Медико-тактическая характеристика травм таза у пострадавших в дорожно-транспортных и других нештатных происшествиях в условиях областного центра европейского севера россии (на примере г. архангельска)
На правах рукописи
БАРАНОВ
АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ
МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМ
ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ
И ДРУГИХ НЕШТАТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ В
УСЛОВИЯХ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА ЕВРОПЕЙСКОГО
СЕВЕРА РОССИИ
(на примере г. Архангельска)
05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Архангельск – 2013 2
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Научные руководители:
Доктор медицинских наук, доцент Барачевский Юрий Евлампиевич Доктор медицинский наук, доцент Матвеев Рудольф Павлович
Официальные оппоненты:
Санников Анатолий Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск), профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы Мельцер Рудольф Ионтелевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Республики Карелия, ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет», заведующий курсом травматологии и ортопедии кафедры общей и факультетской хирургии
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «_» 2013 г., в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
Автореферат разослан «» _ 2013 г.
Ученый секретарь совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук доктор медицинских наук, профессор Вилова Татьяна Владимировна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Чрезвычайные ситуации (ЧС) в последнее десятилетие во всем мире, и в России в частности, имеют тенденцию к неуклонному росту. С увеличением транспортного потока, и прежде всего автомобильного, возрастает число дорожно-транспортных происшествий (ДТП), формирующих ЧС, порождающих национальное бедствие и массовые людские трагедии в виде летальных исходов и многочисленных травматических повреждений с преимущественной долей потерь у молодого трудоспособного населения (Багдасарьянц В.Г., 2010;
Борозда И.В., 2009;
Шапот Ю.Б. 2009;
Sanchez-Tocino J.M. et al., 2007).
Количество ДТП только в 2009 году составило 203603 случая, в которых погибли 26084 человек (9,2% от всех пострадавших в ДТП) и получили ранения 257034 человека. Экономический ущерб от них составил около 2% от валового внутреннего продукта – 369 млрд. рублей, в том числе в результате гибели и ранения людей – 227,7 млрд. рублей (Гончаров С.Ф. и соавт., 2010).
В общей структуре травматизма от ДТП увеличивается удельный вес повреждений таза. Эта патология сопровождает также кататравму и ряд других нештатных ситуаций в быту и на производстве. В структуре политравмы повреждения таза выявляется у 12-34% пострадавших (Шапот Ю. Б., 2008;
Шлыков И.Л., 2009;
Smith W. et al., 2007;
Ryan P. Finnan, Michael A. Herbenick, Michael J.
Prayson et al., 2008, Nathan J., Joseph E., 2009).
Являясь следствием высокоэнергетических повреждений, травма тазового кольца часто бывает сочетанной и множественной, что, нередко, определяет негативный результат лечения (Стельмах К.К. и соавт., 2010). И.В. Борозда и Н.И.
Воронин (2009) отмечали, что характер повреждения костной основы тазового кольца определяет повреждения внутренних органов, тяжелые кровотечения и его прогноз. Так, летальность при сочетанных повреждениях тазового кольца весьма высока и составляет от 23-28 до 50-80%, из которых большая часть пострадавших (до 70%) умирает в остром периоде травмы (Кузнецова Н.Л., 2010;
Lee С, Porter К., 2007). Поэтому проблема политравмы в современной травматологии и ортопедии требует дальнейшего научного осмысления в рамках исследования вопросов развития систем первоочередного жизнеобеспечения пострадавшего населения в различных ЧС, включая ДТП.
Консервативные и оперативные методы лечения таких травм не исключают неудовлетворительные результаты (до 20-38%), даже в специализированных стационарах (Шлыков И.Л. и Стельмах К.К., 2009;
Ryan P. et.al., 2008). Среди лиц, перенесших сочетанную травму таза, до 60% становятся инвалидами, а сопутствующая им профнепригодность и осложненная социальная адаптация сильно затрудняют пребывание в обществе (Дробязко, Б.П., Борозда, И.В., 2009).
Эти факты, а также ошибки в диагностике и оказании медицинской помощи пострадавшим с травмами таза на этапах медицинской эвакуации, обусловили необходимость изучения медико-тактической характеристики таких травм, от дорожно-транспортных и иных нештатных происшествий.
Цель исследования – оптимизировать организационно-лечебную систему по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза в дорожно-транспортных и иных нештатных происшествиях для обеспечения жизненно важных потребностей травмированного человека в областном центре Европейского Севера России.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Изучить динамику травм таза и структуру повреждений тазового кольца в зависимости от механогенеза.
2. Дать оценку виду, характеру и тяжести травм таза, полученных пострадавшими в дорожно-транспортных и других нештатных происшествиях.
3. Оценить качество оказания догоспитальной и госпитальной помощи у пострадавших с повреждениями таза.
4. Разработать организационно-тактические принципы оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами таза на этапах медицинской эвакуации.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в г.
Архангельске – одном из областных центров Европейского Севера, изучена структура травм таза у взрослого населения;
выявлена их количественная и качественная структура;
оценена степень тяжести пострадавших в зависимости от механогенеза и вида травмы;
выявлены возрастные, половые и социальные особенности пострадавших с травмой таза;
оценены консервативные и оперативные методы лечения с точки зрения их эффективности и исходов;
предложены варианты оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами таза на догоспитальном и госпитальном этапах эвакуации;
изучена потребность взрослого населения г. Архангельска в травматологических койках для оказания специализированной помощи при политравме таза.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты уточняют представления о множественных и сочетанных повреждениях таза, их механогез в условиях областного центра северного региона России. С учетом этих исследований выявлены категории пострадавших с наиболее тяжелой травмой и травмой, исходы которой можно прогнозировать и улучшать.
Изучение клинического течения политравм таза и качества оказания медицинской помощи на этапах госпитализации позволяют сформулировать основные направления по улучшению окончательных результатов лечения.
Улучшение результатов лечения пострадавших находится в прямой зависимости с их концентрацией в травматолого-ортопедическом отделении многопрофильной больницы областного центра – травмацентре I-го уровня, как этапе специализированной медицинской помощи.
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу травматолого-ортопедических отделений ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница г. Архангельска им. Е.Е. Волосевич»
(акт внедрения от 15.07.2013), ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница №7» (акт внедрения от 12.07.2013), ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница (акт внедрения от 8.07.2013).
Основные положения диссертации внедрены в педагогический процесс обучения студентов на лечебном факультете, факультете медицинской профилактики и экологии, международном факультете врача общей практики, факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
(г. Архангельск), на кафедрах травматологии, ортопедии и военной хирургии, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф (акт внедрения от 15.09.2012г.).
Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации - № 01201252485.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Травмы таза обусловлены дорожно-транспортными и иными нештатными ситуациями с явно выраженной динамикой роста кататравм на фоне стабилизации автодорожного травматизма.
2. Механизм развития повреждений таза оказывает влияние на характер, структуру, локализацию травм и определяет их клинические формы.
3. Клинико-тактическая классификация множественных и сочетанных повреждений таза позволяет выработать дифференцированный подход к тактике и выбору варианта лечения пострадавших.
Достоверность полученных результатов определяется достаточным объемом клинического материала, тщательной математической обработкой результатов исследования и использованием данных современной статистики.
Легитимность исследования подтверждена решением комитета по этике Северного государственного медицинского университета (протокол № 01/1-13 от 27.02.2012 г.).
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на IV и V международных медицинских научных конференциях молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011;
2012);
на конференции с международным участием «Профилактика дорожно-транспортных происшествий и улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам травматологического профиля в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (г. Архангельск, 2012);
на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новое в травматологии и ортопедии», посвященной 45-летию кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ (г. Самара, 2012);
на научных сессиях СЗО РАМН (г.
Архангельск, 2012, 2013);
на ХI региональной ежегодной молодежной научно практической конференции «Ломоносова достойные потомки» (г. Архангельск, 2012);
на V международной научно-практической конференции «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого)», посвященной 30-летию со дня основания 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (Москва, 2013).
Диссертационная работа соответствует паспортам специальностей:
05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях – по областям исследований: 20. Разработка научных основ формирования программ первоочередного жизнеобеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. 22.
Разработка прикладных и фундаментальных основ медицинского и психологического обеспечения населения при авариях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях. 23. Разработка методологии, принципов, средств и методов системы оказания медицинской и психологической помощи пострадавшему населению при различных видах чрезвычайных ситуаций;
14.01.15 – Травматология и ортопедия – по областям исследований: 2. Изучение травматизма и разработка методов его профилактики. 3. Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. 4.
Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.
Личный вклад автора в исследование заключается в сборе, анализе, статистической обработке материала, в написании обзора литературы, глав собственных исследований и заключения, в разработке выводов и практических рекомендаций.
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликованы печатных работ, в том числе 9 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 165 источников, в том числе 116 – отечественных и 49 – зарубежных. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 19 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Объектом настоящего исследования послужил 441 пострадавший с изолированными, множественными и сочетанными повреждениями таза, госпитализированный по срочным показанием в 2001- годы в многопрофильные больницы г. Архангельска – ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», ГБУЗ АО « Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска, ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая больница № 7».
Использованы классификация переломов и повреждений таза АО/ASIF Maurice E. Muller (1990);
клинико-тактическая характеристика тяжести травм Р.П.
Матвеева (2006) и шкала тяжести травмы ISS (S. Baker и соавт., 1974).
Исследуемую группу составил 441 пострадавший в возрасте от 18 до 91 года, в том числе 233 (52,8%) мужчины и 208 (47,2%) – женщины. Средний возраст пострадавших 42,0 (27,0-57,0) года (табл. 1).
Таблица Распределение исследуемых пострадавших по возрасту и полу (n=441) Всего Возраст 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и Абс. % 67 54 34 45 25 5 Муж. 233 52, (51,6%) (73,9) (47,9) (64,3) (56,8) (13,9) (15,0) 19 37 25 19 31 Жен. 60 (46,9) 208 47, (26,0) (52,1) (35,7) (43,2) (86,1) (85,0) Абс. 127 73 71 70 44 36 20 Всего % 29,0 16,5 16,1 15,9 9,9 8,1 4,5 100, Отбор объектов исследования осуществлялся на основании критериев включения и не включения.
Критерии включения – это:
1. Травмы в виде переломов и повреждений костей таза.
2. Травмы таза – изолированные, множественные, сочетанные.
3. Наличие рентгенологических признаков повреждений костей таза 4. По полу – мужчины и женщины.
5. Пострадавшие в возрасте 18 лет и старше.
Критерии не включения – это:
1. Отсутствие травмы таза.
2. Пострадавшие в возрасте младше 18 лет.
Методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, экспертно-аналитический, клинико-статистический.
Клинический метод включал осмотр пострадавшего, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование, данные хирургических вмешательств.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA v 6.0, Microsoft Excel для WINDOWS-XP, программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 Количественные признаки представлены как медиана (первый и третий квартиль) и среднее арифметическое (стандартное отклонение). Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса с учетом данных описательной статистики, гистограмм и квантильных диаграмм.
Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера.
В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p0,05). При проведении множественных попарных сравнений проводилась коррекция критического уровня значимости с использованием поправки Бонферрони.
В работе использовали классификацию переломов AO/ASIF, европейской ассоциации остеосинтеза, созданную Maurice E. Muller в 1990 г., и учитывающей направление действия смещающих моментов, локализацию, характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца.
Тип А – стабильные переломы без или с минимальным смещением и без нарушения целостности тазового кольца. Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена.
Тип В – ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные) повреждения. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон.
Тип С – повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца и дна. Разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и/или связочных элементов.
Отдельно выделялось повреждение вертлужной впадины.
Тяжесть сочетанных травм таза определялась по шкале тяжести ISS (S. Baker и соавт., 1974), учитывающей анатомо-топографические повреждения и предусматривающей разделение человеческого тела на 6 сегментов: 1) голова и шея;
2) лицо;
3) грудная клетка;
4) брюшная полость, позвоночник и внутренние органы таза;
5) конечности и тазовый пояс;
6) кожные покровы и мягкие ткани.
Оценка повреждения каждого сегмента производится по 5-балльной шкале;
при этом баллы 3-х максимально поврежденных сегментов возводятся в квадрат и суммируются. Полученный цифровой показатель и являлся критерием тяжести травмы. Показатель в 41 балл – критический и предполагает исполнение только неотложных вмешательств.
Для систематизации клинического материала разделения пострадавших на клинико-тактические группы в зависимости от их состояния и выработки дифференцированного подхода к тактике лечения пострадавших с травмой таза использовалась клинико-тактическая классификация политравм по степени тяжести (Матвеев Р.П., 2006), согласно которой все травмированные подразделялись на 4 группы.
I степень тяжести (состояние компенсации). Гемодинамические показатели стабильны, функции жизненно важных систем организма не нарушены.
Доминирует местное лечение повреждений, общих осложнений нет. Прогноз благоприятный. К этим повреждениям относятся краевые переломы костей таза.
II степень тяжести (состояние субкомпенсации). Гемодинамические показатели неустойчивы, наблюдаются умеренные нарушения функции дыхания.
Развивается клиника травматического шока 1-2 степени. Это характерно для множественных не осложнённых переломов костей таза. Консервативные лечебные мероприятия осуществляются в полном объёме, а оперативные методы применяются после ликвидации состояния неустойчивого равновесия и выведения больного из состояния субкомпенсации в состояние стабилизации жизненно важных функций организма. Прогноз, как правило, благоприятный.
III степень тяжести (состояние, угрожающее жизни). Гемодинамические показатели резко снижены, имеется клиника травматического шока 3 степени. По жизненным показаниям проводится интенсивная инфузионная терапия.
Травматологические пособия ограничиваются простыми консервативными методами, а оперативные методы лечения повреждений ОДА отодвигаются на второй план, выполняются в порядке первичной хирургической обработки ран (ПХО) и внеочаговой стабилизацией таза или после ликвидации состояния угрозы для жизни пострадавшего и стабилизации жизненно-важных функций и систем организма. Прогноз для жизни неопределенный.
IV степень тяжести (травма несовместимая с жизнью). Пострадавшие в агональном состоянии. Выявляется тяжелое доминирующее повреждение жизненно важных органов и терминальный шок. Оперативные методы лечения по жизненным показаниям. Травматологические операции не выполняются. Прогноз для жизни неблагоприятный.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Травма таза встречается среди лиц всех возрастных групп, но две трети (66,4%) – это пострадавшие трудоспособного возраста (30 – 59 лет). Особую группу пациентов, с учетом возрастной реактивности на травму и имеющейся хронической сопутствующей патологией, представляют люди старше 60 лет. В нашей совокупности они составили 22,9%, причем среди женщин их 32,2% и они значимо превышают данный показатель среди мужчин (14,2%) в 2,3 раза (p 0,001).
Сопутствующая патология различной степени тяжести прослежена в случаях (28,3%). И с возрастом отмечается её рост, что следует учитывать в лечебном процессе, так в возрастной группе до 40 лет сопутствующие заболевания отмечены у 21 (16,8%) пострадавшего, в группе 40-59 лет – у 28 (22,4%), а у лиц лет и старше – у 76 (60,8%) человек. Причем, сочетание двух сопутствующих заболеваний выявлено у 61 (48,8%) пострадавшего, в том числе у 45 (73,8%) – старше 60 лет, а сочетание трех и более сопутствующих заболеваний – у (10,4%) пострадавших, из них у 9 (69,2%) пациентов старше 60 лет.
Из сопутствующей хронической патологии чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия у 48 (38,4%) пострадавших, из них у 36 (75,0%) старше 60 лет;
ишемическая болезнь сердца – у 32 (25,6%) пациентов, в том числе у 27 (84,4%) – старше 60 лет (р0,001). У (18,4%) пострадавших диагностирован сахарный диабет, при этом доля лиц старше 60 лет – 11 (47,8%) человек (р0,004).
Выявлено, что 50,1% пострадавших (p0,001) с повреждениями таза получили тяжелые травмы, сочетающиеся с повреждениями головы, грудной клетки, живота и конечностей. В структуре множественных повреждений таза мужчины составляли 69,1%, что значимо выше, чем в других исследуемых группах (рис. 1.) 100% 30,9% 90% 50,7% 53,7% 80% 70% Женщины 60% Мужчины 50% 69,1% 40% 46,3% 49,3% 30% 20% 10% 0% Изолированная (1) Множественная (2) Сочетанная (3) Рис. 1. Распределение пострадавших с повреждениями тазового кольца в зависимости от характера травмы и пола Примечание: Статистически значимые различия полученных показателей между изолированными (1) и множественными (2) при – p0,05, – p0,01;
между множественными (2) и сочетанными (3) при – p0,05.
Пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями достоверно моложе, нежели при изолированной и множественной травме и составляет 38, (24,0-55,0) лет. Подавляющее большинство (69,1%) пострадавших с множественным повреждением тазового кольца – лица мужского пола.
Большинство пострадавших с травмой таза получили повреждения типа «А»
– 249 (56,5%) человек. В группах с повреждениями тазового кольца типа «В» и «С»
выявлено примерно одинаковое количество пострадавших: 73 (16,6%) и 65 (14,7%) человек. Повреждения вертлужной впадины диагностировано в 54 (12,2%) случаях;
при этом половых различий не выявлено (рис. 2).
100% 90% * 27,4% 80% 55,1% 40% 46,3% 70% 60% 50% 44,9% 40% Женщины 72,6%** 30% Мужчины 60% 20% 53,7% 10% 0% Перелом«А»
Перелом Перелом «В»
Вертлужная «С»
впадина Рис. 2 Распределение пострадавших в зависимости от травмы тазового кольца в классификации AO/ASIF и пола Примечание: Статистически значимые различия полученных показателей между переломами типа А и B при * – p0,05, ** – p0, Установлено, что причинами повреждения таза в подавляющем большинстве случае являются ДТП и кататравма, на которые приходится 61,5% и 32,0% травм, соответственно. Доля криминальных травм, суицидов, падений предметов на человека как причин травм таза незначительна и составила в совокупности 6,5%.
Основной причиной повреждений тазового кольца (61,5%) является ДТП со средним возрастом пострадавших 37,0 (24,0-53,0) лет. В структуре автодорожной травмы выявлены: наезд автомобиля на человека – 183 случая (67,6%), столкновение двух и более автотранспортных средств – 81 случай (29,9%), опрокидывание автомобиля – 2 случая (0,7%) и мотоциклетная авария – 5 случаев (1,8%). У 46 (16,9%) пострадавших выявлено алкогольное опьянение.
В структуре травм тазового кольца при ДТП, изолированные повреждения диагностированы у 57 пострадавших (21,0%), множественные – у 44 (16,3%) и сочетанные повреждения – у 170 (62,7%) пострадавших.
Второй по значимости причиной повреждения таза является кататравма.
Средний возраст пострадавших при этом виде травмы составил 51,0 (33,0-64,0) год.
Значимых различий в половом составе травмированных не выявлено. При получении травмы у 28 (19,9%) пострадавших отмечено алкогольное опьянение.
В структуре травм таза при кататравме изолированные повреждения отмечены у 61 (43,3%), множественные – у 39 (27,7%) и сочетанные – у 41 (29,0%) пострадавшего.
Сравнительный анализ основных причин получения травм показывает, что механогенез травм таза влияет на характер и частоту их переломов. Наиболее тяжелые повреждения таза типа С (с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца и дна) и переломы вертлужной впадины с вывихом или без вывиха бедра чаще встречаются при автодорожной травме (соответственно 18,8% и 15,5%), чем при кататравме (6,4% и 7,1%) и различия в 2,9 раза (p0,001) и в 2,2 раза (p=0,014). В структуре автодорожных происшествий наиболее тяжелые повреждения таза чаще отмечены при столкновении автомашин: переломы типа А составляют одну треть (32,1%), типа В – 8,7%, а переломы типа С и вертлужной впадины, как более сложные, соответственно, 29,6% и 29,6%. При наезде на человека частота более сложных переломов типа В (13,7%), типа С (14,2%) и вертлужной впадины (9,8%) значимо меньше (в 2,1 и 3,0 раза;
p0,001).
За период исследования (2001-2009 г.г.), в целом, отмечен рост числа пострадавших с повреждением таза;
при этом темп прироста составил 32,6%.
Автодорожный травматизм также регистрировался на высоких уровнях, но с тенденцией к снижению, а не автодорожный, обусловленный кататравмами, – имел неуклонный рост - в 2,8 раза, с темпом прироста 180% (рис.3).
Рис. 3. Динамика повреждений таза в зависимости от механогенеза за период 2001-2009 годы (n=441) Своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами таза на догоспитальном этапе во многом определяет конечный результат. Алгоритм действий при оказании догоспитальной помощи включает первичную оценку состояния пострадавших, своевременную диагностику повреждений, максимально быстрое выполнение лечебно эвакуационных мероприятий, оперативную доставку пострадавших в специализированный стационар с медицинским сопровождением.
Оценив выполненные мероприятия на догоспитальном этапе по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза, мы выявили, что в основном они заключались в применении обезболивающих средств, осуществлении инфузии противошоковых средств, проведении транспортной иммобилизации и осуществлении эвакуации в ЛПУ. В различном объеме эта помощь оказана подавляющему большинству (р0,001) из 441 пострадавших и только пяти из них (1,1%) эти мероприятия не проводились.
В группе пострадавших с изолированной травмой таза (123 чел.), обезболивание проведено в 94,3% случаев, иммобилизация поврежденного участка – в 87,8% случаев, внутривенная инфузия противошоковых средств (в объеме до 0,5 л) – в 29,3% случаев.
При множественных повреждениях тазового кольца (97 чел.) обезболивание и иммобилизация проводились 91,8% травмированных. Внутривенная инфузия осуществлена 40,2% пострадавшим в объеме от 0,5 до 2-х литров. Транспортировка проводилась на жестких носилках в положении Волковича.
У пострадавших с сочетанной травмой таза (221 чел.) иммобилизация проводилась в 98,6% случаев в положении на спине, на жестких носилках с валиком в подколенной области. Обезболивание осуществлялось в 53,4%, а внутривенная инфузия – в 52,9% случаев, в объеме от 0,5 до 2,5 литров.
Анализ выявленных диагностических ошибок на догоспитальном этапе у пострадавших с повреждением таза показал, что они зарегистрированы у 35 (7,9%) человек с различными повреждениями тазового кольца. В частности, травмы таза диагностировались, как ушиб живота (6 случаев), ушибы ягодичной области, тазобедренного сустава и бедра (9), переломы шейки бедра (4), верхней трети бедра (4), вывих бедра (4), ушибы и переломы поясничного отдела позвоночника (8).
Выявлены дефекты и в оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе. В частности, противошоковая внутривенная инфузионная терапия проводилась лишь 89 (76,7%) пострадавшим из 116 человек, а в зависимости от степени шока: при I степени – у 26 (74,3%), II – у 36 (80,0%), III – у 21 (72,4%), IV – у 6 (85,7%) человек.
Отход от стандартного алгоритма оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в значительной степени не выполнение мероприятий равноценно всем пострадавшим свидетельствуют о недостаточной подготовке персонала бригад скорой медицинской помощи (БСкМП), недооценке тяжести состояния пострадавших и определения их прогноза.
Средний срок доставки пострадавших от места получения травмы до специализированного стационара составил 45 минут (от 25 мин. до 1,5 часов);
при этом, 40,0% пострадавших с изолированной травмой доставлены в течение 1 часа, 20,8% - в течение 1-2 часов, 15,2% - в течение 2-6 часов и 3,1% пострадавших – спустя 6 часов. Квалифицированная медицинская помощь в условиях ЦРБ была оказана 20% пострадавших, с дальнейшим переводом в специализированный стационар в среднем через на 3,1сутки, после стабилизации гемодинамики.
Частота несвоевременной диагностики повреждений таза (позже 24 часов пребывания пострадавшего в стационаре) у пациентов с множественной и сочетанной травмой составила 12,6%, в том числе при сочетанной травме – 14,0%, при множественной – 9,3%. Удельный вес больных с несвоевременной диагностикой переломов таза при III степени тяжести повреждений (23,7%) выше, чем при II степени (15,7%), т.е. в 1,5 раза. При повреждении тазового кольца чаще всего несвоевременная диагностика выявлялась при переломах седалищной кости (6,3% случаев), лонной кости – в 2,7% и при частичном разрыве крестцово подвздошного сочленения – в 2,3% случаев. Среди пациентов с несвоевременной диагностикой всех повреждения таза длительность установки окончательного диагноза составила (6,4 ± 2,1) дня.
Среди пострадавших с сочетанной травмой, согласно шкале ISS. оценку до баллов имели 27,2% пострадавших, в 10-19 баллов – 35,7%, в 20-29 баллов – 14,5%, в 30 и более баллов – 22,6% пострадавших.
Оценка тяжести повреждений таза позволила установить, что наиболее тяжелые травмы отмечены в ДТП – основной причине сочетанных и множественных повреждений. Из числа пострадавших, получивших сочетанную травму таза в ДТП тяжесть по шкале ISS была значимо (р0,001) выше, чем у пострадавших, получивших этот вид травмы при иных обстоятельствах. Среднее значение тяжести травмы составило 14,0 (8,0-21,0) баллов. При наезде автомобиля на человека 14,5 (8,0-21,5) столкновении двух и более автотранспортных средств – 13,0 (7,0-21,0) баллов, при переворачивании автомобиля – 11,5 (6,5-20,0) баллов и при мотоаварии – 11,0 (10,0-23,0) баллов.
С учетом клинико-тактической классификации распределение пострадавших с травмой таза следующее: I степень тяжести – 213 (48,3%), II – 127 (28,8%), III – 76 (17,2%), IV – 25 (5,7%) человек. У пациентов I степени тяжести (состояние компенсации) консервативные и оперативные вмешательства выполнялись по имеющимся показаниям в полном объёме. В этой группе пациенты с изолированными переломами костей таза доминировали (44,6%), множественные переломы составили 26,8% и сочетанные – 28,6%. Травматического шока и летальных случаев у пострадавших с травмой таза не выявлено.
Одна треть пострадавших имела II степень тяжести (состояние субкомпенсации), сопровождавшаяся нестабильностью гемодинамики, травматическим шоком I-II степени. Консервативные мероприятия осуществлялись в полном объёме, а оперативные методы применялись после ликвидации неустойчивого гемодинамического состояния и выведения больного из состояния субкомпенсации. При этом пациенты с сочетанными переломами костей таза составили 63,0%, множественными переломами – 26,0% и изолированными – 11,0%. Травматический шок I-II степени прослежен у трети пострадавших (33,9%):
I степени – 25, II степени – 18 человек. Летальных случаев не было.
Особую группу пострадавших составила пациенты с III степенью тяжести (травма с угрозой для жизни): гемодинамические показатели резко снижены, травматический шок III степени, регистрируются повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, внутричерепное кровотечение, обширные открытые многооскольчатые переломы костей конечностей, нередко, с травматическими отрывами. Число пациентов с сочетанными переломами костей таза составило 78,9%, с множественными – 16,8% и с изолированными – 5,3%. Травматический шок прослежен у 67,1% пострадавших (при I-й степени у 10, при II-й степени у 25, при III-й степени у 14 и при IV-й степени у 2 человек). Летальность составила 23,7%.
Пострадавшие IV степени тяжести (травма несовместимая с жизнью) – 5,7% находились в агональном состоянии – все травмированные погибли в первые часы госпитализации. Травматический шок отмечен у преобладающего большинства пациентов (88,0%) (II-й степени – у 2, III-й степени – у 15 и IV-й степени – у человек). Летальность в этой группе 100%.
За исследуемый период в травматологических стационарах г. Архангельска получили лечение 123 (27,9%) пациента с изолированной травмой таза, в том числе 57 (46,3%) мужчин и 66 (54,5%) женщин со средним возрастом 51,0 (29,5-64,0) год.
В подавляющем большинстве случаев изолированные повреждения таза без ротационной и вертикальной нестабильности лечатся консервативно;
при этом общепринятыми методами лечения таких пострадавших являются лечение в положении по Волковичу, либо скелетным вытяжением за мыщелки бедра. В нашем исследовании методом Волковича пролечено 103 (83,7%) пациента, а вытяжением за мыщелки бедра – 18 (14,7%). Скелетное вытяжение применялось только при переломах вертлужной впадины (1,6%).
Сочетанные повреждения отмечены у 221 (50,1%) пострадавшего. Травма таза сочеталась с ЧМТ (23,6%), с травмой груди, проявляющейся гемо- и пневмотораксом (16,9%), с повреждениями живота, в том числе сопровождаемыми разрывами внутренних органов и внутрибрюшным кровотечением (31,2%), а также с множественными повреждениями конечностей (28,3%).
Консервативным способом пролечено 67 (69,1%) пострадавших с множественными повреждениями таза и 140 (63,4%) – с сочетанными повреждениями. Оперативное лечение применялось у 30 (30,9%) пострадавших с множественными и 81 (36,6%) – с сочетанными повреждениями. Оперативно устранялись внетазовые повреждения, выполнялся металлоостеосинтез и накладывался аппарат внешней фиксации.
В процессе лечения пострадавших на госпитальном этапе выявлено случая осложнений. При консервативном лечении они отмечены у 14 (4,4%) пострадавших с переломами таза (пролежни – 3 (21,4%), внегоспитальная пневмония – 4 (28,6%), жировая эмболия – 2 (16,7%), сепсис – 2 (16,7%) и по одному случаю (по 8,3%) острый инфаркт миокарда, острый флеботромбоз и парез нижних конечностей).
Общие послеоперационные осложнения выявлены у 8 (6,7%) травмированных: по 2 случая пролежней у лиц старше 55 лет с множественными повреждениями тазового кольца, острый флеботромбоз конечностей и внебольничная пневмония. По одному случаю пареза нижних конечностей и жировой эмболии зарегистрировано у пострадавших с сочетанным повреждением таза.
Оперативная активность на госпитальном этапе по поводу повреждений тазового кольца, в целом, составила 6,3%, количественно возрастая с тяжестью повреждений: при I-й степени тяжести – 3,5%, при II-й – 8,7%, при III-й – 10,5%.
Всего прооперировано 28 человек, дооперационный койко-день составил (2,0±0,2) дня. Методом погружного металлоостеосинтеза оперировано 22 пациента, а остеосинтез аппаратом наружной фиксации (АНФ) произведен 6 пострадавшим.
Оперированы 11 (50,0%) пациентов с травматическим шоком на 3 сутки, после стабилизации гемодинамических показателей (табл. 2).
С утяжелением повреждений тазового кольца и его нестабильности повышаются показания к оперативным вмешательствам. Так частота операций при повреждении вертлужной впадины и вывихе бедра достигает 18,5%.
Послеоперационные осложнения (нагноение ран у 3 пациентов) составили 10,7%.
За 9-летний период регистрации рассматриваемой патологии у пострадавших выявлено 43 (9,8%) случая летальных исходов в стационаре. Среди умерших мужчин было 23 (53,5%), женщин – 20 (46,5%). Средний возраст умерших составил 47,0 (34,0-66,0) лет.
Таблица Характер операций в зависимости от типа повреждений таза Вид Характер повреждений таза, n=28 Д/операц. Число операции койко/день пациентов тип А тип В тип С Вертлужная с шоком (249) (73) (65) впадина (54) МОС (22) 2 3 8 9 1,9±0,2 АНФ (6) 1 1 3 1 2,3±0,6 Итого (28) 3 4 11 10 2,0±0,6 Частота 1,2 5,5 16,9 18,5 - операций - % Наиболее частой причиной летальных исходов при повреждении тазового кольца является автодорожная травма. Такой исход отмечен у 28 (65,1%) человек, получивших тяжелые сочетанные и множественные повреждения;
при этом в случаях (89,3%) выявлен наезд автомобиля на пострадавшего, в 3-х (10,7%) случаях – столкновение двух и более автотранспортных средств.
Доля кататравмы как причины смерти отмечена у 12 (27,9%) пострадавших, а в 3-х (7,0%) случаях смертельные травмы были следствием падения тяжелого предмета (1) на человека и криминальные действия в отношении людей (2).
На момент получения травмы, завершившейся смертельным исходом, (41,9%) пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения.
В структуре травм тазового кольца, приведших к летальному исходу, доминировали сочетанные повреждения – у 34 (79,1%) и множественные – у (20,9%).
Время наступления смерти у пострадавших варьировало от 1 до 32 суток. Её причинами были: травматический и геморрагический шок у 18 (41,8%) пострадавших, отек мозга с дислокацией – у 10 (23,2%), полиорганная недостаточность – у 6 (14,0%), сепсис – у 3 (7,0%) и прочие причины – у 6 (14,0%) пострадавших.
На основании проведенного исследования и всестороннего анализа травм таза разработан алгоритм оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с этой патологией для городов с численностью населения до тыс. человек:
Осуществлять доставку пострадавших с травмой таза с места происшествия в многопрофильную больницу с наличием специализированного травматолого-ортопедического отделения (травмацентр 1-го уровня).
Проводить лечебно-диагностический процесс в дежурной операционной с последующим переводом в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Выполнять в отделении реанимации и интенсивной терапии неотложные мероприятия по предотвращению острой кровопотери, травматического шока и токсикоза, направленные на профилактику тромбоэмболий и жировой эмболии, инфекционных и неинфекционных осложнений.
Осуществлять экстренные полостные операции при повреждении органов брюшной и грудной полостей, при наличии черепно-мозговых травм, по первичной хирургической обработке открытых переломов длинных трубчатых костей и по стабилизации тазового кольца с учетом контроля повреждений («damage control»).
Выполнять травматолого-ортопедические пособия пострадавшим с повреждениями таза:
а) в состоянии декомпенсации – в щадящих вариантах: лечебный тазовый пояс, скелетное вытяжение, атравматичные модули внеочаговой фиксации.
б) в состоянии компенсации и стабилизации жизненно важных функций организма – в полном объеме с учетом их характера и локализации.
Госпитальное лечение пострадавших с травмой тазового кольца и сопутствующими повреждениями, последующее проведение реабилитационных мероприятий требует мобилизации людских и материальных медицинских ресурсов, наличия достаточного опыта у травматологов по оперативному реагированию и оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой таза, осуществлению им эффективного оперативного вмешательства и последующего качественного лечения.
Представленный алгоритм, названные требования по оказанию экстренной медицинской помощи и проведению последующего лечения пострадавших с политравмой таза в условиях областного центра европейского севера с населением до 0,5 млн. человек, диктуют необходимость концентрации таких пострадавших в одной многопрофильной больнице – травмацентре 1-го уровня.
Потребность в стационарном лечении пострадавших с множественными и сочетанными травмами таза для г. Архангельска (месте проводимого исследования) рассчитана нами, исходя из фактического числа проведенных этими пострадавшими койко-дней (1835) в течение года, средней занятости травматологической койки (340 дней) в году, и составляет 5 коек.
ВЫВОДЫ 1. Прослежена общая тенденция по увеличению числа пострадавших с повреждением таза, темп прироста за 2001-2009 годы составил 32,5%. Число пациентов с кататравмой значимо возросло за период исследования в 2,8 раза при темпе прироста в 180%. Отмечены изменения в структуре удельного веса травматизма по годам. С 2003 года прослеживается снижение в 1,7 раза доли автодорожных травм с 76,0% до 45,6% случаев в 2009 году (прирост –40,0%;
p0,001). В то же время с 2003 года наблюдается рост кататравм и увеличение в структуре травматизма её удельного веса в 2,2 раза – с 22,0% до 49,1% (прирост +123,2%;
p0,001).
2. При повреждениях таза доминируют переломы типа А (56,5%), меньшим числом представлены переломы типа В (16,6%), типа С (14,7%), вертлужной впадины (12,2%). Сочетанная травма таза отмечена у 221 (50,1%) пострадавшего, изолированная травма таза – у 123 (27,9%) и множественная – у 97 (22,0%) человек.
3. Механогенез травм таза влияет на их характер и частоту. Наиболее тяжелые повреждения типа С (с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца и дна) и переломы вертлужной впадины с вывихом или без вывиха бедра чаще встречаются при автодорожной травме (соответственно, 18,8% и 15,5%), нежели при кататравме (6,4% и 7,1%). Это, соответственно в 2,9 раза (р0,001) и в 2,2 раза (р=0,014) больше.
4. Частота травматического шока при сочетанной травме (40,7%) таза в 1, раза больше, чем при множественной травме (23,7%) (p = 0,003);
тяжесть состояния пострадавших по клинико-тактической классификации оценивалось как III степени (травма с угрозой для жизни) и IV степени (травма несовместимая с жизнью) при сочетанной травме таза в совокупности у 81 (36,7%) пациентов, что в 2 раза превышает данный показатель при множественной травме – 18(18,5%) человек (p = 0,001);
летальность при сочетанной травме таза (15,4%) превышает летальность при множественной траве (9,3%) в 1,7 раз.
5. На догоспитальном этапе ошибки диагностики повреждений таза составляют 7,9%, сроки госпитализации, превышающие 1 час с момента травмы, отмечены у 18,5% пострадавших с травматическим шоком, противошоковая внутривенная инфузионная терапия проводится 76,7% пострадавшим. На госпитальном этапе выявлена несвоевременная диагностика (позже 24 часов) повреждений таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой в 12,6% случаев с длительностью установки окончательного диагноза до 6 суток.
6. В областном центре Европейского Севера страны госпитализация тяжелых пострадавших с травмой таза должна осуществляться в многопрофильную больницу, являющуюся травмацентром 1-го уровня, имеющего в своем составе реанимационное, хирургическое, травматологическое, нейрохирургическое и другие отделения. Потребность в больничных койках в г. Архангельске для пострадавших с политравмой таза составляет 5 коек.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой таза должно проводиться с учетом принципов контроля повреждений («damage control»), преемственности медико-тактических и лечебных мероприятий. На догоспитальном этапе и в процессе транспортной эвакуации, наряду с оказанием неотложной медицинской помощи, пострадавшим следует проводить ортопедические мероприятия в виде придания им положения по Волковичу, фиксации области таза лечебно-транспортным тазовым поясом, связывание ног в области коленных суставов в положении легкого сгибания в тазобедренных и коленных суставах.
2. Введение 0,5 ставки врача-травматолога в центральные районные больницы, находящиеся на федеральных и региональных автомобильных дорогах.
3. Осуществление периодического усовершенствования (не реже 1 раз в лет) хирургов центральных районных больниц по травматологии катастроф на базе специализированных клиник.
4. Концентрация пострадавших с травмами таза в травмацентре 1-го уровня позволит совершенствовать консервативную и оперативную тактику этой области травматологии и, как следствие, улучшить результаты лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Баранов А. В. Анализ консервативного лечение переломов и повреждений таза / А. В. Баранов, Р. П. Матвеев // Бюл. СГМУ. – 2011. – № 2. – С. 5–6.
2. Баранов А. В. Анализ оперативного лечения переломов и повреждений таза / А. В. Баранов, Р. П. Матвеев // Бюл. СГМУ. – 2011. – № 2. – С. 6–7.
3. Баранов А. В. Опыт лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой тазового кольца на госпитальном этапе / А. В.
Баранов, Ю. Е. Барачевский, Р. П. Матвеев // Врач-аспирант. – 2012. – № 4.3 (53). – С. 365–368.
4. Баранов А. В. Анализ осложнения оперативного лечения у пострадавших с повреждениями таза на Европейском Севере Российской Федерации / А. В.
Баранов, Ю. Е. Барачевский, Р. П. Матвеев // Новое в травматологии и ортопедии : Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Самара, 2012. – С. 29–30.
5. Баранов А. В. Автодорожная травма, как основная причина травматизма таза / А. В. Баранов, Р. П. Матвеев, Ю. Е. Барачевский // Бюл. СГМУ. – 2012. – № 1. – С. 5.
6. Баранов А. В. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза / А. В. Баранов, Ю. Е. Барачевский, Р. П. Матвеев // Бюл. СГМУ. – 2012. – № 1. – С. 6.
7. Баранов А. В. Оценка тяжести и обстоятельств травмы у больных с повреждениями таза на Европейском Севере России / А. В. Баранов, Р. П.
Матвеев, Ю. Е. Барачевский // Бюл. СГМУ. – 2012. – № 2. – С. 12–13.
8. Баранов А. В. Оценка обстоятельств и тяжести повреждений у пострадавших с травмами таза на этапе специализированной медицинской помощи / А. В. Баранов, Ю. Е. Барачевский, Р. П. Матвеев // Медицина катастроф. – 2012. – № 1 (77). – С. 23–25.
9. Анализ оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза на догоспитальном этапе / А. В. Баранов, Р. П.
Матвеев, Ю. Е. Барачевский, А. Б. Гудков // Скорая мед. помощь. – 2012. – № 2. – С. 22–25.
10. Повреждения таза как аспект дорожно-транспортного травматизма / А.
В. Баранов, Р. П. Матвеев, Ю. Е. Барачевский, А. Б. Гудков // Врач аспирант. – 2012. – № 3.3 (52). – С. 389–392.
11. Анализ госпитальной летальности пострадавших с повреждениями таза в субъекте Европейского Севера России / А. В. Баранов, Р. П. Матвеев, Ю. Е. Барачевский, А. Б. Гудков // Медицина катастроф. – 2012. – № (79). – С. 16-17.
12. Алкогольная травма тазового кольца в ДТП / Ю. Е. Барачевский, Р. П.
Матвеев, А. В. Баранов, В. О. Баушев // Врач-аспирант. – 2013. – № 4. (59). – С. 157–161.
13. Баранов А. В. Анализ осложнений лечения у пострадавших с повреждениями тазового кольца на Севере России. Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого) (30 лет со дня основания Центрального военно-морского госпиталя) / А. В. Баранов, Ю. Е.
Барачевский, Р. П. Матвеев // Сборник материалов Пятой международной научно-практической конференции. – М., 2013. – С. 304–305.
14. Баранов А. В. Кататравма как причина повреждения таза / А. В.
Баранов, Р. П. Матвеев, Ю. Е. Барачевский // Аспирант. вестн.
Поволжья. – 2013. – № 1-2. – С. 112–115.
15. Баранов А. В. Клинико-статистическая характеристика пострадавших с повреждениями таза / А. В. Баранов, Ю. Е. Барачевский, Р. П. Матвеев // Врач- аспирант. – 2013. – № 2.1 (57). – С. 121–125.
16. Баранов А. В. Обзор повреждений тазового кольца, полученных в результате падения с высоты / А. В. Баранов // Ломоносова достойные потомки :
материалы 11 регион. молодеж. науч.-практ. конф. – Архангельск, 2013. – С.
149–150.
17. Баранов А. В. Повреждения таза как проблема современного травматизма и аспект медицинской безопасности (обзор литературы) / А. В. Баранов, Р. П. Матвеев, Ю. Е. Барачевский // Экология человека. – 2013. – № 8. – С. 58–64.
18. Баранов А. В. Ретроспективный анализ различных видов лечения и их осложнений у пострадавших с повреждениями таза на госпитальном этапе / А. В. Баранов // Ломоносова достойные потомки : материалы 11 регион.
молодеж. науч.-практ. конф. – Архангельск, 2013. – С. 147–149.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АНФ - аппарат наружной фиксации АО - ассоциация остеосинтеза ДТП - дорожно-транспортное происшествие ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МОС - металлоостеосинтез ОДА - опорно-двигательный аппарат ПХО - первичная хирургическая обработка ЧМТ - черепно-мозговая травма ЦРБ - центральная районная больница ЧС - чрезвычайные ситуации Подписано в печать 01.10.2013.
Формат 60841/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Times New Roman.
Печать ризография. Уч.-изд. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»
163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, Телефон 20-61-90. E-mail: [email protected]