Социально-психологические и клинические особенности комбатантов министерства внутренних дел при воздействии стресс-факторов боевой обстановки
На правах рукописи
ИЧИТОВКИНА
Елена Геннадьевна
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ КОМБАТАНТОВ МИНИСТЕРСТВА
ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ СТРЕСС-ФАКТОРОВ
БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ
05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях
19.00.05 – социальная психология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Архангельск 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный ме дицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре психиатрии и клинической пси хологии Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Соловьев Андрей Горгоньевич доктор медицинских наук, профессор Злоказова Марина Владимировна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Барачевский Юрий Евлампиевич доктор медицинских наук, профессор Ишеков Николай Сергеевич
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»
Защита диссертации состоится «» 2011 г. в «_» час.
на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при ГОУ ВПО Северном государственном медицинском университете Минздравсоцразвития Россий ской Федерации по адресу: 163000, Архангельск, пр.Троицкий, д. 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного го сударственного медицинского университета (пр.Троицкий, д. 51)
Автореферат разослан «_» 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Вилова Татьяна Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Концепция профессионального здоровья представителей силовых структур является ведущим принципом разработ ки мероприятий по обеспечению их профессиональной надежности (Глу хов Д.В. и соавт., 2011). Профессия полицейского связана с повышенными психо-эмоциональными нагрузками, особенно при выполнении оператив ных задач в зонах боевых действий, что требует совершенствования систе мы профотбора и медико-психологического сопровождения (Морозов Д.В.
и соавт., 2011). Несмотря на тщательный медико-психологический отбор при приеме на службу, уровень трудопотерь в министерстве внутренних дел (МВД) РФ превышает таковой среди лиц других профессий в 2,5 раза (Вахов В.П., Колос И.В., 2007).
Крупномасштабные события в Северо-Кавказком регионе (СКР) показа ли, что государство вынуждено привлекать к контртеррористическим опе рациям подразделения правоохранительной структуры, по своим функциям не предназначенные к ведению боевых операций (Жовнерчук Е.В., 2010).
Как следствие, изменяются социальные установки личности комбатантов, снижается эффективность коммуникативных процессов, что приводит к на рушению процесса социализации в мирных условиях жизни;
они нередко совершают грабежи, разбои, нарушение норм административного законода тельства, кражи, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (Фастов цев Г.А., 2009). Психическое неблагополучие лиц, несущих службу с ору жием, может иметь опасные последствия для мирных граждан, что широко освещается в средствах массовой информации, но практически не связыва ется с возможным проявлением агрессии, как симптома посттравматическо го стрессового расстройства (ПТСР).
До настоящего времени в изучении пограничных психических рас стройств (ППР) преобладал преимущественно клинический подход, в то время как социально-психологические аспекты проблемы, особенно в систе ме МВД, оставались недостаточно разработанными (Безчастный К.В., 2010).
Одним из серьезных препятствий является стигматизированное отношение комбатантов к психологам и психиатрам, что снижает эффективность ран ней диагностики социально-психологических нарушений, возникающих по сле участия в чрезвычайных ситуациях (ЧС) военного характера. Несмотря на широкий интерес к данной проблеме, редко встречаются исследования, касающиеся ранней диагностики ППР в аспекте медицинской и социально психологической реабилитации, что ограничивает применение необходимых мер по минимизации последствий ЧС военного характера у сотрудников МВД (Ведешкин Н.А., 2010). Важность разработки вопросов, касающихся раннего выявления ППР у комбатантов вследствие боевых ЧС, для повы шения эффективности психодиагностических, реабилитационных и психо профилактических мероприятий, обусловили необходимость проведения на стоящего исследования.
Целью исследования явилось выявление социально-психологических и клинических особенностей и факторов, способствующих формированию по граничных психических расстройств у комбатантов министерства внутрен них дел, для оценки эффективности оказания психокоррекционной помощи в процессе служебно-боевой деятельности.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:
1. Выявление социально-психологических и клинических особенностей у комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел после участия в боевых действиях.
2. Систематизация факторов, влияющих на формирование и характер те чения социально-психологических нарушений и личностных расстройств комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел.
3. Анализ факторов, способствующих устойчивости к воздействию стрес соров боевой обстановки у комбатантов-сотрудников министерства внутрен них дел.
4. Оценка эффективности проведения медико-психологической реабили тации комбатантам с пограничными психическими расстройствами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пограничные психические расстройства комбатантов министерства внутренних дел после участия в боевых действиях характеризуются кли ническим полиморфизмом и разной степенью выраженности психопато логических нарушений – от кратковременных дезадаптивных реакций до личностных расстройств, что нередко сопровождается нарушениями психо социальной адаптации.
2. Личностными характеристиками, способствующими формированию расстройств адаптации и посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, являются: высокая личностная тревожность, интравертирован ность, высокие коммуникативные и морально-нравственные качества, хоро шие интеллектуальные способности, пессимистичность. Устойчивость ком батантов к воздействию стресс-факторов боевой обстановки обусловливают преморбидно повышенная общая агрессивность, интеллектуальный уровень с низкой способностью к анализу информации.
3. Хорошая эффективность медико-психологической реабилитации у ком батантов министерства внутренних дел с пограничными психическими рас стройствами характеризуется полной клинической редукцией психопатологи ческих нарушений, позитивной динамикой личностно-характерологических особенностей, социальной стабильностью.
Научная новизна исследования. Впервые проведено дифференциро ванное изучение динамики личностных и социально-психологических осо бенностей у сотрудников МВД под воздействием стресс-факторов боевой обстановки;
систематизированы факторы, способствующие формированию хронических невротических нарушений и расстройств личности (РЛ). Пред ложены новые подходы к диагностике ППР и реабилитации комбатантов МВД. Разработана скрининг-методика для субъективной оценки психиче ского состояния комбатантами (уд. на рац. предл. № 2/11 от 14.03.11), пред назначенная для ранней диагностики психопатологической симптоматики.
С использованием клинического интервью и скрининг-анкетирования пред ложен подход к преодолению барьера стигматизации к психиатрам и выяв лены полиморфные психопатологические нарушения у комбатантов МВД.
Впервые систематизированы личностные особенности, способствующие устойчивости комбатантов к стрессогенному воздействию факторов боевой обстановки;
предложен личностно-ориентированный подход при проведе нии медико-психологической реабилитации комбатантам и оценена ее эф фективность.
Практическое значение исследования и внедрение результатов.
Скрининг-методика для субъективной оценки психического состояния комба тантами внедрена в комплекс диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности восстановитель ного лечения в отделении неврологии Медико-санитарной части (МСЧ) УВД по Кировской области (акт внедрения от 19.04.2010). Использование рационально-разьяснительного клинического интервью способствовало улучшению диагностики ППР. Изучение структурной динамики личностных и психосоциальных особенностей позволило осуществлять дифференци рованный подход при профотборе, направлении в зону боевых действий и проведении медико-психологической реабилитации. С учетом выявленных факторов, способствующих формированию ППР и сохранению психическо го благополучия, может осуществляться психопрофилактика для сохранения психического здоровья комбатантов.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в само стоятельной разработке программы исследования, участии в его осущест влении. Результаты по комплексному обследованию комбатантов МВД по лучены автором при обследовании их в период целевых профилактических осмотров после командировок в СКР в МСЧ УВД по Кировской области.
Описанные реабилитационные мероприятия с применением психотерапии, интерпретация полученных данных, разработка практических рекомендаций осуществлялись автором самостоятельно.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на:
Всероссийских конференциях «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009), «Актуальные во просы внебольничной помощи детскому и взрослому населению» (Санкт Петербург, 2009), «Медико-социальные приоритеты сохранения психиче ского здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), международной конференции «Nordic-Baltic Doctoral Network in Psychology» (Архангельск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции психотерапев тов «Актуальные вопросы психотерапии и клинической психологии» (Ки ров, 2010), Международных Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2010), совместном заседании проблемных комиссий Северного государственного медицинского университета по гигиене, физиологии труда, экологии и безо пасности в чрезвычайных ситуациях и по психическому здоровью (2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страни цах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстри рована 17 рисунками, 10 таблицами. Библиография включает 244 источника, в том числе 184 отечественных и 60 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В 2007-2009 г.г. было обследовано 247 мужчин – сотрудников строевых подразделений МВД – отрядов мили ции специального назначения и милиции особого назначения, патрульно постовой службы – участников боевых действий в СКР, постоянно прожи вающих в Кировской области, русских, в возрасте от 25 до 45 (ср. возраст 31,3+1,5) лет;
стаж службы – 12+2,8 лет, количество командировок в СКР – 5,6+1,2;
достоверных различий между сотрудниками подразделений по указанным параметрам не было. Все поступающие на службу имели пока затели здоровья, соответствующие первой группе предназначения, без со матических и психических заболеваний. Клиническое обследование прово дилось после возращения из СКР в течение 10 сут.;
повторное клиническое и экспериментально-психологическое обследование – через 1,5 мес. (после реабилитационного отпуска и дней за переработку во время командировки).
Диагностика ППР осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. В основную группу были включены 142 (57,5%) комбатанта, у которых непо средственно после возвращения из СКР выявлены клинические признаки ППР. Она была поделена на две подгруппы:
I – 94 чел. (66,2%) с расстройствами адаптации (РА) и ПТСР – всем про водился курс лечебно-реабилитационных мероприятий, включавший ме дикаментозную терапию (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики) и мультимодальную психотерапию, направленную на формирование моти вации на лечение и преодоление стигматизированного к нему отношения, изучение своих психологических и личностных особенностей, формирова ние навыков адаптивного поведения на службе и в быту. Применялись ра циональная психотерапия, гипносуггестия, арттерапия (для дополнительно го диагностического материала, так как сюжет был связан с особенностями мироощущения комбатантов, с переживаниями, отражающими элементы болезни). Лечение проводилось в течение двух недель в стационарных усло виях с последующим амбулаторным курсом до трех месяцев.
II – 48 чел. (33,8%) с невротическим развитием (НР) по неврастениче скому типу и РЛ, которые были направлены на военно-врачебную комиссию (ВВК) согласно положению «О военно-врачебной экспертизе» (Постанов ление Правительства Российской Федерации от 25.02.03г. №123) для опреде ления годности к дальнейшей службе в занимаемой должности, поэтому с ними медико-психологическая реабилитация не проводилась. В группу срав нения были отнесены 105 (42,5%) психически здоровых комбатантов.
Для изучения динамики личностных характеристик в процессе служебно боевой деятельности использовались архивные данные Центра психодиаг ностики за период 12,0+2,8 лет, включающие выводы по базовым тестовым методикам (СМИЛ, Басса-Дарки, МЛО «Адаптивность») всех обследован ных комбатантов при поступлении на службу на должности, связанные с ис полнением боевых задач в особых условиях.
Критерии включения в исследование:
y несение службы в строевых подразделениях МВД по должностям, свя занным с исполнением служебно-боевых задач в особых условиях;
y участие в боевых действиях в СКР в составе сводных отрядов МВД, при которых возникала непосредственная угроза жизни и здоровью;
y наличие не менее трех командировок в СКР за период службы в МВД;
y отсутствие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ);
y добровольное согласие на клиническое и экспериментально психологическое исследование.
Критерии не включения в исследование:
y отказ пациента от проведения психодиагностического обследования;
y участие в боевых действиях во время срочной службы в РА или на кон трактной основе в любой ведомственной структуре, кроме МВД;
y наличие в анамнезе ЧМТ и их последствий;
y наличие ППР в период службы в МВД до проведения исследования.
Критерии исключения из исследования:
y отказ от дальнейшего участия в исследовании;
y недостоверные результаты экспериментально-психологического иссле дования по базовым тестовым методикам.
Методы исследования Клинико-психопатологическое обследование включало: анализ жалоб, данные субъективного восприятия болезни, результаты клинического обсле дования и данные, полученные при работе с медицинской документацией.
Для уточнения психопатологической симптоматики с учетом основных мо ментов анамнеза жизни, профессиональной деятельности и восприятия со стояния испытуемым использована разработанная нами «Скрининг-методика для субъективной оценки психического состояния комбатантами» (уд. на рац.
предл. № 2/11 от 14.03.11). Применялось рационально-разъяснительное кли ническое интервью с акцентом на конфиденциальности для преодоления ба рьера стигматизации к ведомственным психиатрам. Для экспериментально психологического исследования использовались:
y методика СМИЛ – отечественная модификация ММРI, дающая инфор мацию, как о стабильных характеристиках личности, так и о состоянии на момент обследования (Собчик М.Н., 2000);
y тест Басса-Дарки – для выявления формы дезадаптивного реагирова ния, уровня и характера агрессивного поведения (Басс А., Дарки А., 1988);
y метод ПТСР Котенева – для определения наличия психотравмирующе го события и повторного переживания травмы (Котенев И.О., 2001);
y многофакторный личностный опросник (МЛО) «Адаптивность» – для определения индивидуальных адаптационных резервов (Роджерс К., Даймонд Р., 1994);
y краткий отборочный тест (КОТ) – для определения уровня интеллекта (адаптированный тест Д.Вандерлика,1992).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с ис пользованием лицензионной программы SPSS 13.0. Применялся метод ва риационной статистики с вычислением среднего значения, доверительных интервалов, определением вероятности ошибки. Для парных сравнений при менялся t-критерий Стьюдента для независимых групп. Достоверными счи тались различия при р0,05. Оценка факторов риска проводилась путем ис пользования логистической регрессии. Проведен факторный анализ методом главных компонент с применением процедуры вращения методом Варимакс с нормализацией Кайзера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Социально-психологическая дезадаптация у обследованных комбатан тов основной группы проявлялась: частым употреблением алкоголя (54,7%), конфликтным и агрессивным поведением в быту и на службе (50,2%), про мискуитетом (50,1%), разводами (45,7%), узким кругом общения (37,3%) и ограниченностью интересов (33,2%). Нозологическая структура психиче ских нарушений была представлена: РА в 38,1% случаев (в т.ч. кратковре менной депрессивной реакцией – 16,2%, смешанной тревожно-депрессивной реакцией – 11,3%, РА с нарушениями поведения – 10,6%), ПТСР – 28,2% (тревожный вариант – 11,7%, эксплозивный – 4,9%, соматоформный – 8,8%, истероконверсионный – 2,8%), РЛ – 13,4%, неврастенией – 20,3% (гипосте нической формой – 3,4%, гиперстенической – 16,9%).
Анализ наиболее часто встречавшихся психопатологических симптомов в основной группе показал преобладание невротического и психопатиче ского круга: раздражительности, перепадов настроения, страха, тревоги, нарушений сна, вспышек гнева, конфликтности, агрессивности. Имелась депрессивная симптоматика с дисфоричным оттенком с потерей «радости в жизни», ощущением «пустоты» и «бесчувствия». Клинически были выяв лены: ограничение интересов, межличностного общения, жестокость, нега тивизм по отношению к окружающим, ангедония, агрессивность и импуль сивность при выраженной фиксации на служебно-боевой деятельности и ее значимости, что являлось почвой для развития социальной изолированности и ограничения круга общения «понимающими сослуживцами». В обеих под группах была выявлена похожая психо-патологическая симптоматика, но встречалась она достоверно чаще во II подгруппе.
У большей части комбатантов I подгруппы (99,1%) после проведения реабилитации психопатологические симптомы редуцировались, сохранился прежний уровень социальной активности и отмечалась хорошая адаптация в мирных условиях (рис.1). Удалось изменить отношение комбатантов к реаби литации и создать мотивацию не только на откровенность при психодиагно стических осмотрах, но и сформировать позитивный настрой по отношению к лечению. У значительной части лиц с ППР до проведения реабилитации отмечались напряженные и конфликтные отношения в семье, улучшившие ся после проведенной семейной терапии, без распада брака. Повторных об ращений к психиатру не наблюдалось, обследуемые продолжили службу в строевых подразделениях.
Повторное обследование лиц II подгруппы через 1,5 мес. после коман дировки в СКР выявило незначительную позитивную динамику со сниже нием симптомов невротического круга, но психопатические – остались на прежнем уровне, способствуя усилению конфликтности в семье, нарас танию социальной изолированности, нарушению межличностных комму никаций (рис.2). Нозологическая структура психических нарушений во II подгруппе свидетельствовала о недостатках в проведении психодиагнос тического обследования в межкомандировочный период. Не исключено, что ранее РА и ПТСР встречались у них и при отсутствии своевременной диагностики и помощи трансформировались в более глубокие расстрой ства, которые приводили к антисоциальному (21,4%) и аутоагрессивному (1,1%) поведению. Комбатанты с неврастенией и РЛ были направлены на ВВК. Лица, страдающие НР, переведены на должности, не связанные с участием в боевых действиях, лица с РЛ были уволены из МВД в связи с наличием психического заболевания и направлены на психиатрическую экспертизу.
При анализе психосоциальной адаптации были выявлены достоверные внутригрупповые и межгрупповые различия. Разводы в I подгруппе встреча лись достоверно реже, чем во II и у здоровых лиц. Причинами разрушения семейных отношений комбатанты считали: конфликтные отношения между супругами, частое употребление алкоголя и негативное поведение в состо янии опьянения, командировки в зону боевых действий, вспыльчивость, а также подозрения в неверности жен. Многие комбатанты группы сравнения предпочитали не вступать в брак и объясняли это недоверием к женщинам, изменами и примерами неудачных браков у других. Одной из причин нару шения семейных взаимоотношений являлось снижение сексуальной актив ности, которое достоверно чаще встречалось у комбатантов II подгруппы и в группе сравнения.
Получены достоверные различия по частоте употребления алкоголя и ре акции на опьянение. Значительная часть лиц I подгруппы отказалась от упо требления спиртного;
в группе сравнения таких лиц не было выявлено. Это имеет важное значение в связи с тем, что у большинства комбатантов (59,4%) в состоянии опьянения возникало агрессивное поведение с дисфориями и разрядкой в форме психической и физической агрессии.
Нами выявлены достоверные различия по особенностям увлечений и кру гу интересов: в I подгруппе превалировали социально-позитивные занятия:
общение с семьей, природой, спорт и религия;
большинству лиц II подгруп пы был свойственен промискуитет, а также ограничение круга общения.
6,4 ** Агрессивность 62, 14,1 ** Подозрительность 36, 5,6 * Отчужденность 49, * 8,7 ** «Наплывы» мыслей о боевых действиях 11,4 ** Ощущение «пустоты» 40, 14,1 ** Сложность в общении с новыми людьми 39, 24,1** Конфликтность в семейных отношениях 53, 15,3 ** Вспышки гнева 64, 12,3 ** Сложность в контроле поведения 54, 3,1 ** Ощущения страха, тревоги 48, 30,4 ** Сновидения о боевых действиях 62, 12,1 ** Нарушения сна 75, 17,1 ** Раздражительность 74, 0 10 20 30 40 50 60 70 после командировки в СКР через 1,5 месяца Рис.1. Динамика психопатологических симптомов после проведения медико психологической реабилитации у комбатантов I подгруппы через 1,5 месяца после командировки в СКР, %.
Примечание: различия достоверны при *-p0,05, **-p0,001.
93, Агрессивность 97, 66, Подозрительность 68, 64, Отчужденность 74, «Наплывы» мыслей о боевых действиях 71, Ощущение «пустоты» * 59, Сложность в общении с новыми людьми 70, * 65, Конфликтность в семейных отношениях 52, 69,3* Вспышки гнева 85, 64,4 * Сложность в контроле поведения 81, 75, Ощущения страха, тревоги 81, 80, Сновидения о боевых действиях 85, 86, Нарушения сна 87, * 75, Раздражительность 97, 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 после командировки в СКР через 1,5 месяца Рис.2. Динамика психопатологических симптомов у комбатантов II подгруппы через 1,5 месяца после командировки в СКР, %.
Примечание: различия достоверны при *-p0,05, **-p0,001.
Психически здоровые комбатанты также были склонны к промискуите ту, предпочитали контактировать с новыми людьми через Интернет, так как испытывали сложности в непосредственном живом общении. Комбатанты I подгруппы после проведения медико-психологической реабилитации до стоверно чаще были соматически здоровы (75,0%), тогда как большинство из II подгруппы (97,9%) и группы сравнения (82,3%) состояли на учете у терапевта с психосоматическими заболеваниями (чаще с гипертонической и язвенной болезнью), что, по-видимому, связано с негативными эмоциями и неразрешенными проблемами после участия в боевых действиях.
При исследовании по методике ПТСР Котенева у комбатантов I подгруп пы и психически здоровых лиц имелись незначительные достоверные разли чия по базовым шкалам теста, не выходящие за пределы допустимых границ (табл.1). Во II подгруппе значения теста свидетельствовали о клинической выраженности симптомов ПТСР: «избегания-вторжения», гиперактивации, депрессии, повторного переживания события травмы, дистресса и дезадап тации.
Профиль личности (по СМИЛ) комбатантов I подгруппы при поступле нии на службу характеризовался интравертированностью, замкнутостью, повышенным контролем поведения, тревожностью, мнительностью, песси мистичностью, сниженной самооценкой. В динамике произошло заостре ние преморбидных особенностей с выраженным нарастанием невротизации (p0,001), личностной тревожности (p0,001), появились ранее не свой ственная импульсивность с дисфоричным эмоциональным фоном, негати визм и депрессивные тенденции.
При проведении факторного анализа значимости преморбидных особен ностей в формировании ППР в качестве переменных были включены базо вые шкалы СМИЛ. Фактор F1 собрал переменные, указывающие на «премор бидную невротизированность»;
они описывали состояние эмоциональной неустойчивости, невротического типа реагирования на обыденные ситуа ции, пессимистичность. F2 отражал переменные, указывающие на исходно высокую личностную тревожность, своеобразие восприятия окружающего, индивидуалистичность. В F3 вошли переменные, отражающие «дискоммуни кативность», склонность к ограничению межличностных контактов, замкну тость, подозрительность, импульсивную реакцию на обыденные ситуации.
Вероятно, исходные особенности личности влияли не только на возникнове ние и течение психопатологических нарушений, в частности, РА и ПТСР, но и на обращаемость за медицинской помощью.
Личностные характеристики комбатантов II подгруппы при поступле нии на службу характеризовались низкой тревожностью с пиком профиля по шкале «индивидуалистичность». Выявлена схожесть преморбидного лич ностного фона у психически здоровых лиц и комбатантов II подгруппы, у ко торых в динамике произошло повышение не только невротизации (p0,001), тревожности (p0,001), пессимистичности (p0,001), но и увеличение ин травертированности. Обобщенный личностный профиль характеризует их, как импульсивных и непредсказуемых пессимистов, имеющих проблемы с межличностным общением и склонных к антисоциальным действиям.
Таблица Частота встречаемости признаков посттравматического стрессового расстройства у комбатантов по методу Котенева, M+m, баллы Основная группа Группа срав n= Шкалы нения I II n = подгруппа подгруппа Депрессии 32,8+11,3*^^ 65,2+12,1” 24,6+16, Лжи 51,2+9,9^ 48,8+13,1 45,6+15, Аггравации 50,8+12,7 50,6+13,2 51,5+13, Диссимуляции 38,2+10,8** 50,1+10,5” 34,8+12, Событие травмы 30,5+6,1^ 33,1+4,7 27,8+12, Повторное переживание травмы 35,5+8,3**^ 68,4+19,5’’ 29,8+10, Избегание 18,9+7,6** 62,0+9,7’’ 21,1+11, Гиперактивация 31,8+11,7** 67,9+13,1’’ 33,2+11, Дистресс и дезадаптация 15,8+8,1**^ 69,1+12,7’’ 18,6+10, Наличие признаков ПТСР 64,9 +13,1** 92,7+22,5’’ 66,9+18, Примечание: различия достоверны при: * – p0,05, ** – p0,001 (I и II подгруп пы), ^ – p0,05, ^^ – p0,001 (I подгруппа и группа сравнения);
‘ – p0,05,’’- p0, (II подгруппа и группа сравнения) При проведении факторного анализа значимости преморбидных особен ностей личности в формировании более глубоких ППР было выделено три основных факторных переменных: фактор F1 собрал переменные, характери зующие «мужественно-ригидный» тип личности – независимость от мнения окружающих, упрямство, ориентированность на собственную точку зрения, категоричность, пессимизм;
F2 – указывал на «невротические» особенности характера, включал переменные, отражающие склонность к аффективным ре акциям, лабильности, высокой личностной тревожности;
F3 – «дискоммуни кативность» – включал переменные, описывающие ограниченность межлич ностных контактов, настороженность, подозрительность, импульсивность.
У психически здоровых лиц личностные особенности в преморбиде ха рактеризовались завышенной и лабильной самооценкой, амбициозностью, гипертимностью, экстравертированностью, легкостью в общении, личност ной незрелостью, поверхностностью суждений, эмоциональной неустойчи востью, что могло являться причиной анозогнозии и в последующем – отказа от обращения за помощью. После участия в ЧС их профиль трансформиро вался в эксплозивно-дисфорический с выраженным ростом социальной ин травертированности, пессимизма, эмоциональной ригидности и усилением импульсивной агрессивности.
При проведении факторного анализа для определения значимости пре морбидных личностных особенностей в сохранении психического благопо лучия у психически здоровых лиц было выделено три фактора: фактор F собрал переменные, отражающие эмоциональную неустойчивость, склон ность к эксплозивным реакциям при общей позитивно-оптимистической настроенности на окружение;
F2 – «импульсивно-оптимистичный» – от ражал составляющие, описывающие гипертимный тип личности с поверх ностностью суждений и отсутствием фиксации на негативных событиях;
F – «мужественный» – переменные, определяющие преобладание стеничных личностных особенностей, ориентацию на собственную точку зрения, неза висимость в принятии решений.
При исследовании когнитивных функций был выявлен более высокий уровень интеллекта у комбатантов I подгруппы (19,8+2,4 баллов), что, воз можно, наряду с особенностями личности приводило к формированию сим птомов тревожно-мнительного, тревожно-фобического, депрессивного спек тра, с критичным отношением к возникшим проблемам, вероятно, за счет более глубокой переработки ситуации и последующим обращением за помо щью. Показатели интеллекта были достоверно (p0,05) ниже у комбатантов II подгруппы (16,5+4,5 баллов) и в группе сравнения (16,7+4,6 баллов), про являясь низким уровнем обобщения и анализа, пространственного мышле ния, устойчивости мыслительной деятельности (табл.4).
Анализ динамики особенностей реагирования по методу Басса-Дарки выявил достоверные различия между группами, как при исходном, так и при контрольном исследовании. Комбатанты I подгруппы в преморбиде были достоверно менее враждебны, подозрительны, раздражительны и вербально агрессивны, чем II и психически здоровых лиц. В группе сравнения изна чально был высокий уровень физической агрессивности и враждебности, но по суммарному показателю агрессивной мотивации достоверных различий между группами не отмечалось. После командировок в СКР показатели при обрели достоверные различия по всем шкалам теста, кроме уровня физи ческой агрессии, которая не имела различий и была представлена высоким уровнем. Показатель общей агрессивности был достоверно ниже после ле чения, обследованные были менее агрессивны и обидчивы, более контактны, что свидетельствовало о сохранности межличностных коммуникаций и луч шей адаптации в обыденной жизни. У комбатантов II подгруппы и группы сравнения произошел рост всех видов агрессии, негативизма, враждебности с незначительным различием в выраженности данных состояний.
По МЛО «Адаптивность» у лиц I подгруппы исходно высокий морально нравственный потенциал (МНП) снизился не столь значительно, чем во II и у психически здоровых лиц, несмотря на снижение личностного адаптаци онного потенциала (ЛАП), психологической устойчивости и межличностной коммуникативности (табл.2), что свидетельствовало о соблюдении общепри нятых мер поведения и хорошем уровне социализации и, по-видимому, было связано не только с психической переработкой психотравмирующих ситуа ций боевого характера, но и с изначально высоким интеллектуальным уров нем и критичностью к возникающим в характере изменениям. Во II подгруп пе выявлена прогредиентно-негативная динамика адаптивных способностей, хотя у них исходно был самый высокий показатель нервно-психической устойчивости (НПУ) и коммуникативных особенностей (КО), а исходный показатель МНП достоверно не отличался от I подгруппы. Средние и вы сокие показатели исходного уровня трансформировались в низкие, то есть сформировались выраженные нарушения адаптационных возможностей со склонностью к невротическим эксплозивным реакциям, выраженной огра ниченности межличностных коммуникаций, а учитывая снижение МНП, – к антисоциальному поведению.
Таблица Динамика адаптивных способностей у комбатантов по МЛО «Адаптивность», M+m, баллы Группа I подгруппа II подгруппа Показатели Шкалы сравнения n=94 n= n= ЛАП 5,4+1,1^ 5,3+1,1 4,1+1, НПУ 5,5+1,1*^ 6,1+1,1’’ 4,2+1, При поступле нии на службу КО 5,2+1,2^ 5,6+1,1’’ 4,2+1, МНП 5,1+1,6^ 5,0+1,4’’ 3,7+1, ЛАП 3,4+1,3 2,8+1,5’’ 3,5+1, После участия НПУ 4,5+1,7* 3,1+1,5 3,8+1, в боевых дей КО 4,2+1,6** 2,7+1,3’ 3,8+1, ствиях МНП 3,8+1,9* 2,8+1,5’ 3,6+1, Примечание: различия достоверны при: * – p0,05, ** – p0,001 (I и II подгруп пы), ^ – p0,05, ^^ – p0,001 (I подгруппа и группа сравнения);
‘ – p0,05,’’- p0, (II подгруппа и группа сравнения) Результаты динамического исследования адаптивных способностей у комбатантов II подгруппы подтверждают изменения, произошедшие в лич ностном профиле СМИЛ. Кроме того, данные психологического обследова ния согласуются с клиническими симптомами и выявленными психически ми расстройствами. Согласно показателям МЛО «Адаптивность», наиболее адаптированными к обыденной жизни, коммуникабельными, психологиче ски и морально-устойчивыми оказались комбатанты I подгруппы, получив шие лечебную помощь в межкомандировочный период.
Факторный анализ психологических особенностей комбатантов, способ ствующих формированию ППР, был проведен по каждой группе обследо ванных и включал 20 элементарных переменных, представленных значения ми базовых шкал экспериментально-психологических методик. В каждой группе выделились 3 фактора. В I подгруппе фактор F1 собрал переменные, отражающие «высокий интеллектуально-мыслительный уровень», склон ность к глубокому анализу информации, гибкость мыслительных процессов и пространственного мышления;
данный фактор отрицательно нагружали показатели физической и косвенной агрессивности, то есть у данных лиц до участия в боевых действиях отсутствовала враждебная настроенность по отношению к окружающим. F2 – характеризовал переменные, описывающие «хорошую общую адаптивность», приверженность к строгому соблюдению норм и правил поведения, высокую нравственность, умение ориентиро ваться в окружающей обстановке, отсутствие обидчивости и негативизма.
F3 включал переменные, указывающие на усиление «внешнего контроля по ведения» при воздействии стрессовых факторов, склонность к самообвине нию и агрессии, направленной во внутрь. Во II подгруппе F1 характеризовал состояние «напряженности», отражал наличие склонности к невротическим импульсивным реакциям, обидчивости, подозрительности;
F2 – описывал «агрессивность поведения», включающую переменные с наличием высоко го уровня агрессивной мотивации, враждебности, склонности к решению обыденных проблем с помощью физической силы, настороженности, кос венной и вербальной агрессивности;
F3 – «когнитивный» – собрал перемен ные, указывающие на хороший уровень интеллекта, устойчивость внимания и пространственного мышления. У психически здоровых лиц F1 отражал переменные с наличием «потенциала агрессии», враждебности к окружаю щим, негативизм, склонность к применению физической силы, обидчивость.
F2 – «адаптивный» – переменные, описывающие способность к хорошей адаптации в стрессовых ситуациях, отсутствие фиксации на негативных со бытиях. F3 характеризовался устойчивостью внимания, отсутствием глубо кой переработки психотравмирующих событий. Данные психологические особенности являлись значимыми для сохранности психического состояния комбатантов группы сравнения и обеспечивали адаптацию в боевых услови ях служебной деятельности.
Таким образом, психопатологические нарушения у комбатантов МВД ха рактеризуются полиморфизмом, различной нозологической структурой – от кратковременных невротических реакций до РЛ. При своевременно оказан ной лечебно-реабилитационной помощи (с учетом выявленных и система тизированных факторов) психопатологические нарушения редуцируются, психодинамические характеристики не имеют негативных тенденций, со храняется хорошая психосоциальная адаптация, что может являться профи лактикой антисоциального и аутоагрессивного поведения.
ВЫВОДЫ 1. После участия в боевых действиях социально-психологическая деза даптация у комбатантов-сотрудников министерства внутренних дел прояв ляется частым потреблением алкоголя (54,7%), конфликтным и агрессивным поведением в быту и на службе (50,2%), промискуитетом (50,1%), разводами (45,7%). Пограничные психические расстройства выявлены у 57,5% сотруд ников;
нозологическая структура представлена расстройствами адаптации – 38,1% посттравматическим стрессовым расстройством – 28,2 %, расстрой ствами личности – 13,4% и неврастенией – 20,3%.
2. Факторами, способствующими формированию расстройств адап тации и посттравматического стрессового расстройства у комбатантов под воздействием чрезвычайных ситуаций военного характера, являют ся: преморбидная невротизированность (27,9%;
r=2,8) с высокой личност ной тревожностью и интравертированностью (13,4%;
r=1,3;
), хороший интеллектуально-мыслительный уровень со склонностью к глубокому ана лизу травматических событий (11,1%;
r=11,1). Благоприятное течение дан ных психических изменений обусловлено такими психосоциальными харак теристиками, как: семейная стабильность (78,7%), социально-позитивный круг интересов (76,5%), психосоматическое благополучие (75,5%), ред кое употребление алкоголя (61,7%), своевременное проведение медико психологической реабилитации (57,5%).
3. Формированию глубоких пограничных психических расстройств (не врастения, расстройства личности) под воздействием чрезвычайных си туаций военного характера способствуют: ригидность и пессимистичность (25,7%;
r=2,6), аффективная неустойчивость и враждебность (18,1%;
r=1,8;
), «дискоммуникативность» (15,7%;
r=1,6;
). К прогрессированию психических нарушений приводят: несвоевременное выявление психопатологических симптомов в межкомандировочный период с отсутствием своевременной лечебно-реабилитационной помощи (100%), частое употребление алкого ля (97,9%), неустойчивость семейных отношений (85,4%), ограниченность интересов и круга общения с фиксацией на служебно-боевой деятельности (70,9%).
4. На основании логистического регрессионного анализа установлено, что факторами, обусловливающими хорошую адаптационную устойчивость комбатантов к воздействию стресс-факторов боевой обстановки, являются:
оптимистичность (31,5%;
r=3,2) с поверхностностью суждений и отсутстви ем фиксации на негативных событиях, преобладание стеничных личностных особенностей (22,9%;
r=2,3;
), интеллектуальный уровень с низкой способно стью к анализу информации (11,2%;
r=1,1).
5. Хорошая эффективность медико-психологической реабилитации до стигнута у 82,9% комбатантов с расстройствами адаптации и посттравма тическим стрессовым расстройством, что характеризуется полной клиниче ской редукцией психопатологических нарушений, позитивной динамикой личностно-характерологических особенностей, социальной стабильностью (семейное благополучие, редкое употребление алкоголя, сохранность про фессиональных качеств и мотивация к продолжению службы). Удовлет ворительный результат реабилитации (17,1%) характеризуется редукцией нозологически оформленных психопатологических нарушений, наличием отдельных психопатологических симптомов невротического характера, не гативной динамикой личностных особенностей, признаками психосоциаль ной дезадаптации (разводы, частое употребление алкоголя), в связи с чем данные лица нуждаются в динамическом наблюдении и при необходимости – в повторных реабилитационных мероприятиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Медико-психологическую реабилитацию необходимо проводить всем комбатантам в связи с большим количеством выявленных пограничных пси хических расстройств, негативными психодинамическими и психосоциаль ными тенденциями с использованием личностно-ориентированного подхода при проведении мультимодальной психотерапии (рациональная, гипносуг гестивная, семейная психотерапия и арттерапия) для улучшения социально психологической адаптации и психопрофилактики антисоциального и аутоа грессивного поведения.
2. Для преодоления барьера стигматизации и формирования позитивной мотивации на обследование и лечение комбатантов рекомендуется исполь зовать рационально-разьяснительное клиническое интервью и скрининг анкетирование при целевых профилактических осмотрах.
3. Проведение семейной психотерапии рекомендуется в качестве важного фактора стабилизации психических нарушений, связанных с психической травматизацией в условиях чрезвычайных ситуаций, наряду с арттерапией – эффективного способа диагностики эмоциональных нарушений, дезактуа лизации травматического события, коррекции самооценки и настроения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Особенности адаптационного потенциала и уровня агрессивности у комбатантов с пограничными психическими расстройствами, выполнявших служебно-боевые задачи в Северо-Кавказском регионе / Е. Г. Ичитовкина, М.
В. Злоказова // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению : материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2009. С. 98.
2. Состояние психического здоровья у сотрудников правоохранительных органов – участников контртеррористических операций в Северо-Кавказском регионе / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова // Медико-социальные приори теты сохранения психического здоровья населения России : материалы Все рос. конф. Петрозаводск, 2009. С. 123.
3. Состояние психического здоровья у комбатантов, проходивших службу в Северо-Кавказском регионе / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова // Взаимо действие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах :
материалы Всерос. конф. – М., 2009. С. 7980.
4. Динамика адаптивных способностей и уровня агрессивной моти вации у комбатантов / Т. В. Рубцова, Е. Г. Ичитовкина // Медицинский вестник МВД. – 2009. № 5. С. 39-41.
5. О некоторых результатах комплексной реабилитации комбатантов – участников контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе / Т. В. Рубцова, Е. Г. Ичитовкина // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2009.
№ 2. С. 127128.
6. Опыт оказания лечебно-реабилитационной помощи комбатантам с психическими расстройствами на базе МСЧ УВД по Кировской об ласти / Т. В. Рубцова, М. В. Злоказова, Е. Г. Ичитовкина // Медицинский вестник МВД. – 2010. № 2. С. 4247.
7. Стигматизация как фактор, препятствующий выявлению психических расстройств у комбатантов / М. В. Злоказова, Е. Г. Ичитовкина // Правовые и этические проблемы психиатрической помощи : материалы науч.-практ.
конф. М, 2010. С. 167.
8. Динамика особенностей личности сотрудников органов внутрен них дел под воздействием стресс-факторов боевой обстановки / Е. Г.
Ичитовкина, М. В. Злоказова, А. Г. Соловьев // Психическое здоровье.
– 2010. № 10. – С. 25-28.
9. Психические расстройства у комбатантов-пенсионеров МВД / Е. Г.
Ичитовкина // Материалы XV съезда психиатров РФ. – М., 2010. – С. 341.
10. Об опыте применения психотерапии в реабилитации комбатантов с пограничными психическими расстройствами / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Зло казова // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к тера пии : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. – СПб., 2011. – С.
7477.
11. Влияние личностных и психосоциальных характеристик на раз витие пограничных психических расстройств у комбатантов министер ства внутренних дел / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, А. Г. Соловьев // Вестник психотерапии. – 2011. № 37 (42). – С. 56–68.
12. Оценка эффективности проведения медико-психологической ре абилитации комбатантам МВД в межкомандировочный период / Е. Г.
Ичитовкина, М. В. Злоказова, Т. В. Рубцова, Н. Е. Николаев // Медицин ский вестник МВД. – 2011. № 4. С. 8-64.
13. Факторы, способствующие формированию пограничных психических расстройств у комбатантов строевых подразделений МВД / Е. Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, Т. В. Рубцова, Н. Е. Николаев // Вестник современной кли нической медицины. – 2011. № 4. – С. 1116.
Список сокращений ВКК – военно-врачебная комиссия КО – коммуникативные особенности КОТ – краткий отборочный тест ЛАП – личностный адаптационный потенциал МВД – министерство внутренних дел МЛО – многофакторный личностный опросник МНП – морально-нравственный потенциал МСЧ – медико-санитарная часть НПУ – нервно-психическая устойчивость НР – невротическое развитие ППР – пограничное психическое расстройство ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство РА – расстройство адаптации СКР – Северо-Кавказкий регион ЧМТ – черепно-мозговая травма Подписано в печать 09.09.2011.
Формат 60841/16. Гарнитура Times New Roman.
Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, Телефон 20-61-90. E-mail: [email protected]