофагов, которые как бы на себе несут липиды);

• гипертрофия гладкомышечных клеток (повышение упругости – резистентности сосудов);

• отложение солей кальция (уплотнение сосудов, их «окостенение»);

• тромбообразование;

• нарушение перекисного окисления липидов.

Атеросклероз Классификация атеросклероза по А.Л.Мясникову (1964) I. По происхождению: клинико патогенетические формы.

А. Гемодинамические (при артериальных гипертензиях и других сосудистых нарушениях).

Б. Метаболические (при наследственно конституциональных на рушениях липидного обмена, алиментарных нарушениях, при эндо кринных заболеваниях – сахарном диабете, гипотиреозе, при забо леваниях почек и печени).

В. Смешанные.

II. По локализации:

• атеросклероз аорты;

• атеросклероз прецеребральных, церебральных артерий;

• атеросклероз коронарных артерий;

• атеросклероз почечных артерий;

• атеросклероз мезентериальных артерий;

• атеросклероз сосудов нижних конечностей.

III. Периоды и стадии заболевания:

1) начальный период (доклинический);

2) период клинических проявлений;

• ишемическая стадия;

• некротическая (тромбонекротическая) стадия;

• фиброзная (склеротическая) стадия.

IV. Фазы заболевания:

Фаза прогрессирования атеросклероза.

Фаза стабилизации процесса.

Фаза регрессирования атеросклероза.

При оценке липидных показателей имеет значение не только ве личина каждого из них, но и соотношение между ними. При увели ченном содержании общего ХС и/или ТГ говорят о гиперлипидемии (соответственно гиперхолестеринемии и/или гипертриглицериде мии);

если же уровень общего ХС и ТГ нормален, но понижено со держание ХС ЛПВП ( ХС) – о гипоальфахолестеринемии.

Реально липиды в плазме крови находятся в составе липопроте инов. На основании определения липидных показателей (т.е. обще го ХС, ТГ и ХС ЛПВП) с помощью специальных расчетов можно по лучить представление и о содержании и соотношении различных классов липопротеинов в плазме крови. Это позволяет определить тип нарушений липидного обмена, наблюдающийся у пациента.

При этом возможно повышение уровня атерогенных липопротеинов (ЛПНП и/или ЛПОНП), что обозначается как гиперлипопротеине мия или, при нормальном их уровне, – сниженное содержание анти атерогенных липопротеинов (т.е. ЛПВП). Поскольку к сосудистым поражениям предрасполагает не только гиперлипопротеинемия, но и пониженное содержание ЛПВП, для обозначения нарушений липидного обмена предложен более общий термин – дислипопроте инемия (ДЛП).

Атеросклероз Липопротеины. Как уже отмечалось, липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных комплексов – липо протеинов (ЛП). Основными ЛП в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих липидов и апобелков являются: хило микроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП проме жуточной плотности (ЛППП), ЛПНП, ЛПВП.

Хиломикроны (ХМ) – наиболее крупные и наиболее легкие ли попротеиновые частицы. Их плотность составляет 0,95 мг/мл, диа метр от 100 до 1000 нм. ХМ синтезируются в эпителиальных клет ках тонкого кишечника из липидов экзогенного (пищевого) проис хождения;

через систему лимфатических сосудов ХМ поступают в грудной лимфатический проток и оттуда в кровь, где они подвер гаются липолизу под действием липопротеинлипазы плазмы. В со став ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфиры ХС, фосфолипи ды и апобелки. В результате липолиза ХМ теряют значительную часть ТГ и превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Изолирован ная гиперхиломикронемия встречается редко и обычно свидетель ствует о наследственном дефекте липопротеинлипазы. Гиперхило микронемия не является биохимическим маркером атеросклероза, однако сопутствующая ей гипертриглицеридемия может спровоци ровать развитие острого панкреатита. Тем не менее, имеются сведе ния, что ХМ ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) синтезируются в печени. Их плотность варьирует от 0,95 до 1006 мг/мл, диаметр – 43 нм. Основные структурно функциональные белки ЛПОНП – апо В 100, апо Е и апо С I, C II, C III. ЛПОНП в основном состо ят из эндогенных ТГ и в меньшей степени из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется гипертри глицеридемией. Гипертриглицеридемия часто выявляется у боль ных с инсулиннезависимым сахарным диабетом, гипотиреозом, ожирением. Гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем ЛПВП является фактором риска развития атеросклероза. ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в липопротеиды промежуточной плотности.

Липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛПОНП. Основные транспортные и функциональные белки ЛППП – апо В 100 и апо Е.

Благодаря этим белкам ЛППП связываются с соответствующими рецепторами печени. Плотность ЛППП – 1006–1019 мг/мл, диа метр – 27 нм. Повышенная концентрация в крови ЛППП проявля ется гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. В норме часть ЛППП захватывается рецепторами печени, а часть гидролизу ется и превращается в ЛПНП.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Удельная плотность ЛПНП составляет 1019–1063 мг/мл, диаметр в среднем – 22 нм. Они Атеросклероз состоят в основном из эфира ХС, их функциональным апопротеином является белок апо В 100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием коронарного, церебрального и пери ферического атеросклероза. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причи ной модификации чаще всего является процесс перекисного окис ления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: в первую очередь нарушается их взаимодействие с ре цепторами печени, во вторую – они становятся активными раздра жителями для моноцитов. Именно ХС ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, являются глав ной мишенью гиполипидемической терапии.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) являются антиате рогенными липопротеидными частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в пе чень, откуда они выводятся из организма в составе желчных кис лот. Средний диаметр – 8 нм. Выделяют два подкласса ЛПВП:

ЛПВП 2 и ЛПВП 3. ЛПВП 3 имеют дискоидную форму и именно они начинают активный захват ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП 2 – сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо А 1 и апо А 2 являются основными белками ЛПВП, посредством которых ЛПВП связываются с рецепторами печени и клетками сосудистой стенки.

Уровень ХС ЛПВП в плазме имеет обратную зависимость с раз витием атеросклероза: чем ниже содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза и обычно ассоциируется с уве личенным риском коронарной болезни сердца. Повышение концен трации ЛПВП в крови подавляет перекисное окисление липидов, в том числе задерживает перекисную модификацию ЛПНП (Klimov A.N. et al., 1993) – пускового механизма развития аутоим мунного ответа на ЛП у человека (Denisenko A.D., Vinogradov A.G., 1988), т.е. снижает концентрации высокой атерогенности аутоим мунных комплексов ЛП–АТ (липопротеин–антитело), выделенных из интимы артериальной стенки больных ИБС и цитотоксичных в отношении эндотелия. Отсюда основание полагать, что повышен ная концентрация аутоиммунных комплексов ЛП–АТ в крови мо жет быть одной из причин нарушений, обозначенных как дисфунк ция эндотелия.

Липопротеид (а) [Лп(а)] – это атерогенная частица с плотнос тью 1,051–1,082 мг/мл, со средним диаметром 26 нм. Лп(а) пред ставляет собой частицу, похожую на ЛПНП, основным отличием между ними является наличие в составе Лп(а) молекулы уникаль ного апобелка – апо(а), ковалентно связанной с молекулой апо В 100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное Атеросклероз сходство обеспечивает участие Лп(а) в процессах атеротромбогене за путем прикрепления тромба в участках сосудистой стенки, бога тых Лп(а). Концентрация Лп(а) в крови человека имеет прямую за висимость с тяжестью атеросклеротических поражений коронар ных, каротидных и периферических артерий. В настоящее время Лп(а) рассматривается как независимый биохимический маркер атеросклероза.

Определяют липидные показатели, т.е. содержание общего холе стерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина ЛПВП ( холесте рина) в плазме (сыворотке) крови для оценки липидного профиля.

Рассчитывают коэффициент атерогенности (КА):

КА = Общий ХС – ХС ЛПВП / ХС ЛПВП (отн. ед.).

Оптимальные величины перечисленных показателей, при кото рых вероятность развития ИБС и других проявлений атеросклероза невелика:

• общий холестерин ниже 5,2 ммоль/л (ниже 200 мг/дл);

• ТГ 1,77 ммоль/л (155 мг/дл);

• ХС ЛПВП ( холестерин) выше или может равняться 1,0 ммоль/л (выше 40 мг/дл) у мужчин, у женщин – 1,2 ммоль/л (46 мг/дл);

• ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л (100мг/мл);

• Лп(а) ниже 30 мг/дл;

• КА ниже 3,5–3,0 отн. ед.

Первичные нарушения липидного обмена, семейные гиперли пидемии (ГЛП) являются группой наследственных, обусловленных различными мутациями болезней, характеризирующихся специфи ческим подъемом уровня ХС и триглицеридов (ТГ) в плазме крови за счет измененного содержания основных классов липопротеинов (ЛП) плазмы крови (ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП и др.).

Семейные (наследственные) формы ГЛП делят на моногенные и полигенные.

Моногенные формы семейных гиперлипидемий I, IIа, III и IV типов характеризуются наличием специфических нарушений: I тип обусловлен недостаточностью постгепариновой липопротеинлипа зы (ЛПЛ) с аутосомно рецессивным типом наследования;

IIа тип обусловлен нарушением рецепции ЛПНП или измененной струк турой молекулы ЛП (апо Е);

III тип обусловлен недостаточностью печеночной ЛПЛ с аутосомно доминантным типом наследования.

Для остальных форм ГЛП, характеризующихся полигенным типом наследования, пока не выявлено специфических биохимических нарушений.

I тип ГЛП выражается в гипертриглицеридемии при избытке хиломикрон. Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия IIа типа), обусловленная патологией рецепторов ЛПНП, расположен ных на поверхности цитоплазматических мембран, характеризуется:

Атеросклероз генетически – аутосомно доминантным типом наследования;

биохи мически – повышенной концентрацией ХС и ЛПНП в плазме крови;

клинически – ксантомами, преждевременным развитием ИБС. В об щей популяции семейная гиперхолестеринемия встречается в виде двух форм: гомозиготной и гетерозиготной. Гомозиготные носители в популяции встречаются с частотой 1:1 000 000. С детства у них от мечаются выраженная гиперхолестеринемия (выше 5 ммоль/л), кон центрация ТГ 0,5–5 ммоль/л, ксантоматоз сухожилий, инфаркты миокарда в возрасте 35–45 лет.

Семейная гиперлипидемия III типа характеризуется аутосомно рецессивным или аутосомно доминантным типом наследования;

биохимически – повышенной концентрацией ХС и ТГ, наличием в плазме крови «флотирующих» ЛПНП;

клинически – наличием пло ских «туберэруптивных» ксантом в складках суставов (локтевых, ко ленных), ягодиц, ладоней, атеросклеротических поражений сосудов сердца, периферических сосудов, проявляющихся перемежающейся хромотой. Клиническая картина ИБС редко развивается до 20 лет него возраста. Для данной формы гиперлипидемий характерны ла бильность концентрации ХС и ТГ плазмы крови, которая быстро снижается при ограничении содержания в рационе углеводов и жи ров, включая отношение полиненасыщенных к насыщенным жир ным кислотам (П:Н), и ХС.

Семейная гипертриглицеридемия (IV тип) характеризуется ауто сомно доминантным типом наследования с проявлением макси мальной экспрессивности гена в возрасте старше 20 лет. Частота ге терозиготных носителей около 1:100, гомозиготные не обнаружены.

Биохимически отмечается нормальный уровень ХС в плазме крови, а концентрация ТГ крови повышается до 10 ммоль/л, но не более 15 ммоль/л. Клинически наблюдается развитие ИБС в зрелом возрас те, часто отмечаются случаи сахарного диабета в семьях больных этой формой гиперлипидемии.

При V типе ГЛП наблюдается гипертриглицеридемия, причи ной которой является избыток и хиломикронов, и ЛПОНП. Диф ференциальная диагностика тяжелой гипертриглицеридемии I или V типов ГЛП осуществляется визуальным сравнением: в пер вом случае плазма прозрачная, во втором – мутная из за повышен ного содержания ЛПОНП. При семейных комбинированных ги перлипидемиях основной дефект состоит в гиперпродукции ЛПОНП, биохимически отмечается увеличение концентрации ТГ и ХС в плазме крови. Хотя больные могут иметь II и IV типы гипер липидемий, но отличаются меньшим уровнем ХС и ТГ в плазме крови. Клинически у лиц с данной наследственной патологией на блюдается развитие ИБС и ИМ в возрасте до 60 лет.

Фенокопии гиперлипидемий, связанные с нарушением липид ного обмена, могут быть обусловлены действием таких средовых факторов, как курение, несбалансированная диета, малоподвижный Атеросклероз образ жизни, воздействие отрицательных психологических и психо социальных факторов, прием контрацептивных средств и др.

Первичная профилактика моногенных форм гипер и дислипи демий состоит в соблюдении гипохолестеринемической диеты, что достаточно эффективно предотвращает развитие атерогенеза.

Типы гиперлипидемий (по Фредриксену) I тип – увеличение содержания хиломикронов (показатели хо лестерина нормальные, триглицеридов – высокие ). Не атерогенен (условно).

IIа тип – увеличение содержания липопротеинов низкой плот ности (высокие показатели холестерина, нормальные – триглицеридов). Атерогенен.

IIб тип – увеличение содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (высокие показатели холес терина и триглицеридов). Атерогенен.

III тип – увеличение содержания липопротеинов промежуточной плотности (высокие показатели холестерина, нормаль ные – триглицеридов). Атерогенен (встречается редко).

IV тип – увеличение содержания липопротеинов очень низкой плотности (высокие показатели триглицеридов, нор мальные – холестерина). Атерогенен.

V тип – увеличение содержания хиломикронов и липопротеи нов очень низкой плотности (высокие показатели триглицеридов, нормальные – холестерина). Практи чески не атерогенен.

Наиболее распространены IIа, IIб и IV типы. Ориентировочно тип можно определить по уровню ХС и триглицеридов:

IIа тип – при ХС 5,2 ммоль/л;

триглицеридах 1,6 ммоль/л.

IIб тип – при ХС 5,2 ммоль/л;

триглицеридах 1,6 ммоль/л.

IV тип – при ХС 5,2 ммоль/л;

триглицеридах 1,6 ммоль/л.

Однако этого оказалось недостаточно для охвата всего разнооб разия гиперлипидемий, и впоследствии специалисты Всемирной ор ганизации здравоохранения (ВОЗ) переработали эту классифика цию, расширив ее (см. табл. 1 и 1а).

Гиперлипидемии могут быть первичными и вторичными.

Первичные гиперлипидемии не связаны с другой соматической па тологией, при которой нарушается обмен липидов. В основе первич ных гиперлипидемий – как генетическая (наследственная, семей ная) патология, так и (чаще всего) нарушение обмена липидов, свя занное с воздействием факторов внешней среды, в частности избы точным поступлением жиров с пищей. Наследственные гиперлипи демии встречаются относительно редко. Они связаны с грубыми ге нетически обусловленными дефектами в метаболизме липидов (на пример, отсутствием рецепторов к ЛПНП). Для этих гиперлипиде мий характерно: наличие заболевания в семейном анамнезе;

раннее Атеросклероз Таблица Классификация гиперлипопротеинемий, принятая ВОЗ Триглицериды Нарушение соотношения Тип ХС плазмы ХС ЛПВП плазмы липопротеинов I Повышен Понижен Повышены Избыток хиломикронов или в норме IIа Повышен Повышен В норме Избыток ЛПНП или в норме IIб Повышен Повышен Повышены Избыток ЛПНП и ЛПОНП III Повышен Понижен Повышены Избыток ремнантов или в норме хиломикронов и ЛППП IV Повышен В норме Повышены Избыток ЛПОНП V Повышен В норме Повышены Избыток хиломикронов или в норме и ЛПОНП Таблица 1а Этиология фенотипов липопротеинов Тип Первичные причины Вторичные причины I Дефицит липопротеинлипазы, Системная красная волчанка дефицит апо С II (редко) IIа Семейная гиперхолестеринемия Пониженная функция щитовидной железы IIб Комбинированная семейная Диабет, нефротический гиперхолестеринемия синдром, анорексия неврогенная III Семейная гиперхолестеринемия Пониженная функция III типа щитовидной железы, диабет, ожирение IV Комбинированная семейная Диабет, хронические гиперлипидемия, семейная заболевания почек гипертриглицеридемия V Семейная Алкоголь, диуретики, адреноблокаторы, гипертриглицеридемия, недостаток апо С II противозачаточные таблетки развитие ИБС у больного и в семейном анамнезе;

объективные из менения в виде ксантом, старческой дуги на радужке (acrus senilis), липемии сетчатки и др.;

выраженность (тяжесть) гиперлипидемии.

При вторичных гиперлипидемиях нарушение обмена липидов – вторичный синдром при той или иной основной соматической па Ильдус Анверович Латфуллин, Алла Анатольевна Подольская, Руфана Ильметдиновна Ахмерова КАРДИОЛОГИЯ Учебное пособие Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Редактор: М.Н.Ланцман Корректор: Г.М.Боровых Компьютерная верстка: Д.Р.Вафина Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 03.03.06. Формат 84108/32.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 7 п.л.

Гарнитура Ньютон. Тираж 3000 экз. Заказ № Издательство «МЕДпресс информ».

107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1.

Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63.

E mail: office@med press.ru www.med press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости»

105005, Москва, ул. Фр. Энгельса,

 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.