Рн-метрии для оценки функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки чуркин игорь альбертович
На правах рукописи
Применение прицельной эндоскопической рН-метрии для оценки функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки Чуркин Игорь Альбертович 03.00.13 — Физиология.
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
.
2002 г.
Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации на базе отделения эндоско пии Алтайского диагностического центра.
Научный консультант: доктор медицинских наук Ремнёв А.Г.
Научный консультант: доктор медицинских наук Федоровский А.Ф.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Киселёв В.Д, кандидат медицинских наук Субботин Е,А.
Ведущая организация:
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск.
Защита состоится 20 июня 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государствен ного медицинского университета (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).
Автореферат разослан 18 мая 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Шахматов И.И.
Список сокращений:
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ФКС - фиброколоноскопия;
ПЭрНМ - прицельная эндоскопическая рН-метрия;
РНМЗ - рН-метрический зонд.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы В настоящее время исследование секреторной функции и эпителиального транспорта толстой кишки ограничивается изучением процессов гидролиза и при менением различных методик изучения транспортной функции (Фролькис А.В., 1991;
Битти А.Д., 1995;
Логинов A.С., Парфенов И.Я., 2000). Однако широкое применение этих исследований для оценки функционального состояния толстой кишки сдержива ется рядом недостатков. Эти тесты технически сложны и малоинформативны (Битти А.Д., 1995;
Логинов А.С., Парфенов И.Я., 2000).
Наиболее широко распространены методы исследования функционального состояния слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) такие, как хроматография (Лисовский В.А., Щедрунов В.В., Барский И.Я., 1984;
Савельев В.С., Буянов В.М., Лу комский Г.И., 1985;
Kali R., Takemoto T., Suzuki S., 1979) и люминесцентный анализ (Барский И.Я., Папаян Г.В., 1988). Эти методы дают качественную оценку уровня кис лотно-щелочного равновесия в различных отделах, но не позволяют количественно оценить функциональное состояние слизистой оболочки.
Для определения функционального состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки используется прицельная эндоскопическая рН-метрия (Медведев В.Е., Чернобровый В.Н., Бурый А.Н., 1983;
Маев И.В., 2000). Однако при менение прицельной эндоскопической рН-метрии ограничивается исследованием только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В литературе отсутствуют све дения об использовании метода прицельной эндоскопической рН-метрии в исследо вании толстой кишки.
Цель исследования Изучить функциональное состояние слизистой прямой и сигмовидной ободоч ной кишки с использованием прицельной эндоскопической рН-метрии.
Задачи исследования:
1. Оценить возможность применения метода прицельной эндоскопической рН метрии для исследования функционального состояния слизистой прямой и сигмо видной ободочной кишки.
2. Разработать методику проведения прицельной эндоскопической рН-метрии слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки.
3. Установить количественные особенности функционального состояния сли зистой прямой и сигмовидной ободочной кишки в норме.
4. Осуществить сравнение показателей (верификацию) функционального со стояния слизистой прямой и сигмовидной кишки, полученные методом прицельной эндоскопической рН-метрии, с данными цитоморфологического исследования.
5. Оценить функциональное состояние слизистой прямой и сигмовидной обо дочной кишки при патологических процессах воспалительного, а также атрофическо го характера.
Научная новизна В данной работе впервые показана возможность применения прицельной эн доскопической рН-метрии для оценки функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки и разработана методика проведения прицельной эн доскопической рН-метрии слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки.
Впервые установлены количественные показатели функционального состоя ния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки при помощи метода прицель ной эндоскопической рН-метрии. Осуществлена верификация показателей функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки с данными цитоморфологического исследования слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки.
Отмечено, что в норме при исследовании функционального состояния слизи стой прямой и сигмовидной ободочной кишки показатели рН изменяются в каудаль ном направлении в сторону увеличения значений рН. Определено, что на уровне ректосигмоидального перехода определяется максимальное значение показателей рН.
Впервые установлены закономерности изменения функционального состоя ния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки при патологических процес сах воспалительного, а также атрофического характера. Выявлено, что при хроническом колите с преобладанием воспалительных процессов показатели при цельной эндоскопической рН-метрии изменяются в сторону увеличения значений рН, а с преобладанием атрофического процесса в сторону снижения значений рН.
Теоретическая и практическая значимость Получены расширенные представления о функциональном состоянии слизи стой толстой кишки. Установлены количественные критерии функционального состо яния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки при прицельной эндоскопической рН-метрии. Разработан способ диагностики функционального со стояния слизистой сигмовидной ободочной кишки (заявка на изобретение RU 2001120233/14(021354), приоритет от 26.07.2001г.). Применение этого способа позво ляет установить уровень кислотно-щелочного равновесия при прицельной эндоско пической рН-метрии слизистой прямой кишки и сигмовидной ободочной кишки.
Внедрение результатов исследования позволит осуществить количественную оценку функционального состояния слизистой прямой кишки и сигмовидной ободочной киш ки в норме и при патологии желудочного кишечного тракта различного генеза.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Метод прицельной эндоскопической рН-метрии позволяет оценить функцио нальное состояние слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки.
2. Величина рН слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки в норме находится в диапазоне от 7,0 до 9,0. Количественные показатели рН изменяются в каудальном направлении в сторону снижения в прямой кишке и в сторону повыше ния в сигмовидной ободочной кишке.
3. Величина рН слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки при пато логии зависит от вида преобладающего патологического процесса. При патологиче ском процессе воспалительного характера происходит увеличение значений рН. При патологическом процессе атрофического характера происходит уменьшение значе ний рН.
Апробация материалов исследования Основные положения диссертации доложены на: международной научно-прак тической конференции по онкологии "Избранные вопросы онкологии" (г. Барнаул, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы диагностики " (г. Барнаул, 1999), на II Межрегиональной электронной научно-практи ческой конференции "Пути совершенствования медико-санитарной помощи в агро промышленном регионе" (г. Барнаул, 2000), на III Межрегиональной электронной научно-практической конференции "'Обеспечение качества медицинской помощи важнейшая проблема современного здравоохранения" (г. Барнаул, 2001), на IV Япо но-российском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта "Эндоскопия в гастроэнтерологии: рациональная организация - передовые достижения" (г. Москва, 2002).
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений Алтайского диагностического центра (г. Барнаул) и в учебно-педагогическую работу кафедры нормальной физиологии и кафедры лучевой диагностики и эндоскопии фа культета усовершенствования врачей Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 работ, подана заявка на изобре тение.
Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристи ки методик и материалов исследования (глава 2), результатов собственных исследо ваний (главы 3-6), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы (126 отечественных и 56 иностранных работ). Ра бота изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 табли цей и 11 рисунками.
Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Материал и методы исследования Исходя из цели и задач, поставленных в работе, было обследовано 58 здоро вых пациентов в возрасте от 17 до 52 лет и 50 больных хроническим колитом в воз расте от 22 до 52 лет в период ремиссии.
У всех пациентов подробно изучались жалобы, анамнез заболевания и жизни.
Диагноз "без патологии" ставился на основании данных анамнеза заболеваний, от сутствии клинических проявлений патологии ЖКТ, результатов общеклинических и специальных лабораторных исследований.
Интерпретация результатов исследования функционального состояния слизи стой прямой и сигмовидной ободочной кишки, полученных методом прицельной эн доскопической рН-метрии (ПЭрНМ), проводилась у здоровых пациентов с морфологически неизмененной структурой слизистой толстой кишки, и у пациентов с морфологически измененной структурой слизистой толстой кишки и эндоскопически ми признаками хронического колита. В зависимости от преобладания тех или иных изменений мы различали катаральный и атрофический колит (по морфологической классификации хронических колитов, Ногаллер А.М., Юлдашев К.Ю., Малыгин А.Г., 1989, с изменениями Окороков А.Н., 2000).
Эндоскопическая диагностика. Фиброколоноскопию (ФКС) осуществляли ко лоноскопами CF-EL, и видеоколоноскопами СF-100L, СF-100I фирмы "Olympus" (Япония). Для анализа результатов эндоскопических исследований использовали стандартные подходы к описанию эндоскопической картины и заключения цитомор фологической верификации патологических состояний.
Биопсию производили входящими в стандартный набор щипцами FB-21К и FB-24Q ("Olympus" Япония) и Щ-130 (МИЗ им. В.И. Ленина).
Морфологическая диагностика. Для фиксации полученного биопсийного ма териала использовали 10% раствор нейтрального формалина с добавлением 2% фенола. Зафиксированный материал промывали в проточной воде, обезвоживали концентрированным спиртом, обрабатывали метилбензоатом и скипидаром, а затем заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовились срезы толщиной 4 мкм, ко торые депарафинировались в ксилоле и спиртах нисходящих концентраций, наклеи вались на предметные стекла и высушивались. После окраски гематоксилином и эозином препараты покрывали полистиролом.
Микроскопия полученных препаратов производилась при увеличении х100, х250 и х400 на универсальном лабораторном микроскопе для светлого, темного поля и фазового контраста LABORLUX ARISTOPLAN фирмы Leika (Германия) с использо ванием фотокамеры ОРТОМАТ-Е и цветной микроскопной видеосистемой SONY.
Прицельная эндоскопическая рН-метрия. ПЭрНМ осуществляли при помо щи комплекса аппаратуры, содержащем ацидометр АГМИ - 01, "Исток-Система" (Россия) и колоноскоп производства фирмы "Olympus" (Япония).
Общая схема исследования функционального состояния слизистой толстой кишки представлена на рис. 1.
Рис. 1. Общая схема исследования функционального состояния слизистой толстой кишки.
Примечание: 1 - окуляр;
2 - блок управления;
3 - гибкая часть;
4 - дистальный управляемый конец колоноскопа;
5 - источник света;
6 - световод;
7 - слизистая тол стой кишки;
8 - рН-метрический зонд;
9 - электрод рН-метрического зонда;
10 - ацидо метр.
Дистальный конец колоноскопа, предварительно увлажненный гелем, вводили в прямую кишку, а затем - в ободочную кишку. Производили предварительный визу альный осмотр слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки с умеренной инсу фляцей воздухом. Через биопсийный канал колоноскопа проводили рН-метрический зонд (рНМЗ) (подключенный к ацидогастрометру). Под визуальным контролем, мани пулируя дистальным концом колоноскопа и рНМЗ, продвигали рНМЗ до соприкосно вения электродов с исследуемым участком слизистой ободочной и прямой кишки.
После визуального установления контакта (соприкосновения) электродов со слизи стой производили определение рН слизистой прямой и сигмовидной ободочной киш ки. Показатели рН у всех обследуемых регистрировали в течение 1 минуты в четырех точках каждого отдела толстой кишки. Показатели рН, поступающие с рНМЗ, считы вали с цифрового дисплея ацидометра АГМИ-01.
Методика статистического анализа. Для объективной оценки полученных результатов, суждения о степени достоверности они были подвергнуты статистиче ской обработке на персональном компьютере Pentium II 400 ММХ при помощи про граммного обеспечения Microsoft Excel. Для каждой выборки показателей вычислялось среднее арифметическое (М) и стандартная ошибка (m). Достовер ность различий между группами оценивали по t - критерию Стьюдента. Статистиче ски достоверными считали различия, уровень значимости которых Р0,05.
Результаты исследований Функциональное состояние слизистой оболочки примой кишки у здоро вых людей. Известно, что функции толстой кишки менее изучены, чем в других отделах пищеварительного тракта. Этому способствовали ряд причин:
1) значительные анатомические и функциональные различия;
2) сложность транзита содержимого и его контакта со слизистой;
3) обилие микрофлоры, что осложняет экспериментальные подходы к изуче нию функции толстой кишки и интерпретации результатов.
Здоровым людям осуществляли ПЭрНМ для оценки функционального состоя ния слизистой прямой кишки. На рис. 2 представлена схема расположения мест из мерения рН.
ПЭрНМ осуществлялась в четырех анатомических отделах прямой кишки (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1985). Надампульный отдел на 1 см ниже области ректосигмоидального перехода, три точки в ампульном отделе (верх неампульный - 10-12 см, среднеампульный - 6-9 см и нижнеампульный 2-5 см от анального жома).
Рис. 2. Схема расположения мест измерения рН слизистой прямой кишки.
Примечание: 1 - нижнеампулярный отдел;
2 - среднеампулярный отдел;
3 верхнеампулярный отдел;
4 - надампулярный отдел.
Для количественного установления критериев функционального состояния слизистой прямой кишки в норме были проведены исследования показателей рН у 58 здорового пациента при помощи ПЭрНМ. Эти данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели ПЭрНМ прямой кишки в норме Места измерения рН Значение рН (М±m ) Нижнеампулярный отдел (рН 1) 7,3±0, Среднеампулярный отдел (рН 2) 7,7±0, Верхнеампулярный отдел (рН 3) 8,5±0, Надампулярный отдел (рН 4) 8,7±0, Среднее по отделам 8,1±0, Показатели рН слизистой прямой кишки всех отделов достоверно отличались друг от друга (P0,01). В результате проведённых исследований оказалось, что в кау дальном направлении отмечалось снижение показателей рН с 8,7±0,1 до 7,3±0,1.
Следовательно, можно предположить, что увеличение показателей рН прямой кишки достигает максимума в области ректосигмоидального перехода, Для количественного определения зависимости показателей рН от возраста пациентов оценили результаты исследования 2 групп пациентов. В 1-ю группу были включены 26 пациентов в возрасте от 17 до 30 лет. Эта возрастная группа соответ ствует периоду, сочетающему в себе период старшего школьного возраста и половой зрелости (Аршавский И.А., 1967). 2-я группа - 32 взрослых пациентов в возрасте от 30 до 52 лет.
В результате проведённых исследований было выявлено, что при оценке по казателей рН не было зарегистрировано различий как по отделам (P0,05), так и, в общем, для всех отделов и возрастов (P0,05). В среднем показатель рН составил у пациентов первой группы - 7,9±0,4, у пациентов второй группы - 8,1±0,1. По полу раз личий значений показателей рН не было как по отделам (P0,05), так и в общем (P0,05). Значения показателей рН в среднем составляли для мужского пола 8,1±0,1, для женского - 8,0±0,4.
Особый интерес представляет динамика изменения показателей рН при ПЭр НМ различных отделов прямой кишки. Было выявлено снижение показателей рН в каудальном направлении. Эти изменения были зарегистрированы во всех возраст ных группах, а также у женщин и мужчин. Таким образом, снижение показателей рН слизистой прямой кишки в каудальном направлении является результатом нормаль ного функционирования слизистой прямой кишки.
Функциональное состояние слизистой сигмовидной ободочной кишки у здоро вых людей. Здоровым людям осуществляли ПЭрНМ слизистой ободочной сигмовид ной кишки. На рис. 3 представлена схема расположения мест измерения рН.
Рис. 3. Схема расположения мест измерения рН в сигмовидной ободоч ной кишке.
Примечание: 5 - дистальная треть сигмовидной ободочной кишки;
6-средняя треть сигмовидной ободочной кишки;
7 - проксимальная треть сигмовидной ободоч ной кишки.
ПЭрНМ осуществлялась в трех анатомических отделах ободочной сигмовид ной кишки (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1985): в проксимальном (7), среднем (6) и дистальном (5). В дистальном отделе в области ректосигмоидального перехода, в среднем отделе на расстоянии 15-20 см от ректосигмоидального перехо да и проксимальном отделе в переходной части сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной (условно - так как визуально невозможно определить переход в нисходящий отдел). В каждом из отделов производили измерения в нескольких точ ках (от 2 до 5).
Для количественного установления критериев функционального состояния слизистой сигмовидной ободочной кишки были проведены исследования 50 здоро вых пациентов (28 женщин, 22 мужчин) при помощи ПЭрНМ (таблица 2).
Данные ПЭрНМ дистальных отделов сигмовидной ободочной кишки отлича лись как от среднего отдела (P0,01), так и от проксимального отдела (P0,01), в тоже время данные среднего и проксимального отдела не отличаются (P0,05).
При сравнении данных, полученных при ПЭрНМ, нами было отмечено, что по казатели рН слизистой сигмовидной ободочной кишки в среднем и проксимальном отделах практически одинаковы, и составляли в среднем - 8,2±0,1. В дистальном отделе показатели рН сигмовидной ободочной кишки достигали максимального зна чения и составляли- 8,7±0,1, в тоже время минимального значения в проксимальном отделе - 7,9±0,1. При этом отмечалось увеличение значений рН в каудальном направлении с 7,9±0,1 до 8,7±0,1. Следовательно, максимальное значение показа телей рН слизистой сигмовидной ободочной кишки отмечалось в области ректосиг моидального перехода.
Таблица 2. Показатели ПЭрНМ сигмовидной ободочной кишки в норме Места измерения рН, (М±m) Дистальный отдел (рН 5) 8,7±0, Средний отдел (рН 6) 7,9±0, Проксимальный отдел (рН 7) 7,9±0, Среднее по отделам 8,2±0, Для количественного определения зависимости показателей рН от возраста пациентов оценили результаты исследования 2 групп пациентов (как при исследова нии прямой кишки). В 1-ю группу были включены 22 пациентов в возрасте от 17 до лет, во 2-ю группу - 28 взрослых пациентов в возрасте от 30 года до 52 лет.
По возрасту не было различий как по отделам (P0,05), так и, в общем, для всех отделов и возрастов (P0,05), и показатели рН составляли в среднем для паци ентов первой группы - 8,1±0,1 и для пациентов второй группы - 8,2±0,1. При исследо вании мужчин и женщин показатели рН были схожими. Как по отделам, так и в общем (P0,05). В среднем величина рН составила для мужчин - 8,2±0,3 для женщин - 8,1±0,1.
Особый интерес представляют полученные данные об увеличении значений рН в каудальном направлении во всех возрастных группах, а также у женщин и муж чин. Таким образом, увеличение показателей рН слизистой сигмовидной ободочной кишки в каудальном направлении является результатом нормального функциональ ного состояния сигмовидной ободочной кишки.
Сравнительная характеристика функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки у здоровых людей.
Здоровым людям осуществляли ПЭрНМ слизистой прямой и ободочной сигмо видной кишки. На рис. 4 представлена схема расположения мест измерения рН.
ПЭрНМ осуществлялась в четырех точках прямой кишки и трех сигмовидной ободоч ной кишки (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1985).
Рис. 4. Схема расположения мест измерения рН в прямой и сигмовидной ободочной кишке.
Для определения показателей рН слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки были проведены исследования 58 здоровых пациентов в прямой кишке, из них у 86% пациентов (28 женщин, 22 мужчин) в сигмовидной ободочной кишки, представ лены в таблице 3.
Таблица 3. Показатели ПЭрНМ прямой и сигмовидной ободочной кишки в норме Места измерения Значение рН, (М±m) Нижнеампулярный отдел (рН 1) 7,3±0,1* Среднеампулярный отдел (рН 2) 7,7±0,1* Верхнеампулярный отдел (рН 3) 8,5±0,1* Надампулярный отдел (рН 4) 8,7±0, Дистальный отдел (рН 5) 8,7±0,1* Средний отдел (рН 6) 7,9±0, Проксимальный отдел (рН 7) 7,9±0, Среднее по отделам толстой кишки 8,1±0, Примечание: * - достоверность статистических различий показателей дисталь ного отдела сигмовидной ободочной кишки и ампульного отдела прямой кишки (Р0,05).
Значения рН в дистальных отделах сигмовидной ободочной кишки отличались от показателей всех отделов прямой кишки (Р0,05) и не было отличий от показа телей рН надампульного отдела прямой кишки (P0,05).
В тоже время значения рН в среднем отделе сигмовидной ободочной кишки отличались от показателей рН всех отделов прямой кишки (Р0,05).
При сопоставлении значений рН проксимального отдела сигмовидной ободоч ной кишки определялись отличия показателей рН всех отделов прямой кишки (Р0,05).
Отмечалось увеличение показателей рН в каудальном направлении с 7,9±0, (проксимальный отдел сигмовидной ободочной кишки) до 8,7±0,1 (надампульный отдел прямой кишки), а затем уменьшение показателей рН до 7,3±0,1 (нижнеампуль ный отдел прямой кишки). Следовательно, увеличение показателей рН слизистой ди стальных отделов толстой кишки достигало максимума в области ректосигмоидального перехода. А уменьшение показателей рН отмечалось в прокси мальном отделе сигмовидной ободочной кишки (возможно в нисходящем отделе обо дочной кишки) и нижнеампульном отделе прямой кишки.
Для количественного определения зависимости показателей рН от возраста пациентов нами оценены результаты исследования 2 групп пациентов (как при ис следовании прямой и сигмовидной кишки). В 1-ю группу были включены 26 пациен тов (с результатами показателей рН в прямой кишке) и 22 пациента (с результатами показателей рН в сигмовидной ободочной кишки) в возрасте от 17 до 30 лет;
во 2-ю группу - 32 пациента (с результатами показателей рН в прямой кишке) и 28 пациен тов (с результатами показателей рН в ободочной сигмовидной кишке) взрослых паци ентов в возрасте от 30 года до 52 лет.
По возрасту различий показателей рН не отмечалось, как в общем, так и для всех отделов прямой и сигмовидной ободочной кишки (P0,05). Среднее значение рН составляло для пациентов первой группы - 8,0±0,1 и для пациентов второй группы 8,2±0,1. По полу различий показателей рН не отмечалось, как по отделам прямой и сигмовидной ободочной кишки, так и в общем (P0,05). Среднее значение рН при ПЭрНМ составляло для мужского и женского пола по 8,1±0,1.
Сравнивая данные, полученные при ПЭрНМ, можно отметить, что среднее значение показателей рН слизистой прямой - 8,1±0,1 и сигмовидной ободочной киш ки - 8,2±0,1, составляло - 8,1±0,1. Показатели рН прямой и сигмовидной ободочной кишки достоверно не отличались (P0,05).
Особый интерес представляло увеличение показателей рН в каудальном направлении до ректосигмоидального перехода, а затем уменьшение показателей рН в том же направлении. Во всех возрастных группах, а также у женщин и мужчин.
Кроме того, незначительные различия, которые мы выявили при обследова нии, говорят в пользу нормального функционирования прямой и сигмовидной обо дочной кишки.
Для оценки показателей функционального состояния слизистой толстой кишки в норме и при патологических состояниях рекомендуется осуществление ПЭрНМ в трех точках:
1) в области ректосигмоидального перехода (увеличение показателей рН до стигало максимума в надампульном отделе прямой кишки);
2) в области среднего отдела сигмовидной ободочной кишки (показатели рН среднего отдела и среднего по сигмовидной ободочной кишке достоверно не отлича лись (P0,05));
3) в среднеампульном отделе прямой кишки (показатели рН среднеампульного отдела и средного по прямой кишке достоверно не отличались (P0,05)).
Функциональное состояние слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки у больных с хроническим колитом. Для определения границ нормы нами обследова на группа больных хроническим колитом. Выбор нозологической формы для иссле дования основывался на том, что:
1) хронический колит является одной из самых распространенных патологий толстой кишки (Баракаев С.Б., Мироджоев ГК., 1982);
2) сущность нарушений функций толстой кишки при хроническом колите оста ется малоизученной (Никоненко Т.Н., Ногаллер Л.М., Аверина Т.К., 1983;
Юхвидова Ж.М., Зиновьев О.И., Горохова Е.Д., 1981).
Всего было исследовано 50 больных хроническим колитом в возрасте от 22 до 52 лет в период ремиссии.
Больным с хроническим колитом осуществляли ПЭрНМ слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки. ПЭрНМ осуществлялась в двух отделах прямой (1;
2) и одном отделе ободочной сигмовидной кишки (3): в надампульном отделе прямой кишки - на 1 см ниже, в среднем отделе сигмовидной ободочной кишки - на 15-20 см выше от ректосигмоидального перехода, в среднеампульном прямой кишки - на 6 9см от анального жома. На рис. 5 представлена схема расположения мест измере ния рН.
Рис. 5. Схема расположения мест измерения рН в прямой и сигмовидной ободочной кишки Примечание: 1 - среднеампульный отдел прямой ободочной кишки;
2 - надам пульный отдел прямой ободочной кишки;
3 - средняя треть сигмовидной ободоч ной кишки.
Для сравнения критериев функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки при норме и патологии были проведены исследова ния большой группы пациентов. Результаты исследования показателей ПЭрНМ у больных с хроническим колитом (50 больных) и здоровых (58 пациентов) представ лены в таблице 4.
Таблица 4. Средние показатели ПЭрНМ слизистой и прямой и сигмовид ной ободочной кишки у больных и здоровых Пациенты Показатели рН Больные Здоровые Прямая кишка 8,1±0,2 8,1±0, Сигмовидная ободочная кишка 8,3±0,2 8,2±0, Среднее по отделам толстой кишки 8,2±0,2 8,1±0, Среднее значения показателей рН у здоровых и больных хроническим ко литом примерно одинаково (Р0,05) и составляло при норме - 8,1±0,1, а при хрони ческом колите - 8,2±0,2. Пределы колебания показателей рН, как по отделам, так и, в общем, при различных видах хронического колита, различались и представлены в таблице 5.
Отмечались высокие показатели рН у больных с диффузным катаральным ко литом - 8,7±0,1. Низкие показатели рН у больных с выраженным атрофическим ко литом, и составляли - 7,6±0,1.
При сравнении показатели рН слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки при катаральном и атрофическом колите по отделам и в общем достоверно отличались (Р0,01). При хроническом катаральном колите - показатели рН сред неампульного достоверно отличались от надампульного отдела прямой кишки и среднего отдела сигмовидной ободочной кишки (Р0,01), Но не было отличий показа телей рН между надампульным прямой и средним сигмовидной ободочной кишки (Р0,05).
Таким образом, прослеживалось несколько отличное от нормы, стабильное увеличение значений рН - 8,9±0,1 в среднем отделе сигмовидной ободочной кишки и 8,9±0,1 в надампульном отделе прямой кишки, а затем уменьшение значений рН в среднеампульном отделе прямой кишки, до 8,4±0,2. Исключение составляет ниж неампульный отдел прямой кишки, где показатели рН достоверно не отличались от нормы.
При хроническом атрофическом колите показатели рН среднеампульного отдела прямой кишки достоверно не отличались от надампульного отдела и среднего отдела сигмовидной ободочной кишки.
Таблица 5. Показатели ПЭрНМ слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки у больных катаральным, атрофическим колитом и здоровых Больные ката- Больные атро Здоровые Места измерения рН ральным ко- фическим ко (рН) литом (рН) литом (рН) Среднеампулярный отдел 8,4±0,2 7,7±0,1 7,4±0, прямой кишки Надампулярный отдел пря 8,9±0,1 8,7±0,1 7,7±0,4* мой кишки Средний отдел сигмовидной 8,9±0,1 7,9±0,1 7,7±0, ободочной кишки Среднее по отделам тол 8,7±0,1 8,1±0,1 7,6±0, стой кишки Примечание: * - достоверность статистических различий показателсй в группе больных атрофическим колитом и группе здоровых (Р0,01).
Не было отличий между надампульпым прямой и средним сигмовидной обо дочной кишки (Р0,05). В тоже время, прослеживалась динамика (как при норме) снижение показателей рН в каузальном направлении с 7,7±0,3 - средний отдел сиг мовидной ободочной кишки и 7,7±0,4 - надампульный отдел прямой кишки, до 7,4±0, в среднеампульном отделе прямой кишки. Следовательно, можно предположить, что это снижение показателей рН слизистой прямой и сигмовидной ободочной кишки до стигало максимума в среднеампульном отделе прямой кишки. Для подтверждения этого предположения, нами было проведено сравнение показателей рН разных отде лов прямой и сигмовидной ободочной кишки при катаральном и атрофическом коли те и норме, которое представлено в таблице 5.
При сравнении показателей рН катарального колита с нормой - по всем отде лам отмечались достоверные отличия (Р0,05).
Так, было установлено, что увеличение показателей рН характерно для ката рального калита, а снижение показателей рН отмечалось нами при атрофическом ко лите только в одном отделе - надампульном прямой кишки.
При сравнении данных атрофического колита с нормой достоверных отличий не отмечено (Р0,05), за исключением надампульного (Р0,01) отдела прямой кишки.
Хронический колит без атрофии слизистой оболочки в период обострения ха рактеризовался тем, что слизистая оболочка полнокровна, с точечными кровоизлия ниями, лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией и увеличением бокаловидных клеток. Хронический атрофический колит характеризовался уплощением ворсинок, уменьшением крипт и количества бокаловидных клеток.
У пациентов с хроническим колитом имеется нарушение функционирования слизистой. Исследование нарушений функций слизистой может оказаться полезным для выявления ряда заболеваний на ранних стадиях, когда морфологические изме нения тканей еще отсутствуют. Комбинированный метод эндоскопической ПЭрНМ слизистой прямой и ободочной сигмовидной кишки является высокоинформативным методом функциональной диагностики. Этот метод позволяет проводить дифферен циальную диагностику функционального состояния отдельных участков слизистой дистальных отделов толстой кишки, а также осуществлять динамический контроль функций при различных патологических состояниях.
Выводы 1. Прицельная эндоскопическая рН-метрия позволяет определить функциональное состояние прямой и сигмовидной ободочной кишки.
2. Средний показатель рН для прямой и сигмовидной ободочной кишки составляет 8,1±0,1.
3. У здоровых пациентов показатель рН слизистой прямой кишки составляет в сред нем 8,1±0,1. Уменьшение величины показателей рН в каудальном направлении от 8,7±0,1 до 7,3±0,1.
4. У здоровых пациентов показатель рН слизистой сигмовидной ободочной кишки со ставляет в среднем 8,2±0,1. Увеличение величины показателей рН в каудальном направлении от 7,9±0,1 проксимальном отделе до 8,7±0,01 в дистальном отделе.
5. На уровне ректосигмоидачьного перехода определяется максимальное значение показателя рН. Этот показатель рН составляет в надампулярном отделе прямой киш ки 8,7±0,1, в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки 8,7±0,1.
6. При патологических процессах, протекающих на уровне слизистой прямой и сигмо видной ободочной кишки воспалительного, а также атрофического характера, ве личины показателей рН различны. При преобладании патологического катарального процесса, происходит смещение рН в сторону увеличения показателей рН от 8,4±0, в среднеампульном отделе прямой кишки до 8,9±0,1 в среднем отделе сигмовидной ободочной кишки. При преобладании патологического атрофического процесса, происходит смещение рН в сторону уменьшения показателей рН от 7,7±0,4 в надам пульном отделе прямой кишки до 7,4±0,3 в среднеампульном отделе прямой кишки).
Практические рекомендации 1. При оценке функционального состояния слизистой прямой и сигмовидной ободоч ной кишки целесообразно проведение комплексного исследования слизистой тол стой кишки с применением прицельной эндоскопической рН-метрии.
2. Для оценки функционального состояния слизистой толстой кишки в норме и при патологических состояниях, рекомендуется осуществление пристеночной эндоскопи ческой рН-метрии в трех точках:
1) в области ректосигмоидального перехода;
2) в области среднего отдела сигмовидной ободочной кишки;
3) в среднеампульном отдел прямой кишки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Динамика течения патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей по результатам эндоскопических исследований // Современные методы диагностики, (материалы Всероссийской научно-практической конференции) - Барнаул, 1999. - С.
185-186. (в соавт. с Л.Ф. Федоровским, В.В. Драчевым).
2. Организационные аспекты повышения качества диагностики в гастроэнтерологии // Избранные вопросы онкологии (материалы международной научно-практической конференции) - Барнаул, 1999. - С. 152-153. (в соавт. с А.Ф. Федоровским, И.В. Рагу линым, К.Е. Пчелинцевым, И.А. Ешуковым).
3. Возрастные особенности заболеваний толстой кишки // Современные методы диа гностики (материалы Всероссийской научно-практической конференции) - Барнаул, 1999. - С. 185-186. (в соавт. с А.Ф. Федоровским, К.Е. Пчелинцевым, И.А. Ешуковым) 4. Диагностическая значимость эндоскопического исследования тощей кишки // Современные методы диагностики (материалы Всероссийской научно-практической конференции) - Барнаул, 1999. - С. 188-189. (в соавт. с А.Ф. Федоровским, И.А. Ешу ковым, К.Е. Пчелинцевым, О.Б. Елиновой, Е.И. Чулюковой).
5. Новые информационные технологии - основа полной характеристики эндоскопиче ской помощи // Пути совершенствования первичной медико-санитарной помощи в агропромышленном регионе (сборник трудов научно-практической конференции) Барнаул, 2000. - С. 40-41. (в соавт. с А.Ф. Федоровским, К.Е. Пчелинцевым, И.А. Ешу ковым, В.В. Сабыниным).
6. Оценка состояния эндоскопической помощи // Обеспечение качества медицинской помощи - важнейшие проблемы современного здравоохранения (сборник трудов III межрегиональной электронной научно-практической конференции) - Барнаул, 2001. С. 173-174 (в соавт. с А.Ф. Федоровским, И.А. Ешуковым, В.В. Сабыниным, О.И. Грит ченой).
7. Информационные технологии - основа полной характеристики эндоскопической помощи // Эндоскопия в гастроэнтерологии: рациональная организация - передовые достижения (сборник тезисов IV японо-российского симпозиума по эндоскопии) Москва, 2002. - С. 21. (в соавт. с А.Ф. Федоровским, В.В. Сабыниным, И.А. Ешуковым, Т.С. Неймарк).
8. Функциональные и морфологические проявления хронического колита // Актуаль ные проблемы диагностики (сборник научных трудов, посвященных десятилетию Клинического Диагностического Центра) - Кемерово, 2002 - С. 81. (в соавт. с А.Ф. Фе доровским, И.А. Ешуковым, О.Б. Елиновой, Е.И. Чулюковой, В.Е. Илюшиным).
9. Эндоскопичсская диагностика хронического колита // Актуальные проблемы диа гностики (сборник научных трудов, посвященных десятилетию Клинического Диагно стического Центра) - Кемерово, 2002 - С. 82. (в соавт. с А.Ф. Федоровским, С.В.
Сабыниным, О.Б. Елиновой, Е.И. Чулюковой).
Изобретение Способ диагностики функционального состояния слизистой оболочки ободочной кишки. // Приоритетная справка на изобретение RU 2001120233/14(021354) от 26.07.2001 г. (в соавт. с А.Г. Ремнёвым, А.Ф. Федоровским).
Библиотека литературы по функциональной гастроэнтерологии www.gastroscan.ru/literature