авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

Pages:   || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Учебно-методическое объединение медицинских

и фармацевтических вузов

Московская медицинская академия им. И.М.

Сеченова

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Руководитель департамента Зам. председателя

образовательных учебно-методического

медицинских учреждений объединения медицинских

и кадровой политики и фармацевтических вузов МЗ РФ И.Н. Денисов Н.Н. Володин 8 июня 2001 г. 5 июня 2001 г.

Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:

№ 040129 «Урология»

Москва - Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки врача по специальности «урология», образовательные программы и тестовые задания разработаны сотрудниками курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Авторы:

Зав. курсом, профессор, д.м.н. В.В. Борисов Профессор, д.м.н. А.В. Амосов Ассистент, к.м.н. М.А. Газимиев Ассистент, к.м.н. Н.И. Аль Агбар Ст. лаборант Г.Е. Крупинов Рецензенты:

Кафедра урологии Московского государственного медико стоматологического университета. Главный уролог РФ, заведующий кафедрой, д.м.н. профессор О.Б. Лоран.

Урологическая клиника МОНИКИ. Руководитель – академик РАМН, д.м.н., профессор М.Ф.Трапезникова Образовательный стандарт утвержден на методическом заседании кафедры (протокол заседания №_ от 19.02.2001 г), методическом совете ФППО ММА им. И.М.Сеченова (протокол №_ от 19.02.2001 г.).

ВВЕДЕНИЕ Стандарт специалиста уролога позволяет определить наиболее рациональные формы обучения, он позволяет организовать учебный процесс по тем вопросам, которые заложены в каждом курсе данной программы.

В стандарте дана объяснительная записка, учебные планы, учебно тематические планы, программа, это позволяет осуществлять единый подход к системе последипломного обучения в институтах и на факультетах усовершенствования врачей и контролировать ход выполнения учебного процесса на кафедрах, курсах.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Основным требованием к врачу специалисту является умение квалифицированно, на основе теоретических знаний, практических навыков осуществлять организаторскую и практическую деятельность в диагностике и лечении урологических больных в условиях поликлиники и стационара. Последипломное образование врачей по урологии включает в себя циклы тематического усовершенствования, сертификационного, общего усовершенствования, а также клиническую ординатуру.

Учебная программа предназначена для последипломного образования врачей урологов, является нормативным документом, определяющим содержание и организационно-методические формы обучения врача-уролога в последипломный период, соответствует Приказу №122 МЗ, общего и высшего образования РФ от 18 июня 1997 г.

Целью последипломного повышения квалификации врачей по урологии является приобретение ими новых теоретических знаний, совершенствование профессиональных умений и навыков необходимых врачу-урологу для оказания высококвалифицированной помощи в соответствии с занимаемой им должностью и профилем учреждения.

Для всех видов обучения (клиническая ординатура, специализация, сертификационный цикл, тематическое усовершенствование) кроме лекций, семинаров, практических занятий, является обязательным выяснение базисных знаний и навыков до начала обучения. В процессе обучения также проводится контроль знаний в виде зачетов, а по окончании циклов - круглого стола и заключительного экзамена. При всех видах контроля знаний широко используется тестовая система.

Общее усовершенствование, клиническая ординатура – первый этап подготовки врача-уролога. Целью е является приобретение в полном объеме систематизированных теоретических знаний и необходимых профессиональных практических навыков для выполнения самостоятельной работы в должности врача-уролога.

На общее усовершенствование по урологии зачисляются врачи окончившие интернатуру по хирургии, а так же зачисляются врачи хирургического профиля для переподготовки на специальность уролога.

Сертификационный цикл предназначен для подготовки специалиста к сдаче сертификационного экзамена с получением или подтверждением сертификата специалиста-уролога.

По окончании сертификационных циклов и сдачи экзаменов врач получает сертификат специалиста-уролога на 5 лет, дающий ему право работать урологом. По истечении каждых пяти лет проводится сдача квалификационного экзамена для подтверждения сертификата специалиста.

Тематическое усовершенствование – в соответствии с перечнем циклов предназначено для повышения квалификации урологов, работающих в общих стационарах, поликлиниках и в специализированных урологических отделениях. Целью тематического усовершенствования является освоение специалистами всей полноты и глубины теоретических знаний и практических навыков по конкретному виду специализированной помощи в урологии.

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА В соответствии с требованиями специальности врач-уролог должен знать и уметь:

1. Общие знания:

Основы законодательства о здравоохранении, директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения, основы страховой медицины, взаимоотношения страховых органов и учреждений здравоохранения, обязательное и добровольное медицинское страхование.

Общие вопросы организации хирургической и урологической помощи в стране, организацию работы скорой и неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению.



Организацию, оборудование и оснащение урологического кабинета поликлиники, инструменты и оборудование для урологических манипуляций, эндоскопических и открытых оперативных вмешательств, оборудование отделений гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза.

Топографическую анатомию брюшной стенки, брюшной полости, забрюшинного пространства, таза, внутренних и наружных половых органов, возрастную анатомию в основных возрастных группах.

Основы физиологии органов мочеполовой системы, взаимосвязь функциональных систем и уровней регуляции в организме, особенности возрастной физиологии.

Причины возникновения, закономерности и механизмы их развития, их клинические проявления.

Основы водно-электролитного обмена, кислотно-щелочной баланс, их нарушения и принципы лечения.

Патофизиологические особенности травм и кровотечений, профилактику шока и кровопотери, течение раневого и гнойного процессов в организме.

Процессы мочеобразования и мочевыведения, состав нормальной мочи и его возможные изменения.

Механизмы свертывания крови и их нарушения, показания, противопоказания и осложнения переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей. Организационные основы переливания крови.

Вопросы асептики и антисептики, принципы, приемы и методы обезболивания, вопросы реанимации и интенсивной терапии.

Общие принципы оказания экстренной хирургической помощи.

Общие и функциональные методы исследования почек, мочевых путей и половых органов.

Клиническую симптоматику основных урологических заболеваний в различных возрастных группах, их диагностику, лечение и профилактику.

Основы клинической андрологии и сексологии.

Клиническую симптоматику пограничных состояний и заболеваний, оказывающих вторичное влияние на органы мочеполовой системы.

Возможности, показания, противопоказания и осложнения специальных диагностических методов исследования в урологии (ультразвуковые, рентгеновские, включая контрастные, радионуклидные, эндоскопические, уродинамические).

Принципы подготовки больных к операции и ведения послеоперационного периода, профилактики послеоперационных осложнений.

Принципы лекарственной терапии урологических заболеваний, современные лекарственные средства, механизмы их действия, дозировку, побочные эффекты, осложнения, их терапию и профилактику.

Применение диетотерапии, физиолечения и лечебной физкультуры в урологической практике, показания, противопоказания и места санаторно-курортного лечения урологических больных.

Оборудование операционной, эндоскопического кабинета, палаты интенсивной терапии, особенности работы и технику безопасности при эксплуатации аппаратуры.

Формы и методы санитарного просвещения.

Вопросы организации и деятельности медицины катастроф.

2. Общие умения:

Применять объективные методы исследования больного для установления предварительного диагноза основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений. Оценивать тяжесть состояния больного, принимать необходимые меры для выведения больного из опасного состояния, определять объем и последовательность реанимационных мероприятий, оказывать экстренную помощь.

Определять показания к амбулаторному и стационарному лечению, оценивать показания к госпитализации и организовать ее.

Определять необходимость и последовательность специальных методов обследования (клинические, лабораторные, лучевые, эндоскопические, функциональные, морфологические), дать им правильную интерпретацию для установления окончательного клинического диагноза.

Провести дифференциальную диагностику основных урологических заболеваний в различных возрастных группах, обосновать клинический диагноз.

Разрабатывать план подготовки больного к экстренной и плановой операции, оценивать степень нарушений гомеостаза, осуществлять подготовку к операции всех функциональных систем больного.

Обосновать наиболее рациональную технику оперативного вмешательства при данном заболевании и выполнить его в необходимом объеме.

Определять группу и совместимость крови, выполнять гемотрансфузии, проводить профилактику, диагностику и лечение трансфузионных осложнений.

Обосновывать методику обезболивания и, при необходимости, осуществлять его, если это не требует участия врача-анестезиолога.

Разрабатывать и проводить послеоперационное лечение с учетом профилактики и терапии осложнений.

Оформлять необходимую медицинскую документацию.

Оценивать эффективность лечения, проводить диспансеризацию больных.

Проводить санитарно-просветительную работу.

Знать, диагностировать, оказывать необходимую помощь и осуществлять профилактику неотложных состояний и осложнений:

- травматический шок - бактериотоксический шок - острая кровопотеря - раневая инфекция - острая дыхательная и сердечная недостаточность - острая почечная недостаточность, включая crash-синдром.

3. Специальные знания и умения Специалист-уролог должен уметь диагностировать следующие аномалии и наиболее распространенные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов:

Аномалии Почек - положения (дистопии одно- двусторонние, перекрестная) - взаимоотношения (подковообразная, галетообразная, L-, S, I-образная почка) - структуры (солитарная и парапельвикальная кисты, кисты почечного синуса, поликистоз почек, мультикистозная почка, мультилокулярная киста, губчатая почка) - аномалии чашечно-лоханочной системы (удвоение и пр., удвоенный и расщепленный мочеточник) - нервно-мышечная дисплазия мочеточников (ахалазия, мегауретер) Мочевого пузыря и уретры Экстрофия Дивертикулы Эпи- и гипоспадия Половых органов - Варикоцеле - Аномалии полового члена Повреждения Открытые, закрытые, комбинированные и сочетанные повреждения почек Повреждения мочеточников и их последствия, стриктуры Внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря Разрывы и стриктуры уретры Травмы полового члена, мошонки и ее содержимого Неспецифические воспалительные заболевания Почек - Острый и хронический пиелонефрит, обструктивный и необструктивный, гестационный, у детей - Пионефроз - Паранефрит, флегмона забрюшинного пространства - Ретроперитонеальный фиброз Мочевого пузыря и уретры - Острый и хронический, интерстициальный цистит - Цисталгия - Острый и хронический уретрит, заболевания, передающиеся половым путем, стриктуры уретры Предстательной железы и семенных пузырьков - Острый и хронический простатит, бактериальный и абактериальный, застойный, калькулезный - Абсцесс простаты - Острый и хронический везикулит Полового члена - Баланит, постит - Фимоз, парафимоз - Кавернит - Приапизм - Фибропластическая индурация Мошонки и ее органов - Гангрена Фурнье - Эпидидимит - Орхит - Деферентит Специфические воспалительные заболевания Туберкулез почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, мочевого пузыря, микроцистис Туберкулез предстательной железы, придатка яичка Актиномикоз мочеполовых органов Бруцеллез мочеполовых органов Паразитарные заболевания мочеполовых органов Эхинококкоз почки Шистосомоз Филяриоз Почечнокаменная болезнь Камни почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры, коралловидные и вторичные камни Осложнения нефролитиаза Острый и хронический пиелонефрит Гидронефроз и уретерогидронефроз Острая и хроническая почечная недостаточность Гидронефроз Врожденный гидронефроз Врожденный уретерогидронефроз Нефроптоз Неосложненный нефроптоз Осложнения нефроптоза Артериальная гипертензия Венная почечная гипертензия Пиелонефрит Камнеобразование Гидронефроз Новообразования органов мочеполовой системы Почечной паренхимы Чашечно-лоханочной системы и мочеточника Надпочечника и забрюшинного пространства Мочевого пузыря Простаты (гиперплазия, рак, саркома) Семенных пузырьков Яичка Полового члена Уретры Неоперативные методы лечения в уроонкологии (лучевая, гормональная, химио- и имунотерапия) Нефрогенная артериальная гипертензия Вазоренальная Паренхиматозная Смешанная Артериальная гипертензия, как проявление новообразований, кист, поликистоза, пиелонефрита, туберкулеза почек и пр.

Почечная недостаточность Острая Хроническая Нейрогенные расстройства нижних мочевых путей Вследствие травмы спинного мозга Врожденные Как проявление неврологических заболеваний Ночной энурез Детская урология Опухоли почки, нефролитиаз, гидронефроз, пиелонефрит у детей Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия Дисфункции нижних мочевых путей в детском возрасте Урогинекология Повреждения мочевых путей при акушерских и гинекологических операциях Мочеполовые свищи у женщин Заболевания мочеиспускательного канала и его железистого аппарата Недержание мочи Половые расстройства у мужчин Бесплодие Импотенция Прочие Инородные тела уретры и мочевого пузыря Гидроцеле Кисты придатка яичка и семенного канатика 4. Специалист-уролог должен владеть практическими навыками:

Пальпация почек, мочевого пузыря, органов мошонки, стенок влагалища, уретры и кавернозных тел Качественное и количественное исследование осадка мочи, ее относительной плотности, белка Катетеризация мочевого пузыря - Бужирование уретры - Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря - Уретроскопия, цистоскопия, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника, биопсия стенки мочевого пузыря, электрокоагуляция папиллярной опухоли, контактная цистолитотрипсия - Выполнение и оценка результатов урофлоуметрии и цистометрии - Оценка и описание обзорного снимка мочевой системы - Выполнение и оценка результатов экскреторной и инфузионной урографии - Выполнение и оценка результатов ретроградной и антеградной пиелоуретерографии, цистоуретрографии - Оценка результатов сосудистых исследований почек, ультразвуковых исследований почек, мочевого пузыря и предстательной железы, радиоизотопных исследований почек - Самостоятельно выполнять типичные урологические операции:

Рассечение и круговое иссечение крайней плоти - Операции Винкельмана и Бергмана при гидроцеле - Операция Иваниссевича - Вазорезекция - Кастрация (орхиэктомия, энуклеация паренхимы яичек) - Вскрытие и дренирование гнойников мошонки - Пункционная цистостомия, эпицистостомия - Ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование клетчатки таза по Буяльскому-Мак-Уортеру при мочевых затеках - Вскрытие паранефрального абсцесса (гнойный паранефрит) - Уретеролитотомия - Пиелолитотомия - Нефростомия, декапсуляция почки - Нефрэктомия при разрыве почки, сморщенной почке, терминальном гидронефрозе - Ушивание почки при разрыве - Чреспузырная аденомэктомия – МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕПОДАВАНИЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ Особенности занятий:

Задачи, стоящие перед преподавателем и курсантом:

Создать современное представление о правильной оценке клинических и других проявлений урологических заболеваний, их осложнений и исходов, иметь их патогенетическое обоснование и объяснение.

Получить представление о комплексе клинических, лабораторных, лучевых, эндоскопических, уродинамических, функциональных и морфологических методах диагностики на этапе предоперационного обследования, в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Подойти к моделированию наиболее распространенных алгоритмов диагностического поиска.

Особое внимание уделить ургентным симптомам и состояниям, их диагностике и оказанию помощи на различных этапах и в разных условиях.

Усовершенствовать практические навыки общения с больным, анализа результатов обследования, оценки рентгенограмм, выполнения эндоскопии и оперативных пособий.

Место проведения занятий:

Учебная комната Кабинет амбулатории Урологическое отделение Клиническая лаборатория Рентгеновский кабинет Кабинет ультразвуковой диагностики Лаборатория функциональных уродинамических исследований Эндоскопический кабинет Оснащение:

Учебные таблицы Наборы рентгенограмм Учебные видеофильмы Наборы слайдов, мультимедийные презентации Ситуационные задачи Компьютерные обучающие и контролирующие программы Методика проведения занятий:

Во введении необходим акцент на значимости всестороннего овладения и совершенствования комплексом клинических, лабораторных, лучевых, эндоскопических, уродинамических и морфологических данных для полноценной диагностики урологических заболеваний на амбулаторном этапе и в стационаре. Многообразие современных диагностических методов исследования ни в коей мере не умаляет значимости клинической симптоматологии, оценки течения заболевания и данных физикального исследования, однако требует творческого подхода к индивидуальной выработке рационального алгоритма амбулаторного и стационарного обследования, как, впрочем, и лечения.

По желанию преподавателя и курсантов может быть проведен тестовый контроль уровня знаний с помощью набора соответствующих заданий.

Для клинического разбора необходимы наблюдения типичных урологических заболеваний с характерными и необычными проявлениями, которые должны быть подвергнуты всестороннему анализу вместе с курсантами. Необходим акцент на необходимость разработки индивидуального плана обследования больного с целью решения диагностических и лечебных задач. Больные и результаты их обследования могут представляться как лечащим врачом, так и курсантами после курации и анализа результатов обследования. Необходимо привлекать курсантов к участию в сборе анамнеза, физикальном исследовании, ультразвуковых, рентгеновских, эндоскопических и уродинамических исследованиях для создании цельного представления о диагностическом процессе как комплексе необходимых и достаточных исследований для уточнения характера заболевания, определения вида лечения (консервативное, инструментальное, оператвное), а при необходимости операции – уточнения ее вида, характера и технических особенностей, определения прогноза заболевания и пр.

Проблемы лабораторной, ультразвуковой, рентгеновской, радионуклидной, эндоскопической и уродинамической диагностики должны рассматриваться в соответствующих лабораториях с демонстрацией иллюстративного материала по каждому методу.

Для наглядности преподавания могут быть использованы видеофильмы по ультразвуковой, рентгенодиагностике, эндоскопическим исследованиям и пособиям, исследованиям уродинамики и пр.

Поскольку сведения о диагностических методах должны носить обобщенный характер без анализа частных вопросов, основное внимание следует уделить методике их проведения, разрешающей способности, достоверности результатов, показаниям, противопоказаниям, возможным осложнениям и мерам их профилактики. Частные вопросы применения каждого из методов должны быть рассмотрены при рассмотрении конкретных групп заболеваний.





Демонстрации слайдов и мультимедийных презентаций необходимо проводить по конкретным частным вопросам проблемы.

В ходе занятия необходимо наладить диалог курсантов с преподавателем, создать атмосферу обмена мнениями и опытом, критической оценки принятых решений и действий, взаимного обмена опытом и утверждения современного рационального подхода к вопросам диагностики в каждом конкретном случае.

Завершение занятия – самостоятельная работа курсантов с обучающими и контролирующими компьютерными программами, решение ситуационных задач, ответы преподавателя на вопросы курсантов.

При очно-заочной форме обучения объем подготовки может быть сокращен на 25 30% за счет самостоятельной работы.

Вопросы для обсуждения на семинарах и практических занятиях:

А 1. Значение обзорной рентгенографии мочевой системы при нефролитиазе, опухолях почек, пиелонефрите, туберкулезе мочевой системы, паранефрите.

2. Какие рентгеноконтрастные вещества применяются в урологической практике.

3. Как проводится экскреторная урография и ее модификации.

4. Значение экскреторной урографии.

5. Побочные реакции и осложнения, встречающиеся при выполнении экскреторной урографии, оказание первой помощи при их купировании.

6. Ретроградная пиелография - методика выполнения, показания.

7. Обзорная аортография, селективные методы исследования почечных артерий. Значение в диагностике и выборе лечебной тактики.

8. Нижняя кавография, селективная почечная венография. Значение в диагностике и выборе лечения.

9. Цисто - и уретрография, методика выполнения. Значение в диагностике.

10. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография.

11. Радиоизотопные диагностические исследования.

12. Ультразвуковые методы исследования.

Б Роль катетеризации мочевого пузыря в дифференциальной диагностике анурии и ишурии.

Хромоцистоскопия, ее клиническое значение.

Гематурия, виды, тактика врача.

Техника катетеризации мочевого пузыря.

Цистоскопия, показания, условия выполнения.

Катетеризация мочеточников.

Роль инструментальных методов исследования при остром пиелонефрите.

Роль катетеризации мочеточников в лечении острого пиелонефрита беременных.

Хромоцистоскопия при пионефрозе.

Роль инструментальных методов исследования в диагностике туберкулеза мочевой системы.

Роль цистоскопии в диагностике шистосомоза.

Роль хромоцистоскопии в диагностике нефролитиаза.

Хромоцистоскопия при гидронефротической трансформации.

Роль инструментальных методов исследования при опухоли почечной лоханки и мочеточников.

Роль цистоскопии при опухоли мочевого пузыря.

Инструментальные методы исследования в диагностике гиперплазии (аденомы) простаты.

Современные эндоскопические методы лечения нефролитиаза.

Эндоскопические методы лечения опухоли мочевого пузыря.

19. Эндоскопические методы лечения гиперплазии (аденомы) простаты.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Функциональная диагностика”:

1. Ваше определение понятия «Функциональная диагностика»

2. В каких диагностических методах могут быть использованы тесты, подчеркивающие функциональное состояние того или иного органа, фрагмента системы или всей системы в целом?

3. Какие методы функциональной диагностики с Вашей точки зрения могут быть использованы в предоперационном периоде с целью уточнения степени изменений в органе, пораженном патологическим процессом, определения его резервных возможностей, а в случае парных органов - состояния контралатерального органа?

4. На что следует обращать внимание при использовании комплекса диагностических методов в предоперационном периоде?

5. Каким образом следует определять объем функциональных диагностических исследований, от чего он зависит, каковы причины его возможного расширения или ограничения?

6. Как Вы оцениваете повышение уровня азотистых шлаков в сыворотке крови при односторонней окклюзии и в ближайшие часы после почечной колики?

7. Каково Ваше мнение о месте ферментативных исследований, изучения особенностей экскреции некоторых препаратов в оценке функционального состояния почки?

8. Считаете ли Вы необходимым при наличии нефростомы раздельное исследование удельной плотности мочи, экскреции азотистых шлаков, электролитов в динамике для оценки изменения функции почек раздельно?

9. Ваше мнение о путях повышения функциональной значимости ультразвуковых исследований почек и мочевых путей.

10. При каких заболеваниях Вы считаете необходимым использование рентгентелевизионной пиелоуретероскопии, каковы ее возможности и особенности проведения?

11. Как оценивать отсутствие выделения почкой рентгенконтрастного вещества при экскреторной урографии или уроскопии?

12. Считаете ли Вы необходимым при окклюзии мочеточника и «молчащей» почке выполнить отсроченный рентгеновский снимок спустя 18-24 часа после введения рентгенконтрастного вещества?

13. Ваше мнение о возможности сочетания радионуклидных исследований почек с диуретиками, вазоактивными препаратами и пр. и особенностях оценки результатов подобных исследований.

14. Каковы возможности использования альфа- и бетта-блокаторов и миметиков в оценке функционального состояния мочевых путей и определении зоны поражения?

15. Следует ли проводить эндоскопические исследования для оценки функционального состояния мочевых путей, каковы показания к этому?

16. Какие патологические процессы, по Вашему мнению, являются показаниями к пиеломанометрии, уретероманометрии и другим уродинамическим исследованиям проксимального отдела мочевых путей?

17. При каких заболеваниях и отсутствии каких сведений от рутинных исследований следует прибегать к уродинамическим исследованиям дистального отдела мочевых путей?

18. Согласны ли Вы на использование только стандартных программ уродинамических исследований или имеете другое мнение?

19. Согласны ли Вы, что сопоставление результатов морфологического исследования органа с функциональными тестами дает более полную оценку функционального состояния пораженного органа?

20. Какими методами функциональной диагностики Вы пользуетесь непосредственно в ходе оперативного вмешательства?

21. Какие требования Вы предъявляете к функционально-диагностическим исследованиям в ближайшем, отдаленном предоперационном периодах, а также в процессе наблюдения за больным?

22. Каково Ваше мнение о перспективах развития функциональной диагностики с целью более раннего выявления заболевания и более глубокого понимания патогенеза патологического процесса.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Новые технические и энергетические методы в урологической практике”:

1. Каков должен быть организационный порядок внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения?

2. Каковы должны быть порядок и последовательность применения методов визуализации?

3. Место рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике урологических заболеваний, перспективы их развития.

4. Перспективы использования спектрального, энергетического допплера и трехмерной ультразвуковой визуализации в урологии.

Кто, по Вашему мнению, должен выполнять ультразвуковое 5.

диагностическое исследование: врач-уролог или специалист по ультразвуковой диагностике?

6. Каковы перспективные направления развития современных методов радиоизотопной диагностики?

7. Необходима ли разработка приоритетных программ скрининга онкоурологических заболеваний, в частности, рака простаты?

8. Какие новые диагностические технологии требуют скорейшего внедрения в широкую клиническую практику?

9. Нужна ли общегосударственная заочная клиническая консультативная служба для практических врачей на базе компьютерных технологий и телемедицины?

10. Основные направления применения новых видов терапевтической энергии в урологии (токи высокой частоты, лазеры, ударные волны, микро- и радиоволны, фокусированный ультразвук)?

11. Каковы показания к применению различных технологий дистанционной и контактной литотрипсии.

12. Каким видам энергии следует отдавать предпочтение при дроблении конкрементов различной локализации (почка, мочеточник, мочевой пузырь)?

13. Оценка целесообразности сочетания различных технологий (лазер, ультразвук, механические средства) для литотрипсии.

14. Какие изменения наметились в последние годы в оперативной урологии, и каковы технологические перспективы ее развития?

15. Целесообразно ли изменение соотношения оперативных, малоинвазивных и консервативных методов лечения урологических заболеваний в пользу последних 2-х?

16. Перспективы методов эндоскопической хирургии (лапароскопия, ретроперитонеоскопия).

17. Новые методы лечения гиперплазии простаты (электровапоризация, лазерная аблация, интерстициальная лазерная коагуляция, TUNA).

18. Перспективы применения неэндоскопических термальных методов терапии гиперплазии простаты (трансуретральная микроволновая термотерапия, трансуретральная радиочастотная термодеструкция, фокусированный ультразвук).

19. Являются ли термальные методы альтернативой оперативному лечению гиперплазии простаты?

20. Новые альтернативные методы лечения локализованного рака простаты (дистанционная лучевая терапия, криодеструкция и брахитерапия).

21. Технологические новшества в лечении недержания мочи (чрескожная суспензия шейки мочевого пузыря, эндоуретральные и эндовагинальные устройства, периуретральное введение тефлона, коллагена).

22. Использование эндоуретральных стентов в лечении инфравезикальной обструкции.

23. Ваше отношение к появлению врачей узкой «технологической»

специализации, связанной с использованием новых методов диагностики и лечения в урологии.

24. Какова должна быть степень участия врача, ответственного за лечение больного, в выполнении диагностических и лечебных процедур с использованием новых технологий?

25. С каких позиций должна оцениваться экономическая целесообразность внедрения новой диагностической и лечебной технологии с учетом баланса факторов клинической эффективности, стоимости и потребности в методе?

26. Каковы должны быть критерии включения медицинского учреждения в перечень организаций, имеющих право на проведение клинических испытаний нового медицинского оборудования и лекарственных препаратов?

27. Организация общегосударственной компьютерной информационной сети для учреждений практического здравоохранения по проблеме новых технологий в урологии.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Перспективы развития рентгенэндоскопической урологии”:

1. Показания и противопоказания к эндоскопическим исследованиям чашечно-лоханочной системы и мочеточника 2. Когда при исследовании проксимального отдела мочевых путей целесообразно пользоваться гибким и жестким эндоскопом?

3. Показания к комбинированным рентген-эндоскопическим исследованиям.

4. Показания к ТУР при гиперплазии простаты, что является противопоказанием?

5. Использование трансуретральной инцизии простаты и шейки мочевого пузыря вместо ТУР.

6. Показания, противопоказания и осложнения вапоризации простаты.

7. Использование лазерной хирургии при гиперплазии простаты.

8. Использование уретральных стентов и балонной дилатации при гиперплазии простаты.

9. Эффективность термотерапии при гиперплазии простаты.

10. Предоперационная подготовка, технические особенности и эффективность эндоскопических операций при стриктуре уретры.

11. Необходим ли постоянный катетер после эндоскопической уретротомии, показания и сроки дренирования мочевого пузыря по уретре?

12. При какой стадии рака мочевого пузыря допустима его трансуретральная резекция? Способы диагностики радикальности иссечения опухоли.

13. Осложнения эндоскопических операций при раке мочевого пузыря, их профилактика и терапия.

14. Показания к одновременному использованию трансуретральной и перкутанной коррекции стриктур верхних мочевых путей.

15. Границы использования эндоскопических методов при свищах верхних мочевых путей.

16. Показания, объем и технические особенности эндоскопического разрушения различных конкрементов мочевых путей.

17. Влияние пункции чашечно-лоханочной системы с последующими манипуляциями на функцию почки.

18. Место ретроперитонеоскопии и лапароскопии в комплексном лечении урологических заболеваний.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Пункционные методы диагностики и лечения в урологической практике”:

1. Кто должен выполнять пункционные диагностические и лечебные вмешательства при урологических заболеваниях (пункционная биопсия почки, простаты)?

2. Какова должна быть визуализация при выполнении пункционной нефростомии?

3. Место и сроки пункционной нефростомии при остром пиелонефрите.

4. Осложнения при пункционной нефростомии, лечебная тактика, показания к оперативному лечению.

5. Каким растворам при нефростомии следует отдавать предпочтение?

6. Когда целесообразна чрескожная пункционная нефролитолапаксия и ее сочетание с дистанционной литотрипсией?

7. Особенности методов литотрипсии механической, ультразвуковой, пневматической, электрогидравлической, лазерной.

8. Каким пункционным иглам следует отдавать предпочтение при пункционной биопсии почки?

9. Показания к различным доступам при биопсии простаты, целесообразность тонкоигольной аспирации при раке простаты.

10. Показания к дооперационной пункционной биопсии при опухоли почки.

11. Показания и техника пункции солитарной почечной кисты.

12. Показано ли пункционное лечение интраренальных почечных кист?

13. Оправданы ли пункции кист при поликистозе почек?

14. Показания к дренированию кисты после пункции.

15. Показания к рентгеновскому и ультразвуковому контролю при пункционной цистостомии.

16. Пункционное лечение абсцессов простаты.

17. Нужны ли многопрофильные специализированные урологические центры по применению лапароскопических методов лечения?

18. Обязательна ли пункционная биопсия лимфоузлов при раке простаты и мочевого пузыря?

19. Использование лапароскопии для выявления метастазов в лимфоузлах при раке простаты и мочевого пузыря, лимфаденэктомия.

20. Относятся ли лапароскопические и ретроперитонеоскопические пособия к пункционным методам диагностики и лечения?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Острый пиелонефрит”:

1. Какие основные процессы лежат в основе патогенеза острого пиелонефрита?

2. Может ли возникнуть пиелонефрит без нарушения пассажа мочи?

3. Существует ли взаимосвязь между возбудителем инфекции и видом пиелонефрита?

4. Каково значение госпитальной инфекции в возникновении острого гнойного пиелонефрита?

5. Правомерно ли установление морфологического диагноза пиелонефрита на основе клинической симптоматики?

6. Считаете ли Вы приемлемой морфологическую классификацию острого пиелонефрита В.В. Серова - Т.Н. Ганзен?

7. Какая клиническая классификация острого пиелонефрита целесообразна?

8. Существует ли «первичный» пиелонефрит?

9. Какие клинические симптомы характерны для острого пиелонефрита?

10. Какие методы обследования обязательны для определения характера острого пиелонефрита?

11. Ваше отношение к катетеризации верхних мочевых путей с диагностической и лечебной целью?

12. Показана ли катетеризация почечной лоханки при необструктивном пиелонефрите, когда индигокармин при хромоцистоскопии выделяется своевременно?

13. Каковы критерии успеха консервативной терапии больного острым пиелонефритом на фоне восстановленного пассажа мочи?

14. Правомерен ли тест ТТХ для скорейшего определения чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам?

15. Каковы показания к катетеризации почечной лоханки, установлению стента, пункционной нефростомии при остром пиелонефрите?

16. Каковы продромальные симптомы бактериотоксического шока у больных острым гнойным пиелонефритом?

17. Какие терапевтические противошоковые мероприятия являются ключевыми в лечении больных бактериотоксическим шоком при остром гнойном пиелонефрите?

18. Показания к оперативному лечению больного острым гнойным пиелонефритом.

19. Каков обязательный объем оперативного вмешательства при остром гнойном пиелонефрите?

20. Показания к нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите.

21. Обязательно ли бактериологическое исследование мочи из лоханки, а также паренхимы почки в ходе операции?

22. Обязательна ли биопсия почечной паренхимы во время операции?

23. Какие лабораторные тесты в ближайшем послеоперационном периоде обязательны для оценки состояния больного и функционального состояния почек?

24. Какова терапия больного острым пиелонефритом в ближайшем послеоперационном периоде?

25. Каковы сроки и условия закрытия нефростомы после операции?

26. Необходима ли диспансеризация, ее сроки и объем у больных, перенесших острый пиелонефрит?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Пиелонефрит у детей”:

1. Каков основной путь инфицирования почек у детей, роль гематогенного и лимфогенного путей?

2. Каковы механизмы развития пиелонефрита при пороках развития верхних мочевых путей?

3. Причины гипердиагностики пиелонефрита у детей.

4. Причины большей распространенности острого пиелонефрита у девочек?

5. Причины возникновения острого первичного пиелонефрита у детей.

6. Существуют ли четкая клиническая симптоматика и лабораторные сведения, характерные для серозного и гнойного пиелонефрита у детей?

7. Как изменились клиническая симптоматика и лабораторные признаки острого пиелонефрита у детей в последние годы, причины этого?

8. Какие основные клинико-лабораторные сведения позволяют отдавать предпочтение консервативному лечению детей с острым пиелонефритом?

9. Показания к чрескожной пункционной нефростомии при остром пиелонефрите у детей.

10. Показания, особенности и объем оперативного вмешательства у детей с острым пиелонефритом.

11. Методы очищения крови (УФО, гемосорбция, электрохимическая детоксикация) у детей при остром пиелонефрите.

12. Критерии полного излечения острого пиелонефрита у детей.

13. Правомочен ли диагноз хронического пиелонефрита у детей?

14. Сроки и характер терапии хронического пиелонефрита у детей, критерии снятия этого диагноза.

15. Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита и хронического цистита у детей.

16. Сроки и виды диспансеризации детей, перенесших острый и хронический пиелонефрит.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Хронический пиелонефрит”:

1. Согласны ли Вы, что пиелонефрит включает заболевание лоханки и почечной паренхимы?

2. Возможно ли изолированное поражение чашечно-лоханочной системы и почечной паренхимы?

3. Не является ли пиелонефрит только стадией заболевания?

4. Какова распространенность пиелонефрита в различных возрастных группах мужчин и женщин?

5. Ваше отношение к существующей классификации хронического пиелонефрита?

6. Какова роль нарушений уродинамики в развитии хронического пиелонефрита?

7. Какой, по Вашему мнению, преимущественный путь инфицирования почки?

8. Каковы нарушения иммунного статуса при хроническом пиелонефрите?

9. На чем должна основываться диагностика хронического пиелонефрита?

10. Ваше отношение к гипердиагностике хронического пиелонефрита?

11. Роль рентгеновских и радионуклидных методов в диагностике хронического пиелонефрита.

12. Каков характер и длительность терапии больного хроническим пиелонефритом?

13. В чем заключается профилактика хронического пиелонефрита?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры”:

1. Является ли цисталгия самостоятельным заболеванием или одной из стадий цистита?

2. Какой объем исследований необходимо использовать для диагностики цистита?

3. Когда показана эндовезикальная биопсия у больных циститом?

4. Ваше отношение к первичному и вторичному циститу у детей.

5. Какова роль цистита в происхождении пузырно-мочеточникового рефлюкса?

6. Какие лабораторные исследования необходимы для диагностики контроля эффективности терапии цистита?

7. Как осуществляется дифференциальная диагностика цистита и туберкулеза мочевого пузыря?

8. Какие ультразвуковые и рентгеновские исследования показаны при цистите?

9. Какова роль функциональных уродинамических исследований при хроническом цистите?

10. Какова терапия острого цистита?

11. Какова терапия хронического цистита?

12. Ваше отношение к тактике ведения ребенка с циститом при врожденных и приобретенных заболеваниях спинного мозга.

13. Является ли послеоперационный цистит осложнением?

14. Каковы особенности диагностики и лечения послеоперационного цистита?

15. Правомочен ли диагноз хронического цистита при стерильной моче?

16. Какие диагностические методы дают основание для установления диагноза «интерстициальный цистит»?

17. Какие методы оперативного лечения интерстициального цистита эффективны?

18. Принципы профилактики хронического рецидивирующего цистита.

19. Какой объем исследований показан для диагностики хронического уретрита у женщин?

20. Как часто при хроническим уретрите воспалительный процесс распространяется на мочевой пузырь?

21. Каковы принципы терапии хронического уретрита у женщин?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Особенности диагностики и лечения хронического простатита”:

1. Какова, на Ваш взгляд, истинная заболеваемость хроническим простатитом?

2. Какой из существующих в настоящее время терминов (простатит, атония предстательной железы, нейровегетативная простатопатия, застойный простатит, простатоз, «тихая предстательная железа», склероз предстательной железы) более достоверно отражает сущность заболевания?

3. Какова ультразвуковая диагностика при хроническом простатите?

4. Считаете ли Вы абактериальный простатит самостоятельным заболеванием или только начальной стадией развития болезни?

5. Удовлетворяет ли Вас существующая классификация простатита?

6. Является ли склероз предстательной железы самостоятельным заболеванием или конечной стадией хронического простатита?

7. Какой объем исследований Вы считаете необходимым использовать при распознавании хронического простатита?

8. Когда необходимо предпринимать биопсию простаты при распознавании хронического простатита?

9. Каковы показания к уродинамическим исследованиям у больных хроническим простатитом?

10. Каковы показания к антибактериальной терапии при хроническом простатите?

11. Какие способы и методы восстановления микроциркуляции в предстательной железе являются наиболее эффективными при хроническом простатите?

12. Что является показанием к трансуретральной резекции простаты у больных хроническим простатитом?

13. Каковывозможные критерии выздоровления больного хроническим простатитом?

Особенности практических занятий по проблеме неспецифических воспалительных заболеваний:

Задачи, стоящие перед преподавателем и курсантом:

1. Создать современное представление о правильной оценке характерных клинических проявлений неспецифических воспалительных заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов.

2. Получить представление о комплексе клинических, лабораторных, лучевых, эндоскопических, уродинамических, функциональных и морфологических методах диагностики неспецифических воспалительных заболеваний и наиболее распространенными алгоритмами диагностического поиска.

3. Определять лечебную тактику у больного неспецифическим воспалительным заболеванием почек, мочевых путей и мужских половых органов на основе полученных данных, показаний, противопоказаний и осложнений методов лечения этих заболеваний.

4. Усовершенствовать практические навыки общения с больным, анализа результатов обследования, оценки рентгенограмм, выполнения эндоскопии и оперативных пособий.

5. Определять меры комплексной терапии и профилактики неспецифических воспалительных заболеваний, проводить диспансеризацию больных.

Место проведения практических занятий:

Учебная комната Урологическое отделение Рентгеновский кабинет Эндоскопический кабинет Операционная Оснащение:

Учебные таблицы Наборы рентгенограмм Учебные видеофильмы Наборы слайдов, мультимедийные презентации Ситуационные задачи Компьютерные обучающие и контролирующие программы Методика проведения занятий:

Во введении необходим акцент на значимости проблемы неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов для врача-уролога, правильность топической диагностики, необходимость их современной комплексной терапии, а также исход неспецифических воспалительных заболеваний. Направленность и план практического занятия может меняться в зависимости от контингента курируемых больных.

По желанию преподавателя и курсантов может быть проведен тестовый контроль уровня знаний с помощью набора соответствующих заданий.

Для клинического разбора необходимы наблюдения типичных случаев острого и хронического окклюзионного и неокклюзионного пиелонефрита, хронического цистита, простатита, воспалительных заболеваний органов мошонки и полового члена. Больные и результаты их обследования могут представляться как лечащим врачом, так и курсантами после курации и анализа результатов обследования. Необходимо привлекать курсантов к участию в ультразвуковых, рентгеновских, эндоскопических исследованиях и операциях, а также к ассистеции на операциях. Особенности ведения послеоперационного периода необходимо отмечать в процессе обходов реанимационного и урологического отделений.

Демонстрация рентгенограмм может проводиться как обзорно, как иллюстрация возможностей рентгенодиагностики, так и выборочно для иллюстрации конкретных положений, обсуждаемых на занятии.

Для наглядности преподавания могут быть использованы видеофильмы по рентгенодиагностике, эндоскопическим пособиям, операциям и пр.

Демонстрации слайдов и мультимедийных презентаций необходимо проводить по конкретным частным вопросам проблемы.

В ходе занятия необходимо наладить диалог курсантов с преподавателем, создать атмосферу обмена мнениями и опытом, критической оценки принятых решений и действий, взаимного обмена опытом и утверждения современного рационального подхода к вопросам диагностики, лечения и профилактики неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов в каждом конкретном разбираемом наблюдении.

Завершение занятия – самостоятельная работа курсантов с обучающими и контролирующими компьютерными программами, решение ситуационных задач, ответы преподавателя на вопросы курсантов.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Нефролитиаз, диагностика и выбор метода лечения”:

1. Считаете ли Вы показанной экскреторную урографию в диагностике почечной колики?

2. Какие технические приемы Вы считаете обязательными при ультразвуковом исследовании, чтобы избежать ошибки в диагностике нефролитиаза?

3. Каковы причины ошибок при ультразвуковой диагностике нефролитиаза?

Какой комплекс диагностических мероприятий следует использовать в 4.

распознавании уратного нефролитиаза?

5. Следует ли интраоперационно при наличии признаков калькулезного пиелонефрита проводить посев мочи из почечной лоханки, а также посев почечной паренхимы?

6. Какие изменения в почке заставляют предпринимать интраоперационную экспресс-биопсию?

7. Какой объем исследований необходим для распознавания стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, как осложнения нефролитиаза?

8. Каковы показания к интраоперационному ультразвуковому исследованию при нефролитиазе?

9. Какое место занимает интраоперационная эндоскопическая диагностика при нефролитиазе?

10. Какой объем интраоперационных исследований должен быть использован при множественных камнях чашечно-лоханочной системы?

11. Какую рентгенологическую методику обзорную или рентгеноконтрастную - следует использовать для локализации конкремента в ходе операции?

12. Каковы показания к диагностике гиперпаратиреоидизма при нефролитиазе?

13. Какие методы диагностики гиперпаратиреоидизма наиболее эффективны?

14. Ваша тактика при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточника крупным конкрементом.

15. Ваша тактика при почечной колике единственной почки.

16. Каким способом изгнания камня мочеточника Вы пользуетесь?

17. Каковы показания к различным видам пиелолитотомии?

18. Показания к чрескожной эндоскопической нефролитотрипсии.

19. Считаете ли Вы необходимым заканчивать пиелолитотомию биопсией почки?

20. Каковы показания к общей и локальной литолитической терапии при различных видах нефролитиаза?

21. Какие организационные вопросы Вы считаете необходимым обсудить для улучшения диагностики и терапии нефролитиаза?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии”:

1. Каковы показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии?

2. Влияет ли функциональная способность почки на выбор показаний к дистанционной литотрипсии?

3. Какова функциональная способность почки в отдаленные сроки после дистанционной литотрипсии?

4. Ваша тактика при почечной колике, обусловленной окклюзией мочеточника крупным конкрементом?

5. Противопоказания к дистанционной литотрипсии.

Имеются ли особенности дистанционной литотрипсии у детей, 6.

пожилых?

Считаете ли Вы возможной дистанционную литотрипсию в 7.

амбулаторных условиях?

Какие осложнения дистанционной литотрипсии Вы наблюдали, их 8.

причины?

Какие меры профилактики осложнений дистанционной литотрипсии Вы 9.

применяете?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Осложнения дистанционной ударно-волновой литотрипсии”:

1. Что, по Вашему мнению, следует отнести к осложнениям ДЛТ?

2. Возможно ли существование отделений ДЛТ в отрыве от общеурологических?

3. Считаете ли Вы возможным дробление любых по размерам конкрементов?

4. Нужна ли и какая предоперационная терапия перед ДЛТ?

5. Считаете ли Вы возможным проведение ДЛТ у больных камнем единственной почки?

6. Влияет ли возраст пациента на возможность применения ДЛТ?

7. В какие сроки после открытой операции или литолапаксии возможно применение ДЛТ?

8. Какие показания к дренированию мочевых путей перед и после ДЛТ?

9. Нужна ли и какая терапия непосредственно при проведении сеанса дробления?

10. Каковы критерии разрушения камня и окончания сеанса камнедробления?

11. Какую гематурию следует рассматривать как осложнение ДЛТ однократную, длительностью до 1 суток, более 24 часов?

12. Каковы критерии диагностики повреждения почки после ДЛТ?

13. Почечная колика - осложнение или симптом разрушения камня от отхождения фрагментов?

14. Показана ли ДЛТ при почечной колике?

15. Влияет ли выбор срока повторных сеансов ДЛТ на частоту осложнений и как?

16. Каково Ваше отношение к ДЛТ при коралловидном нефролитиазе?

17. Каковы отдаленные результаты и частота рецидивов после ДЛТ?

18. Каково состояние почки после однократного и множественного ДЛТ в отдаленные сроки?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Показания и техника пиелолитотомии”:

1. Каковы показания к различным видам пиелолитотомии?

Лечебная тактика при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, как 2.

осложнении нефролитиаза.

3. Какие оперативные пособия могут быть использованы при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента как осложнении нефролитиаза?

4. Ваше отношении к уретерокаликоанастомозу (операция Нейвирта)?

5. Какие основные технические трудности могут встретиться при различных видах пиелолитотомии?

6. Какие способы ушивания раны внутрипочечной лоханки можно использовать в ходе операции?

7. Показания и способы дренирования верхних мочевых путей после пиелолитотомии.

8. Методика нефростомии, профилактика осложнений?

9. Что является критерием времени закрытия нефростомы?

10. Считаете ли Вы необходимым заканчивать пиелолитотомию биопсией почки?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “ Нефрэктомия и резекция почки при нефролитиазе”:

1. Показания к резекции почки при нефролитиазе.

2. Объем предоперационного обследования больного при предстоящей резекции почки.

3. Какие методы интраоперационной диагностики (ультразвуковая, рентгеновская, эндоскопическая, реография) и в каких случаях показаны в ходе резекции почки?

4. Какую методику резекции почки Вы применяете?

5. Ваше отношение к перекрытию магистрального кровотока в ходе резекции почки при нефролитиазе?

6. В каких случаях можно воздержаться от дренирования верхних мочевых путей в ходе резекции почки при нефролитиазе?

7. Каков характер и сроки послеоперационных осложнений после резекции почки при нефролитиазе?

8. Каковы меры профилактики ишемических повреждений почки в ходе резекции?

9. Каковы, по Вашему мнению, показания к нефрэктомии при нефролитиазе?

10. Всегда ли следует удалять малосохранную в функциональном отношении почку при нефролитиазе?

11. Каковы технические особенности и трудности операции по поводу калькулезного пионефроза?

12. Каким доступом Вы пользуетесь при нефрэктомии по поводу калькулезного пионефроза?

13. Следует ли расчленять избавление пожилого больного от калькулезного пионефроза на 2 этапа?

Особенности практических занятий по проблеме нефролитиаз:

Задачи, стоящие перед преподавателем и курсантом:

Создать современное представление о правильной оценке характерных клинических проявлений нефролитиаза и его осложнений.

Получить представление о комплексе клинических, лабораторных, лучевых, эндоскопических, уродинамических, функциональных и морфологических методах диагностики нефролитиаза и наиболее распространенными алгоритмами диагностического поиска.

Определять лечебную тактику у больного нефролитиазом на основе полученных данных, показаний, противопоказаний и осложнений методов лечения этого заболевания.

Усовершенствовать практические навыки общения с больным, анализа результатов обследования, оценки рентгенограмм, выполнения эндоскопии и оперативных пособий.

Определять меры комплексной терапии и профилактики камнеобразования у больного нефролитиазом.

Место проведения практических занятий:

Учебная комната Урологическое отделение Рентгеновский кабинет Кабинет ударно-волновой литотрипсии Эндоскопический кабинет Операционная Оснащение:

Учебные таблицы Наборы рентгенограмм Коллекция конкрементов Учебные видеофильмы Наборы слайдов, мультимедийные презентации Ситуационные задачи Компьютерные обучающие и контролирующие программы Методика проведения занятий:

Во введении необходим акцент на значимости проблемы нефролитиаза для врача-уролога, частоту почечной колики и тяжести ее осложнений, распространенности нефролитиаза, многообразие новых методов диагностики и лечения этого заболевания.

По желанию преподавателя и курсантов может быть проведен тестовый контроль уровня знаний с помощью набора соответствующих заданий.

Для клинического разбора необходимы наблюдения типичных случаев камней чашечек, лоханки, мочеточника, конкрементов, спустившихся в мочевой пузырь и уретру, а также рентгенонегативных конкрементов, случаев, осложненных вторичными изменениями верхних мочевых путей, пиелонефритом и почечной недостаточностью. Больные и результаты их обследования могут представляться как лечащим врачом, так и курсантами после курации и анализа результатов обследования.

Необходимо привлекать курсантов к участию в ультразвуковых, рентгеновских, эндоскопических исследованиях и операциях, участию в проведении сеансов ДУВЛ, а также к ассистеции на операциях.

Особенности ведения послеоперационного периода необходимо отмечать в процессе обходов реанимационного и урологического отделений.

Демонстрация рентгенограмм может проводиться как обзорно, как иллюстрация возможностей рентгенодиагностики нефролитиаза, так и выборочно для иллюстрации конкретных положений, обсуждаемых на занятии.

Для наглядности преподавания могут быть использованы видеофильмы по рентгенодиагностике, эндоскопическим пособиям, ударно-волновой литотрипсии и пр.

Демонстрации слайдов и мультимедийных презентаций необходимо проводить по конкретным частным вопросам проблемы.

В ходе занятия необходимо наладить диалог курсантов с преподавателем, создать атмосферу обмена мнениями и опытом, критической оценки принятых решений и действий, взаимного обмена опытом и утверждения современного рационального подхода к вопросам диагностики, лечения и профилактики нефролитиаза в каждом конкретном разбираемом наблюдении.

Завершение занятия – самостоятельная работа курсантов с обучающими и контролирующими компьютерными программами, решение ситуационных задач, ответы преподавателя на вопросы курсантов.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Гидронефроз”:

1. Не следует ли пересмотреть название заболевания «Гидронефроз», указав на этиологическую и патогенетическую сущность болезни:

«Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз (1, 2, степени)»?

2. Какие методы исследования Вы считаете обязательными в диагностике гидронефроза?

3. Какие методы являются наиболее информативными в оценке стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента?

4. Что является показанием к ретроградной уретерографии при гидронефрозе?

5. Каков объем современных функциональных тестов Вы считаете необходимым в оценке резервных возможностей пораженной почки?

6. Какие методы (с учетом возможного двустороннего процесса) должны быть применены при гидронефрозе?

7. Каковы показания к комплексной ангиографии при гидронефрозе?

Какие методы дают достаточную информацию в оценке 8.

уродинамических и гемодинамических нарушений при гидронефрозе?

9. Всегда ли наличие горизонтальных уровней рентгеноконтрастного вещества на вертикальной урограмме у больного гидронефрозом является доказательством необратимой потери функции мочевых путей?

10. Какая функциональная диагностика целесообразна в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах?

11. Какие функциональные методы следует использовать в ближайшем послеоперационном периоде, и каковы их сроки?

12. Каково патогенетическое обоснование реконструктивных операций при гидронефрозе?

13. Можно ли осуществлять реконструктивную операцию в рубцово, порой необратимо измененных мочевых путях?

14. Какие технические особенности резекции лоханки, лоханочно мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника должны иметь место в ходе операции?

15. Какие функциональные тесты должны определить протяженность резекции мочеточника?

16. Особенности технического осуществления пиелоуретеростомии.

17. Критерии осуществления различных видов дренирования чашечно лоханочной системы в ходе операции по поводу гидронефроза.

18. Допустима ли «бездренажная» реконструктивная операция при гидронефрозе?

19. Каковы должны быть сроки дренирования чашечно-лоханочной системы после операции по поводу гидронефроза в зависимости от их типа и течения послеоперационного периода?

20. Ваше мнение об интраоперационных критериях герметизма выполненного пиелоуретероанастомоза?

21. Считаете ли Вы обязательным при неудовлетворительных данных в отношении функционального состояния почки использование экспресс морфологического исследования для объективного выбора характера операции (реконструкция, нефрэктомия)?

22. Какие критерии при двустороннем гидронефрозе являются ведущими в выборе времени и стороны операции?

23. Какова Ваша тактика с учетом возраста пациента при так называемой пиелоэктазии, обусловленной стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента?

24. Считаете ли Вы возможным использовать функциональную оценку лоханочно-мочеточникового сегмента при его изменениях, приведших к гидронефрозу?

25. При выраженном гидронефрозе, особенно двустороннем, целесообразно ли выполнение одно- или двусторонней пункционной нефростомии в качестве подготовки к предстоящей реконструктивной операции?

26. Какие функциональные тесты могут помочь в определении времени закрытия нефростомы?

27. Какова должна быть терапия после восстановления пассажа мочи по мочеточнику?

28. Показания к повторным операциям при неблагоприятном исходе первой пластической операции.

29. Что является показанием к нефрэктомии при гидронефрозе у молодого человека?

Вопросы для обсуждения на семинарах и практических занятиях по теме «Гиперплазия и рак предстательной железы»:

1. Что такое гиперплазия предстательной железы?

2. Что происходит с предстательной железой при развитии аденоматозных узлов?

3. Какие изменения происходят в верхних и нижних мочевых путях при гиперплазии простаты?

4. На какие стадии подразделяется клиническое течение гиперплазии предстательной железы?

5. Что такое симптом остаточной мочи и как она определяется?

6. Что такое парадоксальная ишурия?

7. В какой стадии гиперплазии предстательной железы наблюдается острая задержка мочеиспускания?

8. Осложнения гиперплазии предстательной железы.

9. Принципы диагностики гиперплазии предстательной железы.

10. Дифференциальная диагностика гиперплазии предстательной железы.

11. Показания к аденомэктомии.

12. Какие имеются доступы для выполнения аденомэктомии.

13. Показания к паллиативным методам лечения больных гиперплазией предстательной железы.

14. Первая помощь больному острой задержкой мочи.

15. Осложнения чреспузырной аденомэктомии.

16. Как часто наблюдается рак простаты?

17. Симптоматика и клиническое течение рака простаты.

18. Какие рентгеновские признаки характерны для рака простаты?

19. Как изменяется активность кислой фосфатазы в сыворотке крови у больных раком простаты?

20. Кому из больных раком простаты может быть выполнена простатэктомия?

21. Показания и виды паллиативных операций при раке простаты.

22. Какие гормональные препараты применяются в лечении больных раком простаты?

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Опухоль почки, диагностика и лечение”:

1. Какие клинические признаки требуют детального урологического обследования для обнаружения опухоли почки?

2. Достаточно ли ультразвукового исследования для проведения операции по поводу опухоли почки?

3. Какие методы диагностики обязательны и какова последовательность их проведения?

4. Показания к рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии при опухоли почки.

5. Ваше мнение о необходимости, последовательности и объеме ангиографических исследований.

6. Возможна ли диагностика доброкачественной опухоли почки ультразвуковым, рентгенологическим и магнитно-резонансным методами исследования?

7. Показана ли предоперационная пункционная биопсия для гистологической верификации опухоли почки?

8. Какие оперативные доступы при опухоли почки оптимальны с учетом онкологических принципов?

9. Показания и объем лимфаденэктомии в ходе операции по поводу опухоли почки.

10. Оперативная тактика при опухолевом тромбозе нижней полой вены.

11. Показания к органосохраняющим операциям при раке почки.

12. Считаете ли Вы возможной органосохраняющую операцию при раке одной и здоровой второй почке?

13. Какая органосохраняющая операция более предпочтительна - резекция почки или энуклеация опухолевого узла?

14. Обязательна ли биопсия оставшейся части почки после ее резекции для оценки радикальности пособия?

15. Какие формы опухолевого поражения операбильны для выполнения для выполнения комбинированных и расширенных операций?

16. Показания к нефрэктомии при наличии отдаленных метастазов.

17. Можно ли оценить иноперабильность больного, не прибегая к эксплоративной операции?

18. Ваше отношение к эмболизации почечной артерии при опухоли почки?

19. Может ли возраст являться ограничением показаний к оперативному лечению при опухоли почки?

20. Характер и объем исследований в отдаленном послеоперационном периоде.

21. Ваше отношение к лучевой, химио-, гормоно-, иммунотерапии у больных раком почки.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Опухоль мочевого пузыря”:

1. Какая классификация позволяет в полном объеме определить лечебную тактику при опухоли мочевого пузыря?

2. Место цистоскопии в современной комплексной диагностике опухоли мочевого пузыря.

3. Лечебная тактика при опухоли разной стадии и локализации.

4. Обязательно ли экспресс-морфологическое исследование при ТУР мочевого пузыря из подлежащих тканей после резекции? Как влияют полученные результаты на изменение оперативной тактики?

5. Возможна ли одномоментная ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли и трансуретральная аденомэктомия?

6. Оправдана ли ТУР мочевого пузыря с лазерным облучением зоны резекции?

7. Что предпринять при множественных опухолях мочевого пузыря (ТУР, трансвезикальная электрокоагуляция, лазерное воздействие)?

8. Показания к транс- и экстраперитонеальному доступу к мочевому пузырю для выполнения его резекции.

9. Показания к различным видам деривации мочи в ходе операций по поводу опухоли мочевого пузыря.

10. Показания к цистэктомии и способы деривации мочи после нее.

11. Какие ткани можно использовать для закрытия дефекта мочевого пузыря?

12. Какие способы уретероцистостомии следует применять при резекции пузыря по поводу рака?

13. Показания к консервативной терапии (лучевая, внутрипузырная иммунная, химиотерапия) при поверхностном раке мочевого пузыря.

14. Какова роль химиотерапии в лечении инвазивного (Т 2-3) рака мочевого пузыря?

15. Место лучевой терапии в комбинированном лечении больного.

Вопросы для обсуждения на семинарах по проблеме “Гиперплазия простаты, диагностика и лечение”:

А 1. Что такое гиперплазия предстательной железы?

2. Что происходит с предстательной железой при развитии аденоматозных узлов?

3. Какие изменения происходят в верхних и нижних мочевых путях при гиперплазии простаты?

4. На какие стадии подразделяется клиническое течение гиперплазии предстательной железы?

5. Что такое симптом остаточной мочи и как она определяется?

6. Что такое парадоксальная ишурия?

7. В какой стадии гиперплазии предстательной железы наблюдается острая задержка мочеиспускания?

8. Осложнения гиперплазии предстательной железы.

9. Принципы диагностики гиперплазии предстательной железы.

10. Дифференциальная диагностика гиперплазии предстательной железы.

11. Показания к аденомэктомии.

12. Какие имеются доступы для выполнения аденомэктомии.

13. Показания к паллиативным методам лечения больных гиперплазией предстательной железы.

14. Первая помощь больному острой задержкой мочи.

15. Осложнения чреспузырной аденомэктомии.

16. Как часто наблюдается рак простаты?

17. Симптоматика и клиническое течение рака простаты.

18. Какие рентгеновские признаки характерны для рака простаты?

19. Как изменяется активность кислой фосфатазы в сыворотке крови у больных раком простаты?

20. Кому из больных раком простаты может быть выполнена простатэктомия?

21. Показания и виды паллиативных операций при раке простаты.

22. Какие гормональные препараты применяются в лечении больных раком простаты?

Б 1. Место ультразвукового исследования и урофлоуметрии в комплексной диагностике гиперплазии простаты.

2. Какие тесты оценки функционального состояния почек и мочевых путей показаны в предоперационном периоде?

3. Когда необходима уретроцистоскопия у больных гиперплазией простаты?

4. Показания к уретро- и цистографии в различных модификациях.

5. Показания к биопсии у больных гиперплазией простаты.

6. Последовательность и объем диагностических мероприятий перед экстренной аденомэктомией.

7. Удовлетворяет ли современным требованиям классификация Гюйона?

8. Считаете ли Вы необходимым создание новой, более современной классификации гиперплазии простаты?

9. Объем обследования больного в ближайшем послеоперационном периоде после аденомэктомии.

10. Показана ли уретроцистоскопия с эндоскопической коррекцией в ближайшем послеоперационном периоде?

11. Показания к комплексным уродинамическим исследованиям нижних мочевых путей у больных гиперплазией простаты.

12. Обязательно ли исследование секрета простаты в предоперационном периоде?

13. Показания к консервативному и оперативному лечению больных гиперплазией простаты.

14. Показания к цистостомии при гиперплазии простаты.

15. Когда возможна аденомэктомия при острой задержке мочеиспускания?

16. Когда возможна и показана аденомэктомия при хронической почечной недостаточности?

17. Использование аутогемотрансфузии при аденомэктомии.

18. Какими методами гемостаза при аденомэктомии Вы пользуетесь?

19. Какие технические приемы при позадилонной аденомэктомии обязательны?

20. Каковы сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания после позадилонной аденомэктомии?

21. Когда возможно ограничиться трансуретральной резекцией аденомы простаты?

22. Профилактика и терапия ТУР-синдрома.

23. Лечебные мероприятия при выявлении пассивного ПМР в ближайшем послеоперационном периоде после аденомэктомии.

24. Показания к термотерапии при гиперплазии простаты, критерии ее эффективности.

25. Что является показанием к установке спирали и острой дилатации простатического отдела уретры при гиперплазии простаты?

26. Интра- и послеоперационные кровотечения, их профилактика и терапия.

27. Является ли пиурия в послеоперационном периоде осложнением?

28. Причины рецидива аденомы простаты.

29. Причины недержания мочи после аденомэктомии, методы лечения.

30. Критерии выздоровления после аденомэктомии.

31. Причины сексуальных расстройств после аденомэктомии.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Медикаментозная терапия и неоперативные методы лечения гиперплазии простаты”:

1. Показания к медикаментозной терапии при гиперплазии простаты.

2. Какие проявления болезни являются ведущими для применения лекарственных средств?

3. Необходимость моно- или комбинированной терапии у больных гиперплазией простаты.

4. Возможна ли комбинация медикаментозной терапии с другими консервативными методами лечения?

5. Какие сроки в использовании какого препарата достаточны для оценки эффективности проводимого лечения?

6. Каков объем обследования больного до начала медикаментозной терапии?

7. Какие исследования и как часто следует применять в процессе медикаментозной терапии?

8. Считаете ли Вы обязательным определение PSA у больных гиперплазией простаты?

Какова лечебная тактика при повышении уровня PSA и отрицательном в 9.

отношении рака результате гистологического исследования биоптата простаты?

10. Какова должна быть поддерживающая терапия после проведения основного курса?

11. Возможно ли лечение медикаментозное, затем физиотерапевтическое, затем оперативное?

12. Что является критерием применения исключительно медикаментозного лечения длительное время?

13. Какие результаты консервативной терапии следует считать показанием к оперативному лечению?

14. Если болезнь называется «гиперплазия простаты», как назвать операцию по ее удалению?

15. Показания к нехирургическим методам лечения гиперплазии простаты.

16. Каковы основные критерии эффективности нехирургических методов лечения?

17. Показания и противопоказания к термотерапии при гиперплазии простаты.

18. Причины и частота осложнений при термотерапии, их диагностика и лечение.

19. Место термотерапии среди нехирургических методов лечения гиперплазии простаты.

20. Каковы показания и противопоказания к баллонной дилатации уретры при гиперплазии простаты?

21. Показания и противопоказания к использованию уретральных стентов, эндопротезов, уроспиралей.

22. Новые методы нехирургического лечения гиперплазии простаты (трансуретральная нитевидная аблация, воздействие фокуссированным ультразвуком высокой интенсивности, наружная пиротерапия, лазерные воздействия).

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Терапия больных раком предстательной железы”:

1. Необходимы ли профилактические осмотры для раннего выявления рака простаты?

2. Какое место в диагностике рака простаты занимают ультразвуковые, рентгеновские компьютерные и магнитно-резонансные исследования?

3. Роль опухолевых маркеров в диагностике и лечения рака простаты?

4. Каким опухолевым маркерам (PSA, кислая и щелочная фосфатаза и пр.) вы отдаете предпочтение в своей работе?

5. Следует ли определять уровень сывороточного тестостерона, зависит ли от него выбор лечения?

6. Возможно, ли начало лечения больного раком простаты без морфологической верификации диагноза?

Виды биопсии простаты, инструменты для ее выполнения.

7.

8. Достаточно ли аспирационной пункции для цитологического исследования при раке простаты?

9. Как можно оценить эстрогенорезистентность опухоли простаты?

10. Когда следует начинать лечение: с момента выявления или начала клинических проявлений заболевания?

11. Целесообразна ли длительная гормонотерапия без оценки гормоночувствительности?

12. Факторы прогнозирования лечения рака простаты.

13. Каковы организация и методы ранней диагностики рака простаты?

Каков объем скрининг-исследований можно считать достаточным для этого?

14. Каков объем скрининг-исследований достаточен для контроля эффективности терапии рака простаты?

15. Тактика лечения в начальных стадиях заболевания.

16. Показана ли кастрация в начальных стадиях заболевания?

17. Какова тактика лечения при выявлении рака простаты после аденомэктомии?

18. Показаны ли эстрогены в начальных стадиях заболевания?

19. Показания к таковой лимфаденэктомии с диагностической и лечебной целью.

20. Показания к лучевой терапии при раке простаты.

21. Использование антиандрогенов при раке простаты.

22. Показания к химиотерапии при раке простаты.

23. Как поступать при развитии эстрогенорезистентности рака простаты?

24. Показания и техника простатэктомии при раке простаты.

25. Показано ли дополнительное лечение после простатэктомии?

26. Играет ли роль экономический фактор в лечении больных раком простаты?

27. Показания к комбинированной терапии рака простаты.

28. Какая терапия показана больному гиперплазией простаты с повышенным PSA?

29. Результаты консервативной терапии при раке простаты, критерии оценки эффективности лечения.

Вопросы для обсуждения на семинаре по проблеме “Гестационный пиелонефрит”:

1. Что является основой патогенеза гестационного пиелонефрита?

2. Влияет ли неблагоприятная экологическая обстановка на возникновение гестационного пиелонефрита?

3. Наблюдается ли односторонний гестационный пиелонефрит?

4. Чем объяснить частоту клинических проявлений гестационного пиелонефрита справа?

5. Каковы клинические проявления гестационного пиелонефрита?

Как дифференцировать гестационный пиелонефрит от пиелонефрита 6.

при беременности?

7. Каков объем диагностических мероприятий необходим в распознавании гестационного пиелонефрита?

8. Необходим ли ультразвуковой мониторинг почек и верхних мочевых путей у беременных?

9. Показания к рентгеновским исследованиям при остром гестационном пиелонефрите, его объем, возможные сроки беременности.

10. Что является первостепенным в терапии больных гестационным пиелонефритом?

11. Какому виду дренирования почечной лоханки при гестационном пиелонефрите следует отдавать предпочтение, показания к различным видам дренирования?

12. Какая медикаментозная терапия обязательна при гестационном пиелонефрите?

13. Показания к оперативному лечению при остром гестационном пиелонефрите, его объем и сроки.

14. Показания к прерыванию беременности при гестационном пиелонефрите.

15. Способы родоразрешения и прерывания беременности при гестационном пиелонефрите.

16. Каков объем и последовательность мероприятий профилактического характера перед беременностью?

17. Необходима ли диспансеризация женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, а также их детей, сроки и объем необходимых исследований?

Учебный план послевузовской профессиональной подготовки специалистов в клинической ординатуре по специальности «урология»

Срок обучения: 3456 часов : 96 недель № Наименование разделов Всего Недели п/п Профессиональная подготовка 1. 3096 Федеральный компонент Клиническая подготовка врача уролога:

1.1 2736 - подготовка в стационаре 2448 -подготовка в поликлинике 288 В том числе Подготовка по смежным специальностям: 144 - анестезиология и реаниматология 36 - клиническая нефрология 36 - клиническая фармакология 72 Национально-региональный компонент:

Фундаментальная подготовка:

1.2 216 - генетика 108 - общая патология 108 Общественное здоровье и здравоохранение 1.3 144 Элективы 2. 288 Итого: 3384 Экзамены: 72 Всего часов обучения: 3456 Учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки в клинической ординатуре по специальности «урология»

Срок обучения: 3456 часов;

96 недель № Наименование тем Число учебных часов Всего Лекции Практич Семи- Форма занятия нары контро ля Эк Профессиональная 1. 3096 774 1262 замен.

подготовка Тесто Клиническая 1.1. 2736 704 1018 вый подготовка конт роль Организация и 1.1.1. 36 9 9 обеспечение урологической службы Планирование, 1.1.1.1. 12 3 3 статистика, экономика.

Основы трудовой экспертизы урологических больных.

Врачебная этика и 1.1.1.2. 12 3 3 деонтология.



Pages:   || 2 |
 

Похожие работы:





 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.