Роль интерферона в возникновении и лечении острого гнойного синусита
На правах рукописи
Григорьева Алла Александровна РОЛЬ ИНТЕРФЕРОНА В ВОЗНИКНОВЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО СИНУСИТА 14.00.04 - болезни уха, горла и носа 03.00.07 - микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2004 1
Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломно го образования, государственном учреждении «Московский научно исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.
Г.Н.Габричевского МЗ РФ», клинике оториноларингологии Астраханской государственной медицинской академии.
Научные руководители:
- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пискунов Геннадий Захарович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Афанасьев Станислав Степанович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Анютин Роман Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор Кафарская Людмила Ивановна
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.
Защита состоится « 20 » апреля 2004 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ГУ Научно клиническом центре оториноларингологии Министерства здравоохране ния Российской Федерации по адресу: 123098 Москва, ул.
Гамалеи, 15, ФГУ «Медбиоэкстрем» МСЧ №12, корпус поликлиники.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Научно клинического центра оториноларингологии Министерства здравоохране ния Российской Федерации.
Автореферат разослан «10_» _марта2004 года.
Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук Е.М.Зеленкин
Общая характеристика работы
.
Актуальность: Воспалительные заболевания околоносовых пазух яв ляются наиболее распространенными в оториноларингологической прак тике (Пальчун В.Т.,1982, Плужников М.С., Лавренева Г.В., 1990, Тара сов Д.И.,1991, Шеврыгин Б.В., 1998, Brenkman C.J.,1988, Albegger K.W.,1989). Согласно данных различных авторов, доля больных с данной патологией среди госпитализированных в ЛОР-отделения составляет от 29 до 60% (Арефьева Н.А., Медведев Ю.А., 1997, Гофман В.Р., Смирнов В.С., 2000). Несмотря на совершенствование способов диагностики и ле чения риносинуситов, уровень их распространенности не уменьшается, более того, отмечается постоянное увеличение хронических форм забо левания (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991, Лопатин А.С., 1998).
Традиционное лечение гнойных синуситов включает в себя местную и общую антибиотикотерапию, применение антигистаминных и сосудосу живающих препаратов. Недостатками такого лечения часто являются ал лергические реакции, рецидивирование, затяжное течение и хронизация воспаления. Это может быть связано с антибиотикорезистентностью микроорганизмов, иммуносупрессивным действием антибиотиков на ме стном и системном уровнях (Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельянов ский В.В.,1997, Крюков А.И., Петровская А.Н., Шубин М.Н.,2002, Gehanno P.,2001). Поэтому стимуляция местного иммунитета слизистой оболочки является важным компонентом в терапии гнойных синуситов (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1994, Лазарев А.И.,1997, Гуломов З.С.,1999, Катинас Е.Б., 2002, Pichichero M.,2001). В то же время приме нение большинства иммуномодуляторов требует индивидуального под хода в зависимости от запаздывающих лабораторных показателей им мунного статуса. В связи с этим необходим поиск препаратов, эффек тивных и безопасных для применения даже при отсутствии значитель ных нарушений в иммунной системе, а также при невозможности прове дения субпопуляционного анализа иммунитета.
Оказалось, что рекомбинантный ИФН-2 обладает уникальными свой ствами универсального ингибирования размножения внутриклеточных микроорганизмов (таких, как хламидии), способностью активизировать лизис и переваривание хламидий, патогенных и условно-патогенных бак терий (в том числе Staphylococcus aureus), корригировать состояние мик робиоценоза, что в сочетании с его иммуномодулирующими свойствами и меньшим риском развития побочных реакций при введении позволяет широко апробировать препараты при инфекционных заболеваниях раз личной этиологии (Брагина Г.С. и др., 1997, Долгина Е.Н. и др., 1997, Кузнецов В.П. и др., 1999, Серебрянский Ю.Е. и др., 2000, Афанасьев С.С. и др., 2003).
Несмотря на накопленный в оториноларингологии клинико лабораторный материал, при возникновении воспаления околоносовых пазух, исследование интерферонового статуса при острых гнойных си нуситах еще не проводилось. Актуальным также является определение показаний и использование рекомбинантных цитокинов (глицеринсо держащего раствора ИФН-2) для коррекции изменений иммунитета у больных с гнойным поражением околоносовых пазух.
Цель исследования: совершенствование методов лечения больных с местным иммунодефицитом слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при остром воспалении и оценка эффективности его коррекции глицеринсодержащим раствором рекомбинантного интерферона-2.
Задачи исследования:
1. Изучить видовой состав и частоту инфицирования патогенными и условно-патогенными микроорганизмами полости носа и околоносо вых пазух при остром гнойном синусите.
2. Оценить степень общего и местного иммунодефицита слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при остром гнойном воспалении.
3. Оценить этиотропное действие и влияние на состояние общего и местного иммунитета рекомбинантного ИФН- а2 при гнойном пораже нии околоносовых пазух.
4. Определить показания к назначению иммунокоррегирующей те рапии рекомбинантным ИФН- а2 в комплексном лечении острых гной ных синуситов.
Научная новизна. Впервые оценен интерфероновый статус при воз никновении и клиническом выздоровлении больных острым гнойным синуситом по концентрации сывороточного ИФН в крови и смывах из околоносовых пазух. Выявлен диагностический признак наличия дест руктивных процессов базальной мембраны слизистой оболочки околоно совых пазух по появлению в секрете Ig M и G, а также двойных колец преципитации в агаре.
Показано, что местное применение глицеринсодержащего раствора рекомбинантного ИФН-2 при лечении острых гнойных синуситов, во первых, приводит к более быстрому клиническому выздоровлению, уменьшая сроки временной нетрудоспособности;
во-вторых, способству ет замещению патогенной микрофлоры полости носа условно патогенными бактериями и полной санации околоносовых пазух;
в третьих, восстанавливает состояние местного иммунитета слизистой оболочки околоносовых пазух (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ лечения острых гнойных синуситов»).
Данная кандидатская диссертация выполнена в рамках отраслевой на учно-исследовательской программы научно-исследовательских учрежде ний и высших учебных заведений Минздрава России на 2001 – 2005 г.г.
«Болезни уха, горла и носа».
Практическая значимость. Местное использование глицеринсодер жащего раствора рекомбинантного ИФН-2 при лечении острых гнойных синуситов обеспечивает высокую эффективность лечения, не обладает побочным действием, дает возможность применять схемы лечения в ста ционарных и амбулаторных условиях вне зависимости от объема пора жения околоносовых пазух, до получения результатов иммунологическо го обследования больных.
Определение сывороточного интерферона крови и секрете околоно совых пазух рекомендовано использовать в качестве прогностически информативного теста лабораторного обследования больных острым гнойным синуситом.
Внедрения в практику. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г.Астрахани и используются при проведении научно-практических конференций для работников здраво охранения, при обучении врачей Астраханской области на рабочих мес тах, лекциях для работников практического здравоохранения и факульте тов последипломной подготовки и усовершенствования врачей Астра ханской государственной медицинской академии, а также в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии и микробиологии Астрахан ской медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Острый гнойный синусит сопровождается изменением реактивности местного иммунитета, проявляющейся увеличением секреции и транссудации иммуноглобулинов в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух, а также резким угнетением локального ин терферонового статуса.
2. Местное применение глицеринсодержащего раствора рекомбинант ного интерферона-2 при остром гнойном синусите способствует ус корению сроков выздоровления, устранению дисбиоза полости носа и околоносовых пазух, восстановлению реактивности местного имму нитета, не оказывает ни стимулирующего, ни угнетающего действия на общий иммунитет.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложе ны на Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (ап рель 2003, Москва), на межвузовской научной конференции для моло дых ученых (август 2003, Астрахань), на 3 научной конференции и шко ле-семинаре для молодых ученых «Белки-маркеры патологических со стояний» (сентябрь 2003, Астрахань-Москва), на заседаниях областного научно-медицинского общества оториноларингологов (Астрахань, 2002 и 2003 г.г.), совместных научно-медицинских обществах инфекционистов, эпидемиологов и микробиологов (Астрахань, 2003), межкафедральном заседании Астраханской государственной медицинской академии по проведению предварительной экспертизы законченной диссертационной работы (декабрь, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, которые отражают основные положения диссертационной работы, в пе чати монография с авторским участием.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 147 листах машинописного текста и состоит из введения, главы «Обзор литерату ры», главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических реко мендаций, списка используемой литературы (отреферировано 295 источ ника: 220 отечественных и 75 иностранных). Текст диссертации иллюст рирован 19 таблицами, 12 рисунками и 4 выписками из историй болезни.
Материалы и методы исследования.
Проведено клинико-лабораторное обследование 100 больных острым гнойным синуситом. Из них 31 человек (31%) с односторонним гнойным гайморитом, 30 (30%) с двусторонним гнойным гайморитом, 7 (7%) с од носторонним гнойным фронтитом, 1 (1%) двусторонним гнойным фрон титом, 20 (20%) с гнойным гемисинуситом, 9 (9%) с гнойным полисину ситом, 2 (2%) с гнойным пансинуситом. Возраст больных колебался от до 63 лет (в среднем 33,891,81 года). Мужчины составили 53% обсле дуемых, женщины – 47%.
Первая - контрольная группа больных - получала общепринятую схе му лечения, применяемую в оториноларингологии при лечении острых гнойных синуситов:
1. антибактериальное средство общего воздействия (внутримышеч но или перорально);
2. антигистаминный препарат;
3. сосудосуживающие капли в нос;
4. пункции гайморовых и (или) трепанопункции лобных пазух с по следующей эвакуацией гнойного содержимого и промыванием пораженной околоносовой пазухи антисептическим раствором – фурациллином.
Вторая - основная группа больных - получала такую же схему лече ния, но после удаления гнойного экссудата из придаточной пазухи носа проводилось промывание ее физиологическим раствором хлорида натрия с последующим введением в нее 1 мл раствора, содержащего МЕ/мл ИФН-2 и 70% глицерина (ГС раствор ИФН-2), разведенного в мл изотонического раствора хлорида натрия для инъекций. Раствор ре комбинантного ИФН-2 получали экстемпорально перед проведением лечебной манипуляции из фармакопейных стерильных препаратов.
Rp.: Interferoni humani recombinanti alpha-2 500000 ME Glycerini 7, Aq. destill. 3, M.d.s.
Всем больным в динамике болезни осуществлялись следующие клини ко-лабораторные исследования: общий анализ периферической капил лярной крови на клеточный состав с развернутой лейкограммой;
общий анализ мочи;
электрокардиография;
флюорография органов грудной клетки;
посев из носа и околоносовых пазух для выяснения характера микробной обсемененности и определения антибиотикочувствительно сти выделенной микрофлоры (техника забора материала и качественная оценка результатов исследования основывалась на приказе Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г).
У 89 больных острыми гнойными синуситами в комплексе иммуноло гических тестов первого уровня проводилось определение концентрации иммуноглобулинов трех основных классов (IgG, IgA, IgM) сыворотки крови и секрета околоносовых пазух до начала лечения и на фоне клини ческого выздоровления, а также секреторного компонента Ig А (sIg A) методом радиальной иммунодифузии в геле (Mancini et al.,1963) с приме нением моноспецифичных антисывороток отечественного производства.
У 50 больных острым гнойным синуситом произведено иммунологи ческое исследование периферической крови с определением: относи тельного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, процента фаго цитоза, фагоцитарного числа, количества активных фагоцитов, циркули рующих иммунных комплексов. Исследование иммунологических пока зателей периферической крови у обследуемых проводилось с использо ванием стандартных унифицированных тестов первого уровня в соот ветствии с методическими рекомендациями Института иммунологии МЗ РФ (Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, 1992). В качестве нормативных показате лей были использованы данные иммунологической лаборатории Астра ханского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД.
Определение общего сывороточного интерферона образцов сыворотки крови и секрета околоносовых пазух носа проводили по их противови русной активности в культурах клеток L41 или Wish против 100 ТЦД вируса везикулярного стоматита. За титр интерферона принимали вели чину, обратную разведению препарата, при котором клеточная культура в 50% лунок оказалась полностью защищенной от цитопатического дей ствия вируса (Алешкин В.А. и др., 2002).
Результаты собственных исследований.
1. На фоне проводимой терапии в соответствии с разработанными схемами лечения оценивались сроки ликвидации воспалительных сим птомов острого гнойного синусита больных обеих клинических групп.
Определено, что больные основной клинической группы в более корот кие сроки стали отмечать улучшение состояния и ликвидацию как об щеинтоксикационных, так и локальных симптомов воспаления. Так, для купирования головной боли больным контрольной клинической груп пы потребовалось 3,480,13 дня, а больным основной группы 3,060, (Р0,05), нормализации температуры 3,670,11 и 3,270,09 дня соответ ственно (Р0,05), слабость и общее недомогание разрешились за 4,250,19 и 4,140,19 дня (Р0,05).
Локальные симптомы воспаления также быстрее купировались в основной клинической группе: заложенность носа за 7,070,19 дня в контрольной группе больных и за 6,130,19 в основной группе (Р0,001), патологические выделения из носа 4,080,19 и 3,530,17 дня соответст венно (Р0,05), нарушение обоняния 5,520,25 и 5,170,19 дня (Р0,05), боль в лице с иррадиацией в зубы или (и) уши 2,50,22 и 2,560,18 дня (Р0,05), слезотечение 31 и 3,250,25 дня (Р0,05).
Риноскопическая картина больных острым гнойным синуситом вос станавливалась в более короткие сроки также при местном использова нии ГС раствора ИФН- 2. Отек слизистой оболочки носовых раковин исчез за 8,060,17 дня в контрольной группе больных и за 6,840,14 в ос новной группе (Р0,001), гиперемия 6,120,17 и 5,430,14 дня соответст венно (Р0,01), а патологическое отделяемое в носовых ходах 3,220, и 2,570,11 дня (Р0,01).
2. До начала стационарного лечения у 31 больного (31%), несмотря на имеющийся очаг гнойного воспаления в ОНП роста микрофлоры из полости носа получено не было, у 54 (54 %) отмечен рост монофлоры, у 15 (15%) смешанный рост 2 и более микроорганизмов.
15% роста микрофлоры нет Str. Pneumonia 31% 9% H. influenzae S. epidermidis 5% Streptococcus 3% Corynebacterium Другие микроорганизмы 10% 16% смешанный рост 2 и более 11% микроорганизмов Рисунок №1. Характер микрофлоры полости носа до начала лечения.
Самыми распространенными возбудителями высеянными из носовой полости стали: Str.pneumonia в 16 %, H.influenzae в 11% и S.epidermidis в 10 % случаев. Кроме того, у 5 пациентов (5 %) получен рост Corynebacterium, у 4 (4%) Klebsiellae oxytoca, у 3 (3% ) неверифицируе мые колонии Streptococcus, у 5 (5%) другие виды микроорганизмов (S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, Str.viridans, S.puogenes, E. Coli по случаю или 1%). Нами отмечено, что у 15 человек (15%) из носовой по лости получен рост 2 и более микроорганизмов. По 5% мы получили симбиоз S.epidermidis - Streptococcus и S.aureus - Streptococcus, в 3% S.aureus - Pseudomonas aeruginosa, по 1% Pseudomonas aeruginosa S.epidermidis и S.aureus - Pseudomonas aeruginosa-Streptococcus.
До начала лечения посев содержимого из околоносовых пазух вы полнен у 60 больных, экссудат получен при пункции верхнечелюстной пазухи или трепанопункции лобной пазухи. У 27 пациентов (45%) роста микрофлоры мы не получили, а у 33 больных (55%) был отмечен рост монофлоры. Роста 2 и более микроорганизмов в пунктате придаточных пазух носа не было. Наиболее часто мы отметили рост у 13 человек (21,7%) Str.pneumonia, у 11 (18,3 %) H.influenzae и у 6 (10%) неверифи цируемые колонии Streptococcus. Кроме того, у 2 больных (3,3%) полу чен рост S.epidermidis и у 1 (1,7%) S.aureus.
1,7% 10,0% роста микрофлоры нет 3,3% Str. Pneumonia 45,0% H. influenzae 18,3% S. epidermidis Streptococcus 21,7% S. aureus Рисунок №2. Характер микрофлоры околоносовых пазух до начала лечения.
Сравнительный анализ характера микрофлоры носовой полости и ОНП до лечения выявил статистически достоверное совпадение частоты высева Str.pneumonia, H.influenzae, S.aureus и неверифицируемых коло ний Streptococcus. Высев эпидермального стафилококка чаще отмечен из носовой полости (носовая полость- 10 %, ОНП – 3,3 %). Определено, что рост Corynebacterium, Klebsiellae oxytoca, Pseudomonas aeruginosa, Str.viridans, S.puogenes, E. Coli, полученный из носовой полости, ни в од ном случае не отмечен из содержимого околоносовых пазух. При микро биологическом исследовании экссудата из пазух нами также не было по лучено ни одного результата, когда наблюдался рост 2 и более микроор ганизмов, в тоже время при определении микрофлоры полости носа смешанный рост отмечен в 15 % случаев (Р0,01).
Достоверных статистических различий в частоте высева микрофлоры как из полости носа, так и околоносовых пазух у больных контрольной и основной групп получено не было (Р0,05).
В динамике исследования мы оценивали характер микрофлоры носо вой полости и содержимого околоносовых пазух при клиническом вы здоровлении на фоне применения различных схем лечения.
Определено, что в контрольной группе клинически выздоровевших больных при исследовании мазков из полости носа количество посе вов, при которых роста микрофлоры не получено увеличилось с 28 % до 38 % (Р0,05). В основной группе произошло уменьшение «стерильных» посевов с 34 % до 26 % (Р0,05). При сравнении количества посевов из полости носа обеих клинических групп, когда не получено роста мик рофлоры, после лечения отмечено превалирование данного показателя в контрольной клинической группе (контрольная группа – 38 %, основная группа –26 %, Р 0,05).
Отмечено уменьшение высева патогенной микрофлоры, считающейся наиболее типичными возбудителями острого гнойного синусита (Str.
pneumonia и H. influenzae) у клинически выздоровевших больных обеих групп. Так, рост Str. pneumonia при посеве мазка из полости носа в ос новной группе снизился с 18% до 2 % (Р0,05), в контрольной группе с 14 % только до 12% (Р0,05). Уменьшение роста H. influenzae в кон трольной группе произошло с 12% до 4% (Р0,05). Особо следует под черкнуть, что до начала лечения рост H. influenzae в мазке из полости носа больных основной группы отмечен у 5 человек (10% ), а при клини ческом выздоровлении ни у одного больного данной группы (Р0,05).
Уменьшение роста патогенного Str. pneumonia в основной группе после лечения по сравнению с контрольной является статистически достовер ным (Р0,05).
80% 60% 40% 20% 0% ст e т m ia is us la s za cu id on el не riu re ро m en si oc m te au а eb er й oc f lu eu ст ac S.
ны id Kl pt. in Pn eb ep Ро ан re H yn S.
r.
St ш St or ме C С Контрольная группа Основная група Рисунок №3. Характер микрофлоры полости носа при клиническом выздоровлении.
Статистически достоверная динамика замечена также в отношении непатогенного S.epidermidis, когда на фоне клинического выздоровления произошло увеличение его высева из носовой полости как в контрольной группе с 8% до 26% (Р0,05), так и основной группе с 12% до 66% (Р0,001). Внимания заслуживает и тот факт, что несмотря на увеличения высева S.epidermidis в мазке из носовой полости в обеих клинических группах, в основной группе больных данный показатель был статистиче ски достоверно выше (Р0,001).
Высев другой патогенной микрофлоры (Corynebacterium, Klebsiellae oxytoca, неверифицируемые колонии Streptococcus, S.aureus, а также рост 2 и более микроорганизмов) в мазке носовой полости клинически выздоровевших больных уменьшился в контрольной группе с 38% до 20% (Р0,05), а в основной группе больных с 26% до 6 % (Р0,05). Хо чется отметить, что уменьшение роста данной микрофлоры в основной группе было статистически достоверным по отношению к контрольной (Р0,05).
Анализ содержимого околоносовых пазух при клиническом выздо ровлении показал увеличение количества посевов как в контрольной, так и в основной группах, при которых рост микрофлоры не получен. Так, в контрольной группе больных произошло увеличение «стерильных» посе вов из ОНП с 43,3% (13 пациентов) до 56,6% (17 человек), в основной группе с 46,7% (14 больных) до 83,4 % (25 обследуемых). Особо отме тим, что увеличение количества посевов из околоносовых пазух, когда рост микрофлоры не получен, при местном использовании ГС раствора ИФН-2 было статистически достоверным при сравнении данных до и после лечения, а также по отношению к стандартной схеме лечения при клиническом выздоровлении (Р0,05).
У клинически выздоровевших больных констатировано уменьшение количества роста Str. pneumonia и H. influenzae в содержимом околоносо вых пазух в контрольной группе с 20 % до 10 % (Р0,05), в основной группе с 23,3 % до 3,3 % (Р0,05). Изменение количества посевов, когда был получен рост S.epidermidis в содержимом околоносовых пазух как в контрольной, так и основной группе до и после лечения, а также после лечения в обеих группах было статистически недостоверным (Р0,05) и оставалось на достаточно низких показателях (равно у 2 больных – 6,7% каждой группы ). Кроме того, при посеве содержимого околоносовых пазух после лечения отмечен рост S.aureus у 2 больных (6,7%) контроль ной группы и 1 (3,3%) основной группы, неверифицируемые колонии Streptococcus у 3 больных (10%) контрольной группы.
80% 60% 40% 20% 0% us us ia s т e i za on id re не c oc rm en au m а oc eu e ст f lu S.
id pt Pn.in ep Ро re H S.
St r.
St Контрольная гру ппа Основ ная гру па Рисунок №4. Характер микрофлоры околоносовых пазух при клиническом выздоровлении.
При клиническом выздоровлении мы также оценили различие харак тера микрофлоры в носовой полости и околоносовой пазухе. Заслужи вает внимания эпидермальный стафилококк. Так, в контрольной группе больных в посеве из полости носа после лечения он выявлен у 13 боль ных (26%) и в основной у 33 (66%), однако из содержимого околоносо вых пазух его рост получен лишь у 2 пациентов (6,7 %) в каждой группе.
Таким образом, нами получена статистически достоверная разница его высева из носовой полости и ОНП (контрольная группа Р0,05, основная группа Р0,001).
Отмечена статистически достоверная разница и в количестве «сте рильных» посевов из околоносовой пазухи и полости носа в основной группе больных (из носовой полости роста не получено у 13 больных – 26%, из ОНП у 25 – 83,4 %;
Р0,001).
Таким образом, наиболее распространенными возбудителями острого гнойного синусита, высеянными как из носовой полости, так и околоно совой пазухи в нашем исследовании стали Str.pneumonia и H.influenzae, которые считаются «классическими возбудителями» данного заболева ния. Как и большинство исследователей, изучающих микрофлору при острых гнойных синуситах, мы также отметили высокий процент «сте рильных» посевов как из полости носа, так и околоносовых пазух. При чины отсутствия роста мы можем объяснить предшествующим самостоя тельным применением антибактериальных средств или присутствием анаэробной микрофлоры, специального технологически сложного иссле дования которой в данном случае не проводилось. Рост 2 и более мик роорганизмов, полученный из носовой полости в 15 % случаев при пол ном его отсутствии в околоносовых пазухах мы можем объяснить тем, что смешанный рост из полости носа представлял собой симбиоз или эпидермального, или золотистого стафилококков с более «агрессивной» флорой.
Исследование посева мазка из носовой полости и ОНП при клиниче ском выздоровлении у больных острым гнойным синуситом показало, что местное применение ГС раствора ИФН-2 по сравнению с традици онной схемой лечения данного заболевания приводит к статистически достоверной элиминации как основных возбудителей заболевания (Str.pneumonia и H.influenzae ), так и другой патогенной микрофлоры (Corynebacterium, Klebsiellae oxytoca, неверифицируемые колонии Strep tococcus, S.aureus). При этом происходит увеличение числа больных, но сителей непатогенного эпидермального стафилококка в полости носа, в норме заселяющем кожу преддверия носа, который мы и большинство авторов в таких случаях расцениваем как «путевую» флору и созданием «стерильной» среды в околоносовых пазухах.
3. Определено, что при поступлении в стационар у больных обеих клинических групп наблюдалось незначительное напряжение гумораль ного иммунитета за счет увеличения относительного числа В лимфоцитов (контрольная группа до 20,64 1,13 % и основная группа до 21,48 1,21 %, Р 0,01), хотя в абсолютных значениях данный показа тель находился в рамках нормальных цифр (контрольная группа 0, 0,05, основная группа 0,49 0,06 тыс./куб.мм.). Показатели клеточного иммунитета (относительное и абсолютное значение Т-лимфоцитов) не выходили за рамки нормы.
До начала лечения нами также отмечено снижение фагоцитарной ак тивности нейтрофилов. Процент фагоцитоза в контрольной группе соста вил 59,52 3,41%, в основной группе 57,68 3,63% (норма 65-95 %).
Уменьшение процента фагоцитоза было сопряжено со снижением коли чества активных фагоцитов (КАФ) в контрольной группе до 2,29 0,24, в основной до 1,93 0,2 *109/л (норма 2,5 – 2,9*109/л), хотя фагоцитарное число в обеих клинических группах изменено не было. Количество цир кулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до лечения у больных обеих клинических групп находилось в рамках нормальных показателей.
При сравнении значений Т- и В- популяций лимфоцитов, фагоцитар ной активности нейтрофилов и ЦИК до лечения статистически достовер ных различий в контрольной и основной группах выявлено не было (Р0,05).
После проводимой терапии в обеих клинических группах было отме чено статистически достоверное снижение относительного числа В лимфоцитов по сравнению с исходными показателями (контрольная группа с 20,64 1,13 до 16,08 0,66 %, Р0,01;
основная группа с 21, 1,21 до 15,92 0,66 %, Р0,001). В основной группе больных произошло также статистически достоверное снижение и абсолютного числа В лимфоцитов, хотя значение осталось в рамках нормальных цифр (с 0, 0,06 до 0,35 0,03, Р0,05).
Внимание заслуживает увеличение КАФ, достигшее принятой нормы у больных обеих клинических групп. В основной группе данная динами ка статистически достоверна (с 1,93 0,2 до 2,68 0,23*109/л, Р0,05).
Возвращение КАФ в необходимые рамки повлекло за собой увеличение процента фагоцитоза, который также восстановился до нормы. Данная динамика в обеих клинических группах была статистически достоверной (контрольная группа с 59,52 3,41 до 68,56 2,3 %, Р0,05;
основная группа с 57,68 3,63 до 71,0 2,01 %, Р 0,01).
Определение концентрации иммуноглобулинов трех основных клас сов (Ig G, А, М) в сыворотке крови, обследуемых нами больных до лече ния выявило снижение только Ig G по сравнению с показателем, приня тым за норму в обеих клинических группах (в контрольной группе до 7,660,2, в основной группе до 7,75 0,18 мг/мл). Концентрация Ig А и М находились в рамках нормальных показателей.
Таблица 1.
Динамика иммуноглобулинов сыворотки крови больных острым гнойным синуситом на фоне проводимой терапии.
Норма Контрольная группа Основная группа Р (n = 46 ) (n = 43) До лечения После До лечения После Лечения лечения Р10, Ig G 8,6-14,6 7,660,2 9,660,32 7,750,18 10,060, Р20, Р30, Р10, Ig A 1,13-1,67 1,130,06 1,260,05 1,090,06 1,30, Р20, Р30, Р10, Ig M 0,72-1,26 0,820,05 0,810,06 0,820,04 0,820, Р20, Р30, Примечания:
n – число наблюдений в каждой группе;
Р- уровень значимости различий концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови у больных обеих клинических групп до и после лечения (Р 1 – в контрольной группе до и после лечения, Р2 – в основной группе до и после лечения, Р 3 – в контрольной и основной группе после лечения).
При клиническом выздоровлении на фоне проводимой терапии отме чено достоверное (Р 0,001) восстановление величины Ig G у пациентов обеих клинических групп до показателей принятых за норму. Изменение концентрации Ig А и М после лечения было незначительным и их вели чина в сыворотке крови по-прежнему находилась в рамках нормы. Дос товерных различий динамики Ig G, А, М сыворотки крови в зависимо сти от применяемых нами схем лечения выявлено не было.
Таким образом, после проведенного лечения у обследуемых нами больных острым гнойным синуситом произошло восстановление всех изучаемых нами показателей общего иммунитета. Хотя все параметры в обеих клинических группах вошли в рамки нормы, следует отметить, что у больных в тактику лечения которых было включено местное приме нение ГС раствора ИФН-2 по сравнению с традиционной схемой лече ния данного заболевания привело к более быстрому восстановлению изучаемых показателей.
Учитывая, что при клиническом выздоровлении не отмечено стати стически достоверной разницы ни в одном определяемом нами показа теле крови контрольной и основной групп (Р0,05), мы предполагаем, что локальное введение в пораженную ОНП ГС раствора рекомбинант ного ИФН-2 по сравнению с общепринятой схемой лечения острого гнойного синусита не вызывает каких-либо выраженных изменений в системе общего иммунитета.
4. Исследование концентрации Ig G, А, М, sIgA содержимого около носовых пазух до лечения выявило достоверное повышение всех классов Ig, а также секреторного компонента IgA. Следует отметить, что при оп ределении иммуноглобулинов в экссудате околоносовых пазух до прово димого лечения у 21 больного (23,6 %) определялось наличие двойных колец преципитации в агаре.
При клиническом выздоровлении отмечалась достоверная динамика снижения концентрации Ig G, А, М в секрете околоносовых пазух у больных обеих клинических групп (Р 0,01). Заслуживает внимания из менение величины sIgA у больных контрольной и основной групп. При клиническом выздоровлении у больных контрольной группы происходи ло еще большее увеличение данного показателя с 0,0430,004 до 0,0520,005 мг/мл (Р0,05), что свидетельствует о сохраняющемся на пряжении местного иммунитета, а в основной группе его снижение с 0,0440,005 до 0,0290,004 мг/мл (Р0,05).
Таблица № 2.
Динамика иммуноглобулинов в экссудате околоносовых пазух больных острым гнойным синуситом на фоне проводимой терапии.
Контрольная группа Основная группа (n = 46 ) (n = 43 ) Р1 Р2 Р До После До После лечения лечения лечения лечения 0,1410, Р0,001 0,5520,1 0,1540,0 Р0,001 Р0, Ig G 0,5350, 03 Р0,01 0,1170,0 0,0460,0 Р0,001 Р0, Ig A 0,1150, 0,0290, 004 2 0,0170, Р0,001 0,0750,0 0,0230,0 Р0,001 Р0, Ig M 0,0780, 003 1 Р0,05 Р0,05 Р0, sIg A 0,0430, 0,0520, 0,0440,0 0,0290, 005 05 Примечания:
n – число наблюдений в каждой группе;
Р- уровень значимости различий концентрации иммуноглобулинов экссудата околоносо вых пазух у больных обеих клинических групп до и после лечения (Р 1 – в контрольной группе до и после лечения, Р 2 – в основной группе до и после лечения, Р3 – в контрольной и основной группе после лечения).
Нами определено, что острые гнойные синуситы сопровождаются ре активным ответом местного иммунитета, что проявляется повышением в экссудате пораженных ОНП всех классов иммуноглобулинов, а также секреторного компонента IgA. Увеличение IgA и его секреторного ком понента свидетельствует об усилении иммунных реакций на слизистых оболочках путем предотвращения образования колоний бактерий в ре зультате блокирования их адгезии. Появление в секрете IgМ и G, а также двойных колец преципитации в агаре (у 23,6 % больных) позволяет пред положить наличие деструктивных процессов базальной мембраны слизи стой оболочки носа вплоть до ее некроза или повышение проницаемо сти сосудистой стенки, что приводит к выходу сывороточных иммуног лобулинов в экссудат ОНП.
5. Определение sИФН больных до начала лечения выявило угнете ние интерферонового статуса у 19 больных (21,3 %) в крови и (83,9%) в патологическом экссудате, когда его величина была менее 10МЕ/мл. Лишь у 14 человек (16,1 %) местный иммунитет обеспечивал ся за счет нормальной реакции организма на заболевание при высокой активности системы интерферона (sИФН колебался от 10 до 20 МЕ/мл), хотя в крови у 70 человек (78,7 %) содержание sИФН было более МЕ/мл.
Таблица № 3.
Динамика сывороточного интерферона в крови при лечении острого гнойного синусита.
До лечения После лечения Р менее менее 10 20 40 10 20 10 Р1 0, Контрольная группа (n=46) Р2 0, 11 14 15 6 12 20 11 Р3 0, Р4 0, Р1 0, Основная группа (n=43) Р2 0, 8 20 11 4 10 24 8 Р3 0, Р4 0, Примечание:
n – число обследованных больных Р-уровень значимости различий величины sИФН до и после лечения:
Р1 - в группе со значением менее 10 МЕ/мл;
Р2 - в группе со значением 10 МЕ/мл;
Р3 - в группе со значением 20 МЕ/мл;
Р 4 - в группе со значением 40 МЕ/мл.
В группе, которая получала местное введение ГС раствора ИФН- произошло уменьшение числа больных, у которых содержание sИФН в крови было 40 МЕ/мл с 4 до 1 человека (Р0,01). Какой-либо другой значимой динамики со стороны содержания sИФН в крови у клинически выздоровевших больных обеих групп выявлено не было.
Мы изучили содержание sИФН в смывах из околоносовых пазух при клиническом выздоровлении больных и выявили статистически досто верное уменьшение количества пациентов в основной группе с напря женным интерфероновым статусом (sИФН менее 10 МЕ/мл ) с 35 до человек (Р0,05) и соответственно увеличением числа пациентов, у кото рых система интерферона приобрела высокую активность. Напротив, подобной динамики sИФН в смывах клинически выздоровевших боль ных контрольной группы не отмечено.
Таблица № 4.
Динамика сывороточного интерферона в экссудате околоносовых пазух при лечении острого гнойного синусита.
До лечения После лечения Р менее менее 10 20 10 10 Р1 0, Контрольная группа (n=46) Р2 0, 38 6 2 39 6 Р3 0, Р4 0, Р1 0, Основная группа (n=43) Р2 0, 35 4 2 29 9 Р3 0, Р4 0, Примечание:
n – число обследованных больных Р-уровень значимости различий величины sИФН до и после лечения:
Р1 - в группе со значением менее 10 МЕ/мл;
Р 2 - в группе со значением 10 МЕ/мл;
Р3 - в группе со значением 20 МЕ/мл.
Уровень значимости различий величины sИФН вычислялся с помощью критерия Таким образом, исследование интерферонового статуса у обследуе мых нами больных выявило, что острые гнойные синуситы сопровож даются как правило ИФН-дефицитом, распознанным нами как в крови, так и патологическом секрете. Только у 16,1% больных местный имму нитет обеспечивался высокой активностью sИФН, определяемой в пато логическом секрете. Местное применение ГС раствора рекомбинантного интерферона-2 при острых гнойных синуситах не вызывает выраженно го ни стимулирующего, ни угнетающего сдвигов в системе общего сыво роточного интерферона, а ограничивается локальным воздействием на очаг острого гнойного воспаления в пораженных ОНП. Механизм дейст вия данного препарата очевидно заместительный и связан с временным усилением антимикробного и иммуномодулирующего эффектов приме няемых препаратов.
ВЫВОДЫ:
1. Наиболее частыми возбудителями острых гнойных синуситов явля ются Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenzae, которые за селяют как полость носа, так и его околоносовые пазухи. Несмотря на имеющийся очаг гнойного воспаления в околоносовых пазухах, частота “стерильных” посевов из полости носа составляет 31%, а из пазух – 45%.
2. Возникновение острых гнойных синуситов сопровождается резким угнетением локального интерферонового статуса, а также изменени ем местной реактивности, проявляющейся увеличением секреции и транссудации иммуноглобулинов G, A, M и sIgA в слизистой оболоч ке полости носа и околоносовых пазух, но оно не связано со значи тельным нарушением общего иммунитета.
3. Местное применение глицеринсодержащего раствора рекомбинант ного интерферона-2 при острых гнойных синуситах способствует устранению дисбиоза полости носа и околоносовых пазух, восста новлению реактивности местного иммунитета и ускорению сроков выздоровления, при этом не воздействует на общий иммунитет и систему общего сывороточного интерферона.
4. Включение в схему лечения острого гнойного синусита местного введения в пораженные околоносовые пазухи глицеринсодержащего раствора рекомбинантного интерферона-2 обосновано при выявлен ном иммунодефиците слизистой оболочки полости носа и околоносо вых пазух и может использоваться как заместительная терапия при недостаточной активности местного интерферонового статуса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Больным острым гнойным синуситом в план обследования в допол нение к основным методами диагностики (общий анализ крови, общий анализ мочи, R-графия околоносовых пазух, микробиологическое ис следование посевов из полости носа и околоносовых пазух) необходи мо включить определение локального иммунологического статуса с изучением концентрации иммуноглобулинов классов G, A, M, sIgA, а также сывороточного интерферона.
2. Для ускорения ликвидации воспалительных изменений при острых гнойных синуситах и восстановления нормальной микрофлоры полости носа и околоносовых пазух показаны введения в пораженные околоно совые пазухи глицеринового раствора рекомбинантного ИФН-2 в дозе 50.000 МЕ.
3. При недостаточности местного интерферонового статуса у больных острым гнойным синуситом необходимо применение локального вве дения в околоносовые пазухи глицеринового раствора рекомбинантно го ИФН-2 в дозе 50.000 МЕ.
4. При клиническом выздоровлении больных острым гнойным синуси том оправдано исследование местного иммунитета для предотвращения рецидивирования заболевания и перехода в хроническую форму, обу словленную невосстановленными факторами локальной защиты.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Проскурина А.А*., Афанасьев С.С., Лобачев Н.В., Рубальский О.В.
Эффективность применения КИП и 2 – интерферона для лечения острого гнойного синусита // Вестник оториноларингологии. Мате риалы Российской конференции оториноларингологов (19-20 ноября 2002 г.). – Москва, 2002. – С.389-390.
2. Проскурина А.А*., Афанасьев С.С., Рубальский О.В., Алешкин В.А., Давыдкин В.Ю., Лобачев Н.В., Давыдкин И.Ю., Гаврин А.Г. Приме нение глицеринового раствора интерферона-2 при остром гнойном гайморите // Х Российский национальный конгресс «Человек и ле карство». – Москва, 2003. – С.324.
3. Проскурина-Григорьева А.А., Пискунов Г.З., Афанасьев С.С., Ру бальский О.В. Показатели сывороточного интерферона при острых гнойных синуситах // Аллергология и иммунология. Мателиалы V Съезда иммунологов и аллергологов СНГ (8-11 июля 2003, С. Петербург). – Том 4, №2. – июнь 2003. – С.92-93.
4. Проскурина-Григорьева А.А., Афанасьев С.С., Проскурин А.И., Ру бальский О.В., Лобачев Н.В. Система интерферона при острых сину ситах //Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды все российской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения академика И.Б.Солдатова. – Самара, 2003. – С. 294-296.
5. Алешкин В.А., Афанасьев С.С., Проскурин А.И., Рубальский О.В., Лобачев Н.В, Григорьева А.А., Хасьянов Э.А. Перспективы исполь зования глицеринсодержащих препаратов рекомбинантного интерфе рона-2 при воспалительных заболеваниях в оториноларингологии // Белки-маркеры патологических состояний. Материалы 3 научной конференции и школы-семинара для молодых ученых. – Астрахань Москва, 2003. – С. 56 – 63.
6. Григорьева А.А., Пискунов Г.З., Афанасьев С.С., Проскурин А.И.
Показатели иммуноглобулинов при лечении острых гнойных сину ситов рекомбинантным интерфероном-2 // Российская оторинола рингология. - № 4(7). – 2003. – С. 132-134.
7. Григорьева А.А., Пискунов Г.З., Афанасьев С.С., Проскурин А.И.
Клинико-иммунологические параллели при лечении острых гнойных синуситов рекомбинантным интерфероном-2 // Российская риноло гия. - №4. – 2003. – С.31-36.
Рационализаторское предложение по теме диссертации:
«Способ лечения острых гнойных синуситов» (удостоверение №1260 от 13.02.03, выдано Астраханской государственной медицинской академи ей).
*Работы 1 и 2 выполнены Григорьевой А.А., носившей до вступления в брак (апрель 2003 г.) фамилию Проскурина А.А.