Беларусь государственное высшее учебное учреждение белорусская медицинская академия последипломного образования удк 616.8-009.865-089 стринкевич андрей леонидович обоснование патогенетической направле

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ВЫСШЕЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» УДК 616.8-009.865-089 СТРИНКЕВИЧ Андрей Леонидович ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ РЕЙНО (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 – хирургия 03.00.25 – гистология, цитология и клеточная биология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Минск 2005 2 Работа выполнена на военно-медицинском факультете в Белорусском государственном медицинском университете Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шнитко С.Н. Белорусский государственный медицинский университет, военно-медицинский факультет Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Слука Б.А. Белорусский государственный медицинский университет, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Леонович С.И. Белорусский государственный медицинский университет, 1-я кафедра хирургических болезней доктор медицинских наук, профессор Амвросьев А.П.

Оппонирующая организация Витебский государственный медицинский университет Защита состоится 9 февраля 2005 года в _ часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.15.03 Белорусской медицинской академии последи пломного образования (220013, г. Минск, ул. П. Бровки, 3;

тел. 232-11-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан «» декабря 2004 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссертаций доктор медицинских наук, профессор В.В. Курек ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. Болезнь Рейно как отдельная нозоло гическая форма известна уже более 140 лет. Однако и в наши дни остаются спорными вопросы этиопатогенеза данного заболевания (Боровков С.А. и со авт., 1989;

Farrington N.K. et al., 1996;

Mourad J.J. et al., 1997;

Levy Y. et al., 1999;

Gardner-Medwin J.M. et al., 2001). Отсутствие четкого представления о причинах развития и прогрессирования болезни Рейно обуславливает недоста точную разработанность и обоснованность применения различных методов ее лечения.

Использование консервативной терапии, даже в случае длительного ле чения, позволяет достичь эффекта в виде уменьшения количества сосудистых атак лишь у 50% больных (Birger M. et al., 1997). Это вынуждает применять бо лее радикальные методы лечения болезни Рейно. Из предложенных оператив ных вмешательств наибольшее распространение получила стволовая симпатэк томия (Wazieres B.D. et al., 1996;

McCall T.E. et al., 1999;

Reardon P.R. et al., 1999;

Hashmonai M. et al., 2000;

Wang Y.C. et al., 2000). При данной операции иссекается участок симпатического ствола (CC), «ответственный» за иннерва цию сосудов конечностей. В случае поражения кистей таким участком является уровень со 2-го по 4-й грудные симпатический узлы, т.к. именно от этих ган глиев отходит 85 - 95% всех нервных ветвей к сосудам данного региона (Ма лышев Ю.И. и соавт., 1982;

Фокин А.А. и соавт., 1986).

Высокая травматичность традиционных открытых доступов и убежден ность в симптоматическом характере оказываемого пособия обуславливали сдер жанное отношение к симпатэктомии и ее применение только в поздних стадиях болезни Рейно. Внедрение эндоскопического метода операции свело к минимуму ее травматичность (Орап О.И., 1988). Однако отношение к симпатэктомии как к симптоматическому методу лечения болезни Рейно сохранилось (Боровков С.А.

и соавт., 1989). Такой подход к операции обусловлен рядом причин.

Во-первых, имеет место убеждение, что при симпатэктомии удаляется функционально полноценный участок симпатического ствола. Действительно, нервная ткань обладает высокой пластичностью и способностью адаптации к экстремальным условиям (Сосунов А.А. и соавт., 1996;

Чаиркин И.Н. и соавт., 1997). В тоже время длительное изменение функциональной активности нейро нов при патологических состояниях неизбежно приводит к изменениям их структуры (Гурин В.Н. и соавт., 1998;

Crutcher K.A., 2002;

Kudwa A.E. et al., 2002). Так как при болезни Рейно изменяется характер эфферентных и аффе рентных сигналов, можно предположить наличие при данном заболевании из менений структуры нейронов в симпатических ганглиях (Бехтерева Н.П. и со авт., 1965, 1978;

Ажипа Я.И., 1990). Однако характер нарушений, их выражен ность, степень поражения ганглиев, динамика изменений в зависимости от тя жести заболевания, а также эффективность лечения болезни Рейно в зависимо сти от степени повреждения структур ганглиев остаются неизученными.

Во-вторых, в качестве аргумента низкой эффективности симпатэктомии при болезни Рейно приводятся данные о частом рецидиве заболевания (Trignano M. et al., 2000;

Bandyk D.F. et al., 2002;

Matsumoto Y. et al., 2002). Воз обновление вазомоторных нарушений в отдаленном послеоперационном пери оде чаще всего является следствием неполноценного выполнения пособия и со хранения целостности симпатического ствола (Singh B. et al., 1998;

Lin T.S., 2001). Причиной этого считается недостаточность обзора при торакотомии ли бо обычной торакоскопии, использовавшихся для подхода к симпатическому стволу до 90-ых годов ХХ-го столетия (Бурлева Е.П. и соавт., 1999). Примене ние видеоторакоскопической методики верхней грудной симпатэктомии (наря ду с минимизацией травматичности доступа) позволяет констатировать полно ценность удаления участка симпатического ствола благодаря передаче на мо нитор увеличенного изображения объекта вмешательства (Шнитко С.Н., 2002).

Однако характер гемодинамических изменений в послеоперационном периоде при минимальном влиянии на результат операции факторов доступа требует дальнейшего изучения.

Связь работы с крупными научными программами. Диссертационное исследование проведено в соответствии с комплексной программой для воен ной медицины Министерства обороны Республики Беларусь «Здоровье» (№ государственной регистрации 01.88.0018715), с планом научно исследовательской работы военно-медицинского факультета в Белорусском государственном медицинском университете, а также в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры гистологии, цитологии и эмбриоло гии Белорусского государственного медицинского университета по проблеме «Количественные характеристики органов и систем животных и человека в он тогенезе» (№ государственной регистрации 199536), являющейся разделом рес публиканской программы фундаментальных и прикладных исследований по научному обеспечению программы 07.01 и 07.02 «Здоровье».

Цель и задачи исследования. При выполнении диссертационного иссле дования перед нами была поставлена цель - повысить эффективность хирурги ческого лечения болезни Рейно путем углубленного изучения патогенеза забо левания.

Для достижения поставленной цели требовалось решение следующих за дач:

1. Оценить гемодинамический эффект видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии на различных уровнях кровеносного русла верхних ко нечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Установить корреляционные связи между изменениями структуры грудных симпатических ганглиев и стадией болезни Рейно путем анализа ха рактера, распространенности и динамики изменений в ганглиях при II–й (ан гиопаралитической) и III-й (трофопаралитической) стадиях заболевания.

3. Оценить в эксперименте влияние гипотермии и ишемии дистальных отделов передних конечностей животных на структуру нейронов верхних груд ных симпатических ганглиев. Провести сравнительный анализ изменений в симпатических ганглиях при болезни Рейно и при экспериментальном воздей ствии.

Объект и предмет исследования. Объект исследования – больные с бо лезнью Рейно, экспериментальные животные (кролики). Предмет исследования – результаты видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии;

мор фологические изменения нейронов в верхних грудных симпатических ганглиях при различных стадиях болезни Рейно;

структура верхних грудных симпатиче ских ганглиев животных (кроликов) при экспериментальной гипотермии и ишемии дистальных отделов конечностей.

Гипотеза. Применение при болезни Рейно видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии до формирования необратимых изменений в нейронах верхних грудных симпатических ганглиев и перестройки рефлектор ной дуги к сосудам верхних конечностей позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с данной патологией.

Методология и методы проведенного исследования. При работе над диссертацией использованы клинический, биохимический, рентгенологиче ский, эндоскопический, электрофизиологический, гистологический, морфомет рический и статистический методы исследования.

Научная новизна и значимость полученных результатов 1. Впервые проведен популяционный анализ нейроклеточного фонда симпатических ганглиев при различных стадиях болезни Рейно.

2. Впервые выявлен преобладающий тип патоморфологических измене ний нервных клеток в верхних грудных симпатических ганглиях при болезни Рейно.

3. Впервые установлена динамика морфометрических параметров изме ненных и неизмененных нейроцитов при болезни Рейно.

4. Впервые доказана нарастающая гибель нейронов в симпатических ган глиях при прогрессировании болезни Рейно, разработана концепция причины снижения эффективности симпатэктомии в III-й (трофопаралитической) стадии заболевания.

5. Доказано, что изменения в симпатических ганглиях при эксперимен тальной гипотермии и ишемии конечностей и при болезни Рейно носят различ ный характер.

6. Предложена концепция формирования изменений нейронов в симпати ческих ганглиях при болезни Рейно.

7. Доказано преобладание эффекта симпатэктомии на уровне микроцир куляторного русла верхних конечностей, а также улучшение качества жизни больных с болезнью Рейно в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость полученных результатов Полученные качественные и количественные показатели структурных перестроек в симпатических ганглиях больных с болезнью Рейно и у экспери ментальных животных доказывают обоснованность применения видеоторако скопической верхней грудной симпатэктомии при данном заболевании. Ис пользование видеоторакоскопической методики симпатэктомии во II-й (ангио паралитической) стадии заболевания позволяет избежать снижения трудоспо собности пациентов, снизить количество осложнений, что в свою очередь уменьшает продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре, улучшает качество их жизни в отдаленном послеоперационном пе риоде, а также способствует скорейшему их возвращению к трудовой деятель ности. Все это в сумме обуславливает высокий экономический эффект клини ческого применения видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии при болезни Рейно. Так, только сокращение среднего койко-дня на 8,1 у больных позволило сэкономить 21572568 белорусских рублей (в ценах на 1 ян варя 2004 года).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Видеоторакоскопическая верхняя грудная симпатэктомия приводит к отчетливому улучшению кровотока в дистальных отделах верхних конечностей больных с болезнью Рейно как в ближайшем, так и в отдаленном послеопера ционном периодах.

2. Гемодинамический эффект видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии, более выраженный во II-й (ангиопаралитической) стадии забо левания, проявляется нормализацией кровотока преимущественно на уровне микроциркуляторного русла.

3. Прогрессирование болезни Рейно сопровождается усилением процес сов дегенерации по «темноклеточному» типу и гибели нервных клеток в верх них грудных симпатических ганглиях. Это обуславливает снижение эффектив ности видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии в III-й (тро фопаралитической) стадии заболевания.

4. При формировании в симпатических ганглиях структурных изменений, характерных для болезни Рейно, фактор гипотермии и ишемии дистальных от делов конечностей имеет второстепенное значение. Основной причиной деге нерации нейронов в симпатических ганглиях при данном заболевании является неадекватность ортодромных регуляторных влияний со стороны центральной нервной системы.

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа выполнена на ка федре военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета и кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии Белорусского государственного меди цинского университета, на базах отделения торакальной хирургии 432 Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ) Министерства обороны Республики Беларусь, центральной научно-исследовательской лаборатории Белорусского государственного медицинского университета и Минского бюро судебно медицинской экспертизы.

Лично автором спланированы, выполнены и проанализированы все ос новные этапы исследования (комплексное пред- и послеоперационное клинико инструментальное обследование больных с болезнью Рейно, качественный и количественный анализ гистологических препаратов симпатических ганглиев больных, экспериментальное исследование на животных). Диссертант участво вал в клиническом обследовании и послеоперационном лечении большинства больных, перенесших видеоторакоскопическую верхнюю грудную симпатэк томию.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссерта ции доложены на: Республиканской конференции «Декабрьские чтения по не отложной хирургии» (г. Минск, 1997, 2000 г.г.);

4-м Московском Международ ном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2000 г.);

Юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию Белорусского государственного медицинского университета (г. Минск, 2001 г.);

Международной научной кон ференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной медицины» (г. Минск, 1997, 1998, 2000, 2001, 2003 г.г.);

Научной сессии Бело русского государственного медицинского университета (г. Минск, 2004 г.);

8-м Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2004 г.);

Международной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожде ния П.Я. Герке (г. Минск, 2004).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубли ковано 25 научных работ (из них статей в рецензируемых журналах - 6, в сбор никах научных работ – 8, тезисов докладов и выступлений – 11). Общее коли чество страниц в опубликованных материалах - 52.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, обсуждения результатов, за ключения с выводами, практических рекомендаций, списка использованных источников. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 14 таблицами. Список использованной литера туры включает 437 источников, в том числе 307 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В основу работы положены результаты обследования и лечения больных с болезнью Рейно. У каждого из них в качестве основного метода ле чения применялась видеоторакоскопическая верхняя грудная симпатэктомия (ВВГСЭ). Среди оперированных мужчин было 229 (94,2%), женщин – 14 (5,8%) (соотношение 16 : 1). Средний возраст больных составил 21,8±0,5 года (от 16 до 63 лет), т.е. пациентами были, в основном, люди трудоспособного возраста.

Средняя длительность анамнеза болезни Рейно составила 3,10,2 года. На мо мент поступления в 432 ГВКГ I-я (ангиоспастическая) стадия болезни Рейно установлена у 4 (1,6%) больных, II-я (ангиопаралитическая) – у 231 (95,2%) и III-я (трофопаралитическая) – у 8 (3,2%) больных.

Основными задачами клинического обследования больных являлись кон статация диагноза болезни Рейно с учетом критериев E.V. Allen et G.E. Brown (1930), оценка степени гемодинамических нарушений и исключение у больного заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно.

При оценке гемодинамических нарушений в дистальных отделах верхних конечностей проводили физикальное обследование больных, реовазографию, капилляроскопию. У 31 больного дополнительно проведены термография ки стей, доплеровское исследование кровотока в артериях запястья и кисти и ис следование параметров центральной гемодинамики. Состояние кровотока у больных с болезнью Рейно оценивали трижды: до операции, в ближайшем (1 - недели) и отдаленном (1 - 7 лет) послеоперационном периодах. При определе нии эффективности ВВГСЭ использовали критерии А.В. Матвиенко (2002). Ре зультаты считали хорошими при исчезновении или значительном уменьшении основных симптомов заболевания, а также улучшении показателей кровотока при инструментальном обследовании больного. К удовлетворительным резуль татам относили наблюдения, в которых проявления основных симптомов забо левания уменьшались незначительно, но имелась положительная динамика по казателей кровотока при инструментальном обследовании. Результаты считали неудовлетворительными в случае прогрессирования заболевания.

Характеристика выполненных операций. Показанием к ВВГСЭ считали неэффективность консервативного лечения больных с болезнью Рейно, про грессирующее ухудшение их состояния (учащение сосудистых атак и усиление болей в кистях;

развитие симптоматики, характерной для ангиопаралитической и трофопаралитической стадий), а так же отсутствие у больного заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно.

Всего с мая 1995 по январь 2003 года выполнили 471 оперативное вмеша тельство, из них только справа – у 4-х больных (4 операции), только слева – у 3-х больных (3 операции), справа и слева в ходе одного наркоза – у 8-и больных (8 операций), справа и слева с промежутком между операциями 6 - 10 суток – у 228-и больных (456 операций). Средняя продолжительность операции состави ла 28,3±0,7 мин.;

средняя продолжительность последних 200 операций – 22,3±0,5 мин.;

средняя продолжительность двусторонней симпатэктомии, вы полненной в ходе одного наркоза – 78,1±2,8 мин. Средняя продолжительность анестезии - 37,1±1,6 мин., при выполнении двусторонней симпатэктомии в ходе одного наркоза – 95,8±9,3 мин. (таблица).

Таблица Характеристика выполненных операций Параметры Значения Всего выполнено операций из них:

456 (у 228 больных) - двусторонних 4 (у 4 больных) - только справа 3 (у 3 больных) - только слева 8 (у 8 больных) - двусторонних в ходе одного наркоза Симультанных операций 3 (0,6%) Переход на торакотомию 1 (0,2%) Средняя продолжительность последних 200 операций 22,3±0,5 мин.

Средняя продолжительность анестезии 37,1±1,6 мин.

Основные этапы симпатэктомии: 1) рассечение париетальной плевры, субплевральной клетчатки и листка превертебральной фасции снизу вверх;

2) выделение симпатического ствола из окружающих тканей на уровне между 4-м и 5-м грудными ганглиями и далее также снизу вверх;

3) ротирование сим патического ствола при его выделении из окружающих тканей для пересечения коммуникантных ветвей;

4) мобилизация 2-го грудного симпатического ган глия и пересечение верхнего полюса резецируемого участка с помощью эндо скопических ножниц без электрокоагуляции;

5) резекция нерва Kuntz.

Осложнения ВВГСЭ. В нашем исследовании на 471 операцию осложне ния отмечены в 19 случаях (4,03%). Внутриплевральные кровотечения имели место в 5 операциях (1,06%). Из них только в одном случае (0,21%) развилось опасное для жизни кровотечение из ветви межреберной вены, потребовавшее перехода на торакотомию. В ходе других 4 операций (0,85%) гемостаз достиг нут с использованием эндоскопических методов. В послеоперационном перио де наиболее частым осложнением было скопление в плевральной полости жид кости или воздуха, потребовавшее однократной пункции плевральной полости 9 случаев (1,91%). Развитие подкожной эмфиземы, купировавшейся самостоя тельно, отмечено в 4 случаях (0,85%). В одном случае (0,21%) развилась после операционная пневмония.

Следует отметить, что в 15 наблюдениях (3,2%) выполнению симпатэк томии препятствовал спаечный процесс в плевральной полости. Однако это не отразилось на ходе операции – в данных случаях интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Из-за тотального плевродеза только в 1 случае (0,21%) выполнение операции было невозможно.

Изучение структуры верхних грудных симпатических ганглиев. Детально основные качественные и количественные параметры симпатических нейронов 2-4 грудных симпатических ганглиев изучены у 33-х больных с болезнью Рейно (в данной группе II-я стадия заболевания констатирована у 29-ти больных, III-я стадия – у 4-х). Удаленные во время операции участки симпатического ствола фиксировали по стандартной методике (Сапожников А.Г. и соавт., 2000), пара финовые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Нисслю, Ван-Гизону и импрегнировали серебром. Изучение микроструктуры ганглиев осуществляли на светооптическом уровне при различном увеличении [окуляр 10, объективы 12, 40, 100 (иммерсионный)] с помощью микроскопа «Zeiss».

В качестве контроля использовали симпатические ганглии, взятые на трупном материале. Для исследования отбирали трупы людей, умерших в воз расте 25 – 45 лет в результате несчастного случая, и у которых отсутствовали хронические заболевания органов грудной клетки и трофические изменения кожи кистей.

Качественную оценку изменений проводили, классифицируя нейроны ганглиев на три популяции в зависимости от выраженности и обратимости из менений их структуры: неизмененные, реактивно и компенсаторно изменен ные, дегенерирующие (Слука Б.А., 2000). При микроскопии срезов регистриро вали плотность нейронов на срезе ганглия, процентное распределение нейронов по 3-м популяциям и расчет их количества на 1 мм 2 среза ганглия. Показатели морфометрии рассчитывались автоматически при обводке нейронов и их ядер на цифровых изображениях срезов ганглия (с указанием масштаба изображе ния) с помощью компьютерной программы «Morpholog».

Наличие корреляционных связей между структурой симпатических нейро нов и клиникой болезни Рейно выявляли, сопоставляя изменения в ганглиях при различных стадиях заболевания и различном гемодинамическом эффекте сим патэктомии. При этом стадию заболевания устанавливали на основании клини ческих признаков, а гемодинамический эффект симпатэктомии оценивали по динамике реографического индекса (РИ) после оперативного вмешательства [незначительный эффект операции – увеличение РИ менее чем на 0,4 (РИ 0,4);

выраженный эффект операции – увеличение РИ более чем на 0,4 (РИ 0,4)].

Экспериментальное исследование. Нами изучены структурные изменения в симпатических ганглиях при локальной ишемии и гипотермии конечностей экспериментальных животных. Эксперимент проводили на базе эксперимен тально-биологической клиники Белорусского государственного медицинского университета. Опыты осуществляли с соблюдением всех требований «Правил работы с экспериментальными животными», утвержденными на заседании Ученого Совета МГМИ 24.06.1996 г.

В качестве экспериментальных животных использовали 20 беспородных кроликов (самцы) массой 2,20,1 кг. В зависимости от характера воздействия кроликов разделили на 4 группы по 5 в каждой. Животным первой группы осуществляли только холодовое воздействие в течение 50-60 мин. Во второй группе в течение 30 мин. проводили ишемизацию конечности, а затем 50- минутное холодовое воздействие. Кроликам третьей группы моделировали только ишемизацию конечности в течение 60-70 мин. Четвертая группа – кон трольная. Воздействие осуществляли только на передние правые конечности, которые предварительно выбривали у животных первых трех групп.

Гипотермию воспроизводили фиксацией к нижней трети предплечья ку сочка льда массой 18 - 19 г, помещенного в полиэтиленовый мешочек (Сквор цов Ю.Р., 1999). Ишемизацию конечности моделировали наложением на сред нюю треть предплечья резинового турникета шириной 1,0 см с усилием 1,90, Ньютона, что создавало давление 31-39 мм рт. ст. (в среднем 35,10,5 мм. рт.

ст.) (Edwards C.M. et al., 2000). У животных второй группы лед фиксировали через 30 мин. от момента наложения турникета;

во время холодового воздей ствия турникет не снимали. Животных в ходе эксперимента не фиксировали.

Для определения степени охлаждения конечностей у каждого животного элек трическим медицинским термометром «ТПЭМ-1» измеряли температуру кожи в третьем межпальцевом промежутке.

По окончании эксперимента животных усыпляли передозировкой тиопен тала, после чего выполняли двухстороннюю торакотомию и осуществляли сим патэктомию на протяжении 2-4-го симпатических ганглиев справа и слева. Фик сацию материала и приготовление срезов осуществляли по стандартной методи ке (Сапожников А.Г. и соавт., 2000). Изучение микроструктуры ганглиев прово дили на светооптическом уровне при различном увеличении [окуляр 10, объек тивы 12, 40, 100 (иммерсионный)] с помощью микроскопа «Zeiss». Каче ственные изменения нейроцитов оценивали, как и у больных с болезнью Рейно, классифицируя их на три популяции: неизмененные, реактивно и компенсаторно измененные и дегенерирующие (Слука Б.А., 2000). При микроскопии срезов ре гистрировали плотность нейронов на срезе ганглия, процентное распределение нейронов по 3-м популяциям и расчет их количества на 1 мм2 среза ганглия.

Статистическую обработку полученных в ходе исследований данных проводили методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием базовых статистических инструментов программы «Microsoft Excel 97». Достоверность различия средних величин определяли по критерию t Стьюдента. Изменения параметра считали достоверным при t2 (p0,05) (при количестве наблюдений n30), при котором вероятность ошибки не превышала 5% (Стентон Гланц, 1999). Данные исследований и результаты их математиче ской обработки сохраняли в электронных таблицах «Microsoft Excel 97».

При определении экономического эффекта применения видеоторакоско пического метода верхней грудной симпатэктомии использовали формулу В.Г. Клепацкого (1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка кровотока в верхних конечностях у больных с болезнью Рейно до и после видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии Анализ кровотока при различных стадиях болезни Рейно до и после ВВГСЭ показывает, что гемодинамический эффект операции более выражен во II-й (ангиопаралитической) стадии заболевания. Это проявляется как более вы соким значением реографического индекса после симпатэктомии [во II-й ста дии – 0,73±0,02;

в III-й – 0,56±0,11 (P0,05)], так и большей амплитудой его из менения после операции - во II-й стадии данный показатель увеличился на 0, (P0,01), в III-й – на 0,18 (P0,05) (рис. 1).

величина реографического индекса 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, III-я III-я II-я II-я контроль стадия до стадия стадия до стадия ВВГСЭ после ВВГСЭ после ВВГСЭ ВВГСЭ Рис. 1. Изменение реографического индекса после видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии (ВВГСЭ) при различных стадиях болезни Рейно Проведение дополнительных исследований гемодинамики у 31-го боль ного с болезнью Рейно в различные сроки после ВВГСЭ позволяет заключить, что эффект операции проявляется нормализацией кровотока преимущественно на уровне микроциркуляторного русла. Так, субъективно после операции отме чается потепление и порозовение кистей, нивелирование их отека и гипергид роза, исчезновение парестезий. В отдаленном периоде возобновления симпто матики не отмечено. Параметры центральной гемодинамики, такие как частота сердечных сокращений, ударный объем, общее периферическое сопротивление, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, в сравнении с до операционными значениями, практически не изменяются. Интенсивность кро вотока в поверхностной артериальной ладонной дуге после операции нарастает:

диаметр сосуда увеличивается на 40,2% [с 0,87±0,02 мм до 1,22±0,02 мм (P0,01)], максимальная скорость кровотока – на 56,1% [с 0,41±0,03 м/с до 0,64±0,03 м/с (P0,01)], средняя скорость кровотока – на 200% [с 0,06±0,01 м/с до 0,18±0,01 м/с (P0,01)]. Однако в отдаленном периоде данные показатели возвращаются к дооперационным значениям и составляют: диаметр – 0,86±0, мм (P0,05), максимальная скорость кровотока 0,36±0,03 м/с (P0,05), средняя скорость кровотока - 0,09±0,003 м/с (P0,01).

В тоже время кровенаполнение кистей в отдаленном периоде сохраняется на высоком уровне. Реографический индекс как показатель кровенаполнения в данной группе до операции был равен 0,57±0,03, после операции увеличился до 0,84±0,07 (P0,01), а в отдаленном периоде составил 0,85±0,03 (P0,01).

Нормализация кровотока в коже кистей после симпатэктомии подтвер ждается данными термографии. До операции отмечалась термоасимметрия ки стей, термоампутация сегмента конечности, продольный термальный градиент достигал 5,00С и более. После операции термоасимметрия и термоампутация исчезают, продольный термальный градиент не превышает 1,0 0С (рис. 2). Тем пература кистей до операции составила в среднем 23,6±0,2 0С, в ближайшем по слеоперационном периоде увеличилась до 31,6±0,20С (P0,01), а в отдаленном периоде составила 31,2±0,20С (P0,01) [в контроле - 32,5±0,20С (P0,05)].

А Б Рис. 2. Термограммы больного до (А) и после (Б) ВВГСЭ О высокой эффективности ВВГСЭ как метода хирургического лечения болезни Рейно свидетельствуют отдаленные результаты операции. В отдален ном послеоперационном периоде обследовано 157 пациентов (64,6% от общего числа оперированных больных). При этом хороший эффект зарегистрирован в 93% случаев, удовлетворительный – в 7%, неудовлетворительных результатов не было. Следует отметить, что 70% обследованных продолжали сталкиваться с провоцирующими факторами – холодом, повышенной влажностью, эмоцио нальными перегрузками, продолжали курить.

Оценка гистологической структуры нейронов верхних грудных симпатических ганглиев при болезни Рейно При изучении гистологической структуры симпатических ганглиев боль ных с болезнью Рейно установлено, что в общей популяции больных доля де генерирующих нейронов составила 72,62,3%, компенсаторно измененных – 18,5%1,7, неизмененных - 8,91,0%. В контрольной группе распределение бы ло диаметрально противоположным: доля дегенерирующих нейронов 17,94,2% (P0,01), компенсаторно измененных - 19,45,0% (P0,05) и неизме ненных - 62,70,9% (P0,01) (рис. 3). Общее количество клеток на 1 мм 2 среза ганглия при болезни Рейно в сравнении с контролем не изменяется - 310,09, и 319,521,6 соответственно (P0,05). Изменения в ганглиях носят очаговый характер – участок с перерожденными клетками окружен неизмененными нейронами.

80% доля от общего 62,7% 72,6% количества 60% 8,9% 40% 18,5% 19,4% Н 20% К 17,9% 0% Д болезнь Рейно контроль Рис. 3. Доля нейронов с различной степенью изменения структуры при болезни Рейно и в контроле (д – дегенерирующие, к – компенсаторно измененные, н – неизмененные нейроны) Качественный анализ нейронного состава ганглиев показывает, что пре обладающим видом необратимых изменений нервных клеток является их «тем ноклеточная» дегенерация и сморщивание (77,91,5% от числа дегенерирую щих нейроцитов и 56,92,4% от общего количества клеток ганглия). Такие нейроны характеризуются уменьшением размеров и деформацией контуров, интенсивным прокрашиванием цитоплазмы, деформацией и гиперхроматозом ядер (рис. 4). Преобладание клеток с подобными изменениями свидетельствует об активации процессов апоптоза нейронов в результате их чрезмерной орто дромной стимуляции.

1 А Б В Рис. 4. Преобладающий тип необратимых изменений нейронов при болезни Рейно (А, Б) в сравнении с неизмененными нейронами (В) 1 - нейроны в состоянии «темноклеточной» дегенерации;

2 – неизмененные нейроны.

Микрофото: об. 100, ок. 10. Окраска гематоксилин-эозином.

Прогрессирующее уменьшение клеточных размеров подтверждается дан ными морфометрии: площадь ядра уменьшается с 78,61,6 мкм2 у неизмененных до 49,50,95 мкм2 у дегенерирующих клеток;

ядерно-цитоплазматическое отно шение снижается с 0,190,004 у неизмененных до 0,150,003 у дегенерирующих.

При прогрессировании болезни Рейно плотность нейронов достоверно уменьшается с 316,29,5 во II-й стадии заболевания до 265,121,5 в III-й (рис. 5).

Синхронно уменьшается количество дегенерирующих клеток [с 234,211,1 во II-й II - я стадия 316, III - я стадия 265, количество нейронов 234, 184, 167, 128, общее количество количество количество нейронов дегенерирующих "темных" нейронов нейронов Рис. 5. Синхронное уменьшение общего количества нервных клеток, количества дегенери рующих нейронов и нейронов в состоянии «темноклеточной» дегенерации в III-й стадии болезни Рейно стадии до 167,417,7 в III-й (P0,01)] и «темных» нейронов [со 184,310,9 во II-й до 128,93,3 в III-й стадии (P0,01)]. Количество неизмененных и компен саторно измененных клеток в симпатических ганглиях при II-й и III-й стадиях практически идентично.

Сходная картина прослеживается при сопоставлении изменений в груп пах с различным эффектом симпатэктомии (рис. 6): при меньшем эффекте опе рации плотность нейронов меньше на 68,3 клетки [281,08,9 при РИ0,4 и 349,311,7 при РИ04 (P0,01)], количество дегенерирующих – на 86,6 клетки [189,48,9 и 276,013,4 соответственно (P0,01)], а количество «темных» нейроцитов – на 78,6 [144,28,7 при РИ0,4 и 222,813,2 при РИ (P0,01)]. Различия в количестве неизмененных и компенсаторно измененных клеток в данных группах были статистически незначимы.

увеличение РИ более 0, 349, увеличение РИ менее 0, 281 количество нейронов 222, 189, 144, общее количество количество количество нейронов дегенерирующих "темных" нейронов нейронов Рис. 6. Синхронное уменьшение общего количества нервных клеток, количества дегенери рующих нейронов и нейронов в состоянии «темноклеточной» дегенерации у боль ных с незначительным гемодинамическим эффектом видеоторакоскопической верх ней грудной симпатэктомии Полученные данные позволяют утверждать, что уменьшение плотности нервных клеток в симпатических ганглиях при III-й стадии заболевания связано с прогрессирующей дегенерацией нейроцитов и их последующей гибелью.

Функции «выпавших» клеток начинают выполнять нейроны выше и нижеле жащих ганглиев. Как следствие этого рефлекторная дуга к сосудам дистальных отделов верхних конечностей проходит вне 2 - 4 ганглиев и при их удалении сохраняет свою целостность. Это обстоятельство и обуславливает незначитель ный гемодинамический эффект симпатэктомии в III-й стадии болезни Рейно.

Таким образом, преобладание в симпатических ганглиях больных с бо лезнью Рейно нейронов в состоянии «темноклеточной» дегенерации позволяет предположить их предшествующую ортодромную стимуляцию. При этом про грессирующая гибель дегенерирующих нервных клеток (преимущественно «темных» и сморщенных) обуславливает перестройку рефлекторной дуги к со судам верхних конечностей и, как следствие, снижение эффективности сим патэктомии в ее стандартной методике в III-й (трофопаралитической) стадии болезни Рейно.

Морфологические изменения нейронов грудных симпатических ган глиев животных (кроликов) при экспериментальной гипотермии и ишемии дистальных отделов передних конечностей У экспериментальных животных состояние кровотока в конечности на стороне воздействия соответствует таковому у больных со II-й стадией болезни Рейно, что подтверждается динамикой температуры кожи и ее физикальных параметров. Так, у кроликов первой группы кожа конечностей приобретала бледный оттенок, а ее температура снижалась ниже 16 0С уже после 8-го опыта.

У животных второй и третьей групп кожа становилась цианотичной, ее темпе ратура опускалась ниже отметки 160С уже во время 4-го опыта.

Структура верхних грудных симпатических ганглиев после воздействия, как и при болезни Рейно, у животных первых трех экспериментальных групп существенно изменяется. Отмечается активация процессов дегенерации нерв ных клеток. Количество таких нейронов достоверно увеличивается более чем вдвое: в контроле их 58,712,3 на 1 мм2 среза ганглия, в первой эксперимен тальной группе - 143,826,2 (P0,01), во второй - 121,220,6 (P0,01) и в треть ей - 131,547,6 (P0,01) (различия между 1 – 3 группами статистически недо стоверны). Однако в отличие от болезни Рейно преобладающим типом дегене ративных изменений нейронов в эксперименте является фрагментация цито плазмы, распад сомы клеток и их ядер с образованием «теней» ядер (рис. 7).

А Б В Рис. 7. Преобладающий тип необратимых изменений нейронов при гипотермии и ишемии дистальных отделов конечностей (А, Б) в сравнении с неизмененными нейронами (В) 1 - фрагментация цитоплазмы;

2- «тени» ядер;

3 – неизмененные нейроны.

Микрофото: об. 100, ок. 10. Окраска гематоксилин-эозином.

Количество «темных» нейронов, преобладающих в симпатических ган глиях больных с болезнью Рейно, после экспериментального воздействия не изменяется. Доля таких клеток у контрольных животных составила 6,51,2%, а у кроликов первой, второй и третьей экспериментальных групп соответственно 6,71,5%, 6,41,7% и 7,61,0% (P0,01) (в среднем 6,90,8%). Эти показатели намного ниже, чем при болезни Рейно (56,92,4%) и примерно соответствуют таковым в контроле у здоровых людей (8,92,0%) (рис. 8).

70% 56,9% 60% доля "темных" нейронов 50% 40% 30% 20% 6,9% 6,5% 8,9% 10% 0% экспериментальные контроль болезнь Рейно контроль (пациенты) животные (эксперимент) Рис. 8. Доля нейронов в состоянии «темноклеточной» дегенерации в общей популяции нерв ных клеток симпатических ганглиев после экспериментального воздействия и при болезни Рейно Усиление дегенеративных процессов в нейронах симпатических ганглиев животных после эксперимента доказывает, что интенсивность проведенного воздействия была достаточной для развития необратимых изменений в нервных клетках. В тоже время неизменность количества «темных» нейронов до и после эксперимента указывает на различный характер изменений в симпатических ганглиях при гипотермии и ишемии дистальных отделов конечностей и при бо лезни Рейно. Это доказывает второстепенную роль охлаждения и ишемии ки стей - основных проявлений II-й (ангиопаралитической) стадии болезни Рейно – в формировании характерных для данного заболевания изменений нейронов в симпатических ганглиях. Учитывая механизм развития «темноклеточной» деге нерации нейроцитов можно предположить, что причиной подобных изменений в симпатических ганглиях при болезни Рейно является неадекватность регуля торных влияний со стороны центральной нервной системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Видеоторакоскопическая верхняя грудная симпатэктомия приводит к отчетливому улучшению кровотока в дистальных отделах верхних конечностей больных с болезнью Рейно как в ближайшем, так и в отдаленном послеопера ционном периодах [1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25].

2. Гемодинамический эффект операции, более выраженный во II-й (ан гиопаралитической) стадии заболевания, проявляется нормализацией кровотока преимущественно на уровне микроциркуляторного русла [4, 5, 7, 8, 21, 24].

3. При прогрессировании болезни Рейно в симпатических ганглиях отме чается активация процессов апоптоза нервных клеток. Нарастающая дегенера ция и гибель нейронов обуславливают перестройку рефлекторной дуги к сосу дам верхних конечностей и, как следствие, снижение эффективности видеото ракоскопической верхней грудной симпатэктомии в III-й (трофопаралитиче ской) стадии болезни Рейно [9, 11, 13, 14, 23].

4. Изменения в симпатических ганглиях при болезни Рейно и при экспе риментальной гипотермии и ишемии конечностей носят различный характер.

Это доказывает второстепенную роль охлаждения и ишемии кистей - основных проявлений II-й (ангиопаралитической) стадии болезни Рейно – в формирова нии характерных для данного заболевания изменений нейронов в симпатиче ских ганглиях. Основной причиной «темноклеточной» дегенерации нервных клеток в симпатических ганглиях при болезни Рейно следует считать неадек ватность ортодромных регуляторных влияний со стороны центральной нервной системы [12, 13, 16, 23].

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Дооперационное обследование больных с болезнью Рейно должно включать комплексную оценку кровоснабжения верхних конечностей. С этой целью для анализа кровотока в магистральных и резистивных сосудах рекомен дуем использовать доплеровское исследование, а для оценки гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла до и после лечения - скрининговые методы исследования: реовазографию и капилляроскопию.

2. При прогрессировании болезни Рейно рекомендуем использовать опе ративный метод лечения - верхнюю грудную симпатэктомию, применение ко торой позволяет добиться выраженного улучшения кровотока в дистальных от делах верхних конечностей. В нашем исследовании при использовании данной операции ни у одного из оперированных и обследованных в отдаленном после операционном периоде больных прогрессирования заболевания не отмечено.

3. Верхняя грудная симпатэктомия должна выполняться видеоторакоско пическим методом, так как применение эндоскопической техники позволяет, во-первых, снизить до минимума травматичность операции и, во-вторых, улучшить визуализацию симпатического ствола, тем самым повысить качество выполнения пособия. Применение видеоторакоскопического метода операции в сравнении с торакотомией позволило только за счет сокращения среднего кой ко-дня на 8,1 у 243 больных сэкономить 21572568 белорусских рублей (в ценах на 1 января 2004 года).

4. Для достижения максимального терапевтического эффекта симпатэк томия должна выполняться до развития необратимых изменений в ганглиях симпатического ствола и перестройки рефлекторной дуги к сосудам верхних конечностей. Оптимальным моментом для выполнения операции считаем фор мирование у больного клинической картины II-й (ангиопаралитической) стадии болезни Рейно.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Статьи в журналах и сборниках 1. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Шнитко В.Н., Стринкевич А.Л. Опыт видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии в лечении болезни Рейно // Декабрьские чтения по неотлож. хирургии: Сб. тр. / Под ред. Г.П. Шо роха;

МЗ РБ. БелГИУВ. – Мн., 1997. – С. 250-251.

2. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. К вопросу об оптимальности доступа при эндоскопических операциях // Декабрьские чтения по неотлож. хирургии: Сб.

тр. / Под ред. Г.П. Шороха;

МЗ РБ. БелГИУВ. – Мн., 1998. – С. 243-245.

3. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. О некоторых параметрах оптимального доступа при эндоскопических операциях // Эндоскоп. хирургия. – 1999. - № 2. – С. 75-76.

4. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. Состояние кровотока в верхних конечно стях до и после видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии // Актуальн. пробл. клин. медицины: Сб. ст. / МЗ РБ. Мин. гос. мед. ин-т. Бел ГИУВ. – Мн., 1999. – С. 148-149.

5. Стринкевич А.Л. Влияние видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии на кровоснабжение кистей при болезни Рейно // Тр. молодых ученых: Сб. науч. работ / Под общ. ред. С.Л. Кабака. – Мн., 2000. – С.114-117.

6. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Стринкевич А.Л. Ошибки и осложнения при выполнении видеоторакоскопических оперативных вмешательств // Де кабрьские чтения по неотложной хирургии: Сб. тр. / Под ред. Г.П. Шороха;

МЗ РБ. БелМАПО. – Мн., 2000. – С. 245-248.

7. Стринкевич А.Л. Исследование кровотока в артериях предплечья и кисти при болезни Рейно методом доплерографии // Тр. молодых ученых: Сб. науч.

работ / Под общ. ред. С.Л. Кабака. – Мн., 2001. – С. 182-186.

8. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Стринкевич А.Л. Видеоторакоскопиче ский метод симпатэктомии в лечении сосудистых заболеваний верхних конеч ностей // Достижения мед. науки Беларуси: Сб. ст. – Мн.: БелЦНМИ, 2001. – Вып. 6. – С. 131.

9. Стринкевич А.Л., Шнитко С.Н., Слука Б.А. Морфология нейронов симпа тических ганглиев при болезни Рейно // Морфология. – 2002. – Т. 121, № 2-3. – С. 152.

10. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. Выбор оперативного доступа при ви деоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии // Мед. новости. – 2002.

- № 4 – С. 63-66.

11. Слука Б.А., Стринкевич А.Л. Морфология нейронов верхних грудных симпатических ганглиев пациентов с болезнью Рейно // Бел. мед. журн. – 2003.

- № 3. – С. 85-89.

12. Стринкевич А.Л., Слука Б.А., Шнитко С.Н. Изменения нейронов верхних грудных симпатических ганглиев кроликов при экспериментальной гипотермии и ишемии дистальных отделов передних конечностей // Бел. мед. журн. – 2003.

- № 4. – С. 110-112.

13. Стринкевич А.Л., Слука Б.А., Шнитко С.Н. Нейроклеточный фонд груд ных симпатических ганглиев при болезни Рейно и в эксперименте // Морфол.

ведомости. – 2003. - № 3-4. – С. 37-41.

14. Стринкевич А.Л., Шнитко С.Н. Дегенеративные изменения нейронов в симпатических ганглиях пациентов с болезнью Рейно // Тр. молодых ученых:

Сб. науч. работ / Под общ. ред. С.Л. Кабака. – Мн., 2003. – С. 193-196.

Тезисы докладов на конференциях, съездах и конгрессах 15. Стринкевич А.Л. Положительные моменты видеоторакоскопической грудной симпатэктомии при лечении болезни Рейно // Актуальн. пробл. совре мен. медицины: Сб. тез. / Под ред. С.Л. Кабака. – Мн., 1997. – С. 82-84.

16. Стринкевич А.Л. Холодовая травма в патогенезе ангионеврозов // Акту альн. пробл. современ. медицины: Сб. тез. / Под ред. С.Л. Кабака. – Мн., 1998. – С. 83-85.

17. Пландовский В.А., Шнитко С.Н., Томашук И.И., Анисимовец В.Н., Стринкевич А.Л. Опыт выполнения 254-х видеоторакоскопических операций // Современ. пробл. эндохирургии и перспективы ее развития: Тез. докл. Всерос.

науч. конф., Москва, 6-7 окт. 1998 г. / МЗ РФ. МОНИКИ. – М., 1998. – С. 55.

18. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Стринкевич А.Л. Причины интраопера ционного перехода от видеоторакоскопии к торакотомии // Сб. тез. 4-го Моск.

междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии, Москва, 26-28 апр. 2000 г. / РНЦХ РАМН. – М., 2000. – С. 363-365.

19. Стринкевич А.Л., Шнитко С.Н. Оптимизация доступа при видеоторако скопии // Studentu moksliniu darbu Konferencija: Darbu tezes – Kaunas, 2001. P. 127-128.

20. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Стринкевич А.Л. Видеоторакоскопиче ская спланхниксимпатэктомия как метод купирования боли при хроническом панкреатите // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2001. – Т. 11, № 1. – С. 44.

21. Шнитко С.Н., Пландовский В.А., Стринкевич А.Л. Эффективность ви деоторакоскопической грудной симпатэктомии в лечении болезни Рейно // Ак туальн. вопр. современ. медицины: Материалы юбил. науч-практ. конф., посв.

80-летию БГМУ / Под ред. С.Л. Кабака. – Мн., 2001. - С. 268-269.

22. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. Определение оптимального доступа при видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии // Актуальн. вопр.

груд., серд.-сосуд. и абдоминальн. хирургии: Сб. тез. юбил. науч-практ. конф., посв. 100-летию каф. госпит. хирургии СПб ГМУ им. И.П. Павлова, Санкт Петербург, 20 нояб. 2001 г. / СПб ГМУ. – СПб., 2001. – С. 30-31.

23. Стринкевич А.Л., Шнитко С.Н. Динамика нейрональных перестроек в грудных симпатических ганглиях при болезни Рейно и в эксперименте // Мате риалы юбил. науч-практ. конф., посв. 40-летию ЦНИЛ и 55-летию СНО ВГМУ, Витебск, 17-18 дек. 2003 г. / МЗ РБ. ВГМУ. – Витебск, 2003. – С. 294-296.

24. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. Гемодинамический эффект видеоторако скопической верхней грудной симпатэктомии при различных стадиях болезни Рейно // Амбулат. хирургия. – 2003. - № 11 (приложение). – С. 63.

25. Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л. Пути оптимизации оперативных доступов при видеоторакоскопических операциях // НИРС-2003;

Тез. докл. VIII Республ.

науч.-техн. конф. студ. и аспир., г. Минск, 9-10 дек. 2003 г. / БНТУ. – Мн., 2003.

– С. 201.

РЭЗЮМЭ Стрынкевiч Андрэй Леанiдавiч АБГРУНТАВАННЕ ПАТАГЕНЕТЫЧНАЙ НАКIРАВАНАСЦI ВIДЭАТАРАКАСКАПIЧНАЙ ВЕРХНЯЙ ГРУДНОЙ СIМПАТЭКТАМII Ў ХIРУРГIЧНЫМ ЛЯЧЭННI ХВАРОБЫ РЭЙНО (ЭКСПЕРЫМЕНТАЛЬНА-КЛIНIЧНАЕ ДАСЛЕДАВАННЕ) Ключавыя словы: хвароба Рэйно, вiдэатаракаскапiя, грудная сiмпатэк тамiя, сiмпатычныя ганглii, морфаметрыя, «цемнаклетачная» дэгенерацыя нейронаў, гiпатэрмiя i iшэмiя канечнасцей.

Аб’ект даследавання: 243 хворых з хваробай Рэйно, 20 эксперыменталь ных звяроў (трусоў).

Мэта працы: павысiць эфектыўнасць хiрургiчнага лячэння хваробы Рэй но шляхам паглыбленага вывучэня патагенэзу захворвання.

Метады даследавання: клiнiчны, бiяхiмiчны, рэнтгеналагiчны, эндаскапiчны, электрафiзiялагiчны, гiсталагiчны, морфаметрычны, статыстыч ны.

Атрыманыя вынiкi. Устаноўлены характар i дынамiка структурных змяненняў у нейронах верхнiх грудных сiмпатычных ганглiяў пры хваробе Рэйно, а так сама пры эксперыментальнай гiпатэрмii i iшэмii дыстальных аддзе лаў канечнасцей. Дзякуючы абгрунтаванаму выкарыстанню вiдэатаракаскапiч най верхняй грудной сiмпатэктамii ў II-й стадыi хваробы Рэйно дасягнута павышэнне якасцi жыцця хворых з хваробай Рэйно ў аддаленым пасляапера цыйным перыядзе. Эканамiчны эффект ад выкарыстання даннага метада апера цыi склаў 21572568 беларускiх рублеў (у цэнах на 1 студзеня 2004 года).

Навуковая навiзна. Упершыню праведзены папуляцыйны аналiз ней раклетачнага фонду сiмпатычных ганглiяў у розных стадыях хваробы Рэйно.

Упершыню выяўлены пераважаючы тып патамарфалагiчных змяненняў нейро наў у верхнiх грудных сiмпатычных ганглiях пры хваробе Рэйно. Упершыню ўстаноўлена дынамiка марфаметрычных параметраў розных тыпаў нейронаў.

Упершыню даказана нарастаючая пагiбель нейронаў у грудных сiмпатычных ганглiях пры прагрэсiраваннi хваробы Рэйно, распрацавана канцэпцыя прычын знiжэння эфектыўнасцi сiмпатэктамii ў III-й (трофапаралiтычнай) стадыi захво рвання. Даказаны розны характар змяненняў у сiмпатычных ганглiях пры экс перыментальнай гiпатэрмii i iшэмii канечнасцей i пры хваробе Рэйно. Прапа навана канцэпцыя фармiравання змяненняў нейронаў у сiмпатычных ганглiях пры хваробе Рэйно. Даказана перавага эфекту вiдэатаракаскапiчнай верхняй грудной сiмпатэктамii на ўзроўнi мiкрацыркуляторнага русла.

Вобласць выкарыстання: хiрургiя.

РЕЗЮМЕ Стринкевич Андрей Леонидович ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ СИМПАТ ЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ РЕЙНО (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Ключевые слова: болезнь Рейно, видеоторакоскопия, грудная симпатэк томия, симпатические ганглии, морфометрия, «темноклеточная» дегенерация нейронов, гипотермия и ишемия конечностей.

Объект исследования: 243 больных с болезнью Рейно, 20 эксперимен тальных животных (кроликов).

Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения болезни Рейно путем углубленного изучения патогенеза заболевания.

Методы исследования: клинический, биохимический, рентгенологиче ский, эндоскопический, электрофизиологический, гистологический, морфомет рический, статистический.

Полученные результаты. Установлены характер и динамика структур ных изменений в нейронах верхних грудных симпатических ганглиев при бо лезни Рейно, а также при экспериментальной гипотермии и ишемии дисталь ных отделов конечностей животных. Благодаря обоснованному применению видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии именно во II-й (ан гиопаралитической) стадии болезни Рейно достигнуто улучшение качества жизни больных с данной патологией в отдаленном послеоперационном перио де. Экономический эффект от внедрения данного метода операции составил 21572568 белорусских рублей (в ценах на 1 января 2004 года).

Научная новизна. Впервые проведен популяционный анализ нейрокле точного фонда симпатических ганглиев при различных стадиях болезни Рейно.

Впервые выявлен преобладающий тип патоморфологических изменений нерв ных клеток в верхних грудных симпатических ганглиях при болезни Рейно.

Впервые установлена динамика морфометрических параметров измененных и неизмененных нейроцитов при болезни Рейно. Впервые доказана нарастающая гибель нейронов в симпатических ганглиях при прогрессировании болезни Рейно, разработана концепция причины снижения эффективности симпатэкто мии в III-й (трофопаралитической) стадии заболевания. Доказан различный ха рактер изменений в симпатических ганглиях при экспериментальной гипотер мии и ишемии конечностей и при болезни Рейно. Предложена концепция фор мирования изменений нейронов в симпатических ганглиях при болезни Рейно.

Доказано преобладание эффекта видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии на уровне микроциркуляторного русла верхних конечностей.

Область применения: хирургия.

SUMMARY Strynkevich Andrey Leonidovich SUBSTANTIATION OF A PATHOGENETIC ORIENTATION OF THE VIDEOTHORACOSCOPIC UPPER THORACAL SYMPATHEC TOMY IN SURGICAL TREATMENT OF A RAYNAUD'S DISEASE Key words: a Raynaud's disease, videothoracoscopy, thoracal sympathectomy, sympathetic ganglion, morphometry, degeneration of neurones, hypothermia and is chemia of extremities.

Object of research: 243 patients with a Raynaud's disease, 20 experimental animal (rabbits).

The purpose of work: to increase efficiency of surgical treatment of a Ray naud's disease by the profound study of a pathogeny of disease.

Methods of research: clinical, biochemical, roentgenological, endoscopical, electrophysiological, histological, morphometrical, statistical.

The received results. Fixed character and dynamics of structural changes in neurones of thoracal sympathetic ganglions at a Raynaud's disease, and also at an ex perimental hypothermia and ischemia of upper extremities of animals. The improve ment of quality of life of the patients with a Raynaud's disease in the remote postop erative period due to the proved application videothoracoscopic of the upper thoracal sympathectomy in the second (angioparalitic) stage of the given disease is achieved.

The economic benefit of introduction of the given method of operation has made 21572568 Byelorussian roubles (on 1 January 2004).

Scientific novelty. For the first time the population analysis of neurons fund of sympathetic ganglions is carried at various stages of a Raynaud's disease. For the first time a prevailing type of pathomorphologic changes of nervous cells in upper thoracal sympathetic ganglions is revealed at a Raynaud's disease. For the first time dynamics of morphometrics parameters of neurocytes fixed at a Raynaud's disease.

For the first time increasing destruction of neurones in sympathetic ganglions is proved at progression of a Raynaud's disease, the concept of the reason of decrease of efficiency of a sympathectomy in the third (trophoparalitic) stage of disease is devel oped. The various character of changes in sympathetic ganglions is proved at an ex perimental hypothermia and ischemia of extremities and at a Raynaud's disease. The concept of formation of changes of neurones in sympathetic ganglions is offered at a Raynaud's disease. The prevalence of effect of a videothoracoscopic upper thoracal sympathectomy at level of a microcirculation vessels of upper extremities is proved.

Area of application: surgery.