Влияние кетамина и тиопентала натрия на процесс липидпероксидации крови и его коррекция альфа-токоферолом у больных при холецистэктомии
На правах рукописи
Бессонова Наталья Сергеевна
ВЛИЯНИЕ КЕТАМИНА И ТИОПЕНТАЛА НАТРИЯ
НА ПРОЦЕСС ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ КРОВИ И
ЕГО КОРРЕКЦИЯ АЛЬФА-ТОКОФЕРОЛОМ У БОЛЬНЫХ
ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
03.01.04 – биохимия
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени кандидата биологических наук
Казань – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор биологических наук, профессор
Научный руководитель:
Кадочникова Галина Дементьевна Цейликман Вадим Эдуардович, доктор био
Официальные оппоненты:
логических наук, профессор, ГБОУ ВПО «Че лябинская государственная медицинская ака демия» Министерства здравоохранения и со циального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой биохимии Тюрин Юрий Александрович, кандидат ме дицинских наук, заведующий лабораторией иммунологии и разработки аллергенов, веду щий научный сотрудник ФБУН Казанского НИИЭМ, Роспотребнадзора ГБОУ ВПО «Башкирский государственный
Ведущая организация:
медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Рос сийской Федерации, г. Уфа
Защита диссертации состоится « 31 » мая 2012г. в 13-00 часов на засе дании диссертационного совета Д.212.081.08 при ФГАОУ ВПО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» по адресу: 420008. г. Казань, ул. Кремлевская, 18.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им.
Н.И. Лобачевского ФГАОУ ВПО «Казанский (Приволжский) федеральный уни верситет» по адресу: г. Казань, ул. Кремлевская, 35.
Автореферат разослан 28 апреля 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор биологических наук, профессор З.И. Абрамова 2–
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Значительная роль в патогенезе холецистита принадлежит активации свободно-радикального процесса окисления липидов.
Холецистэктомия, в первую очередь лапароскопическая, в течение многих лет сохраняет актуальность в лечение этого заболевания. Оперативное лечение вы зывает дополнительное усиление процесса липидпероксидации (ЛПО), как от вет организма на хирургический стресс, протекающий на фоне недостаточности антиоксидантной защиты (АОЗ) [П.С. Ветшев и др., 2002;
В.А. Бородач и др., 2002;
И. Н. Пасечник, 2004;
М.А. Хоконов и др., 2011]. При этом остаётся не решенным вопрос, на каком этапе хирургического вмешательства формируется дисбаланс в системе ЛПО-АОЗ, которому отводится значительная роль в гене зе возникновения послеоперационных осложнений. Существующая взаимообу словленность между скоростью окисления и изменением состава липидов рас сматривается как физико-химическая основа гомеостаза процесса ЛПО [Е.Б.
Бурлакова и др., 1985;
Ю.А. Владимиров, 1998;
Е.Б. Меньщикова и др., 2006].
В основе современной концепции анестезиологической защиты от хирурги ческого стресса лежит дифференцированный подход и высокие требования к безопасности. Компоненты анестезий, кроме специфического действия, могут обладать и побочными эффектами, способствующие развитию патофизиологи ческих и биохимических сдвигов в различных системах и органах организма [П.Г. Сторожук, 2000;
А.И. Вислобоков и др., 2001;
М.З. Дугиева и др., 2004].
Кетамин и тиопентал натрия являются представителями внутривенных анесте тиков, для которых исследованы фармакокинетические параметры, эффекты на функцию сердечно-сосудистой системы [С.С. Абидова и др., 2004;
О.А. Доли на, 2002]. Однако особенности влияния кетамина и тиопентала натрия на окис лительный метаболизм липидов изучен недостаточно и имеющиеся в литерату ре данные единичны [С.С. Абидова и др., 2004]. Кроме того, не определена взаимосвязь между выраженностью ЛПО и особенностями метаболизма липи дов крови в зависимости от компонентов анестезии.
Существует высокая частота периоперационных осложнений, в основе кото рых лежит нарушение компенсаторных механизмов гомеостаза, развитие и про грессирование синдрома эндогенной интоксикации [Г.Г. Жданов и др., 1994;
И.Н. Пасечник, 2004;
Н.А. Хоконов и др., 2011]. Для решения указанной про блемы используют новые концепции обезболивания, применяют комбинации методов анестезии и их продолжительности на различных этапах операции [Н.В. Безручко и др., 2008;
В.В. Болотов и др., 2008;
М.В. Пригородов, 2008], при этом, незначительное число исследований касаются вопросов изучения ди намики показателей системы ЛПО-АОЗ в интраоперационном и раннем после операционном периоде [С.В. Туманян и др., 2011;
М.А. Хоконов и др., 2011].
Исследование динамики процесса ЛПО, различных звеньев АОЗ мембранных и плазматических липидов имеет важное прогностическое значение для хирур гических больных. Так как, способствует индивидуальному подбору компонен тов анестезии, антиоксидантов и мембраностабилизирующих препаратов с це лью защиты клеток организма от токсического воздействия продуктов ЛПО.
Таким образом, знание динамики процессов в системе ЛПО-АОЗ, правильная 3– оценка и своевременная коррекция этих изменений позволяет избежать более глубоких нарушений, которые могут наступить во время операции или в бли жайшее время после ее окончания.
Цель исследования. Оценить влияние кетамина и тиопентала натрия в со ставе поликомпонентной анестезии на состояние системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при лапароскопической холецистэктомии и выявить возможность коррекции процесса липидперокси дации -токоферолом.
Задачи исследования:
1. Исследовать метаболическое влияние компонентов анестезии с кетамином на показатели системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тром боцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
2. Определить особенности влияния компонентов анестезии с тиопенталом на трия на состояние системы ЛПО-АОЗ плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
3. Изучить особенности окислительного метаболизма липидов эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови в условиях поликомпонентной анестезии с кета мином или тиопенталом натрия, определить его взаимосвязь с выраженностью процесса ЛПО на интраоперационном этапе.
4. Оценить влияние компонентов анестезии с кетамином или тиопенталом на трия на активность антиоксидантной защиты в эритроцитах у больных при хо лецистэктомии в периоперационный период.
5. Выявить эффективность использования -токоферол для коррекции равно весия в системе ЛПО-АОЗ и окислительного метаболизма липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
6. Установить характер корреляционных взаимосвязей показателей ЛПО и АОЗ, метаболизма липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и тромбоцитов у больных при холецистэктомии в периоперационный период.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается разнонаправленным изменением показателей ЛПО-АОЗ крови, динамика и диапазон которых за висит от комбинации компонентов анестезии и этапа оперативного лечения.
2. Специфический эффект действия комбинаций анестетиков на состояние сис темы ЛПО-АОЗ (активация или угнетение) проявляется интраоперационно, снижается в первые сутки после операции и зависит от мембран клеток мишеней (эритроцитов, тромбоцитов или плазмы крови).
3. Процесс перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде, не имею щий существенных различий в динамике показателей ЛПО-АОЗ от комби нации компонентов анестезии, характеризуется усилением ЛПО и снижени ем АОЗ на 3-сутки после операции, имеет более стабилизирующий характер под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия в сравнение с предоперационным уровнем.
4– 4. Активацию ЛПО можно уменьшить путем введения в протокол анестезии ТФ, антирадикальный и мембранотропный эффект которого более выражен в условиях анестезии с тиопенталом натрия в сравнение с кетамином.
Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ измене ний в системе ЛПО-АОЗ под влиянием компонентов анестезии с кетамином или тиопенталом натрия при лапароскопической холецистэктомии в периопе рационном периоде. Получены новые данные, существенно дополняющие све дения о характере окислительного метаболизма липидов крови на этапах ин траоперационного влияния компонентов анестезии и процесса перфузии тканей в раннем послеоперационном периоде.
Выявлен разнонаправленный эффект метаболического влияния компонен тов анестезии на этапах оперативного лечения. Окислительный метаболизм ли пидов характеризуется интраоперационным разнонаправленным изменением скорости окисления липидов и увеличением содержания продуктов ЛПО, при одновременном снижении концентрации общих липидов и активности компо нентов АОЗ. Так же выявлен разнонаправленный характер изменений состава фосфолипидов, холестерола и его эфиров.
Впервые получены данные, свидетельствующие о значительном угнетении процесса ЛПО в условиях анестезии с тиопенталом натрия на интраоперацион ном этапе, что подтверждается снижением скорости окисления липидов, дина микой изменений содержания фракций фосфолипидов (увеличение) и холесте рола (снижение), при сопряженном снижении коэффициента ОХС/ОФЛ. Уста новленный антиоксидантный эффект компонентов анестезии с тиопенталом на трия наиболее выражен в мембранных липидах, в сравнении с липидами плаз мы.
Впервые показано, что процесс перфузии тканей в раннем послеоперацион ном периоде не имеет существенных различий в динамике показателей ЛПО АОЗ от комбинации компонентов анестезии. Метаболические изменения носят фазный характер с максимальной активацией ЛПО и снижением АОЗ на 3 сутки после операции в липидах плазмы, менее выраженные – эритроцитов и тромбоцитов. Указанные изменения носят более стабилизирующий характер под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия на этапах исследо вания и в сравнение с предоперационным уровнем процесса липидпероксида ции.
Впервые установлено, что антирадикальный и мембранотропный эффект ТФ проявляется на всех этапах исследования и более выражен в условиях ане стезии с тиопенталом натрия, в сравнение с кетамином, сопровождается угне тением ЛПО, увеличением содержания ОФЛ и снижением коэффициента ОХС/ОФЛ. Эффект стабилизирующего влияния -ТФ проявляется в большей степени в мембранных липидах, затем плазматических.
Выявленные метаболические сдвиги в системе ЛПО-АОЗ на этапах опера тивного лечения позволяют определить адекватность анестезиологической за щиты больного от хирургического стресса, возможность ограничивать гомео статические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анесте 5– зии компонентов с антиоксидантными свойствами, а также прогнозировать возможные направления послеоперационных осложнений.
Практическая ценность работы. Полученные результаты показали раз личный характер влияния комбинаций анестетиков с кетамином или тиопента лом натрия на состояние системы ЛПО-АОЗ при лапароскопической холеци стэктомии, что необходимо учитывать при анестезиологическом обеспечении операции с целью повышения компенсаторных возможностей организма.
Установленные нарушения процессов ЛПО - АОЗ в условиях лапароскопи ческой холецистэктомии, дальнейшая активация на этапах лечения и их патоге нетическая роль усиливают актуальность проблемы профилактики и коррекции этих нарушений антиоксидантами в период подготовки больного к операции, а так же во время операции и в ближайшее время после ее окончания.
Результаты исследования обращают внимание практикующих врачей на возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анестезии компонентов с антиоксидантной активно стью, что обеспечивает более высокую гемодинамическую стабильность, нор мализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшает АОЗ в клетке, снижает риск послеоперационных осложнений.
Полученные данные использованы при подготовке кафедрами биологиче ской и аналитической химии ТюмГМА двух книг: «Влияние анестетика на раз витие окислительного стресса при хирургических вмешательствах» (Тюмень:
000 Печатник», 2008.- 80 с.;
«Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» (Тюмень: 000 Печатник», 2010.- 87 с.) По материалам исследования подготовлены и опубликованы методические рекомендации: 1) «Анализ состояния системы липидпероксидации и антиокси дантной защиты крови при критических состояниях» (Тюмень, 2008.- 69 с.);
2) «Состояние системы липидпероксидации крови у больных при хирургиче ском лечении хронического калькулезного холецистита в зависимости от выбо ра анестетика» (Тюмень, 2008. – 27 с.);
3) «Использование эндогенных антиок сидантов у больных при хирургическом лечении хронического калькулезного холецистита» (Тюмень, 2008. – 35 с.).
Комплексный анализ состояния системы ЛПО-АОЗ клетки включен в реко мендательный протокол лечения больных при критических состояниях в отде ления анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТО ОКБ №2, ГБУЗ ТО ОКБ №1 ( акта внедрения), а также используется в элективном курсе кафедр аналитиче ской и органической химии, биологической химии ГБОУ ВПО ТюмГМА Росз драва (2 акта внедрения).
Апробация работы. Результаты работы доложены на общем заседании ка федр аналитической и органической химии, биохимии, гигиены (2011);
на кон грессе Терапевтов "Урал-2009";
на VI съезде ассоциации анестезиологив реаниматологов северо-запада России - Санкт-Петербург, 2011;
на Всероссий ской научно - практической конференции "Актуальные вопросы клиники, ди агностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" Санкт-Петербург, 2009, 2011;
на межрегиональной научно - практической кон ференции - Екатеринбург, 2009;
на межрегиональной научно - практической 6– конференции - Тюмень, 2009;
на 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых - Тюмень, 2011.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 16 печатных рабо тах, в том числе в медико - биологических журналах - 2 статей, которые реко мендованы ВАК для публикации диссертационных материалов;
в монографиях:
«Влияние анестетика на развитие окислительного стресса при хирургических вмешательствах» - Тюмень: ООО «Печатник», 2008.- С.22-36: «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» - Тюмень: ООО "Пе чатник", 2010.- С.35-46.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописи, включает «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и мето ды исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение ре зультатов и заключение», «Выводы» и список литературы (210 отечественных и 67 зарубежных источников). Работа представлена 28 таблицами и иллюстриро вана 33 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика групп исследования. Проведено комплексное обследование 142 больных калькулезным холециститом (женщины, возраст 44,5±4,3 года).
Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 118 (83%) больных имелись сопутствующие патологии: хронические обструктивные забо левания легких – 29 (20%), сахарный диабет – 31 (22%), ожирение – 103 (72%), ИБС – 97 (68%). Отбор пациентов в группы проводили на основании данных клинического обследования до операции, тестирования состояния системы ЛПО-АОЗ в эритроцитах, определяя показатели: СО, ПИ, ДК и ОЛ. Все паци енты были распределены на 4 группы в соответствии с протоколом анестезии и дополнительно проводимой антиоксидантной терапии. Комбинация компонен тов по группам: в 1-й группе пациентов (37 чел.) и 3-й (33 чел.) использовали кетамин (1-1,5 мг/кг в час), во 2-й группе пациентов (42 чел.) и 4-й (30 чел.) тиопентал натрия (не более 1000 мг за операцию). Анальгезирующий компо нент анестезии во всех группах обеспечивался фентанилом (5-10 мкг/кг в час), миоплегия поддерживалась ардуаном (0,1-0,05 мг/кг в час). Пациентам 3-ей и 4-ой групп дополнительно назначали («Эвитол», фирма КРКА) в виде 20% рас твора внутримышечно по схеме: в 1-е сутки по 200 мг – за 12 часов до опера ции, во время вводного и основного наркоза;
далее по 600 мг ежедневно по 5-е сутки включительно. Эффект компонентов анестезии в модельных системах:
антиоксидантный (тиопентал натрия, фентанил);
прооксидантный (кетамин), нет данных (ардуан);
[Долина О.А и др., 2002;
Сторожук П.Г. и др., 1999]. Дли тельность операции: 58,6±3,8 мин. Для каждого пациента выполнено 165 ис следований. В качестве группы сравнения (контрольная группа) обследовано донора (женщины) в возрасте 42,5 ± 12,7 лет.
Используемые приемы и методы. Кровь на исследование брали из перифе рической вены на этапах операции: 1 – предоперационный, данные характери зуют исходное состояние системы ЛПО-АОЗ крови;
2 – интраоперационный (через 50,3 ± 3,4 мин. от начала операции), выявляется влияние компонентов анестезии на состояние системы ЛПО-АОЗ на фоне хирургического стресса;
3 7– (1-е сутки), 4 - (на 3-и сутки) и 5 - (на 5-е сутки) - послеоперационного перио да, в течение которого возможно усиление ЛПО за счет процесса реперфузии тканей, данные характеризуют направление в динамике состояния системы ЛПО-АОЗ. Состояние окислительного метаболизма липидов (ЛПО и АОЗ) оце нивали в эритроцитах, тромбоцитах и плазме крови. Липиды эритроцитов и плазмы экстрагировали 10-кратным избытком смеси гептана и изопропилового спирта (1:1), тромбоцитов – 50-кратным избытком этой же смеси.
Показатели ЛПО определяли в гептановой фазе [Ушкалова В.Н. и др., 1987]: скорость окисления (СО, мм3 /мин), период индукции (ПИ, мин/мл) оп ределяли при инициированном динитрилазобисизомасляной кислотой окисле нии липидов и выражали ПИ как время поглощения пробой 25 мм3 О2, а СО как угол наклона линейного участка кинетической кривой: содержание диено вых коньюгатов (ДК, мкМ/мл) устанавливали по оптической плотности ( = 232 нм), общие липиды (ОЛ, мг/мл) - по величине оптической плотности ( = 534 нм), после реакции с фосфорнованилиновым реактивом. Содержание фос фолипидов (ФЛ, мкМ/мл) - по реакции неорганического фосфора с малахито вым зеленым ( = 260 нм);
содержание СХС и ЭХС (мкМ/мл) - по реакции с хлоридом железа (III) ( = 540 нм) [В.С. Карпищенко, 2002].
Активность АОЗ оценивали в гемолизате эритроцитов: СОД (ус.ед./мл эр.) определяли по степени ингибирования реакции восстановления нитросинего тетразолия ( = 540 нм);
каталазы (мкмоль/мин·л) после реакции с пероксидом водорода ( = 260 нм). Содержание -ТФ (мкмоль/л) определяли в гептановом экстракте по реакции восстановления железа (III) в присутствии о фенантролина ( =490 нм) [В.С. Карпищенко, 2002].
Анализ результатов. Математическую обработку полученных количест венных данных проводили с помощью медико-биологической программы Bio stat 4.03 (С.А. Гланц, 1998) методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, вычисляя среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку сред ней арифметической (m) и среднее квадратичное отклонение (). Достовер ность отличий оценивали, вычисляя доверительный коэффициент Стъюдента (t) и степень вероятности (p). Взаимосвязи переменных анализировали методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия между сравниваемыми группами рассматривали как достоверные при значениях степени вероятности 0,05.
Графический анализ результатов приводили в системе Microsoft Graf (приложе ние WS Word 2003) с построением апроксимационных графиков, корректность которых характеризовали коэффициентами аппроксимации (R2).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дооперационное исследование показателей системы ЛПО - АОЗ мембран ных и плазматических липидов крови больных калькулезным холециститом по зволило установить активацию процесса липидпероксидации в сравнение с данными контрольной группы (здоровые доноры). У больных калькулезным хо лециститом выявлено увеличение ДК в мембранных липидах (на 30-35%;
p0,01) и недостоверное изменение в плазме, при сопряженном снижении СО (в 3-5раз;
p0,001) и увеличение ПИ (в 7-8,2 раза;
p0,001) для всех исследуемых субстра 8– тов в сравнение с контрольной группой. Параллельно зарегистрировано повыше ние содержания ОЛ (на 28-32%;
p0,01) в тромбоцитах и плазме, недостоверное изменение в эритроцитах. Установлено снижение активности СОД и каталазы соответственно на 43,6% (p0,001) и 25,6% (p0,001), а содержание -ТФ – на 36,3%(p0,001). Указанные изменения сопровождаются повышением коэффи циента ДК/СОД в 2,5 раза (p0,001). Как показали наши исследования, хирурги ческое вмешательство и компоненты анестезии усиливают дисбаланс в системе ЛПО-АОЗ, которому отводится значительная роль в возникновения послеопе рационных осложнений.
Оценка метаболических эффектов компонентов анестезии на процесс ЛПО в мембранных и плазматических липидах. Проведенные нами исследо вания показали, что у больных в условиях анестезии в группах сравнения изме нения показателей ЛПО-АОЗ в эритроцитах (содержание ДК и ОЛ, величины СО и ПИ) носят фазовый характер (в сторону уменьшения или увеличения) в зависимости от этапа операции. Выявленная динамика изменений, по всей ви димости, отражает сдвиги адаптационно-компенсаторных реакций организма к действию таких факторов, как хирургический стресс, компонентов анестезии, процесса реоксигенации тканей. Однако направленность и степень выраженно сти показателей ЛПО на интраоперационном этапе (2 этап) и на 5-е сутки по слеоперационного периода (5 этап) существенно зависит от комбинации ком понентов анестезии.
Так, исследование процесса ЛПО в мембранах эритроцитов, показало досто верное увеличение содержания ДК на 2-м этапе в условиях анестезии с кетами ном на 48,62%, с тиопенталом натрия - на 49,8% (табл. 2), на 3-м этапе содер жание ДК равноценно снижается и достигает предоперационных значений. К 5 м суткам установлено увеличение содержания ДК в условиях анестезии с кета мином, в отличие от тиопентала натрия, где показано уменьшение показателя до исходного уровня. Одновременно выявлено разнонаправленное изменение СО (увеличение на 52,02%;
р0,05) в условиях анестезии с кетамином и тио пенталом натрия (снижение на 43,86%;
р0,05) на 2-м этапе в сравнении с пре доперационным уровнем. Выявленная динамика может свидетельствовать в пользу антиоксидантных свойств компонентов анестезии с тиопенталом натрия.
Высокая липофильность тиопентала натрия и способность к кумуляции могут определять более продолжительное его действие в направлении сохранения гомеостаза клетки. При этом регистрировалась активация липолиза, на что ука зывало снижение содержания ОЛ к 5-му этапу в 2,1 раза (р0,01) и в 2,05 раз (р0,01) соответственно в 1-ой и 2-ой группах. Известно, что активация липо лиза сопряжена с развитием тканевой гипоксии, универсальными механизмами которой являются интенсификация процессов ЛПО и анаэробный гликолиз и, как следствие, ацидоз, который нарушает течение многих ферментативных ре акций, активирует некоторые фосфолипазы [А.В.Смирнов и др., 1997].
Результаты исследования показателей ЛПО-АОЗ на 3-и сутки показали уси ление процесса ЛПО и однонаправленное изменение показателей, о чем свиде тельствует повышение содержания ДК (на 22,78% и 18,03%;
р0,05), СО (на 9– 41,93% и 28,12%;
р0,05) и снижением ПИ (на 20,57% и 26,41%;
р0,05) соот ветственно в 1-ой и 2-ой группе.
Таблица Влияние анестезии с кетамином на показатели ЛПО – АОЗ в мембранах эритроцитов (M ± m) Этапы исследования предопера- интраопе- послеоперационный Показатели ционный рационный (3 этап) (4 этап) (5 этап) (1 этап) (2 этап) Стандартный протокол (1-ая группа) 3,24±0,19 а 2,37±0,09 b 2,91±0,11 а ДК, мкмоль/мл 2,18±0,10 3,11±0, 3 c a c 0,33±0,012 b СО, мм /мин 0,25±0,012 0,38±0,015 0,31±0,011 0,44±0, 215,4±4,37a 171,1±5,32 b 189,4±6,13 а ПИ, мин/мл 229,2±4,86 207,5±5, 2,17±0,13 b 1,93±0,11 a ОЛ, мг/мл 4,07±0,15 3,73±0,15 2,01±0, Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа) ДК, мкмоль/мл 2,21±0,09 2,44±0,11 2,55±0,12 2,74±0,09 2,82±0, b b 0,32±0,009 а 0,27±0,006 0,21±0,009 0,23±0,010 0,28±0, СО, мм /мин 235,1±4,01a 214,7±6,041 b 211,7±3,22 229,7±2,36 223,9±5, ПИ, мин/мл 2,88±0,10 а 2,47±0,13 а 3,69±0,09 3,55±0,012 2,21±0, ОЛ, мг/мл а) b) c) Примечание. - р0,05;
- р0,01;
- р0,001 по сравнению с предыдущим этапом.
Таблица Влияние анестезии с тиопенталом натрия на показатели ЛПО – АОЗ в мембранах эритроцитов (M ± m) Этапы исследования Показатели предопераци- интраопера- послеоперационный онный ционный 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки (1 этап) (2 этап) (3 этап) (4 этап) (5 этап) Стандартный протокол (2-ая группа) 3,40±0,12 c 2,33±0,11 с 2,75±0,09 а 2,30±0,11 а ДК, мкмоль/мл 2,27±0, СО, мм3/мин 0,16±0,013 c 0,32±0,008 c 0,41±0,009 b 0,31±0, 0,28±0, 277,6±6,31 а 226,7±4,39 а 179,3±5,47 а 219,2±6, ПИ, мин/мл 231,4±4, 3,32±0,12 a 2,85±0,12 b 2,33±0,11 а 2,05±0,13 a ОЛ, мг/мл 4,21±0, Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа) 1,74±0,12 b 2,26±0,11 b ДК, мкмоль/мл 2,29±0,11 2,31±0,09 2,28±0, СО, мм3/мин 0,19±0,012 c 0,32±0,008 c 0,25±0,008 b 0,23±0, 0,31±0, 253,8±6,12 а 221,2±4,53 а 244,3±5, ПИ, мин/мл 227,4±4,32 245,7±6, 4,54±0,13 a 3,93±0,11 a 3,43±0,11 а 2,92±0,14 a ОЛ, мг/мл 3,89±0, Примечание: a) - p0,05 b)- p0,01 c)- p0,001 в сравнении с предыдущим этапом К 5-ым суткам оперативного лечения регистрируется снижение активности ЛПО в эритроцитах у больных 2-ой группы в отличие от 1-й группы, о чем убе дительно свидетельствует недостоверное изменение показателей в сравнении с предоперационным уровнем (кроме содержания ОЛ). Этот факт является не благоприятным для пациентов в условиях анестезии с кетамином (1-я группа), т.к. приводят к истощению антиоксидантной защиты организма на послеопера ционном этапе.
10 – Интраоперационное повышение параметров ДК/СОД и ДК/-ТФ в 1,7-1, раза (p0,05) демонстрирует уменьшение способности СОД и -ТФ тормозить процесс ЛПО в эритроцитах групп сравнения. Что подтверждается снижением активности СОД и каталазы (на 27%, p0,05 и 27-33%, p0,05), -ТФ (на 38 40%, p0,05) на послеоперационном этапе в сравнении исходным значением (табл. 3). Активность СОД достоверно коррелировала с содержанием ДК (r = 0,65-0,69;
p0,05), СО (r = 0,70-0,73;
p0,05), величиной коэффициента ОХС/ОФЛ (r = –0,63-0,71;
p0,05) соответственно в 1-ой и 2-ой группах.
Таким образом, угнетение активности антиоксидантных ферментов и де фицит -ТФ, проявляются ранними повреждениями в клеточных мембранах, что и предполагает эффективность использования -ТФ для коррекции процес са ЛПО у больных при хирургическом лечении холецистита.
Таблица Влияние компонентов анестезии на активность АОЗ в эритроцитах (M ± m) Этапы исследования Показа- предопераци- интраопера- послеоперационный тели онный ционный 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки (1 этап) (2 этап) (3 этап) (4 этап) (5 этап) Анестезии с кетамином (1 группа) 567,2±33,4 a 463,3±31,4 b 695,2±27,5 527,1±32,4 502,4±30, СОД 14,56±0,18а 11,09±0,19 a 17,32±0,17 13,43±0,20 11,58±0, Каталаза 2,23±0,14 а 1,52±0,14 a 2,66±0,11 2,04±0,13 1,63±0, -ТФ 0,57±0,01с 0,44±0,01а 0,63±0,02 b 0,31±0,01 0,62±0, ДК/СОД 1,39±0,03 с 1,16±0,05 а 1,91±0,04 b 0,76±0,04 1,91±0, ДК/-ТФ Анестезии с тиопенталом натрия (2 группа) 659,3±27,3 a 621,1±23,5 528,2±24,4 a 563,4±28, 748,8±21, СОД 16,32±0,17 а 15,24±0,19 12,43±0,16 a 13,17±0, 18,15±0, Каталаза 2,54±0,11 a 1,81±0,13 a 2,93±0,13 2,36±0,14 1,74±0, -ТФ с b b 0,31±0,01 0,49±0,01 0,38±0,01 0,55±0,02 0,57±0, ДК/СОД c a b 1,32±0,05 a ДК/-ТФ 0,77±0,03 1,34±0,03 1,04±0,04 1,61±0, Примечание. а) - р0,05;
b) - р0,01;
c) - р0,001 по сравнению с предыдущим этапом кон центрация СОД (ус. ед./мл эр), каталаза (мкмоль/минл), -ТФ (мкмоль/л), ДК/СОД и ДК/ ТФ (%) Дополнение -ТФ протокола анестезии с кетамином (3-ая группа) не выяви ло существенных различий в динамике показателей в сравнение с 1-й группой, однако, необходимо отметить снижение активности ЛПО на 2-ом и 4-ом этапе.
Включение -ТФ в протокол анестезии с тиопенталом натрия (4-я группа) приводит к выраженному антирадикальному (снижение ДК) и мембранотроп ному (уменьшение СО, повышение ПИ) эффекту в мембранах эритроцитов на 2-ом и 4-ом этапе в сравнение со 2-ой группой. К 5-м суткам выявленная тен денция сохраняется: СО уменьшается на 26,61% (p0,05), ПИ повышается на 35,33 (p0,05), при недостоверном изменение ДК.
Так же, -ТФ способствует стабилизации процессов в системе «липолиз липогенез» в 3-й и 4-й группах, на что указывает в 2,7 раз меньшее снижение ОЛ ( на 11-18%;
p0,05), в отличие от показателей 1-ой и 2-ой групп (на 51 11 – 52%;
p0,01) к 5-м суткам в сравнение с предоперационным уровнем. Одно временно, не получено достоверных различий в характере корреляционных свя зей между показателями в группах сравнения. Дополнение -ТФ традиционной схемы оперативного вмешательства позволило уменьшить влияние операцион ного стресса на гомеостатические сдвиги в организме.
Проведенные нами исследования состояния системы ЛПО-АОЗ в тромбоци тах в условиях анестезии с кетамином (1-ая группа) показали, что изменение показателей имеют ту же направленность, что и в эритроцитах, но в более ши роком диапазоне значений (от 10 до 45%) к 5-му этапу в сравнении с 1-м эта пом (табл. 4). В тромбоцитах выявлено нарушение равновесия в системе «ли полиз - липогенез», выражающееся в прогрессирующем снижение концентра ции ОЛ (в 2,2-2,4 раза) к 5-ым суткам, в сравнение с 1-м этапом.
Таблица Влияние анестезии с кетамином на показатели ЛПО – АОЗ в мембранах тромбоцитов (M ± m) Этапы исследования предопера- интраопера- послеоперационный Показатели ционный ционный 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки (1 этап) (2 этап) (3 этап) (4 этап) (5 этап) Стандартный протокол (1-ая группа) 3,13±0,12 а 3,71 ±0,14 b 3,84 ±0,13 c ДК, мкмоль/мл 2,62±0,13 2,81±0, СО, мм3/мин 0,42±0,015 b 0,36±0,011a 0,51 ±0,011 c 0,45 ±0,012 c 0,31±0, a 142,3 ±5,06 b 142,5 ±4, ПИ, мин/мл 203,8±4,87 165,5±3,05 178,1±3, 3,65±0,12 b 2,87 ±0,11 b 2,23 ±0,14 b ОЛ, мг/мл 5,32±0,17 5,02±0, Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа) ДК, мкмоль/мл 2,73±0,11 2,94±0,14 3,01±0,12 3,17±0,12 3,25±0, СО, мм3/мин 0,37±0,007 0,39±0,009 0,36±0,011 0,39±0,011 0,42±0, a а ПИ, мин/мл 182,5±2,31 176,6±1,99 199,4±2,63 178,3±5,09 167,1±4, 3,99±0,011 а 3,21±0,12 а 2,85±0,12 a ОЛ, мг/мл 5,02±0,09 4,81±0, Примечание: a) - p0,05 b) - p0,01 c) - p0,001 в сравнении с предыдущим этапом.
Таблица Влияние анестезии с тиопенталом натрия на показатели ЛПО – АОЗ в мембранах тромбоцитов (M ± m) Этапы исследования предопера- интраопера- послеоперационный Показатели ционный ционный 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки (1 этап) (2 этап) (3 этап) (4 этап) (5 этап) Стандартный протокол (2-ая группа) 3,57±0,11 b 2,99±0,12 а 3,69 ±0,13а 2,29 ±0,12 c ДК, мкмоль/мл 2,86 ±0, СО, мм3/мин 0,37 ±0,009 а 0,48 ± 0,009b 0,86±0,008 с 0,51 ±0,007 c 0,44±0, 87,4 ±5,01c 149,8 ±4,77 c ПИ, мин/мл 148,3 ±4,21 152,5 ±3,39 139,1±4, 4,41±0,13 а 3,84±0,09 a 3,11 ±0,13 a ОЛ, мг/мл 5,31±0,12 3,54 ±0, Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа) 2,21±0,11 b 2,45±0,13 а ДК, мкмоль/мл 2,79±0,12 2,68±0,12 2,81±0, СО, мм3/мин 0,35±0,012 а 0,26±0,009 b 0,27±0,012 c 0,69±0,008 0,41±0, 158,1±4,56 а 239,2±4,26 с 230,5±4, ПИ, мин/мл 167,4±4,41 178,6±3, 2,45±0,13 a ОЛ, мг/мл 3,75±0,11 3,84±0,11 3,76±0,12 2,96±0, 12 – Примечание: a) - p0,05 b) c) - p0,01 - p0,001 в сравнении с предыдущим этапом.
В условиях анестезии с тиопенталом натрия (табл. 5) в тромбоцитах измене ние исследуемых показателей имеют ту же направленность, что и в эритроци тах, но были менее значительны в процентном отношение (в 1,5-2 раза) на эта пах исследования. Наибольшая выраженность окислительного метаболизма ли пидов тромбоцитов в сравнение с эритроцитами проявляется на этапе реперфу зии тканей (4 этап), где показатели ДК, СО, ПИ изменяются в диапазоне значе ний от 20 до 70% в сравнение с предыдущим этапом, которые к 5-м суткам дос тигают предоперационного уровня. Содержание ОЛ в тромбоцитах снижается более чем 1,7 раза (p0,05) на 5-е сутки, как и в эритроцитах.
Полученные данные динамики изменения показателей ЛПО свидетельству ют о более высоком антиоксидантном потенциале в мембранах тромбоцитов, в сравнении с эритроцитами, не зависимо от условий анестезии.
Влияние комбинаций анестетиков на процесс липидпероксидации плазмы крови. Проведенные нами исследования состояния системы ЛПО-АОЗ липидов плазмы крови больных в условиях анестезии с кетамином (1-ая груп па) выявили разнонаправленное изменение (в сторону увеличения или сниже ния) показателей ЛПО – АОЗ (таб. 6). Показатель уровня ДК и СО в плазме крови достоверно возрастает, ПИ и содержание ОЛ – снижаются к 5-му этапу исследования, как и в мембранных липидах. Отличием является изменение в 2-3 раза меньшем диапазоне значений показателя ОЛ на этапах исследования.
Таблица Влияние анестезии с кетамином на показатели ЛПО – АОЗ в плазме крови (M ± m) Этапы исследования предопера- интраопера- послеоперационный Показатели ционный ционный 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки (1 этап) (2 этап) (3 этап) (4 этап) (5 этап) Стандартный протокол (1-ая группа) 3,48±0,13 c ДК, мкмоль/мл 2,32±0,11 2,51±0,09 2,40±0,10 3,62±0, 3 b a b 0,21±0,011 а СО, мм /мин 0,15±0,011 0,21±0,015 0,17±0,012 0,26±0, а а ПИ, мин/мл 280,3±3,92 213,7±4,43 261,1±3,86 235,3±4,25 230,4±4, b 2,38±0,12 a ОЛ, мг/мл 4,82±0,12 4,70±0,13 3,57±0,12 2,94±0, Стандартный протокол + -ТФ (3-ая группа) 2,51±0,11 а ДК, мкмоль/мл 2,17±0,12 2,05±0,13 2,11±0,11 2,63±0, 3 а СО, мм /мин 0,19±0,011 0,17±0,011 0,18±0,009 0,21±0,011 0,22±0, а 234,5±4,28 c ПИ, мин/мл 263,2±4,31 248,6±4,61 265,4±3,57 233,1±4, 3,68±0,09 a 3,05±0,09 a 2,51±0,11 a ОЛ, мг/мл 4,55±0,13 4,23±0, a) b) c) Примечание:
- p0,05 - p0,01 - p0,001 в сравнении с предыдущим этапом.
Также, нами не обнаружено существенных различий как в динамике, так в диапазоне изменений всех показателей системы ЛПО-АОЗ плазмы крови боль ных 1-ой и 2-ой групп (табл. 6 и 7). Введение -ТФ в протокол анестезии с ке тамином (3-я группа) не оказало существенного влияния на динамику показате лей ЛПО в плазме: увеличение ДК (на 27,61%;
p0,05) и СО (на 15,79%;
p0,05), снижение содержания ОЛ (на 44%, p0,05), недостоверное изменение ПИ к 5-м суткам в сравнение с предоперационным уровнем.
13 – Таблица Влияние анестезии с тиопенталом натрия на показатели ЛПО – АОЗ в плазме крови (M ± m) Этапы исследования предопе- послеоперационный интраопера Показатели рацион ционный 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки ный (2 этап) (3 этап) (4 этап) (5 этап) (1 этап) Стандартный протокол (2-ая группа) 3,5±0,14 c 2,38±0,13 c ДК,мкмоль/мл 2,21±0,11 2,65±0,11 2,43±0, СО, мм3/мин 0,17±0,007 0,22±0,009 b 0,19±0,008 0,39±0,010 c 0,18±0,008 c a 173,8±4,05 c 253,4±4, ПИ, мин/мл 265,3±3,37 235,2±4,41 252,1±5, 4,36±0,13 a 2,93±0,13 a ОЛ, мг/мл 5,02±0,12 3,71±0,15 3,26±0, Стандартный протокол + -ТФ (4-ая группа) 2,12±0,11 а 2,36±0,12 а ДК, мкмоль/мл 2,41±0,11 2,55±0,14 2,39±0, СО, мм3/мин 0,17±0,011 a 0,11±0,011 b 0,13±0,009 а 0,21±0,009 0,23±0, 232,1±3,19 233,4±4,45 a 261,2±5,24 а 294,5±4,62 а 279,6±4, ПИ, мин/мл 5,73±0,15 a 4,28±0,12 a 3,64±0,12 a ОЛ, мг/мл 4,52±0,14 5,15±0, Примечание: a) - p0,05 b) - p0,01 c) - p0,001 в сравнении с предыдущим этапом.
Дополнение -ТФ в протокол анестезии с тиопенталом натрия (4-я группа) приводит к выраженному антирадикальному (снижение ДК) и мембранотроп ному (уменьшение СО, повышение ПИ) эффекту в липидах плазмы на 2-ом и 4-ом этапе в сравнение со 2-ой группой. На 5-е сутки выявленная тенденция сохраняется: СО уменьшается на 38% (p0,05), ПИ повышается на 37% (p0,05), при недостоверном изменение ДК. Анализ характера динамики пока зателей ЛПО-АОЗ убедительно свидетельствует, что дополнение протокола анестезии -ТФ способствует более выраженному снижению уровня ЛПО в мембранных липидах, чем в плазме.
Метаболические эффекты анестезии с кетамином на окислительный метаболизм липидов. В мембранах эритроцитов 1-й группы установлен ин траоперационно более низкий уровень ОФЛ (на 22,67%;
p0,05), который не достигает исходного уровня к 5-м суткам. Указанные факты отражают разнона правленное изменение фракций ФЛ (табл. 8): уменьшение ФЭА на 21,43% (p0,05), СФМ – на 17,45% (p0,05), при сопряженном увеличение ФС–на 20,41% (p0,05) и недостоверном изменение ФХ в сравнении с предоперацион ным состоянием. Увеличение содержания ЛФХ в 1,73 раза (p0,001) на интрао перационном этапе однозначно свидетельствует об активации липолиза в мем бранах эритроцитов и угнетение липогенеза в гепатоцитах. Подтверждением этому является уменьшение более ненасыщенной фракции ФЛ (ФС и ФЭА) на 17,01% (p0,05) и увеличение коэффициента ОХС/ОФЛ (на 21,9%;
p0,01).
Указанное обстоятельство свидетельствует о дефиците в мембранах эритроци тов полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к изменению физических характеристик мембран. Клеточная мембрана становится более жесткой и дос тупной для воздействия процессов свободнорадикального окисления липидов [Ю.А Владимиров, 2000]. Под влиянием компонентов анестезии с кетамином в 14 – эритроцитах установлена слабая корреляционная связь между суммой легко окисляемых ФЛ (ФЭА+ФС) и ДК (r = 0,57;
р0,05), при этом не найдено корре ляционной зависимости с показателем СО, коэффициентом ОХС/ОФЛ.
Таблица Динамика показателей фракций липидов эритроцитов в условиях анестезии с кетамином (M ± m) Стандартный протокол Стандартный протокол Показа + -ТФ (3-я группа) (1-ая группа) тели Этапы исследования 1 2 3 1 2 0,586±0,002 0,418±0,002 b 0,505±0,001 a 0,557±0,004 0,541±0,003 0,644±0,006 а ОФЛ 0,098±0,001 0,077±0,001 b 0,128±0,001 c 0,082±0,001 0,063±0,001b 0,099±0,001 c ФЭА 0,049±0,001 0,059±0,001 a 0,078±0,001 b 0,035±0,001 0,047±0,001b 0,059±0,001 b ФС 0,242±0,002 0,204±0,002 a 0,237±0,002 b ФХ 0,238±0,002 0,218±0,002 0,208±0, 0,156±0,001 0,128±0,001 a 0,083±0,001 b 0,149±0,002 0,161±0,002 a 0,185±0,002 a СФМ 0,045±0,002 0,078±0,001 c 0,068±0,002 a 0,040±0,001 0,066±0,001 c 0,064±0, ЛФХ 1,88±0,024 а СХС 2,383±0,025 2,521±0,017 2,752±0,023 2,13±0,035 2,07±0, 1,841±0,011 1,157±0,029 b 0,923±0,019 a 2,21±0,013 a 1,93±0,019 b ЭХС 1,96±0, 4,224±0,019 3,678±0,028 a ОХС 3,675±0,016 3,09±0,027 4,05±0,021 4,00±0, ОХС/ 8,78±0,03 b 7,27±0,02 a 7,56±0,013 b 6,21±0,022 а 7,20±0,01 5,55±0, ОФЛ Примечание. а) - р0,05;
b) - р0,01;
c) - р0,001 по сравнению с предыдущим этапом, кон центрация ФЛ и ХС (мкМ/мл).
При исследовании липидной фазы мембран тромбоцитов в условиях анесте зии с кетамином нами получены менее выраженные, в сравнении с эритроци тами, количественные и качественные изменения липидного состава (табл. 9).
Таблица Динамика показателей фракций липидов тромбоцитов в условиях анестезий с кетамином (M ± m) Стандартный протокол Стандартный протокол Показа + -ТФ (3-ая группа) (1-ая группа) тели Этапы исследования 1 2 3 1 2 ОФЛ 0,243±0,001 0,250±0,003 0,253±0,002 0,250±0,001 0,263±0,001 0,263± 0, 0,063±0,001 0,039±0,001b 0,035±0,001 0,069±0,001 0,077±0,001 a 0,085± 0,001 a ФЭА 0,036±0,001 0,036±0,001 0,042±0,001a 0,043±0,001 0,035±0,001 a 0,031± 0,001 a ФС 0,064±0,001 0,085±0,001b 0,096±0,002a 0,070±0,001 0,059±0,001 a 0,075± 0,001 b ФХ 0,058±0,001 0,061±0,001 0,044±0,001b 0,041±0,001 0,061±0,001 b 0,039± 0,001 b СФМ 0,022±0,001 0,029±0,002 b 0,035±0,002 b 0,027±0,001 0,031±0,001 a 0,033 ±0, ЛФХ 1,698±0,013 1,918±0,014 a 1,613±0,012 a 1,588±0,013 1,512±0,012 1,483±0, СХС 2,721±0,013 2,950±0,018 3961±0,022 b 2,791±0,023 3,103±0,021 a 2,822±0, ЭХС 4,419±0,014 4,868±0,016 5,574±0,017 a 4,379±0,015 4,615±0,016 4,305±0, ОХС ОХС/ 22,12±0,02 a 17,51±0, 18,11±0,02 19,47±0, ОФЛ 17,54±0,02 16,37±0, Примечание. а) - р0,05;
b) - р0,01;
c) - р0,001 по сравнению с предыдущим этапом, концен трация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).
15 – Особенно это характерно для ОФЛ, ХС и его эфиров, содержание которых изменяется недостоверно. Соответственно не выявлено снижения активности ЛПО на 5-е сутки после операции, что подтверждается прогрессирующим по вышением ЛФХ (на 59,09%, р0,01), трудноокисляемой фракции ФХ+СФМ (на 14,75%;
р0,05), ОХС (на 22,21%;
р0,05) и коэффициента ОХС/ОФЛ (на 22,21%;
р0,05). Данные корреляционного анализа отражают наличие стати стически значимой зависимости, установленные для ДК (r = -0,73;
p0,05) и СО (r = -0,69;
p0,05) от соотношения ОХС/ОФЛ. Сравнение метаболизма липидов в тромбоцитах и эритроцитах показывает, что хирургическая травма вызывает в организме однотипный стрессорный ответ, сопровождающийся разнонаправ ленным изменением в метаболизме липидов клеточных мембран (увеличение или уменьшение). Направление и степень выраженности этого изменения оп ределяется влиянием комбинации компонентов анестезии, которое проявляется в наибольшей степени на интраоперационном этапе.
Исследование метаболизма липидов плазмы крови в условиях анестезии с кетамином (табл. 10) показало разнонаправленное изменение состава фракций ФЛ на интраоперационном этапе и в сторону увеличения на 1-е сутки после операции.
Таблица Динамика показателей фракций липидов в плазме крови в условиях анестезии с кетамином (M ± m) Стандартный протокол Стандартный протокол Показа + -ТФ (4-ая группа) (2-ая группа) тели Этапы исследования 1 2 3 1 2 ОФЛ 0,584±0,002 0,797±0,003 b 0,84±0,003 0,605±0,001 0,639± 0,001 0,627± 0, ФЭА 0,088±0,001 0,118±0,001b 0,166±0,002 0,071±0,001 0,093± 0,001 c 0,082± 0,001 a 0,142±0,002 0,122±0,001a 0,135±0,001a 0,126±0,001 0,138± 0,001 0,117± 0,001 a ФС 0,158±0,002 0,190±0,002a 0,237±0,002а 0,137±0,002 0,162± 0,002 a 0,209± 0,002 a ФХ 0,211±0,002c 0,133±0,001 0,171± 0,002 b 0,158± 0, СФМ 0,128±0,001 0,120±0, ЛФХ 0,068±0,002 0,097±0,002 b 0,073±0,001 b 0,053±0,001 0,075± 0,001 b 0,061± 0,001 a СХС 1,845±0,019 1,385±0,021 b 1,153±0,013 a 1,69±0,013 1,52±0,011 1,58±0, ЭХС 5,971±0,031 5,512±0,042 5,054±0,039 5,43±0,019 5,22±0,021 5,31±0, ОХС 7,816±0,025 6,897±0,031 a 6,207±0,027 7,12±0,015 6,74±0,017 6,89±0, ОХС/ 7,38±0,03 b 13,37±0,02 8,64±0,01 11,77±0, 10,55±0,03 a 10,99±0,02 a ОФЛ а) b) c) Примечание. - р0,05;
- р0,01;
- р0,001 по сравнению с предыдущим этапом, кон центрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).
Выявленная особенность метаболизма липидов характерна только для плаз мы крови в условиях инфузии компонентов анестезии с кетамином. Содержа ние всех фракций ФЛ на 1-е сутки после операции достоверно увеличивалось в сравнении с 1-м этапом: ФЭА - на 88,64%, (p0,001), ФС – на 46,43% (p0,05), ФХ - на 50,02%, (p0,01), СФМ на 64,84%, (p0,01), ОФЛ – на 43,84%, (p0,05). Одновременно установлено снижение коэффициента ОХС/ОФЛ – на 44,81%, (p0,05), что можно отнести к благоприятному фактору в плане тормо жения процесса окислительного метаболизма липидов в плазме. В условиях 16 – анестезии с кетамином в плазме крови установлена выраженная корреляцион ная зависимость между коэффициентом ОХС/ОФЛ и ДК (r = –0,79;
p0,05), а также между ОХС/ОФЛ и СО (r = –0,81;
p0,05) и суммой легкоокисляемых ФЛ. Установленный характер корреляционной зависимости в значительной степени определяется содержанием триглицеридов, которые возможно парал лельно экстрагируются из плазмы.
Дополнительное назначение больным -ТФ в протокол анестезии с кета мином (3-я группа) на 2-м этапе снижает диапазон значений в 1,5-2 раза, вплоть до недостоверных различий, например, в содержание ОФЛ, ОХС и суммы легкоокисляемых ФЛ (ФЭА+ФС) в сравнение с эритроцитами 1-ой группы. На 1-е сутки после операции различия в характере изменений заклю чаются в повышение содержания всех фракций ФЛ и не получено достовер ных различий в содержание СХС и ЭХС в сравнение с предоперационным уровнем.
Метаболические эффекты анестезии с тиопенталом натрия на окис лительный метаболизм липидов. Инфузия компонентов анестезии с тиопен талом натрия, как и анестезия с кетамином, активирует разнонаправленный липолиз (увеличение или уменьшение) в эритроцитах, однако в более широ ком диапазоне изменений содержания фракций ФЛ и ХС (от 14-60% до 1,7 2,8 раза;
p0,05) на всех этапах операции (табл. 11).
Таблица Динамика показателей фракций липидов эритроцитов в условиях анестезии с тиопенталом натрия (M ± m) Стандартный протокол Стандартный протокол Показа + -ТФ (4-ая группа) (2-ая группа) тели Этапы исследования 1 2 3 1 2 1,345±0,004 0,794±0,003 0,680±0,003 0,733±0,001 0,818±0,003 a c с ОФЛ 0,735±0, 0,173±0,002 0,227 ± 0,001 b 0,168± 0,002 b 0,164±0,001 0,183±0,001 а 0,192±0, ФЭА 0,078±0,001 0,162 ± 0,001 c 0,092±0,001 b 0,083±0,001 0,113±0,001 b 0,143±0,001 a ФС 0,262±0,003 0,389 ± 0,002 c 0,279±0,003 b 0,244±0,002 0,229±0,002 0,309±0,002 b ФХ 0,174±0,001 0,481 ± 0,003 c 0,211±0,002 b 0,134±0,003 0,147±0,002 a 0,106±0,002 b СФМ 0,086±0,001 c 0,044±0,002 b 0,055±0,001 0,061±0,001 0,068±0,001 b ЛФХ 0,048±0, 1,628 ±0,018 a 2,441±0,015 b 2,315±0,021 1,954±0,015 а 2,748±0,018 b СХС 2,256±0, 0,772 ±0,007 b 3,071±0,014 с 1,721±0,007 2,237±0,009 а 3,216±0,011 b ЭХС 1,633±0, 2,400 ±0,016 b 5,512±0,017 с 4,036±0,013 4,191±0,018 5,964±0,016 b ОХС 3,889±0, ОХС/ 1,78 ±0,02 b 6,94±0,03 с 7,19±0,04 a ОФЛ 5,29±0,03 5,93±0,04 5,72±0, Примечание. а) - р0,05;
b) - р0,01;
c) - р0,001 по сравнению с предыдущим этапом, кон центрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).
Анестезия с тиопенталом натрия вызывает в эритроцитах значительное ин траоперационное увеличение содержания ОФЛ (в 1,82 раза;
р0,01), фракции ФЛ (ФЭА+ФС) в 1,5 раз (р0,001), чем в 1-ой группе, где наоборот, выявлено снижение. Как известно, ФЭА и ФС структурно располагаются во внутреннем слое биомембран. Увеличение содержания трудноокисляемой фракции ФЛ (ФХ+СФМ) в ~2 раза (p0,001) повышает устойчивость липидов к окислению.
17 – Интраоперационно установлено уменьшение коэффициента ОХС/ОФЛ в 2,8 раз (p0,001) в сравнение с исходным значением. На 1-е сутки после операции, ко гда влияние компонентов анестезии с тиопенталом натрия практически отсут ствует, процессы в системе «липолиз-липогенез» приводят к изменению со держание большинства фракций ФЛ и ОФЛ до предоперационного уровня. В то же время выявлено увеличение ЭХ (в 1,9 раз, р0,001) и ОХС (на 41,73%, р0,01) в сравнение с предоперационными значениями. ЭХ в клетке служат де понированной формой полиеновых жирных кислот, увеличение их содержания убедительно свидетельствует о снижение активности ЛПО и восстановление функции гепатоцитов.
Инфузия компонентов анестезии с тиопенталом натрия активирует разнона правленный липолиз в тромбоцитах (табл. 12), в значительно менее широком диапазоне изменений содержания фракций ФЛ и ХС (от 11 до 63%) на всех этапах оперативного лечения в сравнение с эритроцитами. Так, например, на интраоперационом этапе в эритроцитах и тромбоцитах увеличивается соответ ственно содержание ФС (в 2,1 и 1,5 раза), ЛФХ (в 1,8 раза и на 20%), ОФЛ (в 1,8 раза и на 39,5%) и уменьшается содержание ЭХС (на 52,7% и 27,7%).
Таблица Динамика показателей фракций липидов тромбоцитов в условиях анесте зии с тиопенталом натрия (M ± m) Стандартный протокол Стандартный протокол Показа + -ТФ (4-ая группа) (2-ая группа) тели Этапы исследования 1 2 3 1 2 0,253±0,003 0,353±0,002b 0,228±0,005b 0,246±0,003 0,296±0,004а 0,350±0,005 a ОФЛ 0,054±0,001 0,073±0,002b 0,043±0,001b 0,065±0,002 0,073±0,001а 0,095±0,001 b ФЭА 0,042±0,002 0,066±0,002с 0,048±0,001a 0,037±0,002 0,052±0,001b 0,059±0,002 а ФС 0,067±0,002 0,098±0,001b 0,067±0,001b 0,069±0,002 0,077±0,001а 0,081±0, ФХ 0,075±0,001 0,098±0,002 0,053±0,002b 0,052±0,001 0,076±0,002b 0,088±0,001 а СФМ 0,015±0,001 0,018±0,002а 0,017±0,002 0,023±0,002 0,018±0,002b 0,027±0,001 с ЛФХ 1,521±0,015 0,911±0,016b 1,345±0,011b 1,734±0,021 1,523±0,019а 1,910±0,017 b СХС 2,647±0,009 1,913±0,011а 3,256±0,07с ЭХС 2,316±0,009 2,102±0,009 2,007±0, 4,168±0,015 2,824±0,014 4,601±0,018 4,400±0,016 3,625±0,015а 3,917±0, b с ОХС ОХС/ 16,41±0,03 8,00±0,02b 20,18±0,02с 12,25±0,02b 17,89±0,03 11,19±0, ОФЛ Примечание. а) - р0,05;
b) - р0,01;
c) - р0,001 по сравнению с предыдущим этапом, кон центрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).
Достоверные корреляционные связи получены на послеоперационном этапе между коэффициентом ОХС/ОФЛ и показателями ДК (r = –0,75;
p0,05), а так же СО (r = –0,69;
p0,05). В наших исследованиях полученные данные имеют положительное прогностическое значение на течение послеоперационного пе риода. Степень интенсивности процессов ЛПО, в данном случае, может слу жить маркером структурной целостности и функциональной активности клеток.
Повышение агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов тесно со пряжено с изменениями липидного состава и активацией процессов ЛПО в их мембранах [А.Ш. Бышевский и др., 2005;
Н.А. Кленова, 2003].
18 – Исследование метаболизма липидов плазмы крови показало однотипное изменение показателей, как и в мембранных липидах (табл. 13) в условиях инфузии компонентов анестезии с тиопенталом натрия.
Таблица Динамика показателей фракций липидов в плазме крови в условиях анестезии с тиопенталом натрия (M ± m) Стандартный протокол Стандартный протокол Показа + -ТФ (4-ая группа) (2-ая группа) тели Этапы исследования 1 2 3 1 2 0,635±0,003 0,850±0,004 а 0,744±0,002а 0,641±0,002 0,655±0,004 0,827±0,002 a ОФЛ 0,110±0,001 0,173±0,002с 0,081±0,002b 0,086±0,001 0,098±0,001 а 0,125±0,0021b ФЭА 0,126±0,001 0,143±0,002a 0,109±0,001a 0,138±0,001 0,152±0,002 0,179±0,001 а ФС 0,188±0,001 0,269±0,002b 0,284±0,002 0,173±0,002 0,185±0,001 0,231±0,003 а ФХ 0,136±0,001 0,150±0,002 0,185±0,001a 0,141±0,001 0,169±0,002 a 0,219±0,002 b СФМ 0,075±0,002 0,115±0,003b 0,085±0,001b 0,063±0,001 0,051±0,001 а 0,073±0,003 b ЛФХ 1,914±0,017 1,278±0,016b 3,414±0,015с 1,843±0,022 1,559±0,016 а 1,246±0,019 b СХС 5,370±0,028 3,541±0,019b 7,322±0,031с 5,592±0,006 4,621±0,009 b 3,872±0,011 b ЭХС 7,284±0,019 5,219±0,023b 11,73±0,017с 7,535±0,021 6,180±0,018 а 5,118±0,019 а ОХС ОХС/ 6,14±0,01 b 15,74±0,03с 9,435±0,02 b 6,189±0,02 a 11,47±0,02 11,82±0, ОФЛ Примечание. а) - р0,05;
b) - р0,01;
c) - р0,001 по сравнению с предыдущим этапом, кон центрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).
Установлено интраоперационое увеличение ОФЛ и его фракций (диапазон изменений от 15 до 35 %), при сопряженном снижении ХС и его эфиров (от до 38 %). Указанные изменения наименее выражены в плазме в 1,5 – 2 раза меньшем диапазоне в сравнении с эритроцитами. На 1-е сутки после операции диапазон изменений в липидах плазмы значительно увеличивается, при этом совпадает по направленности показателей, соответствующих динамике таковых в мембранных липидах. Так, например, на 3-ем этапе выявлено увеличение со держание СХС в 1,8 раза (р0,001), ОХС на 61,12 (р0,01), ФХ – на 51,06% (р0,01) при сопряженном снижении концентрации ФЭА на 26,37% (р0,05), ФС – на 13,51 % (р0,05) по сравнению с предоперационным этапом. Коэффи циент отношения ОХС/ОФЛ в липидах плазмы увеличивается в 2,56 раза (на 3 м этапе) в сравнении с предыдущим. Под влиянием компонентов анестезии с тиопенталом натрия в плазме крови установлена выраженная корреляционная зависимость с отрицательным вектором между коэффициентом ОХС/ОФЛ и ДК (r = –0,81;
p0,05), а также между ОХС/ОФЛ и СО (r = –0,67;
p0,05). Одно временно установлена положительная корреляционная связь ДК (r = 0,69;
p0,05) и СО (r = 0,74;
p0,05) с суммой легкоокисляемых ФЛ Дополнительное назначение больным -ТФ в протокол анестезии с тиопен талом натрия (4-я группа) на интраоперационном этапе не меняет однонаправ ленной динамики показателей в мембранных и плазматических липидах в срав нение со 2-ой группой, но значительно снижает диапазон значений в 7-10 раз для эритроцитах, в 3-5 раз для тромбоцитов и 1,5-2 раза для плазмы, вплоть до недостоверных различий.
19 – Таким образом, специфичность действия компонентов анестезии проявля лась в мембранных и плазматических липидах крови на всех этапах операции.
Как показали наши исследования, антирадикальный и мембранотропный эф фект -ТФ существенно понижает активацию ЛПО, тем самым обеспечивает более высокую гемодинамическую стабильность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматических липидов, улучшает антиоксидантную защиту в клетке.
ВЫВОДЫ 1. Установлено, что больные холециститом в отличие от здоровых доноров ха рактеризуются высокой активностью процесса липидпероксидации в мембран ных липидах, это подтверждается повышением содержания диеновых конью гатов (~ на 34%), увеличением периода индукции (~ 8,2 раза), снижением ско рости окисления (на 74%). Активность ферментативного звена системы анти оксидантной защиты эритроцитов (супероксиддисмутазы, каталазы) у больных холециститом снижена (на 43,6%, 25,6% соответственно). Выявлено уменьше ние содержания альфа-токоферола в эритроцитах на 36,3%.
2. Хирургический стресс и воздействие компонентов анестезии вызывают более значительное усиление процесса липидпероксидации и снижение антиокси дантной защиты в мембранных и плазматических липидах крови хирургиче ских больных на интраоперационном этапе и на 3-и сутки раннего послеопера ционного периода в сравнение со здоровыми донорами и предоперационным состоянием.
3. Воздействие компонентов анестезии на фоне хирургического стресса приво дит к прогрессирующему снижению активности СОД (~ на 27%), каталазы (~ на 30%) и содержания -токоферола (~ на 38%) в эритроцитах к 5-м сут кам лечения в сравнение с предоперационным состоянием. Не получено существенных различий в степени угнетения антиоксидантной защиты эритроцитов в зависимости от комбинации компонентов анестезии.
4. Показано стабилизирующее влияние компонентов анестезии с тиопенталом натрия на показатели липидпероксидации и антиоксидантной защиты в мем бранах эритроцитов и тромбоцитов на интраоперационном этапе, что прояв ляется в снижение скорости окисления (на 43,6% и 18,9% соответственно) в сравнение с предоперационными значениями. К 5-м суткам уровень показа телей липидпероксидации достигает предоперационного значения.
5. Компоненты анестезии с кетамином активируют процесс липидпероксида ции и снижают антиоксидантную защиту в мембранных и плазматических липидах крови хирургических больных на интраоперационном этапе и на 3 и сутки раннего послеоперационного периода, что характеризуется повыше нием скорости окисления (на 35-50%), снижением периода индукции (на 16 23%). К 5-м суткам уровень показателей липидпероксидации значительно превышает предоперационные значения.
6. На интраоперационном этапе проявляются специфические метаболические нарушения обмена фракций фосфолипидов и холестерола, имеющие более стабилизирующий характер в мембранных липидах, плазмы крови под влия нием компонентов анестезии с тиопенталом натрия, по сравнению с кетами 20 – ном. Установлены корреляционные взаимосвязи показателей обмена липи дов с выраженностью процесса липидпероксидации.
7. Введение -токоферола в протокол лечения хирургических больных сопро вождается выраженным антирадикальным и мембранотропным эффектом в мембранных и плазматических липидах в условиях анестезии с тиопенталом натрия на всех этапах операции, в отличие от анестезии с кетамином.
Практические рекомендации 1. Учитывая метаболические эффекты комбинаций анестетиков на состояние системы ЛПО-АОЗ, целесообразно проводить профилактику и коррекцию этих нарушений антиоксидантами в период подготовки больного к опера ции, а так же во время операции и в ближайшее время после ее окончания.
2. Результаты исследования обращают внимание практикующих врачей на возможность ограничивать гомеостатические и гемокоагуляционные сдвиги путем введения в протокол анестезии компонентов с антиоксидантной ак тивностью, что обеспечивает более высокую гемодинамическую стабиль ность, нормализует метаболические процессы мембранных и плазматиче ских липидов, улучшает АОЗ в клетке.
3. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать определе ние показателей системы ЛПО-АОЗ для оценки адекватности анестезиоло гического пособия при выполнении хирургической операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Бессонова Н.С. Влияние кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов эритроцитов и плазмы крови / Н.С. Бессонова, Г.Д.
Кадочникова // Вестник Тюменского государственного университета - Тю мень, 2011-№5.- С.130-136. (перечень ВАК)- автора- 0,75 пл.
2. Кобелев М.В. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в зависи мости от выбора протокола анестезии при лапароскопической холецистэк томии /М.В. Кобелев, А.В. Финкель, Г.Д. Кадочникова, А.В. Махнев, Н.С.
Бессонова // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень, 2008.- № 5 С.62-64., (перечень ВАК)- автора – 0,25 пл.
3. Финкель А.В. Влияние выбора анестетика на развитие окислительного стресса при хирургическом лечении желчнокаменной болезни /А.В.Финкель, Г.Д. Кадочникова, С. Л. Галян, М.В. Кобелев, Н.С. Бессоно ва //Вестник интенсивной терапии - Москва, - 2008.- №5.- С.104-106.- авто ра- 0,25 пл.
4. Кадочникова Г.Д. Влияние комбинированной анестезии с использованием изофлурана на процесс липидпероксидации эритроцитов при лапароскопи ческой холецистэктомии / Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель, В.А. Петров, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова // Материалы V съезда ассоциации анесте зиологов-реаниматологов северо-запада России, Санкт – Петербург.- Эф ферентная терапия.- 2009. -Т. 15.- №1-2.-С. 63-65.- автора – 0,25 пл.
5. Кадочникова Г.Д. Оценка влияния кетамина и тиопентала натрия на окисли тельный метаболизм липидов крови /Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, В.А. Петров, Т.Ю. Ильиных// Материалы VI съезда ассо 21 – циации анестезиологов - реаниматологов северо-запада России, Санкт Петербург. - Эфферентная терапия. -2011.-Т.17.- №3.-С.42-43.- автора – 0,75.
6. Бессонова Н.С. Влияние компонентов анестезии на развитие окислительно го стресса, при холецистэктомии / Н.С. Бессонова, Г.Д. Кадочников, И.Я.
Герберт // Материалы Всероссийской научно - практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в много профильном лечебном учреждении", Санкт – Петербург. - Вестник Россий ской военно-медицинской академии.- 2009-№1.-С.902.- автора -0,75 пл.
7. Кадочникова Г.Д. Эффекты компонентов анестезии с кетамином и тиопента лом натрия на окислительный метаболизм липидов крови / Г.Д. Кадочнико ва, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель // Материалы конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт – Петербург.- Вестник Российской военно медицинской академии.- 2011.- С.424.-автора 0,75 пл.
8. Кадочникова Г.Д. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в усло виях анестезии с изофлураном / Г.Д. Кадочников, А.В. Финкель, В.А. Пет ров, М.В. Кобелев, Н.С. Бессонова, Н.С. Киянюк // Конгресс Терапевтов «Урал-2009» -Тюмень 2009.-С.63-64.- автора - 0,25 пл.
9. Бессонова Н.С. Влияние внутривенных анестетиков на окислительный ме таболизм липидов крови / Н.С. Бессонова, М.А. Осокина, К.С. Месяцева О.О. Тимирбаева // Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные про блемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фар мации», - Тюмень, 2011. -С. 28-29.- автора – 0,75 пл.
10. Кадочникова Г.Д. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов в зави симости от выбора анестезии при хирургическом лечении желчнокаменной болезни / Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель, Н.С. Киянюк // Межрегиональный сборник материалов научно - практической конферен ции // «Актуальные проблемы фармацевтической помощи в современных условиях», Тюмень, 2008.- С.138-140.- автора – 0,75 пл.
11. Бессонова Н.С. Влияние кетамина и тиопентала натрия на развитие окисли тельного стресса при холецистэктомии /Н.С. Бессонова, Г.Д Кадочникова, И.Я. Герберт // Фармация и общественное здоровье// В сб. Материалы еже годной конференции - Екатеринбург, 2009.- С.11-13.- автора – 0,75 пл.
12. Кадочникова Г.Д. Метаболические эффекты компонентов анестезии на ли полиз в эритроцитах / Г.Д. Кадочникова, Н.С. Бессонова, А.В. Финкель, М.В. Кобелев // Фармацевтическая наука, образования и практика: реалии и перспективы развития // Межрегиональный сборник материалов научно практической конференции - Тюмень, 2009.- С.194-198.- автора – 0,75 пл.
13. Кадочникова Г.Д. Оценка эффектов компонентов анестезии на процесс ли пидпероксидации в эритроцитах / Г.Д.Кадочникова, М.В. Кобелев, Н.С.
Бессонова, А.В. Финкель // Фармацевтическая наука, образования и прак тика: реалии и перспективы развития // Межрегиональный сборник мате 22 – риалов научно - практической конференции - Тюмень, 2009.- С.198-201. автора – 0,5 пл.
14. Бессонова Н.С. Исследование влияния анестезии с тиопенталом натрия на метаболизм липидов. / Н.С. Бессонова, М.В. Кобелев, В.А. Петров / /Глава в монографии С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, Т.Д. Журавлева «Окисли тельный метаболизм липидов крови при критических состояниях» // Тю мень: ООО "Печатник", 2010.-С.35-41.- автора – 0,75 пл.
15. Бессонова Н.С. Оценка метаболических эффектов комбинации анестетиков на процесс липидпероксидации крови в условиях лапароскопической холе цистектомии / Н.С. Бессонова, А.В. Финкель / Глава в монографии С. Л.
Галян, Г.Д. Кадочникова, А.В. Финкель «Влияние анестетика на развитие окислительного стресса при хирургических вмешательствах» // Тюмень:
ООО «Печатник», 2008.-С.22-36.- автора – 0,75 пл.
16. Бессонова Н.С. Характер влияния анестезии с кетамином на обмен липи дов / Н.С. Бессонова, Н.С. Киянюк // Глава в монографии С.Л. Галян, Г.Д. Кадочникова, Т.Д. Журавлева «Окислительный метаболизм липидов крови при критических состояниях» // Тюмень: ООО "Печатник", 2010 С.41-46.- автора – 0,75 пл.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОЗ - антиоксидантная защита ОХС - общий холестерол ЛПО - липидпероксидация ПИ - период индукции ДК - диеновые конъюгаты СО - скорость окисления КАТ - каталаза СХС - свободный холестерола ЛФХ - лизофосфатидилхолин ФС - фосфатидилсерин ОЛ - общие липиды ФЭА - фосфатидилэтаноламин ОФЛ - общие фосфолипиды ЭХС - эфиры холестерола Просьба высылать отзывы на автореферат по адресу:
420008, Казань, ул. Кремлевская 18, Казанский (Приволжский) федеральный университет, отдел аспирантуры, Ученому секретарю Диссертационного совета Д 212.081.08 проф. Абрамовой З.И., факс: (843)238-76- E-mail: [email protected] Подписано в печать 26.04. Формат 60х84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф.
Тираж 100. Зак. №.
Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17- Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2.
Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13- 23 – 24 –