Роль пароовариума в нарушении репродуктивного потенциала яичников при воспалении придатков матки
На правах рукописи
Тардаскина Алла Владимировна РОЛЬ ПАРООВАРИУМА В НАРУШЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ЯИЧНИКОВ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПРИДАТКОВ МАТКИ 14.00.01. – акушерство и гинекология 03.00.25. – гистология, цитология, клеточная биология
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Томск – 2002
Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете, г. Томск Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Кох Л.И., доктор медицинских наук, профессор Суходоло И.В.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Коломиец Л.А.
кандидат медицинских наук Фомина Т.И.
Ведущая организация:
Алтайский государственный медицинский университет
Защита состоится “ “ 2002 г. в часов на заседа нии диссертационного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном ме дицинском университете по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).
Автореферат разослан “ ” 2002 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Герасимов А.В.
Актуальность проблемы.
На долю воспалительных заболеваний придатков матки приходится 60% всей гинекологической патологии [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001;
Audibert F., Arnal F., Humeau C. et. al., 1991;
Howell M., Kassler W., Haddix A., 1997]. Из вестно, что они остаются до настоящего времени одной из основных причин на рушений репродуктивной функции женщин [Кулаков В.Н. и соавт., 2001;
Бергман А.С., 1981;
Бодяжина В.И., 1978;
Фаллух Х., 1993;
Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997;
Ivey J.B., 1997;
Jossens M.0., е. а., 1996]. Так, хронические воспалительные заболевания придатков матки в 80-82% случаев приводят к бесплодию, у 40-43% больных вызывают нарушение менструальной, у 60% - сексуальной функции [Евсеева М.М., 1997;
Панфилова Е.Л., 1997;
Хамадьянова С.У., 1999;
Арсланян К.Н., Стругацкий В.М., 2000;
Alatas C., Aksoy E., Akarsu С. еt. al., 1996;
Kamwendo F. е. а., 1996].
Перечисленные нарушения связаны со снижением функции яичников, что объясняется вовлечением их в патологический процесс. Однако, последнее под тверждается далеко не всегда [Краснопольский В.И. и соавт., 2001;
Железнов Б.И., 1990, Пшеничникова Т.Я., 1991;
Китаев Э.М. и соавт., 1985] Анализ литературы показывает, что при выяснении причин нарушения мен струальной и репродуктивной функций, в том числе и при воспалении придатков матки изучены все уровни поражения регулирующих структур, кроме пароова риума (ПО) [Абубакирова А.М., Федорова Т.А., 1997;
Holmes K.K., 1997]. Это, по видимому, связано с тем, что во всех руководствах по анатомии, гистологии, ги некологии ПО, рассматривается как рудиментарное образование.
Известно, что ПО тесно прилежит к воротам яичника, присутствует у жен щин всех возрастов и подвержен возрастным изменениям [Гиглер Н.А., 1895;
Kobelt G.L., 1847;
Waldeyer, 1870]. Работами Л.И. Кох, И.В. Суходоло, А.Б. Вой цович (1998) доказано, что максимальные размеры ПО отмечены в детородном возрасте. В этом же возрасте выявлены признаки его секреторной активности: на личие в цитоплазме эпителиальных клеток, выстилающих ПО, секреторных гра нул и пластинчатого аппарата. Обнаружена корреляция размеров ПО с размерами яичника во всех возрастных группах. Доказано, что у женщин после удаления обеих маточных труб, при котором всегда удаляется ПО, возникают нейроэндок ринные расстройства, нарушения менструального цикла При биохимическом анализе ПО и яичника, а также их производных – со держимого пароовариальных и яичниковых кист Л.И. Кох, Н.А. Кривова (1999) получили достоверную корреляцию состава моносахаров из группы связанных с мембраной углеводов, концентрации ферментов катаболизма белкового обмена, а также нуклеиновых кислот и белка между ПО и яичником. Кроме того, при изу чении концентрации эстрадиола и прогестерона в содержимом пароовариальных и яичниковых кист оказалось, что уровень гормонов в жидкости пароовариальных кист значительно превышает средние показатели содержания их в крови, но не сколько меньше, чем в кистах яичника, что еще раз свидетельствует не только о высокой гормональной активности ПО и яичника, но и о возможном сходстве их функции [Кох Л.И., Злобина И.П., 1995;
]. В эксперименте, при моделировании различной патологии ПО выявлено снижение функции яичников [Кох Л.И., Дер качева Л.К., 1996]. Представленные сведения позволяют предположить морфо функциональное единство ПО и яичника.
В связи с изложенным, представляет интерес изучить функциональную морфологию ПО при воспалении придатков матки, и выявить связь патологиче ских изменений в ПО с нарушением функции яичников.
Цель исследования: Изучить роль ПО в нарушении репродуктивного потен циала яичников при разных формах воспаления придатков матки.
Задачи:
1. Изучить морфологию ПО при гнойном воспалении придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс).
2. Изучить морфологию ПО при хроническом воспалении придатков матки (хронический сальпингоофоит, гидросальпинкс).
3. Провести количественный анализ генеративных элементов яичников при разных формах воспаления придатков матки.
4. Изучить репродуктивную функцию женщин с разными формами воспа ления придатков матки.
Научная новизна. Впервые изучена функциональная морфология ПО при гнойных и хронических формах воспаления придатков матки.
Впервые доказано, что при воспалении придатков матки в патологический процесс всегда вовлекается ПО.
Впервые доказано, что при воспалении придатков матки морфо функциональные изменения в ПО ведут к снижению количества примордиаль ных, растущих и атретических фолликулов, что подтверждено корреляционным анализом.
Впервые доказано, что различные нарушения репродуктивной функции у женщин после перенесенного воспаления придатков матки обусловлены патоло гическими изменениями яичников и ПО.
Практическая значимость работы.
Учитывая влияние ПО на генеративную функцию яичников, при показаниях к хирургическому лечению у больных с патологией маточных труб и яичников, следует стремиться к органосохраняющему объему операций.
Снижение функции яичников у женщин с воспалением придатков матки всегда требует включения в объем обследования изучение функции яичников, с последующей коррекцией выявленных нарушений.
Реабилитация пациенток с воспалением придатков матки должна прово диться в двух направлениях: восстановление функции маточных труб и коррекция гормональных нарушений яичников.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При гнойном и хроническом воспалении придатков матки в воспалитель ный процесс вовлекаются не только маточные трубы и яичник, но и ПО, что ха рактеризуется уменьшением удельной площади его структур, количества каналь цев, исчезновением признаков секреторной активности эпителиоцитов, утолще нием мышечной стенки.
2. Степень вовлечения ПО в воспалительный процесс коррелирует с нару шением генеративной функции яичников и приводит к снижению количества примордиальных, растущих и атретических фолликулов.
3. Снижение репродуктивной функции у пациенток с воспалением придат ков матки (наиболее выраженное при тубоовариальном абсцессе и гидросальпин ксе) обусловлено патологическими изменениями яичников и ПО.
Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на засе дании проблемной комиссии (Томск, 2002), объединенном заседании кафедр аку шерства и гинекологии СГМУ (Томск, 2002), заседании общества акушеров гинекологов г. Томска (2002), Российской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической морфологии» (2002).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 18 фотографий и 6 рисунков и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследова ния, главу результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практи ческие рекомендации и указатель литературы (186 литературных источников на русском и 78 на иностранных языках).
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы.
Морфологическая часть работы выполнена на 44 придатках матки, полу ченных от 28 женщин (операционный материал). Материал разбит на две группы:
I группу составили 14 пациенток, оперированных по поводу гнойного воспаления придатков матки с удалением придатков матки с одной или обеих сторон по по воду пиосальпинкса (Iа подгруппа, n = 6), возраст 33,2±1,7лет;
и тубоовариально го абсцесса (Iб подгруппа, n = 8), возраст 36,3±3,2 лет;
II группу составили 14 па циенток, оперированных по поводу миомы матки с удалением придатков матки с одной или обеих сторон в сочетании с хроническим сальпингоофоритом (IIа под группа, n = 7), возраст 38,3±1,6 лет;
и гидросальпинксом (IIб подгруппа, n = 7), возраст 39,0±1,4 лет.
Забор операционного материала производился в гинекологическом отделе нии ОКБ г.Томска с сентября 1998 по январь 2001 года.
Материал для морфологического исследования фиксировали в 10% раство ре нейтрального формалина с последующей проводкой в спиртах возрастающей концентрации, заливкой в парафин и приготовлением срезов на микротоме. Пре параты окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону [Лилли Р., 1969;
Улумбеков Э.Г. Челышев Ю.А., 1997].
Макроскопически подсчитывалось общее количество канальцев ПО, штан генциркулем измерялась его ширина, длина и косой размер.
Морфометрический анализ ПО выполнялся на гистологических срезах при увеличении в 70 и 280 раз. Производилось измерение наружного, внутреннего диаметра канальцев ПО, толщины мышечной стенки канальцев, высоты эпителия, выстилающего канальцы, соотношения обычных эпителиальных и «светлых» кле ток. С помощью окулярной сетки со ста точками определялась удельная площадь канальцев ПО [Автандилов Г.Г., 1990;
Гуцол А.А., Кондратьев Б.Ю., 1988].
Морфоколичественный анализ генеративного аппарата яичников проводили с помощью окулярной измерительной сетки со ста точками [Автандилов Г.Г., 1990]. Подсчитывали удельный объем фолликулов (примордиальных, растущих, атретических), количество фолликулов (примордиальных, растущих, атретиче ских) на мм2 поверхности среза.
Электронномикроскопическое исследование ПО здоровых женщин фер тильного возраста и пациенток с воспалением придатков матки выполняли на электронном микроскопе Jem-100CX. Фотографирование проводили на отечест венных пластинках «Для ядерных исследований», с которых делали фотоснимки [Улумбеков Э.Г. Челышев Ю.А., 1997].
В качестве контроля использовали значения нормы морфометрии ПО жен щин фертильного возраста [Кох Л.И., Суходоло И.В., Войцович А.Б., 1998].
Клинический материал составили 89 пациенток с разными формами воспа ления придатков матки: I группа – 14 пациенток, оперированных по поводу гной ного воспаления придатков матки (I морфологическая группа), возраст 34,7±2, лет;
II группа – 14 пациенток, оперированных по поводу миомы матки в сочета нии с хроническим воспалением придатков матки (II морфологическая группа), возраст 38,6±1,5 лет;
III группа - 27 пациенток с хроническим сальпингоофори том, возраст 26,2±0,9 лет;
IV группа - 34 пациентки с гидросальпинксом, возраст 27,5±0,8 лет.
Клиническое обследование начинали с изучения ретроспективного и на стоящего анамнеза: возраст, соматические заболевания, жалобы;
характеристика менструальной функции до и после перенесенного воспаления придатков матки (возраст менархе, регулярность, длительность менструального цикла, продолжи тельность и характер менструаций, изменение менструальной функции, появле ние ДМК, межменструальных кровянистых выделений);
половой функции (воз раст начала половой жизни, в браке, вне брака, болезненность), способы контра цепции;
характер генеративной функции до и после перенесенного воспаления придатков матки (количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, экто пических беременностей, бесплодие первичное, вторичное);
гинекологические за болевания, операции. Далее выяснялся анамнез воспаления придатков матки (связь возникновения воспаления с началом половой жизни, сменой полового партнера, ИППП, родами, абортом, выкидышем, ВМК), длительность воспаления, частота обострений, амбулаторного и стационарного лечения.
При гинекологическом исследовании оценивали состояние наружных поло вых органов, влагалища, шейки матки, матки и придатков матки, выраженность спаечного процесса в малом тазу.
Функция яичников оценивалась по ТФД на 7, 14, 21 и 24 дни менструально го цикла в течение 3 месяцев у всех пациенток: базальная температура, феномен зрачка, натяжение шеечной слизи, кольпоцитология [Вихляева Е.М., 1997].
У 28 женщин проведено определение концентрации половых гормонов (эс традиол, прогестерон) радиоиммунологическим методом на 7-8 и 21-22 день мен струального цикла [Паурстен К. Дж., 1985, Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1997].
УЗИ органов малого таза выполнено у 46 женщин на аппаратах “Aloka 630” (Япония) и “Combizon - 410” (Австрия), используя трансабдоминальную и трансвагинальнольную методики с датчиками 5 и 7,5 Мгц. При этом определялись размеры и структура матки и яичников, наличие свободной жидкости в полости малого таза, овуляции [Митьков В.В., Медведев М.В., 1997].
Иммунный статус изучен у 23 женщин по стандартным методикам [Г.Фримель, 1987;
Dideon M. е. а., 1997].
С целью определения проходимости маточных труб у 19 женщин на 5- день менструального цикла производили гистеросальпингографию водораствори мыми контрастами. [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995;
Вишневская Е.Е., 1992].
У 28 пациенток проводили операционную лапароскопию с применением инструментария фирмы «Карл Шторц» (Германия), с использованием электриче ской (моно- и биполяра, эндокоагуляции) и механической энергии. [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000].
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на IBM P-100 с помощью прикладных программ Statgraf, Exel. Для оценки данных произ водилось сравнение выборок по непараметрическому критерию Вилкоксона Манна-Уитни [Корюкин В.И., Корюкина Е.В., 2000]. Различия сравниваемых средних величин принималось за достоверное при Р0,05 [Крылова В.С., Кичиги на Е.Ю., 1991].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфология маточных труб, яичников и пароовариума при разных формах воспаления придатков матки Результаты морфологического исследования маточных труб при гнойном и хроническом воспалении придатков матки согласуются с данными литературы [Антонова Л.В., 1990;
Кан В.Н., 1971;
Кондриков Н.И., 1969;
Кауфман О.Я., Подзолкова Н.М., и др., 1993].
Известно, что в норме ПО – парное образование, присутствует у всех жен щин, имеет форму неправильного треугольника, вершина которого направлена к латеральной стороне яичника. В широкой части он образован одним поперечным канальцем, продолжающемся в аппендикс. От поперечного отходит 13,69±0, продольных канальцев. Средние размеры ПО: ширина - 18,77±0,24 мм, высота – 12,31±0,27 мм, косой размер – 20,23±0,43 мм.
Гистологически в норме ПО представлен множественными извитыми ка нальцами, как правило, округлой формы. Эпителий канальцев имеет кубическую или цилиндрическую форму и снабжен щеточной каемкой. Под базальной мем браной эпителия находится 2-3 слоя гладких мышечных клеток, ориентированных косо и циркулярно. Между миоцитами располагаются кровеносные капилляры и тонкие коллагеновые волокна с фибробластами, гистиоцитами и лимфоцитами. У женщин фертильного возраста обнаружены канальцы ПО «без мышечной стен ки», так называемые переходные формы. Именно эти канальцы, вероятно, наибо лее активны в функциональном отношении, так как в их просвете встречалось ок сифильное, пенообразное содержимое. У новорожденных и женщин пременопау зального возраста отсутствуют канальцы «безмышечного» типа и пенообразное содержимое в их просвете.
О секреторной активности ПО можно судить также по данным электронной микроскопии эпителия канальцев, при которой выявлено, что эпителиоциты пред ставлены клетками двух типов расположенных строго в один ряд. Первый тип – клетки цилиндрической формы с базально расположенными овальными ядрами, содержат рыхло распределенный хроматин и, как правило, одно ядрышко. В ци топлазме клеток содержится небольшое количество митохондрий, мембраны гра нулярной цитоплазматической сети, полисомы, пластинчатый аппарат, секретор ные гранулы различной степени зрелости. Зрелые секреторные гранулы диамет ром 391±7,81 нм, нередко расположены вблизи апикальной плазмалеммы, элек тронно плотные, правильной округлой формы. Апикальная плазмалемма таких клеток имеет нерегулярные микроворсинки.
Клетки второго типа кубической формы, характеризуются отсутствием микроворсинок на их апикальной цитолемме, меньшим объемом цитоплазмы и числом секреторных гранул [Кох Л.И., Суходоло И.В., Войцович А.Б.,1998].
При гнойном воспалении придатков матки макроскопически ПО не визуа лизировался на фоне воспалительно измененных тканей. При хроническом - оп ределялся, сохраняя форму неправильного треугольника, с меньшим числом про дольных канальцев ПО - 8,59±0,65 (р0,05). Ширина (17,57±0,25 мм), высота (11,51±0,27 мм) косой размер (19,25±0,33 мм) ПО достоверно не отличались от нормы.
В обеих группах при световой микроскопии препаратов ПО последний оп ределялся не во всех гистологических срезах в виде единичных канальцев округ лой или овальной формы. Просвет части канальцев сужен, другой - резко расши рен и деформирован, содержимое в них отсутствует. Данная картина более харак терна для больных II группы. «Безмышечные» формы канальцев не обнаружены.
Во всех канальцах ПО пациенток обеих групп между клетками кубического эпителия встречались крупные клетки с гомогенной цитоплазмой, интактной по отношению к красителям, так называемые «светлые» клетки, отсутствовавшие в норме. Соотношение «светлых» клеток к обычным эпителиоцитам составило 1:10.
В окружающей ПО ткани отмечены признаки воспаления. Эпителий ка нальцев дистрофически изменен.
Нами выявлены канальцы ПО, располагающиеся группами и единично в корковом слое яичников, в непосредственной близости от растущих фолликулов.
Сравнительная морфометрия пароовариума здоровых женщин репродуктивного возраста и пациенток с разными формами воспаления придатков матки Гнойное воспаление Хроническое воспаление Параметры Норма группа I (n=14) группа II (n=14) Р между n=5 Группами подгруппы подгруппы Всего Всего Iа Iб IIа IIб n=6 n=8 n=7 n= Удельная площадь, мм/мм2, Р (Iа-Iб)0, М 0,067 0,065 0,024*** 0,045* 0,113* 0,026** 0,080* Р (IIа-IIб)0, ±m 0,006 0,0095 0,0054 0,0085 0,0243 0,0054 0,0022 р (I-II) 0, Толщина мышечной стенки, мм, М 0,024 0,082** 0,063*** 0,073** 0,084** 0,083** 0,084** ±m 0,001 0,0145 0,0063 0,0084 0,009 0,007 0, Высота эпителия канальцев, мм, Р (IIа-IIб) 0, М 0,005 0,002* 0,0019* 0,002* 0,0024* 0,0015* 0,0019* ±m 0,00008 0,0001 0,0001 0,0001 0,0002 0,0002 0, Внутренний диаметр канальцев, мм, М 0,056 0,015*** 0,013* 0,014*** 0,150* 0,144*** 0,148** Р (Iа-Iб)0, ±m 0,004 0,001 0,003 0,002 0,025 0,0036 0, Р (I-II) 0, Наружный диаметр канальцев, мм, М 0,124 0,303*** 0,271*** 0,287*** 0,328*** 0,403*** 0,356*** ±m 0,006 0,025 0,024 0,018 0,035 0,036 0, Примечание: достоверность по сравнению с показателями здоровых женщин: * при р0,05, ** при р0,01, *** при р0,001.
Результаты морфометрии ПО здоровых женщин фертильного возраста и па циенток с разными формами воспаления придатков матки представлены в таблице № 1.
Как видно из таблицы, удельная площадь ПО у женщин I группы почти в 1,5 раза меньше нормы. Уменьшение показателя произошло, преимущественно, у больных Iб подгруппы (р0,001). Во II группе удельная площадь ПО в целом уве личилась (р0,001), причем во IIа подгруппе - почти в 2 раза (р0,05), в то время как во IIб - уменьшилась в 3 раза (р0,01). Толщина мышечной стенки канальцев ПО при воспалении придатков матки, увеличилась в 3-4 раза, по сравнению с нормой, во всех группах (р0,01). Высота эпителия, выстилающего канальцы ПО во всех группах уменьшилась в 2 и более раза, по сравнению с нормой (р0,05), с максимальным снижением во IIб подгруппе. Внутренний диаметр канальцев ПО при гнойном воспалении придатков матки уменьшился в 4 раза (р0,001), при хроническом, напротив, увеличился в 2,6 раза (р0,01). Наружный диаметр ка нальцев в обеих группах увеличился в 3 раза, по сравнению с нормой (р0,001).
При ультраструктурном исследовании эпителия канальцев ПО у пациенток с воспалением придатков матки констатировано отсутствие микроворсинок апи кальной плазмолеммы, появление ресничек, утрата синтетического аппарата.
Перечисленные изменения указывают на вовлечение ПО в воспалительный процесс при всех формах воспаления придатков матки, что проявляется макро скопически исчезновением и уменьшением числа канальцев, микроскопически – наличием признаков воспаления окружающей ПО ткани, изолированным распо ложением канальцев, изменением их формы, просвета, увеличением толщины стенки канальцев по сравнению с нормой. Появление «светлых» клеток, которые вероятно отнесятся к АПУДо-цитам [Райхлин Н.Т., 1997;
Калинин А.В., 1997], возможно, является компенсаторной реакцией в ответ на утрату секреторной ак тивности эпителиоцитов ПО.
Учитывая анатомо-функциональную связь ПО и яичника можно предполо жить влияние патологических изменений ПО на генеративную функцию яичников при воспалении придатков матки. Для подтверждения такого предположения на ми проведено морфо-количественное изучение генеративного аппарата яичников при разных формах воспаления придатков матки.
Сравнительная морфометрия генеративного аппарата яичников здоровых женщин фертильного возраста и пациенток с разными формами воспаления при датков матки представлена в таблице № 2.
При воспалении придатков матки удельная площадь и количество примор диальных фолликулов в яичниках снижены у пациенток I группы в 14 и 10 раз, соответственно, II-й – в 22 и 15 раз, по сравнению с нормой, следовательно, запас пула фолликулов для реализации репродуктивной функции резко снижен. И, дей ствительно, репродуктивные возможности у женщин при воспалении придатков матки также снижены, что подтверждается высокой частотой бесплодия даже при проходимых маточных трубах [Бодяжина В.И., 1978;
Джабраилова С.Ш., 1970;
МацуевА.И.,1970].
Таблица № 2.
Сравнительная морфометрия генеративного аппарата яичников здоровых женщин фертильного возраста и пациенток с разными формами воспаления придатков матки.
Параметры Гнойное воспаление Хроническое воспаление группа I (n=14) группа II (n=14) Р между Норма группами Подгруппы Подгруппы n=5 Всего Всего Iа Iб IIа IIб n=6 n=8 n=7 n= Удельная площадь, 0,327 0,028*** 0,016*** 0,023*** 0,018*** 0,01*** 0,015*** Р(Iа-Iб)0, мм/мм2, М±m Примордиальные 0,02 0,002 0,005 0,003 0,002 0,002 0, Количество на мм2, М фолликулы 4,9 0,494*** 0,461*** 0,486*** 0,467*** 0,111*** 0,325*** Р(IIа-IIб)0, ±m 0,2 0,3 0,1 0,275 0,07 0,07 0, Удельная площадь, 0,153 0,071* 0,058** 0,064** 0,057** - 0,057** Р(Iа-Iб)0, мм/мм2, М±m Растущие фолли- 0,03 0,001 0,002 0,0045 0,003 0, Количество на мм2, М кулы 6,8 1,097*** 0,468*** 0,783*** 1,347*** - 1,347*** Р(Iа-Iб)0, ±m 0,3 0,4 0,1 0,25 0,23 0, Удельная площадь, 0,011 0,049*** 0,048*** 0,048*** 0,055** - 0,055** мм/мм2, М±m Атретические 0,007 0,006 0,0018 0,003 0,01 0, Количество на мм2, М фолликулы 3,9 0,933*** 0,169*** 0,561*** 0,201*** - 0,201*** Р(Iа-Iб)0, ±m 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Р(I-II)0, Все фолликулы Удельная площадь, 0,164 0,045*** 0,045*** 0,045*** 0,043*** 0,01*** 0,027*** Р(IIа-IIб)0, мм/мм2, М±m 0,02 0,004 0,002 0,003 0,002 0,002 0, Количество на мм2, М 5,2 0,841*** 0,366*** 0,604*** 0,672*** 0,111*** 0,392*** Р(Iа-Iб)0, ±m 0,23 0,27 0,1 0,19 0,17 0,07 0,12 Р(IIа-IIб)0, Количество на мм2, Кистозно- - 0,068 0,072 0,068 2,11 2,31 2,21 Р(I-II)0, атрезированные 0,002 0,2 0,002 0,17 0,23 0, М±m фолликуы Примечание: достоверность по сравнению с показателями здоровых женщин: * при р0,05, ** при р0,01, *** при р0,001.
Заметно снижается удельная площадь и количество растущих фолликулов в корковом веществе яичников у женщин I-й (в 2,4 и 9 раз) и II группы (в 2,6 и 8, раз), а во IIб – растущих фолликулов не определяется совсем, равно как и атрети ческих. Количество атретических фолликулов при всех формах воспаления при датков матки уменьшается, в то время как их удельная площадь – увеличивается, по сравнению с нормой. При всех изученных формах воспаления придатков матки прослеживается резкое снижение суммарной удельной площади и количества всех фолликулов, по сравнению с нормой, что позволяет сделать заключение о крайне неблагоприятном влиянии воспаления придатков матки на генеративный аппарат яичников. Данная закономерность подтверждает высокую частоту вто ричного бесплодия при воспалении придатков матки [Давыдов С.Н., 1977;
Юнда И.Ф., 1990;
Пшеничникова Т.Я., 1991]. Кроме того, в яичниках при изученных формах воспаления придатков матки появились кистозно-атрезированные фолли кулы, количество их преобладало во II-й группе.
Выявлена высокая корреляция между удельной площадью ПО и количест вом примордиальных (r=0,87;
р0,05) и растущих (r=0,97;
р0,01) фолликулов в яичниках.
Итак, воспалительный процесс придатков матки (гнойный и хронический) приводит к значительным изменениям морфологии как ПО, так и генеративного аппарата яичников, чем можно объяснить появление расстройств репродуктивной системы женщин. По нашему мнению высокая корреляция патологических изме нений в ПО со снижением количества всех генеративных элементов яичников (примордиальных, растущих и атретических фолликулов) с одновременным уве личением удельной площади атретических фолликулов позволяет предположить участие ПО в стимуляции роста фолликулов.
В связи с изложенным, представляет интерес ретроспективный анализ ре продуктивной функции женщин изученных морфологических групп, которые со ставили I и II клинические группы.
Клиническая характеристика репродуктивного здоровья пациенток с разными формами хронического воспаления придатков матки Менархе у пациенток I группы наступило в среднем в 13,27±0,36, II-й – 12,66±0,27 лет. Менструации стали регулярными сразу в I группе в 85,2 % случа ев, во II-й в – 88,3 %, через 1 –3 года, соответственно, в – 11,1 % и 8,8 %, через 4- лет – в 3,7 % и 2,9 %.
Возраст начала половой жизни для женщин I группы составил 18,09±0,34, II-й - 19,11 ± 0,39 лет, из них - в браке 35,3 % и 31,1 %, вне брака, соответственно, 64,7 % и 68,9 %.
Длительность воспаления придатков матки составила: в I группе 5,09 ± 0, лет, во II-й – 13,56 ± 2,13 лет.
Характер менструальной функции у женщин с гнойным и хроническим вос палением придатков матки до и после перенесенного воспаления представлены в таблице № 3.
Как видно из таблицы, существенных различий в характере менструальной функции до перенесённого воспаления придатков матки в обеих группах не отме чено.
Таблица № Менструальная функция женщин с гнойным и хроническим воспалением придатков матки до и после перенесенного воспаления I группа II группа Р между n=14 n=14 группами Характер менструаций До воспа- После До воспа- После До вос- После ления воспале- ления воспале- паления воспа ния ния ления Длительность менструаль ного цикла, дни, M±m 28,2±0,7 26,8±1,2 28,1±0,5 25,4±1, Продолжительность менст руаций, дни M±m 4,2±0,4 5,6±0,5 4,7±0,4 6,4±0, Регулярный менст- абс. 13 8 13 руальный цикл % 92,8 57,1* 92,8 35,7* Р0, Умеренные менст- абс. 11 9 10 руации % 78,6 64,3 71,4 35,7* Р0, Все нарушения абс. 6 8 5 9 Р0, % 42,8 57,1 35,7 64,3* Нерегулярные абс. 1 6 1 % 16,6 75,0* 20,0 88,9** Частые абс. 1 2 - % 16,6 25,0 - 22, Задержки до абс. 1 - - 1 Р0, 14-60 дней % 16,6 - - 11,1* Из Болезненные абс. 2 2 2 Них % 33,3 25,0 40,0 33, Обильные абс. 2 3 2 % 33,3 37,5 40,0 66, Скудные абс. - 3 - - Р0, % - 37,5* - ДМК абс. - - - 3 Р0, % - - - 33,3* Кровомазания абс. - 2 - % - 25,0* - 33,3* Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления:
* - при р 0,05;
** - при р 0,01.
После перенесенного воспаления - характер менструальной функции изме нился, что проявилось в укорочении менструального цикла, увеличении продол жительности менструаций, уменьшении частоты регулярных менструаций, при этом чаще стали встречаться нерегулярные, частые, болезненные и обильные менструации, причем в 79,8% случаев I группы и 71,4 % - II-ой, имелось сочета ние нескольких расстройств. Различные нарушения менструального цикла преоб ладали у пациенток II-ой группы. Этот факт можно объяснить тем, что при гной ном воспалении придатков матки женщины, подвергались хирургическому лече нию до стойкой хронизации процесса и сопутствующих гормональных сдвигов.
Высокая частота нарушений менструальной функции у пациенток II-ой группы, подтверждает данные литературы о частом вовлечении яичников, и по нашему мнению – ПО в воспалительный процесс, что проявляется снижением их гормональной функции и появлением расстройств менструальной и детородной функции [Давыдов М.С., 1984;
Китаев Э.М., 1985;
Железнов Б.И., 1990;
Ниаури Д.А., 1995].
Характеристика детородной функции обследованных женщин до и после перенесенного воспаления придатков матки представлена в таблице № 4.
Таблица № Детородная функция женщин с гнойным и хроническим воспалением при датков матки до и после перенесенного воспаления I группа II группа Р между n=14 n=14 Группами Детородная функция До воспа- После До воспа- После вос- До После ления воспале- ления паления воспа- воспа ния ления ления Имели беременно- Абс. 14 1 12 5 Р0, сти % 100 7,1* 85,7 35,7* Количество беременностей, М±m 3,3±0,7 1,0±0,0* 4,9±0,5 2,7±0,3* Роды % 27,3 - - - Р0, - - М±m 1,7±0, Аборты % 9,1 - - 33,3* Р0, - М±m 2,2±0,5 1,2±0, Из Роды и % 63,6 - 100 них Аборты - М±m 4,0±0,2 5,6±0, Выкидыши % 18,2 - 25,0 - М±m 1,0±0,0 1,0±0, Внематочные % - 100* - 66,7* беременности М±m - 1,0±0,0 1,0±0, Бесплодие абс. - 5 2 8 Р0, % - 35,7* 14,2 57,1* Из Первичное, % - - 100 25,0* Р0, них Вторичное, % - 100* - 75,0* Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления: * - при р 0,05.
Как видно из таблицы, генеративная функция после перенесенного воспа ления в обеих группах заметно снизилась. Если у больных I группы снижение де тородной функции объясняется как объемом оперативного вмешательства, так и возникновением патологии в яичниках и ПО, то во II группе (пациентки с хрони ческим воспалением придатков матки) – только морфофункциональными измене ниями в ПО, яичниках и маточных трубах.
Подтверждением выявленных расстройств функции яичников и ПО у паци енток морфологических групп, явился анализ репродуктивного здоровья у женщины с хроническим воспалением придатков матки, составивших III и IV клинические группы.
Менструальная функция: средний возраст менархе у пациенток III группы составил 13,4±0,2, IV – 13,3±0,2 лет. Менструации стали регулярными сразу в III группе в 85,2 % случаев, в IV-й - в 82,3 %, через 1 –3 года, соответственно, в – 11,1 % и 8,8 %, через 5-8 лет – в 3,7 % и 2,9 %. Средняя продолжительность мен струального цикла и менструаций составили, соответственно, 28,29 ± 0,44 и 5, ± 0,25 дней у обследованных III-й, и 27,97 ± 0,36 и 4,48 ± 0,23 – IV группы.
Средний возраст начала половой жизни для женщин III группы составил 18,33 ± 0,44, IV -й - 17,88 ± 0,31 лет, из них - в браке 37,1 % и 38,2 %, вне брака, соответственно, 63,0 % и 67,7 %.
Предохранялись от беременности 55,6 % обследованных III группы и 20,6 % IV-й (р0,05). В III группе женщины использовали барьерную контрацепцию (14,8%), внутриматочную (11,1%), гормональную (18,5 %), физиологический ме тод (11,1 %). В IV группе, пациентки применяли лишь барьерную (11,8 %) и внут риматочную контрацепцию (8,8 %).
Впервые пациентки III группы заболели, в возрасте 19,7 ± 0,2 лет, IV -й – в 18,7± 0,4. На момент обследования пациенток длительность хронического воспа ления придатков матки в среднем составила: 6,2 ± 0,6 года в III группе, 6,9 ± 0,6 – в IV.
Обострения воспалительного процесса придатков матки 1 раз в 2-3 года от мечены у 32,4 % больных III группы и у 22,2 % - IV;
1 раз в год – у 41,2 % и 44,4%;
2 раза в год - у 26,5 % и 33,3 %, соответственно.
Различная гинекологическая патология после перенесенного воспаления наблюдалась в 70,4 % случаев III группы (односторонние кисты яичников – 14, %, двусторонние – 3,7 %, вторичные ПКЯ – 7,4 %, ДМК – 2,9 %) и 73,5 % - IV (миома матки малых размеров – 2,9 %, односторонние кисты яичников – 11,8 %, двусторонние – 2,9%, вторичные ПКЯ – 2,9 %, ДМК – 18,5 %). У 51,9 % обследо ванных III группы и 70,6% -IV имелось несколько гинекологических заболеваний.
Гинекологические операции перенесли 25,9% женщин III группы и 67,7% IV (р 0,05) (на маточных трубах – 14,8% и 52,9%, на яичниках – 7,4% и 14,7%, одностороннее удаление придатков матки при воспалении – 3,7% и 17,7%). 3,7% обследованных III группы, 26,5% - IV, перенесли несколько операций.
Характер менструальной функции у женщин с разными формами хрониче ского воспаления придатков матки до и после перенесенного воспаления пред ставлены в таблице № 5.
Как видно из таблицы, практически у всех женщин на фоне хронического воспаления придатков матки характер менструальной функции изменился: цикл стал более длительным, менструации продолжительными в обеих группах;
более чем в 2 раза чаще в III группе, и почти в 5 – в IV-й уменьшилось число пациенток с регулярным менструальным циклом, при этом появились различные нарушения в виде нерегулярных, частых, редких менструаций;
впервые появились такие рас стройства как ДМК, скудные менструации, межменструальные кровомазания, причем все перечисленные нарушения преобладали у пациенток IV группы.
Таблица № Менструальная функция женщин с разными формами хронического воспа ления придатков матки до и после перенесенного воспаления III группа IV группа Р между n=27 n=34 группами Характер менструаций До воспа- После До воспа- После До вос- После ления воспале- ления воспале- паления воспа ния ния ления Длительность менструально- 28,3±0,4 29,8±1,5 27,9±0,4 29,6±0, го цикла, дни, M±m Продолжительность менст- 5,4±0,3 5,5±0,4 4,5±0,2 5,3±0, руаций, дни, M±m Регулярный менстру- абс. 23 11 32 6 Р0, альный цикл % 85,2 40,7* 94,1 17,6* Умеренные менст- абс. 20 19 22 руации % 74,1 70,4 64,7 82, Все нарушения абс. 20 22 16 32 Р0, % 74,1 81,5 47,1 94,1* Нерегулярные 11,1 59,3* 2,9 82,4** Р0, Частые 10,0 31,8* 12,5 3,1 Р0, Редкие 10,0 31,8* - 65,6* Р0, Задержки до 14- дней 2-3 раза в год 10,0 36,4* 6,3 65,6** Р0, Болезненные 80,0 59,1 62,5 31, Из Обильные 35,0 27,3 68,8 15,6* них Скудные - 3,1 6,3 9,1 Р0, ДМК - 6,3 - 22,7* Р0, % Межменструальные кровомазания - - - 22,7* Р0, Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления:
* - при р 0,05;
** - при р 0,001.
При обследовании функции яичников по ТФД нормальный менструальный цикл выявлен только у 18,5 % обследованных III группы и 8,8 % - IV-й (р0,05). В остальных случаях у 81,5 % больных III группы и 91,2 % - IV-й имелись различ ные нарушения менструального цикла: ановуляция (III группа 54,5%, IV - 45,2 %), чаще на фоне гипоэстрогении (71,4 % и 75,0 %). При сохранении 2-х фазного менструального цикла недостаточность лютеиновой фазы преобладала в IV-й группе (46,4 % и 48,7 %), недостаточность первой фазы выявлена только у боль ных IV-й группы (6,1 %). Полученные данные указывают на вовлечение в процесс яичников со снижением их функции, наиболее характерное для пациенток IV-й группы, что согласуются с данными литературы [Давыдов М.С., 1984;
Китаев Э.М., 1985;
Железнов Б.И., 1990;
Ниаури Д.А., 1995].
Изучение концентрации эстрадиола и прогестерона в динамике менструаль ного цикла подтвердило снижение функции яичников, преимущественно у боль ных IV-й группы, что выразилось снижением концентрации эстрадиола (28,79±6,55 пгр/мл) в первую и прогестерона (8,6±1,9 нг/мл) во вторую фазы цик ла, в то время как у пациенток III группы в первую, и во вторую фазы менстру ального цикла, средние значения уровней эстрадиола (I фаза - 54,4 ±11,2 и II-я 138,2±24,9 пг/мл) и прогестерона (I фаза - 1,0±0,4 и II-я - 23,6±1,1 нг/мл) соответ ствовали норме.
Таким образом, изучение ТФД и половых гормонов подтвердило нарушение функции яичников после перенесенного воспаления придатков матки, особенно у женщин IV группы.
Изменение функции яичников сказалось и на детородной функции. Харак теристика детородной функции обследованных до и после перенесенного воспа ления придатков матки представлена в таблице № 6.
Таблица № Детородная функция женщин с разными формами хронического воспале ния придатков матки до и после перенесенного воспаления III группа IV группа Р между n=27 n=34 группами Детородная функция До вос- После До воспа- После До воспа- После паления воспале- ления воспале- ления воспале ния ния ния Имели беременно- абс. 17 7 22 сти % 63,0 25,9* 64,7 20,6* Количество беременностей, М±m 1,7±0,2 1,3±0,2 2,6±0,5 1,3±0, Роды % 29,4 14,3 9,0 - Р0,05 Р0, М±m 1,3±0,2 1,5±0,4 1,6±0, Аборты % 47,1 42,9 27,3 14,3* Р0, М±m 1,5±0,2 1,0±0,0 2,2±0,4 1,0±0, Роды и % 11,8 14,3 40,9 - Р0, Аборты М±m 3,0±0,1 4,4±0,3 4,4±0, Из Выкидыши % 17,7 14,3 4,5 М±m 1,0±0,0 1,0±0,0 1,0±0, них Внематоч- % 5,9 14,3 27,3 85,7* Р0, ные бере- М±m 1,0±0,0 1,0±0,0 1,2±0,2 1,2±0, менности Бесплодие абс. 3 18 2 % 11,1 66,7* 5,9 67,7* Из Первичное, % 100 50,0* 100 43, них Вторичное, % - 50,0* - 56, Примечание: р - достоверность различий в группе до и после перенесенного воспаления:
* - при р 0,05;
** - при р 0,001.
Как видно из таблицы, детородная функция снизилась после воспаления в 2,5 раза в III группе, и в 3 раза в IV (р 0,05). При этом уменьшилось количество беременностей, родов и абортов, в то время как частота эктопических беременно стей возросла почти в 2,5 раза в III группе и 3 – в IV. Резко возросло количество бесплодных женщин в 6 раз в III группе, в 11,5 – в IV.
Результаты наших исследований согласуются с данными литературы о том, что основным осложнением воспалительных заболеваний придатков матки явля ется расстройство репродуктивной функции женщин, связанное не только с изме нениями маточных труб, но и вторично - яичников [Краснопольский В.И., 1998;
Штыров С.В., 1998;
Мацуев А.И., 1970;
Китаев Э.М.,1985], и по нашим данным ПО.
При гинекологическом исследовании придатки матки были увеличены в 48,2 % случаев III группы, и в 50,0 % - IV. Из них с одной стороны - у 84,6 % больных III группы и 52,9 % в IV (р0,05), с обеих сторон, соответственно, у 15,4% и 47,1 % (р0,05), в среднем до 4,5 ± 0,25 см в III группе и до 5,0 ± 0,33 см в IV. Болезненность придатков матки определялась у 51,9 % и 55,9 % обследован ных III и IV групп, соответственно.
При УЗИ матки, яичников и маточных труб у пациенток IV группы выявле на недостаточная толщина М-эхо в I и II фазах менструального цикла, что указы вает на недостаточную стимуляцию эндометрия гормонами яичников. У 24,0 % обследованных III группы и у 37,5 % - IV обнаружены кисты яичников, в том чис ле двусторонние, соответственно, у 16,7 % и 12,0 %, со средним диаметром 4,09±0,82 мм в III группе и 4,39±0,44 мм - в IV. Наличие большого количества жидкостных включений в корковом слое яичников выявлено в 32,0 % случаев III группы и в 38,5 % - IV, малое количество - в 8,0 % IV-й, что указывает на мелко кистозное перерождение яичников в первом случае, и является косвенным при знаком гипофункции яичников – во втором. Маточные трубы при УЗИ гениталий визуализировались в 20,0 % случаев у пациенток IV группы в виде гидросальпин кса, из них у 40,0 % - с одной стороны, у 60,0 % - двусторонние.
Методом гистеросальпингографии непроходимость маточных труб выявле на у 22,2% обследованных III группы, у 50,0% - IV (р 0,05), что свидетельствует о более грубых анатомических изменениях маточных труб пациенток IV группы.
При лапароскопии у пациенток III группы спаечный процесс органов мало го таза выявлен в 69,2 % случаев, IV – в 100 %, перисальпингит – 84,6 % и 55,6 % (р 0,05), периоофорит – 69,2 % и 77,8 %, киста яичника – 36,5 % и 27,8 %, мелко кистозное изменение яичников –15,4 % и 42,9 %, гидатиды маточной трубы – у 38,5 % III группы, гидросальпинкс – у 66,7 % - IV (р 0,05), тубоовариальный воспалительный комплекс – у 55,6 % - IV группы (р 0,05). Обращало на себя внимание утолщение белочной оболочки яичников в 15,4 % случаев III группы, и в 50,0 % - IV (р0,05), отсутствие просвечивающихся фолликулов на поверхности яичников, соответственно - в 15,4 % и 16,7 %;
доминантные фолликулы визуали зировались лишь в 15,4 % случаев III группы, в 11,1 % - IV. Желтое тело выявлено только у 7,7% обследованных женщин III группы. Фимбриальный аппарат маточ ных труб был сохранен в 79,2 % случаев III группы, в 38,9 % - IV-ой (р0,05). Во время лапароскопии у всех обследованных произведена биопсия яичников, при этом у 22,2 % пациенток III группы воспалительных изменений в яичниках не найдено. Несмотря на интактные яичники, у этих пациенток отмечались рас стройства менструальной (болезненные и редкие менструации) и детородной функции (бесплодие), что позволяет предположить вовлечение в процесс П. Во всех остальных случаях III и IV групп выявлена морфологическая картина хрони ческого оофорита. Фолликулярные кисты в яичниках обнаружены в 13,6 % слу чаев III и в 58,3 % - IV группы (р0,05). Высокая частота обнаружения фоллику лярных кист на фоне хронического воспаления придатков матки позволяет пред положить формирование их не только в результате воспаления в яичниках, но и вовлечения в процесс П.
При изучении иммунного статуса у обследованных IV группы отмечено снижение показателей Т-лимфоцитов (39,66±3,0 %) и их субпопуляции – Т- су прессоров (9,5±1,06 %), а так же – IgA (1,38±0,5 г/л) и NST(стим.) (0,09±0,01ед.), повышенное количество ЦИК-ов (94,88±9,5 ед.), в III группе отклонения от нормы представлены незначительным увеличением показателя NST(сп.) (0,13±0,01ед.).
Таким образом, для больных с воспалением придатков матки кроме пора жения маточных труб характерно наличие функциональных изменений яичников в виде кист, утолщения белочной оболочки, отсутствия доминантных фоллику лов, желтых тел, мелкокистозного перерождения, снижения количества фоллику лов в корковом слое по УЗИ, что можно объяснить воспалением в яичниках, под твержденным гистологическим исследованием. Наличие расстройств репродук тивной функции при отсутствии морфологических изменений в яичниках у 22,2 % обследованных III группы позволяет предположить, вовлечение в процесс ПО.
Нарушение менструальной и детородной функции (увеличение частоты расстройств менструального цикла в виде нерегулярных, частых или редких мен струаций, длительных их задержек, ДМК, межменструальных кровотечений, по явление бесплодия) объясняется не только патологией маточных труб, но и пора жением яичников и ПО, результатом чего является появление ановуляторных, преимущественно гипоэстрогенных циклов, недостаточности первой и второй фаз менструального цикла, снижение фертильности.
Состояние менструальной, детородной функции и гормональной функции яичников заметно ухудшается при осложненных формах хронического воспале ния придатков матки.
ВЫВОДЫ 1. При гнойном и хроническом воспалении придатков матки в процесс все гда вовлекается пароовариум, что проявляется воспалительными изменениями в межканальцевой ткани, уменьшением количества канальцев или их полным ис чезновением, отсутствием канальцев «безмышечного» типа, изменением удельной площади, толщины мышечной стенки, высоты эпителия, утратой секреторного аппарата эпителиоцитов, появлением «светлых» клеток. Перечисленные измене ния преобладают у больных с тубоовариальным абсцессом и гидросальпинксом.
2. Для воспаления придатков матки характерно снижение удельной площа ди и количества генеративных элементов яичников (примордиальных, растущих фолликулов), увеличение удельной площади атретических фолликулов. Выявлен ные изменения яичников, преобладают у больных с тубоовариальным абсцессом и гидросальпинксом, и коррелируют с патологическими изменениями в пароова риуме.
3. Степень морфологических изменений в пароовариуме и снижение гене ративных элементов в яичниках зависит от формы воспаления придатков матки.
4. Высокая корреляция между удельной площадью пароовариума и количе ством растущих фолликулов (r=0,97;
р0,01) позволяет предположить участие па роовариума в процессе регуляции роста фолликулов.
5. Воспалительные заболевания придатков матки приводят к снижению репродук тивной функции женщин, формированию в яичниках функциональных кист. Пе речисленные изменения чаще встречаются при наличии гидросальпинкса. Клини ческим подтверждением поражения пароовариума при воспалении придатков матки является появление расстройств репродуктивной функции пациенток при интактных яичниках.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая влияние пароовариума на генеративную функцию яичников, при показаниях к хирургическому лечению у больных с патологией маточных труб и яичников, следует стремиться к органосохраняющему объему операций.
2. Снижение функции яичников у женщин с воспалением придатков матки требует включения в объем обследования изучение функции яичников, с после дующей коррекцией выявленных нарушений.
3. Реабилитация пациенток с воспалением придатков матки должна прово диться в двух направлениях: восстановление функции маточных труб и коррекция гормональных нарушений яичников.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Диагностика и хирургическое лечение патологии органов малого таза ме тодом лапароскопии // Тезисы докладов. Сибирская научно-практическая конфе ренция по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии.- Новокуз нецк, - 1996. – С. 35-37. (Соавтор Л.И. Кох ).
2. Клинико-лабораторная характеристика репродуктивной системы кроли ков при воспалении маточных труб и пароовариума // Сборник научных трудов Факультета усовершенствования специалистов СГМУ, посвященный 20 - летию ФУСа. –Томск, СГМУ. – 1999. - С. 54. (Соавтор Л.И. Кох).
3. Влияние яичникового придатка на функцию яичников // Российский фи зиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 1999. - № 3 - Т. 85. - С. 449-453. (Со автор Л.И. Кох).
4. Гормональный гомеостаз у крольчих при экспериментальном воспалении яйцеводов труб и пароовариума // Актуальные вопросы экспериментальной мор фологии. - Сборник трудов, посвященный 70-летию заслуженного деятеля науки Российской Федерации, член-корреспондента СО МАН ВШ, профессора А.И.Рыжова. – Томск, СГМУ. - 1999. - С. 158-160. (Соавтор Л.И. Кох).
5. Клинико-лабораторная характеристика воспаления придатков матки у кроликов // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Сборник научных трудов, посвященный 100 - летию со дня рождения профессора Пойзнера Б.С. – Томск, СГМУ. - 2000. - С. 65. (Соавторы: Л.И. Кох, Н.М. Шевцова).
6. Link of paraovarian cysts with the Ade Features of the ovarian // Appendage Morfology. - VIII th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Pra gue, - 2000. – С. 151. (Соавторы: Л.И. Кох, А.Б. Войцович, Ю.В Ефименко).
7. Влияние неспецифического воспаления маточных труб и пароовариума на гормональный гомеостаз в эксперименте // Сборник трудов Областной клинической больницы. Материалы научно-практической конференции. - Томск, 2000. – Вып. VII. - С. 30-31.
8. Клинико-экспериментальные параллели при патологии пароовариума // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинический анатомии. Томск, - 2000. – Вып. 1. – С. 153- 158. (Соавторы: Л.И. Кох, Ю.В Ефименко).
9. Клинические проявления нарушений функции яичников у женщин с хро ническим воспалением придатков матки // Сборник трудов Областной клинической больницы. Материалы научно-технической конференции. - Томск, 2001. – Вып. VIII. - С. 26-27. (Соавтор Л.И. Кох) 10. Морфология пароовариума при воспалении придатков матки // Актуаль ные проблемы медицинской биологии. Сборник науч. работ, посвященный 65 летию открытия кафедры биологии в Сибирском (Томском) медицинском универ ситете. – Томск, - 2002. – С. 61-62.