Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях
На правах рукописи
ЧЕРНОВА Анна Леонидовна СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ 03.00.04 – биохимия 14.00.01 – акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень – 2004
Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Бышевский Анатолий Шулимович доктор медицинских наук, профессор Полякова Валентина Анатольевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Летучих Анна Александровна доктор медицинских наук, профессор Шаповалов Петр Яковлевич Ведущее учреждение: Омская государственная медицинская академия
Защита состоится «_» _ 2004 г в 9 часов на заседании диссертационного Совета ДМ 212.274.07 при Тюменском государственном университете по адресу г. Тюмень, ул. Пирогова,
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Тюменского государственного университета
Автореферат разослан «» _ 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук, профессор Е.А. Чирятьев -1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследований. По разным данным [И.А. Трифонова и др., 1996;
О.В. Азиев, 2001;
Б.В. Крапивин и др., 2001;
Shwenk e.a., 1998] число осложнений и летальных исходов при хирургической лапароскопии выше, чем после традиционных вмешательств. Одна из ведущих причин этого - тромбоэмболические осложнения [А.С. Бронштейн и др., 1998;
Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002]. Эти факты, данные об активации гемостаза, достигающей степени хронического ДВС-синдрома [З.С. Хад жаева, С.А. Мартынов, 2001], отсутствие клинической манифестации тромбогемор рагических осложнений у части пациенток, их более позднее проявление в виде стойкого посттромботического поражения вен и хронической венозной недостаточ ности нижних конечностей с развитием посттромбофлебитического синдрома [В.С.
Горин и др., 2001;
Daily, Zemel, 1995;
Planes e.a., 1996], малая эффективность раз нообразных профилактических мероприятий [З.С. Баркаган, 1998;
Л.А. Озолиня, 2000;
С.С. Стебунов и др., 2000;
Drummond e.a., 1994;
Warkentin e.a., 1995] побудили нас изучить коагуляционный и тромбоцитарный компоненты гемостаза у гинекологи ческих больных до и после выполнения лапароскопических операций.
Сведения о взаимосвязи гемостаз-липопероксидация [А.Ш. Бышевский и др., 1993;
2003;
Ю.Ф. Удалов и др., 2000;
М.К. Умутбаева, 2003], экспериментальные и клинические наблюдения, установившие, что антиоксиданты (в том числе антиокси данты-витамины) ограничивают гемостатические сдвиги [А.Ш. Бышевский и др., 1993, 2004], определили необходимость одновременного изучения ПОЛ. Сведения о положительном влиянии антиоксидантов на гемостаз при гипероксидации [Э.А. Ша банов и др., 1999;
В.А. Полякова и др., 2001] указали на целесообразность изучения способности антиоксидантного витаминного комплекса селмевит корригировать на рушения гемостаза при лапароскопических операциях.
Цель работы: изучить состояние коагуляционного (биохимического) компонента гемостаза, морфофункциональные свойства тромбоцитов и ПОЛ у гинекологических больных до и после выполнения лапароскопических операций, оценить целесооб разность коррекции гемостатических сдвигов селмевитом.
Задачи исследования:
1. Составить клинико-анамнестическую характеристику гинекологических больных, подвергшихся оперативному вмешательству лапароскопическим доступом.
2. Изучить коагуляционный, тромбоцитарный гемостаз и ПОЛ у гинекологических больных до и после лапароскопических операций на придатках матки.
3. Изучить антиоксидантную активность, состояние коагуляционного гемостаза и морфофункциональные свойства тромбоцитов у больных после консервативной миомэктомии и после обширных лапароскопических операций на матке.
4. Оценить эффективность комплекса витаминов-антиоксидантов селмевит для коррекции гемокоагуляционных изменений у гинекологических больных при вы полнении лапароскопических операций.
Научная новизна. 1. Впервые установлено, что при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных возникают гемокоагуляционные сдвиги и увеличивается активность тромбоцитов, и это приводит к ускоренному взаимодействию тромбин-фибриноген, достигающему степени, вызывающей вторичную гипокоагуляцию. 2. Показано, что изменения показателей гемокоагуляции и тромбоцитов положительно коррелируют с ускорением процессов ПОЛ. 3. В результате обследования пациенток, подвергшихся лапароскопическим гинекологическим операциям (на придатках матки, консервативной миомэктомии или гистерэктомии) выявлено, что глубину гемостатических сдвигов можно ограничить, дополнив обычные (традиционные) лечебные мероприятия назначением комплексного антиоксиданта селмевит, -2 который ограничивает активацию ПОЛ, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и способствует более быстрому восстановлению гемостаза.
Практическое значение работы. Результаты работы позволяют рекомендовать селмевит, содержащий витамины-антиоксиданты, для ограничения изменений гемо стаза при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных.
Выявленные изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов, показателей состояния гемокоагуляции и ПОЛ позволили рекомендовать их определение в качестве диагностических тестов нарушений гемостаза при выполнении лапароскопических опе раций у гинекологических больных.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в деятельность гинекологи ческих стационаров г. Тюмени и Тюменской области, используются в обучении студен тов и клинических ординаторов Тюменской государственной медицинской академии в преподавании курсов «Биохимия» и «Акушерство и гинекология».
Апробация и публикации. Основные положения работы доложены на Всерос сийской конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Москва, 2003);
научно-практической конференции «Со временные аспекты урогинекологии» (Томск, 2003);
Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003);
Всероссийской конференции хирур гов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (Тюмень, 2003);
Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретиче ской, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003, 2004);
Междуна родном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004);
IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ и 2 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах ма шинописи, содержит 49 таблиц и 13 рисунков, состоит из введения, обзора литера туры, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 173 отечественных и 43 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопические операции у гинекологических больных сопровождаются акти вацией процессов перекисного окисления липидов, коагуляционного и тромбоци тарного звеньев гемостаза.
2. Применение селмевита ограничивает интенсивность процессов ПОЛ, ослабляет изменения тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, возникающие при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных и спо собствует более быстрому восстановлению показателей интенсивности ПОЛ и гемостаза до значений, обнаруживавшихся перед операцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика клинического материала. Всего было обследовано женщин, из которых 230 подверглись лапароскопическим вмешательствам: 1) на придатках матки, 2) консервативной миомэктомии, 3) гистерэктомии. В каждой группе пациенток (табл. 1) выделены группа сравнения (традиционное лечение) и основная группа (традиционное лечение и селмевит). Лабораторные исследования выполне ны и у 20 здоровых женщин детородного возраста (контроль).
На всех пациенток заполняли статистическую карту (возраст, социальное поло жение, акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные соматические заболе вания, результаты клинико-лабораторных исследований). Наблюдения и исследова ния проводили в гинекологических отделениях ГКБ № 3 и родильного дома № 3 г.
Тюмени.
-3 Таблица 1. Распределение обследованных женщин по группам Группы n Здоровые женщины (контрольная группа) Пациентки с лапароскопическими операциями на придатках матки:
- группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (то же + селмевит) Пациентки, подвергшиеся консервативной миомэктомии:
- группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (то же + селмевит) Пациентки, подвергшиеся лапароскопической гистерэктомии:
- группа сравнения (традиционное лечение) - основная группа (то же + селмевит) Всего Клиническое и лабораторное обследование выполняли за день до операции, на 1-е, 3-4-е и 5-7-е сутки после нее. Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, гинекологического и акушерского анамнеза, общий осмотр и специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию от деляемого цервикального канала, влагалища и уретры, УЗИ органов малого таза.
Учитывали длительность операции, артериальное давление, пульс, частоту дыха ния, температуру тела, вид анестезии, интраоперационную кровопотерю. В после операционном периоде оценивали наличие и частоту тромбогеморрагических ос ложнений, общую продолжительность пребывания в стационаре и количество койко дней в стационаре после операции. У всех женщин оценивали количество и мор фологические характеристики тромбоцитов, гемокоагуляцию, фибринолиз, ПОЛ и АОА. Лабораторные исследования крови проводили в специализированной лабора тории кафедры акушерства и гинекологии ТГМА. Кровь брали из локтевой вены.
Тромбоцитарный гемостаз оценивали, определяя: 1) количество тромбоци тов [В.В.Меньшиков и др., 1987];
2) распределение форм тромбоцитов – дискоциты, дискоэхиноциты, сфероэхиноциты, сфероциты, число и размеры агрегатов в пере счете на 100 свободных клеток, и количество агрегатообразующих тромбоцитов на 500 свободных клеток, число агрегатообразующих или вовлеченных в агрегаты тромбоцитов (на 500 свободных клеток);
число малых агрегатов (по 2-3 тромбоцита на 100 свободных клеток) и больших агрегатов (по 4 и более клеток на 100 свобод ных клеток) [А.С. Шитикова и др., 1996].
Оценивая коагуляционный гемостаз, определяли: 1) активированное время рекальцификации /АВР/, 2) активированное частичное тромбопластиновое время /АЧТВ/ [Г.Н. Детинкина и др., 1984 а, б], 3) протромбиновое время [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999], выражая результат через протромбиновое отношение /ПО/;
для учета международного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ) возводили ПО в степень МИЧ, указанную в маркировке, и рассчитывали международное норма лизованное отношение /МНО/, 4) концентрацию фибриногена [Р.А. Рутберг, 1959], 5) растворимые фибрин-мономерные комплексы /РФМК/ - количественно [А.П. Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркаган, 1996], 6) продукты деградации фибрина /ПДФ/ - по Nanniga, Luest в модификации А.Ш. Бышевского и др. [1989], 7) противосвертываю щий потенциал крови - по активности антитромбина III /АТ-III/ [З.С. Баркаган, А.П.
Момот, 1999], 8) индекс резерва плазминогена /ИРП/ - сопоставлением активирован ного стрептокиназой времени эуглобулинового лизиса с тем же временем контроль ных образцов плазмы здоровых людей, расчет по формуле ИРП,% = ЛИСк/ЛИСи100, где ЛИСк – среднее время лизиса эуглобулинов в контроле, ЛИСи – в исследуемом образце, используя реагенты фирмы «Технология-Стандарт», г. Бар наул, 9) фактор Р3 определяли по Rabiner & Hrodek [1968].
-4 Перекисное окисление липидов /ПОЛ/ и антиоксидантную активность /АОА/ оценивали по содержанию первичных (диеновых коньюгат /ДК/) и вторичных /МДА/ липопероксидов [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977]. Об АОА судили по содержа нию витамина Е в эритроцитах [Н.К. Шилина, Л.Д. Матюкова, 1982].
Результаты подвергали математической обработке методом вариационной ста тистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), её средней ошибки (m), среднеквадратического отклонения (). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и ве личину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях вели чины вероятности 0,05. Для изучения парной корреляционной зависимости опреде ляли коэффициент ранговой корреляции по Спирмену (rs). При положительных значе ниях коэффициента ранговой корреляции связь между признаками оценивалась как прямая, отрицательных – как обратная. При значениях коэффициента корреляции свыше 0,7 связь между признаками рассматривалась как сильная, от 0,5 до 0,69 – как средняя, от 0,3 до 0,49 – как слабая, при значениях меньше 0,29 – как очень слабая. В исследованиях использован препарат отечественного производства селмевит (реги страционный номер 2000/114/8, производитель «УфаВит»), который назначался по одной таблетке в день (14 суток до и после операции).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин. Для на блюдения выбраны три вида лапароскопического вмешательства: на придатках мат ки, консервативная миомэктомия и гистерэктомия. В пределах каждого вида лапаро скопического вмешательства были сформированы однородные группы - группа сравнения, женщины которой подвергались обычной (традиционной) терапии и ос новная группа, женщины которой наряду с этой терапией получали селмевит. Для ответа на вопрос, как наблюдаемые патологические состояния сказываются на ге мостазе и ПОЛ, лабораторному обследованию одновременно подвергали группу здоровых женщин детородного возраста – контроль или «норма».
Клинико-анамнестические характеристики, частота соматических и гинекологи ческих заболеваний, показания к операции и их объем у женщин, подвергшихся ла пароскопическим операциям на придатках матки в группе сравнения и в основной группе были идентичными (табл. 2).
Объем автореферата не позволяет привести те же характеристики пациенток с другими показаниями к вмешательству. Отметим, что у них, как и у пациенток с пока заниями к операции на придатках матки, группа сравнения и основная были иден тичны по всем приведенным в табл. 2 показателям.
Сходство групп сравнения и основной (при операциях на придатках матки) по зволило уже при оценке течения операции и раннего послеоперационного периода выявить важные с точки зрения цели моменты: 1) на 6,08% (р0,05) сократилась продолжительность операции у женщин основной группы и на 8,2% уменьшился объем кровопотери;
2) тромбогеморрагические осложнения в группе сравнения – со ставили 5,06% (4 из 79), в основной – их не было. Учитывая взаимосвязь гиперкоагу ляционных сдвигов и тромбоэмболий [З.С. Баркаган, 1988, 1999;
В.П. Балуда, М.В.
Балуда, 1999;
Д.М. Зубаиров, 2000], можно на основании этих данных говорить о по зитивной роли назначений селмевита. К позитивным эффектам можно отнести и не большое снижение интраоперационной кровопотери, что, видимо, связано с влияни ем селмевита на гемостаз.
-5 Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика женщин, подвергшихся лапароскопическим операциям на придатках матки Группа сравнения Основная группа Показатели (традиционное лечение, (то же + селмевит, n =79) n = 53) Средний возраст, M±m, (лет) 30,7±1,8 29,6±1, Социальное положение, n (%):
- рабочие и служащие, 38 (48,1) 28 (52,8) - неработающие, 23 (29,1) 15 (28,3) - учащиеся и студенты 18 (22,8) 10 (18,9) Место жительства, n (%):
- город, 74 (93,7) 48 (90,6) - село 5 (6,3) 5 (9,4) Семейное положение, n (%):
- замужем, 57 (72,1) 40 (75,5) - незамужем, 22 (27,8) 13 (24,5) - наличие детей 30 (37,9) 20 (37,7) - беременность, 48 (60,7) 32 (60,4) - аборты, 32 (40,5) 20 (37,8) - 2 аборта и более, 18 (22,8) 14 (26,4) - роды, 30 (37,9) 20 (37,7) - самопроизвольный выкидыш, 12 (15,2) 8 (15,1) - поздний выкидыш, 2 (2,5) 1 (1,9) - внематочная беременность, 3 (3,8) 2 (3,7) - амниоцентез по социальным показаниям 2 (2,5) 1 (1,9) Соматические заболевания Заболевания мочевыделитель ной системы 10 (12,6) 7 (13,2) Сердечно-сосудистые заболе вания 9 (11,4) 6 (11,3) Хронические заболевания желу дочно-кишечного тракта 9 (11,4) 6 (11,3) Хронические заболевания пече ни и желчевыводящих путей 7 (8,8) 5 (9,4) Хронические заболевания верх них дыхательных путей 6 (7,6) 4 (7,5) Варикозная болезнь нижних конечностей 5 (6,3) 3 (5,7) Эндокринные заболевания 5 (6,3) 3 (5,7) Ожирение 2 (2,5) 2 (3,8) Остеохондроз позвоночника 1 (1,3) 1 (1,9) Дерматит 1 (1,3) 0 (0) Всего: 55 (65,8) 37 (69,8) Гинекологические заболевания Поликистоз яичников 32 (40,5) 21 (39,6) Кисты и кистомы яичников 30 (37,9) 20 (37,7) Эндометриоз яичников и маточных труб 26 (32,9) 17 (32,1) Первичное бесплодие 20 (25,3) 13 (24,5) Вторичное бесплодие 15 (18,9) 10 (18,8) Нарушения менструальной функции 4 (5,1) 3 (5,6) -6 Продолжение табл. Генитальный инфантилизм 3 (3,8) 2 (3,7) Миома матки 2 (2,5) 1 (1,9) Дисплазия шейки матки 1 (1,3) 0 (0) Показания для выполнения операций Первичное и вторичное 35 (44,3) 23 (43,4) бесплодие Кисты и кистомы яичников 23 (29,1) 16 (30,2) Эндометриоз яичников и ма точных труб 19 (24,1) 12 (22,6) Гидросальпингс 2 (2,5) 2 (3,8) У женщин, подвергшихся миомэктомии при использовании селмевита, обнаружи лись: 1) тенденция к снижению продолжительности оперативного вмешательства – на 9,2% (р0,05 из-за значительной вариабельности индивидуальных величин);
2) сни жение объема интраоперационной кровопотери (на 7,9%, р0,05);
3) отсутствие тром богеморрагических осложнений (в группе сравнения – 4,1% (2 случая)). У женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, продолжительность операции несу щественно сокращена (на 3,01%, р0,05), объем интраоперационной кровопотери уменьшился – на 15,2% (р0,05) на фоне селмевита. Осложнений не было в обеих группах.
Коагуляционный гемостаз после лапароскопической операции на придат ках матки. За сутки до операции состояние коагуляционного гемостаза женщин группы сравнения и основной группы было таким же, как у здоровых женщин дето родного возраста (табл. 3) – все показатели практически одинаковы.
Таблица 3. Состояние коагуляционного гемостаза до лапароскопических операций на придатках матки на фоне применения селмевита и без него Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-30) n-20) АВР, с 59,0±2,6 56,5±3,0 65,4±3, АЧТВ, с 40,6±1,3 39,6±1,4 41,2±1, ТВ, с 18,5±0,6 19,4±1,3 20,7±1, ПО 1,4±0,1 1,5±0,2 1,3±0, МНО 1,6±0,2 1,6±0,2 1,3±0, ФГ, г/л 2,5±0,2 2,7±0,1 2,9±0, РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 3,3±0,2 3,4±0, ПДФ, мг % 0,547±0,02 0,572±0,01 0,557±0, АТ III, % 95,1±2,7 93,1±4,2 100,1±5, ИРП, % 109,4±3,7 99,7±3,2 102,7±4, Обозначения здесь и далее: АВР – активированное время рекальцификации, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, ТВ – тромбиновое время, ПО – протромбиновое отношение, МНО – международное нормализованное отноше ние, ФГ – фибриноген, РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы, ПДФ – продукты деградации фибрина, АТ III – антитромбин III, ИРП – индекс резерва плаз миногена.
Через сутки после операции у женщин группы сравнения (табл. 4) достоверно уд линены АВР (на 18,4%) и АЧТВ (на 19,1 %), увеличены ПО (на 46,6 %) и МНО (на 43,7%), фибриногенемия (на 25,9 %), РФМК (на 39,4 %), снижен уровень АТ-III (на 17,9%) и ИРП (на 29,7 %). Достоверные различия АВР, ПО, МНО и ПДФ сохранялись до 3-х суток, а АЧТВ, РФМК, АТ-III и ИРП - до 7-х суток после операции. Следова тельно, имело место ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген (прирост ин -7 дикаторов ВТФ), достигающее той степени, когда развивается гипокоагуляция по требления (снижение общей свертываемости крови и резерва плазминогена).
Таблица 4. Коагуляционный гемостаз после лапароскопических операций на придатках матки у женщин группы сравнения (традиционное лечение) Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-30) (n-40) (n-40) (n-20) АВР, с 56,5±3,0 66,9±3,3* 70,2±3,8* 63,4±4, АЧТВ, с 39,6±1,4 47,2±1,8* 45,6±2,7 49,3±2,4* ТВ, с 19,4±1,3 23,1±1,6 23,9±2,4 22,6±1, ПО 1,5±0,2 2,2±0,2* 2,3±0,3* 2,2±0, МНО 1,6±0,2 2,3±0,3* 2,4±0,3* 2,3±0, ФГ, г/л 2,7±0,1 3,4±0,2* 3,0±0,2 2,8±0, РФМК, мг/100 мл 3,3±0,2 4,6±0,3* 4,2±0,2* 4,7±0,5* ПДФ, мг % 0,572±0,01 0,640±0,01* 0,618±0,02* 0,567±0, АТ III, % 93,1±4,2 77,3±3,8* 78,7±3,5* 81,3±4,7* ИРП, % 99,7±3,2 70,1±3,5* 72,2±3,8* 72,7±5,0* Примечания: обозначения как в табл.3, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
У женщин основной группы изменения показателей коагуляционного гемостаза после операции имели ту же направленность, будучи менее выраженными (табл. 5).
Таблица 5. Коагуляционный гемостаз после лапароскопических операций на придатках матки на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-20) (n-20) (n-20) АВР, с 65,4±3,2 75,1±3,5* 82,3±6,2* 71,5±3, АЧТВ, с 41,2±1,8 43,4±1,7 43,6±1,6 44,3±1, ТВ, с 20,7±1,1 27,0±2,4* 26,6±0,4* 22,7±1, ПО 1,3±0,1 1,7±0,2* 2,2±0,2* 1,6±0, МНО 1,3±0,1 1,8±0,2* 2,4±0,3* 1,7±0, ФГ, г/л 2,9±0,2 3,1±0,1 3,3±0,2 3,4±0, РФМК, мг/100 мл 3,4±0,2 4,3±0,2* 3,7±0,2 3,6±0, ПДФ, мг % 0,557±0,01 0,608±0,02* 0,578±0,01 0,566±0, АТ III, % 100,1±5,1 85,5±4,1* 83,3±4,4* 93,2±4, ИРП, % 102,7±4,7 76,6±4,1* 80,1±6,0* 96,5±5, Примечания: обозначения как в табл.3, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
Так, в 1-е сутки после операции отмечалось значимое (р0,05), но менее замет ное увеличение показателей АВР (на 14,8%), ТВ (на 30,4%), ПО (на 30,8%), МНО (на 38,4%), РФМК (на 26,5%), ПДФ (на 9,12%), снижение значений АТ-III (на 14,6%), ИРП (на 25,4%). Достоверные сдвиги показателей АВР, ТВ, ПО, МНО, АТ-III и ИРП сохра нялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки все показатели не отличались от найденных у здоровых женщин (контроль).
Следовательно, данные, характеризующие коагуляционный гемостаз, свиде тельствуют, что назначение селмевита ограничивало гемокоагуляционные сдвиги и ускоряло восстановление показателей до нормальных значений.
В тромбоцитарном гемостазе перед операцией у женщин группы сравнения выявлен рост количества тромбоцитов на 47,8% (р0,05) против контрольной группы (табл. 6). Выше были и показатели ЧМА (в 2,2 раза), ЧБА (в 2,9 раза), ЧА (в 2,3 раза).
Другие показатели не отличались от контрольной группы.
У женщин основной группы достоверно значимых различий по сравнению с кон -8 тролем не находили. Вместе с тем, у них уменьшилось (относительно группы срав нения) число тромбоцитов (на 29,4%), ДЭ (на 18,8%), СЭ (на 19,6%), ЧМА (на 47,5%), ЧБА (на 82,7%) и, естественно, ЧА (на 52,4%).
Таблица 6. Состояние тромбоцитарного гемостаза до лапароскопических операций на придатках матки на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + cелмевит, (контроль, n-20) лечение, n -30) n-20) Тромбоциты, 109/л 248,5±5,4 366,5±16,9 258,9±10,7» Д, % 46,5±0,9 46,6±1,9 51,6±2, ДЭ,% 24,9±0,6 27,7±1,5 22±1,1» С, % 18,0±0,5 19,9±0,8 18,9±1, СЭ, % 9,4±0,3 10,2±0,4 8,2±0,7» ЧАО (на 500 клеток) 53,5±0,9 48,3±3,3 48,4±2, ЧМА (на 100 клеток) 7,7±0,7 17,5±1,6 9,2±1,5» ЧБА (на 100 клеток) 1,0±0,1 2,9±0,4 0,5±0,2» ЧА (на 100 клеток) 8,7±0,8 20,4±2,0 9,7±1,7» Фактор Р3, % 31,5±2,8 37,7±3,1 34,4±3, Обозначения здесь и далее: Д – дискоциты, ДЭ – дискоэхиноциты, С – сфероциты, СЭ – сфероэхиноциты, ЧАО – число агрегатообразующих тромбоцитов, ЧМА – число малых агрегатов по 2-3 тромбоцита на 100 свободных клеток, ЧБА – число больших агрегатов по 4 тромбоцита и более на 100 свободных клеток, ЧА – суммарное число ЧМА и ЧБА на 100 свободных клеток, фактор Р3 – тромбоцитарный фактор 3, - дос товерно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами, » - с группой сравне ния.
У женщин группы сравнения в 1-е сутки после операции выявилось снижение числа Д (на 16,6%) и повышение - СЭ (на 11,7%), увеличение ЧАО (на 19,7%), ЧМА (на 29,7%), ЧБА (на 51,7%) и ЧА (на 32,8%), фактора Р3 - на 50,3% (табл. 7).
Таблица 7. Тромбоцитарный гемостаз до и после лапароскопических операций на придатках матки на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-30) (n-40) (n-40) (n-20) Тромбоциты, 109/л 366,5±16,9 397,9±16,1 397,5±21,0 322,3±26, Д, % 46,6±1,9 38,9±1,8* 40,3±1,1* 42,4±1, ДЭ,% 27,7±1,5 26,4±0,9 25,1±0,9 25,3±1, С, % 19,9±0,8 21,5±0,7 22,1±0,7* 21,4±0, СЭ, % 10,2±0,4 11,4±0,3* 12,7±0,4* 12,2±0,5* ЧАО (на 500 клеток) 48,3±2,3 57,8±1,7* 58,6±1,2* 57,6±1,6* ЧМА (на 100 клеток) 17,5±1,6 22,7±1,6* 21,5±1,7 15,7±2,5# ЧБА (на 100 клеток) 2,9±0,4 4,4±0,5* 4,1±0,4* 2,9±0,5# ЧА (на 100 клеток) 20,4±2,0 27,1±2,1* 25,6±2,1 18,6±3,0# Фактор Р3, % 37,7±3,1 56,7±3,2* 48,9±4,1* 42,8±3,6# Примечания: обозначения как в табл.6, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
Достоверно значимые изменения числа Д и С, ЧБА, фактора Р3 по сравнению с показателями до операции сохранялись до 3-4-х суток после операции, а СЭ, ЧАО – до 5-7-х суток. Число тромбоцитов на 1-7-е сутки после операции достоверно не от личалось от предоперационных показателей и во все сроки наблюдения было более высоким (р0,05) по сравнению с контролем. С 1-х по 7-е сутки после операции про исходило статистически значимое уменьшение ЧМА, ЧБА, ЧА, но вместе с тем даже на 5-7-е сутки эти показатели были достоверно выше, чем у здоровых женщин.
-9 У женщин основной группы, принимавших селмевит (табл. 8), в 1-е сутки после операции определялось достоверное увеличение числа тромбоцитов (на 22,6%), СЭ (на 25,6%), ЧАО (на 12,8%), фактора Р3 (на 46,2%) при снижении числа Д на 11,7% (р0,05). С 3-4-х суток после операции достоверных различий показателей тромбоци тарного гемостаза (по сравнению с предоперационными данными) мы не находили.
Таблица 8. Тромбоцитарный гемостаз до и после лапароскопических операций на придатках матки на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-20) (n-20) (n-20) Тромбоциты, 10 /л 258,9±10,7 317,4±17,2* 258,5±19,7 275,6±17, Д, % 51,6±2,1 45,6±1,7* 49,0±1,2 52,6±1,3# ДЭ,% 22±1,1 23,5±1,0 24,3±1,5 24,0±0, С, % 18,9±1,1 17,9±1,2 20,5±1,0 16,9±0, СЭ, % 8,2±0,7 10,3±0,5* 9,2±0,6 9,1±0, ЧАО (на 500 клеток) 48,4±2,2 54,6±1,8* 52,0±1,7 47,6±1,3# ЧМА (на 100 клеток) 9,2±1,5 9,8±0,7 13,4±1,6 6,6±0,6# ЧБА (на 100 клеток) 0,5±0,2 0,9±0,3 1,1±0,3 1,0±0, ЧА (на 100 клеток) 9,7±1,7 10,7±1,0 14,5±2,1 7,6±0,2# Фактор Р3, % 34,4±3,8 50,3±3,5* 39,6±3,2 35,1±3,4# Примечания: обозначения как в табл.6, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
В целом видно, что состояние тромбоцитарного гемостаза существенно разли чается в зависимости от присутствия (отсутствия) в комплексе терапии селмевита.
Гемостаз у женщин после консервативной миомэктомии. Перед операцией у женщин группы сравнения отмечено (относительно контроля) удлинение АЧТВ (на 13,8%), ТВ (на 31,4%), увеличение ПО (на 50%), МНО (на 50%) и снижение уровня АТ-III (на 15,5%), ИРП – на 21,2% (табл. 9).
Таблица 9. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции – консервативной миомэктомии - на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-20) n-15) АВР, с 59,0±2,6 60,4±2,5 66,5±2, АЧТВ, с 40,6±1,3 46,2±1,5 45,1±4, ТВ, с 18,5±0,6 24,3±1,6 19,2±1, ПО 1,4±0,1 2,1±0,3 1,6±0,2» МНО 1,6±0,2 2,4±0,4 1,9±0,2» ФГ, г/л 2,5±0,2 2,8±0,2 3±0, РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 3,8±0,1 3,6±0, ПДФ, мг % 0,547±0,02 0,562±0,03 0,554±0, АТ III, % 95,1±2,7 80,4±3,2 95,5±3,7» ИРП, % 109,4±3,7 86,2±3,0 99,1±2,1» Примечания: обозначения как в табл. 3, - достоверно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами, » - с группой сравнения.
В основной группе достоверно большими по сравнению с контролем оказались значения АВР (на 12,7%). Отметим также, что у этой группы женщин показатели ПО и МНО были ниже, чем у женщин группы сравнения, соответственно на 23,9% и 20,8%, а активность АТ-III и ИРП – выше на 18,8% и 14,9%.
У женщин группы сравнения в 1-е сутки после консервативной миомэктомии от мечалось достоверное увеличение показателей АВР (на 16,1%), ФГ (на 28,6%), РФМК (на 76,3%), ПДФ (на 13,87%), снижение уровня АТ-III (на 16,9%) и ИРП (на - 10 20,5%) (табл. 10). Достоверные различия в фибриногенемии (по сравнению с предо перационными данными) сохранялись до 3-4-х суток после операции, различия по казателей АВР, АТ-III, РФМК, ПДФ, ИРП – до 7-х суток. Значения АЧТВ, ТВ, ПО, МНО статистически не отличались от найденных перед операцией, хотя и на 7-е сутки по сле операции оставались выше величин в контрольной группе.
Таблица 10. Коагуляционный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-20) (n-20) (n-20) АВР, с 60,4±2,5 70,1±5,7* 75,4±4,6* 75±3,1* АЧТВ, с 46,2±1,5 46,6±1,3 45,8±1,5 44,7±1, ТВ, с 24,3±1,6 24,5±1,5 24,0±1,5 22±1, ПО 2,1±0,3 1,7±0,2 2,6±0,3 2,2±0, МНО 2,4±0,4 1,9±0,2 3,0±0,5 2,5±0, ФГ, г/л 2,8±0,2 3,6±0,3* 3,4±0,2* 3,1±0, РФМК, мг/100 мл 3,8±0,4 6,7±0,6* 5,2±0,5* 4,9±0,3* ПДФ, мг % 0,562±0,03 0,640±0,02* 0,632±0,02* 0,624±0,02* АТ III, % 80,4±3,2 66,8±4,6* 70,6±3,8* 71,2±3,1* ИРП, % 86,2±3,0 68,6±3,0* 73,1±2,8* 77±3,2* Примечания: обозначения как в табл.3, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
У пациенток основной группы в 1-е сутки после операции отмечалось удлине ние ТВ (на 23,4%), рост содержания РФМК (на 30,5%), ПДФ (на 12,3%), снижение уровня АТ-III (на 15,6%), ИРП - на 31,9% (табл. 11). На 3-4-е сутки после операции сохранялись значимые (по сравнению с найденными до операции) различия показа телей ИРП и АТ-III. На 5-7-е сутки достоверных различий уже не находили.
Таблица 11. Коагуляционный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-15) (n-12) (n-12) (n-12) АВР, с 66,5±2,3 69±1,6 60,6±2,6 62,4±3, АЧТВ, с 45,1±4,1 40,3±3,1 39,9±1,2 41,5±1, ТВ, с 19,2±1,6 23,7±0,9* 22,4±1,2 19,2±0, ПО 1,6±0,2 1,9±0,2 1,6±0,1 1,5±0, МНО 1,9±0,2 2,3±0,3 1,9±0,2 1,6±0,1# ФГ, г/л 3,0±0,2 2,8±0,3 3,3±0,4 3,1±0, РФМК, мг/100 мл 3,6±0,2 4,7±0,4* 4,1±0,4 3,8±0,3# ПДФ, мг % 0,554±0,02 0,622±0,02* 0,568±0,02 0,562±0, АТ III, % 95,5±3,7 80,6±1,9* 83,3±3,8* 88,0±3, ИРП, % 99,1±2,1 67,4±3,5* 77,8±2,6* 93,7±4, Примечания: обозначения как в табл.3, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
В состоянии тромбоцитарного гемостаза до операции у женщин группы сравнения выявлены достоверные отличия показателей относительно здоровых женщин детородного возраста (табл. 12). Так, отмечено увеличение количества тромбоцитов (на 51,5%), числа С (на 30,0%), СЭ (на 15,9%), ЧМА (на 59,7%), ЧБА (в 7,3 раза), ЧА (на 90,8%) и фактора Р3 (на 30,79%). Содержание ДЭ снизилось на 9,3%. Достоверные различия с контролем отмечены и в основной группе: число С увеличено на 22,7%, ЧМА – на 40,3%, ЧА – на 36,8%. Наряду с этим, более низкими, чем в группе сравнения, были число тромбоцитов (на 15,6%), число СЭ (на 17,4%), ЧБА – на 84,9%, и ЧА – на 28,3%.
- 11 Таблица 12. Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин до проведения консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-20) n-15) Тромбоциты,109/л 248,5±5,4 376,4±22,6 317,6±16,0» Д, % 46,5±0,9 43,5±1,4 45,1±0, ДЭ,% 24,9±0,6 22,6±0,9 23,7±0, С, % 18,0±0,5 23,4±0,9 22,1±0, СЭ, % 9,4±0,3 10,9±0,4 9±0,3» ЧАО (на 500 клеток) 53,5±1,3 56,5±1,1 56,4±0, ЧМА (на 100 клеток) 7,7±0,7 12,3±1,9 10,8±0, ЧБА (на 100 клеток) 1,0±0,1 7,3±0,4 1,1±0,3» ЧА (на 100 клеток) 8,7±0,8 16,6±1,3 11,9±1,0*» Фактор Р3, % 31,5±2,8 41,2±3,5 36,6±3, Примечания: обозначения как в табл. 6, - достоверно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами, » - с группой сравнения.
На 1-е сутки после операции в группе сравнения отмечено повышение числа ДЭ (на 26,9%), СЭ (на 24,8%), ЧАО (на 12,9%), ЧМА (на 78,8%), ЧА (на 60,8%), фактора Р3 (на 46,4%) и снижение Д – на 15,2% (табл. 13).
Таблица 13. Тромбоцитарный гемостаз после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-20) (n-20) (n-20) Тромбоциты, 109/л 376,4±22,6 392,8±23,3 368,5±24,1 325,8±17, Д, % 43,5±1,4 36,9±1,0* 35,7±1,3* 43,1±1,7# ДЭ,% 22,6±0,9 28,7±1,2* 26,5±0,9* 26,9±1,4* С, % 23,4±0,9 21,3±0,8 24,3±1,3 17,9±0,9*# СЭ, % 10,9±0,4 13,6±0,6* 13,4±0,5* 11,5±0,4# ЧАО (на 500 клеток) 56,5±1,1 63,8±1,3* 63,1±1,1* 56,9±1,7# ЧМА (на 100 клеток) 12,3±1,9 22±2,0* 20,9±1,8* 14,8±1,8# ЧБА (на 100 клеток) 4,3±0,4 4,7±0,6 4,4±0,6 2,5±0,3# ЧА (на 100 клеток) 16,6±1,3 26,7±2,6* 25,3±2,5* 17,3±2,1# Фактор Р3, % 41,2±3,5 60,3±4,1* 53,4±3,9* 48,3±3,4# Примечания: обозначения как в табл.6, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
Достоверные различия показателей Д, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧА, фактора Р3 по срав нению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, ДЭ – до 5-7-х суток. С 1-х по 7-е сутки после операции происходило статистически значимое снижение показателей С, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧБА и ЧА и повышение Д. Вместе с тем, на 5-7-е сутки после операции у пациенток группы сравнения показатели СЭ, ЧМА, ЧБА и ЧА оставались более высокими, чем у здоровых женщин.
У пациенток основной группы изменения тромбоцитарного гемостаза после опе рации менее выражены (табл. 14). Так, в 1-е сутки отмечено повышение числа Д (на 6,4%), ЧБА (на 81,8%) и фактора Р3 (на 41,5%). Начиная с 3-4-х суток, показатели тромбоцитарного гемостаза уже не отличались от найденных перед операцией. На 5-7-е сутки достоверно более высокими по сравнению с контролем оставались лишь значения ЧМА и ЧА, остальные показатели нормализовались.
- 12 Таблица 14. Тромбоцитарный гемостаз до и после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-15) (n-12) (n-12) (n-12) Тромбоциты, 109/л 317,6±16,0 290,7±11,3 288,5±15,1 301,4±16, Д, % 45,1±0,8 48±0,8* 47,2±0,7 40,7±0,9# ДЭ,% 23,7±0,6 23,3±0,5 24,5±0,5 25,3±0,7# С, % 22,1±0,8 21,7±0,5 20,4±0,6 18,5±0,6 # СЭ, % 9±0,3 9,2±0,5 9,4±0,4 9,3±0, ЧАО (на 500 клеток) 56,4±1,8 53,3±1,6 52,3±1,9 53,3±1, ЧМА (на 100 клеток) 10,8±0,7 11,3±0,9 11,6±1,1 10,4±0, ЧБА (на 100 клеток) 1,1±0,3 2±0,3* 1,8±0,4 1,4±0, ЧА (на 100 клеток) 11,9±1,0 13,3±1,3 13,4±1,5 11,8±1, Фактор Р3, % 36,6±3,7 51,8±3,6* 41,8±3,3 39,7±4,2# Примечания: обозначения как в табл.6, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
Гемостаз у женщин после лапароскопической гистерэктомии. В состоянии коагуляционного гемостаза перед операцией у женщин группы сравнения отмеча лось (табл. 15) значимое (относительно контроля) снижение уровня AT-III (на 18,5%) и ИРП (на 28,1%). В основной группе уменьшенными (по сравнению с контролем) оказались значения AT-III – на 15,5% и ИРП – на 18,5%. Другие показатели не отли чались от значений в контрольной группе и в группе сравнения.
Таблица 15. Состояние коагуляционного гемостаза у женщин до операции – лапароскопической гистерэктомии - на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + cелмевит, (контроль, n-20) лечение, n-20) n-20) АВР, с 59,0±2,6 59,9±4,6 65±4, АЧТВ, с 40,6±1,3 34,8±4,7 40,6±3, ТВ, с 18,5±0,6 21,1±3,6 19,6±2, ПО 1,4±0,1 1,8±0,1 1,4±0, МНО 1,6±0,2 1,9±0,2 1,6±0, ФГ, г/л 2,5±0,2 3,2±0,3 3±0, РФМК, мг/100 мл 3,5±0,1 3,8±0,4 3,6±0, ПДФ, мг % 0,54±0,02 0,56±0,03 0,51±0, АТ III, % 95,1±2,7 77,5±2,7 80,4±3, ИРП, % 109,4±3,7 78,6±2,9 89,2±2,1» Примечания: обозначения как в табл. 3, - достоверно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами, » - с группой сравнения.
В 1-е сутки после операции у женщин группы сравнения отмечен достоверный рост показателей ПО (в 4,5 раза), МНО (в 4,5 раза), содержания РФМК (на 65,8%), ПДФ (на 41,1%), снижение уровня АT-III (на 22,5%) и ИРП (на 22,0%). Сдвиги ИРП сохранялись до 3-4-х суток после операции, ПО, МНО – до 5-7-х суток (табл. 16).
Как видно из данных табл. 17, у пациенток основной группы в 1-е сутки после операции происходило достоверное увеличение ПО (в 2,35 раза), МНО (в 2,31 раза) и снижение ИРП (на 15,3%). На 3-4-е сутки сохранялись значимые (по сравнению с дооперационными данными) различия показателей ПО, МНО. На 5-7-е сутки досто верных различий с предоперационными данными уже не находили.
- 13 Таблица 16. Коагуляционный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-7) (n-8) (n-7) АВР, с 59,9±4,6 70,2±3,3 61,6±3,9 67,7±5, АЧТВ, с 34,8±4,7 48,1±4,2 46,4±5,9 49,6±4, ТВ, с 21,1±3,6 34,5±2,8 35,2±1,9 36,7±2, ПО 1,8±0,1 8,1±0,5* 3,7±0,6* 3,4±0,7* МНО 1,9±0,2 9,8±0,7* 4,0±0,7* 3,7±0,8* ФГ, г/л 3,2±0,3 3,3±0,2 3,4±0,6 3,8±0, РФМК, мг/100 мл 3,8±0,4 6,3±0,5* 4,9±0,7 4,8±0, ПДФ, мг % 0,56±0,03 0,79±0,04* 0,56±0,02 0,53±0, АТ III, % 77,5±2,7 60,1±3,3* 63,7±4,3 78±4, ИРП, % 78,6±2,9 61,3±3,1* 64,1±3,9* 75,3±6, Примечания: обозначения как в табл.3, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
Таблица 17. Коагуляционный гемостаз после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-7) (n-8) (n-7) АВР, с 65±4,4 68,7±6,8 68,7±7,6 66,7±6, АЧТВ, с 40,6±3,1 44,1±3,5 41,6±3,4 46,2±3, ТВ, с 19,6±2,3 28±2,1 27,3±1,8 26,1±1, ПО 1,4±0,1 3,3±0,4* 2,9±0,4* 1,8±0, МНО 1,6±0,2 3,7±0,5* 3,1±0,5* 2,0±0, ФГ, г/л 3±0,4 3,9±0,3 3,6±0,5 2,4±0, РФМК, мг/100 мл 3,6±0,3 4,6±0,4 4,5±0,6 3,1±0, ПДФ, мг % 0,51±0,02 0,59±0,02 0,55±0,01 0,48±0, АТ III, % 80,4±3,6 72,1±3,9 77,1±5,4 73,1±4, ИРП, % 89,2±2,1 75,6±4,2* 80,6±5,5 82,3±6, Примечания: обозначения как в табл.3, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
Тромбоцитарный гемостаз перед операцией у женщин группы сравнения (табл. 18): отмечен значимый рост числа тромбоцитов (на 22,2%), числа Д (на 22,4%), ЧМА (на 27,3%), ЧБА (в 2,5 раза), ЧА (на 41,4%), фактора Р3 - на 37,8%. Одновременно снизились число ДЭ (на 21,7%), С (на 12,8%), СЭ (на 12,7%) и ЧАО (на 23,8%).
Достоверные различия по сравнению с контрольной группой были отмечены и у женщин, принимавших селмевит: количество тромбоцитов было повышено на 27,8%, число ДЭ снижено на 15,7%, ЧАО – на 20,7%. Наряду с этим, выявлены отличия и по сравнению с пациентками группы сравнения: более высоким оказалось число С – на 18,5%, более низким ЧБА – на 44,1% и ЧА – на 17,9%.
В 1-е сутки после операции в группе сравнения отмечалось статистически зна чимое увеличение числа тромбоцитов – на 30,8%. Увеличилось и количество раз личных форм клеток: ДЭ – на 74,3%, СЭ – на 63,6%. Изменилось и агрегатообразо вание: прирост ЧАО – на 57,6%, ЧМА – на 54,1%, ЧБА – на 68,0%, ЧА – на 56,9%, снижение Д – на 35,3% (табл. 19). Вырос и уровень фактора Р3 – на 35,1%. Досто верные различия числа тромбоцитов, ДЭ, ЧБА, фактора Р3 по сравнению с предопе рационным периодом сохранялись до 3-4-х суток, а показателей Д, С, СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧА – на протяжении всего периода наблюдения.
У пациенток основной группы (табл. 20) в 1-е сутки после операции повышены число ДЭ (на 38,6%), СЭ (на 40,7%), ЧАО (на 26,8%), ЧМА (на 55,2%), ЧА (на 59,4%), фактора Р3 (на 40,2%). Различия значений СЭ, ЧМА, ЧА (относительно величин до - 14 операции) сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели достоверно не отличались от дооперационных данных.
Таблица 18. Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин до операции – лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-20) n-20) Тромбоциты, 109/л 248,5±5,4 303,6±16,8 317,6±21, Д, % 46,5±0,9 56,9±3,1 51,2±4, ДЭ,% 24,9±0,6 19,5±1,4 21,0±1, С, % 18,0±0,5 15,7±0,8 18,6±0,7» СЭ, % 9,4±0,3 8,2±0,4 8,6±0, ЧАО (на 500 клеток) 53,5±0,9 40,8±1,6 42,4±1, ЧМА (на 100 клеток) 7,7±0,7 9,8±0,6 8,7±0, ЧБА (на 100 клеток) 1,0±0,1 2,5±0,2 1,4±0,3» ЧА (на 100 клеток) 8,7±0,8 12,3±0,8 10,1±0,6» Фактор Р3, % 31,5±2,8 43,4±3,1 36,6±3, Примечания: обозначения как в табл. 6, - достоверно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами, » - с группой сравнения.
Таблица 19. Тромбоцитарный гемостаз после лапароскопической гистерэкто мии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-7) (n-8) (n-7) Тромбоциты, 109/л 303,6±16,8 397,2±24,3* 388,5±21,8* 323,3±18, Д, % 56,9±3,1 36,8±2,2* 40,2±4,4* 36,3±2,5* ДЭ,% 19,5±1,4 34±1,8* 27,7±1,3* 22,5±2,2# С, % 15,7±0,8 25,7±1,3* 24,1±1,2* 20±1,1* СЭ, % 8,2±0,4 12,3±0,6* 11,5±0,9* 10,8±1,4* ЧАО (на 500 клеток) 40,8±1,6 64,3±3,5* 63,6±1,4* 52,2±4,5* ЧМА (на 100 клеток) 9,8±0,6 15,1±0,6* 17,2±2,0* 14,6±1,2* ЧБА (на 100 клеток) 2,5±0,2 4,2±0,3* 3,5±0,2* 2,5±0,4# ЧА (на 100 клеток) 12,3±0,8 19,3±0,9* 20,7±2,2* 17,1±1,6* Фактор Р3, % 43,4±3,1 58,6±2,8* 56,7±2,4* 45,9±3, Примечания: обозначения как в табл.6, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
Таблица 20. Тромбоцитарный гемостаз после лапароскопической гистерэкто мии на фоне приема селмевита (основная группа) Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-7) (n-8) (n-7) Тромбоциты, 109 317,6±21,8 371,2±24,5 302,3±21,8 287,5±17, Д, % 51,2±4,3 43,3±2,1 42,3±2,6 47,3±3, ДЭ,% 21,0±1,8 29,1±2,8* 24,5±2,6 20,4±3, С, % 18,6±0,7 20,6±2,1 17,3±1,4 16,5±1, СЭ, % 8,6±0,3 12,1±0,8* 11,6±1,3* 9,1±1, ЧАО (на 500 клеток) 42,4±1,5 58,0±2,4* 46,3±2,8 36±1,6# ЧМА (на 100 клеток) 8,7±0,8 13,5±2,3* 12,8±1,3* 10,5±1, ЧБА (на 100 клеток) 1,4±0,3 2,6±0,4 2,1±0,2 1,2±0,1# ЧА (на 100 клеток) 10,1±0,6 16,1±2,7* 14,9±1,5* 11,7±1, Фактор Р3, % 36,6±3,7 51,3±2,9* 45,4±2,8 42,3±2, Примечания: обозначения как в табл.6, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции.
- 15 ПОЛ и АОА после лапароскопических операций на придатках матки. К кон цу предоперационной подготовки показатели состояния ПОЛ у женщин групп срав нения и основной достоверно не отличались между собой и от показателей у здоро вых женщин (табл. 21).
Таблица 21. Состояние ПОЛ и АОА у женщин до операции на придатках матки Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-30) n-20) ДК, нмоль/мл 110,3±3,4 113,5±3,8 112,8±3, МДА, нмоль/мл 10,4±0,5 11,1±0,4 10,9±0, Витамин Е, нмоль/мл 4,6±0,3 4,5±0,2 4,4±0, Обозначения здесь и далее: ДК – диеновые коньюгаты, МДА – малоновый диальдегид.
Как следует из данных табл. 22, у пациенток, получавших традиционное лече ние, в первые сутки после операции статистически значимо повысилось содержание ДК (на 9,7%), МДА (на 15,6%) и упало - витамина Е (на 12,1%). Различия уровня ДК и МДА сохранялись до 3-4-х суток после операции, а на 5-7-е сутки показатели при близились к найденным у здоровых женщин и пациенток перед операцией.
Таблица 22. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопических операций на придатках матки на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-30) (n-40) (n-40) (n-20) ДК, нмоль/мл 113,5±3,8 124,5±3,7* 123,4±3,2* 118,6±4, МДА, нмоль/мл 10,9±0,4 12,6±0,4* 12,0±0,5* 11,4±0, Витамин Е, нмоль/мл 4,5±0,2 4,0±0,1* 4,2±0,2 4,4±0, Примечания: обозначения как в табл.21, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
У женщин основной группы (табл. 23) достоверно повысилось содержание ДК (на 8,9%) и МДА (на 11,0%), однако, в меньшей степени, чем в группе сравнения. Со держание витамина Е не изменилось по сравнению с найденным до операции. На чиная с 3-4-х суток после операции, статистически значимых различий с результата ми, полученными до операции, мы не находили.
Таблица 23. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопических операций на придатках матки на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-20) (n-20) (n-20) ДК, нмоль/мл 112,8±3,6 122,9±3,4* 118,3±3,7 115,1±3, МДА, нмоль/мл 10,9±0,4 12,1±0,3* 11,5±0,4 11,1±0, Витамин Е, нмоль/мл 4,4±0,2 4,1±0,3 4,3±0,2 4,6±0, Примечания: обозначения как в табл.21, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
Показатели ПОЛ и АОА находились в тесной корреляционной связи со значе ниями коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза (табл. 24).
Показатели АЧТВ, ТВ, МНО, ПДФ, количество тромбоцитов, ЧАО, ЧА и уровень фактора Р3 в обеих группах находились в прямой корреляционной зависимости от уровня первичных и вторичных липопероксидов и в обратной – с уровнем витамина Е. Наряду с этим определялась прямая коррелятивная связь показателей АТ III и ИРП с уровнем витамина Е и обратная – со значениями ДК и МДА.
- 16 Таблица 24. Коэффициенты корреляции (rs) показателей ПОЛ, АОА, коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза женщин, на фоне применения селмевита и без него (р0,05) Группа сравнения Основная группа (традиционное лечение) (то же + селмевит) Показатели ДК МДА Вит. Е ДК МДА Вит. Е АЧТВ 0,4 0,4 -0,4 0,2 0,4 -0, ТВ 0,8 0,8 -0,8 1 0,8 -0, МНО 0,63 0,63 -0,63 0,8 0,4 -0, ПДФ 0,8 0,8 -0,8 1 0,6 -0, АТ III -1 -1 1 -0,8 -0,4 0, ИРП -1 -1 1 -1 -0,8 0, Тромбоциты 0,8 0,8 -0,8 0,6 0,2 -0, ЧАО 0,8 0,8 -0,8 0,6 0,2 -0, ЧА 0,8 0,8 -0,8 0,4 0,8 -0, Фактор Р3 1 1 -1 1 0,8 -0, В группе сравнения установлена высокая степень корреляционной зависимости содержания продуктов ПОЛ со значениями ТВ, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, ЧА, содержа нием фактора Р3 и количеством тромбоцитов.
Взаимосвязь МДА, ДК с МНО оценивалась как средней степени, с АЧТВ – как слабая. Между уровнем витамина Е и ТВ, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, ЧА, фактором Р3 и количеством тромбоцитов существовала сильная корреляционная связь, МНО – средней степени, АЧТВ – слабая.
В основной группе определялась высокая степень корреляционной связи пер вичных продуктов ПОЛ с ТВ, МНО, ПДФ, АТ III, ИРП, фактора Р3, средней степени – с числом тромбоцитов, ЧАО и слабая – с АЧТВ и ЧА. Связь МДА с ТВ, ИРП, ЧА, фактором Р3 оценивалась как сильная, с ПДФ – как средней степени, с АЧТВ, МНО, количеством тромбоцитов и ЧАО – как очень слабая. Между уровнем витамина Е и значениями ТВ, ПДФ, ЧАО, количеством тромбоцитов, фактором Р3 существовала сильная корреляционная связь, МНО, АТ III – средней степени, АЧТВ – слабая, ЧА – как очень слабая.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, прини мавших селмевит, на показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза в большей степени оказывали влияние первичные продукты перекисного окисления липидов, чем вторичные. Оценка коэффициента ранговой корреляции Спирмена в исследуемых группах показывает, что его значения в группе женщин, принимавших селмевит, были более низкими, чем у пациенток, получавших традиционное лече ние. Возможно, полученные результаты свидетельствуют о том, что селмевит огра ничивает влияние продуктов ПОЛ на гемостаз.
Показатели ПОЛ и АОА у женщин после консервативной миомэктомии в предоперационном периоде у группы сравнения достоверно отличались от их значе ний у здоровых женщин (табл. 25): уровень ДК повышен на 11,2%, МДА – на 12,5%, витамина Е, напротив, был понижен на 17,4%. В основной группе более высокими, чем у здоровых женщин, оказались значения ДК (на 9,9%), другие показатели стати стически не изменились.
У пациенток группы сравнения в 1-е сутки после операции отмечено статисти чески значимое повышение содержания ДК – на 8,31%, МДА – на 20,5% и снижение витамина Е на 15,8% (табл. 26). Достоверное снижение уровня витамина Е относи тельно предоперационных данных сохранялись до 3-4-х суток после операции, а по вышенное содержание ДК и МДА сохранялось до 5-7-х суток. Отметим также, что до - 17 7-х суток после операции значения ДК и МДА оставались достоверно высокими, а витамина Е – низкими по сравнению с показателями у здоровых женщин.
Таблица 25. Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии, до операции Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-20) n-15) ДК, нмоль/мл 110,3±3,4 122,7±3,6 121,2±3, МДА, нмоль/мл 10,4±0,4 11,7±0,3 10,9±0, Витамин Е, нмоль/мл 4,6±0,3 3,8±0,2 4,1±0, Примечания: обозначения как в табл. 21, - достоверно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами.
Таблица 26.Состояние ПОЛ и АОА после консервативной миомэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-20) (n-20) (n-20) ДК, нмоль/мл 122,7±3,6 132,9±3,1* 131,7±3,8* 129,8±4,1* МДА, нмоль/мл 11,7±0,3 14,1±0,4* 13,6±0,5* 12,8±0,4* Витамин Е, нмоль/мл 3,8±0,2 3,2±0,2* 3,3±0,1* 3,5±0, Примечания: обозначения как в табл.21, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
У женщин основной группы (табл. 27) в 1-е сутки после операции обнаружива лось менее заметное, но достоверное повышение содержания ДК (на 9,4%) и МДА (на 12,8%), снижение содержания витамина Е (на 17,1%). На 3-4-е сутки после опе рации значимых различий по сравнению с дооперационными данными мы не нахо дили. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и антиоксидантной активности достоверно не отличались от их значений у здоровых женщин.
Таблица 27. Состояние ПОЛ и АОА после консервативной миомэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-15) (n-12) (n-12) (n-12) ДК, нмоль/мл 121,2±3,5 132,6±3,4* 126,5±3,6 118,4±3, МДА, нмоль/мл 10,9±0,4 12,3±0,5* 11,7±0,3 11,2±0, Витамин Е, нмоль/мл 4,1±0,2 3,4±0,2* 3,8±0,3 4,2±0, Примечания: обозначения как в табл.21, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
Из табл. 28 видно, что у женщин группы сравнения АЧТВ, ТВ, ПДФ, ЧАО, ЧА, фактор Р3 и количество тромбоцитов находились в прямой корреляционной связи со значениями ДК и МДА и в обратной - с уровнем витамина Е. Связь МНО, АТ III и ИРП с продуктами ПОЛ оценивалась как обратная, с витамином Е – как прямая. Между содержанием продуктов ПОЛ, витамина Е и значениями ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, ЧА, фактора Р3 определялась высокая степень корреляционной связи, с АЧТВ, ТВ и ко личеством тромбоцитов – слабая, с МНО – очень слабая.
У женщин основной группы показатели АЧТВ, ПО, МНО, ПДФ, ЧА, фактора Р3, количества тромбоцитов находились в прямой корреляционной связи со значениями ДК и МДА и в обратной - с уровнем витамина Е. Связь АТ III, ИРП, ЧАО и числа тромбоцитов с витамином Е оценивалась как прямая, с продуктами ПОЛ – как об ратная. Между уровнем ДК и значениями ТВ, МНО, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧА, фактором Р3 существует сильная корреляционная связь, между значениями АЧТВ и числом тромбоцитов – средняя, с ЧАО – слабая.
- 18 Таблица 28. Коэффициенты корреляции (rs) показателей ПОЛ, АОА, коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии (до операции на фоне приема селмевита и без него, р0,05) Группа сравнения Основная группа Показатели (традиционное лечение) (то же + селмевит) ДК МДА Вит. Е ДК МДА Вит. Е АЧТВ 0,4 0,4 -0,4 0,6 0,8 -0, ТВ 0,4 0,4 -0,4 0,94 0,94 -0, МНО -0,2 -0,2 0,2 0,94 0,63 -0, ПДФ 1 1 -1 0,8 1 -0, АТ III -1 -1 1 -0,8 -1 0, ИРП -1 -1 1 -0,8 -1 0, Тромбоциты 0,4 0,4 -0,4 -0,6 -0,8 0, ЧАО 1 1 -1 -0,31 -0,63 0, ЧА 1 1 -1 0,8 0,6 -0, Фактор Р3 1 1 -1 0,8 1 -0, Вторичные продукты ПОЛ находились в высокой корреляционной связи с АЧТВ, ТВ, ПДФ, АТ-III, ИРП, количеством тромбоцитов и фактором Р3, в коррелятивной связи средней степени – с МНО, ЧАО, ЧА. Связь уровня витамина Е с ТВ, МНО, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧА и фактором Р3 оценивалась как сильная, с АЧТВ, числом тром боцитов – как средняя, с ЧАО – как слабая.
Выявленные закономерности иллюстрирует рис. 1, на котором представлены степени сдвигов показателей ВТФ, активности тромбоцитов, ПОЛ и уровня витамина Е после консервативной миомэктомии. Видно, что степень прироста продуктов ПОЛ (ДК и МДА) ограничена на фоне селмевита.
РФМК ПДФ ДК МДА Вит. Е 30 14 20 19 11 13 11 15 9 8 4 5 44 2 - Гр. сравн.
1 сут 3-4 сут 5-7 сут Гр.основная -3- - - 1 сут 3-4 сут 5-7 сут - -16 - - ё Рисунок 1. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии.
Прямые отражают разницу между одними и теми же показателями в группе сравнения и основной – нисходящие кривые демонстрируют уменьшение содержания РФМК, ПДФ, ДК и МДА, восходящая – ограничение степени снижения уровня витамина Е у основной группы.
- 19 Достоверно ниже в основной группе и прирост продуктов ВТФ, ограничена и степень снижения содержания витамина Е, т.е. степень снижения антиоксидантного потенциала.
Столь же заметна разница между степенью активации ПОЛ и угнетения антиок сидантного потенциала (с одной стороны) и степенью активации тромбоцитов (с дру гой стороны), что демонстрирует рис. 2.
ЧА Фактор Р- 13 18 12 - Гр.сравн.
1 сут 3-4 сут 5-7 сут Гр.основная 3-4 сут 5-7 сут 1 сут Рисунок 2. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) общего числа тромбоцитарных агрегатов /ЧА/ и содержания фактора Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии.
Полученные результаты показывают, что селмевит у женщин, страдающих мио мой матки, позволяет нормализовать нарушенные взаимодействия между коагуля ционным и тромбоцитарным гемостазом, ПОЛ и антиоксидантной системой и тем самым снизить риск развития тромбогеморрагических осложнений.
ПОЛ и АОА у женщин после лапароскопической гистерэктомии. Перед опе рацией показатели ПОЛ и АОА у группы сравнения достоверно отличались от значе ний в контроле: содержание ДК повышено на 14,1%, МДА – на 23,1%, а витамина Е снижено на 19,6% (табл. 29). Показатели ПОЛ и АОА у пациенток основной группы не отличались от их значений у здоровых женщин.
Таблица 29. Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, до операции Показатели Здоровые Группа сравнения Основная группа женщины (традиционное (то же + селмевит, (контроль, n-20) лечение, n-20) n-20) ДК, нмоль/л 110,3±3,4 125,9±3,2 114,8±3, МДА, нмоль/л 10,4±0,4 12,8±0,3 10,2±0, Витамин Е, нмоль/л 4,6±0,3 3,7±0,2 4,3±0, Примечания: обозначения как в табл. 21, - достоверно значимые различия (р0,05) со здоровыми женщинами.
Из данных табл. 30 следует, что в 1-е сутки после операции у группы сравнения отмечалось значимое повышение содержания ДК (на 13,4%) и МДА (на 14,9%), сни жение уровня витамина Е (на 29,3%).
- 20 Различия (относительно дооперационных данных) сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА достоверно не отличались от значений, найденных до операции, но сохраняли отличия от значений у здоровых женщин.
Таблица 30. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-7) (n-8) (n-7) ДК, нмоль/л 125,9±3,2 142,8±3,3* 141,5±2,8* 133,4±4, МДА, нмоль/л 12,8±0,3 14,7±0,5* 14,3±0,4* 10,9±0, Витамин Е, нмоль/л 3,7±0,2 2,6±0,1* 2,8±0,2 3,6±0, Примечания: обозначения как в табл.21, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
У пациенток основной группы (табл. 31) в 1-е сутки после операции происходило достоверное повышение содержания ДК (на 15,2%) и МДА (на 29,4%). Достоверные различия по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток по сле операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА не отличались от результатов дооперационного обследования и от показателей здоровых женщин.
Таблица 31. Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита Показатели До операции 1-е сутки 3-4-е сутки 5-7-е сутки (n-20) (n-7) (n-8) (n-7) ДК, нмоль/мл 114,8±3,6 132,3±4,8* 128,5±3,7* 106,3±5, МДА, нмоль/мл 10,2±0,3 13,2±0,4* 10,6±0,3 9,8±0, Витамин Е, нмоль/мл 4,3±0,4 3,6±0,3 3,9±0,4 4,1±0, Примечания: обозначения как в табл.21, * - достоверно значимые различия (р0,05) с показателями до операции.
Как видно из данных табл. 32, у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, показатели АЧТВ, ТВ, МНО, ПДФ, количество тромбоцитов, ЧАО, ЧА и фактора Р3 находились в прямой корреляционной зависимости со значениями ДК и МДА, в обратной – с витамином Е. Связь AT III, ИРП с продуктами ПОЛ оценивалась как прямая, с витамином Е – как обратная. У женщин группы сравнения корреляци онная связь между содержанием ДК, витамина Е и значениями МНО, АТ III, ИРП, ЧАО, количеством тромбоцитов, фактором Р3 оценивалась как сильная, с ПДФ – как средней степени, с АЧТВ – как слабая, с ТВ – как очень слабая. Вторичные продукты ПОЛ находились в высокой корреляционной связи с МНО, ПДФ, AT III, ИРП, ЧАО, количеством тромбоцитов и фактором Р3, средней степени – с ЧА, слабой – с ТВ, очень слабой – с АЧТВ.
У пациенток основной группы между уровнем продуктов ПОЛ и значениями ТВ, МНО, ПДФ, ИРП, числом тромбоцитов, ЧАО, ЧА, фактором Р3 определялась сильная корреляционная связь, с АТ III – слабая, с АЧТВ – очень слабая. Уровень витамина Е находился в высокой корреляционной связи с ТВ, МНО, ПДФ, AT III, ИРП, ЧАО, ЧА, ф. Р3, в слабой связи – с АЧТВ и количеством тромбоцитов.
Сопоставление изучаемых групп показало, что у женщин, принимавших селме вит, корреляционная связь между уровнем витамина Е, количеством тромбоцитов и ЧА слабее, чем у пациенток группы сравнения. Выявленные закономерности свиде тельствуют, что селмевит на фоне дефицита витамина Е ослабляет влияние продук тов ПОЛ на показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.
У женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии и лапароскопической гистерэктомии, корреляционные показатели, отражающие зависимость - 21 тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза от содержания витамина Е, имели более высокие значения, чем у пациенток, которым были проведены лапароскопические операции на придатках матки.
Таблица 32. Коэффициенты корреляции (rs) показателей ПОЛ, АОА, коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, на фоне приема селмевита и без него (р0,05) Группа сравнения Основная группа Показатели (традиционное лечение) (то же + селмевит) ДК МДА Вит. Е ДК МДА Вит. Е АЧТВ 0,4 0,2 -0,4 0,2 0,2 -0, ТВ 0,2 0,4 -0,2 0,8 0,8 - МНО 1 0,8 -1 0,8 0,8 - ПДФ 0,63 0,94 -0,63 1 1 -0, АТ III -0,8 -1 0,8 -0,4 -0,4 0, ИРП -1 -0,8 1 -0,8 -0,8 Тромбоциты 1 0,8 -1 0,8 0,8 -0, ЧАО 1 0,8 -1 1 1 -0, ЧА 0,8 0,6 0,8 0,8 0,8 - Фактор Р3 1 0,8 -1 0,8 0,8 - Указанные закономерности – признак более выраженного влияния на гемостаз и ЛПО миомы матки по сравнению с другими гинекологическими заболеваниями, от ражающий напряжение антиоксидантной системы организма в ответ на развитие миомы.
*** Заключая, отметим, что лапароскопические вмешательства по поводу гинеколо гических заболеваний, проведенные после традиционной предоперационной подго товки, сопровождаются активацией ЛПО, обнаруживаемой в классическом объекте изучения их исследования – в эритроцитах. Естественно, речь идет о тех заболева ниях, которые мы наблюдали. Этим изменениям сопутствует снижение содержания одного из важнейших физиологических антиоксидантов, свидетельствующее об ос лаблении антиоксидантного потенциала.
Наряду со снижением антиоксидантного потенциала и повышением интенсивно сти ПОЛ, наблюдается напряжение в системе гемостаза, проявляющееся повыше нием способности тромбоцитов к агрегатообразованию и к реакции высвобождения.
Видимо, это является причиной ускорения непрерывного внутрисосудистого сверты вания крови, проявляющегося в наших наблюдениях повышением содержания в кровотоке продуктов ВТФ (РФМК и ПДФ), а также продукта, появление которого в по вышенном количестве может рассматриваться и как признак активации тромбоцитов (фактор Р3), и как элемент, усиливающий ВТФ, что позволяет относить его к числу индикаторов непрерывного внутрисосудистого свертывания крови [Mugler, 2004]. Это имеет основания, так как фактор Р3 (тромбопластический фактор) является фосфо липидным компонентом мембраны, повышающим, наряду с факторами Va и Ха, про тромбиназную активность за счет ускорения активации ф.Х [Д.М. Зубаиров, 2000;
Zwaal e.a., 1977, 1980;
Golgeli e.a., 2004].
Наблюдаются также неоднозначные изменения общей свертывающей активности крови, сопровождающие ускорение 1-й фазы гемокоагуляции. С учетом того, что признаки интенсификации ВТФ и 1-й фазы гемокоагуляции несомненны, нет основа ний считать выявляющееся удлинение АВР и АЧТВ проявлением первичной гипо коагуляции – более вероятно, что это следствие ускоренного потребления факторов свертывания за счет интенсификации 1-й фазы плазмокоагуляции. Однако утвер - 22 ждать это категорично нет достаточных оснований. Так или иначе, упомянутые при знаки гипокоагуляции, наряду с разнонаправленными изменениями АВР и АЧТВ свидетельствуют о напряжении гемостаза, сопровождающемся снижением резерва плазминогена.
Независимо от характера лапароскопического вмешательства, назначение сел мевита на фоне обычных терапевтических мероприятий пред- и послеоперационно го периода ограничивает активацию ПОЛ и степень снижения витамина Е. Этому со путствует и ограничение интенсивности гемостатических сдвигов в 1-е сутки после операции, и более быстрая их минимизация или исчезновение на 5-7-е сутки.
Эффект антиоксиданта проявляется, хотя и в небольшой мере, уменьшением ин траоперационной кровопотери – показателе, сопряженном с состоянием гемокоагу ляции.
Таким образом, наши наблюдения подтверждают представления о связи системы гемостаза и свободнорадикального окисления на уровне ПОЛ, свидетельствуя о перспективности использования антиоксидантов в коррекции гемостатических сдви гов, сопровождающих патологические состояния с признаками оксидативного стрес са или появляющихся при воздействиях, в частности, при лапароскопических вме шательствах у гинекологических больных.
ВЫВОДЫ 1. У женщин, прошедших традиционную предоперационную подготовку к лапаро скопическим вмешательствам (на придатках матки, консервативной миомэктомии или лапароскопической гистерэктомии) существенные изменения в коагуляцион ном гемостазе отсутствуют, но наблюдается активация тромбоцитов, проявляю щаяся увеличением числа малых и больших агрегатов и тенденцией к повыше нию содержания фактора Р3.
2. При дополнении традиционных предоперационных мероприятий назначением селмевита (за 14 дней до операции) признаки активации тромбоцитов не выяв ляются.
3. В послеоперационном периоде, выполненном на фоне традиционной предопера ционной подготовки, независимо от характера осуществлявшихся лапароскопи ческих вмешательств, повышается активность тромбоцитов (рост числа агрегатов и уровня фактора Р3), ускоряется взаимодействие тромбин-фибриноген (рост РФМК, ПДФ), изменяется общая свертывающая активность крови (сдвиги АВР, АЧТВ, ПО, МНО, ТВ, АТ-III) и снижается резерв плазминогена, что особенно вы ражено через сутки, и в меньшей мере - на 5-7-е сутки после операции.
4. При дополнении традиционной терапии назначением селмевита, прием которого начинается за 14 дней до операции и продолжается после неё, сдвиги в коагуля ционном и тромбоцитарном компонентах гемостаза ограничиваются уже в 1-е су тки, а на 5-7 сутки показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза приближаются к значениям у здоровых женщин детородного возраста.
5. По завершении предоперационной подготовки у больных с показаниями к вмеша тельству на придатках матки состояние липопероксидации и антиоксидантный потенциал не изменены, у женщин с показаниями к консервативной миомэктомии и лапароскопической гистерэктомии повышается содержание липопероксидов и падает содержание витамина Е в эритроцитах. В послеоперационном периоде липопероксидация активируется, падает антиоксидантный потенциал при всех видах вмешательств.
6. Интенсивность изменения содержания индикаторов перекисного окисления липи дов находится в положительной коррелятивной связи с интенсивностью гемоста тических сдвигов.
- 23 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для профилактики тромбогеморрагических осложнений при выполнении эндохи рургических гинекологических операций рекомендуется назначение комплекса витаминов-антиоксидантов селмевит (по одному драже в день за 14 суток до операции и на протяжении первых 14 суток послеоперационного периода).
2. Контроль состояния гемостаза и перекисного окисления липидов при выполнении лапароскопических вмешательств перед операцией и в послеоперационном пе риоде (до 7-х суток) целесообразно проводить, определяя АЧТВ, ПО, МНО, РФМК, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, число малых и больших агрегатов, Р3, ДК и МДА, в минимальном варианте – АЧТВ, число тромбоцитарных агрегатов.
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ 1. Профилактика послеоперационных тромбогеморрагических осложнений после обширных операций на матке / Материалы конф. «Современные технологии фи тонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». – М., 2003. – С. 144 145 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).
2. Профилактика тромбогеморрагических осложнений у больных миомой матки / Материалы конф.«Современные аспекты урогинекологии». – Томск, 2003. – С. (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).
3. Профилактика тромбогеморрагических осложнений при операциях на матке / Ма териалы конференции «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирур гии». – Тюмень, 2003. – С. 132 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).
4. Гемостатические сдвиги при лапароскопических операциях / Научный вестник ТГМА, 2003, № 5-6. – Материалы Международной конференции «Медицина и ох рана здоровья -2003» – С. 12 (соавт. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Горохова Е.А., Баклаева Н.Б.).
5. Реабилитация больных миомой матки в послеоперационном периоде / Interna tional Journal on Immunorehabilitation, 2003. – Том 6, № 1. – С. 114. (соавт. Поляко ва В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Лазарев И.П. и др.).
6. Состояние гемокоагуляции у больных миомой матки / Материалы конф. «Акту альные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины».
– Тюмень, 2003. – С. 31-32 (без соавт.).
7. Неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений при выполне нии лапароскопических операций на придатках матки / Материалы конф. «Акту альные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины».
– Тюмень, 2004. – С. 44-45 (без соавт.).
8. Morphofunctional properties thrombocytes after gynecologic operations laparoscopic by access / International congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology. – St. Petersburg, 2004. – С. 43 (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б., Солдатова Е.А.).
9. Коррекция витаминами-антиоксидантами нарушений гемостаза при лапароскопи ческих операциях на придатках матки / Методические рекомендации. – Тюмень, 2004. – 12 с. (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б. и др.).
10. Профилактика витаминами-антиоксидантами тромбогеморрагических осложне ний при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом / Методиче ские рекомендации. – Тюмень, 2004. – 17 с. (соавт. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б. и др.).
11. Современные аспекты оперативного лечения больных миомой матки / Материа лы VI Российского форума «Мать и дитя». – Москва, 2004. – С. 57 (соавт. Поляко ва В.А., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б., Солдатова Е.А.).
- 24 Использованные сокращения АВР Активированное время рекальцификации АОА Антиоксидантная активность АОС Антиоксидантная система АТ III Антитромбин III АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время ВТФ Взаимодействие тромбин-фибриноген Д Дискоциты ДК Диеновые конъюгаты ДЭ Дискоэхиноциты ИРП Индекс резерва плазминогена ЛПО Липопероксидация МДА Малоновый диальдегид МНО Международное нормализованное отношение ПДФ Продукты деградации фибрина ПО Протромбиновое отношение ПОЛ Перекисное окисление липидов РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы Р3 Тромбоцитарный фактор С Сфероциты СЭ Сфероэхиноциты ТВ Тромбиновое время ФГ Фибриноген ЧА Число агрегатов ЧАО Число агрегатообразующих тромбоцитов ЧБА Число больших агрегатов ЧМА Число малых агрегатов - 25 ЧЕРНОВА Анна Леонидовна СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ 03.00.04 – биохимия 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Отпечатано в типографии издательства «Вектор-Бук» Лицензия ПД № 17-0003 от 06.07.2000г.
Подписано в печать 16.09.2004 г.
Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100. Заказ № 625004, г. Тюмень, ул. Володарского, 45.