Особенности реализации острой коронарной недостаточности у больных с полиморфизмом гена itgb3
На правах рукописи
КОМАРОВА АННА ГРИГОРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИМОРФИЗМОМ ГЕНА ITGB3 14.03.03 - патологическая физиология 03.02.07 - генетика
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва- 2010 2
Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования «Российский Университет дружбы народов» на кафедре общей патологии и патологической физиологии Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент Зотова Татьяна Юрьевна доктор биологических наук, профессор Мяндина Галина Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Дворников Владимир Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Пак Людмила Семеновна Ведущее учреждение: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Защита диссертации состоится «»_2010г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.06 при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов по адресу: 117198. Г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.
Автореферат разослан «_»2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Дроздова Г.А.
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Заболевания сердечно-сосудистой системы являются серьезной медицинской и социальной проблемой, что обусловлено, прежде всего, их высокой распространенностью, тенденцией к росту числа больных и высокой инвалидизацией пациентов. С ХХ века сердечно- сосудистые заболевания приняли характер эпидемии, охватившей многие высокоразвитые страны. По статистике примерно одна треть смертей в мире приходится на ИБС. Согласно последним данным, опубликованным Американской ассоциацией сердца, смертность от последствий атеросклероза к году может достичь 60%, несмотря на широкое применение гиполипидемических, антиангинальных и гипотензивных препаратов. Следует отметить, что в нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний приблизительно в 3,5 раза выше, чем в развитых европейских странах. В 2007 году в стране от сердечно сосудистых заболеваний умерло 1232182 человека [Демографический ежегодник России, 2008]. Более половины всех смертей, наблюдающихся при ИБС, происходит при острых состояниях, т.е. от острых расстройств коронарного кровообращения [Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2000]. Клинически острые расстройства коронарного кровообращения проявляются в виде острого коронарного синдрома или развитием ОИМ с зубцом Q. Основным морфологическим субстратом для развития ОКС или ОИМ является разрыв атеросклеротической бляшки, который отвечает за формирование нестабильного коронарного кровотока и ведет к формированию острой коронарной недостаточности. В патогенезе острых расстройств коронарного кровообращения есть много нерешенных и спорных вопросов, однако считается бесспорным, что почти всегда необратимое повреждение миокарда происходит в результате острого нарушения доставки крови к определенному участку миокарда, что связано с процессами дестабилизации атеросклеротической бляшки с сопутствующим тромбозом и спазмом коронарной артерии. Собственно процессы тромбообразования могут как вести к образованию красного окклюзирующего тромба, обеспечивающего развитие острого инфаркта миокарда, так и сопровождаться активацией только тромбоцитарного звена гемостаза с формированием белого неокклюзирующего тромба, ответственного за обратимые острые коронарные события [Грацианский Н.А., 2005].
С другой стороны, развитие ИБС и особенности течения данного заболевания зачастую обусловлено наследственной предрасположенностью и имеющимися факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наследственная предрасположенность к ИБС и осложненному течению заболевания наиболее часто вызвана точечными мутациями в геномной ДНК [Samani N.J., Lodwick D. 1997.;
Weiss E.J., Bray P.F., Tayback M. et. al., I996]. Исследование генов-кандидатов, т.е. генов с потенциально большим вкладом в патогенез заболевания, позволяет определить, существуют ли вообще для данной патологии в конкретной популяции предрасполагающие или предохраняющие генетические факторы (маркеры) и можно ли с помощью этих маркеров предсказать развитие болезни и ее осложнений задолго до появления симптомов, т.е. прогнозировать течение заболевания. По данным литературы, предрасположенность к целому ряду осложнений сердечно- сосудистых заболеваний, к которым можно отнести острую коронарную недостаточность, можно рассматривать в ракурсе наличия полиморфизма генов- кандидатов, к которым относится и ген ITGB3, обеспечивающий синтез интегриновых рецепторов тромбоцитов при необратимой их активации. Учитывая тот факт, что формирование тромба на фоне дестабилизации атеросклеротической бляшки и сопутствующей ей дисфункции эндотелия является ключевым событием в развитии острой коронарной недостаточности, изучение генетических факторов гемостаза представляет несомненный интерес. С этой точки зрения особую значимость имеет изучение полиморфизма гена ITGB3, кодирующего бета- субъединицу интегринового рецептора тромбоцитов.
Интегрины представляют собой семейство гетеродимерных белков, молекула которых состоит из нековалентно связанных и – субъединиц, формирующих трансмембранные белки. Ген ITGB3 существует в Европейской популяции в основном в двух вариантах (аллелях) PLA1 и PLA2. Белки PLA1 и PLA2 различаются по своей биологической активности. Полиморфизм гена ITGB3 вызван точечной мутацией, которая приводит к замене лейцина на пролин в 33-м аминокислотном остатке и приводит к изменению свойств белка рецептора. Известно, что наличие мутантного аллеля PLА2 способствует более сильной связи белка-рецептора с фибриногеном. В литературе имеются данные о том, что наличие аллеля PLA ассоциировано с риском возникновения инфаркта миокарда [Cироткина O.B., Баженова E.A., Беркович О.А., Пчелина C.H., 2004.;
Weiss E.J., Bray P.F., Tayback M.
et.al., 1996] особенно в молодом возрасте [Пчелина С.Н., Сироткина О.В., Шейдина А.М., и соавт. 2007;
Терещенко С.Н., Левчук Н.Н., Дроздов В.Н., 1999]. С другой стороны, по данным литературы, получены сведения о невыявленных различиях в распределении частот аллелей между пациентами с ИМ и контрольной группой [Samani N.J., Lodwick D., 1997].
Наличие противоречивых сведений о влиянии генетических факторов на риск развития ИБС и ее осложнений, предопределяют актуальность проводимого исследования.
Цель исследования: определить влияние мутантного аллеля PLА2 гена ITGB3 на механизмы реализации острой коронарной недостаточности (ОКН), изучив возможность использования генотипических характеристик пациента по гену ITGB3 в прогнозировании особенностей течения острой коронарной недостаточности.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости полиморфизма гена ITGB3 у пациентов с острой коронарной недостаточностью, в зависимости от патофизиологических механизмов ее реализации (определить частоту встречаемости мутантного аллеля PLA2 в среднем по группам и отдельно у пациентов с повышенным АД).
2. Изучить особенности преморбидного статуса пациентов и клинико лабораторные особенности течения острой коронарной недостаточности, в зависимости от полиморфизма гена ITGB3.
3. Изучить особенности состояния коронарного русла у больных с ОКН в зависимости от полиморфизма гена ITGB3.
4. Изучить особенности временной организации ЭКГ- сигнала у больных с острой коронарной недостаточностью, в зависимости от полиморфизма гена ITGB3.
Научная новизна. Впервые проводится анализ особенностей течения и развития острой коронарной недостаточности в зависимости от механизмов ее формирования (дестабилизация атеросклеротической бляшки, гемодинамическая перегрузка) при полиморфизме гена ITGB3. Кроме того, учитывая данные литературы о повышенном риске внезапной смерти у пациентов с мутантным аллелем PLA2 гена ITGB3, впервые в данной работе анализируются особенности временной организации ЭКГ- сигнала с использованием энтропийного анализа с целью определения возможностей конкретного влияния данной мутации (Leu 33 Pro) на электрофизиологические особенности миокарда.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет рекомендовать определение полиморфизма по гену ITGB3 (аллель PLA) у пациентов с обратимыми формами ОКН, с целью выявления дополнительных критериев, определяющих тяжесть течения ОКС и возможность его более частого сочетания с гипертонической болезнью, дислипидемией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Аллель PLA2 гена ITGB3 оказывает влияние на характер течения и особенности реализации атеросклеротического процесса в коронарных артериях сердца. Для пациентов с генотипами PLA1/PLA2 и PLA2/PLA2 характерно множественное поражение коронарных артерий при меньшей степени их стенозирования.
2. Аллель PLA2 гена ITGB3 может быть включен в группу генетических маркеров, определяющих особенности формирования и течения острой коронарной недостаточности.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК список. Опубликован тезисный доклад на конгрессе РОХМиНЭ, Санкт-Петербург, 2009 г.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, экспериментальной части с обсуждением результатов, заключения, выводов и списка литературы.
Работа изложена на …..страницах, содержит …..рисунков и …..таблиц. Список литературы содержит…..работ:…..российских. ….. зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Клиническая характеристика исследованных больных. При выполнении работы проведен анализ течения заболевания у 61-го пациента в возрасте от 49-ти до 84-х лет. Все пациенты госпитализированы в ГКБ им. С.П. Боткина нарядами скорой медицинской помощи. Основанием для направления на стационарное лечение и обследование являлось прогрессирование ИБС. Всем пациентам на догоспитальном этапе установлен диагноз острого коронарного синдрома. Больным проводилось клиническое и инструментально-лабораторное обследование, включающее в себя регистрацию ЭКГ и лабораторных показателей, эхокардиографию. Генотипирование по гену ITGB3 проводилось на базе диагностической лаборатории «Диасан» г.
Москвы. 36-ти пациентам выполнена КАГ. Отбор больных в исследование проводился случайным образом. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от аллельного распределения гена ITGB3, выявленные носители гомозиготного генотипа PLA2/PLA2 (3 человека) были включены во вторую группу, учитывая их малочисленность.
2. Молекулярно-генетические исследования. Генотипирование по гену ITGB проводилось на базе диагностической лаборатории «Диасан», г. Москва. Получение ДНК осуществлялось из клеток периферической крови, собранной методом сухой капли на бумажный фильтр размером 30х20 мм с использованием набора «Цитолизин» (Россия) по прилагаемой к набору методике. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием термоциклера «Trepsonal» (Биометра, Германия) и «ДНК-технология» (Россия). Набор праймеров для амплификации ДНК мишени проводили на основе программы « Praimer 3» с использованием нуклеотидной последовательности гена ITGB3 ( асс. М32672), приведенной в базе данных Genbank.
GPIIIL - 1375 (5 ') gct cca atg tag ggg gta aa GPIIIR- 1759 (5 ') ctc ctc aga cct cc acct tg Программа ПЦР состояла из 35 циклов при следующих условиях каждого из циклов: 95°С - 40 сек, 60°С-30 сек,72°С 90 сек. Размер амплифицированного фрагмента участка гена ITGB3 составляет 370 пар нуклеотидов. После рестрикции фрагменты ДНК аллеля PLA1 имеют размер 290 и 80 п.н, фрагменты аллеля PLA имеют размер 170 п.н., 120 п.н. и 80 п.н. Продукты рестрикции разделяли электрофорезом в 4% агарозном геле.
3. Анализ данных ЭКГ. Электрокардиография проводилась по стандартной методике. Осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 отведениях: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6. В каждом отведении фиксировали не менее 4 комплексов ЭКГ. Запись регистрировалась со скоростью 25- 50 мм/сек. Оценивалась длительность (мм) отрезков ЭКГ: Р – соответствует зубцу Р, РQ – конец зубца Р начало зубца Q, QRS, ST, T, TР. Учитывался тот факт, что изменчивость длительности данных отрезков в 12 стандартных отведениях отражает особенности пространственно-временной организации процессов де- и реполяризации миокарда. С целью изучения особенностей данной вариабельности был применен энтропийный анализ вероятностных распределений длин указанных отрезков на основе анализа относительной энтропии (S=plnp/ S max12) и коэффициента управления (R).
4. Эндоваскулярные методы обследования. Интервенционные процедуры проводились в условиях рентгеноперационной. Селективная коронарография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seldinger (1963). В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли «Урографин» или «Омнипак».
Гемодинамически значимыми считали сужение диаметра более чем на 50% по сравнению с интактными участками артерии. Наличие атеросклеротического поражения изучали в следующих артериях сердца: стволе левой коронарной артерии (ЛКА), передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), диагональной ветви (ДВ), промежуточной ветви (ПВ), огибающей ветви (ОВ), ветви тупого края (ВТК), правой коронарной артерии (ПКА). При анализе стенотического поражения коронарных артерий использовалась классификация Петросяна Ю.С., Зингермана Л.С. (1973 г.).
5. Статистическая обработка данных. Статистическая обработка результатов при оценке клинических данных и показателей лабораторного и инструментального обследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Windows STATISTICA 6.0, США. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Оценка значимости долей различия осуществлялась по методу углового преобразования Фишера. Определение значимости различий р0,05 определялась по известному аргументу нормального распределения Up. Оценка корреляционных связей между качественными и количественными признаками осуществлялась на основе бисериального коэффициента корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ частоты встречаемости полиморфизма гена ITGB3 аллель PLA у пациентов с острой коронарной недостаточностью Учитывая противоречивость данных о роли гена ITGB3 в развитии и течении ИБС, в задачу нашей работы входило провести сравнительный анализ распределения аллельных вариантов гена ITGB3 у пациентов с острой коронарной недостаточностью. Выяснить, является ли носительство мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 дополнительным критерием, определяющим тяжесть течения ОКН. Аллельное распределение гена ITGB3 проводилось на основе анализа полиморфизма PLA1/PLA2. Частоты встречаемости гомозиготного генотипа PLA1/PLA1, гетерозиготного генотипа PLA1/PLA2 и гомозиготного генотипа PLA2/PLA распределились как 67,2%;
27,8% и 4,9% соответственно. Кроме того, в нашем исследовании мы сравнивали частотные характеристики встречаемости указанного полиморфизма гена ITGB3 с его характеристикой в Московской популяции и при аналогичных исследованиях, проведенных при анализе хронических форм заболевания, сопряженных с гиперхолестеринемией и у лиц молодого возрастa, у которых ОИМ был первым коронарным событием [Касапова Е.Н., 2007;
Данковцева Е.Н., Затейщиков Д.А.,Чудакова Д.А., 2005].
Таблица 1.
Распределение полимофизмов гена ITGB3 у пациентов с ОКН в сравнении с популяционными данными и данными других исследований Группа PLA2/PLA2 Всего PLA1/PLA1 PLA1/PLA (N=41) (N=17) (N=3) N % N % N % N % Пациенты с ОКН 41 67,2%* 17 27,9% 3 4,9% 61 100% (собственное исследование) Популяция NA 76% NA 22% NA 2% NA 100% г. Москвы Пациенты с 68 63% 40 37% 0 0 108 100% хроническими формами ИБС Пациенты с острым 68 78,2% 18 20,7% 1 1,1% 87 100% инфарктом миокарда N- количество человек в группе;
NA- неприменимо.
Достоверность отличия *р 0,05.
Полученные результаты позволяют утверждать, что в сравнении с частотными характеристиками встречаемости мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 по г. Москва в проведенном исследовании отмечается тенденция к росту частоты мутантного аллеля PLA2 у пациентов с ОКН, но данная частота вполне сопоставима с частотой данного аллеля у больных с хроническими формами заболевания ИБС в сочетании с гипертонией и гиперхолестеринемией [Касапова Е.Н., 2007]. Частота аллеля PLА гена ITGB3 в группе с острым инфарктом миокарда, который был первым коронарным событием, имеет тенденцию к снижению по сравнению с группами со стенокардией и гипертонией в анамнезе. Эти данные позволяют высказывать предположение, что частота встречаемости аллеля PLA2 гена ITGB3 нарастает параллельно степени развития атеросклеротического процесса. Данный результат является косвенным подтверждением того, что анализировать влияние полиморфизма гена ITGB3 на механизмы формирования и развития ИБС следует, отталкиваясь от механизма формирования обострения, что не всегда совпадает с определенной клинической формой заболевания ИБС.
Таблица 2.
Критерии реализации острой коронарной недостаточности, в зависимости от полиморфизма гена ITGB Признак PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA (N=41) ( N=20) N % N % Количество пациентов с повышенным АД при поступлении Кол-во пациентов 16 39,02% 14 70%* Учащение болей при поступлении Кол-во пациентов 30 73,17% 20 100%* Сниженная толерантность к физической нагрузке Кол-во пациентов 13 31,71% 11 55%* Изменения ЭКГ Ишемия 30 73% 10 50% БНПГ 4 10% 2 10% Экстрасистолия 6 14,63% 1 5% Уровень активности ферментов КФК ( ед/л) 104,5±40,29 128,42± 39, ЛДГ ( ед/л) 246,31±65,06 320,14±95, Достоверность отличия *р 0,05.
Учитывая полученные раннее данные о более тяжелом течение ГБ у пациентов носителей аллеля PLА2 гена ITGB3 с хроническими формами ИБС [Касапова Е.Н., 2007], нами был проведен частотный анализ генотипов в исследуемых группах, в зависимости от исходных цифр АД (таблица 2). В группе пациентов, носителей мутантного аллеля PLA2, повышение АД в остром периоде заболевания наблюдалось у 70% пациентов, в отличие от генотипа PLA1/PLA1, у носителей которого повышение АД при поступлении отмечалось только в 39% случаев. В группе пациентов с носительством аллеля PLA2 гена ITGB3 в целом отмечалась тенденция к более высоким цифрам активности кардиоспецифических ферментов. Учащение болевого синдрома и более низкая толерантность к физической нагрузке также чаще наблюдались у носителей аллеля PLA2.
Характеристика больных по возрасту и полу в группах в зависимости от полиморфизма гена ITGB Учитывая тот факт, что частота формирования и развития всех клинических форм ИБС зависит от пола и возраста пациентов, мы провели анализ на однородность групп по изучаемым показателям. Среди пациентов с генотипом было мужчин и женщин, с генотипами PLA/PLA1(N=41) 27 PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 (N=20) 12 мужчин и 8 женщин. Средний возраст обследуемых составил 62,7±3,42 лет у мужчин и 62,5±5,75 лет у женщин с генотипом PLА1/ PLА1 и 62,6±3,92 лет у мужчин и 67,0±2,77лет у женщин, носителей аллеля PLА2. Таким образом, включенные в исследование больные существенно не отличались по полу и возрасту, что позволяет нам далее выявленные и анализируемые отличия связывать собственно с генотипом, а не с разницей в поло возрастном составе в группах.
Анализ данных анамнеза по сопутствующим заболеваниям и исходной патологии сердечно - сосудистой системы в зависимости от полиморфизма гена ITGB Предпосылками для проведения этого анализа стали литературные данные, свидетельствующие о влиянии полиморфизма изучаемого гена на формирование и развитие беременности, вероятности развития акушерского кровотечения, инфекции мочевыводящих путей, нарушения мозгового кровообращения, склонности к инвазивному росту при онкологических процессах [Гигани О.О., Буянова Н.И., Соколова С.Л., 2003;
Мяндина Г.И., Пягай П.Э., Иткес А.В. и соавт., 2006;
Ельчанинов А.П., 2002;
Словик А., Дзиедзик Т., Турай В. и соавт., 2005;
Большакова О. В., 2009]. В таблице 3 представлены частоты встречаемости общесоматических заболеваний и патологии сердечно- сосудистой системы на основе анализа анамнестических данных.
Таблица 3.
Частота встречаемости сопутствующей патологии в зависимости от полиморфизма гена ITGB Заболевания Р PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 Up (N=41) (N=20) N % N % ОНМК 0, 4 9,75% 10 50%* 3, Язвенная болезнь 0, 12 29,26% 2 10% 1, Желудка и 12п.к.
ЖКБ 0, 8 19,51%* 1 5% 1, Онкозаболевания 0, 1 2,43% 4 20%* 2, Стенокардия 0, 39 95,12% 20 100% 1, ПИКС 0, 22 53,65% 13 65% 0, Гипертоническая 0, 38 92,68% 19 95% 0, болезнь Мерцательная 0, 12 29,27% 4 20% 0, аритмия Проявления НК 0, 15 36,58% 13 65%* 2, Гиперлипидемия 0, 32 78,05% 16 80% 0, БАП и стенти- 1 0, 2,43% 4 20%* 2, рование АКШ 0, 1 2,43% 4 20%* 2, Up –аргумент нормального распределения при угловом преобразовании Фишера на уровне одностороннего критерия: *р0,05 и двустороннего критерия: *р0,025.
На основании полученных данных можно утверждать, что у пациентов с ОКН, которые являются носителями мутантного аллеля PLА2 гена ITGB3, достоверно чаще встречается в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, онкозаболевания. Из проявлений сердечной патологии чаще наблюдаются признаки сердечной недостаточности, достоверно чаще проводилась хирургическая коррекция состояния коронарного русла. С целью выявления особенностей течения ИБС в зависимости от генотипа у всех пациентов проведен анализ базовой терапии, применяемой вне периода обострения заболевания (таблица 4) и число применяемых групп препаратов (таблица 5). Под понятием базовая терапия подразумевается объем лекарственных средств, необходимых для поддержания рабочих цифр АД, снижения или прекращения приступов стенокардии. Оценивались основные группы антиангинальных и гипотензивных препаратов, а также объем комбинированной терапии вне обострения ИБС. На основании данных таблицы 4 можно утверждать, что объем базовой терапии у носителей аллеля PLA2 гена ITGB3 выше, чем у пациентов из первой группы.
Таблица 4.
Объем проводимой терапии у пациентов до госпитализации в зависимости от полиморфизма гена ITGB Группы Р PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 Up лекарственных (N=41) (N=20) препаратов N % N % Нитраты 0, 21 51,21% 16 80%* 1, - 0, 21 51,21% 17 85%* 2, адреноблокаторы Аспирин 0, 15 36,58% 12 60%* 1, И-АПФ 0, 20 48,78% 17 85%* 2, Антагонисты 0, 2 4,88% 11 55%* 4, Са2+ Мочегонные 0, 3 7,32% 2 10% 0, Up –аргумент нормального распределения при угловом преобразования Фишера на уровне одностороннего критерия: *р0,05 и двустороннего критерия: *р0,025.
У пациентов - носителей гомозиготного генотипа PLA1/PLA1 – в качестве базового лечения преобладала терапия из одной или комбинация из двух групп препаратов. Пациенты с гетеро- и гомозиготным генотипами по аллелю PLA2 гена ITGB3 в качестве базовой терапии назначалось лечение из трех и более групп лекарственных препаратов, в то время как монотерапия не использовалась совсем (таблица 5).
Таблица 5.
Количество групп применяемых препаратов у пациентов в зависимости от полиморфизма гена ITGB Количество PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 Up p групп (N=41) (N=20) препаратов N % N % 1 группа 13 31,70% 0 NA NA 2 группа 21 51,22% 0 NA NA 3 группа 0, 3 7,32% 10 50%* 3, 4 группа 0, 3 7,32% 6 30%* 2, 5 группа 0, 1 2,43% 4 20%* 2, Up –аргумент нормального распределения при угловом преобразования Фишера на уровне одностороннего критерия: *р0,05, NA- неприменимо.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать заключение, что у пациентов с ОКН, носителей мутантного аллеля PLА2 гена ITGB3 выявлена более высокая потребность в приеме антиангинальных и гипотензивных лекарственных средств, существует необходимость в комбинации трех и более групп лекарственных препаратов. Данный факт свидетельствует о том, что у этой категории пациентов течение ИБС исходно носит более агрессивный характер, что вполне согласуется с данными, полученными другими авторами [Касапова Е.Н., 2007].
Клинико-лабораторные особенности течения ОКН в зависимости от полиморфизма гена ITGB В соответствии со второй задачей исследования дальнейший анализ велся по пути изучения клинико-лабораторных особенностей течения ОКН в зависимости от полиморфизма гена ITGB3. Как уже было отмечено, ИБС является многофакторным заболеванием, в развитии которого важную роль играет и наследственная предрасположенность к нему. На генетическом уровне различные аллельные варианты, вероятно, способствуют индивидуальной предрасположенности к развитию и течению ИБС, манифестации заболевания и дальнейшему прогнозу. По данным литературы [Lagercrantz J., Bergman M., Lundman P. et al.,2003;
Nassar B.A., Dunn J., Title L.M. et al.,1999], имеются противоречивые сведения относительно влияния аллеля PLA2 гена ITGB3 на прогрессирование и наличие осложненного течения сердечно-сосудистых заболеваний. Не вполне ясно, является ли прогрессирование заболевания следствием только развития атеросклеротического процесса или при обострении ИБС играют роль другие механизмы, в том числе нарушение системы гемостаза. Учитывая тот факт, что формирование тромба, и в частности белого тромба, является ключевым моментом в развитии острых коронарных событий, генетические варианты белков, вовлеченные в агрегацию тромбоцитов, исследуются для определения их потенциального вклада в этот процесс. Известно, что наличие мутантного аллеля PLА2 гена ITGB3 приводит к изменению свойств белка рецептора, способствуя более сильной его связи с фибриногеном [Feng D., Lindpaintner K., Larson M.G. et al., 1997;
Zotz R.B., Deitenbeck R., Rehfeld J.S.B. et al., 1997]. В связи с этим в нашем исследовании проведена попытка анализа механизмов реализации различных форм обострения ИБС у пациентов с полиморфизмом гена ITGB3, чем и обоснована возможность использования патофизиологического понятия острой коронарной недостаточности. Распределение пациентов в соответствии с имеющимся генотипом и клиническими проявлениями заболевания демонстрирует таблица 6. Учитывая важность наличия измененных рецепторных свойств белков адгезии при формировании ОКН, распределение клинических форм ИБС мы взяли строго по генотипам без объединения гетеро- и гомозигот по аллелю PLА2 гена ITGB3.
Таблица 6.
Исходы острой коронарной недостаточности Клинические формы Всего PLA1/PLA1 PLA1/PLA2 PLA2/PLA заболевания (N= 41) (N=17) (N=3) (N=61) Абс. Абс. Абс. Абс.
% % % % Нестабильная стенокардия 38 92,68 14 82,35 2 66,67 54 88,52* Острый инфаркт миокарда 1 2,44 3 17,65 1 33,33 5 8, Q Oстрый инфаркт миокарда 2 4,88 0 0 0 0 2 3, не -Q Достоверность отличия р 0,05.
По результатам клинико-лабораторного обследования 54 пациентам установлен диагноз нестабильной стенокардии. Среди них носители гомозиготного генотипа PLA1/PLA1 составило 38 человек (92,68%), гетерозиготного генотипа PLA1/PLA2 14 человек (82,35%) и носителей гомозиготного генотипа PLA2/PLA2 - 2 человека (66,67%). У 5 человек диагностирован Q- образующий инфаркт миокарда, среди них 1 пациент с генотипом PLA1/PLA1 (2,44%), 3 пациента с генотипом PLA1/PLA (17,65%) и 1 пациент с генотипом PLA2/PLA2 (33,33%). Q-необразующий инфаркт миокарда выявлен у 2 человек - гомозигот по аллелю PLA1 (4,88%), что составило 3,28% от всех исследуемых пациентов. Таким образом, на основании данных таблицы 6 установленный диагноз нестабильной стенокардии встречался достоверно чаще, чем другие формы острой коронарной недостаточности в обеих исследуемых группах. Клинические проявления ОКН в исследуемых группах были достаточно однородны, однако у носителей аллеля PLA1 по гену ITGB3 в 92,68% случаев выставлен диагноз нестабильная стенокардия. У пациентов – носителей мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 отмечается более частая встречаемость необратимых ишемических повреждений миокарда в виде инфаркта миокарда, что подтверждается данными таблицы 7. У пациентов данной группы чаще наблюдаются как электрокардиографические признаки в виде острой стадии повреждения миокарда, так и повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови в первые сутки поступления в стационар (отмечалось у достоверно большего числа пациентов).
Следует отметить, что ведущим клиническим проявлением острой коронарной недостаточности во всех группах был болевой синдром в грудной клетке, который достоверно чаще встречался у пациентов с генотипом PLA1/PLA2+PLA2/PLA2.
Таблица 7.
Критерии перехода ИБС в острую стадию заболевания Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA (N =41) (N =20) Абс. Абс.
% % Изменения на ЭКГ:
Преходящая ишемия 18 43,90 11 Острая стадия повреждения миокарда 1 2,44 4 20* Число пациентов с повышением активности кардиоспецифических ферментов в крови АСТ (0-45 ед/л) 3 7,30 5 25* АЛТ (0-35 eд/л) 2 4,88 2 КФК (45-235 ед/л) 5 12,20 4 ЛДГ (80-450 ед/л) 4 9,76 3 Число пациентов с болевым синдромом 30 73,17 20 100* Достоверность отличия р 0,05.
Анализ данных таблицы 8 позволяет говорить о влиянии различных форм генотипа и на длительность текущего обострения. Наличие мутантного аллеля PLА гена ITGB3 сопряжено с достоверно более быстрой динамикой процесса (часы), в то время как у пациентов с генотипом PLA1/PLA1 гена ITGB3 достоверно отмечены более медленные темпы формирования острого коронарного синдрома (таблица 8).
Таким образом, на основании анализа клинико- анамнестических данных у пациентов из 2 группы достоверно чаще отмечался болевой синдром при госпитализации, обострение протекало на фоне артериальной гипертензии. В качестве базисной терапии эти пациенты нуждались в приеме трех и более групп лекарственных препаратов, из сопутствующих заболеваний чаще встречалось ОНМК, как одно из наиболее тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Признаки сердечной недостаточности в данной группе также наблюдались достоверно чаще.
Таблица 8.
Ухудшение течения ИБС во времени Генотип по гену ITGB3 Количество пациентов с обострением в течение:
Часов Дней Недель Месяцев N % N %N %N % PLA1/PLA1 11 26,82% 25 60,98%* 4 9,76% 1 2,44% (N=41) PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 13 65,0%* 4 20% 2 10% 1 5% (N=20) Достоверность отличия * р 0,05.
Анализ гемодинамических показателей у больных с полиморфизмом гена ITGB У пациентов с ОКН - носителей разных аллельных вариантов гена ITGB оценивалась выраженность гипертонической болезни по систолическому и диастолическому артериальному давлению, а также динамика цифр АД на фоне проводимого лечения. Гипертонической болезнью, по данным анамнеза, страдали человек – гомозиготы PLA1(92,68%) и 19 человек – носители аллеля PLA2 гена ITGB3 (95%). Достоверности отличий в частоте заболеваемости гипертонической болезнью в группах не выявлено, однако пациенты с генотипом PLA1/PLA достоверно чаще страдали гипертонической болезнью 2-й степени, а у пациентов из группы чаще выявлялась 3-я степень ГБ. Оценивая динамику цифр артериального давления за время наблюдения, мы выявили достоверно более высокие цифры как систолического, так и диастолического АД в первый и на 5-й день госпитализации у носителей аллеля PLА2 гена ITGB3, на 15-й день госпитализации отмечена стабилизация цифр АД как у пациентов с генотипом PLА1/PLA1, так и у пациентов из 2 группы. Полученные данные еще раз демонстрируют нам, что в период обострения заболевания у носителей мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3 имеет место более выраженное повышение АД, и, учитывая одинаковую частоту гипертонической болезни в анамнезе, повышение артериального давления в группе с аллелем PLА можно объяснить более выраженной стрессорной реакцией как ответ на формирование острой коронарной недостаточности. ЧСС в первый день госпитализации и на 15-е сутки лечения были сопоставимы в обеих группах (таблица 9).
Таблица 9.
Динамика показателей систолического и диастолического АД, ЧСС в зависимости от полиморфизма гена ITGB САД ( мм.рт.ст) ДАД ( мм.рт.ст) Генотип 5 день 15 день 1 день 5 день 15 день 1день 140,3±8,50 130,9±4,10 125,7±2,70 82,3±4,20 77,5±2,68 74,6±2, PLA1/PLA 152,0±10,80* 141,0±6,50* 126,4±4,30 91,0±6,00* 82,0±3,16 75,9±3, PLA1/PLA2+ PLA2/PLA ЧСС (уд/мин) Генотип 5 день 15 день 1день 74,4±5,61 63,7±3,20 61,3±2, PLA1/PLA 79,6±9,80 67,1±3,30 62,7±3, PLA1/PLA2+ PLA2/PLA Достоверность отличия *р0,05.
Анализ данных ЭХО-кардиографии При анализе данных ЭХОКГ у пациентов оценивалась сократительная способность миокарда, состояние полостей сердца, а также наличие зон нарушенной локальной сократимости. Гипертрофия левого желудочка у пациентов в обеих группах встречалась приблизительно в одинаковом проценте случаев - 75,61% у гомозигот по аллелю PLA1, 65% у пациентов из группы c аллелем PLА2 гена ITGB3.
Достоверно чаще выявлены зоны гипо-акинезии миокарда левого желудочка в группе c генотипами PLA1/PLA2+PLA2/PLA2. Однако при приблизительно равных показателях ФВ и частоте встречаемости гипертрофии миокарда левого желудочка, у большего числа пациентов из 2 группы выявлена дилятация полости левого желудочка. Учитывая данные анамнеза о более частой встречаемости в данной группе признаков сердечной недостаточности, в сочетании с большим количеством пациентов, у которых наблюдалась дилятация полости левого желудочка, можно предположить, что продукты гена ITGB3 влияют на процессы структурно морфологической перестройки миокарда ЛЖ (таблица 10).
Таблица 10.
Данные ЭХО-КГ исследования Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA (N= 41) (N=20) Абс. Абс.
% % ГЛЖ (число пациентов) 31 75,61% 13 65,0% Дилятация полости ЛЖ 12 29,27% 12 60,0*% (число пациентов) Зоны нарушения локальной сократимости:
нормокинезия (число пациентов) 23 56,09*% 5 25,0% гипо-акинезия (число пациентов) 18 43,90% 15 75,0*% Аорта ( 27-40мм) 33,43±1,16 34,10±1, Правый желудочек (КДР) 27,41±1,82 26,05±2, (до 40 мм) Левый желудочек (КДР) 46,90±1,33 48,10±2, (37-50 мм) Левое предсердие (до 40мм) 40,04±1,91 40,75±2, Межжелудочковая перегородка 13,25±0,57 14,07±1, (0,8-0,11мм) Задняя стенка левого желудочка 11,53±0,41 11,57±0, (0,8-0,11мм) Фракция выброса 56,14±2,07 54,44±4, (50-70%) Достоверность отличия*р0,05.
Анализ лабораторных показателей и данных коронароангиографии у пациентов с полиморфизмом по гену ITGB По данным литературы [Бокарев И.Н., 2000;
Жданов В. С., Вихерт А. М., 1981;
Fuster V. 1994;
Davies M.J., Thomas A.C., 1984;
Falk E.,1992], одним из важнейших механизмов развития острого коронарного события является тромбоз в области разрыва атеросклеротической бляшки или повреждение эндотелия. Разрыв бляшки приводит к образованию тромбоцитарного белого тромба, который, в свою очередь, еще в большей степени приводит к сужению просвета кровеносного сосуда. Если процесс стабилизируется на данной стадии активации гемостаза, то развиваются обратимые изменения миокарда, укладывающиеся в понятие острого коронарного синдрома. Учитывая, что в нашем исследовании доминирующим клиническим диагнозом была нестабильная стенокардия, мы провели общий анализ числа клеток крови с определением количества тромбоцитов. Кроме того, проведен анализ данных коагулограммы (таблицы 11,12).
По данным клинического анализа крови, у пациентов с ОКН - носителей аллеля PLА2 гена ITGB3 уровень тромбоцитов крови был достоверно выше, чем у пациентов гомозигот по аллелю PLA1 гена ITGB3.
Таблица 11.
Показатели клинического анализа крови Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA (N=41) (N=20) Гемоглобин (г/л) 142,6±4,07 143,0±6, Эритроциты (10*12/л) 4,77±0,14 4,77±0, Лейкоциты (9*12/л) 7,99±0,74 8,03±1, Тромбоциты (тыс. ед.) 233,49±16,05 288,16±39,4* СОЭ (мм/ч) 7,53±1,09 8,3±1, Достоверность отличия*0,05.
По данным коагулограммы, выполненной на фоне стандартной терапии гепарином в течение 4-х дней от начала госпитализации под контролем время свертываемости крови (ВСК), в группе пациентов с мутантным аллелем PLА2 гена ITGB3 наблюдается достоверное удлинение АЧТВ, что, по нашему мнению, и создает объективные предпосылки для формирования белого тромбоцитарного тромба, отвечающего за формирование обратимых форм острого коронарного синдрома. Таблица 12.
Показатели коагулограммы Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA (N=41) (N=20) АЧТВ (сек.) 27,38±12,55 36,05±3,16* Протромбин(%) 78,8±11,52 81,60±14, Тромбиновое время ( сек.) 16,19±2,67 18,37±3, Достоверность отличия*0,05.
Кроме того, нами проведен анализ липидограммы и уровня глюкозы крови у пациентов из обеих групп.
Таблица 13.
Показатели липидограммы и уровня глюкозы крови Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA (N=41) (N=20) Холестерин общий (ммоль/л) 5,84±0,46 6,1±0, 1-й день Холестерин общий (ммоль/л) 4,73±0,56 5,33±0, 15-й день Триглицериды (ммоль/л) 2,02±0,32 2,73±1, 1-й день Триглицериды (ммоль/л) 1,66±0,33 2,17±0, 15-й день ХС- ЛПНП (ммоль/л) 49,68±8,41 70,60±7,42* 1-й день ХС- ЛПНП (ммоль/л) 41,26±7,94 56,60±6,56* 15-й день Глюкоза крови (ммоль/л) 5,97±0,37 6,57±0, 1-й день Глюкоза крови (ммоль/л) 5,59±0,37 5,94±0, 15-й день Достоверность отличия *р0,05.
Учитывался тот факт, что нарушение содержания липидов в сыворотке крови, во-первых, является одним из основных факторов риска развития атеросклеротического процесса, а во-вторых, способствует активации тромбоцитарного звена гемостаза. В настоящее время общепринятой считается классификация гиперлипидемий, предложенная Фридриксоном, в основе которой лежат биохимические отличия - определение различных фракций липидов сыворотки крови. Желательным уровнем холестерина сыворотки крови по Европейским рекомендациям является 5,0 ммоль/л для общего холестерина и 3.0 ммоль/л для ХС ЛПНП. В обеих группах пациентов с ОКН выявлено исходное повышение уровня общего холестерина, однако единственным достоверным изменением в сравнении по группам оказалась концентрация ЛПНП у пациентов из группы с аллелем PLA (таблица 13). Следует отметить, что изменение липидного спектра крови не сопровождалось значительным изменением уровня глюкозы в крови, хотя у пациентов из 2 группы в первый день госпитализации сахар крови составлял 6,57±0,88 ммоль/л.
С целью определения степени и характера поражения коронарных артерий атеросклеротическим процессом за время стационарного лечения 36 пациентам (59% от общего количества больных) выполнена коронароангиография (КАГ). Дальнейшая тактика лечения определялась на основании выявленного характера и степени поражения коронарного русла по данным КАГ. По результатам исследования абсолютному большинству пациентов (97,2%) было выполнено вмешательство на коронарных сосудах (АКШ или стентирование КА) и лишь одному человеку рекомендовано продолжить медикаментозное лечение. Данный факт свидетельствует о том, что у пациентов в исследуемых группах по данным коронарографии были выявлены гемодинамически значимые изменения коронарных артерий, что подтверждает возможность использования в данном исследовании понятия острой коронарной недостаточности (таблица 14).
Таблица 14.
Распределение генотипов по гену ITGB3 среди пациентов с проведенной КАГ Проведенное Всего PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA лечение по (N=21) (N=15) (N=36) результатам КАГ (51,2%- от (75,0%- от общего числа (59,0%-от общего общего числа больных в группе) числа больных) больных в группе) Абс. Абс. Абс.
% % % Стентирование 8 38,1 10 66,7* 18 АКШ 13 61,9* 4 26,7 17 47, Медикаментозное 0 0 1 6,6 1 2, лечение Достоверность отличия*р0,05.
Оценивая степень стенозирования коронарных артерий по данным сравнительного анализа результатов селективной коронароангиографии в зависимости от полиморфизма гена ITGB3 необходимо отметить, что в группе пациентов с аллелем PLА2 доминировало многососудистое поражение коронарных артерий (среднее количество 3,47): чаще встречалось четырех-, пяти - и шестисосудистое поражение коронарных артерий, при меньшей степени стенозирования каждого из них (таблица 15).
Таблица 15.
Число пораженных сосудов по данным КАГ в зависимости полиморфизма гена ITGB Количество PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+PLA2/PLA пораженных артерий (N=21) (N=15) Однососудистое 6(28,5%) 2(13,3%)-1. Двухсосудистое 2(13,3%) 1(6,6%)- 0, Трехсосудистое 7(46,6%) 4(26,6%)-1. Четырехсосудистое 4(19,0%) 5(33,3%)-0. Пятисосудистое 2(9,5%) 3(20,0%)- 0. Шестисосудистое 0 1 (6,6%) Среднее количество 2,76 3, пораженных артерий Таблица 16.
Данные КАГ у пациентов у пациентов с генотипами PLA1/PLA2+PLA2/PLA PLA1/PLA2+PLA2/PLA2 0ст 1ст 2ст 3ст 4ст Стеноз до Стеноз Стеноз Окклюзия (N=15) до 75% 75% 50% Ствол ЛКА 7 (46,6%) 7(46,6%) 1(6,6%) 0 ПМЖВ 1(6,7%) 2(13,3%) 6(40%) 4(26,7%) 2(13,3%) ВТК 13(86,6%) 0 1(6,7%) 0 1(6,7%) ДВ 13(86,6%) 1(6,6%) 1(6,6%) 0 ОВ 4(26,6) 4(26,6%) 3(20%) 1(6,6%) 3(20%) ПКА 2(13,3%) 1(6,6%) 4(26,6%) 4(26,6%) 4(26,6%) Средняя величина 44,4% 16,61% 17,73% 9,98% 11,1% Таблица 17.
Данные КАГ у пациентов с генотипом PLA1/PLA PLA1/PLA1 0ст 1ст 2ст 3ст 4ст Стеноз до Стеноз Стеноз Окклюзия (N=21) до 75% 75% 50% Ствол ЛКА 13(61,9%) 2(9,5%) 3(14,2%) 3(14,2) ПМЖВ 4(19,0%) 1(4,7%) 2(9,5%) 6(28,5%) 8(38%) ВТК 17(80,9%) 2(9,5%) 0 1(4,7%) 1(4,7%) ДВ 20(95,2%) 0 0 1(4,7%) ОВ 9( 42,8%) 1(4,7%) 5(23,8%) 4(19%) 2(9,5%) ПКА 6(28,5%) 3(14,2%) 6(28,5%) 1(4,7%) 5(23,8%) Средняя величина 57,71% 6,32% 12,67% 12,67% 12,67% Для группы пациентов с генотипом PLA1/PLA1 гена ITGB3 выявлена большая степень стенозирования коронарных артерий, однако в данной группе был выше процент малоизмененных коронарных артерий и число пораженных артерий было ниже (таблицы 16,17). Пациентов с малоизмененными коронарными артериями, у которых ведущим механизмом формирования ОКН может быть стойкий ангиоспазм, ни в одной из исследуемых групп не наблюдалось.
Особенности ЭКГ у больных с ОКН в зависимости от генетического статуса пациентов по гену ITGB Выделение молекулярных, электрокардиологических, генетических основ заболевания у больных с ИБС, ГБ, гиперхолестеринемией и острым коронарным синдромом является актуальной задачей исследования в связи с необходимостью выявления как электрокардиографических, так и генетических предикторов внезапной смерти, не связанных с наличием моногенного заболевания (удлиненный QT, синдром Бругада). По литературным данным, семейный анамнез внезапной сердечной смерти является мощным независимым фактором риска внезапной смерти [Насонов Е.Л., 2004;
Мазур Н.А., 2003], при этом представляется вероятным, что по наследству передается не редкий вариант ДНК, как в случае генетических заболеваний, а один или несколько «полиморфизмов», которые могут обна руживаться у значительного числа исследуемых и определять предрасположенность к внезапной сердечной смерти. В связи с вышеизложенным наше внимание привлек полиморфизм именно гена ITGB3 (аллель PLA2), так как его первоначальное открытие и изучение было сопряжено именно с выявлением фактов внезапной смерти у гомо- и гетерозигот с аллелем РLA2 [Goldschmidt-Clermond P.J., Schear W.S., Schwartzberg J. et.al., 1996]. Результаты собственных исследований позволили проанализировать особенности ЭКГ в зависимости от генетического статуса пациентов по гену ITGB3. Проведена оценка влияния полиморфизма гена ITGB3 на электрофизиологические особенности пространственно- временной организации стандартной ЭКГ у больных острым коронарным синдромом. С целью раскрытия конкретных механизмов влияния полиморфизма гена на ITGB электрофизиологические особенности организации процессов де- и реполяризации клеток миокарда нами был проведен анализ вариабельности как собственно длин отрезков стандартной ЭКГ, так и их вероятностных распределений, анализируемых на основе коэффициента управления. Результаты представлены в таблице 18.
Таблица 18.
Оценка длин отрезков стандартной ЭКГ в 12 отведениях и их вариабельности на основе анализа коэффициента управления (R) Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+ Показатель PLA1/PLA1 PLA1/PLA2+ PLA2/PLA2 PLA2/PLA ( N=16) (N=12) (N=16) (N=21) P ( мм) Rр 3,51±0,71 3,51±0,71 0,57±0,05 0,56±0, R рQ PQ(мм) 3,23±1,05 3,23±0,81 0,58±0,05 0,61±0, QRS(мм) 3,8±0,52 3,96±0,66 R QRS 0,6±0,04 0,61±0, ST(мм) 7,42±1,36 6,74±1,01 R ST 0,45±0,06 0,45±0, T(мм) 6,51±1,07 7,44±0,99 RT 0,41±0,05 0,49±0, TP(мм) 19,5±4,81 16,73±3,74 R TP 0,43±0,07 0,43±0, Средняя Средний R 0,51±0,054 0,52±0, 43,97±2,8 41,6±2, длительность (мм) Анализ полученных результатов не позволил установить значимых различий ни в длинах отрезков ЭКГ, ни в характеристиках их вероятностных распределений, определяемых на основе коэффициента управления. Однако на основе средних величин изучаемых параметров, невозможно оценить влияние мутантного аллеля PLА2 гена ITGB3 на изменчивость анализируемых показателей. В связи с этим нами был проведен корреляционный анализ с использованием бисериального коэффициента корреляции по оценке влияния мутантного аллеля PLA2 на длительность ЭКГ- отрезков и на их вероятностное разнообразие. Результаты представлены в таблице 19. Принципиальная возможность указанного влияния, по данным литературы [Burridge K., Chranowska- Wodnicka M. 1996;
Jacony M.E.E. 1991], обусловлена участием молекул гликопротеина GP IIIa в корпоративных взаимодействиях тромбоцитов с клеточным матриксом, в том числе и сосудистым, участием данных взаимодействий в регуляции ионного обмена (ионов кальция).
Анализ полученных данных позволил выявить достоверную корреляцию для связи мутантного аллеля PLА2 с коэффициентом управления вероятностным разнообразием длины зубца Т. Эти данные позволяют утверждать, что у пациентов с мутантным аллелем PLА2 гена ITGB3 существует возможность прямого влияния продуктов данного гена на пространственно - временную организацию процессов поздней реполяризации клеточной мембраны кардиомиоцитов. Учитывая данные литературы о том, что вариабельность зубца Т является одним из факторов риска внезапной смерти [Мазур Н.А., 2003], полученный результат приобретает более весомое значение для раскрытия конкретных механизмов формирования данной изменчивости. На уровне длительности отрезков отмечена достоверная связь аллеля PLА2 гена ITGB3 с продолжительностью зубца Р, что хорошо согласуется с данными литературы о влиянии интегринов на состояние малого круга кровообращения и, возможно, является дополнительным патогенетическим механизмом формирования сердечной недостаточности в данной исследуемой группе.
Таблица 19.
Степень связи (r) между аллелем PLА2 гена ITGB3, длительностью отрезков и коэффициентом управления вероятностным разнообразием длин отрезков ( R ) ЭКГ Показатель rP rPQ rQRS rST rT rTP Длительность отрезков (мм) 0,51* 0,01 0,07 0,14 0,24 0, Коэффициент управления 0,23 0,13 0,08 0,02 0,38* 0, (R ) Достоверность отличия *р0,05.
Целью проведенного исследования было определение влияния мутантного аллеля PLА2 гена ITGB3 на механизмы реализации острой коронарной недостаточности (ОКН) путем изучения возможности использования генотипических характеристик пациента по гену ITGB3 в прогнозировании особенностей течения острой коронарной недостаточности. В целом, в результате проведенного исследования выявлены отличия в механизмах реализации ОКН у больных с мутантным аллелем PLA2 гена ITGB3. Так, у пациентов носителей аллеля PLА создаются предпосылки к более ранней и частой реализации ОКН с преобладанием обратимых форм заболевания за счет возможности формирования белого тромбоцитарного тромба (отмечены изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, обеспечивающие формирование обратимых форм острого коронарного синдрома). К факторам реализации ОКН у пациентов с мутантным аллелем PLА2 гена ITGB может быть отнесена гипертоническая болезнь в сочетании с дислипидемией, развивающаяся на фоне стрессорной реакции, которая носит более длительный характер в сравнении с течением ОКН у пациентов с генотипом PLА1/ PLА1. В процессе реализации ОКН у пациентов с аллелем PLА2 гена ITGB3 выявлены особенности пространственно-временной организации процессов поздней реполяризации желудочков, что может лежать в основе формирования электрической нестабильности миокарда и быть дополнительным фактором риска развития внезапной сердечной смерти (ВСС).
ВЫВОДЫ 1. Отмечена тенденция к увеличению частоты аллеля PLА2 гена ITGB3 у пациентов с острой коронарной недостаточностью: частота аллеля PLА2 составляла 32,8% по сравнению с 24% общепопуляционной частотой по г. Москве.
2. В группе пациентов с острой коронарной недостаточностью c генотипами PLA1/ PLА2 + PLA2/PLA2 по гену ITGB3 отмечено увеличение доли пациентов с повышенным артериальным давлением до 70% по сравнению с группой пациентов с генотипом PLA1/ PLА1 гена ITGB3, в которой повышение цифр АД встречалось в 39,02% случаев.
3. На основе анализа анамнестических данных в проведенном исследовании установлено, что в группе пациентов с ОКН и генотипами PLA1/PLA2+PLA2/PLA по гену ITGB3 достоверно чаще встречалось ОНМК, онкологические заболевания, проявления недостаточности кровообращения. Кроме того, пациентам данной группы проводилось более интенсивное лечение по поводу стенокардии: число групп препаратов составило 3 и более, в то время как для пациентов с генотипом PLA1/PLA1 гена ITGB3 в терапию включалось не более 2-х групп препаратов.
4. Выявлены различия в состоянии коронарного кровотока у пациентов с различным генотипом по гену ITGB3. Для пациентов с генотипами PLA1/PLA2 + PLA2/PLA2 характерно поражение большего числа сосудов при менее выраженном характере стенозирующего процесса в отдельных коронарных артериях.
5. Установлено наличие достоверной связи длительности зубца Р и коэффициента управления вероятностным разнообразием длительности зубца Т у пациентов с острой коронарной недостаточностью с фактом наличия мутантного аллеля PLA2 гена ITGB3.
6. Полиморфизм гена ITGB3 оказывает влияние на особенности реализации острой коронарной недостаточности, определяя исходно различный статус пациентов в зависимости от генотипа по сопутствующим заболеваниям, по характеру течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях, по скорости реализации острой коронарной недостаточности, реакции пациентов на стресс, особенностям тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза, толерантности к лекарственной терапии, особенностям процессов поздней реполяризации желудочков.
7. Аллель PLА2 гена ITGB3 может быть включен в группу генетических детерминант для пациентов с ИБС, определяющего тяжесть течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях (множественность их поражения), более быструю реализацию атеросклеротического процесса в острую коронарную недостаточность, особенности течения ОКН (сочетание с повышенным АД и дислипидемией), наклонность к структурно- морфологической перестройке миокарда левого желудочка по типу дилятации, наклонность к формированию недостаточности кровообращения.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Болезнь как проявление измененного вероятностного поведения / Зотова Т.Ю., 1.
Фролов В.А., Зотов А.К., Иткес А.В., Комарова А.Г. // Вестник РУДН, серия «Медицина».- 2006.- №3.- С.5-15.
Влияние состояния коронарных артерий на временную организацию ЭКГ 2.
сигнала при острой коронарной недостаточности / Зотов А.К., Зотова Т.Ю., Комарова А.Г., Тарасова Е.С.// Вестник новых медицинских технологий.-2008.- т. XV. - №4. С.201 – 203.
Влияние полиморфизма гена GPIIIa на вариабельность ЭКГ у больных с 3.
острым коронарным синдромом // Комарова А.Г., Зотова Т.Ю., Мяндина Г.И., Касапова Е.Н., Зотов А.К., Тарасова Е.С., Фролов В.А. // Клиническая медицина. 2010.- № 1. - С. 22-24.
Влияние полиморфизма гена GPIIIa на показатели вариабельности длины 4.
отрезка зубца Т стандартной ЭКГ у больных с острой коронарной недостаточностью // Комарова А.Г., Зотова Т.Ю., Мяндина Г.И., Касапова Е.Н., Зотов А.К.// Материалы 10-го конгресса РОХМиНЭ, Санкт - Петербург.- 2009. - Пленарный доклад.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В результате исследования на основе генотипирования по гену ITGB3 выделены дополнительные критерии, определяющие тяжесть течения острой коронарной недостаточности. Так, у носителей аллеля PLА2 гена ITGB3 развитие острой коронарной недостаточности происходит в более интенсивном темпе (часы), что требует безотлагательной госпитализации пациента в стационар кардиологического профиля;
в остром периоде заболевания отмеченное повышение цифр АД носит более стойкий характер, сопровождается изменением липидного спектра крови, что обуславливает необходимость проведения многокомпонентной гипотензивной терапии и терапии, направленной на нормализацию липидного спектра (статинов).
Учитывая факт увеличения числа тромбоцитов по данным клинического анализа крови, пациентам с мутантным аллелем PLА2 гена ITGB3 целесообразно назначение блокаторов интегриновых рецепторов тромбоцитов в составе комплексной терапии при лечении острой коронарной недостаточности.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКШ аорто - коронарное шунтирование КАГ коронароангиография ОИМ острый инфаркт миокарда ОКН острая коронарная недостаточность ПИКС постинфарктный кардиосклероз Glycoprotein IIIa (3 – субъединица гликопротеинового комплекса GPIIIa IIb/IIIa интегринового рецептора тромбоцитов) ген тромбоцитарного рецептора фибриногена ITGB3 Считаю необходимым почтить светлую память Иткеса А.В., принимавшего активное участие в планировании данного исследования.
КОМАРОВА АННА ГРИГОРЬЕВНА (Россия) Особенности реализации острой коронарной недостаточности у больных с полиморфизмом гена ITGB Полиморфизм гена ITGB3 оказывает влияние на особенности реализации острой коронарной недостаточности, определяя исходно различный статус пациентов в зависимости от генотипа по сопутствующим заболеваниям, по характеру течения атеросклеротического процесса в коронарных артериях, по скорости реализации острой коронарной недостаточности, реакцию пациентов на стресс, особенности тромбоцитарно - сосудистого механизма гемостаза, толерантность к лекарственной терапии и особенности процессов поздней реполяризации желудочков.
KOMAROVA ANNA GRIGORIEVNA( Russia) Distinctive features of the development of acute coronary insufficiency in patients with ITGB3 polymorphism ITGB3 polymorphism affects some distinctive features of the development of acute coronary insufficiency (ACI) and determines initially different patients’ status regarding genotype of concomitant diseases, characteristics of the course of atherosclerosis in coronary arteries, swiftness of the development of ACI, patient’s response to stress, distinctions of intravascular platelet-mediated hemostasis, drug therapy tolerance and distinctive features of the late ventricular repolarization.