Наследственный рак молочной железы и/или яичников: днк-диагностика, индивидуальный прогноз, лечение и профилактика автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
На правах рукописи
ЛЮБЧЕНКО ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА Наследственный рак молочной железы и/или яичников:
ДНК-диагностика, индивидуальный прогноз, лечение и профилактика
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
14.00.14. — онкология 03.00.15 — генетика Москва — 2009 2
Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук Директор — академик РАН и РАМН, профессор Михаил Иванович Давыдов Научные руководители:
доктор медицинских наук, проф. Раиса Федоровна Гарькавцева доктор медицинских наук, проф. Владимир Васильевич Брюзгин
Официальные оппоненты:
Академик РАМН, профессор Николай Павлович Бочков Член-корр. РАМН, проф. Николай Евгеньевич Кушлинский Доктор медицинских наук, проф. Одинцов Сергей Владимирович
Ведущая организация: Кафедра генетики Российской Медицинской Академии последипломного образования
Защита диссертации состоится «_»2009 года в часов на заседании диссертационного (Д.001.017.02) Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина Российской Академии Медицинских Наук по адресу: 115478 Москва, Каширское шоссе, 24.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Автореферат разослан: «»2009 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. новых случаев рака и более 6, млн. смертей от заболеваний этой группы. От 5 до 40% злокачественных ново образований всех анатомических локализаций имеют наследственную этиоло гию, и этот процент возрастает в связи с ростом общей заболеваемости.
На сегодняшний день в литературе описано около 200 наследственных онкологических синдромов, для 70 из которых полностью расшифрованы пер вичные молекулярные дефекты или установлена хромосомная локализация му тантных генов, а ДНК-диагностика стала рутинным методом исследования в ходе верификации генетического диагноза.
К числу таких заболеваний относятся одно- и двухсторонний рак мо лочной железы и/или яичников (РМЖ/РЯ). Предметом исследования в этих случаях являются онкогены и гены-супрессоры злокачественной трансформа ции клеток BRCA1, BRCA2, CHEK2, ТР53, MLH1 MSH2, консервативные насле дуемые дефекты в которых приводят к парадоксально высокому риску разви тия рака, достигающему нередко 60–95%.
Выделение генов, ответственных за наследственную предрасположен ность к РМЖ/РЯ, создало принципиально новые возможности медико-гене тического консультирования — ДНК-диагностика мутаций обеспечивает подтвер ждение генетического диагноза, расчет риска развития заболевания, возможность ранней диагностики, выбор тактики лечения и профилактики, а также реше ние проблем планирования семьи и деторождения.
Критериями постановки генетического диагноза наследственных форм рака являются:
– наличие в семье двух и более родственников I-II степени родства, страдающих злокачественными новообразованиями;
– ранний возраст манифестации заболевания;
– двухстороннее поражение парных органов;
– первичная множественность новообразований у пробанда или его родственников, специфические опухолевые синдромы.
Положительный результат формально-генетического анализа является показанием для проведения ДНК–диагностического исследования с целью выявления структурных и функциональных изменений генов, вовлеченных в наследственный канцерогенез.
Наследуемая молекулярная патология является объективным критери ем формирования групп риска в отношении развития рака той или иной лока лизации для динамического наблюдения лиц указанной группы в условиях онкодиспансера.
Ранее выполненные немногочисленные работы по данной тематике включали небольшие выборки пациентов (40-100 человек) и не имели комплексного подхода.
В настоящем комплексном исследовании представлены обширные ре зультаты по формированию специализированного cсемейного генетического регистра по нозологическим формам и наследственным онкологическим син дромам, изучению молекулярных основ предрасположенности к РМЖ/РЯ, применению клинико-молекулярной дифференциальной диагностики, опре делению фено- и генотипических корреляций и оценке возможности ранней доклинической и пренатальной диагностики.
Решение фундаментальных и научно-практических проблем онтогене тики на примере наследственного РМЖ/РЯ обосновывает необходимость и перспективность представленной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка тактики и стратегии проведения специализированного ме дико-генетического консультирования и изучение клинико-генетической ге терогенности наследственных форм РМЖ/РЯ на основе ДНК-диагностики наследственной предрасположенности в семьях с онкологически отягощен ным анамнезом.
ЗАДАЧИ 1. Создать и расширять специализированный клинико-генетический регистр и систематизировать молекулярно-генетические «паспорта» пациентов с онкологически отягощенным анамнезом.
2. Создать банк биологического материала (цельной крови, G-окра шенных метафазных хромосом, геномной и тканевой (опухолевой) ДНК/РНК) пациентов и их родственников.
3. Отработать и внедрить в практику ДНК-диагностические методы выявления структурных и функциональных перестроек генов пред расположенности к развитию РМЖ/РЯ.
4. Провести дифференциальную клинико-молекулярную диагностику при наследственном РМЖ/РЯ.
5. Оценить эффективность применяемых методов ДНК-диагностики (конформационно-чувствительный электрофорез, гибридизация на биочипах).
6. Оценить спектр и частоту молекулярной патологии при наслед ственном и спорадическом РМЖ/РЯ.
7. Изучить клинико-молекулярный патогенез наследственного РМЖ/РЯ.
8. Определить тактику и стратегию медико-генетического консульти рования в онкологии на примере наследственного РМЖ/РЯ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в России разработана тактика и стратегия МГК в онкологии с использованием высокотехнологичных диагностических методик на примере наследственного РМЖ/РЯ. Впервые:
1. Использована комбинация различных ДНК-диагностических методов для выявления герминальной молекулярной патологии для подтвер ждения генетического диагноза наследственных форм РМЖ/РЯ.
2. Проведена клинико-молекулярная дифференциальная диагнос тика при наследственных онкологических синдромах с целью ве рификации генетического диагноза.
3. Выполнено популяционное исследование в структуре общей за болеваемости РМЖ и/или РЯ с использованием технологии оли гонуклеотидных биочипов (известные частые мутации генов BRCA1/2 и CHEK2).
4. Представлена сравнительная оценка точности ДНК-диагнос тических методов.
5. Охарактеризованы спектры и частоты структурно-функциональных перестроек генов-супрессоров у пациентов с наследственным одно и двухсторонним РМЖ, РМЖ, развившимся на фоне беременности, РМЖ у мужчин, РЯ.
6. Представлены сравнительные фено-генотипические характеристи ки наследственного и спорадического РМЖ/РЯ с учетом индивиду ального BRCA– и CHEK2- генотипа.
7. Впервые определены фенотипы BRCA- и CHEK2-ассоцииро ванных РМЖ/РЯ.
8. Описаны клинические и молекулярные характеристики редких наследственных синдромов, включающих РМЖ/РЯ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ При выполнении работы создан и расширен специализированный семей ный генетический регистр РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
С использованием методологии и алгоритмов междисциплинарного со трудничества онкологической, медико-генетической, молекулярно-биологичес кой и акушерско-гинекологической служб созданы компьютерная база клинико генетических и молекулярно-биологических данных и банк биологического геноти пированного материала.
Для проведения дальнейших перспективных исследований создан банк кле точных линий типированных мезенхимальных и раковых стволовых клеток, полу ченных от пациентов, страдающих наследственным и спорадическим РМЖ.
На основании проведенного исследования продемонстрирована значи мость и внедрено в клиническую практику комплексное клинико-генетиче ское обследование с применением ДНК-диагностики наследственной пред расположенности при одно– и двухстороннем РМЖ, РМЖ на фоне беремен ности и лактации, РМЖ у мужчин, РЯ (гены BRCA1, BRCA2, CHEK2, ТР53, MLH1 MSH2), результаты которой будут использованы для индивидуализа ции диагностики, лечения и профилактики с целью снижения заболеваемости и смертности.
По результатам выполненной работы сформирована самая большая на сегодняшний день в России и странах СНГ выборка генотипированных онко логических больных и группа пациентов-носителей мутаций BRCA1/2.
Впервые в России разработан алгоритм медико-генетического консультирования семей с онкологически отягощенным анамнезом в услови ях онкодиспансера на примере наследственного РМЖ/РЯ.
Впервые проведена пренатальная диагностика герминальных генетиче ских дефектов, ответственных за возникновения наследственных форм рака.
Принципиально новым профилактическим подходом явилась возможность применения методов преимплантационной диагностики.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Организационная модель медико-генетического консультирования в онкологии на примере наследственного РМЖ/РЯ с использованием высоко технологичных диагностических методов внедрена и успешно используется в клинической практике различных подразделений РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Состоялась 29 мая 2009 года на совместной конференции лаборатории кли нической онкогенетики, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения (взрослая поликлиника), хирургических отделений опухолей женской ре-продук тивной системы, гинекологического, опухолей молочных желез, отделения радио хирургии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, лаборатории скрининга кан церогенов и лаборатории регуляции клеточных и вирусных онкогенов НИИ канцерогенеза РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Основные положения и результаты работы были представлены и обсужде ны на российских и международных научно-практических конференциях и съез дах: VI–IX, XII Российских Онкологических Конгрессах (Москва, 2003–2005;
2008 гг.), III–V Съездах Онкологов и Радиологов стран СНГ (Минск, 2004;
Баку, 2006, Ташкент 2008), V Съезде Российского общества медицинских генетиков (Уфа, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярные методы диагностики моногенных заболеваний: возможности и перспективы» (Москва 2006);
Научно-практической конференции «Современные проблемы клинической генетики» (Москва, 2008);
4 Российской конференции по фундаментальной онкологии (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской конферен ции с международным участием «Молекулярная онкология» (Новосибирск, 2008);
I–II Российских Интернациональных симпозиумах «Молекулярно-генети ческая диагностика злокачественных опухолей человека», Москва 2005;
2009), Eu ropean Human Genetics Conferences 2003-2009 (Бирмингем;
Mюнхен;
Прага;
Ам стердам;
Сидней;
Барселона;
Вена), 14th General Meeting of the Breast Cancer Linkage Consortium (Мадрид, 2003);
Familial Cancer Conference (Мадрид 2004;
2008);
Milan Breast Cancer Conference (Милан, 2005);
30th Conference of American Society of Preventive Oncology (Bethesda, USA, 2006);
30th Annual Sun Antonio Breast Cancer Symposium «Breast Cancer Research and Treatment» (Sun Antonio, USA, 2007);
19th International Congress of Anti-Cancer Treatment (ICACT) (Paris, France, 2008);
IMPAKT Breast Cancer Conference (Brussels, Belgium, 2009).
По теме диссертации опубликовано 98 печатных работ в российских и за рубежных журналах, из них 27 — в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ, оформлены как главы монографий, справочников и учебных пособий.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания ис пользованных в работе материала и методов, результатов собственных иссле дований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка цитируемой литературы.
Диссертационная работа изложена на 295 страницах машинописного текста и включает таблиц, рисунков, родословных.
Список цитируемой литературы включает источника.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клинико-генетические данные объединили генеалогические, цитогене тические, молекулярно-биологические, патоморфологические и клинические характеристики 2 583 членов 1 678 семей. Среди 1 908 родственников из семей больных (в последующем рассматриваемых как контрольные группы) случаев злокачественных заболеваний не было отмечено.
Сбор клинико-генеалогической информации о семье проводился путем перекрестного опроса пробанда и других членов семьи в процессе медико-ге нетического консультирования на базе отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва).
Родословная составлялась, исходя из данных о 3–4 поколениях, и включала сведения о сибсах, родителях, прародителях и детях.
Для проведения популяционного исследования были сформированы неотобранные выборки пациентов, страдающих РМЖ и/или РЯ, проходив ших обследование и лечение в отделении амбулаторных методов диагности ки и лечения (взрослая поликлиника), хирургических отделений диагностики опухолей, опухолей женской репродуктивной системы, гинекологического, опухолей молочных желез, отделении клинической фармакологии и химио терапии, отделении химиотерапии, отделении химиотерапии и комбиниро ванного лечения опухолей НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. У паци ентов было получено информированное согласие об участии в исследовани ях.
Параллельно была составлена компьютерная база клинико-генеалоги ческих и генетических данных и создан банк биологического материала (цельная кровь, пластины G-окрашенных метафазных хромосом, ДНК/РНК, выделенные из крови и опухолевого материала, а также клеточных линий ме зенхимальных и раковых стволовых клеток, полученных от пациентов, стра дающих наследственным и спорадическим РМЖ).
Цитогенетический анализ на предмет выявления количественных и ка чественных хромосомных аберраций проводили на G-окрашенных мета фазных пластинах лимфоцитов периферической крови, культивируемых по стандартной методики (врач-цитогенетик лаборатории клинической онтоге нетики О.П. Кириченко).
Молекулярно-генетическая диагностика проводилась в лаборатории сложно наследуемых заболеваний Медико-генетического научного центра РАМН (проф. А.В. Карпухин, к.м.н. Н.И. Поспехова) и лаборатории биочи пов Института молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН (к.м.н.
Т.В. Наседкина, к.м.н. О.Е. Громыко).
Культивирование мезенхимальных и раковых стволовых клеток выполнено на базе лаборатории молекулярной генетики Медико-генетического научного центра РАМН (д.м.н. Н.Н. Вейко, к.м.н. А.В. Ермаков) Определение структурных вариантов ДНК генов BRCA1, BRCA2, 1100delC CHEK2, ТР53, MLH1 MSH2 проводили с использованием электро форетического метода и молекулярной диагностики с использованием олиго нуклеотидных биочипов с последующим подтверждением наличия мутации и выявлением ее характеристик путем секвенирования.
Для электрофоретического определения фрагментов ДНК избран кон формационно-чувствительный электрофорез (CSGE).
В процессе электрофореза проводили анализ гомо- и гетеродуплексных молекул ДНК (стандартный метод).
ДНК-диагностика стандартным методом включала:
– выделение ДНК из образцов крови пациентов, – амплификацию экзонов изучаемого гена, – электрофоретический анализ продуктов амплификации, – секвенирование фрагментов ДНК, идентифицированных в каче стве мутантных.
Mетод аллель-специфичной гибридизации на РМЖ-биочипе был ис пользован для анализа наиболее частых точковых мутаций генов BRCA (185delAG, C61G, 4154delA, 5382insC), BRCA2 (695delT, 6174delT), CHEK (1100delC) в неотобранных выборках пациентов.
Фрагменты ДНК, анализируемые на биочипе, были амплифицированы с использованием двухэтапной мультиплексной ПЦР с флюоресцентно ме ченными праймерами.
Секвенирование ДНК проводили в межинститутском центре коллек тивного пользования «Геном» при ИМБ РАН с помощью набора реактивов BigDye Terminator Version 3.1 с последующим анализом продуктов реакции на автоматическом секвенаторе ABI PRISM 3 100-Avant, USA.
Дополнительным методом служила молекулярная диагностика с примене нием ПЦР в реальном времени.
Следующим этапом работы был ретроспективный анализ стационарных ис торий болезни и амбулаторных карт пациентов, включенных в исследование.
Подбор и пересмотр гистологических препаратов проведен в отделе пато морфологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (проф. М.А. Шабанов, в.н.с. О.А.
Анурова).
Статистическая обработка результатов многофакторного анализа осуще ствлялась на ПК с помощью комплекса программ медико-биологической стати стики "АСТА", разработанного в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Для оценки выживаемости использовался интервальный метод по строения таблиц дожития, рекомендованный UICC. Выживаемость больных высчитывалась на 1.03.2009. Для сравнения таблиц выживаемости использованы тесты Wilcoxon (Breslouw) и Mantel-Cox. Достоверность выявленных различий рассчитывалась по критерию Стьюдента. Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95%, т.е. р0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В 1997-2008 г. нами активно проводился скрининг пациентов, страда ющих одно– и двухсторонним раком молочной железы (РМЖ), РМЖ на фоне беременности и лактации, мужским РМЖ, раком яичников (РЯ), раком же лудка (РЖ), раком толстой кишки (РТК), раком легкого (РЛ), медуллярным раком щитовидной железы (МРЩЖ), феохромоцитомой надпочечника, ра ком почки, герминогенными опухолями яичка и яичников, пациентов с пер вично-множественными злокачественными новообразованиями (ПМЗО) и др., лечившихся и наблюдающихся в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина РАМН, с целью выявления наследственных форм рака и верификации генетического диагноза.
Критериями отбора пациентов в клинико-генетический регистр служи ли унифицированные критерии идентификации наследственных форм злока чественных новообразований, предложенные H. Lynch [69]:
– ранний возраст манифестации болезни (до 45 лет);
– наличие в семье 1 и более родственника I-II степени родства с диагнозом «злокачественная опухоль»;
– случаи РМЖ у мужчин;
– двухстороннее поражение парных органов;
– наличие в семье ПМЗН и специфических опухолевых ассоциа ций, составляющих синдромальную патологию.
В результате работы создан и расширен специализированный семей ный клинико-генетический регистр РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН (рис. 1).
Образцы биологического материала являются основным источником получения молекулярных данных в процессе научно-практических исследо ваниях, в связи с чем был создан банк биологического материала (цельная кровь, сыворотка крови, лимфоциты периферической крови, пластины G окрашенных метафазных хромосом, ДНК/РНК, выделенные из крови и опу холевого материала, клеточные линии мезенхимальных и раковых стволовых клеток).
РМЖ 46,1% Рак подж.
железы 0,3% РЛ РЯ РТМ 0,5% ПМЗН 15,4% 1,0% 1,2% ФХ 1,6% РПЖ РМЖ/РЯ 2,4% МРЩЖ РТК Герминогенные РЖ 8,9% 4,6% 4,8% опухоли 5,8% 7,4% Рис. 1. Клинико-генетические данные о 2 583 членах 1 678 семей Наследственный рак молочной железы На первом этапе медико-генетического консультирования и проведе ния формально-генетического анализа у пациентов, страдающих РМЖ, оце нивалась вероятность наследственной этиологии заболевания. В результате пациенты были распределены по группам (рис. 2):
– семейный органоспецифичный РМЖ — 687 больных;
– спорадический РМЖ — 214 больных;
– двухсторонний РМЖ — 107 человек;
– РМЖ, диагностированный на фоне беременности — 80 чело век;
– синдром сочетанного РМЖ и/или РЯ — 56 пациенток;
– ПМЗН — 11 человек, 1 опухоль из которых РМЖ;
– РМЖ у мужчин — 8 человек;
– злокачественные листовидные опухоли — 9 больных.
Органо специфичный РМЖ у мужчин семейный РМЖ 1% 58,7% Злокач.
листовидные опухоли ПМЗН 1% 1% РМЖ/РЯ 5% РМЖ на фоне Спорадический беременности РМЖ 6,8% Двухсторонний 18% РМЖ 9,1% Рис. 2. Распределение больных наследственным и спорадическим РМЖ по группам Для подтверждения генетического диагноза и наследственной этиоло гии РМЖ была выполнена ДНК–диагностика с применением следующих мо лекулярных методов: (табл. 1).
В настоящем исследовании при скринировании гена BRCA1 стандарт ным методом из 687 пробандов — больных РМЖ, 177 пациентов (25,8%) имели значимые «делеторные» мутации BRCA1, в 78,5% случаев (139/177) выявлена мутация 5382insC в 20 экзоне.
Среди больных НРМЖ впервые выявлены мутации 2297delT, 3448insA, 3366delA гена BRCA1, не зарегистрированные в других популяциях (рис. 3).
Кроме описанных мутантных вариантов с известной функциональной значимостью в процессе проведения ДНК-тестирования методом CSGE при НРМЖ выявлен наследуемый гаплотип полиморфных вариантов во 2;
8;
9;
11;
13;
15;
16 и 20 экзонах BRCA1 у 37, 5% пациентов (258 из 687). Сочетание мутации и полиморфных вариантов обнаружено у 2% пациентов (14 из 687).
Однонуклеотидные ПВ выявлены у 34 человек (5%). BRCA1 «дикого» типа подтвержден у 25% пациентов (171 человек). Частота встречаемости насле дуемого гаплотипа полиморфных вариантов во 2;
8;
9;
11;
13;
15;
16 и 20 эк зонах BRCA1 и идентичного гаплотипа в контрольной группе пациентов со ставила 35% и 37% соответственно.
Таблица ДНК-диагностика генов BRCA, 1100delC CHEK2, ТР53, MLH1, MSH2 у боль ных РМЖ Число протести Метод Рабочие моменты рованных человек ПЦР+ CSGE + секвенирование (BRCA 1/2, 1100delC CHEK2, ТР53, MLH1, MSH2) ПЦР+олиго нуклеотидный РМЖ-биочип (частые мутации BRCA 1/2, 1100delC CHEK2) 1 — ген сравнения ПЦР в реальном 2 — ген BRCA времени (BRCA1) 5382ins C 78,50% 185de lAG 6,60% C61G 7,40% 4154de lA 1,10% 3366de lA 0,60% 2080de lA 1,70% 3448ins A 0,60% R1347G 2,30% 2297de lT 0,60% 3819de l5 0,60% Рис. 3. Спектр и частота мутаций BRCA При проведении стандартного скрининга гена BRCA2 выявлено 9 раз личных мутаций у 12 пациенток, которые были распределены по всей коди рующей части гена BRCA2 (2,2%). Оказалось, что «горячих точек» — мута ций, встречающихся с высокой частотой — в российской популяции нет, что подтверждает данные международных исследований.
Среди 9 различных мутаций BRCA2:
– 3 делеции — 2001delTTAT, 3295insT, 6174delT;
– 2 нонсенс-мутации: Q472X, Q2894X;
– 4 миссенс-варианта: E394A, L3101P, I1808M, I3169V.
Мутации 4816 insG, 3295insT и Q2894X ранее не были представлены в базе данных BIC и являются новыми, миссенс-мутации L3101P, I1808M, I3169V также не были описаны ранее, что подтверждает молекулярную гете рогенность гена BRCA2 и разнородность российской популяции.
В плане определения наследственной предрасположенности рекомен дован скрининг всей кодирующей части BRCA2.
Кроме того, полиморфные варианты, рассматриваемые как низкопене трантные аллели, ассоциированные с незначительным (до 10-15%) повышением риском развития РМЖ и/или РЯ, обнаружены во 2;
3;
10;
11;
14 экзонах.. С наи большей частотой — в 21% случаев — диагностировали известный частый ПВ в 10 экзоне N372H;
в 15% — хорошо изученный частый ПВ 203G/A;
в 11% — редкий вариант 7470A/G. Наследуемый гаполип из трех ПВ в 10 экзоне N289H +1593A/G+N991D выявлен у 5% больных НРМЖ. Интронные варианты (8;
11;
16;
и 21 интрон) диагностировали в нашей выборке с частотой 0,8–42%. Наибо лее частым вариантом была делеция 4 нуклеотидов в 11 интроне — IVS11+80del 4 — 42%;
редким — замена в 25 интроне IVS24-16T/C — 0,8%.
В неотобранной в соответствии с семейным анамнезом выборке ( больных РМЖ), протестированной на РМЖ-биочипе, частота 4 исследуемых мутаций BRCA1 (популяционная) составила 5,1% (21 из 410), что согласуется с литературными данными и отражает низкую популяционную частоту мута ций генов BRCA1.
Мутации BRCA2 — 695 insC и 6174delT — выявлены у двух пациенток, страдающих РМЖ из неотобранной выборки, что составило 0,5%. Эти дан ные не противоречат популяционным частотам мутаций гена BRCA2 в евро пейских странах.
На сегодняшний день это самая большая выборка в России и странах СНГ как генотипированных пациентов, страдающих РМЖ, так и группа но сителей мутаций генов BRCA1/2.
С учетом полученных результатов по скринингу мутаций гена BRCA применяя различные методы ДНК-диагностики мы подтвердили, что с наи большей частотой НРМЖ в российской популяции ассоциирован с мутацией 5382insC 20экзона гена BRCA1.
Статистически значимой оказалась более высокая частота всех (за ис ключеним мутации 4154del, которая больше характерна для BRCA1-ассоции рованного НРЯ) сравниваемых частых мутаций гена BRCA1 в группе НРМЖ, отобранного в соответствии с онкологически отягощенным анамнезом при формально-генетическом анализе по сравнению с частотами мутаций в нео тобранной выборке пациентов РМЖ (популяционными), что демонстрирует необходимость проведения предварительного МГК с обоснованием целесо образности проведения ДНК-тестирования (табл. 2).
Таблица Сравнительная частота мутаций генов BRCA1/ в неотобранной выборке больных РМЖ (РМЖ-биочип) и в преднамеренной выборке НРМЖ (CSGE) Носители мутаций НРМЖ Ген Экзон Мутация в неотобранной выборке (n=687) (n=410) BRCA1 2 185delAG 2(0,5%) 12 (1,7%)* BRCA1 5 C61G 3(0,73%) 13 (1,9%)* BRCA1 11 4154delA 3(0,73%) 2 (0,3%) BRCA1 20 5382insC 16(3,9%) 139 (20,2%)* BRCA2 5 695insT 1(0,24%) – 6174delT BRCA2 11 1 (0,24%) 2 (0,23%) Founder-mutation * — статистически достоверно Фенотип BRCA-ассоциированного и спорадического РМЖ Для проведения многофакторного сравнительного гено-фенотипи-че ского анализа прогностически значимых признаков были сформированы группы пациентов с учетом индивидуального генотипа:
– больные, страдающие НРМЖ, обусловленным мутациями гена BRCA1 (mtBRCA1 — 198 человек);
– больные НРМЖ — носители мутаций гена BRCA2 (mtBRCA2 — 16 чело век);
– контрольная группа состояла из 270 больных РМЖ, в семьях которых не было отмечено случаев онкологических заболеваний, а при выполнении молекулярно-генетического исследования было подтверждено, что структура генов BRCA1/2 не изменена (wtBRCA-генотип).
Риск возникновения РМЖ, обусловленного герминальными мутациями гена BRCA1/2, максимален в более молодом возрасте — 36 лет и 44 года со ответственно. Сохранная менструальная функция на момент возникновения заболевания преобладала у женщин во всех изучаемых группах, однако, в ме нопаузе находилось большее число женщин из онкологически отягощенных семей, наследовавших мутации гена BRCA2 — 33,3%, по сравнению с груп пой пациенток-носителей мутаций BRCA1 — 14,3% и контрольной группой — 28,0%.
Изучение прогностически значимых признаков определило фенотип mtBRCA НРМЖ:
– молодой возраст (36 BRCA1 и 44 BRCA2);
– преобладание ИПР (87% BRCA1);
– медуллярный рак (7% BRCA1);
– тубуло-дольковая подгруппа (47,9% BRCA2);
– высокая степень злокачественности (61,1% BRCA1 и 37,5% BRCA2);
– отрицательный РЭ–, РП–, HER2/neu– статус (80,3% BRCA1);
– выраженный лечебный патоморфоз опухоли (BRCA1/2) (рис. 5).
а б mtBRCA НРМЖ (n=36) wtBRCA СРМЖ (n=41) Рис. 5. Лечебный патоморфоз при наследственном (а) и спорадическом (б) РМЖ Органосохраняющее лечение с последующей лучевой терапией По нашим данным у пациентов, страдающих НРМЖ-ассоцииро ванными опухолями с mtBRCA-генотипом, достоверно чаще — в 30% случа ев, и в более короткие сроки — в среднем через 3,4 года — возникали ипси латеральные опухоли в оперированной молочной железе по сравнению с ча стотой рецедивных и первичных опухолей после радикальной резекции с по следующим курсом лучевой терапии у пациентов СРМЖ с wtBRCA статусом (10%, р0,05). Учитывая данные зарубежных работ и статистически значи мые результаты данного исследования, mtBRCA-генотип может быть исполь зован в качестве предиктивного молекулярного маркера при выборе тактики хирургического лечения.
10-летняя выживаемость статистически достоверно лучше в группах больных НРМЖ с mtBRCA–статусом по сравнению с таковыми у пациентов wtBRCA СРМЖ — 65;
88 и 49% соответственно (рис. 6).
90 выживаемость (%) 50 30 BRCA2 BRCA1 спорадический РМЖ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 время наблюдения (годы) Рис. 6. Общая выживаемость при наследственном и спорадическом РМЖ Двухсторонний рак молочной железы (ДРМЖ):
молекулярно-генетические и клинические характеристики В исследование были включены 83 больных с диагнозом ДРМЖ, про ходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период 2000-2008 гг.
Всем пациенткам выполнена ДНК-диагностика генов BRCA1/2, CHEK 1100delC и TP53 по стандартной методике. В этой группе больных выявлено 32 (38,6%) носительницы герминальных мутаций, при этом 84.3% (27/32) пациенток имели мутацию в гене BRCA1;
12,5% — 4 больных в гене BRCA2 и 3,1% — в гене ТР53 (1 больная). Мутации 1100delC в гене CHEK2 у данных больных не обнаружено (рис. 7). Мутации гена BRCA1 3411delCT, 3448insA и 3747insA ранее в России не описаны. Все мутации гена BRCA2 яв ляются уникальными.
Двухсторонний рак молочной железы (ДРМЖ) ДНК-диагностика BRCA1/2, CHEK2, TP 83 больных Семейный Спорадический n=51 (61,4%) n=32 (38,5%) mtBRCA1/2 — 53% mtBRCA1/2 — 15,6% Мутации генов mtTP53 — 0% mtTP53 — 3,5% n=32 (38%) Рис. 7. Дизайн клинико-генетического исследования ДРМЖ Классическим примером наследственного ДРМЖ может служить кли нический случай семьи С. (рис. 8).
Рис. 8. Родословная семьи С.
Пробанд-пациентка РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН С. лечившаяся и в настоящее время наблюдающаяся по поводу метахронного ДРМЖ. Случаи двухстороннего РМЖ отмечены в двух поколениях семьи. Матери паци ентки проведено комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы, диагностированном в возрасте 30 лет и хирургическое лечение по поводу рака левой молочной железы спустя 15 лет. Четко представлен симптом антиципации — более ранний возраст возникновение и агрессивное течение в последующем поколении.
Показано статистически достоверное повышение частоты мутаций сре ди пациенток с ДРМЖ при семейном накоплении только РМЖ. Возможно, это отражает усиление пенетрантности мутаций в семьях, что приводит к двухстороннему поражению молочных желез. Подобная вариабельность рис ка заболевания связана и с наследованием дополнительных факторов, моди фицирующих риск именно РМЖ.
Средний временной интервал между первичным и контралатеральным РМЖ составил 8,3 года (диапазон 1-34) для больных-носителей мутаций BRCA, и был несколько больше для пациентов с wtBRCA–статусом — 10, лет. В 43,8% случаев у носителей mtBRCA был диагностирован синхронный ДРМЖ.
Молодые пациентки, возраст которых на момент постановки первого диагноза РМЖ не превышал 41 года, составили 42% (35/83) всех больных.
Среди них выявлено 20 (57%) носительниц герминальных мутаций, что зна чительно превышает частоту мутаций среди пациенток старше 41 года — 25% (12/48) (p=0,0057). Аналогично, доля «молодых» среди всех пациенток с мутацией, достоверно выше, чем среди пациенток без мутаций 62.5% и 29% соответственно (p=0,0057). Учитывая клинико-молекулярные данные, моло дой возраст манифестации болезни является достоверным критерием наслед ственной предрасположенности (табл. 3).
Гистологические и иммуногистохимические характеристики в разном объёме были получены для 93 опухолей (табл. 4).
Таблица Распределение обследованных пациенток по возрасту первого рака Больные Больные Все больные Возраст с мутацией без мутации N= N=32 N= 15 (29%)*, Моложе 41 года 35 (42%) 20 (62,5%) p=0, 41-50 лет 39 (47%) 10 (31%) 29 (57%)* p=0, 51 год и старше 9 (11%) 2 (6%) 7 (14%) * — статистически достоверно Статистически значимым признаком оказалась более высокая частота ИПР у пациентов НДРМЖ с mtBRCA-статусом — 80% по сравнению с 47% в группе СДРМЖ обусловленным wtBRCA (p=0,0014). Отсутствие рецепторов стероидных гормонов также достоверно чаще регистрировалось в опухолях пациентов с mtBRCA-генотипом — 81% и 77% по сравнению с частотой это го показателя в группе пациентов ДРМЖ с wtBRCA — 44% и 54% соответ ственно (p=0,094).
Отрицательный HER2-статус статистически достоверно чаще был ха рактерен для НДРМЖ с mtBRCA-генотипом (р=0,091). Мультицентричность, как частый сопутствующий признак ИДР, закономерно и статистически до стоверно реже отмечалась в группе НДРМЖ, обусловленного mtBRCA 3% и 24% соответственно (p=0,0063).
Полный лечебный патоморфоз после проведения на I этапе предопера ционного лечения какого также достоверно чаще отмечали в группе НДРМЖ с mtBRCA-генотипом — 97% и 12% соответственно (р=0.007) (табл. 4).
Конкордантность по гистологическому типу, рецепторному статусу и степень лечебного патоморфоза между 1-ой и 2-ой опухолями была выше в группе пациенток с mtBRCA-генотипом, чем у остальных больных, что может говорить в пользу единой клональности НДРМЖ.
Таблица Гистологические и иммуногистохимические характеристики опухолей пациентов ДРМЖ в зависимости от BRCA-генотипа Признак Группа с мутацией Группа без мутации Гистологический тип опухоли:
ИП 80% 47%*, p=0, ИД 5% 26% медуллярный 7,5% 2% другие 7,5% 25% Конкордантность по гистологии 67% 43% РЭ– 81% 44%*, p=0, РЭ+ 19% 56% Конкордантность по РЭ 82% 70% РП– 77% 54%*, p=0, РП+ 23% 46% Конкордантность по РП 80% 86% HER2+ 22% 51.5% HER2– 78% 48.2%, р=0, Конкордантность по HER2 82% 67% Мультицентричность 3% 24% *, p=0, Степень лечебного патоморфоза полный 97% 12% р=0. частичный 3% 88% Конкордантность 92% 69% * — статистически достоверно Клинико-молекулярная дифференциальная диагностика С целью дифференциальной ДНК-диагностики при наследственном ДРМЖ рекомендован молекулярный скрининг гена ТР53.
Пример накопления TP53-ассоциированного ДРМЖ в трех поколениях семьи Ф. (мать и дочь лечатся и наблюдаются в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН) подтверждает высокую экспрессивность мутантного ТР53-генотипа и обосновывает необходимость тестирования в группах риска (рис. 9).
Рис. 9. Родословная семьи Ф. TP53 наследственный двухсторонний РМЖ Рак молочной железы на фоне беременности По аналогии с наследственным РМЖ изучен вклад молекулярно-гене тических факторов в развитие и патогенез РМЖ на фоне беременности у пациенток из семейного регистра РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и у больных РМЖ молодого возраста (до 36 лет) (рис. 10). Время наблюдения со ставило от 3-х до 360 месяцев. Одна пациентка наблюдалась с 1973 года.
Молекулярный скрининг BRCA1/2, TP53, Контроль Рак молочной железы на Больные РМЖ молодого фоне беременности (n=80) возраста (n=75) Мутации Мутации BRCA1 — 17,5%;
BRCA1 — 8%;
TP53 — 1,25% TP53 — 0% Рис. 10. Дизайн клинико-генетического исследования РМЖ на фоне беременности В группах проводили ДНК-диагностику частых BRCA–вариантов и скрининг кодирующей части гена ТР53. Герминальные функционально-зна чимые мутации гена BRCA1 выявлены у 14 из 80 (17.5%) больных РМЖАБ, тогда как в контрольной группе «молодого» спорадического РМЖ (n=75) на следуемые мутации обнаружены в 8% случаев (6/75), разница статистически достоверна. В 78.5% случаев (11/14) беременные больные РМЖ-носителей мутаций гена BRCA1 имели онкологически отягощенный анамнез, что под тверждает вклад наследственной предрасположенности в развитие РМЖ на фоне беременности, а беременность (гормональные изменения), в свою оче редь, возможно запускает процессы наследственного канцерогенеза. Паци ентки репродуктивного возраста — носители BRCA-мутаций должны наблю даться в условиях онкодиспансера на всем протяжении беременности.
На рис. 11 представлена классическая родословная семьи пациентки, страдающей наследственным BRCA1-ассоциированным РМЖ, диагностиро ванным на 30-й неделе беременности.
Рис. 11. Родословная семьи Ё.
В анализируемой группе больных РМЖ на фоне беременности, с mtBR CA1-генотипом 92% (13/14) составила мутация 5382insC в 20 экзоне гена BRCA1;
8% (1 из 14) — C61G в 5 экзоне BRCA1. Другие делеторные мутации гена BRCA1 в данной выборке не встретились.
Вторые первичные опухоли женской репродуктивной системы диагно стированы в последующем у 8 из 9 (89%) пациенток наследовавших BRCA1– мутации. В одном случае у носительницы мутации гена BRCA1 спустя года после РМЖ на фоне беременности контрлатеральный РМЖ выявлен синхронно с раком поджелудочной железы. Рак яичников диагностирован у из 80 пациенток (3,8%), 2 случая из которых (67%) ассоциировано с мутацией BRCA1. У одной больной развился РМЖ и РЯ на фоне беременности, насту пившей в процессе ЭКО, подтвердив, что полинеоплазии являются достовер ным критерием наследственной этиологии РМЖ, а гормональная стимуляция гестации — фактор риска для женщин с онкологически отягощенным ана мнезом.
Фенотип mtBRCA1 РМЖ на фоне беременности не отличается от тако вого при BRCA1–ассоциированном РМЖ, не связанном с беременностью и представлен:
– молодым возрастом заболевания 31,7±2,9% лет;
– ИПР (64,2%);
– III степень злокачественности опухоли — 85,7%;
– отрицательным рецепторным статусом: PE — 71,4%, HER2 0 — 66,7%;
– полным лечебным патоморфозом после проведенного неоадъювантного лечения — 100%;
– лучшими показателями общей выживаемости (5-летняя — 90,8±10,4) (рис. 12).
умерли живы 100% 90% Общая выживаемость (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 264 288 312 336 360 Время наблюдения (мес) Рис. 12. Общая выживаемость больных РМЖ на фоне беременности.
1 — нет мутаций;
2 — ВRCA2;
3 — BRCA Дифференциальная клинико-молекулярная диагностика HРМЖ на фоне беременности Наш опыт продемонстрировал актуальность молекулярной ТР53–диф ференциальной диагностики у больных РМЖ на фоне беременности:
У пациентки К. 26 лет диагностирован РМЖ на сроке 23 недель пер вой по счету беременности в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Мать пациентки погибла в возрасте 27 лет от прогрессирования РМЖ, развившегося также на фоне беременности в 26 лет. Для подтвер ждения генетического диагноза наследственного РМЖ была выполнена ДНК диагностика генов, задействованных в наследственном канцерогенезе РМЖ — BRCA1/2, CHEK2 и ТР53. При скрининге кодирующей части иссле дованных генов мутаций генов BRCA1/2 и CHEK2 не выявлено. В гене ТР53 в 8 экзоне обнаружена значимая герминальная нонсенс–мутация R308X, ско рее всего унаследованная от матери. Учитывая данные молекулярно-гене тического исследования заключительный генетический диагноз — наслед ственный ТР53-ассоциированный РМЖ на фоне беременности. Риск насле дования генного ТР53-дефекта у новорожденной девочки составляет 50% (рис. 13).
Рис. 13. Родословная больной К.
Редкие наследственные синдромы, включающие РМЖ К редким наследственным синдромам на фоне которых развивается РМЖ относятся синдромы Ли-Фраумени и Ли-Фраумени-подобный (СЛФ и ЛФП). Предварительный генетический диагноз позволяет избежать ложно отрицательных результатов при ДНК-диагностике.
При скрининге кодирующей части гена ТР53 (10 экзонов) у 22 пациенток молодого возраста (до 30 лет) с онкологически отягощенным анамнезом, стра дающих РМЖ, инактивирующие герминальные мутации ТР53 были выявлены у 13,6% (3/22) женщин, что значительно превышает общепопуляционную ча стоту. В одном случае мутация возникла de novo (33%), что согласуется с ли тературными данными по высокой частоте герминальных мутаций de novo в популяции (30%) и обосновывает необходимость ТР53-скрининга у молодых женщин в процессе МГК. Известный полиморфизм ТР53 Arg72Pro R72P насле довали 31,5% больных. В изучаемой группе пациенток, страдающих РМЖ, про слеживалось значительное повышение частоты редкого интронного ТР5З–вари анта Int3dup16 в гомозиготном состоянии по сравнению с популяционным контролем — 29 и 6% соответственно.
СЛФ и ЛФП также ассоциирован с мутациями гена CHEK2, скрининг мутации 1100delC которого мы проводили в неотобранной выборке больных РМЖ (410 пациентов) с использованием РМЖ-биочипа. В ходе проведения исследования выявлено 7 носителей CHEK2-патологического генотипа. Ча стота мутаций среди больных составила 1.7%.
При проведении МГК с целью подтверждения и дифференциальной диагностики генетического диагноза пациентов, страдающих НРМЖ, ДНК– тестирование 1100delC CHEK2 стандартным методом было выполнено у больных РМЖ (преднамеренная выборка). При этом выявлено 2 носителя му тации 1100delC CHEK2–гена, что составило 1,8%. В 55,5% случаев семейный анамнез носителей CHEK2-мутации удовлетворял критериям СЛФ и ЛФПС.
Клинический пример СHEK2-ассоциированного РМЖ в составе ПМЗН и ЛФПС представлен родословной семьи Т. (рис. 14) с наследованием герминальной мутации только одним ребенком из дизиготной близнецовой пары.
Рис. 14. Родословная семьи Т.
Синдром ЛФП: CHEK2-ассоциированный РМЖ В процессе клинико-генотипического анализа был определен фенотип CHEK2-ассоциированного РМЖ:
– средний возраст — 51 год\ – ИПР — 66,6%;
ПДР — 22,2%;
– II степень злокачественности — 55,5%;
– РЭ+ — 77,8%;
PП+ — 55,5%;
HER2/neu– — 77,7%;
– 5-летняя выживаемость — 70,1%.
РМЖ у мужчин С клинико-генетических позиций был изучен РМЖ у мужчин. В 2003-2008 гг. медико-генетическое консультирование и ДНК-диагностика проведены у 8 мужчин, больных РМЖ, в связи с онкологически отягощен ным анамнезом (преднамеренная выборка). Рак молочной железы у родствен ников I степени родства (мать и/или сестра) отмечали 57,1% больных. О зло качественных новообразованиях ЖКТ, предстательной железы, почки в се мейном анамнезе сообщали 42,9% пациентов.
Средний возраст постановки диагноза составил 48,5 лет (от 27 до 73),что на 8 лет раньше, чем в общей выборке больных мужчин — 56 лет.
Структурно-функциональные изменения генов, ответственных за возникно вение РМЖ, выявлены в 62,5% случаев: мутации BRCA1/2 — у трех пациен тов (37,5%), mtТР53 — у одного больного (12,5%), мутация MLH1 — у одно го больного РМЖ (12,5%). Все варианты встретились единожды ввиду не большой выборки. ПМЗН метахронно диагностированы у 25% (2/8) мужчин.
Дифференциальная диагностика представлена на клиническом примере развития 5 первично-множественных опухолей, включая РМЖ, удовлетворя ющим критериям синдрома Линч, у пациента А. — носителя герминальной мутации гена MLH1. Аналогичный случай (сочетанный РМЖ и РТК у муж чины) был описан Boyd J. в 1999 г. (рис. 15).
mtMLH Рис. 15. Пример ПМЗН у больного РМЖ в составе синдрома Линч Мужской РМЖ, ПМЗН, онкологически отягощенный семейный ана мнез являются критериями постановки генетического диагноза наследствен ного РМЖ, требующего проведения ДНК-диагностики с учетом синдромаль ной патологии.
Наследственный рак яичников Оценивая вклад наследственной предрасположенности в развитие РЯ, МГК с последующей молекулярной диагностикой было проведено у больных РЯ из числа проходивших лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период 1997-2008 гг. В ходе выполнения работы были сформированы группы пациенток с учетом преднамеренности выборки и методов ДНК-диа гностики (рис. 16).
Частота BRCA–мутаций была значительно выше в группе больных РЯ с онкологически отягощенным анамнезом и среди пациентов с ПМЗН, включая РЯ, — 72% и 56% соответственно.
Среди больных, страдающих спорадическим РЯ, эти частоты также значительно превышали общепопуляционные — 11,8 и 16,8% в зависимости от выборки и объема молекулярного исследования, что обосновывает прове дение BRCA-скрининга как диагностического при РЯ в онкологической прак тике.
Наследственный рак яичников (НРЯ) МГК (n=398) Молекулярный скрининг генов BRCA1/2 (n=223) Стандартная ДНК-диагностика РМЖ-биочип Семейный Неотобранная Неотобранная выборка ПМЗН РЯ выборка больных больных РЯ (n=101) (n=19) (n=54) РЯ (n=49) Частота мутаций 72% 16,8% 11,8% 52,6% Рис. 16. Дизайн клинико-генетического исследования РЯ Доля мутаций в гене BRCA1 составила 85,4% всех выявленных вариан тов в обоих генах. Спектр мутаций BRCA1 достаточно широк: 60% приходит ся на мутацию 5382insС в 20 экзоне гена BRCA1. Другими частыми варианта ми являются C61G и 185delAG (рис. 17). Все мутации гена BRCA2 были уни кальными в выборке, дважды встретилась только мутация 6174delT.
Для оценки клинико-генотипических корреляций сформированы группы пациентов — больные РЯ, носители BRCA1–мутаций (НРЯ mtBRCA1;
n=71) и больные РЯ без структурных перестроек в генах BRCA1/2 (wtBRCA;
n=98).
5382insC 61,3% 14-20exDel 1,6% 3366delA 1,6% 3448insA 1,6% 2297delT 1,6% 4154delA 2080insA 4,8% 2080delA 1,6% C61G 8,1% 9,7% 185delAG 8,1% Рис. 17. Спектр и частота мутаций гена BRCA1 при наследственном РЯ Средний возраст возникновения mtBRCA1 НРЯ составил 47.9 лет, тогда как в группе СРЯ заболевание диагностировали на 9 лет позже — в среднем в лет. Гистологический тип опухоли при mtBRCA1 НРЯ чаще был представлен се розной сосочковой цистаденокарциномой — 70%. Статистически значимым ги стологическим признаком оказалось отсутствие муцинозных опухолей при mt BRCA1 НРЯ по сравнению с частотой муцинозной аденокарциномы при wtBR CA1 СРЯ — 0 и 7.1% соответственно (p0,05).
Интересным на наш взгляд является высокая частота сосудистой инва зии опухоли — 80% при mtBRCA1 НРЯ, что может быть обусловлено уско ренным ангиогенезом.
Неоадьювантное лечение на предоперационном этапе получали 44 па циентки изучаемых групп, чьи истории болезни и послеоперационные гисто логические препараты были доступны для анализа и пересмотра: 18 больных mtBRCA1 НРЯ (40,9%) и 26 пациенток wtBRCA1 СРЯ (59%).
Лечение пациенткам, страдающим РЯ, проводили в РОНЦ им. Н.Н.
Блохина РАМН с применением препаратов платины и таксанов.
Полный эффект от проводимого лечения, подтвержденный полным ле чебным патоморфозом опухоли, достоверно чаще отмечали в группе пациенток с mtBRCA1 НРЯ — 50,8%, выраженный лечебный эффект в виде лечебного па томорфоза III степени с единичными клетками опухоли в поле зрения также чаще отмечали у пациенток этой группы — в 33,3%.
У больных с wtBRCРЯ после лечения преобладали I (26,9%), II — (34,6%) и III — 26 % степени лечебного патоморфоза примерно в равных долях. Сум марный полный эффект терапии составил 84,1% в группе пациенток mtBRCA НРЯ и 38,4% у пациенток с wtBRCA СРЯ — разница статистически достоверна (p0,05).
Высокий лечебный эффект применения цитостатических препаратов в группе mtBRCA1 НРЯ может быть объяснен сниженными репарационными воз можностями BRCA-мутантного генотипа, что перекликается с немногочислен ными работами, посвященным изучению эффективности лечения НРЯ.
Результаты 5–летней выживаемости BRCA-ассоциированного НРЯ (рис. 18) достоверно лучше по сравнению со СРЯ — 58,9±6,3% и 39,7±4,6 % соответственно (Р=0,012).
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1, 0, Cumulative Proportion Surviving 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, -0,1 mtBRCA -1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 wtBRCA 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Time Рис. 18. Общая выживаемость больных РЯ в зависимости от BRCA –генотипа Дифференциальная клинико-молекулярная диагностика при НРЯ Дифференциальную клинико-молекулярную диагностику при НРЯ реко мендовано проводить с учетом предварительного генетического диагноза и те стирования генов, вовлеченных в канцерогенез НРЯ с целью исключения лож ноотрицательных результатов и подтверждения генетического диагноза.
Клинический пример представлен MLH1-ассоциированным РЯ в составе метахронных ПМЗН при синдроме Линч (рис. 19).
Рис. 19. Родословная семьи В.
Медико-генетическое консультирование Генетическое консультирование сегодня является обязательной состав ляющей онкологической диагностической и профилактической помощи и ре шает следующие задачи:
1. Создание семейных онкологических регистров.
2. Проведение медико-генетического обследования пациентов с раз личной онкопатологией и членов их семей с использованием цитоге нетических и молекулярно-биологических маркеров, позволяющих идентифицировать наследственно обусловленные формы рака и предрасположенность к их развитию.
3. Организацию клинико-генетического наблюдения в условиях онко диспансера.
4. Решение вопросов репродуктивного поведения, пренатальной и пре имплантационной диагностики.
Тактика медико-генетического консультирования с использованием пренатальной ДНК-диагностики (ПД) – Наследуемая мутация должна быть определена.
– Возможные исходы беременности обсуждены.
– Готовность к ПД подтверждена до зачатия.
– Генетическое консультирование и ДНК-диагностика проводится серти фированными специалистами генетиками.
На II этапе МГК при положительном ДНК-тесте плода необходимо учитывать и обсуждать с семейной парой:
– синдромальную патологию;
– неполную пенетрантность генов;
– относительность рисков;
– возраст реализации предрасположенности;
– успехи в лечении и профилактике;
– пол плода.
Собственный опыт МГК с последующей пренатальной и преимплантационной ДНК-диагностикой Таблица МГК с пренатальной и преимплантационной ДНК–диагностикой Преимпланта Вид диагностики Пренатальная ционная Число пациентов с известной генной патологией (VHL, BRCA, RET, Rb) Число пациентов с известной 1 (13q22) – хромосомной патологией Число прерванных 4 – беременностей Число сохраненных 5 – беременностей Пренатальная ДНК-диагностика известного наследуемого генного де фекта была выполнена у пациентки С., проходившей лечение в РОНЦ им.
Н.Н. Блохина РАМН по поводу РМЖ. Через год после окончания лечения на ступила беременность, которую супружеская пара хотела сохранить. При выполнении пренатальной цитогенетической и молекулярной диагностики, хромосомной патологии, ассоциированной с врожденными пороками разви тия, не выявлено, однако подтверждено наследование герминальной BRCA1 мутации. Учитывая пол плода, неполную пенетрантность гена, сроки реали зации предрасположенности, беременность продолжена. Родился здоровый мальчик, который находится под наблюдением онкогенетиков НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (рис. 20).
Семья Св. (BRCA1) 76 mtBRCA • 32 РМЖ 33 Mts в головной мозг, ХЛТ с эффектом 34 беременность, роды mtBRCA 1 год • ?
пренатальная цитогенетическая и ДНК-диагностика хромосомной патологии на выявлено mtBRCA Рис. 20. Родословная семьи Св.
С учетом нашего опыта разработан и внедрен в клиническую практику алго ритм МГК Алгоритм МГК при наследственной предрасположенности к РМЖ и/или РЯ Отбор пациентов с высоким риском развития РМЖ/РЯ на основании критериев РМЖ до 50 лет в личном или семейном анамнезе или РЯ в любом возрасте Накопление случаев ПМО молочной железы и яичников в личном или семейном ана мнезе РМЖ у мужчин в личном или семейном анамнезе Родственники с подтвержденным носительством мутаций генов BRCA1/2, СHEK2, ТР53, MLH1 и др.
Предварительный генетический диагноз Составление плана динамического наблю- НЕТ ДНК-тест дения;
Динамическое Обсуждение возможности ДНК-тестирова- наблюдение в условиях ния;
онкодиспансера Обсуждение возможных результатов моле кулярной диагностики;
ДА ДНК — тест Получение информированного согласия Кровь, образцы ДНК для молекулярной диагностики генов BRCA1/2, СHEK2, ТР53, MLH1 и др.
Возможные результаты ДНК-диагностики Выявление Нет мутаций, Выявление мутаций Нет мутаций но нельзя исключить ПВ или BRCA1/2, (семейный анамнез) вариантов с СHEK2, НКЗ ТР53,MLH MMMLH и др.
Консультирование после ДНК-диагностики Риск развития Риск Дифференциаль РМЖ/РЯ и развития ная ДНК- Риск не других ЗН РМЖ/РЯ не диагностика определен, но значительно превышает Эмпирическая выше популя повышен популяцион- оценка риска ционного ный Активное динами ческое наблюдение;
Наблюдение в Активное Активное Лекарственная про- соответствии с динамическое динамическое филактика;
программами наблюдение в наблюдение в Профилактическая скрининга в условиях условиях хирургия;
общей онкодиспансера онкодиспансера Пренатальная и пре- популяции имплантационная диагностика.
ВЫВОДЫ 1. В ходе проведения исследования сформирован и расширен специализи рованный клинико-генетический регистр пациентов и их родственни ков с онкологически отягощенным семейным анамнезом по нозологиям (2 583 членов из 1 678 семей).
2. На основании общих принципов организации медико-генетического консультирования систематизирована база клинико-генетических дан ных и создан банк биологического материала (цельная кровь, пластины G-окрашенных метафазных хромосом, ДНК/РНК, выделенные из крови и опухолевого материала, клеточные линии типированных мезенхи мальных и раковых стволовых клеток).
3. Разработана стратегия МГК в онкологии. Медико-генетическое консультирование должно проводиться с учетом дифференциальной клинической и молекулярно-генетической диагностики, унифицирован ных расчетов риска и разработанного алгоритма в отношении больных и здоровых пациентов в зависимости от индивидуального генотипа.
4. В практику МГК наследственных форм рака молочной железы и/или яичников внедрено комплексное клинико-генетическое исследовании с применением ДНК-диагностики генов BRCA, ТР53, CHЕK2, MLH1, MSH2 и др. с целью верификации генетического диагноза у онкологи ческих больных и членов их семей.
5. Высокая частота значимых делеторных мутаций гена BRCA1 у больных НРМЖ (25,8%) а так же значительная доля (23%) вновь выявленных мутаций, не зарегистрированных в других популяциях, обосновывает необходимость молекулярного BRCA-скрининга c целью выявления на следственной предрасположенности к РМЖ. Вклад генотипических ва риантов гена BRCA2 в развитие НРМЖ характеризуется: низкой часто той (2.2%) значимых делеторных мутаций;
отсутствием «горячих то чек» гена, индивидуальностью мутаций, высокой долей (30%) вновь выявленных в российской популяции мутаций, что определяет необхо димость скрининга всей кодирующей части гена BRCA2.
6. Фенотип mtBRCA–НРМЖ характеризуется: ранним возрастом манифе стации;
преобладанием ИПР (87.0% BRCA1), тубуло-дольковой под группой (47.9% BRCA2);
высокой степенью злокачественности (61,1% BRCA1 и 37,5% BRCA2);
триадой рецептор-негативных опухолей (РП–, РЭ, HER2/neu–78.6% BRCA1), лучшей общей 10-летней выживаемо стью больных — 65+4.1% (BRCA1), 88+13,1 (BRCA2).
7. BRCA–статус является прогностическим фактором при НРМЖ: позво ляет достичь выраженного терапевтического эффекта, обусловленного полным лечебным патоморфозом в 100% случаев при проведении нео адъювантного лечения в то время как высокая частота (30%) ипсила теральных опухолей снижает эффективность органосохранного лече ния.
8. В структуре двухстороннего РМЖ высокая частота (57%) мутаций гена BRCA1 преобладает у больных молодого возраста (до 40 лет) в сравне нии с частой BRCA1 мутаций среди пациенток старше 41 года (25%), Ассоциация заболевания с mtТР53 (1,2%) подтверждает наследствен ную этиологию двухстороннего РМЖ и обосновывает необходимость медико-генетического консультирования с последующей ДНК-диагно стикой.
9. Фенотип mtBRCA-двухстороннего НРМЖ является типичным «портре том» BRCA–ассоциированного РМЖ и характеризуется: высокой часто той ИПР (80%), высоким процентом медуллярного РМЖ (7,5%), отсут ствием рецепторов стероидных гормонов и гиперэкспрессии гена HER2/neu, низкой частотой мультицентричных опухолей (3%), полным лечебным патоморфозом (97%), высокой степенью конкордантности при знаков.
10.Онкологически отягощенный анамнез (78,5%), высокая частота мута ций генов BRCA1 и ТР53 (18.7 %), ПМЗН (89%) определяют вклад мо лекулярно-генетических факторов в развитие РМЖ на фоне беременно сти. Пациентки с mtBRCA-ассоциированным РМЖАБ имеют стандарт ный BRCA1-фенотип: более молодой возраст постановки диагноза (31, лет), преобладание ИП (64,2%) низкодифференцированного рака (85,7%), «триаду» рецептор-негативных опухолей, высокую степень ле чебного патоморфоза, лучшую общую и безрецидивную выживаемость (90,8%).
11.Вклад мутации 1100delC гена CHEK2 в развитие НРМЖ (1,7%) опреде ляет необходимость проведения МГК с целью постановки предвари тельного генетического диагноза синдрома Ли-Фраумени и Ли-Фрау мени–подобного синдрома.
12.РМЖ у мужчин с онкологически отягощенным анамнезом в 62% случаев ассоциирован со структурно-функциональными перестройками генов BRCA1/2 и ТР53. Молодой возраст манифестации заболевания — 48 лет, ПМЗН, онкологически отягощенный анамнез — достоверные критерии BRCA-ассоциированного мужского РМЖ, аналогичные mtBRCA РМЖ у женщин.
13.При наследственном РЯ частота мутаций гена BRCA1 является наибо лее высокой среди всех наследственных опухолей ЖРС (72%);
доля BRCA1 мутаций среди всех больных, страдающих РЯ, так же высока (16.8%), что может рекомендовать BRCA1 ДНК-скрининг в качестве диагностического и профилактического подхода в онкологической практике. Фенотип mtBRCA1 НРЯ сходен с таковым при wtBRCA1 CРЯ за исключением: более молодого возраста манифестации болезни (на лет) — 47.9 лет, отсутствия муцинозного гистологического типа опухо лей, преобладания низкодифференцированных опухолей и опухолей сме шанной дифференцировки, высокой частоты сосудистой инвазии (80%), выраженного суммарного терапевтического эффекта, обусловленного вы сокой степенью лечебного патоморфоза (84%) и лучшими показателями общей выживаемости (58,9%).
14.Разработан алгоритм МГК в онкологии с применением высокотехноло гичных диагностических методов на примере наследственного РМЖ/РЯ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., Поспехова Н.И., Брюзгин В.В., Карпухин А.В. ДНК- диагностика и медико-генетическое консультирование при наследственной предрасположенности к раку молочной железы. //В сборн. «Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний» — М., 2003, С. 44-7.
2. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И., Портной С.М., Брюзгин В.В., Карпухин А.В., Гарькавцева Р.Ф. Наследственные формы рака молочной железы и/или яичников: прогноз, тактика лечения и профилактики//Материалы VII Российского Онкологического Конгресса, М., Издательская группа РОНЦ, 2003 — С. 134-6.
3. Логинова А.Н., Поспехова Н.И., Любченко Л.Н., Будилов А.В., Гарькавцева Р.Ф., Карпухин А.В. Спектр мутаций в гене BRCA 1 при наследственных формах рака молочной железы и яичников в российских семьях // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, Москва 2003, Т. 136, № 9, С. 276-278.
4. Землякова В.В., Жевлова А.И., Стрельников В.В., Любченко Л.Н., Вишневская Я.В., Третьякова В.А., Залетаев Д.В., Немцова М.В. Аномальное метилирование некоторых генов-супрессоров при спорадическом раке молочной железы // Молекулная Биология — Москва 2003, Т. 37, N. 4 — С.
696-703.
5. Артамонов В.В., Любченко Л.Н., Шабанов М.А., Бабенко О.В., Немцова М.В., Залетаев Д.В. Изучение ассоциации полиморфных маркеров генов CYP19 и CYP17 со спорадическим раком молочной железы. //Молекулярная Биология, Москва, 2003, Т. 37, N. 6, С. 975-82.
6. Цырендоржиева Е.С., Асланян М.М., Тарасов В.А., Гарькавцева Р.Ф., Любченко Л.Н. Генетический полиморфизм человека по предрасположенности к раку молочной железы. // В сборн. «Актуальные проблемы генетики», Москва, 2003, Т. 2 — С. 47-8.
7. Loginova A.N., Pospekhova N.I., Lubchenko L.N., Budilov A.V.
Analysis of genetic heterogeneity breast cancer families by BRCA1/2 gene mutations and single nucleotide polymorphisms. // Europ. J. Hum. Genet., 2003, V.
11, Suppl. 1., P. 66.
8. Поспехова Н.И., Логинова А.Н., Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., Гинтер Е.К., Карпухин А.В. Гетерогенность семей с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы по встречаемости мутаций в гене BRCA1. //Медицинская Генетика, 2003, Т. 2, № 11, С. 459-63.
9. Тарасов В.А., Асланян М.М., Цырендоржиева Е.С., Гарькавцева Р.Ф., Любченко Л.Н., Алтухов Ю.П. Зависимость вероятности развития рака молочной железы у женщин от их генотипа. //Вестник Российской Академии Медицинских Наук — Москва, 2004, 398, С. 391-4.
10. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф. Клинико-генетическая гетерогенность семейного рака молочной железы.// Современная онкология 2004, №2, Т. 6 — С. 67-9.
11. Михайленко Д.С., Никитин Е.А., Любченко Л.Н., Зборовская И.Б. Аллельные варианты GCG–повтора и метилирование содержащей его области гена TGFBR1 в норме и при различных типах злокачественных новообразований. //Медицинская Генетика, 2004, Т. 3, № 10 — С.485-9.
12. Михайленко Д.С., Любченко Л.Н., Зборовская И.Б., Стрельников В.В., Залетаев Д.В. Анализ полиморфных вариантов GGG–повтора гена GIPC1 в норме, при раке молочной железы и немелкоклеточном раке легкого.
//Генетика 2005, Т. 41, № 9 — С. 1059-63.
13. Тарасов В.А., Асланян М.М., Цырендоржиева Е.С., Гарькавцева Р.Ф., Любченко Л.Н., Алтухов Ю.П. Мельник В.А. Популяционно генетический анализ связи полиморфизмов генов BRCA1 и Р53 с развитием спорадического рака молочной железы. //Генетика 2005, Т.41, № 8 — С.1115-24.
14. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф. ДНК-диагностика и медико генетическое консультирование при наследственном раке молочной железы. //В кн. «Рак молочной железы» под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М.
Портного, К.П. Лактионова — Москва 2005, издательство РАМН, С. 198-209.
15. Kuznetsova E., Lуubchenko L., Zborovskaya I. Differential methylation of LAMC3, SEMA6B, VCIP135 and BIN1 CpG islands in breast cancer identified by metilation-sensitive restriction fingerprinting (MSRF). // Europ. J. Hum. Genet., 2005, V. 13, Suppl. 1 — P. 192.
16. Lyubchenko L., Pospekhova N., Lushnikova A., Portnoy S., Karpukhin A.V., Garkavtseva R.F. Tumor characteristics of BRCA1-associated familial breast cancer from Russian population. //Europ. J. Hum. Genetics, 2005, V. 13, Sup. 1 — P. 212.
17. Любченко Л., Поспехова Н., Попов А., Карпухин А.В., Гарькавцева Р.Ф. Наследственные формы рака молочной железы и яичников:
ДНК-диагностика, клинико-молекулярная патология и медико-генетическое консультирование. //Медицинская Генетика, 2005, Т.4, №5 — с. 220-1.
18. Землякова В.В., Немцова М.В., Зборовская И.Б., Любченко Л.Н.
Исследование метилирования ряда генов, вовлеченных в канцерогенез, в различных типах опухолей. //Медицинская генетика, 2005, Т.4, № 4 — С.147.
19. Поспехова Н.И., Логинова А.Н., Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., Гинтер Е.К., Карпухин А.В. Молекулярно-генетические аспекты наследственной предрасположенности к раку молочной железы и/или яичников II. Что обуславливает риск при мутациях в гене BRCA1? //Медицинская генетика, 2005, № 1 — С. 23-7.
20. Lyubchenko L., Garkavtseva R. Molecular diagnostics and follow-up care in individuals with an inherited predisposition to cancer. //30th anniversary American Society of Preventive Oncology 2006, Bethesda, USA, P. 34.
21. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., В.А. Хайленко, В.В., Брюзгин В.В., Портной С.М. Генетическте подходы к ранней диагностике и профилактике рака молочной железы. // В кн. «Диагностика рака молочной железы» под ред. В.А. Хайленко, Д.В. Комова, В.Н. Богатырева –Москва 2005, Издательство «Медицинское информационное агенство», С. 101-113.
22. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., Брюзгин В.В., Летягин В.П.
Медикогенетическое консультирование при заболеваниях молочной железы:
возможности, проблемы, перспективы. //Маммологияю 2006, №2 — С. 45-50.
23. Лушникова А.А., Крюкова И.Н., Полевая, Любченко Л.Н.
MMTV-гомологичные последовательности у мужчин с раком молочной железы и гинекомастией. //Молекулярная медицина 2006, 4,С. 53-56.
24. Любченко Л., Гарькавцева Р., Портной С., Брюзгин В.
Наследственный рак молочной железы. // В кн. «Клиническая маммология» под редакцией Е.Б. Камповой — Полевой и С.С. Чистякова, Москва 2006, издательство ГЭОТАР-Медиа, С. 246-259.
25. Любченко Л.Н., Портной С.М., Брюзгин В.В., Гарькавцева Р.Ф.
Клинико-молекулярные аспекты наследственного рака молочной железы. //Молекулярная медицина 2007, № 1 — С. 8-15.
26. Федорова О.Е., Любченко Л.Н., Паяниди Ю.Г., Казубская Т.П., Амосенко Ф.А., Гарькавцева Р.Ф., Заседателев А.С., Наседкина Т.В.
Использование биочипов при изучении распространенных мутаций в генах BRCA 1/2 и CHEK 2 у больных органоспецифичным раком яичников и первично-множественными злокачественными новообразованиями с поражением яичников (российская популяция). //Молекулярная биология 2007, Т.41, № 1 — С. 37-42.
27. Смирнова Т.Ю., Любченко Л.Н., Поспехова Н.И., Портной С.М., Жорданиа К.И., Гарькавцева Р.Ф., Карпухин А.В. Рак молочной железы и яичников. Роль наследственных факторов. //Опухоли женской репродуктивной системы 2007, №4. — С. 90-6.
28. Lushnikova A., Parokonnaya A., Lyubchenko L., Polevaya E. Mouse mammary tumor virus-related sequence expression in the patients with breast phyllodes tumors. //Breast Cancer Research and Treatment 2007, V.106 — p. 157.
29. Lyubchenko L., Pospekhova N., Lushnikova А., Portnoy S., Bryuzgin V., Karpukhin A.V., Garkavtseva R.F. Prognostic factors for BRCA1/2-assoociated familial breast cancer from Russian population.//Breast Cancer Research and Treatment 2007, V.106 — p. 62.
30. Смирнова Т.Ю., Поспехова Н.И., Любченко Л.Н.,Тюляндин С.А., Гарькавцева Р.Ф., Гинтер Е.К., Карпухин А.В. Высокая частота мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 при раке яичников. //Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. 2007, №144 (1) — С. 83-5.
31. Lyubchenko L., Pospekhova N., Parokonnaya A., Loginova A., Lushnikova A. Clinical-genetic characteristics of pregnancy associated breast cancer in Russian patients. //3-th Familial Cancer Conference, Маdrid 2008,. 96.
32. Пароконная А.А., Нечушкин М.И., Воротников И.К., Лушникова А.А., Любченко Л.Н. Неэпителиальная опухоль молочной железы на фоне существующей беременности. Клинико-генетические особенности. //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 2008, Т. 19, №1 — С. 71-5.
33. Loginova А., Lуubchenko L., Parokonnaya A., Lushnykova A., Garkavtseva R., Pospekhova N. High frequency of BRC1 gene mutations among patients with pregnancy associated breast cancer. //Europ. J. Hum. Gen., 2008, V.
16, Supp 2 — Р. 204.
34. Pospekhova N., Lуubchenko L., Loginova A., Poddubskaya E., Garkavtseva R., Karpukhin А. Genetic peculiarities of families with inherited bilateral breast cancer. // Eur. J. Hum. Gen. Р. 2008, V. 16, Supp 2 — Р. 203.
35. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И. Медико-генетическое консультирование онкологических больных молодого возраста. //Материалы XII Российского онкологического конгресса, Москва 2008, Издательская группа РОНЦ, С. 57-59.
36. Любченко Л.Н., Гарькавцева Р.Ф., Поспехова Н.И., Карпухин А.В. Медико-генетическое консультирование при наследственном раке молочной железы. //Медицинская генетика 2008, Т. 7, №12 (78), С. 27-31.
37. Пароконная А.А., Лушникова А.А., Любченко Л.Н., Кампова Полевая Е.Б., Поспехова Н.И. Прогноз и течение рака молочной железы на фоне беременности и лактации: вирусо-генетические особенности. //Сибирский онкологический журнал 2008, №2 (26) — С. 15-20.
38. Пароконная А.А., Нечушкин М.И., Кампова-Полевая Е.Б., Любченко Л.Н. Рак молочной железы и программа экстракорпорального оплодотворения. //Опухоли женской репродуктивной системы 2008, № 4, С.
52- 39. Пароконная А.А., Нечушкин М.И., Горобец Е.С., Козаченко В.П., Любченко Л.Н., Тютюнник В.А., Твердиков М.А. Макромастия и миастения на фоне беременности. //Проблемы репродукции 2008, № 6, Т. 14 — С. 91-5.
40. Ozolina S., Sinicka O., Jankevics E, Inashkina I, Lubinski J, Gorski B, Gronwald J, Nasedkina T, Fedorova O, Lyubchenko L, Tihomirova L. //Familial Cancer 2009;
8(1): P. 1-4.
41. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И., Пароконная А.А., Стенина М.Б., Тюляндин С.А. Брюзгин В.В., Карпухин А.В., Гарькавцева Р.Ф. Редкие наследственные онкологические синдромы. Значение клинико-молекулярной диагностики. //Материалы II Российского симпозиума «Молекулярно генетическая диагностика злокачественных опухолей человека» — Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 2009, Т. 2, № 1 — С. 93-4.
42. Гарькавцева Р.Ф., Казубская Т.П., Любченко Л.Н. Роль наследственных факторов в развитии злокачественных новообразований. // В справочнике практического врача «Онкология» под редакцией чл-корр.
РАМН, проф. И.В. Поддубной — Москва 2009, издательство «МЕДпресс информ» — С. 18-30.
43. Крюкова И.Н., Лушникова А.А., Любченко Л.Н., Пароконная А.А. MMTV–гомологичные последовательности и их экспрессия у больных раком молочной железы в сочетании с лимфомой. //Молекулярная медицина, 2009, № 2 — С. 8-15.
44. Лушникова А.А., Крюкова И.Н., Любченко Л.Н., Пароконная А.А. Инфицирование клеток эмбриональных почек человека вирусом рака молочных желез мышей (MMTV).//Доклады Академии Наук РФ 2009, Т. 424, №1 — с. 130-4.
45. Любченко Л.Н., Поспехова Н.И., Пароконная А.А., Лушникова А.А., Чевкина Е.М. Рак молочной железы и /или яичников в составе наследственного онкологического синдрома. //Опухоли женской репродуктивной системы 2009, № 1-2 — С. 59-63.
46. Артамонов В.В., Михайленко Д.С., Любченко Л.Н., Немцова М.В., Залетаев Д.В. Системы ДНК-маркеров для проспективной диагностики высокого риска развития рака молочной железы. //В кн. «Системы генетических и эпигенетических маркеров в диагностике онкологических заболеваний» под редакцией М.А. Пальцева и Д.В. Залетаева, Москва 2009, Издательство «Медицина» С. 318-348.
47. Пароконная А.А., Нечушкин М.И., Любченко Л.Н., Кампова Полевая Е.Б. Беременность у женщин, перенесших рак молочной железы. //Опухоли женской репродуктивной системы 2009, № 1-2, С. 67-71.
48. ЕрмаковА.В., Конькова М.С., Костюк С.В., Ершова Е.С., Смирнова Т.Д., Каменева Л.В., Ефремова Л.В., Любченко Л.Н., Вейко Н.Н.
Реакция стволовых клеток человека на воздействие ионизирующего излучения в малых дозах. //Радиационная биология. Радиоэкология 2009, Т.
49, № 5 — С. 31-40.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МГК — медико-генетическое консультирование ПВ — полиморфный вариант РЖ — рак желудка РЛ — рак легкого РМЖ — рак молочной железы РМЖАБ — РМЖ, ассоциированный с беременностью и лактацией ДРМЖ — двухсторонний рак молочной железы ИПР — инфильтративно-протоковый рак ИДР — инфильтративно-дольковый рак НРМЖ — наследственный рак молочной железы СРМЖ — спорадический рак молочной железы РТК — рак толстой кишки РЩЖ — рак щитовидной железы МРЩЖ — медуллярный рак щитовидной железы РЯ — рак яичников НРЯ — наследственный рак яичников СРЯ — спорадический рак яичников ПМЗН — первично-множественные злокач. новообразования РПЖ — рак предстательной железы СЛФ — синдром Ли-Фраумени ЛФПС — Ли-Фраумени подобный синдром ЖРС — женская репродуктивная система BRCA — Breast Cancer Antigen mtBRCA — мутантный ген BRCA (mutant type Breast Cancer Antigen) wtBRCA — ген BRCA дикого типа (wild type Breast Cancer Antigen) mtТР53 — мутантный ген ТР53 (mutant type TP53)