Обоснование сочетанного применения полимодальных физических факторов в реабилитации лиц, подвергшихся стрессогенным воздействиям чрезвычайных ситуаций
На правах рукописи
Старостин Олег Альбертович ОБОСНОВАНИЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛИМОДАЛЬНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ СТРЕССОГЕННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЯМ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ 05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях 19.00.02 – психофизиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Архангельск – 2012
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учрежде нии высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России на кафедре моби лизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Научные руководители: заведующий кафедрой мобилизационной под готовки здравоохранения и медицины ката строф Северного государственного медицин ского университета доктор медицинских наук, доцент Барачевский Юрий Евлампиевич профессор кафедры психиатрии и клиниче ской психологии Северного государственно го медицинского университета доктор меди цинских наук, профессор Соловьев Андрей Горгоньевич
Официальные оппоненты: заведующий кафедрой травматологии, орто педии и военной хирургии Северного госу дарственного медицинского университета (г.Архангельк) доктор медицинских наук, про фессор Матвеев Рудольф Павлович профессор кафедры адаптивной физической культуры Института специальной педагогики и психологии Минобразования России (г.Санкт Петербург) доктор медицинских наук, профес сор Иванов Андрей Олегович
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный ме дицинский университет» Минздравсоцразви тия России (г. Ростов-на-Дону)
Защита состоится «» _ 2012 г., в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при ГБОУ ВПО «Северный государ ственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адре су: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государ ственного медицинского университета по адресу: 163000, г. Архангельск, пр.
Троицкий,
Автореферат разослан «» _ 2012 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Вилова Татьяна Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Техногенные, природные катастрофы и террористические акты имеют на территории России отчетливую тенденцию к росту (Гончаров С.Ф., 2011) и приводят к нарушениям физического и пси хического здоровья лиц, подвергшихся их воздействиям (Чиж И.М., 2009;
Marvin L. et al., 2003). В структуре острой посттравматической психической симптоматики ведущее место (до 60 %) занимают непсихотические рас стройства психогенной природы или непатологические невротические про явления (НПНП) (Краснов В.Н., 2008). Частым следствием экстремального психотравмирующего воздействия является дисфункция психофизиологиче ских механизмов: снижение лабильности нервных центров, флуктуация по рогов чувствительности, замедление сенсомоторных реакций и др. (Hockey G.R.J. et al., 2002;
Benbenishty R., 2008), что отрицательно сказывается на надежности деятельности специалистов с напряженным и ответственным характером труда (военнослужащие, спасатели, моряки, летчики, водители транспортных средств, диспетчеры и др.).
Учитывая донозологический характер НПНП, они, зачастую, остают ся без внимания, что может приводить к стойкому снижению работоспо собности специалистов;
кроме этого, высок риск трансформации НПНП в клинические формы психических нарушений (Снедков В.Е. и соавт., 2008;
Краснов В.Н., 2009). Это обусловливает необходимость всесторонней оцен ки функционального состояния лиц с явлениями НПНП, возвратившихся из зон чрезвычайных ситуаций (ЧС) и разработки лечебно-коррекционных программ в рамках их медико-психологической реабилитации (МПР), что определено нормативными актами: «Положением о бесплатной медицин ской реабилитации спасателей в Российской Федерации», утвержденным постановлением Правительства РФ № 1312 от 31.10.1996 г., и Приказом Ми нобороны РФ от 08.05.2009 г. № 385 «О медико-психологической реабилита ции военнослужащих».
В настоящее время в структуре мероприятий МПР широко используют ся климато-, рефлексо-, баротерапия, термические процедуры, транскрани альная электростимуляция и др. (Горанчук В.В. и соавт., 2006;
Будникова Л.Н., 2007;
Гусеница С.Г., 2012). Однако многообразие разнонаправленных лечебно-коррекционных методов свидетельствует о нерешенности пробле мы стойкого восстановления физического и психического здоровья лиц, под вергшихся воздействию ЧС. Перспективным вариантом совершенствования МПР является сочетанное применение нескольких физических факторов (Кочетов А.Г. и соавт., 2008;
Иванов А.О. и соавт., 2010). В качестве одного из способов реализации этого подхода можно рассматривать использование специальных «капсул», в процессе сеансов в которых сочетанно применя ются температурные, водные, вибромассажные процедуры с использовани ем психокоррекционных факторов. Первые попытки применения подобных устройств в лечебно-реабилитационном процессе показали существенное повышение его эффективности у больных с различного вида хронически ми соматическими расстройствами (Банк В.Л., 2007;
Понкрашов С.А., 2011;
Карабач И.В., 2011). Однако до настоящего времени не проводилось обосно вания метода, основанного на сочетанном использовании физических фак торов, в систему МПР лиц с признаками НПНП, вызванных стрессогенными условиями ЧС.
Цель исследования – выявление психофизиологических особенностей и соматического статуса лиц, подвергшихся психогенным эффектам чрезвы чайных ситуаций, для обоснования сочетанного применения полимодаль ных физических факторов в лечебно-коррекционных программах медико психологической реабилитации.
Задачи исследования:
1. Выявить психофизиологические особенности лиц с непатологически ми невротическими проявлениями, связанными с воздействием психотрав мирующих факторов чрезвычайных ситуаций.
2. Установить изменения соматического статуса пациентов с наличием стрессогенных непатологических невротических проявлений.
3. Определить психофизиологические и физиологические механизмы со четанного воздействия полимодальных физических факторов, лежащих в основе возможностей коррекции непатологических невротических проявле ний посттравматического генеза.
4. Провести сравнительную оценку эффективности использования разно направленных восстановительных мероприятий и сочетанного применения полимодальных физических факторов в коррекции непатологических невро тических проявлений психогенной природы.
Положения, выносимые на защиту.
1. Лица с признаками острых непатологических невротических проявле ний, обусловленных воздействием психотравмирующих факторов чрезвы чайных ситуаций, характеризуются повышенной истощаемостью основных нервных процессов, дефицитом психофизиологических функциональных резервов организма, нарушением регуляции и состояния физиологических функций, снижением физической и умственной работоспособности.
2. Сочетанное применение полимодальных физических факторов (тем пературные, водные, вибромассажные, психокоррекционные процедуры) сопровождается развитием в организме комплекса компенсаторных и адап тивных реакций со стороны психофизиологических и регуляторных меха низмов, функционирования висцеральных систем «быстрого реагирования», метаболических и пластических процессов, что лежит в основе саногенных коррекционных эффектов метода.
3. Включение сочетанного применения полимодальных физических фак торов в систему лечебно-коррекционных мероприятий для лиц со стрес согенными непатологическими невротическими проявлениями позволяет оптимизировать состояние физиологических функций, расширить психофи зиологический функциональный потенциал организма, повысить умствен ную и физическую работоспособность, снизить риск развития клинически оформленной психической патологии, повысить качество жизни пациентов.
Научная новизна. Впервые выявлены особенности психофизиологи ческих функций и соматического статуса пациентов с признаками НПНП, связанных с перенесенной психотравмирующей ситуацией;
показано, что для лиц с НПНП характерными являются не только специфические откло нения психоэмоционального фона, но и разнообразные негативные сдвиги психофизиологических и физиологических функций, лежащие в основе сни жения профессиональной работоспособности и качества жизни пациентов.
Впервые определены психофизиологические механизмы реабилитационных эффектов сочетанного применения полимодальных физических факторов (СППФФ), что позволило разработать дифференцированные режимы приме нения нового метода в системе МПР лиц, подвергшихся воздействиям пси хогенных факторов ЧС. Проведена клинико-психофизиологическая оценка эффективности сочетанного применения полимодальных физических фак торов в коррекции НПНП;
показано, что применение дифференцированных режимов СППФФ сопровождается ускорением купирования субъективных проявлений НПНП, расширением психофизиологических функциональных резервов организма, повышением умственной и физической работоспособ ности, оптимизацией психофизиологической адаптации, психоэмоциональ ного фона и качества жизни.
Легитимность исследования подтверждена решением Независимого междисциплинарного этического комитета Северного государственного ме дицинского университета (СГМУ, протокол № 9 от 16.11.11).
Теоретическая, практическая значимость исследования, внедрение результатов. Полученные данные расширяют имеющиеся теоретические сведения об особенностях функционального состояния пациентов с призна ками НПНП, обусловленных воздействием психотравмирующих факторов ЧС. Результаты исследования позволили дополнить теоретические представ ления о возможностях использования СППФФ в практике МПР, уточнить психофизиологические и физиологические механизмы их коррекционных эффектов.
Выявлены эффективные направления использования СППФФ у лиц с при знаками стрессогенных НПНП. Показано, что в случае применения СППФФ в остром посттравматическом периоде имеет место ускорение течения вос становительных процессов в организме за счет расширения его психофизио логических функциональных возможностей, развития собственных саноген ных механизмов, способствующих повышению качества жизни пациентов, снижению риска развития клинически оформленной патологии.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность клиник Северо-Западного центра доказательной медицины (Санкт-Петербург, акт внедрения от 29.02.2012), Третьего Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (Москва, акт внедрения от 20.04.2012), Фи лиала № 6 Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурден ко (Москва, акт внедрения от 12.04.2012), Международной клиники «МЕ ДЕМ» (Санкт-Петербург, акт внедрения от 13.04.2012), клиники «АНДРОС» (Санкт-Петербург, акт внедрения от 12.03.2012). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах безопасности жизнедеятель ности и медицины катастроф Ставропольской государственной медицинской академии, СГМУ, в научных разработках Центрального НИИ военного кора блестроения и вооружения МО РФ (Санкт-Петербург).
По материалам исследования внесено рационализаторское предложение «Способ коррекции психофизиологических качеств операторов путем диф ференцированного использования сочетаний физических факторов» (2012).
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в само стоятельной разработке программы исследования, участии в его осущест влении. Результаты комплексного клинико-психофизиологического обследо вания лиц с наличием психогенных НПНП получены при непосредственном участии автора так же, как и проведенные реабилитационные мероприятия с использованием СППФФ. Интерпретация полученных данных, разработка практических рекомендаций осуществлялись автором самостоятельно.
Диссертационная работа соответствует паспортам специальностей:
05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях – по областям ис следований: 6. Исследование проблем психотравмирующих воздействий условий экстремальных ситуаций на человека. 22. Разработка прикладных и фундаментальных основ медицинского и психологического обеспечения на селения при авариях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях. 23. Разработка методологии, принципов, средств и методов системы оказания медицинской и психологической помощи пострадавшему населению при различных ви дах чрезвычайных ситуаций. 19.00.02 – Психофизиология – по областям исследований: 2. Методы психофизиологии. 5. Функциональные состояния, эмоции, стресс и адаптация. 13. Прикладная психофизиология.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсужде ны на: VII Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения» (г.Ульяновск, 2011);
V Всероссийской конференции с международ ным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г.Ульяновск, 2011);
на Международном научном конгрессе «Актуальные аспекты современной психофизиологии» (г.Санкт-Петербург, 2011);
Итого вой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Северная медицинская шко ла: история и современность к 300-летию М.В. Ломоносова» (г.Архангельск, 2011);
совместном заседании проблемной комиссии СГМУ по гигиене, фи зиологии труда, экологии и безопасности в чрезвычайных ситуациях и про блемной комиссии по психическому здоровью (г.Архангельск, 2012).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 8 печатных ра бот, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуе мых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, а также, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 203 источни ка (из них 150 отечественных авторов и 53 – иностранных), приложения.
Работа иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В период с 2009 по 2011 г.г. нами было обследовано 128 чел. с призна ками НПНП, обусловленных перенесенной психотравмирующей ситуацией:
общая слабость, повышенная физическая и умственная утомляемость, на рушения сна, перепады настроения, повышенная раздражительность и кон фликтность, приступы тревоги, снижение настроения, промискуитет, суже ние круга общения.
Критерии включения в исследование:
– специалисты, прибывшие из зон ЧС и лица, подвергшиеся воздействию психотравмирующих ситуаций с наличием симптомов НПНП, – трудоспособный возраст (22–50 лет), – отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ), – высокая мотивация на выполнение рекомендуемых процедур, – подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии не включения:
– наличие клинических диагнозов психических и хронических сомати ческих заболеваний, – наличие в анамнезе ЧМТ и их последствий, – острые простудные или воспалительные заболевания.
Критерии исключения:
– непереносимость длинноволнового инфракрасного облучения, – противопоказания к проведению вибромассажных процедур, – отказ от участия в исследовании на любом из этапов.
С учетом представленных критериев для дальнейшего анализа нами были отобраны 94 чел.: 38 чел. – специалисты, прибывшие из зон ЧС (в т.ч. 84,2% мужчин и 15,8% женщин), и 56 чел. – лица, подвергшихся воздействию пси хотравмирующих ситуаций (ПВПС) (37,5% мужчин и 62,5% женщин). Воз раст всех пациентов составлял от 22,0 до 49,9 лет и достоверно не различал ся среди категорий обследуемых.
Исследования проводились на базах МУЗ «Северо-Западный Инсти тут Управления Здравоохранением»;
Военно-медицинской академии им.
С.М.Кирова (г.Санкт-Петербург);
Второго филиала III Центрального воен ного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского (г.Москва);
5 филиала 1602 Окружного военного клинического госпиталя Южного военного округа (г. Махачкала).
В зависимости от содержания назначаемых коррекционных программ все обследуемые были разделены на основную группу (ОГ, 60 чел.) и груп пу сравнения (ГС, 34 чел.) (табл. 1). В ОГ проводились восстановительные мероприятия с использованием СППФФ, в связи с чем были выделены три подгруппы: в 1-й подгруппе (22 чел.) – сеансы СППФФ проведены с исполь зованием тепловых, водных и вибромассажных процедур;
во 2-й (20 чел.) – СППФФ назначались в полном объеме (с включением факторов «психо коррекционного» блока: ароматерапии, цветоритмотерапия, музыкотерапии) при использовании традиционных режимов их применения;
в 3-й (18 чел.) – при назначении всего спектра СППФФ их использование базировалось на разработанной нами методике коррекции психофизиологических качеств операторов путем дифференцированного использования сочетаний физиче ских факторов.
Таблица Общая характеристика обследованных лиц Категория обследованных Лица, подверг Группы Ср. возраст, Специалисты, шихся воздей Пол пациентов М (), лет прибывшие из ствию психо зон ЧС травмирующих ситуаций Муж. 34 63,2% 17,9% 33,9 (6,7) Основная Жен. 26 10,5% 39,3% 36,6 (6,7) Итого: 60 73,7% 57,1% 35,0 (6,8) Муж. 19 21,1% 19,6% 36,1 (7,0) Группа сравнения Жен. 15 5,3% 23,2% 38,4 (7,3) Итого 34 26,3% 42,9% 37,1 (7,0) ВСЕГО: 94 38 (100,0%) 56 (100,0%) 35,8 (6,7) Для моделирования различных сочетаний полимодальных физических факторов были использованы «капсулы Dermalife» (Эстония, РФ;
Сертифи кат соответствия № РОСС ЕЕ.ХП28.ВО2519). Продолжительность ежеднев ных сеансов СППФФ составляла 25-35 мин, общая длительность курса – 12 15 сеансов. Сеансы проводили в утренние часы.
В ГС проводились лечебно-коррекционные программы и направления ре абилитации, включавшие лечебный массаж, бальнеотерапию, грязелечение, талассотерапию, банные процедуры, а по показаниям – транскраниальную электростимуляцию, низкоэнергетическую электромагнитную терапию. Об щая продолжительность МПР в основной группе и группе сравнения была аналогичной (12-15 дней);
при этом общее время, затраченное на СППФФ, в основной группе было в 3 раза меньшим.
Оценка динамики субъективного состояния проводилась с использовани ем анкеты соматических жалоб (Горанчук В.В. и соавт., 2003), теста «Са мочувствие, активность, настроение – САН» (Доскин В.А. и соавт., 1975).
Выраженность синдрома вегетативной дисфункции (СВД) определяли по методике А.М.Вейна (2005).
Электроэнцефалографию (ЭЭГ) на аппарате фирмы «Bioscript» (Гер мания) проводили с расчетом индекса альфа-ритма и показателя «уравно вешенность нервных процессов» (УНП) по методике G.A.Gray (1993). Ис следования сенсорных и сенсомоторных качеств пациентов выполняли с использованием АРМ СПО «ОТБОР» (РФ);
оценивали критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ), реакцию на движущийся объект (РДО), пока затели тональной аудиометрии, треморометрии. Из параметров РДО анали зировали среднее время запаздывающих и опережающих реакций (СВЗР и СВОР). По результатам треморометрии оценивали статическую и динами ческую двигательную координацию (СДК, ДДК) (Шостак В.И., 1991). При оценке показателей аудиометрии для анализа оставляли максимальные зна чения порогов слуховой чувствительности только на высоких – 4000-8000 Гц и низких – 125-500 Гц частотах (ВЧ и НЧ). Умственную работоспособность определяли при помощи теста устного арифметического счета (УАС), по ре зультатам которого рассчитывали интегральный показатель успешности – ИПУ (Сапова Н.И. и соавт., 1999).
Показатели системного кровообращения регистрировали с использова нием кардиомониторов «Кардиометр» (РФ). С использованием реографи ческого модуля кардиомонитора проводили реоэнцефалографию и реовазо графию сосудов бедра по стандартным методикам (Пушкарь Ю.Т. и соавт., 1986). Оценивали вариабельность сердечного ритма (Баевский Р.М., 1984) и вычисляли индекс напряжения (ИН). Для оценки теплового статуса пациен тов в процессе сеансов регистрировали температуру в ротовой полости, ве личину влагопотерь за время сеанса и частоту сердечных сокращений (ЧСС), рассчитывали индекс теплового напряжения (ИТН) (Новиков В.С. и соавт., 1998). Для оценки физической работоспособности применялась проба Мар тине (Карпман В.Л., 1987) с расчетом коэффициента выносливости Квааса (КВК).
Психодиагностические исследования включали: «Шкалу астенического состояния – ШАС» (Рогов Е.И., 1991);
тесты по оценке: реактивной тревоги (Спилбергера), депрессии (Тейлора), ипохондрии (Петрова Н.А., 2004), суи цидального риска (Зотов М.В. и соавт., 2001), качества жизни (КЖ) (EORTC QLQ-C30, N.K.Aaronson et al., 1993).
Исследования механизмов благоприятных эффектов СППФФ у лиц основной группы осуществлялись при проведении контрольных сеансов в начале, середине и в конце курса. Исследования эффективности коррекцион ных мероприятий проводились на трех этапах наблюдения: I этап – исходное состояние, II этап – окончание реабилитации, III этап – через 2 мес.
Статистический анализ и обработку данных проводили в соответствии с требованиями (Гржибовский А.М., 2008) с использованием пакетов приклад ных программ STATISTICA v 6.0, Microsoft Excel в среде WINDOWS-ХР.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исходном состоянии у большинства обследованных лиц имели место по ниженные значения индекса -ритма и показателя УНП (табл. 2), свидетель ствующие о низкой продуктивности коры головного мозга (Александров М.В., 2010). Кроме этого, оба показателя достоверно уменьшались непосредственно во время 1-2-го сеансов СППФФ. Полученные данные могут быть отражением дисфункции высших отделов ЦНС, углубляющейся при воздействии внешних факторов и являющейся одним из объективных признаков НПНП.
Однако ЭЭГ-исследования, проведенные через 25-30 мин после оконча ния воздействий, показали развитие статистически подтвержденной обрат ной реакции со стороны изучаемых параметров, что можно рассматривать как один из психофизиологических механизмов оптимизирующего действия СППФФ на корковые центры мозга, когда на смену «реакции стресса» при ходит «фаза релаксации». Заключительное обследование показало наличие значимого увеличения средних значений параметров ЭЭГ в покое, при до стоверном снижении их реактивности во время сеансов и в раннем восста новительном периоде.
Таблица Изменения электроэнцефалографических показателей у лиц основной группы в процессе курса реабилитации (Me (Q25, Q75);
n=24) № сеанса. Период измерения Показа- 1-2-й сеанс 12-14-й сеанс тель, ед. Через 30 Через измер. До сеанса Сеанс мин после До сеанса Сеанс мин после сеанса сеанса Индекс 0,27 (0,25;
0,25 (0,24;
0,30 (0,27;
0,32 (0,30;
0,32 (0,30;
0,34 (0,33;
- ритма, 0,32) 0,27) 0,32) 0,34) 0,33) 0,40) отн. ед. р=0,003 р=0,038 р0, УНП, отн. 0,33 (0,31;
0,31 (0,29;
0,35 (0,34;
0,44 (0,36;
0,42 (0,34;
0,49 (0,43;
ед. 0,38) 0,35) 0,42) 0,53) 0,45) 0,54) р=0,003 р0,001 р=0,002 р0, Примечание: р – уровень значимости различий показателей по сравнению с их значениями перед соответствующим сеансом. Различия показателей по сравнению с соответствующим периодом измерения во время 1-го сеанса значимы (р0,01) на этапах наблюдения.
Полученные результаты мы интерпретировали как проявление оптими зирующего влияния СППФФ на функциональные возможности высших от делов ЦНС.
Исследования физиологических сдвигов в организме лиц основной груп пы при СППФФ показало, что во время сеансов у всех пациентов разви валось состояние выраженного теплового напряжения (по классификации В.С.Новикова и соавт., 1998) с достаточно высокими значениями ИТН во время начальных сеансов (245- 310 усл. ед.) (рис. 1).
Рис. 1. Индекс теплового напряжения (Ме, Q25-75, диапазон значений) во время сеансов СППФФ (n=24) Примечание: ИТН-1 – 1-2-й сеанс измерения;
ИТН-2 – 5-6-й сеансы;
ИТН-3 – 12 14-й сеансы.
Повышение температуры глубоких тканей тела является одним из важ ных механизмов действия СППФФ на организм. Проведение курса СППФФ сопровождалось постепенным снижением выраженности теплового напря жения: интерквартильные значения ИТН во время заключительных сеансов составляли 210–270 усл. ед. (р=0,004), что отражало повышение терморе зистентности, свидетельствующее о расширении функциональных возмож ностей организма.
При анализе параллельно регистрируемых показателей системного и регионарного кровообращения в исходном состоянии было зафиксировано наличие у многих пациентов гиперкинетических реакций гемодинамики, умеренное снижение регионарного кровотока. При проведении 1-2-го сеан сов СППФФ со стороны показателей системного кровообращения регистри ровались наиболее выраженные по сравнению с последующими контроль ными измерениями компенсаторные сдвиги. Одним из срочных механизмом компенсации примененных воздействий являлось резкое увеличение пери ферического кровообращения за счет снижения тонуса магистральных и ре зистивных сосудов.
Полученные данные мы рассматривали как проявление дисфункции физиологических механизмов, сопутствующей НПНП. При динамическом наблюдении выявлено постепенное снижение реактивности гемодинамиче ских параметров в ответ на СППФФ, что свидетельствовало о повышении толерантности организма к внешним воздействиям за счет оптимизации баланса нейрогуморальных влияний, расширения функционального потен циала физиологических систем. Выявлено достоверное уменьшение гипер кинетических тенденций в состоянии системной гемодинамики, улучшение объемного периферического кровотока в обычных условиях измерения.
Результаты позволили определить психофизиологические и физиологи ческие механизмы благоприятных эффектов СППФФ на организм.
Показатели I этапа наблюдения (перед началом МПР) выявили наличие у большинства обследованных лиц снижения скорости и точности сенсо моторных реакций, дискоординации двигательных действий, о чем свиде тельствовали показатели теста РДО и треморометрии (табл. 3). Кроме этого, отмечено снижение лабильности зрительной и слуховой сенсорных систем, судя по показателям КЧСМ и аудиометрии. Следовательно, для обследован ных лиц с НПНП характерными оказались различные нарушения психо физиологических механизмов, существенно ухудшающие функциональное состояние, снижающие профессиональную работоспособность, надежность деятельности и качество жизни. Достоверных различий между подгруппа ми на I этапе наблюдения по всем регистрируемым психофизиологическим параметрам не отмечено. Проведение коррекционных программ сопрово ждалось значимым улучшением психофизиологических функций у лиц всех подгрупп ко II этапу наблюдения. Наиболее выраженные позитивные сдвиги были зафиксированы у лиц 2-й и 3-й подгрупп, что свидетельствовало о вы сокой эффективности СППФФ в дифференцированных режимах в коррек ции психофизиологических качеств у лиц с НПНП. К III этапу наблюдения различия между подгруппами углублялись.
Нами установлено благоприятное влияние проведенных программ МПР на состояние умственной работоспособности.
Так, сравнительный анализ результатов выполнения теста УАС пока зал, что в исходном состоянии для большинства пациентов характерным оказалось умеренное снижение эффективности умственной деятельности, поскольку средние значения ИПУ по всей группе находились в пределах 5,5±1,3 баллов. Проведение коррекционных программ привело к достовер ному увеличению ИПУ во всех подгруппах. Наиболее выраженным (22,4% по сравнению с I этапом) увеличение показателя оказалось в 3-й подгруппе, наименьшим (в среднем 11,2% – в группе сравнения). К III этапу различия между подгруппами сохранялись.
Таблица Показатели сенсомоторных реакций, двигательной координации и лабильности сенсорных систем у лиц основной группы и группы сравнения Методика. Показатели (ед. измер.). Этап обследования Реакция на движущийся объект Критическая Тональная аудиометрия Треморометрия (Me (Q25, Q75)) (M ()) частота слия- (M ()) Подруппа ния мельканий, Me СВЗР (мс) СВОР (мс) СДК, усл. ед. ДДК, усл. Ед. НЧ, дБ ВЧ, дБ (Q25, Q75), Гц I этап Все обследуе 272 (49) 115 (13) 2,00 (2,00;
3,00) 11,0 (10,5;
12,0) 40,0 (39,0;
41,0) 14,9 (6,1) 18,3 (5,2) мые II этап 9,5 (9,5;
10,5) 183 (47) 1,50 (1,50 2,00) 11,5 (2,4) 1 подгруппа 103 (12) р1-2=0,016;
41,0 (40,0;
42,0) 10,8 (4,0) р1-3=0,038 р1-3=0,019 р1-4=0, р1-3=0, 9,0 (9,0;
9,5) 1,50 (1,25;
1,50) 9,6 (2,6) 2 подгруппа 165 (36) 96 (10) р2-3=0,029;
42,0 (41,0;
42,0) 7,9 (4,5) р2-ГС=0, р2—ГС=0, 145 (28) 95 (6) 1,50 (0,50;
1,50) 8,5 (8,0;
9,0) 42,0 (41,0;
43,0) 7,3 (2,6) 3 подгруппа 7,7 (4,1) р3-ГС=0,002 р3-ГС=0,027 р3-ГС0,001 р3-ГС0,001 р3-ГС=0,033 р3-ГС=0, ГС 187 (25) 102 (11) 2,00 (1,50;
2,00) 10,5 (9,0;
11,0) 41,0 (40,0;
42,0) 11,3 (4,8) 12,0 (2,5) III этап 9,0 (9,0;
10,0) 41,0 (40,0;
41,0) 11,5 (3,8) 181 (36) 1,50 (1,50;
2,00) 11,2 (3,0) 1 подгруппа 100 (11) р1-3=0,037;
р1-2=0,028;
р1-2=0,019;
р1-3=0,048 р1-3=0,006 р1-3=0, р1—ГС=0,022 р1-3=0,003;
р1-3=0, 171 (32) 1,50 (1,25;
1,75) 9,0 (8,8;
9,5) 42,0 (41,0;
42,5) 9,5 (4,7) 9,4 (2,2) 2 подгруппа 92 (10) р2-ГС=0,017 р2-ГС=0,003 р2-ГС0,001 р2-ГС=0,050 Р2-ГС=0,048 р2-ГС=0, 150 (29) 92 (7) 1,50 (0,50;
1,50) 9,0 (8,0;
9,0) 42,0 (41,0;
43,0) 8,8 (4,3) 7,7 (2,6) 3 подгруппа р3-ГС0,001 р3-ГС=0,004 р3-ГС0,001 р3-ГС0,001 р3-ГС=0,009 Р3-ГС=0,035 р3-ГС=0, ГС 205 (28) 102 (8) 2,00 (2,00;
2,00) 11,0 (10,5;
11,0) 41,0 (40,0;
42,0) 12,4 (3,7) 12,8 (3,2) Примечание: р – значимость различий между сравниваемыми подгруппами.
Основными вероятными механизмами позитивных эффектов СППФФ на психофизиологические функции являются оптимизация состояния коры го ловного мозга, улучшение трофики нейронов, их функциональных возмож ностей. Кроме этого, имеет значение оптимизация состояния и регуляции вегетативных функций, повышение специфической и неспецифической ре зистентности организма, толерантности к внешним воздействиям.
Как показал анализ показателей субъективного статуса, на I этапе наблю дения у пациентов всех подгрупп имели место выраженные отклонения в виде разнообразных астенических симптомов, о чем в частности, свидетель ствовали значения медиан показателя анкеты ШАС, которые во всех подгруп пах были повышенными, составляя 70-73 балла. Повторное обследование выявило снижение негативной астенической симптоматики у лиц всех под групп (p0,001). Наибольшие изменения были зафиксированы в 3-й подгруп пе, где снижение медианы параметра составило 32 балла. Во 2-й подгруппе медиана показателя ШАС уменьшилась на 30 баллов, в 1-й подгруппе и в ГС – на 25 баллов. Имели место значимые различия между 2-й и 3-й подгруппа ми (р=0,002), а также между этими подгруппами, с одной стороны, и двумя другими подгруппами, с другой (р=0,011-0,001). Различия сохранились и к III этапу наблюдения. Кроме этого, в 3-й подгруппе отмечалось достоверное (РII-III=0,016) снижение показателя по сравнению с предыдущим этапом, а во 2-й подгруппе имели место аналогичные тенденции (РII-III=0,06);
при этом в ГС наблюдались противоположно направленные сдвиги (PII-III=0,002).
Следовательно, эффективность СППФФ существенно повышается при включении в состав спектра процедур «психокоррекционных» факторов, в особенности при их дифференцированном применении. Наличие благопри ятного «отсроченного» действия проведенных процедур, связанное с разви тием саногенных механизмов в организме, позволяет снизить риск развития негативной симптоматики НПНП.
Одним из подтвержденных эффектов СППФФ явилось их нивелирующее влияние на разнообразные симптомы вегетативной дисфункции, которая про являлась, в частности, в повышенных средних значениях показателя СВД.
Достоверное снижение СВД в результате проведенных мероприятий МПР выявлено только в основных подгруппах пациентов. Причем в наибольшей степени это касалось 3-й подгруппы, где также отмечены наименьшие тен денции к обратному развитию негативной вегетативной симптоматики в от даленном периоде наблюдения.
Проведенные коррекционные программы позитивно повлияли на состо яние физической работоспособности. Так, если на I этапе средние значения коэффициента выносливости Квааса, находясь диапазоне 7,9±2,2 усл. ед., свидетельствовали об умеренном снижении физической работоспособ ности, то ко II этапу наблюдения во всех подгруппах отмечено значимое (p0,01-0,001) уменьшение средних значений КВК, достигших нормаль ного уровня. При этом сдвиги показателя в основных подгруппах были, практически, идентичными (в среднем -20,2 – -22,5% от исходного уров ня), в ГС аналогичные изменения КВК составили -15,2% (p=0,012-0,008).
К заключительному этапу наблюдения выявленные различия достоверно углублялись.
Результаты психодиагностических исследований выявили наличие от клонений психоэмоционального статуса у всех у обследованных лиц в исхо дном состоянии, не достигавших, однако, клинического уровня, что явилось дополнительным подтверждением наличия НПНП. Основным проявлением психоэмоциональных нарушений у пациентов явилось снижение нервно психической устойчивости, выражавшееся в повышенной тревожности (85,1%), наличии астенических (70,2%), неврастенических (гипо- и гипер стеческих) (29,8%), депрессивных (65,9%), ипохондрических (62,8%) прояв лений, пониженном уровне стрессоустойчивости (74,4%) и фрустрационной толерантности (81,9%);
у 62,7% пациентов имели место явные тенденции к аддиктивному поведению, а у 25,5% лиц отмечался скрытый риск аутоа грессии. Анализ динамики психологических показателей выявил наличие выраженных психотерапевтических эффектов СППФФ в коррекции нервно психической неустойчивости, дизадаптаптивных проявлений, особенно в случае дифференцированного применения метода.
В настоящее время считается общепринятым, что интегральной ха рактеристикой, отражающей физическое и психическое здоровье паци ента, его функциональное состояние, работоспособность, социально психологическую адаптацию является категория «качества жизни». Оценка показателей КЖ на I этапе показала (табл. 4), что у обследованных лиц сред ние значения по доменам вопросника находились в диапазоне существенно сниженных значений. Значимых различий между подгруппами не отмечено, что позволило объединить данные исходного состояния в одну группу.
Повторное обследование выявило у лиц всех подгрупп высоко статисти чески значимые (p0,001) позитивные сдвиги, что отражало улучшение КЖ в результате проведенной МПР. По степени выраженности благоприятных изменений параметров КЖ подгруппы распределись следующим образом:
3-я (общее повышение КЖ по сравнению с I этапом – 61,0%), 2-я (51,2%), 1-я (36,4%,) ГС (32,9%).
В дальнейшей динамике показателей КЖ имели место следующие зако номерности. У лиц 2-й и, в особенности, 3-й подгрупп к III этапу наблюде ния по трем доменам вопросника было зафиксировано усиление позитивных сдвигов. У остальных пациентов подобная динамика показателей либо от сутствовала (1-я подгруппа), либо наблюдались даже противоположные тен денции (ГС). Учитывая интегральный характер категории КЖ, полученные данные можно рассматривать как ориентировочную количественную харак теристику успешности сравниваемых коррекционных программ.
Таблица 4.
Показатели качества жизни у лиц основной группы и группы сравнения, M (), баллы Домен. Этап обследования Подгруппа Домен 1 Домен 2 Домен I этап Все обследуе 2,04 (0,28) 2,16 (0,40) 3,28 (0,81) мые II этап 2,47 (0,31) 2,54 (0,46) 5,18 (0,82) 1подгруппа р1-2=0,008;
р1-30,001 р1-30,001 р1-2=0,014;
р1-3=0, 2,87 (0,35) 2,76 (0,42) 5,67 (0,38) 2 подгруппа p2-3=0,028;
p2-ГС0,001 p2-3=0,005;
p2-гс=0,021 p2-ГС0, 3 подгруппа 3,13 (0,36) p3-ГС0,001 3,12 (0,37) p3-ГС0,001 5,78 (0,70) p3-ГС0, ГС 2,45 (0,38) 2,50 (0,34) 4,98 (0,83) III этап 2,44 (0,33) 2,52 (0,37) 5,17 (0,60) 1 подгруппа р1-20,001;
р1-30,001 р1-2=0,006;
р1-30,001 р1-20,001;
р1-30, 3,00 (0,29) 2,92 (0,39) 5,70 (0,48) 2 подгруппа p2-3=0,008;
p2-ГС0,001 p2-3=0,003;
p3-ГС0,001 p2-ГС0, 3,27 (0,31) 3,29 (0,29) 5,88 (0,65) 3 подгруппа p3-ГС0,001;
PII-III=0,003 p3-гс0,001;
PII-III=0,004 p3-ГС0, ГС 2,36 (0,36) 2,39 (0,29) 4,88 (0,78) Примечание: р – достоверность различий между подгруппами;
РII-III – достовер ность различий между II и III этапами наблюдения.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что включе ние в состав медико-психологической реабилитации СППФФ приводит к ускорению восстановительных процессов в организме, снижению риска их трансформации в клинически оформленную патологию. Основные преиму щества СППФФ обусловлены их саногенным воздействием, мобилизующим влиянием на психофизиологические и физиологические резервы организма, потенцированием эффектов отдельных факторов, снижением выраженности негативных побочных реакций. При этом достижение результатов реаби литации достигается при уменьшении общего времени, затрачиваемого на проведение медико-психологической реабилитации. Полученные данные, в целом, позволяют рассматривать СППФФ как метод выбора в коррекции непатологических невротических проявлений у лиц, подвергшихся воздей ствиям психогенных факторов чрезвычайных ситуаций.
ВЫВОДЫ 1. Лица с признаками острых непатологических невротических проявле ний, связанных с воздействием психотравмирующих факторов чрезвычай ных ситуаций, имеют сопутствующие негативные сдвиги психофизиологи ческих параметров: снижение скорости и точности сенсомоторных реакций (90,4%), лабильности зрительной сенсорной системы (73,4%), повышение порогов слуховой чувствительности (68,1%), нарушение статической и дина мической двигательной координации (88,3%), дисбаланс основных нервных процессов (97,8%), снижение эффективности и продуктивности умственной деятельности (76,6%).
2. Особенности соматического статуса и физиологических функций у лиц с непатологическими невротическими проявлениями характеризуются гипер кинетическими реакциями системной гемодинамики (лабильность системно го артериального давления и пульса) зарегистрированных у 66,7% пациентов, дефицитом функциональных возможностей организма (100%), дисбалансом регуляторных механизмов (повышение индекса напряжения) (85,1%), сниже нием толерантности к температурным воздействиям (78,7%) и физической ра боте (86,1%).
3. В основе механизмов благоприятных эффектов сочетанного примене ния полимодальных физических факторов лежат: взаимопотенцированное, целостное (холистическое) позитивное влияние на состояние основных нервных процессов, психофизиологические функциональные резервы, энер гетические и пластические компоненты деятельности организма, нейрогу моральные регуляторные процессы, состояние физиологических систем «быстрого реагирования»;
эти эффекты реализуются, прежде всего, за счет развития саногенных механизмов целостного организма, расширения его функциональных возможностей, повышения общей резистентности.
4. Проведение мероприятий медико-психологической реабилитации паци ентов с признаками острых непатологических невротических проявлений пси хогенной природы путем сочетанного применения полимодальных физиче ских факторов сопровождается улучшением психофизиологических функций, субъективного и соматического статуса пациентов, что проявляется повыше нием скорости и точности сенсомоторных реакций – на 11,6% по отношению к группе сравнения, повышением лабильности слухового и зрительного ана лизаторов – на 31,8%, координированности двигательных реакций – на 19,0%.
Выявлено улучшение состояния системного и регионарного кровообращения, снижение явлений вегетативной дисфункции на 31,9%, повышение физиче ской – на 6,7% и умственной работоспособности – на 11,2%.
5. Сочетанное применение полимодальных физических факторов явля ется вариантом выбора в коррекции отклонений психоэмоционального ста туса лиц с непатологическими невротическими проявлениями. Результатом применения метода является снижение на 20% астенических, тревожно депрессивных и ипохондрических проявлений, на фоне повышения стрессо устойчивости, фрустрационной толерантности и качества жизни – на 27,1%.
Важным эффектом сочетанного использования физических средств является снижение риска углубления невротических проявлений и перехода их в кли нически оформленные нарушения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В практической деятельности многопрофильных клиник, санаториев, профилакториев для оптимизации процесса медико-психологической реаби литации лиц с признаками стрессогенных непатологических невротических проявлений в остром посттравматическом периоде рекомендуется использо вание курсов сочетанного применения полимодальных физических факто ров (инфракрасное и паровое тепло, контрастный душ, вибромассаж позво ночника и стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия, музыкотерапия).
2. Сочетанное применение полимодальных физических факторов реко мендуется проводить в виде 12-14 ежедневных 25-35 минутных сеансов при температуре инфракрасного излучателя 45-50°С и пара 40-45°С. В медико психологической реабилитации лиц в остром посттравматическом периоде ре комендуется использование дифференцированных режимов, базирующихся на принципе индивидуального назначения с моделированием в организме условий умеренной гипертермии (37,5-37,8°С) при параллельных воздействиях вибро массажных, водных и рефлекторных процедур на «проблемные» зоны тела;
использовании специальных программ арома-, цветоритмо- и музыкотерапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Восстановление функциональных возможностей организма здо ровых лиц путем сочетанного использования физиотерапевтических средств / О. А. Старостин, Э. Н. Безкишкий, Р. Б. Мусаев, И. О. Никола енко, К. Ю. Заходякина // Ученые записки университета им. П.Ф. Лес гафта. 2011. Т. 12, № 82. С. 171–175.
2. Коррекция астено-вегетативных расстройств у лиц, подвергшихся воз действию экстремальных факторов чрезвычайных ситуаций, путем сочетан ного использования физических факторов / С. М. Грошилин, О. А. Старо стин, Ю. Е. Барачевский, С. Г. Гусеница // Модниковские чтения : материалы VII Российской науч.-практ. конф. Ульяновск, 2011. С. 84–86.
3. Старостин О. А., Емушинцев П. А., Понкрашов С. А. Эффективность сочетанного использования физиотерапевтических факторов для повыше ния качества жизни больных нейроциркуляторной дистонией // Актуальные аспекты современной психофизиологии : материалы III междунар. науч.
конф. СПб., 2011. С. 189–193.
4. Старостин О. А., Беляев В. Р., Емушинцев П. А. Коррекция астено- ве гетативных расстройств у лиц опасных профессий путем сочетанного ис пользования разномодальных физических факторов // Актуальные аспекты современной психофизиологии : материалы III междунар. науч. конф. СПб.
2011. С. 184–189.
5. Старостин О. А., Барачевский Ю. Е., Соловьев А. Г. Сочетанное ис пользование разномодальных физических факторов для восстановления функциональных возможностей организма // Психологические проблемы со временного общества : материалы межвузовской науч.-практ. конф. с между нар. участием. СПб., 2011. С. 8–11.
6. Старостин О.А. Коррекция соматоформных вегетативных расстройств у лиц, подвергшихся воздействию стрессогенных факторов чрезвычайных ситуаций с помощью сочетания физиотерапевтических средств // Психо логические проблемы современного общества : материалы межвузовской науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2011. С. 126–129.
7. Старостин О. А. Коррекция психофизиологических качеств спе циалистов с напряженным характером профессиональной (спортивной) деятельности путем сочетанного использования физических факторов // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. 2012. № 4. С. 147-151.
8. Коррекция нарушений психофизиологических функций у специа листов «опасных» профессий путем сочетанного использования физиче ских факторов / О. А. Старостин, А. Г. Соловьев, Ю. Е. Барачевский, Р.
Б. Мусаев // Экология человека. 2012. № 5. С. 36-40.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГС - группа сравнения ИН - индекс напряжения ИПУ - интегральный показатель успешности ИТН - индекс теплового напряжения КВК - коэффициент выносливости Квааса КЖ - качество жизни КЧСМ - критическая частота слияния мельканий МПР - медико-психологическая реабилитация НПНП - непатологические невротические проявления ОГ - основная группа ПВПС - подвергшиеся воздействию психотравмирующих ситуаций РДО - реакция на движущийся объект СППФФ - сочетанное применение полимодальных физических факторов САН - самочувствие, активность, настроение СВД - синдром вегетативной дисфункции СВЗР - среднее время запаздывающих реакций СВОР - среднее время опережающих реакций УАС - устный арифметический счет УНП - уравновешенность нервных процессов ЧС - чрезвычайные ситуации ЧСС - частота сердечных сокращений ЭЭГ - электроэнцефалография Подписано в печать 04.05.2012.
Формат 60841/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Times New Roman.
Печать ризография. Уч.-изд. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, Телефон 20-61-90. E-mail: [email protected]