Клинико-иммунологическая характеристика резидуальной фазы описторхоза
На правах рукописи
ШОНИН Андрей Леонидович КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗИДУАЛЬНОЙ ФАЗЫ ОПИСТОРХОЗА 03.00.19 - паразитология, гельминтология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тюмень - 1998 2
Работа выполнена в Тюменском научно-исследовательском институте краевой инфекционной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный консультант: Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Степанова Т.Ф.
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Бычков В.Г.
Кандидат биологических наук, старший науч ный сотрудник Домацкий В.Н.
Ведущая организация: Омский научно-исследовательский институт при родно-очаговых инфекций МЗ РФ.
Защита состоится 6 февраля 1999 г. в 10 часов на заседании Диссертаци онного совета Д.020.86.01 во Всероссийском научно-исследовательском инсти туте ветеринарной энтомологии и арахнологии (625041, г.Тюмень, ул.Инсти тутская д.2, тел. 23-05-29, 23-07-88).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан “_”_1998 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Н.В.Солопов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Многолетняя практика показала, что после вы сокоэффективной антигельминтной терапии описторхоза у значительной части больных сохраняется симптоматика, а в ряде случаев отмечается прогрессиро вание болезни. Тактика реабилитации контингента паразитологически эффек тивно пролеченных больных не разработана.
К настоящему времени изучена клиника описторхоза после эффективной антигельминтной терапии (Скареднов и соавт., 1969, 1970, 1972;
Петренко, 1969;
Белозеров, Шувалова, 1981;
Бронштейн, 1982;
Пальцев и соавт., 1982;
Подлеснов, 1983;
Буйкин, Шурыгин, 1986;
Скареднов, Степанова, 1986;
Степа нова, 1988;
Павлов, 1990;
Степанова, Скареднов, 1991), предложены классифи кации постописторхозных явлений (Белов, Фейгинова, 1969;
Скареднов, Мель ников, 1981;
Бычков, 1983;
Озерецковская, Бычков, Скареднов, 1985;
Буйкин и соавт., 1987;
Павлов, 1990), обоснован дифференцированный подход к диспан серному наблюдению (Скареднов и соавт., 1969, 1970;
Белозеров, Шувалова, 1981;
Степанова, 1988), детально изучены патоморфологические процессы в эксперименте (Зубов, Муканов, 1976;
Гиновкер, 1984;
Молокова, Майер, 1986;
Молокова, Ярославский, 1989;
Рычагова и соавт., 1993). Ряд работ посвящен изучению иммунологической реактивности в резидуальном периоде (Лепехин, Дорошенко, 1973;
Бронштейн и соавт., 1982;
Кашуба и соавт., 1985;
Степанова, 1988, 1998;
Бужак и соавт., 1989;
Легоньков и соавт., 1989;
Степанова, Скаред нов, Постникова, 1989;
Парфенов и соавт., 1989;
Зверева и соавт., 1990;
Климова и соавт., 1991;
Лепехин и соавт., 1987, 1991;
Рыбка и соавт., 1991;
Суховей и соавт., 1991;
Шайн и соавт., 1991;
Яковлева и соавт., 1995;
Пекло и соавт., 1997;
Кальгина и соавт., 1994, 1996, 1998).
Изучению иммунопатологических механизмов при гельминтозах с пози ции хозяино-паразитных взаимоотношений посвящены работы Н.Н. Озерецков ской (1970 – 1990), Б.А.Астафьева (1975 – 1987), Э.Е.Шуйкиной (1987, 1989).
Однако, резидуальная фаза не рассматривалась как исход единого патологичес кого процесса и патогенез данного периода инвазионной болезни изучен недос таточно.
Цель исследования: Выявить ведущие механизмы развития патологичес кого процесса в резидуальной фазе описторхоза и обосновать дифференциро ванную лечебную тактику.
Задачи исследования:
1. Провести клинико-иммунологическое обследование больных с острым и хроническим описторхозом до и после антигельминтной терапии.
2. Изучить иммунологическую реактивность в группах с различным кли ническим течением резидуальной фазы описторхоза.
3. Оценить влияние патогенетической терапии на иммунологическую ре активность в резидуальной фазе описторхоза.
Научная новизна:
- впервые вскрыты ведущие механизмы формирования резидуальной бо лезни в острой и хронической фазах описторхоза;
- выявлена этапность восстановления различных звеньев иммунологичес кой реактивности после антигельминтной терапии;
- показана возможность клинической реабилитации при тяжелом течении в острой и хронической фазах описторхоза;
- впервые установлено, что при латентном описторхозе формируется стойкий дисбаланс иммунологической реактивности, сохраняющийся и в отда ленные сроки после эффективной антигельминтной терапии;
- впервые выявлены особенности динамики показателей иммунитета при латентном и клинически выраженном хроническом описторхозе;
- впервые доказано патогенетическое значение микробной контаминации гепатобилиарной системы и ее взаимосвязи с иммунологической реактивностью в резидуальной фазе описторхоза.
Практическая значимость.
1. Обоснован комплекс клинико-лабораторных критериев для выбора ле чебной тактики при резидуальном описторхозе.
2. Предложена дифференцированная лечебная тактика при различных формах резидуальной фазы инвазионной болезни.
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущая роль иммунологической реактивности в формировании и раз витии резидуальной фазы описторхоза.
2. Дифференцированная тактика лечения резидуальной фазы описторхоза.
Внедрение результатов исследований в практику. Материалы работы использованы в: Методических рекомендациях “Клиника, диагностика и лече ние описторхоза” (Москва, утверждено МЗ СССР, 1989);
Информационном письме о применении препарата азинокс для лечения больных описторхозом (Тюмень, 1991);
Информационном письме о применении препарата бильтрицид для лечения описторхоза (Новосибирск, 1991);
Информационном письме по тактике лечения больных описторхозом в зависимости от тяжести и форм бо лезни (Тюмень, 1992);
Информационном письме по диспансеризации больных описторхозом (Тюмень, 1993).
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на науч ной конференции “Гельминтозоонозы - меры борьбы и профилактика” (Москва, 1994);
научной конференции “Ассоциативные паразитарные болезни, проблемы экологии и терапии” (Москва, 1995);
научной конференции “Паразитологичес кие проблемы больших городов” (Санкт-Петербург, 1996);
гастроэнтерологиче ском семинаре, посвященном памяти профессора Д.В.Усова (Тюмень, 1996);
VII Euripean Multicollogium of parasitology (Parma, Italy, 1996);
областной научно практической конференции посвященной 75-летию санитарно-эпидемиологи ческой службы (Тюмень, 1997);
научной конференции “Актуальные вопросы теоретической и прикладной трематодологии и цестодологии” (Москва, 1997);
Международном симпозиуме “Медицина и охрана здоровья” (Тюмень, 1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страни цах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав соб ственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, раздела внедрения результатов исследования в практику, приложения. Список литературы включает 246 источников: 201 отечественный и 45 зарубежных.
Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования. Работа выполнена в 1987-1998 гг. в рамках Межотраслевой целевой комплексной научной программы “Опистор хоз” (Приказ МЗ СССР от 23.12.83г. № 1464).
Под наблюдением находилось 338 больных описторхозом (45 - с острой фазой и 293 - хронической) в возрасте от 15 до 60 лет (средний возраст 36,30, лет), женщин - 205 и мужчин - 133. Формулировку диагноза осуществляли в со ответствии с клинико-морфологической классификацией описторхоза (Озерец ковская, Бычков, Скареднов, 1985).
Антигельминтную терапию (АГТ) проводили в период стабилизации кли нико-лабораторных показателей после 2-3-х недельной патогенетической тера пии. Празиквантель назначали в курсовой дозе 60 мг/кг массы тела в три приема с интервалом 4 часа. Контрольное обследование проводилось через 1, 3, 6 и месяцев и включало клинико-лабораторные методы (анализы крови и мочи, биохимический анализ крови* - билирубин, АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу, холинэстеразу, гаммаглутамилтрансферазу, глюкозу) и инструментальные ис следования (УЗИ, ФГДС, ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки). Коп роовоскопию проводили методами эфир-уксусного осаждения и Столла. Дуоде нальное содержимое микроскопировали и исследовали бактериологически. Вы деленные микроорганизмы идентифицировали по общепринятым методикам.
Иммунный статус исследовали комплексом методов**. Содержание Т лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (Jondal et al., 1972) и их субпопуляций с хелперной (Th) и супрессорной (Ts) активностью методом теофиллинрезистентных и теофиллин чувствительных Е-РОК. Вычисляли соотношение Th/Ts (Понякина, 1983) и ин дексные показатели: LTI – лейко-Т-клеточный индекс– отношение содержания лейкоцитов и Т-клеток в 1 мкл крови, LBI – лейко-В-клеточный, L0I – лейко нуль-клеточный (Земсков, 1986) и LMI – лейко-моноцитарный. Т-активные (вы * - Исследования выполнены совместно с к.б.н.Бакштановской И.В. с использованием анализа тора фирмы "Dr.Lange" и коммерческих наборов реагентов "Human" (Германия).
** - Исследования выполнены совместно с к.б.н.Кальгиной Г.А., к.б.н.Постниковой Т.Ф., к.б.н.Яковлевой В.В.
сокоавидные) лимфоциты выявляли в тесте без холодовой инкубации (Wybran et al., 1972). Содержание В-лимфоцитов (ЕАС-РОК) определяли в реакции комп лементарного розеткообразования с эритроцитами быка, сенсибилизированны ми гомологичной антисывороткой кролика и комплементом мыши (Bianko et al., 1970), концентрацию IgG, IgA, IgM методом радиальной иммунодиффузии (Mancini et al., 1965). К 0-лимфоцитам относили клетки, не имеющие маркерных рецепторов (Strelkauskas et al., 1976). Уровень циркулирующих иммунных комп лексов (ЦИК) определяли по Ю.А.Гриневичу и А.Н.Алферову (1981).
Специфические антитела к антигену из описторхисов определяли в реак ции непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментным методом (ИФА) с классоспецифическими конъюгатами к IgМ и IgG (Voller et al., 1976) в моди фикации А.М.Пономаревой (1981).
Для исключения микст-патологии (эхино- и альвеококкоза, трихинеллеза, токсокароза, токсоплазмоза, туберкулеза, вирусных гепатитов В и С*) использо вали коммерческие иммуноферментные тест-системы.
Контрольную группу составляли здоровые доноры.
Обработка материалов осуществлена общепринятыми статистическими методами (Ашмарин И.П., Воробьев А.А., 1962;
Урбах В.Ю., 1975) с использо ванием ЭВМ и пакета прикладных программ Excell 97.
Результаты исследований Клинико-иммунологическая характеристика резидуального периода острого описторхоза. В острой фазе описторхоза лечение проведено 45 боль ным (33 мужчины и 12 женщин, средний возраст 34,51,1 лет). Длительность инвазии на момент госпитализации составила 34,72,7 дня. Клинически острый описторхоз проявлялся гепатохолангитическим (30 чел.), холангитическим (14) и гастроэнтеритическим (1) синдромами.
АГТ проводилась по вышеуказанной схеме. Побочные явления зарегист рированы в 44,47,4% случаев. Гельминтоцидная эффективность празиквантеля составила 97,82,2%.
* - Исследования выполнены совместно с к.б.н.Постниковой Т.Ф., к.м.н.Пекло Г.Н.
После АГТ положительная клиническая динамика отмечена у всех боль ных и проявлялась стабилизацией температуры тела, улучшением общего само чувствия, уменьшением интенсивности или полным купированием болевого синдрома, постепенной нормализацией лабораторных показателей. Резидуаль ные явления зарегистрированы в 9,14,3% случаев (4 больных с гепатохоланги тическим синдромом). Эти пациенты предъявляли жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, поташнивание и общую слабость.
Наиболее яркими изменениями иммунологической реактивности в острой фазе описторхоза являются лейкоцитоз и гиперэозинофилия. Количество лейко цитов увеличено в 2,3 раза (12179,11063,7 кл/мкл* против 5287,888,6 в конт рольной группе;
р0,001). Повышено содержание эозинофилов (51,17,5% или 8,5981,096109/л против 3,51,8 и 0,260060;
р0,001). Регистрируются лимфо цитоз (2462,7145,5 против 1792,039,3;
р0,001) и моноцитоз (317,132,5 про тив 244,28,6;
р0,05). LMI увеличен до 38,43,6 (против 21,71,2;
р0,001).
Снижается относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов (23,36,4%;
р0,001), тогда как абсолютное не отличается от контроля (2, 0,220 против 3,6500,850109/л;
р0,05). Понижено относительное содержание Т-лимфоцитов (34,17,1 против 50,94,8%;
р0,05), но абсолютное – в пределах нормы (813,360,4 против 912,229,3;
р0,05). Высокий LTI (15,00,5 против 5,80,3;
р0,001) подтверждает уменьшение доли Т-клеток. Число Тh (612, 48,8) соответствует контролю, а Тs – снижено (200,736,5 против 382,029,0;
р0,001). В результате повышен индекс Тh/Тs (3,10,6 против 1,60,2;
р0,001).
Увеличено содержание Та- (630,761,5 против 464,735,6;
р0,02) и 0-лимфоци тов (1112,6108,1 против 523,320,1;
р0,001). Возрастание 0-клеток происхо дит параллельно с лейкоцитами на что указывает нормальный L0I (10,92,3).
Показатели гуморального иммунитета повышены (р0,001): количество В-лимфоцитов в 1,9 раза (536,843,3 против 276,99,4), IgM и IgA в 2,6 (3, 0,36 г/л против 1,310,03 и 3,710,42 против 1,440,30 г/л, соответственно) и IgG в 1,5 (16,301,03 против 10,620,49 г/л). Высокий LBI (22,71,5 против * - Здесь и далее содержание иммунокомпетентных клеток дается в кл/мкл.
19,10,6;
р0,05) свидетельствует об уменьшении доли В-лимфоцитов. Уровень ЦИК в 3 раза выше контроля (1102,7141,3 против 346,831,1 у.е.).
СОЭ составляет в среднем 22,32,1 (с максимумом 55) против 8,56, мм/ч в контроле (р0,05).
Выявлена более высокая концентрация IgА (8,502,40 против 3,210, г/л) и IgG (25,804,80 против 15,360,92 г/л) у больных с последующим форми рованием резидуальных явлений, чем у выздоровевших больных (р0,05).
В первые сутки после АГТ снижается количество лейкоцитов (на 20%, но р0,05) и эозинофилов (в 2 раза;
р0,001), возрастает число сегментоядерных нейтрофилов (до 3,2240,24109/л;
р0,01). Лейкоцитоз (9758,3918,8), лимфо цитоз (2604,0191,6), эозинофилия (31,67,0%) и нейтропения (33,57,1%) сох раняются. Количество моноцитов понижается до нормы (242,724,7 кл/мкл), а LMI остается высоким (40,25,2;
р0,001).
Несколько повышается число Т-лимфоцитов (1006,184,7;
р0,05). LTI снижается до 9,71,5 (р0,001), но еще превышает контроль (р0,02). При ста бильном уровне Th (622,046,5) увеличивается содержание Ts на 53% (384, 53,1;
р0,001), как следствие нормализуется индекс Th/Ts (1,60,3). Количество Та-лимфоцитов снижается до 588,570,3 и соответствует контролю. 0-лимфо циты (996,1116,7) и L0I (9,82,4) существенно не изменяются.
За счет сохранения высокого содержания В-лимфоцитов (601,846,4) при снижении лейкоцитоза нормализуется LBI (16,23,2). Концентрация иммуног лобулинов повышена: IgG – 16,470,86, IgA – 2,980,35, IgM – 2,730,23 г/л (р0,001). Уровень ЦИК еще несколько повышается (1327,1175,4 у.е.) и в 3, раза превышает контроль (р0,001). СОЭ составляет 19,12,1 мм/ч (р0,05).
Выявленные до лечения различия концентраций IgG и IgA в зависимости от исхода заболевания нивелируются – у больных с последующим формирова нием резидуальных явлений отмечается лишь тенденция к их увеличению по отношению к больным с выздоровлением (16,802,10 против 15,701,07 и 5,901,62 против 3,040,55, соответственно;
р0,05).
В дальнейшем большая часть исследуемых показателей постепенно нор мализуется. Через месяц число лейкоцитов уменьшается (7000,0768,5;
р0,05) и через год соответствует контролю (6071,4696,2, р0,05). Параллельно снижа ется относительное (в 5 раз) и абсолютное (в 9 раз) содержание эозинофилов (на каждом этапе различия достоверны), достигающее через 3 месяца 6,13,6% (0,4280,084109/л) и через полгода 3,52,8 (0,2280,037). Содержание сегмен тоядерных нейтрофилов восстанавливается уже на первом месяце (3,9180, 109/л). В этот же период нормализуется СОЭ, снижаясь до 14,03,0 мм/ч.
Выявлена тесная взаимосвязь динамики СОЭ с лейкоцитами (r=0,858) и эозинофилами (0,913), и лейкоцитов с эозинофилами (r=0,951), что указывает на ведущую роль последних в воспалительном процессе при остром описторхозе.
Число моноцитов стабильно соответствует норме, а LMI постепенно по нижается до 27,84,0 через год (против 21,71,2 в контроле;
р0,05).
На фоне умеренного лимфоцитоза (2170,4159,8), сохраняющегося весь период наблюдения, содержание Т-лимфоцитов и Тh находится в пределах до верительного интервала контрольной группы (841,380,8 – 919,486,4 и 595, 78,3 – 564,077,3 соответственно). LTI уже через месяц понижается до 8,31, (р0,05) и через год составляет 6,60,8. Восстанавливается количество Тs от 246,054,2 через месяц (р0,05) до 355,554,7 через год после лечения (р0,05).
Индекс Th/Ts возрастает до 2,40,3 (р0,05), а через 3 месяца нормализуется (1,90,3). Через полгода отмечается повторный его подъем (2,50,3;
р0,05) за счет некоторого увеличения Тh и снижения Тs, а через год он равен 1,60, (р0,05). Повышается содержание Та-лимфоцитов: с 596,586,0 (р0,05) в пер вый месяц, до 716,281,2 через 3 мес. (р0,02), до 770,8107,5 и 768,995,7 че рез 6 и 12 мес. (р0,01).
Не отмечено нормализации содержания 0-лимфоцитов, максимум кото рых наблюдается на 6-м месяце - 1188,4122,9, а через год составляет 894, 114,8 кл/мкл, что на 71% выше контроля (р0,01). 0-лимфоциты тесно взаимо связаны с лимфоцитами (r=0,827), что наряду с нормальным L0I на всех этапах (10,42,8 - 6,80,9) свидетельствует о компенсаторной реакции – выбросе моло дых недифференцированных клеток из депо.
До полугода сохраняются повышенными количество В-лимфоцитов (549,980,8, р0,001) и концентрация IgA (3,550,56 г/л, р0,001). Через год нормализуются уровень В-клеток (356,660,9), LBI (17,02,3) и IgG (10, 0,99), а IgA и IgM – повышены (2,260,36;
р0,05 и 1,960,22 г/л;
р0,01).
В первый месяц после лечения ЦИК снижаются почти в 2 раза (р0,01) и превышают контроль на 78,5% (619,575,1, р0,01), но уже на 3 месяце их уро вень нормален (315,237,0, р0,05). Выявлена положительная взаимосвязь со держания ЦИК с IgM (r=0,827), IgG (r=0,581) IgA (r=0,486), эозинофилами (r=0,820), моноцитами (r=0,734) и В-лимфоцитами (r=0,572).
Клинико-иммунологическая характеристика резидуального периода хронического описторхоза. Наблюдали 293 больных хроническим описторхо зом (193 женщины и 100 мужчин в возрасте 15 - 60 лет /средний возраст 37, 0,7 лет/). Латентное течение описторхоза диагносцировано у 23, а клинически выраженные формы у 270 больных. Длительность инвазии при латентном тече нии (3,21,1 года) ниже чем при клинически выраженном (6,20,4;
р0,02) Празиквантель назначали по вышеуказанной схеме. Побочные явления зарегистрированы у 124 больных (42,3±2,9%). Гельминтоцидная эффективность составила 93,51,4%.
Клиническое выздоровление зарегистрировано у 130 (47,43,0%), а рези дуальные явления - у 144 (52,63,0%). Анализ результатов диспансерного наб людения показал зависимость отдаленного клинического эффекта от исходного течения заболевания. При латентном течении резидуальные явления сформиро вались в 4,34,2% случаев, а при клинически выраженном в 57,03,0% (р0,001). Положительная динамика выявлена и при тяжелом течении заболева ния: у больных с холецистопанкреатитами улучшение зарегистрировано в 66,77,1% случаев, при холангиогепатитах – в 48,29,8%;
стойкая клинико лабораторная ремиссия в 20,06,6% и 29,69,0% случаев, соответственно.
Ухудшение состояния отмечено в 3,0±1,0% случаев (8 больных).
После АГТ с неполным паразитологическим эффектом (19 больных с клинически выраженным описторхозом) улучшение состояния здоровья отме чено только в 31,610,7% (р0,01), а стойкой ремиссии не зарегистрировано ни в одном случае. В этой группе длительность инвазии более высокая, чем у эф фективно излеченных (10,32,2 против 5,60,4 лет, соответственно;
р0,05).
Иммунологическая реактивность до и после лечения латентного опи сторхоза. Содержание лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов на всех этапах наблюдения соответствовало контрольному. Выявлен дефицит кле точного иммунитета: Т-лимфоциты снижены на 22,9% (703,060,2;
p0,01), Th на 27,1% (485,544,0;
p0,01) и Ts на 43,1% (217,430,8;
p0,001). Индекс Th/Ts несколько повышен – 2,20,3 против 1,60,2;
(р0,05). Уменьшение доли Т-лим фоцитов в пуле иммунокомпетентных клеток подтверждается высоким LTI (7,60,5;
р0,01). Количество Та-лимфоцитов соответствует контролю (418, 54,9), 0-лимфоцитов увеличено на 51,1% (790,5121,0;
р0,05), а L0I снижен (6,71,6;
р0,05).
Содержание В-лимфоцитов превышает норму на 25,8% (348,333,0 про тив 276,99,4, р0,05), вследствие этого LBI снижен (15,31,5;
р0,05). Концен трация иммуноглобулинов увеличена с преобладанием IgA – на 65,3% выше контрольного (2,380,36 г/л;
р0,02), а IgG и IgМ – на 44% (15,252,0;
р0,05 и 1,880,19 г/л;
р0,01). Уровень ЦИК повышен в 2 раза (708,0121,2 у.е.;
р0,01).
СОЭ не изменяется ни на одном этапе наблюдения и колеблется от 6,41,1 до 10,04,5 мм/ч (р0,05).
В первые сутки после АГТ снижается содержание моноцитов на 25,2% от нормы (182,728,5;
р0,05) и повышается LMI (29,13,5;
р0,05). На фоне де фицита Т-лимфоцитов (740,460,2;
р0,01) нивелируется дисбаланс их субпо пуляций за счет прироста Ts на 23,6% (268,829,7) при стабильном числе Th (471,791,2). Это отражается в нормальном соотношении Th/Ts (1,80,3). Выяв ляется тенденция к понижению Та-лимфоцитов (400,9125,5) и нормализация 0 лимфоцитов (537,7111,5), а также L0I (9,92,4).
За весь период наблюдения определяется максимальное количество В лимфоцитов (421,756,4 кл/мкл, р0,02), что на 21,1% больше исходного и в 1, раза превышает норму, а LBI минимален - 12,63,0 (р0,05). Повышены концен трация IgG (14,581,94;
р0,05), IgA (2,290,35;
р0,02), IgM (1,66 0,15 г/л;
р0,05) и уровень ЦИК (662,5121,2 у.е).
Через месяц после лечения снижается число лейкоцитов (4175,0193,1;
р0,001) и как следствие выявляются лимфоцито- (1239,8151,8;
р0,001) и мо ноцитопения (118,034,0;
р0,001). Это минимальное содержание моноцитов за весь период обследования, а LMI – максимален (35,44,9, р0,01).
Сохраняется низкое содержание Т-лимфоцитов (681,496,5, р0,05).
Снижается до нормы LTI (6,10,7). Равномерно снижено количество Th (458, 71,2) и Ts (222,931,0) и в связи с этим индекс Th/Ts не отличается от нормы (2,10,2). По сравнению с другими этапами обследования количество Та (309,3 49,5;
р0,02) и 0-лимфоцитов (232,459,5;
р0,001) минимально.
Содержание В-лимфоцитов (325,958,5) и концентрация IgG (13,231, г/л) снижаются до нормы. Низкий LBI (12,82,3;
р0,01) свидетельствует о нап ряжении гуморального иммунитета. Концентрация IgA в 2,2 раза выше нормы (3,230,65;
р0,01), IgM на 42,7% (1,870,19 г/л;
р0,01), IgG на 24,6% (13, 1,58;
но р0,05). Уровень ЦИК несколько снижается, но выше контрольного на 48,3% (514,598,1 у.е.;
р0,02).
На последующих этапах обследования большая часть показателей восста навливается. Уже на 3 месяце после АГТ нормализуется количество лейкоцитов (6150,0464,1), лимфоцитов (1996,3216,5), Та- (428,412,6) и 0-лимфоцитов (685,0136,9), L0I (9,02,7). Постепенно возрастает содержание моноцитов, дос тигающее через год 213,650,5, LMI – снижается до 24,34,4, что соответствует показателям контрольной группы.
Через 3 месяца после лечения содержание Т-лимфоцитов (893,565,0) и Ts (373,128,5) восстанавливается, а Th остается сниженным (520,444,4, р0,01). На 6-12 месяцах эти показатели существенно снижаются: до 606,7 78, (р0,001), 238,632,7 (р0,001), 368,169,6 (р0,001), соответственно, а LTI по вышается до 8,60,8 (р0,01). Индекс Th/Ts – в пределах нормы (1,50,4).
В течение 3 – 12 месяцев уменьшается напряженность гуморального им мунитета: нормализуется число В-лимфоцитов (282,236,1), LBI (18,42,3), кон центрация IgG (11,321,22 г/л) и IgМ (1,510,14). Нормальная концентрация IgA наблюдается только на 3 месяце (1,560,19), затем она повышается на 58% (2,460,39 г/л;
р0,001).
Уровень ЦИК понижается в общей сложности на 46% от исходного и че рез год после лечения составляет 383,489,4 у.е. (р0,05). Выявлена положи тельная взаимосвязь ЦИК с IgG (r=0,823) и IgM (r=0,618). Существенным отли чием от острого описторхоза является отсутствие связей ЦИК с эозинофилами (r=-0,095;
р0,001) и моноцитами (r=-0,153;
р0,001). Выявлено различие коэф фициентов корреляции лейкоцитов и эозинофилов (r=-0,649, а в острую фазу r=0,951;
р0,001), лейкоцитов с лимфоцитами (r=0,866 против r=0,551;
р0,01).
лейкоцитов с Т-лимфоцитами (r=0,686 против r=-0,337;
р0,001), лимфоцитов с Т-лимфоцитами (r=0,796 против r=0,443;
р0,02), Т-лимфоцитов с В-лимфоци тами (r=0,808 против r=0,392;
р0,01). Установлены различия индексных пока зателей: LTI (7,60,5 против 15,00,5;
р0,001), LBI (15,31,5 против 22,71,5;
р0,001) и LMI (20,83,6 против 38,43,6;
р0,001). Эти данные свидетельству ют о преобладании клеточных и гуморальных факторов иммунитета в патогене зе хронической фазе описторхоза и ведущей роли эозинофилов в острой.
Иммунологическая реактивность при клинически выраженных фор мах хронического описторхоза. Как до лечения, так и в течение последующего наблюдения стабильным определялось только количество лейкоцитов (5585, 126,6 - 5300,0240,0). На фоне лимфоцитоза (1946,748,6;
p0,02) снижено со держание моноцитов на 21,2% (192,48,4, р0,001). В сравнении с латентным течением описторхоза уровень моноцитов несколько ниже (на 25%;
р0,05), но более высокий LMI (29,01,7, против 20,83,6;
р0,05) свидетельствует о выра женности моноцитопении при клинической реализации инвазии. Она выявлена в 50,63,1% случаев против 21,78,6% (р0,01) при латентном течении. Количе ство эозинофилов (0,3470,039109/л) существенно не отличается от контроль ной группы, однако при латентной инвазии их уровень ниже в 2 раза (p0,001).
Показатели клеточного иммунитета снижены: Т-лимфоциты на 11,7% (814,925,8;
р0,02), Тh – на 14% (572,321,0;
р0,02), Тs – на 37% (242,7 16,0;
р0,001). Уменьшение числа Т-клеток подтверждается высоким LTI (6,90,3;
р0,02). Отмечена тенденция к повышению индекса Th/Ts (2,40,5;
р0,05).
Увеличено содержание Та-лимфоцитов (575,121,5;
р0,01), что на 37,4% выше, чем при латентном описторхозе (р0,01). Количество 0-лимфоцитов выше нор мы на 35% (706,532,0;
р0,001), L0I несколько снижен (7,91,0;
р0,05).
Выявлено повышение содержания В-лимфоцитов на 53,6% (425,316,4;
р0,001) по отношению к контролю и на 22,1% (р0,05) к латентному опис торхозу, соответственно снижен LBI до 13,00,6 (р0,001). Отмечается гипер продукция IgA (2,540,12 г/л, что на 76,4% выше нормы;
р0,001), IgM (2,080,10;
р0,001) и IgG (14,540,48). Уровень ЦИК несколько повышен (471,669,3;
р0,05).
СОЭ за весь период наблюдения не претерпевает существенных измене ний (до лечения 10,50,5 и через 1 год после – 9,71,0 мм/ч).
В первые сутки после лечения содержание лимфоцитов нормализуется (1767,046,6;
р0,05), а моноцитов (198,010,0) и LMI (26,41,9) существенно не изменяется. Снижение (на 25,9%) уровня эозинофилов (0,2570,030109/л) не достоверно по отношению к исходному.
Содержание Т-лимфоцитов (778,323,6), Th (547,819,8), Ts (230,5 14,0), а также LTI (6,70,2) и индекс Th/Ts (2,40,6) практически не изменились. Нор мализуется количество Та- (506,920,0;
р0,05), 0-лимфоцитов (587,629,2) и L0I (8,91,5).
На фоне увеличенного числа В-лимфоцитов (401,315,7) и концентрации IgG (13,260,47 г/л) наблюдается уменьшение концентрации IgА на 15% (до 2,160,11;
р0,02) и IgМ на 10,1% (до 1,870,07;
р0,01). Однако, все показатели гуморального иммунитета остаются повышенными (р0,001), а LBI сниженным (13,00,6;
р0,001).
Через месяц после АГТ остается сниженным количество моноцитов (172,110,4;
р0,001), Т-лимфоцитов (769,537,4;
р0,01), Тh (554,232,1;
р0,02), Ts (215,319,7;
р0,001). Достоверно высок уровень В-лимфоцитов (404,222,8;
р0,001), IgG (12,760,54;
р0,01), IgА (2,330,15;
р0,001) и IgМ (1,910,10 г/л;
р0,001). Содержание лейкоцитов (4960,8149,2), лимфоцитов (1752,959,0), Та- (527,529,1) и 0-лимфоцитов (579,237,6), ЦИК (488,676, у.е.) соответствует контрольной группе.
Через 3 месяца определяется максимальное содержание ЦИК – на 95,2% выше нормы (677,4130,4;
р0,02), IgА – на 83,3% (2,640,18 г/л;
р0,001), Та-– на 28,1% (595,534,1;
р0,01) и 0-лимфоцитов – на 35,9% (711,044,9;
р0,001).
Количество моноцитов (202,311,5) на 51,4% ниже, чем при латентном опи сторхозе (р0,001) и на 17,2% ниже контроля;
(р0,01), Тs – на 53,7% (242, 19,7;
р0,001), что ниже нормы на 36,5% (р0,001), а концентрация IgA и IgM – выше на 40,9% (2,640,18;
р0,001) и 27,8% (1,980,13;
р0,05) соответственно.
Через полгода после лечения содержание Т-лимфоцитов при клинически выраженном описторхозе снижено на 13,0% (р0,05), но на 12,7% выше чем при латентном (792,431,8 против 692,026,7;
р0,05), а LTI повышен (р0,01) в обеих группах (7,00,3 и 7,40,3;
р0,05). Вследствие высокого содержания Тh (580,926,1 против 417,647,8;
р0,01) при выраженном снижении Тs (211, 18,0 против 274,423,7 при латентном;
р0,05) увеличивается индекс Th/Ts (2,70,5 против 1,50,3;
р0,05).
Показатели гуморального иммунитета существенно не изменяются (В лимфоциты - 414,823,7;
IgG - 13,890,71 г/л, IgA - 2,390,13, IgM - 1,930,13;
р0,05) и не отличаются от показателей в группе с латентным описторхозом.
Через год после АГТ нормализуется содержание моноцитов (210,016,2), лимфоцитов (1728,570,8) и 0-лимфоцитов (587,437,5). Сохраняется дефицит Т-клеток (779,337,7;
р0,01), повышен LTI (6,80,4;
р0,05). Снижено количе ство Th (555,541,5;
р0,05) и Ts (223,821,0;
р0,001). Выявляется тенденция увеличения индекса Th/Ts (2,50,7;
р0,05). Повышен уровень Та-лимфоцитов (569,234,6;
р0,05). По сравнению с латентным описторхозом содержание Т лимфоцитов выше на 28,4% (р0,05), Th – на 50,9% (р0,05), Та-лимфоцитов – на 51,1% (р0,001), а LTI ниже на 20,7% (р0,05).
Напряженность гуморального иммунитета снижается: уменьшается число В-лимфоцитов на 14,9% (р0,05), концентрация IgМ на 16,3% (р0,01) и IgА на 15,4% (р0,05) от исходного уровня. Однако нормализации не наблюдается и все показатели превышают контроль: В-лимфоциты на 31% (361,824,4;
р0,01), IgG - 27,4% (13,530,65;
p0,001), IgA - 49% (2,150,14;
p0,001), IgM 33% (1,740,10;
p0,001). LBI в среднем снижен до 14,61,4 (р0,01).
Уровень ЦИК соответствует контрольному (422,654,9 у.е.) и лишь нес колько выше, чем при латентном течении (на 10,5%;
р0,05). Существенным яв ляется иной характер корреляционных взаимосвязей при клинически выражен ном описторхозе ЦИК с концентрацией IgА (r=0,703 против r=0,087 при латент ном;
р0,001), IgG (r=-0,297 против r=0,823;
р0,001) и эозинофилами (r=-0, против r=-0,095;
р0,01).
С целью анализа иммунного статуса в зависимости от отдаленного кли нического эффекта у больных хроническим описторхозом выделены две груп пы: 1-я с резидуальными явлениями (144) и 2-я с выздоровлением (130).
В 1-й группе выявлен умеренный лимфоцитоз (1992,369,0 - на 11,2% выше, чем в контроле;
р0,02), достоверно чаще регистрировалась эозинофилия (34,14,2% против 18,03,2% во 2-й;
р0,01), более выражена моноцитопения (184,210,3;
р0,001) - на 13,2%, что подтверждается повышением LMI до 30,12,4 (при норме 21,71,2;
р0,01), а во 2-й группе - 26,42,4 (р0,05).
Содержание Т-лимфоцитов (837,935,2) и Th (597,530,0) в пределах нор мы, а во второй группе они снижены (770,332,9 и 529,024,2;
p0,01) и повы шен LTI (7,30,4;
р0,01). Количество Ts в обеих группах снижено на 37% по отношению к контрольной (240,322,4 и 241,319,2;
р0,001). Содержание Та лимфоцитов в 1-й группе выше контроля на 25,8% (584,531,0;
р0,02), а во 2-й лишь на 16,5% (541,331,7;
р0,05). В 1-й группе концентрации IgA несколько выше (на 13,1%), чем во 2-й (2,670,17 и 2,360,15;
р0,05).
В первые сутки после лечения выявляется снижение количества Т-лим фоцитов (791,627,5) и Th (553,824,5) в 1-й группе по отношению к контроль ной (р0,01). Отмечается уменьшение до уровня контроля содержания лимфо цитов (1784,660,1), Та- (527,326,3) и 0-лимфоцитов (583,042,0).
Через год после АГТ основным отличием является уровень ЦИК, который в 1-й группе в 2,5 раза выше (908,6185,2 у.е.), чем во 2-й (360,0102,9) и в кон трольной группах (р0,01). В этой группе дефицит Т-лимфоцитов (766,051,4) значительнее, чем у выздоровевших больных, что подкрепляется высоким LTI (7,30,6;
р0,05). Во 2-й группе определяется умеренное повышение функцио нальной активности Т-клеток - уровень Та-лимфоцитов выше нормы на 26,9% (589,838,9;
р0,02). Количество моноцитов в 1-й группе нормализуется (228, 24,7), во 2-й - снижено на 21,3% (192,317,0;
р0,01). Напряженность гумораль ного иммунитета выявлена в обеих группах, однако в 1-й концентрация IgG на 10,6% выше, чем во 2-й (13,870,86 против 12,540,84;
но р0,05).
Анализ показателей иммунологической реактивности в группе боль ных после этиотропной терапии с неполным паразитологическим эффек том показал, что содержание эозинофилов (0,8440,200·109/л) в 2,4 раза пре вышает уровень эффективно излеченных больных (0,3470,039·109/л;
р0,02).
Эозинофилия выявляется чаще: относительная в 57,911,6% случаев против 9,51,9% (р0,001), абсолютная в 94,75,3% против 30,73,0% (р0,001). В ближайшие сроки после лечения тенденция повышения содержания эозинофи лов сохраняется (0,6220,212). Через 3 месяца уровень эозинофилов снижался в 2,3 раза от исходного (0,3620,122;
р0,05) и соответствовал контрольному.
Количество Т-лимфоцитов на 13% ниже, чем в группе излеченных (709, 68,5), Th на 16% (480,860,4), Ts на 6% (228,340,4), но р0,05.
Концентрация IgM зарегистрирована на 16,8% ниже, чем у излеченных (1,730,16 против 2,080,01 г/л;
р0,05). LBI (14,32,5) и концентрация IgG (13,171,38 г/л) существенно не отличаются от нормы.
В первые сутки после лечения только в этой группе наблюдалось резкое увеличение индекса Th/Ts с 2,10,6 до 4,80,9 (р0,02), что в 2 раза выше, чем у эффективно излеченных больных (р0,05). Выявленная динамика обусловлена некоторым увеличением количества Th (на 23,9%) и снижением Ts (на 45,5%).
В конце срока наблюдения выявлено снижение количества лейкоцитов на 13,5% по отношению к контрольной группе (4575,0254,8;
р0,01) и на 13,7% (р0,01) к группе эффективно пролеченных. Нормализуется абсолютное содер жание моноцитов (214,845,8) со снижением LMI на 34,5% от исходного (с 31,24,2 до 21,32,6;
р0,05).
Показатели клеточного иммунитета соответствуют уровню эффективно излеченных больных (Т-лимфоциты - 744,873,0;
LTI - 6,10,8;
р0,05). Число Th увеличивается на 12,8% от исходного (542,373,5;
р0,05), а Ts - уменьшает ся на 11,3% (202,555,4;
р0,01), вследствие чего индекс Th/Ts на 67,4% выше нормы (2,70,4;
р0,02).
Выявлено высокое содержание В-лимфоцитов (368,132,7), LBI ниже чем в контроле (12,42,0 против 19,10,6;
р0,01). Концентрация IgG возрастает на 33% (р0,05) и составляет 17,521,66 г/л (р0,001), что на 29,5% (р0,05) выше уровня эффективно излеченных. Концентрация IgA (2,430,60 г/л) и IgM (1, 0,34 г/л) существенно не изменяется.
Комплексная патогенетическая терапия в резидуальной фазе опис торхоза. Наблюдали 29 больных с резидуальными проявлениями хронического описторхоза. На фоне патогенетической терапии во всех случаях достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия.
В период обострения показатели клеточного иммунитета снижены: Т лимфоциты - 712,154,7 (р0,01), Th - 482,147,0 (р0,01) и Ts - 230,039, (р0,01). Увеличены количество В-лимфоцитов (388,633,5;
р0,01), концент рация IgG (16,301,68;
р0,01), IgA (2,710,27;
р0,001), IgM (2,270,20 г/л;
р0,001) и уровень ЦИК (690,779,8 у.е.;
р0,001).
После курса патогенетической терапии наблюдается нормализация пока зателей клеточного иммунитета: Т-лимфоцитов (800,164,2), LTI (6,30,4) и Th (542,653,1). Число Ts остается на 32,6% ниже нормы (257,539,5;
р0,02). Ин декс Th/Ts - на прежнем уровне (2,11,1). Показатели гуморального иммунитета существенно не изменяются: содержание В-лимфоцитов повышено на 71,8% (475,736,3;
р0,001), сохраняется высокая концентрация IgМ (1,900,18;
р0,01) и IgА (2,500,33;
р0,01), а концентрация IgG нормализуется (13, 1,24 г/л). Уровень ЦИК снижается существенно - на 37% от исходного (р0,01) до значения контрольной группы (435,036,3). Выявлена моноцитопения (182,224,2;
р0,02) и соответственно - высокий LMI (27,51,5;
р0,01).
Комплексное обследование 26 больных с хроническим холангиохолеци ститом непаразитарной этиологии и 15 больных с постописторхозным холан гиохолециститом в период обострения наряду с исследованием иммунологичес кой реактивности включало бактериологический анализ желчи.
При постописторхозном холангиохолецистите регистрировались более низкие показатели Т-лимфоцитов (677,560,9 против 872,644,6;
р0,02), Th (446,848,4 против 636,544,6;
р0,01) и повышенный LTI (7,00,4 против 5, 0,3;
р0,05). Отмечалась лейко- (4713,3266,9;
р0,05;
) и моноцитопения (168,322,1;
р0,01), а у больных с непаразитарным холангиохолециститом со держание лейкоцитов и моноцитов соответствовало норме. Показатели гумо рального иммунитета были повышены без существенных различий между груп пами. Однако, у больных с резидуальным процессом концентрация IgG и IgМ, а также уровень ЦИК несколько выше – на 15,4%, 7,0% и 6,8% соответственно.
В обеих группах из желчи выделена резидентная микрофлора желудочно кишечного тракта (лактобактерии, энтерококки, стафилококк эпидермальный) и условно-патогенные микроорганизмы (стафилококк золотистый, энтеробакте рии, грибы рода Candida). При постописторхозном холецистите значительно чаще обнаруживали лактобактерии (80,010,7 против 34,59,5%;
р0,01), ста филококк эпидермальный (60,013,1 против 19,27,9%;
р0,01) и стафилококк золотистый (53,313,3 против 15,47,2%;
р0,01). В случаях выделения золоти стого стафилококка степень обсемененности желчи у всех больных с непарази тарным холециститом была низкой - десятки колоний в 1 мл, а у половины больных с постописторхозным холециститом - сотни колоний в 1 мл. Вследст вие этого обсемененность желчи этим видом составила в среднем 30,014,1 и 182,562,8 КОЕ/мл соответственно (p0,02). Условно-патогенная микрофлора в резидуальном периоде описторхоза высевалась чаще, чем при банальном холе цистите (86,79,1 против 42,39,9%;
р0,001). Массивное обсеменение желчи различными ассоциациями (4 и более видов) зарегистрировано в 46,713,3% случаев при резидуальных проявлениях описторхоза, а при непаразитарном хо лецистите таких ассоциаций не выявлено.
При постописторхозном холецистите выявлена отрицательная взаимо связь массивности обсеменения желчи с количеством лимфоцитов (r=-0,783), Т лимфоцитов (r=-0,615) и положительная с иммунорегуляторным индексом (r=0,760). Данные взаимосвязи не были значимыми в группе больных с непара зитарным холециститом (r=-0,053, r=-0,147 и r=0,327, соответственно).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ В соответствии с поставленной целью работы применен комплексный подход в оценке роли иммунологических механизмов в резидуальной фазе опис торхоза. С этих методологических позиций анализировались результаты иссле дования и разрабатывалась тактика клинической реабилитации.
Сравнительный анализ результатов наблюдения разных групп больных на этапах до и после лечения показал зависимость клинического эффекта от ис ходного течения заболевания, состояния иммунологической реактивности и ее динамики. Дисбаланс иммунологической реактивности выявляется при всех клинических формах острого и хронического описторхоза с различной степенью дефицита клеточного и напряженности гуморального иммунитета.
Подтверждено выявленное ранее полное восстановление показателей им мунологической реактивности после эффективной антигельминтной терапии в острой фазе описторхоза и частичное – в хронической. Впервые выявлен факт формирования более выраженного дисбаланса иммунитета в группе больных с резидуальными явлениями в отличие от группы с положительным клиническим эффектом.
Примененная комплексная патогенетическая терапия в период обострения резидуальных проявлений оказывает стойкий положительный клинический эф фект и сопровождается частичным восстановлением клеточного иммунитета.
Сохраняющиеся низкая супрессорная активность и напряженность гуморально го звена иммунитета оцениваются как показатели риска повторных обострений резидуального воспалительного процесса.
Впервые доказано значение микробной контаминации гепатобилиарной системы в патогенезе постописторхозного холангиохолецистита и ее взаимо связь с выраженностью иммунодефицита. Эти данные являются обоснованием включения в комплекс реабилитационных мероприятий иммунокоррегирующей и антибактериальной терапии с индивидуальным подбором препаратов и схем их назначения.
Показано отсутствие положительной динамики показателей иммунологи ческой реактивности после специфической терапии с неполным гельминтоцид ным эффектом, что свидетельствует о продолжающемся патологическом про цессе и является обоснованием назначения повторного курса с целью устране ния возбудителя. В качестве прогностического критерия неэффективности ле чения может использоваться значительное повышение иммунорегуляторного индекса в ранние сроки.
Выявлено изменение характера корреляционных взаимосвязей ряда пока зателей иммунологической реактивности в динамике резидуальной фазы в зави симости от исходных клинических форм описторхоза. Степень выраженности дисбаланса иммунного статуса в разных фазах инвазионной болезни отражается на патогенетических механизмах формирования резидуального процесса.
Таким образом, изучение инвазионной болезни с позиции хозяино-пара зитных взаимоотношений и их нарушения посредством этиотропной терапии позволило рассматривать резидуальную фазу как исход единого патологическо го процесса. Благодаря такому подходу вскрыто ведущее значение иммунных механизмов в развитии резидуальной фазы описторхоза. Выявленный у больных с полным гельминтоцидным эффектом дисбаланс иммунологической реактив ности обусловливает риск формирования микст-патологии. Данное положение является основанием рекомендовать длительное диспансерное наблюдение, сроки которого должны определяться полнотой восстановления показателей иммунного статуса.
ВЫВОДЫ 1. После эффективной антигельминтной терапии формируются резидуальные клинические проявления, частота и вариабельность симптомокомплексов ко торых зависят от исходной тяжести описторхоза.
2. При всех клинических формах острого и хронического описторхоза форми руется дисбаланс иммунологической реактивности со стереотипом дефицита клеточного и напряжением гуморального иммунитета. После эффективной антигельминтной терапии выявляется положительная динамика показателей иммунологической реактивности.
3. В резидуальной фазе острого описторхоза установлено полное восстановле ние показателей иммунологической реактивности. Резидуальная фаза клини чески манифестного хронического описторхоза характеризуется более выра женным дисбалансом иммунного статуса, чем латентного: Т-клеточный де фицит сопряжен с повышенной активностью Т-лимфоцитов и напряжением гуморального иммунитета, при латентном - сохраняется дефицит клеточного звена и гипериммуноглобулинемия А.
4. В группе больных с резидуальными явлениями формируется более выражен ный дефицит Т-лимфоцитов, отмечается значительное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и тенденция увеличения концентра ции IgG в отличие от группы с положительным клиническим эффектом.
5. Комплексная патогенетическая терапия в период обострения резидуальных проявлений описторхоза оказывает положительный клинический эффект.
Показатели иммунологической реактивности полностью не восстанавлива ются: сохраняются низкая супрессорная активность и напряженность гумо рального звена иммунитета.
6. Длительно сохраняющееся и более выраженное иммунодефицитное состоя ние у больных с постописторхозным холангиохолециститом коррелирует с массивностью микробной контаминации гепатобилиарной системы в отли чие от группы больных с холециститом не паразитарной этиологии. Законо мерность сочетания этих патогенетических факторов резидуального воспа лительного процесса является основанием дифференцированного комплекс ного подхода в клинической реабилитации.
7. После специфической терапии с неполным гельминтоцидным эффектом по ложительной динамики показателей иммунологической реактивности не наб людается. Выявляются лейкопения, снижение содержания Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, повышение иммунорегуляторного индекса, высокая концен трация IgG, свидетельствующие о продолжающемся патологическом процес се. Существенное повышение коэффициента Th/Ts в ранние сроки после ле чения может использоваться как прогностический критерий неэффективно сти специфической терапии.
8. Стадийное развитие иммунного ответа свидетельствует о переключении па тогенетических механизмов на этапах формирования инвазионной болезни, что закономерно отражается в изменении показателей иммунологической ре активности и характера их взаимосвязей в резидуальной фазе описторхоза.
9. Разработан комплекс предложений по дифференцированной тактике лечения больных описторхозом в резидуальном периоде с учетом тяжести клиниче ских проявлений болезни, выраженности дисбаланса иммунной системы, степени микробной контаминации гепатобилиарной системы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Комплексное обследование больных в период диспансерного наблюдения после антигельминтной терапии должно включать исследование иммунного статуса вне зависимости от характера и тяжести резидуальных проявлений.
2. В комплексную патогенетическую терапию больных с резидуальными про явлениями необходимо включать индивидуальную иммунокоррекцию в со ответствии с показателями иммунного статуса.
3. Больным с симптомокомплексом постописторхозного холангиохолецистита рекомендуется проведение бактериологического исследования дуоденально го содержимого с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и соответствующей коррекцией лечения.
4. В комплексе критериев оценки иммунного статуса целесообразно использо вать индексные показатели соотношения популяций иммунокомпетентных клеток.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Степанова Т.Ф., Шонин А.Л., Помигалов А.Ю. и др. Предварительные результаты клинического испытания препарата азинокс в острой и хронической фазах описторхоза //Научные основы оздоровительной работы при гельминто зах и некоторых арбовирусных инфекциях. Сборник научных трудов. - Омск, 1989. - С.157-160.
2. Степанова Т.Ф., Помигалов А.Ю., Шонин А.Л. и др. Первый опыт ле чения описторхоза отечественным препаратом азиноксом //Мед. паразитология и паразитар. болезни. - 1991. - №6. - С.30-32.
3. Кальгина Г.А., Степанова Т.Ф., Шонин А.Л. Определение популяций лимфоцитов у больных описторхозом с использованием моноклональных анти тел //Гельминтозоонозы - меры борьбы и профилактика: Материалы докладов научн. конф. - М., 1994. - С.71-73.
4. Яковлева В.В. … Шонин А.Л., Григорьева Т.Л. Анализ клинико иммунологических показателей у больных хроническим описторхозом в ранние сроки после антигельминтной терапии //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995. - № 1. - С.61.
5. Кальгина Г.А. … Шонин А.Л. и др. Сравнительный анализ Т-системы иммунитета у больных хроническим описторхозом с помощью реакций розет кообразования и моноклональных антител //Ассоциативные паразитарные бо лезни, проблемы экологии и терапии: Тезисы докл. научн. конф. - М., 1995. С.75.
6. Бакштановская И.В., Степанова Т.Ф., Шонин А.Л., Григорьева Т.Л. Из менения активности гаммаглутамилтрансферазы и холинэстеразы в крови боль ных описторхозом в различных фазах заболевания //Мед. паразитология и пара зитар. болезни. - 1996. - № 4. - С.33-35.
7. Бакштановская И.В., Степанова Т.Ф., Шонин А.Л. Динамика активно сти холинэстеразы плазмы крови в резидуальный период описторхоза //Паразитологические проблемы больших городов: Материалы 2-го Совещания по теме “Окружающая среда и проблемы паразитарного загрязнения”. - Спб., 1996. - C.11.
8. Кальгина Г.А. … Шонин А.Л., Постникова Т.Ф. Иммунологическая коррекция бильтрицидом в раннем резидуальном периоде у больных хрониче ским описторхозом //Паразитологические проблемы больших городов: Мате риалы 2-го Совещания по теме “Окружающая среда и проблемы паразитарного загрязнения”. - Спб., 1996. - C.43.
9. Шонин А.Л., Степанова Т.Ф. Описторхоз в генезе и структуре диффуз ных заболеваний печени //Гастроэнтерологический семинар. - Тюмень, 1996. С.52-63.
10. Kalgina G., Stepanova T., Bakshtanovskaya I., Shonin A. Cell immu-nity in patients with chronic opisthorchiasis in the early period after biltricide treatment //Abstracts of VII European Multicolloquium of Parasitology. – Par-ma, 1996. - V.38, N 1-2. - P.202.
11. Степанова Т.Ф. … Шонин А.Л. и др. Иммунологический мониторинг после антигельминтной терапии в различные фазы описторхозной инвазии //Медицина и охрана здоровья: Тез. докл. международного симпозиума. - Тю мень, 1997. - С.296.
12. Шонин А.Л. Клиническая эффективность антигельминтной терапии описторхоза в зависимости от исходной тяжести течения заболевания //Тезисы докладов областной конференции, посвященной 75-летию санитарно-эпидемио логической службы. - Тюмень, 1997. - С.134.
13. Шонин А.Л. К патогенезу резидуального описторхоза //Актуальные вопросы теоретической и прикладной трематодологии и цестодологии: Мате риалы докл.науч.конф. – М.,1997. - С.176-178.
14. Шонин А.Л. О резидуальном периоде описторхоза //Медицина и охра на здоровья: Тез. докл. Международного симпозиума. - Тюмень, 1997. - С.298.