авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ  БИБЛИОТЕКА

АВТОРЕФЕРАТЫ КАНДИДАТСКИХ, ДОКТОРСКИХ ДИССЕРТАЦИЙ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ

На правах рукописи

Горкунова Анастасия Робертовна

БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ

ЗУБОВ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО

ПАРОДОНТИТА

14.01.14 – стоматология,

03.01.04 – биохимия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Краснодар – 2014 2

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные руководители: кандидат медицинских наук, профессор Еричев Валерий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Быков Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

Сирак Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования государственный «Ставропольский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России), кафедра стоматологии, заведующий кафедрой.

Островский Олег Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования государственный «Волгоградский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России), кафедра теоретической биохимии с курсом клинической биохимии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится 23 декабря 2014 года в 1300 час на заседании диссертационного совета Д208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и в сети «Интернет» на официальном сайте университета http://www.ksma.ru Автореферат разослан «» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038.02, доктор медицинских наук, доцент Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Заболевания пародонта по распространенности и медико-социальной значимости занимают первое место в структуре стоматологической патологии полости рта. В настоящее время патология пародонтального комплекса представляет собой не только общемедицинскую, но и социальную проблему (Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф., 2004; Арутюнов С.Д. и др., 2008; Косова Е.В., 2009; Кемулария И.В., 2010;

Кутушева Д.Р., 2010; Луцкая И.К., 2010; Оганян А.В., 2010; Moritsuka M., 2006).

Исследования отечественных и зарубежных ученых подтверждают, что хроническое течение заболеваний пародонта приводит к потере большого количества зубов, что влечет за собой значительные нарушения со стороны жевательного аппарата.

Хронический воспалительный процесс зачастую приводит к интоксикации и изменению реактивности всего организма в целом (Булгакова А.И., 2008; Гилева О.С., 2009;

Крутова С.Н., 2010; Киселева Е.А., 2011; Жилкина О.Е., 2012; Arhun N., 2006;

Broadbent J.M., Broadbent J.M., Thomson W.M., Poulton R., 2006; Poutanen R., 2007).

Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, усугубляя процесс утраты зубов (Тлустенко В.П. с соавт., 2009; Вагнер В.Д. с соавт., 2010; Адамчик А.А., 2011; Брагин Е.А., Долгалев А.А., 2011; Чиркова Н.В., Комарова Ю.Н., 2011; Ганисик А.В. с соавт., 2012).

Современная ортопедическая стоматология располагает большим выбором материалов для изготовления ортопедических конструкций, особенно в клинике съемного протезирования. Однако процент осложнений после их применения достаточно высок (от 20 до 25 %). Несмотря на стремительное развитие стоматологии, съёмное протезирование остается самым распространённым методом восполнения дефектов зубных рядов. Это связано не только с высокой стоимостью имплантационных методов лечения, применяемых как альтернатива съемному протезированию, но и с относительно широкими противопоказаниями к ним (Манашев Г.Г., Пергатый Н.А., Кольцов Е.В., Чащин К.В., 2011).

Планировать ортопедическое лечение у больных хроническим генерализованным пародонтитом довольно сложно, так как использующиеся в практике ортопедической стоматологии материалы, из которых изготавливаются бюгельные и частичные съемные пластиночные протезы, оказывают побочное действие на слизистую оболочку полости рта (механическое, химикотоксическое, сенсибилизирующее), что приводит к нарушению биоценоза полости рта.

Благодаря современным достижениям в области биохимии и стоматологии широко применяются и внедряются в клиническую практику лабораторные методы, позволяющие осуществлять неинвазивную диагностику стоматологических заболеваний с помощью исследования биохимических показателей ротовой жидкости, что дает перспективу расширения диагностических возможностей и позволяет эффективно контролировать состояние пациента при патологии зубочелюстной системы.



Рассмотрению вышеуказанных вопросов и посвящено настоящее клиникобиохимическое исследование.

Цель исследования – повысить эффективность ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита съемными ортопедическими конструкциями под контролем биохимических показателей ротовой жидкости.

Задачи исследования:

1. Сформировать группы ортопедических стоматологических больных с частичным отсутствием зубов без клинически выраженных признаков заболеваний пародонта и с хроническим генерализованным пародонтитом;

2. Оценить степень влияния заболеваний пародонта на стоматологический статус, метаболические процессы в ротовой полости и качество жизни пациентов при частичном отсутствии зубов;

3. Для обоснования тактики лечебных мероприятий у пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита провести сравнительный анализ клинических и биохимических показателей ротовой жидкости на всех этапах ортопедического лечения с использованием различных съемных ортопедических конструкций;

4. Разработать алгоритм и обосновать целесообразность сочетанного применения современных методов функционального обследования зубочелюстной системы и данных биохимических показателей ротовой жидкости для мониторинга и контроля за качеством ортопедического лечения пациентов с вторичной адентией и заболеваниями пародонта.

Новизна исследования.

1. Впервые выявлена закономерность изменений стоматологического статуса, биохимических показателей ротовой жидкости и дана оценка субъективного восприятия стоматологического комфорта у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом после ортопедического лечения съемными ортопедическими конструкциями.

2. Проведен сравнительный анализ эффективности ортопедического стоматологического лечения больных с выраженными и умеренными признаками заболевания пародонта с учетом состояния метаболических процессов в полости рта.

3. Полученные в работе данные создают теоретические и практические предпосылки для коррекции метаболических нарушений на всех этапах ортопедического лечения пациентов, что позволяет повысить эффективность выбора ортопедических конструкций для лечения пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита.

4. Предложен авторский алгоритм комплексного обследования и оценки результатов ортопедического лечения стоматологических больных с применением съемных ортопедических конструкций на фоне хронического генерализованного пародонтита.

Научно-практическая значимость исследования.

1. Приведены объективные данные состояния полости рта по стоматологическим критериям, биохимическим показателям ротовой жидкости и по оценке субъективного восприятия собственного стоматологического здоровья лиц с хроническим генерализованным пародонтитом и пациентов без видимых клинических признаков заболеваний пародонта.

2. Достигнута высокая эффективность полученных результатов в ходе применения комплексного подхода стоматологического ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом съемными ортопедическими конструкциями.

3. Выбраны и представлены наиболее информативные биохимические показатели ротовой жидкости для углубления и расширения схемы обследования стоматологических больных в клинике съемного протезирования на фоне хронического генерализованного пародонтита.

4. Разработан алгоритм комплексного использования стоматологических методов функционального обследования зубочелюстной системы и биохимических исследований при динамическом контроле процесса ортопедического лечения и оценке его эффективности у больных с заболеваниями пародонта.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частичное отсутствие зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита оказывает негативное влияние на функциональное состояние зубочелюстной системы, тем самым ухудшает биохимические и стоматологические показатели, что отрицательно сказывается на «качестве жизни» пациентов данной категории.

2. Восполнение дефектов зубных рядов съемными ортопедическими конструкциями обеспечивает восстановление функции зубочелюстной системы, существенно улучшает динамику стоматологического статуса и биохимических показателей ротовой жидкости.

3. На всех этапах ортопедической стоматологической помощи пациентам с хроническими заболеваниями пародонта прослеживается однонаправленное улучшение как стоматологического статуса, так и биохимических показателей ротовой жидкости.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2012), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики стоматологии» (Краснодар, 2013), а также на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета и кафедры фундаментальной и клинической биохимии КубГМУ (Краснодар, 2014), IX Всемирного конгресса по иммунопатологии и респираторной аллергии и IX съезда аллергологов и иммунологов СНГ (г. Сочи – Дагомыс, 2014).

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» (г. Краснодар);

СП ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар); ГБУЗ Республики Адыгея «Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника»

(г. Майкоп); в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии КубГМУ (г. Краснодар).

Публикации результатов исследования. Основные результаты исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе 5 статей – в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провёл литературный поиск и дал подробный анализ формирования зубочелюстных патологий на фоне хронического генерализованного пародонтита.

Автором проведено клинико-биохимическое обследование 105 пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита и 35 — без клинически выраженных признаков заболеваний пародонта, каждому из которых была проведена ортопедическая стоматологическая реабилитация съемными ортопедическими конструкциями в полном объеме.





Освоены современные клинико-биохимические методы исследования, которые легли в основу предложенного алгоритма комплексного использования методов функционального обследования зубочелюстной системы и биохимических исследований при динамическом контроле эффективности ортопедического лечения у больных с заболеваниями пародонта.

Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 263 литературных источника, из них 174 отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 15 таблицами и содержит 3 клинических примера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач, нами было проведено обследование и ортопедическое лечение 105 человек, набранных из групп диспансерного наблюдения по заболеваниям пародонта и 35 чел. – без видимых признаков заболеваний пародонта, обратившихся в стоматологическую поликлинику для протезирования.

Все стоматологические пациенты были разделены на 4 группы, в которые входили лица с частичными дефектами зубных рядов (К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления и K05.3 Хронический пародонтит), подлежащих замещению съемными протезами (140 человек) (табл. 1).

Группы I–III были сформированы из пациентов с хроническими заболеваниями пародонта (за основу формирования групп был взят материал для изготовления ортопедической конструкции), а группу IV составили лица без клинически выраженных признаков заболеваний пародонта, которая в дальнейшем была разделена на подгруппы (IVа, IVб, IVв) по тому же принципу. Длитель ность заболеваний пародонта составила в среднем 7,5 ± 0,4 лет. Возраст больных варьировал от 25 до 50 лет (в среднем 39,8 ± 1,4 года), среди обследованных было 68 мужчин и 72 женщины.

По результатам обследования пациентов с частичным отсутствием зубов распределили по дефектам зубного ряда.

У обследуемых пациентов в возрасте от 20 до 50 лет преобладают включенные дефекты зубного ряда (60,7 % ± 0,2) от общего числа взятых на лечение (140 чел.). Из них односторонние включенные дефекты зубного ряда составили 17,1 % ± 0,3 (24 чел.), двухсторонние включенные – 19,3 % ± 0,2 (27 чел.), комбинированные – 24,3 % ± 0,3 (34 чел.).

Дистально неограниченные дефекты зубного ряда наблюдались у 39,3 % ± 0, (55 чел.) от общего числа взятых на лечение. Из них односторонние дистально неограниченные дефекты были у 12,8 % ± 0,2 (18 чел.), двухсторонние дистально неограниченные – 26,5 % ± 0,3 (37 чел.).

При анализе дефектов зубного ряда по классификации Kennedy с дополнениями Applegate, I класс встречался у 37 чел., что составило 26,5 % от общего количества обследуемых больных, II класс у 18 чел (12,8 % ± 0,2), III класс (1–3 подклассы) – 85 чел (60,7 % ± 0,3). Дефектов IV класса зафиксировано не было. Из всего числа респондентов нами было обследовано 48,6 % (68 чел.) мужчин и 51,4 % (72 чел.) женщин. В группе больных с частичным отсутствием зубов без заболеваний пародонта (35 чел.) мужчин по численности оказалась больше, что составило 14,3 % (20 чел.), по отношению к женщинам – 10,7 % (15 чел.), а в группе пациентов с заболеваниями пародонта численность женщин превалировала (40,8 % – 57 чел.) над количеством мужчин (34,2 % – 48 чел).

При анализе топографии дефектов зубных рядов 56 дефектов выявлены на верхней челюсти, 52 – на нижней челюсти и на обеих челюстях 32 (соответственно 40,0 %, 37,1 %, 22,9 %). Из 140 пациентов с дефектами зубных рядов, взятых на лечение, деформации различных видов отмечались у 38 человек, что составило 27,1 % из них 32 чел.

(22,9 %) – имели заболевания пародонта. Деформация окклюзионной поверхности встречалась у 24 чел. (17,1 %), из этой группы пациенты с заболеваниями пародонта составили 15,7 %. Деформация зубных рядов вследствие вертикального зубоальвеолярного удлинения верхних и/или нижних зубов встречалась в 8 случаях (5,7 %), из них 4,3 % пришлось на пациентов с пародонтологическими заболеваниями.

Дефекты зубных рядов со снижением межокклюзионной высоты отмечено у 6 пациентов – 4,3 % (из них группа лиц с заболеваниями пародонта составила 3,6 %).

Распределение пациентов по степени тяжести заболевания пародонта произошло следующим образом: лица, в анамнезе которых был хронический генерализованный пародонтит (ХГП) легкой степени тяжести (ЛСТ) 54 чел., составили 51,4 %, пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (ССТ) – 38 чел. (36,2 %), больные с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени (ТСТ) – 13 чел (12,4 %).

Частота встречаемости степени тяжести заболевания у мужчин и у женщин примерно была одинакова.

Изучение биохимических показателей ротовой жидкости, стоматологического статуса и качества жизни у пациентов с заболеваниями пародонта проводили при первичном обследовании, после пародонтологического лечения (ХГПЛСТ и ХГПССТ – через 2 недели, ХГПТСТ – спустя месяц), после проведенного ортопедического лечения – спустя 1 месяц.

Традиционная схема обследования пациентов со стоматологической патологией включает опрос, осмотр, пальпацию, аускультацию ВНЧС и окклюзионную диагностику. Для динамической оценки функционирования зубочелюстной системы мы использовали индексную оценку состояния зубов и пародонта на основе модифицированной Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ (Коваленко А.Ю. и др., 2007;

Малый А.Ю., Ирошникова Е.С., Коваленко А.Ю., 2007; Жигунов P.M., и др., 2008;

Скрынник Т.И., 2008; Кузьмина Э.М., 2010): интенсивность кариеса по индексу КПУ, коммунальный пародонтальный индекс CPI (ВОЗ, 1995г.); упрощенный индекс гигиены полости рта ИГР-У; оценка подвижности по А.И. Евдокимову. Клиническое обследование сопровождалось параклиническими методами исследования, такими как:

психологическое тестирование, фотографирование лица пациентов до и после лечения, изучением диагностических моделей челюстей и рентгенологических снимков.

Биохимический анализ ротовой жидкости мы проводили в строгом соответствии с этики-правовыми требованиями, регламентируемыми существующей нормативной базой медико-биологических исследований с участием человека, представленной в ФЗ «Об охране здоровья граждан» от 27.02.2003 года. Все обследованные и пролеченные пациенты заполняли «Добровольное информируемое согласие», где конкретно, четко и понятно излагалась суть проводимого исследования, разъяснялись его цели, обращалось внимание на пользу данного исследования и на возможные риски.

Забор ротовой жидкости у пациента осуществлялся во время максимальной секреции слюны в утренние часы (с 9 до 11 часов) натощак или через 1,5–2 часа после приема пищи. Ротовую жидкость собирали в градуированную пластиковую пробирку методом сплевывания в течение 6 минут. Объем секретируемой ротовой жидкости определяли в мл, скорость слюноотделения рассчитывали путем деления общего объема собранной ротовой жидкости на время сбора (6 минут) и выражали в мл/мин. (Гильмияров Э.М., 2008; Быков И.М. и соавт., 2008). Полученную ротовую жидкость центрифугировали в течение 15 минут при 3000 об./мин. Для дальнейшего исследования использовали как надосадочную жидкость, так и осадок. Определение рН ротовой жидкости проводили потенциометрическим методом с использованием измерительных электродов с нормированными координатами рН изопотенциальной точки и комбинированным электродом.

Концентрацию белка в ротовой жидкости определяли с использованием красителя Кумасси G-250. Содержание иммуноглобулинов (slgA, IgG, IgM) в ротовой жидкости и определяли турбидиметрическим методом. Активность лизоцима РЖ определяли турбидиметрическим методом. Активность СОД определяли по методу В.А. Костюка и соавт.

(1990). Активность каталазы определяли колориметрическим методом по М.А. Королюку и соавт. (1988), адаптированному к работе с ротовой жидкостью. Активность церулоплазмина определяли по методу Ревина в модификации Камышникова В.С. (2004).

Определение активности глутатионпероксидазы основано на способности глутатионпероксидазы катализировать расщепление гидроперекиси третбутила с использованием в качестве субстрата восстановленного глутатиона. Определение содержания ТБК-реактивных (ТБК-РП) продуктов в ротовой жидкости, определение содержания небелковых тиоловых групп (SH-, сульфгидрильных) групп.

Статистическую обработку клинического и лабораторного материала проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике (А.Н. Герасимов, 2007). За достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях брали t-критерий Стьюдента при р < 0,05. Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программ: «STATISTIKA 6.0 for Windows» фирмы «Stat Soft, Inc.» и «Microsoft Office Excel 2003».

Концепцию работы отражает дизайн исследования (см. ниже).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинических индексов при первичном стоматологическом обследовании полости рта свидетельствовала о существенной разнице в клинической картине состояния ротовой полости у лиц без клинически выраженных признаков заболеваний пародонта и пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Интенсивность кариеса по индексу КПУ в среднем по группе IV составляла 13,6, а при наличии заболеваний пародонта в группах I–III индекс составил 15,2.

После проведенной санации в структуре индекса КПУ произошли изменения за счет увеличения количества пломбированных зубов, хотя значения самого индекса остались неизменными. Так, в группе пациентов без заболеваний пародонта он составил 13,6, а при хроническом генерализованном пародонтите – 15,2.

Интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI (коммунальный пародонтальный индекс) у пациентов с заболеваниями пародонта составлял 2,6. После предпротезной подготовки по индексу CPI прослеживалась положительная динамика за счет уменьшения кровоточивости десен и уменьшения пародонтальных карманов.

Группа пациентов без клинически выраженных заболеваний пародонта, как правило, никаких жалоб не предъявляла. Индекс гигиены составлял 2,2 балла (рис. 1).

Гигиена полости рта у пациентов с отягощенным пародонтологическим статусом была значительно хуже, ИГР-У в среднем по группам I–III составил 3,1.

После санации гигиена полости рта значительно улучшилась, о чем свидетельствует снижение показателя ИГР-У. У пациентов с заболеваниями пародонта он составил – 0,5, а у лиц без видимых проявлений заболеваний пародонта – 0,2.

Обследование пациентов по программе «Гамбургского теста» выявило снижение функционального состояния зубочелюстной системы (ЗЧС), вследствие частичного отсутствия зубов, преимущественно у лиц с заболеваниями пародонта.

Среди патологических признаков превалировали асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубных рядов, травматичность эксцентрической окклюзии, болезненность при пальпации жевательных мышц.

После проведения подготовительных мероприятий к протезированию повторное обследование пациентов по программе «Гамбургского теста» улучшило средний показатель выявления частоты признаков теста у одного обследованного, который составил 1,1 ± 0,1 признаков на одного обследованного в группе I–III, против 0,6 ± 0,2 в группе IV без заболеваний пародонта. При повторном проведении анализа жевательной эффективности и Гамбургского теста достоверных межгрупповых различий не отмечено.

Рисунок 1 – Динамика индекса ИГР-У в группах исследования до и после проведения Из 140 пациентов с дефектами зубных рядов, взятых на лечение, деформации различных видов отмечались у 38 человек, что составило 27,1 % из них 32 чел.

(22,9 %) – имели заболевания пародонта.

При изучении физико-химических показателей ротовой жидкости пациентов с ХГП нами было установлено, что воспаление в тканях пародонта приводит к снижению концентрации белка в РЖ и сдвигу рН в кислую сторону. Так концентрация белка падала с 0,75 г/л у пациентов контрольной группы (с вторичной адентией) до 0,67 г/л, т.е. на 11,7 % при ХГП, а рН – с 6,97 ± 0,1 до 6,54, т.е. на 6,2 %. Хронический генерализованный пародонтит сопровождается значительным усилением процессов перекисного окисления липидов, что приводит к увеличению в РЖ ТБК-РП (на 120 %), при этом имело место значительное снижение активности каталазы (на 13,6 %) на фоне роста активности СОД (на 11,9 %).

Проведенный комплекс мер по санации и подготовке полости рта пациентов к протезированию существенно улучшил объективное состояние и физико-химические показатели ротовой жидкости, однако ни один показатель не достиг величин контрольной группы (табл. 2).

Проявилось снижением содержания ТБК-реактивных продуктов с 1,15 ± 0,2 мкмоль/м до 0,9 ± 0,03 мкмоль/мл (на 27,8 %), однако это было по-прежнему значительно выше, чем у лиц контрольной группы (на 17,2 %). Несколько увеличилась активность каталазы и появилась тенденция к снижению активности СОД, что сдвинуло коэффициент их соотношения в сторону увеличения на 10,9 %.

Содержание лизоцима в ротовой жидкости пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом на фоне адентии, сопровождается значительным падением, (в среднем 33,2 %). На фоне снижения содержания в РЖ активность лизоцима нами отмечен рост концентрации церулоплазмина (рис. 2).

Рисунок 2 – Динамика изменений компонентов АОС пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, страдающих частичной потерей зубов, После проведенной санации полости рта у пациентов страдающих ХГП отмечена тенденция к нормализации исследованных показателей. Так, содержание лизоцима достоверно возросло на 13,3 %, однако оставалось на 11,2 % ниже, чем у лиц контрольной группы (табл. 3).

Активность церулоплазмина после проведенных мероприятий снизилась на 23 %, вероятно, за счет снятия воспалительного процесса.

В наших исследованиях было отмечено увеличение концентрации секреторного иммуноглобулина А. Его количество колебалось и составило в среднем 0,12, что на 22, % выше, чем у пациентов, не имеющих стоматологической патологии (табл. 4, рис. 3).

Снижение функционального состояния зубочелюстной системы отражалось на показателях оценки качества жизни по опроснику OHIP-14. Анализ анкет показал, что качество жизни больных с частичным отсутствием зубов было понижено у всех ортоТаблица Рисунок 3 – Динамика изменения содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости педических пациентов. У лиц с заболеваниями пародонта приближалось к «неудовлетворительному» уровню, а у лиц без таковых к «удовлетворительному». Значимое влияние при ответах на вопросы по предложенному тесту оказывало неудовлетворительное питание и затруднения во время приема пищи, затруднение при разговоре, а также дискомфорт во время общения с людьми, в том числе на работе, из-за отсутствия зубов.

После проведения предпротезной подготовки полости рта состояние психологического комфорта пациентов повысилось у лиц с хроническими заболеваниями пародонта в среднем на 21 %, а у лиц с условно здоровым пародонтом на 23 %.

Пациентам I группы с ХГП и IVа – изготовлены бюгельные протезы, базис которых был из полимерного базисного материала для изготовления зубных протезов «Эвидсан Дент».

Пациентам II группы с ХГП и IVб – были предложены протезы на основе акриловой пластмассы для базисов съемных зубных протезов «Фторакс».

Пациентам III группы с ХГП и IVв были изготовлены протезы из полимерного базисного материала для изготовления зубных протезов «Эвидсан Дент» без включения металлических элементов.

После проведенного ортопедического лечения в структуре индекса КПУ произошли изменения по сравнению с данными после подготовительных санационных и специализированных мероприятий за счет обработки зубов под несъемные ортопедические конструкции, которые в дальнейшем считались как пломбированные зубы. Так в группе пациентов без заболеваний пародонта он составил 14,4, а при хроническом генерализованном пародонтите – 16,2.

По индексу CPI, у пациентов с заболеваниями пародонта, так же прослеживалась положительная динамика за счет уменьшения кровоточивости десен и уменьшения пародонтальных карманов.

Гигиена полости рта была удовлетворительной, о чем свидетельствует динамика показателя ИГР-У. У пациентов с заболеваниями пародонта он составил – 0,3, а у лиц без видимых признаков заболеваний пародонта – 0,1 (рис. 4).

Рисунок 4 – Динамика индекса ИГР-У в группах исследования после проведения общесанационных мероприятий и восполнения зубных рядов После восполнения дефектов зубных рядов в группах пациентов с хроническими заболеваниями пародонта было зарегистрировано значительное повышение жевательной эффективности, которое практически приблизилось к показателям группы пациентов с условно здоровым пародонтом: количество жевательных движений при пережевывании тестового продукта до глотательного рефлекса составляло 18 ± 1,2 при длительности жевания 19 ± 1,1 с. против группы IV без заболеваний пародонта (жевательных движений – 17 ± 1,2, длительность жевания – 18 ± 1,1 с.).

После проведенного ортопедического лечения съемными ортопедическими конструкциями обследование пациентов по программе «Гамбургского теста» значительно улучшило средний показатель выявления частоты признаков теста у одного обследованного, который составил 0,5 ± 0,1 признака на одного обследованного в группе I–III против 0,2 ± 0,2 в группе IV без заболеваний пародонта.

Ортопедическое лечение с использованием различных типов съемных конструкций приводило не только к улучшению стоматологического статуса, но и к изменению биохимических показателей ротовой жидкости.

Известно, что зубные протезы влияют на качественный состав ротовой жидкости, и что это влияние обусловлено не только химическим составом протезной конструкции, но и воздействием протеза как инородного тела на ткани ротовой полости.

Применение протезных конструкций на этом фоне сопровождалось угнетением скорости саливации, усилением сдвига реакции среды РЖ в кислую сторону, снижением содержания в ней белка за счет угнетения секреторной функции слюнных желез.

Наиболее выраженным было неблагоприятное воздействие протезов с использованием акриловых пластмасс, при их использовании достоверно снижалась скорость саливации на 24,4 %, на 9,5 % имел место сдвиг рН в кислую сторону. Использование протезных конструкций из нейлона способствовало нормализации биохимических показателей РЖ.

В ранний период адаптации к протезным конструкциям у пациентов всех обследованных групп физико-химические показатели ротовой жидкости не проявляли тенденции к нормализации (табл. 5).

Под влиянием протезных конструкций изменялись и показатели про/ антиоксидантной систем. Процессы свободно-радикального окисления резко возрастали при использовании конструкций из акриловых пластмасс (на 36,6 %), в то время как применения протезов из нейлона практически не влияло на содержание ТБК-РП в РЖ.

При использовании любого типа протеза отмечено снижение активностей каталазы и СОД, что сопровождалось увеличением коэффициента КА/СОД.

Наиболее благоприятным в этих условиях было применение бюгельных протезов. Однонаправленное изменение активности каталазы и СОД следует рассматривать как усиление мощности системы антиоксидантной защиты. Наиболее резкие нарушения в системе про/антиоксиданты вызывали протезные конструкции из акриловых пластмасс, где увеличение ТБК-РП сопровождалось угнетением компонентов АОС.

Незначительное снижение активности глутатионпероксидазы сопровождалось увеличением активности глутатионредуктазы, что свидетельствует о некотором усилении компенсаторных процессов в ротовой полости по предотвращению развития окислительного стресса (табл. 6).

При лечении протезированием во всех случаях имело место падение концентрации тиоловых групп, наиболее выраженное при использовании протезов из акриловых пластмасс. Причиной этого снижения мы считаем их окисление в ответ на стресс, обусловленный, с одной стороны, появлением инородного тела в полости рта, а, с другой, токсическим воздействием самой протезной конструкции (свободного мономера в случаях с протезами из акриловых пластмасс) на метаболические процессы (рис. 5).

Рисунок 5 – Динамика показателей уровня СРО и состояния эндогенной АОС в ротовой жидкости пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне ХГП после санации и ортопедического лечения Проведен анализ биохимических показателей РЖ данных групп пациентов в ранние сроки адаптации к различным протезным конструкциям.

При сравнении показателей свободнорадикального окисления и компонентов антиоксидантной системы пациентов с заболеваниями пародонта и без достоверных межгрупповых отклонений ни один из трех типов протезных конструкций не вызывал. Динамика изменений носила во всех случаях однотипный характер, индивидуальные отклонения были обусловлены только степенью адентии. Во всех случаях наименьшие нарушения вызывали протезные конструкции с использованием полимерного базисного материала без включения металлических конструкций.

Протезирование с использованием конструкций из акриловых пластмасс сопровождалось снижением содержания секреторного иммуноглобулина А на 26,2 %, при использовании бюгельных протезов на 15,5 %, при использовании протезных конструкций из полимерного базисного материала без металлических конструкций содержание sIg A практически не изменилось по сравнению с содержанием его в РЖ пациентов до протезирования.

Таким образом, применение любой протезной конструкции снижает способность ротовой жидкости обеспечивать специфическую защиту в ранний период адаптации к протезу, что может сопровождаться обострением воспалительного процесса.

Наибольший дефицит секреторного иммуноглобулина А обнаружен у пациентов, где использовались протезы из акриловых пластмасс. При применении таких протезов содержание иммуноглобулина G оказалось на 56 % выше, чем у этих же пациентов перед протезированием, у пациентов с использованием бюгельных протезов – на 48 %, а нейлоновых – на 31 % выше в ранний период адаптации к протезной конструкции.. Подобная динамика концентрации имела место и при определении содержания в РЖ иммуноглобулина М. Выявленное увеличение уровня содержания IgG и Ig М свидетельствует о повышении активности воспалительных процессов в полости рта в ответ на чужеродное тело (табл. 7).

В период ранней адаптации к ортопедической конструкции имело место значительное нарастание ферментативной активности лизоцима, наименее выраженное при использовании протезов из акриловых пластмасс (на 16,6 %. по сравнению с величиной до протезирования). Использование бюгельных протезов сопровождалось увеличением активности лизоцима на 23 %, а нейлоновых – 29 %.

При ортопедическом лечении содержание церулоплазмина возросло при использовании любой протезной конструкции, однако наиболее резкое увеличение его содержания отмечено при использовании протезов из акриловых пластмасс (группа II).

У пациентов этой группы в ранний период адаптации к протезу содержание ЦП составило 142 ± 1.2 мг/л, что на 20,4 % выше, чем у лиц контрольной группы и на 42 % выше, чем у этой же группы пациентов до протезирования. Наименьшие отклонения в содержании ЦП отмечено у пациентов с бюгельными протезами (рис. 6).

Рисунок 6 – Динамика показателей специфической и неспецифической антибактериальной защиты в ротовой жидкости пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита до и после ортопедического лечения При проведении сравнительного анализа изменений показателей специфической и неспецифической защиты ротовой полости при протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, и пациентов с интактным пародонтом установлено, что достоверных межгрупповых отклонений нет.

В то же время следует отметить, что использование для восстановления целостности зубных рядов любой из применяемых нами протезных конструкций сопровождалось изменениями биохимических показателей РЖ: имело место однонаправленное увеличение содержания церулоплазмина и лизоцима у пациентов, как страдающих ХГП, так и без поражения пародонта; снижение концентрации секреторного иммуноглобулина А и рост концентрации IgG и IgM, что свидетельствует о клиническом проявлении токсического воздействия металлических и акриловых протезов на метаболические процессы в полости рта. Наименее выраженное отрицательное действие на биохимические процессы в полости рта в ранний период адаптации к протезам оказывали конструкции из полимерного базисного материала без включения металлических элементов.

При изучении качества жизни или психологического комфорта пациентов установлено, что после ортопедического лечения все показатели проводимого тестирования пересекли границу хорошего восприятия.

После проведения зубного протезирования состояние психологического комфорта пациентов повысилось по сравнению с данными после общесанационных мероприятий у лиц с хроническими заболеваниями пародонта в среднем на 85 %, а у лиц с условно здоровым пародонтом на 92,5 %.

Динамика стоматологических показателей перекликается с данными биохимических показателей ротовой жидкости, которые в свою очередь, дополняют и демонстрируют перед врачом стоматологом ортопедом более ясную клиническую картину о происходящих изменениях в полости рта под воздействием ортопедического лечения.

Нами разработан клинико-биохимический алгоритм ортопедического лечения данной группы пациентов.

Алгоритм обследования и клинического сопровождения больных с частичным отсутствием зубов на фоне генерализованного пародонтита При анализе стоматологических методов исследования во временном промежутке исходное состояние полости рта – состояние после протезирования наиболее «чувствительная» динамика показателей оказалась у индекса ИГР-У, далее у индекса CPI и самым «нечувствительным» или малоинформативным оказался индекс КПУ.

При оценке дополнительных методов исследования – тестирование по программе «Гамбургского теста» и определение жевательной эффективности – роль этих методов оказалась равнозначной.

Несомненно, тестирование по специализированному опроснику OHIP-14 должно присутствовать в схеме обследования и клиническом сопровождении стоматологических больных с заболеваниями пародонта, так как он отражает состояние внутреннего психологического комфорта пациента.

Если проанализировать биохимические методы исследования в клинике съемного протезирования на фоне заболеваний пародонта, то можно отметить, что ряд биохимических исследований ротовой жидкости не несет в себе практической информативности и являются избыточными при сопровождении лечебного процесса.

Считаем вполне адекватным рекомендовать для включения в алгоритм определение рН. Рекомендуем проводить определение активности ферментов антиоксидантной защиты каталазы и супероксиддисмутазы, учитывая при этом изменения их соотношения, определяя коэффициент КА/СОД. Согласно литературным данным, эффективным критерием, характеризующим функциональное состояние ротовой полости, служат небелковые тиоловые группы, определение которых мы предлагаем проводить. Включение в разработанный алгоритм определения содержания сульфгидрильных групп поможет дифференцировать воспалительные реакции от токсического действия химических компонентов протеза на метаболизм полости рта. Определение активности глутатиопероксидазы и глутатионредуктазы не считаем целесообразным определять в практике работы врача-стоматолога, поскольку эти показатели изменяются незначительно, они, в определенной мере, дублируют информацию, которую получаем за счет определения каталазы и СОД.

При контроле за состоянием антибактериальной защиты ротовой полости наиболее эффективным показателем служит секреторный иммуноглобулин А, что позволяет рекомендовать определение sIg A в алгоритм. Поскольку в настоящее время разработаны тест-системы для определения иммуноглобулинов в биологических жидкостях человека, этот показатель должен быть незаменимым в стоматологической практике.

Другие защитные гликопротеины, в частности лизоцим и церулоплазмин, объективно отражают состояние неспецифической антибактериальной резистентности ротовой полости. Доступным и информативным является тест по определению содержания церулоплазмина в РЖ.

Таким образом, при ортопедическом лечении больных с вторичными дефектами зубного ряда, осложненными хроническим генерализованным пародонтитом, мы рекомендуем в алгоритм клинико-диагностических мероприятий включить троекратное биохимическое исследование ротовой жидкости пациентов:

– при первичном обращении к врачу;

– после проведения лечебных мероприятий и санации полости рта в ходе предпротезной подготовки;

– в период ранней адаптации тканей пародонта к протезной конструкции.

Эти мероприятия позволят вести не только клинический, но и метаболический мониторинг, судить о состоянии биохимических процессов в ротовой полости, исследовать реакцию тканей пародонта на протезные конструкции, своевременно выявлять и устранять возможные осложнения.

В силу своей простоты и достаточной информативности разработанный нами алгоритм может использоваться на массовом приеме в ортопедических отделениях стоматологических поликлиник.

ВЫВОДЫ

При проведении обследования, протезирования и при контроле эффективности ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита и лиц без видимых клинических проявлений заболеваний пародонта наряду со стоматологическими методами необходимо включать в план мероприятий биохимическое исследование ротовой жидкости и психологическое тестирование пациентов.

После проведения специализированных и общесанационных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию у пациентов с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита и лиц без видимых клинических проявлений заболеваний пародонта происходит улучшение гигиены полости рта на 83 % и 91 % соответственно, отмечается положительная динамика по коммунальному пародонтальному индексу на 50 %, но субъективное восприятие стоматологического здоровья остается достаточно низким (+12 % и + 23 % соответственно от исходных данных), поэтому в большей степени состояние психологического комфорта угнетает само отсутствие зубов, нежели заболевание пародонта.

После восполнения зубных рядов частичными съемными ортопедическими конструкциями на основе различных базисных материалов пациентов на фоне хронического генерализованного пародонтита и лиц без видимых клинических проявлений заболеваний пародонта происходит улучшение всех стоматологических параметров исследования, причем межгрупповых различий от вида используемого материала не отмечается.

Для объективной оценки эффективности ортопедического лечения пациентов с осложненными хроническим генерализованным пародонтитом нарушениями целостности зубных рядов необходимо использовать биохимические исследования ротовой жидкости, характеризующие состояние метаболических процессов в полости рта:

процессы свободно-радикального окисления, антирадикальной защиты, состояние специфической и неспецифической антибактериальной защиты.

Наиболее информативными биохимическими показателями при клиниколабораторном сопровождении пациентов пародонтологического профиля, которым требуется восполнение зубных рядов съемными ортопедическими конструкциями, являются содержание в ротовой жидкости рН, активности СОД, КА, показателя КА/СОД, тиоловых групп, секреторного IgA, церулоплазмина.

Предложенный алгоритм обследования и клинического сопровождения больных с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита позволяет осуществлять мониторинг ведения пациента на всех этапах лечения, вовремя распознавать угрозу развития осложнений и устранять ее, обеспечивать контроль результатов лечения и тем самым повышать эффективность ортопедической помощи стоматологическим больным и качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стоматологическое обследование больных с частичным отсутствием зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита должно проводиться комплексно с использованием клинико-лабораторных исследований ротовой жидкости и тестирования психологического комфорта пациентов, характеризуемого показателями «качество жизни», по специализированному стоматологическому опроснику OHIP – 14.

У лиц с заболеваниями пародонта необходимо восполнять дефекты зубного ряда в кратчайшие сроки после утраты зубов во избежание деформаций зубного ряда, создавая плавную скользящую артикуляцию. Преимущество следует отдавать бюгельным протезам с базисом из полимерных материалов, расширяя показания к изготовлению съемных конструкций.

Стоматологические мероприятия должны быть направлены на поддержание оптимального нейромышечного равновесия и комфортных окклюзионных взаимоотношений, достигнутых в процессе лечения.

Больные с заболеваниями пародонта, дефекты зубных рядов у которых восполнены съемными ортопедическими конструкциями, должны находиться на диспансерном учете и осматриваться стоматологом один раз в три месяца для оценки функциональности конструкции и контроля осуществления гигиенических мероприятий. Лица с условно здоровым пародонтом должны осматриваться один раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горкунова, А.Р. Влияние несъемного протезирования на антиоксидантную систему ротовой жидкости / А.Р. Горкунова, М.М. Совмиз, В.В. Еричев, А.В. Митина, Е.В. Гизей, Т.С. Кочконян, С.В. Молчанова // Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний: сб. науч. тр. – М.; Краснодар, 2012. – С. 138–141.

2. Горкунова, А.Р. Показатели про/антиоксидантной системы при ортопедическом лечении вторичной частичной адентии, обусловленной хроническим генерализованным пародонтитом / А.Р. Горкунова, Т.В. Еремина, Т.С. Хвостова, М.М. Совмиз // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии: сб. науч. тр. – М.;

Краснодар, 2012. – С. 155–159.

*3. Быков, И.М. Перспективы использования ротовой жидкости в клинической практике для неинвазивной лабораторной диагностики при соматической и стоматологической патологии / И.М. Быков, А.А. Басов, В.А. Акопова, Е.В. Гизей, Э.А. Дегтярь, А.С. Кочконян, А.Р. Горкунова, М.М. Совмиз, Л.В. Акопова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – № 6 (141). – С. 45–49.

4. Корочанская, С.П. Состояние компонентов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой жидкости при вторичной адентии / С.П. Корочанская, А.Р. Гокунова, М.М. Совмиз, Е.В. Гизей // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 2. – С. 93–97.

5. Горкунова, А.Р. Состояние компонентов антирадикальной защиты ротовой жидкости при вторичной адентии / А.Р. Горкунова // Медицинская наука и здравоохранение. Материалы 12-ой научно практической конференции молодых ученых и студентов юга России. – 2014. – С. 51–53.

*6. Горкунова, А.Р. Влияние предпротезной подготовки полости рта при заболеваниях пародонта на стоматологический статус и качество жизни пациентов с частичным отсутствием зубов / А.Р. Горкунова, В.В. Еричев // Кубанский научный медицинский вестник. – 2014. – № 3 (145). – С. 36–41.

*7. Горкунова, А.Р. Изменение биохимических показателей в ротовой жидкости при вторичной адентии на фоне хронического генерализованного пародонтита / А.Р. Горкунова // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4; URL :

www.science-education.ru/118- *8. Горкунова, А.Р. Адаптивные изменения показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в ротовой жидкости и крови при коморбидных состояниях / А.Р. Горкунова, А.А. Басов // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4; URL : www.science-education.ru/118- *9. Горкунова, А.Р. Изменение иммунологической реактивности и функционирование тиоловой системы антиоксидантной защиты на локальном и системном уровне при хроническом пародонтите и коморбидной патологии / А.Р. Горкунова, И.М. Быков, А.А. Басов, Н.В. Лапина // Аллергология и иммунология. – 2014. – Т. 15. – № 3. – С. 186–190.

10. Горкунова, А.Р. Состояние системы неспецифической защиты ротовой полости при отсутствии зубов на фоне хронического генерализованного пародонтита / А.Р. Горкунова, И.М. Быков // Аллергология и иммунология. – 2014. – Т. 15. – № 3. – С. 230.

* – работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОHIР-14 стоматологический опросник качества жизни (The Oral Health Impact опросник для определения качества жизни «Гериатрический индекс оценки состояния здоровья органов полости рта»

анкета-опросник ( взаимосвязь стоматологического здоровья и качеOHQoL – ства жизни) Oral Health – Related Quality of Life опросник воздействия органов полости рта на ежедневную деятель OIDP – СРО свободнорадикальные процессы окисления АОС антиоксидантная система АФК активные формы кислорода ПОЛ перекисное окисление липидов СОД супероксиддисмутаза КА\СОД отношение активности каталазы к активности СОД ХГП хронический генерализованный пародонтит ЗЧС зубочелюстная система ТБК тиобарбитуровая кислота


Похожие работы:





Похожие работы:

«Нгуен Ле Линь О НЕЛОКАЛЬНЫХ ЗАДАЧАХ СОБОЛЕВА 01.01.02 — дифференциальные уравнения, динамические системы и оптимальное управление АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата физико-математических наук Москва - 2012 Работа выполнена на кафедре высшей математики факультета физикоматематических и естественных наук Российского университета дружбы народов. Научные руководители: Стернин Борис Юрьевич, доктор физико-математических наук, профессор, Российский...»

«Быкова Алина Анатольевна ТЕМПЕРАТУРНАЯ МЕТАФОРА В РУССКОЙ ЯЗЫКОВОЙ КАРТИНЕ МИРА: ДИСКУРСИВНОЕ ВАРЬИРОВАНИЕ 10.02.01 – Русский язык Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата филологических наук Томск – 2014 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Национальный исследовательский Томский государственный университет, на кафедре общего, славяно-русского языкознания и классической...»

«) 08.00.05 – ) – 2011 2,, :, :,, : - 25 2012. 13. 800.024.,, : 188300,.,.,.,. 5. : 188300,.,.,.,. 5. 2011. www.gief.ru 800.024..,..,.,, 20.,,.,.,.,,. : 2010. 22%,, 2014. 23,8%, 2016. – 24,8%.,, ( 60 75 ) ( 75 90 ). 2000-. 20%-. ( ) 2007. 24,4% ( – 20%).,.., 2010..., 2009.: 14,6%, – 11,5%, – 11,1%, – 10,3%, – 18,4%. ( 2000. 6,8 1000 9,2 2010...»

«МАНАКОВ Алексей Леонидович ТЕОРИЯ, МЕТОДЫ И ПРАКТИКА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И НАДЕЖНОСТИ ТЕХНИЧЕСКОГО СЕРВИСА ПУТЕВЫХ МАШИН НА ОСНОВЕ ОПЕРАЦИОННОГО МЕНЕДЖМЕНТА И ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА 05.02.22 – Организация производства (транспорт) (технические наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Новосибирск - 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«МАТВЕЕВА МАРИЯ ВИТАЛЬЕВНА МЕТОДОЛОГИЯ ЦЕЛЕВОЙ ФОКУСИРОВКИ ИНВЕСТИЦИОННО-СТРОИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В НОВОЙ МОДЕЛИ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РОСТА Специальность 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (строительство)) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Иркутск – 2013 Диссертационная работа выполнена на кафедре Экспертиза и управление недвижимостью ФГБОУ ВПО...»

«ГРЕТЧЕНКО Александр Анатольевич РАЗВИТИЕ МЕТОДОЛОГИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ИННОВАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ РОССИИ 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук Москва – 2014 Работа выполнена на кафедре менеджмента инвестиций и инноваций Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Ha npaeax pyKonucu BurcropoBl,Iq HayvreHno BrraAr.IMIrp pEc T PyKTyPpI3AIII,Ifl KPy[HbIX rI OPTOEJIEpI TIEHHbTXFvMAf B yCJIOB Vrfl)( HI{3KOIZ JITTKBI{NH CTI,I PbIHKA O CneuuaruHocrb 08.00.10- OuuaHcbl,AeHex{Hoe o6parqeul4e KpeAI{r I{ ABTOPEOEPAT AHccepr ar\vrr4 co14KaH e yv eu ofr cr eII eHI4 Ha c I4 HayK KaHArrAara SKoHoMr4qecKux Mocxea- 2012 Pa6ora BbInoJIHeHa xa$e4pe ynpaBneHr4fl Ha pvrcKav^ru crpaxoBaHrar SaxyJrbrera oKoHoMuKnSe4eparbHoro rocyAapcrBeHHoro aBroHoMHoro...»

«Негахдар Хассан ПРОГНОЗ ИЗМЕНЕНИЯ НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОГО СОСТОЯНИЯ ГРУНТОВЫХ ОСНОВАНИЙ ПРИ ТЕХНИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ СООРУЖЕНИЙ ОТ ДИНАМИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ Специальность 05.23.02 – Основания и фундаменты, подземные сооружения Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва – 2013 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный строительный...»

«БУДЫЛЕВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ОСОБЕННОСТИ КОМОРБИДНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.23 – Урология 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Минздравсоцразвития РФ (ГБОУ ВПО МГМСУ...»

«КОЗЕНКО ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ, АЛГОРИТМОВ И КОМПЛЕКСА ПРОГРАММ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО СИНТЕЗА МНОГОСВЯЗНЫХ СИСТЕМ ЦИФРОВОГО УПРАВЛЕНИЯ 05.13.01 – Системный анализ, управление и обработка информации (пищевая и химическая промышленность) 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Воронеж - 2013 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Воронежский государственный...»

«Мезенцева Екатерина Михайловна ИССЛЕДОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА СТАТИСТИЧЕСКИХ АЛГОРИТМОВ ФИЛЬТРАЦИИ СООБЩЕНИЙ В ИНТЕРАКТИВНЫХ РЕСУРСАХ ИНФОКОММУНИКАЦИОННЫХ СЕТЕЙ Специальность 05.12.13 – Системы, сети и устройства телекоммуникаций АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Самара 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном бюджетном учреждении высшего профессионального образования Поволжский государственный университет...»

«Финк Анатолий Викторович РАЗРАБОТКА МЕТОДА ОПТИМИЗАЦИИ РАБОЧИХ ПАРАМЕТРОВ УСТАНОВОК ДЛЯ КОНВЕРСИИ МЕТАНА Специальность: 05.14.04. – Промышленная теплоэнергетика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Екатеринбург – 2013 Работа выполнена в ФГАОУ ВПО Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина (г. Екатеринбург). Научный руководитель – доктор технических наук, профессор, Дубинин Алексей Михайлович...»

«Филатов Виктор Владимирович ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЙ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Омск – 2014 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная...»

«ОСИПОВА Татьяна Валентиновна ПОДГОТОВКА БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ-ХОРЕОГРАФОВ К УПРАВЛЕНИЮ ТВОРЧЕСКИМ КОЛЛЕКТИВОМ 13.00.08 – теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Челябинск – 2014 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная академия культуры и искусств Научный руководитель : доктор...»

«ЗАХАРОВ Алексей Борисович ДЕНДРОИНДИКАЦИЯ ЗАГРЯЗНЕННОСТИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ УРБАНИЗИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЙ НА ПРИМЕРЕ ИСКУСТВЕННЫХ ПОПУЛЯЦИЙ СОСНЫ ОБЫКНОВЕННОЙ (PINUS SYLVESTRIS L.) БАЛАХНИНСКОЙ НИЗМЕННОСТИ Специальность: 03.02.08 – экология (биология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Нижний Новгород 2014 Работа выполнена на кафедре лесных культур Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего...»

«Великоредчанин Дмитрий Олегович Механизмы формирования и развития корпоративных образований в горнодобывающей промышленности России Специальность 08. 00. 05. – Экономика и управление народным хозяйством Специализация 1.1. - Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (промышленность) Область исследования: 1.1.3. – Механизмы формирования корпоративных образований в российской экономике с учетом глобализации мировой экономики Автореферат...»

«Беланова Наталья Анатольевна СОРБЦИОННО-ХРОМАТОГРАФИЧЕСКОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ И КОНЦЕНТРИРОВАНИЕ ФЛАВОНОИДОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАНОСТРУКТУРИРОВАННЫХ МАТЕРИАЛОВ 02.00.02 – аналитическая химия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Воронеж – 2013 Работа выполнена в Воронежском государственном университете Научный руководитель доктор химических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Селеменев Владимир Федорович Научный консультант кандидат...»

«Коршунова Алена Викторовна РИБОСОМНЫЕ И КОДИРУЮЩИЕ БЕЛОК (gyrB, alkB и раrЕ) ГЕНЫ БАКТЕРИЙ РОДА GEOBACILLUS И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИХ В ТАКСОНОМИИ И ЭКОЛОГИИ 03.01.03 – молекулярная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва – 2014 Работа выполнена в отделе эволюционной биохимии НИИ физико-химической биологии имени А.Н.Белозерского Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«МОТОРИН Максим Леонидович МОДЕЛИРОВАНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ ПЕРИОДИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ АНИОННОЙ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ С УЧЁТОМ МОЛЕКУЛЯРНО-МАССОВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ 05.13.18 – Математическое моделирование, численные методы и комплексы программ 05.13.06 – Автоматизация и управление технологическими процессами и производствами (по отраслям) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Воронеж 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном...»

«МИШУЧКОВА Анна Владимировна ОТНОШЕНИЕ ОБЩЕСТВА К СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКОМУ КУРСУ ПЕРЕСТРОЙКИ (1985—1991 гг.) НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (по материалам Оренбургской области) Специальность 07.00.02 — Отечественная история АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата исторических наук Оренбург 2013 2 Работа выполнена на кафедре истории России ФГБОУ ВПО Оренбургский государственный педагогический университет Научный руководитель : Сафонов Дмитрий Анатольевич, доктор...»

 
2013 www.netess.ru - «Бесплатная библиотека авторефератов кандидатских и докторских диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.