Гематовазальные взаимодействия у больных со стенозирующим поражением внутренней сонной артерии
На правах рукописи
Глотова Наталия Александровна
Гематовазальные взаимодействия у больных со
стенозирующим поражением внутренней сонной артерии
14.00.13 – нервные болезни
03.00.04 – биологическая химия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Доктор медицинских наук Танашян Маринэ Мовсесовна Доктор медицинских наук, профессор Ионова Виктория Григорьевна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Бархатова Валентина Павловна ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «29» декабря 2009 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН.
Автореферат разослан «27» ноября 2009 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук М. А. Домашенко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы Одной из основных причин развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения (НМК), представляющих важную медико социальную проблему, являются стенозирующие и окклюзирующие процессы в магистральных артериях головы и сосудах головного мозга (Верещагин Н.В. с соавт., 2002). Частота встречаемости патологии ветвей дуги аорты при НМК составляет от 20% до 40% (Верещагин Н.В. с соавт., 1997;
Яхно Н.В., Штульман Д.Р., 2001;
Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).
При этом ведущей причиной структурных нарушений в сосудах мозга выступает атеросклероз. Механизмы ишемических инсультов при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий могут быть различными (Суслина З.А. с соавт., 2008).
Благодаря внедрению в практику современных методов нейровизуализации, и, прежде всего, ультразвуковых исследований, значительно возросло выявление пациентов с асимптомным поражением сонных артерий. Согласно современным определениям асимптомным считается стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), в бассейне кровоснабжения которой отсутствуют преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы, однако при этом у пациента могут иметься иные неспецифические признаки дисциркуляторной энцефалопатии (Moore W. еt al., 1991).
Достаточно нередко важнейшим, а в ряде случаев ведущим в патогенезе развития ишемических НМК является нарушение жидкостно динамических свойств крови (Суслина З.А. с соавт., 2005). При асимптомном поражении ВСА важным компенсаторным механизмом, препятствующим реализации ишемического НМК, является поддержание биохимического гомеостаза крови, обусловленного действием таких факторов как вязкость цельной крови и плазмы, уровень гематокрита, количество форменных элементов крови, их агрегационные и деформационные свойства. Эти компоненты способствуют сохранению удовлетворительного уровня мозгового кровотока и препятствуют манифестации церебральной ишемии. При изменении гемостатического равновесия возможно возникновение и нарастание мозговой симптоматики.
Так, при прогрессировании степени стеноза ВСА увеличивается функциональная активность эритроцитов и лейкоцитов, повышается уровень фибриногена (Djonov V., 2005;
Bova I., Kesler F., 2008). В то же время, сами структурные изменения сосудистого русла головного мозга могут существенно влиять на систему гемостаза и гемореологические характеристики, причем отмечена прямая корреляция между нарастанием стенозирующего процесса в ВСА и дизрегуляцией гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими НМК (Танашян М.М., 1997;
Суслина З.А. с соавт., 2005).
С другой стороны развитие и прогрессирование атеросклеротического стенозирования сосудов головы тесно ассоциируется с воспалительным генезом и дизрегуляцией иммунного статуса. Последние изменения характеризуются не только активацией и пролиферацией эндотелиальных, гладкомышечных клеток, но и играют важную роль в механизмах тромботических осложнений атеросклероза, а также способствуют развитию эндотелиальной дисфункции и повышению уровня маркеров воспаления - таких как фибриноген, С-реактивный белок, антиген к фактору фон Виллебранда, растворимые молекулы межклеточной адгезии и др.
(Ross R., 1999;
Djonov V., 2005).
Проблема асимптомных стенозов является одной из приоритетных в ангионеврологии. Накоплен большой объем информации по результатам ультразвуковых и нейровизуализационных исследований, отмечены факторы риска развития НМК на фоне асимптомного стеноза ВСА, сопряженные с характером атеросклеротической бляшки, степенью стенозирования, микроэболическими сигналами, «немыми» инфарктами головного мозга. Однако до сих пор нет четких рекомендаций при выборе тактики лечения больных с различной выраженностью асимптомного стенозирования сонных артерий. К сожалению, хирургическая коррекция является по сути лишь симптоматическим методом лечения. В то же время нет работ, где бы рассматривался патогенетический подход к проблеме, учитывая оценку функционального состояния системы гемостаза, реологических свойств крови и иммунологических показателей, играющих значимую роль в прогрессировании атеросклероза и реализации ишемических НМК.
В связи с этим целью работы явилось изучение состояния гемореологии и гемостаза у больных с асимптомным стенозирующим поражением ВСА.
Задачи работы:
1. Изучить реологические (вязкость крови, фибриноген, гематокрит, агрегация тромбоцитов, агрегация и деформируемость эритроцитов) и коагулологические характеристики крови в зависимости от степени структурных изменений у больных с асимптомными стенозами ВСА.
2. Провести сравнительный анализ гемореологических и гемостазиологических характеристик у пациентов с асимптомными стенозами ВСА.
3. Изучить количественный состав растворимых молекул межклеточной адгезии (sICAM–I, sРЕСАМ-I, sP-selectin) как маркеров клеточно эндотелиального взаимодействия у пациентов с асимптомными стенозами ВСА.
4. Оценить функциональные возможности сосудистой стенки у больных с асимптомными стенозами ВСА.
Научная новизна. Впервые изучены гематовазальные взаимодействия на фоне поражения ВСА в зависимости от степени выраженности стеноза и его клинических проявлений. Впервые с помощью различных клинико инструментальных и лабораторных методов проведена комплексная оценка клинических, биохимических (гемостазиологических, гемореологических) показателей, иммунологических (растворимые молекулы межклеточной адгезии) характеристик, а также функциональной активности сосудистой стенки у больных с асимптомными стенозами ВСА. Установлено, что уже при умеренных формах асимптомного стенозирования ВСА отмечаются патологические изменения реологических свойств крови, системы гемостаза и эндотелиальной функции. Впервые обнаружена однонаправленность гематовазальных изменений при прогрессировании стенозирующего процесса в ВСА, независимо от его клинических проявлений. Впервые проведен анализ зависимости между концентрацией растворимых молекул межклеточной адгезии и прогрессированием атеросклеротического стенозирования сосудов, выявивший прямую корреляцию между воспалительной и стенозирующей составляющими патологии ВСА.
Практическая значимость. Показано, что при патологии ВСА всестороннее обследование с применением нейровизуализационных и ультразвуковых исследований, а также подробное изучение основных показателей гемореологии, системы гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки дает возможность наиболее полной оценки взаимосвязи этих систем с развитием и прогрессированием стенозирующего поражения ВСА. Обоснована необходимость изучения гемореологических, а также гемостазиологических параметров для комплексной оценки риска развития НМК у больных с асимптомными стенозами ВСА, выбора тактики и подходов к лечению стеноза. Это позволит, наряду с ангиореконструктивными методами лечения, проводить патогенетически обоснованную терапию.
Проведение гемангиокорректорных мероприятий, восстанавливающих антикоагулянтные, антиагрегантные и фибринолитические свойства крови, а также атромбогенные свойства сосудистой стенки может предотвратить развитие ишемических НМК у больных с асимптомным стенозированием ВСА и явиться базисом для первичной профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Стенозирующее поражение ВСА, независимо от клинических проявлений и степени выраженности, протекает на фоне изменений реологических свойств крови, показателей системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции.
2. Гемореологические и гемостазиологические изменения при стенозирующем процессе в ВСА однонаправленны и заключаются в повышении активности агрегации эритроцитов и тромбоцитов, снижении деформационной способности красных клеток крови, увеличении вязкости крови, повышении протромботической активности крови, снижении активности системы фибринолиза.
3. Патологические изменения в коагулологических и реологических свойствах крови сопряжены с прогрессированием атеросклероза ВСА и клинической симптоматикой.
4. Дисбаланс эндотелиальной функции, заключающийся в недостаточности антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, максимально выражен у больных со значимыми асимптомными стенозами.
5. Увеличение растворимых молекул межклеточной адгезии при стенозирующем поражении ВСА сопряжено с прогрессированием атеросклероза.
Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научно-консультативного и клинических отделений, отдела лучевой диагностики, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий гемореологии и гемостаза, патоморфологии, клинической нейрофизиологии Научного центра неврологии РАМН 11 ноября 2009г.
Материалы диссертации были представлены на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), Всемирном конгрессе по инсульту (Вена, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 110 страницах;
состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 15 таблицами.
Указатель литературы включает работы 60 отечественных и 65 зарубежных авторов.
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основе работы лежит изучение состояния реологических свойств крови с учетом особенностей изменений её свертывающих, противосвёртывающих и фибринолитических функций, а также количественная оценка экспрессии растворимых молекул межклеточной адгезии (ММА) у 57 больных с различной степенью атеросклеротического поражения ВСА.
Для определения состояния магистральных артерий головы (МАГ) и включения в исследование всем больным проводилось дуплексное сканирование МАГ на аппарате Logiq 9 фирмы GE (США) с помощью линейного датчика частотой 5,5-12 МГц по стандартной методике. С помощью данной методики оценивались состояние стенок, диаметр сосудов, наличие атеросклеротических бляшек, их локализация и структура, а также наличие патологических деформаций и извитостей. С целью представления информации о состоянии вещества головного мозга, в т.ч. определения «немых» сосудистых очагов у больных с асимптомными и симптомными стенозами ВСА, проводилась КТ головного мозга («Brilliance 16P, PHILIPS»).
Исходя из основной цели работы, всем больным проводилось исследование основных реологических свойств крови: вязкость крови [ВК] при различных скоростях сдвиг;
фибриноген [ФГ];
агрегация тромбоцитов [АТ] под воздействием индукторов – адреналина, АДФ, ристоцетина, гематокрит [Ht];
агрегация и деформируемость эритроцитов, а также следующих гемостатических показателей: время свертываемости крови по Ли-Уайту [ВСК], международное нормализованное отношение [МНО], протромбиновый индекс [ПТИ], активированное тромбопластиновое временя [АЧТВ], ретракция кровяного сгустка [РКС], фибринолитическая активность плазмы крови [ФАП], индекс фибринолиза [ИФ].
В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции определялись:
• антиген к фактору фон Виллебранда [ффВ];
• антитромбин III [АТ III];
и растворимые молекулы межклеточной адгезии, являющиеся в то же время показателями иммунно-воспалительного статуса: sICAM–I – межклеточная адгезивная молекула (intercellular adhesion molecule), тромбоцитарно эндотелиальная адгезивная молекула (sРЕСАМ-I – platelet/endothelial cell adhesion molecule), тромбоцитарный селектин (sP-selectin – platelet selectin).
Агрегация и деформируемость эритроцитов определялись на лазерном оптическом ротационном клеточном анализаторе LORRCA, Mechatronics (Нидерланды). Для анализа агрегационных свойств эритроцитов использовались такие показатели, как: амплитуда агрегации (Amp) конечный размер агрегатов, индекс агрегации, отражающий скорость образования эритроцитарных агрегатов (AI), время образования одноцепочных эритроцитарных агрегатов по типу «монетных столбиков»
(T1), время образования трехмерных эритроцитарных агрегатов (T2), скорость полной дезагрегации, отражающая прочность эритроцитарных агрегатов (dis);
анализ деформируемости эритроцитов оценивался по значениям предельного индекса деформируемости эритроцитов (DImax).
Агрегация тромбоцитов определялась на лазерном агрегометре Biola Ltd. (Россия) при воздействии индукторов агрегации АДФ в концентрации мкмоль/л (АТ-АДФ), адреналина в концентрации 2 мкмоль/л (Адр-АТ) и ристоцетина в концентрации 30 мкмоль/л (АТ-рист.). Определение ВК проводилось на ротационном вискозиметре АКР-2 (Россия) при различных скоростях сдвига (210 с-1 и 10 с-1). Основные гемостатические показатели исследовались с помощью автоматического коагулометра ACL (Instrumentation Laboratory, США). Фибринолитическую активность (ФА) определяли по Bidwell E. Рассчитывался также индекс фибринолиза (ИФ).
Для оценки выраженности эндотелиальной дисфункции (ЭД) и атромбогенного потенциала сосудистой стенки была использована лабораторная диагностика различных ее маркеров: АТ III, антигена к ффВ, в том числе до и после проведения функциональной манжеточной пробы (МП) (Балуда В.П., 1987). С помощью МП у всех больных оценивалась антиагрегационная (ААА), антикоагулянтная (АКА) и фибринолитическая активность (ФА) сосудистой стенки, которые определялись как отношение изменения показателей до и после МП к исходным.
Определение количества растворимых молекул межклеточной адгезии проводилось на проточном цитофлоуриметре COULTER EPICS XL (США) с использованием тест-системы Floweytomix Multiplex (Bender MedSystems GmbH).
Биохимическое исследование крови включало исследование глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз (АЛТ и АСТ), развернутой липидограммы – общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеина А (апо –А) и производилось на автоматическом анализаторе Konelab 30 (Финляндия).
Были привлечены данные гемостазиологического и биохимического исследования группы здоровых лиц (62 человека).
Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2006). При этом применялись непараметрические методы анализа: сопоставление двух независимых групп по количественному признаку с использованием U - критерием Манн-Уитни), для выявления связи признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по методу Spearman.
При распределении признака, отличного от нормального, данные представлялись как медиана значений и межквартальный интервал (Ме[25%;
75%]). Для некоторых показателей приведены дополнительно средние значения со стандартными отклонениями. Статистическая значимость принималась при р0,05.
Клиническая характеристика обследованных больных Средний возраст обследованных 57 больных с патологией ВСА составил 64[42;
81] года, из них 26 женщин со средним возрастом 67[54;
82] лет и 31 мужчина со средним возрастом 63[55;
74] лет. Включенные в исследование больные имели различные проявления атеросклеротического поражения ВСА.
У 30 из обследованных больных (52,6%) были обнаружены асимптомные стенозы (АСС) ВСА, т.е. в клинической картине и анамнезе этих пациентов отсутствовали симптомы НМК в бассейне пораженной артерии. Эти пациенты составили основную группу. Группу сравнения составили 27(47,4%) больных, которые имели симптомное поражение ВСА, т.е. ранее перенесшие НМК. Из них у 12 человек (44,4%) в анамнезе отмечен ИИ, а у 15 пациентов (55,5%) - транзиторные ишемические атаки.
В основной группе в зависимости от степени стеноза пациенты были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 18 больных с умеренными стенозами (степень сужения просвета сосуда 50-69%), вторую – 12 пациентов, у которых выявлялись выраженные стенозы – (степень сужения просвета сосуда 70-99%) (Barnett H.J.M., 1999).
Для определения «асимптомности» и «симптомности» мы основывались на предложенном ранее определении, согласно которому стеноз считается асимптомным в том случае, если на ипсилатеральной стороне отсутствуют симптомы церебральной или ретинальной ишемии (William H., 2000 et al.;
Bertine M.B., et al., 2006). Соответственно, если больной перенес НМК в бассейне гемодинамически значимого стеноза, то такой стеноз принято считать симптомным.
Таблица Распределение обследованных больных по полу и возрасту и клиническим проявлениям стенозирования ВСА Показатель Основная группа, асимптомные Группа сравнения, стенозы(n=30) симптомные стенозы (n=27) Умеренные стенозы Выраженные (n=18) стенозы (n=12) Всего больных 18 (31,6%) 12 (21%) Возраст 71 [65;
74] 67,5 [58;
72] 62,5 [55;
70] Мужчины (сред. воз. ) 67 [59;
71] 67 [58;
74] 69 [54;
75] Женщины (cред. воз.) 70 [59;
82] 71 [60;
83] 62 [59;
78] Инсульт в анамнезе 12 [44,4%) _ _ ТИА в анамнезе _ _ 15 [55,5%) У обследованных больных наряду с односторонним поражением ВСА были обнаружены как сочетанные стенозы обеих ВСА, так и структурные изменения в артериях вертебрально-базилярного бассейна. Так, в основной (асимптомной) группе сочетанные стенозы, в том числе в обеих системах, встречались реже, чем в группе сравнения, составив соответственно 70% и 92,6% случаев больных от наблюдения этой группы.
Данные клинико-инструментального обследования больных с асимптомными стенозами ВСА У пациентов с «асимптомным» стенозированием ВСА, как правило, отсутствовали клинические признаки. Однако у 83,3% больных выявлялись жалобы на головную боль и в 16,7% случаев на головокружение несистемного характера, а у 56,7% пациентов ведущим клиническим синдромом был вестибуломозжечковый. У большинства обследованных имелись признаки генерализованного атеросклероза (ИБС, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, синдром Лериша).
Неврологический статус анализировался в том числе по баллам Скандинавской шкалы (Scandinavian Stroke Study Group, SS).
Неврологическая симптоматика различной степени выраженности у больных группы сравнения в среднем составила 54,6±3,3 балла.
При определении состояния вещества головного мозга примерно в 17% случаев выявлялись так называемые «немые» инфаркты, а также различные проявления лейкоареоза (табл.2). При этом сочетание локальных очагов и лейкоареоза существенно превышало в группе с симптомными стенозами ВСА.
Таблица Состояние вещества мозга у больных с атеросклеротическим поражением ВСА Характер изменения Асимптомная Симптомная вещества головного мозга группа(n=30) группа(n=27) Локальные очаги 5 (16,7%) 12 (44,4%) Лейкоареоз 22 (73,3%) 20 (74,1%) Наруж. гидроцефалия 4 (13%) 8 (29,6%) Внутр. гидроцефалия 12 (40%) 10 (37%) Сочетание лейкоареоза и 10 (33,3%) 7 (25,9%) гидроцефалии Сочетание локальных 3 (10%) 10 (37%) очагов и лейкоареоза Примечание: * р0,05 при сравнении между группами Реологические характеристики крови у больных со стенозирующим поражением ВСА Анализ вязкости крови и гематокрита у больных с асимптомными и симптомными стенозами ВСА свидетельствовал об однонаправленных в целом изменениях в обеих группах (табл.3). Обращает на себя внимания факт повышения концентрации фибриногена у больных с асимптомными стенозами, что возможно является не только отражением протромботической активности, но и следствием активного воспалительного атеросклеротического процесса в данной группе.
Показатели агрегации тромбоцитов были в среднем повышены у больных основной группы по сравнению с нормой. Особо следует отметить достоверное увеличение значений АТ, индуцированной ристоцетином в группе с асимптомным поражением ВСА. Так как ффВ, являющийся прямым маркером дисфункции эндотелия, проявляет ристоцетин-кофакторную активность в отношении АТ, индуцированной ристоцетином, то возможно что эти изменения являются отражением ранней активно протекающей эндотелиальной дисфункции у больных с асимптомными стенозами ВСА.
Таблица Гемореологических характеристики у больных со стенозами ВСА Показатель Асимптомная Симптомная Нормальные группа (n=30) группа (n=27) значения АТ – адр., % 50[43;
55] 48[44;
53] 43[25,5;
50] АТ – АДФ, % 45[36;
55] 49[45;
61 32,5[19,5;
39,5] АТ – рист., % 61]96;
84[ 56]46;
15[ 57,5[45;
70] Гематокрит, % 45 [42;
47] 45[42;
49] 43[41;
44,5] ФГ, г/л 4,020]072,4;
167,3[ 3,769]363,4;
406,3[ 3,58[2,97;
4,06] ВК, 210с-1 сПз 3,9[3,7;
4,1] 4,1[3,8;
4,4] 3,95[3,75;
4,2] ВК, 10с-1 сПз 6,5]2,7;
7,5[ 7,5 [6,9;
8,7] 6,9[6,45;
7,7] Примечание: * р0,05 при сравнении между группами p0,05 при сравнении с нормальными значениями У пациентов с асимптомными стенозами ВСА было обнаружено ускорение процесса агрегации красных клеток крови, снижение активности обратного процесса дезагрегации с более выраженными изменениями в группе симптомных больных (рис.1). Деформационные свойства эритроцитов были также снижены в обеих группах, хотя статистическое значимое ухудшение было получено лишь в группе больных с симптомными стенозами ВСА (табл. 4) сек сек 13 Т dis АСС ССС норма АСС ССС (а) (б) Рис. 1. Скорость образования (а) и дезагрегирования (б) эритроцитарных агрегатов у больных со стенозированием ВСА Таблица Показатели агрегации и деформации эритроцитов у больных со стенозирующим поражением ВСА Показатель Асимптомная Симптомная Норма группа (n=30) группа (n=27) Т1, с (вр.образ. 2,2[1,7;
4,4] 2,05[1,5;
3,5] 2. монетных столбиков) Т2, с (вр.образ. 15,4 ]5,22;
9,11[ 14,2*[9,2;
19,5] трёхмер. агрегатов) AI, % (индекс 62,9[44,5;
70,7] 54,9[38,4;
70,7] агрегации) Amp, 8,4[6,8;
9,5] 7,7[6,2;
9,1] усл.ед.(амплитуда агрегатов) dis, с (предельная 153]052;
501[ 200]732;
501[ дезагрегация ) DImax 0,50[0,43;
0,55] 0,49[0,44;
0,54 0. (деформируемость эритроцитов) Примечание:* р0,05 при сравнении между группами p0,05 при сравнении с нормальными значениями При проведении корреляционного анализа в группе больных с асимптомными стенозами ВСА время агрегации эритроцитов по типу трехмерных агрегатов (Т2) находилось в обратной взаимосвязи с повышенной вязкостью крови на больших скоростях сдвига (r=-0,60;
р0,05) (рис.2а). Иначе говоря, при повышении вязкости крови быстрее образуются трехмерные агрегаты, что имеет важное значение не только для уровня микроциркуляции, но и для всей системы кровообращения головного мозга.
Кроме того в случае повышения прочности агрегатов, отражаемого ростом скорости полной дезагрегации (dis), становится значимым фактор развития дисциркуляторных нарушений не только на уровне микро-, но и макроциркуляции. Совокупность данных макро- и микрореологических изменений может привести к переходу асимптомного стеноза в «симптомный».
Выраженные дизрегуляторные изменения затрагивают все звенья гемостаза. Так, в группе с симптомными стенозами выявлена прямая корреляционная связь (r=0,44 и р0,05) между показателем деформации эритроцитов и повышенной агрегацией тромбоцитов (АТ-АДФ) (рис.2б).
Очевидно, пониженная функциональная активность эритроцитов, вследствие которой происходит дополнительное высвобождение АДФ, способствует усилению активности тромбоцитов.
корреляция между Т2 и вязкостью на больших скоростях сдвига деформируемость эритроцитов и агрегация тромбоцитов под индукцией АДФ Var2 Var Var Var (а) (б) Рис. 2. Корреляция агрегация эритроцитов и вязкости крови (а);
агрегации тромбоцитов и деформируемости эритроцитов (б) Влияние степени стеноза на гемореологические характеристики при «асимптомном» поражении ВСА Наличие структурных изменений в сосудах мозга нарушает синтез и высвобождение в кровь веществ с антитромботическими свойствами, причем степень выраженности стеноза может влиять на основные гемореологические характеристики у больных с НМК (Танашян М.М. с соавт., 2006). Для определения возможного влияния степени стеноза на гемореологические показатели был проведен анализ зависимости основных характеристик крови у лиц с асимптомным стенозом ВСА в зависимости от степени его выраженности. Так, рассмотрение основных показателей (табл.5) показало ухудшение вязкости крови (рис.3б) и гематокрита при выраженном стенозировании ВСА (р0,005). Несмотря на повышение концентрации ФГ в обеих группах, достоверной разницы обнаружено не было.
Умер.ст.
230 Норм.зн.
10с- Выраж.ст 170 Выр.ст.
.
Норма Умер.ст.
110 210с- (а) сек (б) сПз 0 1,5 3 4,5 6 7, Dis Рис. 3. Гамма-диссоциация эритроцитов (а) и вязкость крови (б) у больных с умеренными и выраженными асимптомными стенозами Таблица Гемореологические характеристики при с асимптомных стенозах ВСА в зависимости от степени выраженности Показатель Умеренные стенозы Выраженные стенозы Нормальные (n=18) (n=12) значения АТ-адр., % 50 [43;
55] 51 [48;
62] 43 [25,5;
50] АТ – АДФ, % 47*[37;
52] 56*[48;
59] 32,5 [19,5;
39,5] АТ – рис., % 59 [47;
77] 59 [53;
70] 57,5 [45;
70] Гематокрит, % 45 ]54;
14[ 47 ]15;
44[ 43 [41;
44,5] ФГ, г/л 4,000 [3,604;
4,372] 4,105 [3,904;
4,324] 3,58 [2,97;
4,06] ВК, 210с-1 сПз 3,9 [3,6;
3,9] 4 [3,9;
4,5] 3,95 [3,75;
4,2] ВК, 10с-1 сПз 6,3 ]6,6;
8,5[ 7,15 ]4,7;
9,5[ 6,9 [6,45;
7,7] Примечание: *р0,05 при сравнении между группами р0,05 с нормальными значениями Таким образом, независимо от степени выраженности, все стенозы ВСА протекают на фоне синдрома гипервязкости крови. По мере прогрессирования атеросклероза и, как следствие нарастания степени стеноза, изменения начинают носить более выраженный характер. Таким образом, прогрессирование атеросклероза может быть сопряжено с ухудшением макрореологических показателей и в целом вязкостных свойств крови.
Важной составляющей микроциркуляции являются агрегационные и деформационные свойства эритроцитов. При изучении их активности было выявлено ускорение агрегации эритроцитов по типу «монетных столбиков», однако, степень стеноза ВСА не влияла на активность эритроцитов.
Обратный процесс – дезагрегация эритроцитарных конгломератов оказалась замедленной в обеих подгруппах больных, а также отмечалось ухудшение деформирующей способности эритроцитов. Очень важно подчеркнуть, что процессы деформации и дезагрегации (рис.3а) красных клеток крови, играющие решающую роль в оптимизации микро- и макрореологии, оказались значительно хуже в подгруппе больных с выраженными асимптомными стенозами ВСА.
При умеренной степени асимптомного стеноза ВСА нами была определена обратная зависимость (r=-0,70) между временем образования трехмерных эритроцитарных агрегатов и значением гематокрита (р0,05).
Выявленная взаимосвязь указывает на возможность взаимного влияния параметров как микро-, так и макрореологических характеристик, что в конечном итоге может приводить к более стойким ухудшениям микроциркуляции у больных с асимптомными стенозами и тем самым способствовать прогрессированию атеросклероза.
Эндотелиально-гемостатические взаимодействия у больных с асимптомным и симптомным поражением ВСА При проведении анализа системы гемостаза у больных со стенозированием ВСА было отмечено усиление протромботической активности крови, о чем говорили повышенные цифры концентраций ффВ 130% и 125%, соответственно у лиц со стенозами ВСА. Пониженный уровень АТ III в асимптомной группе (103%) свидетельствовал об ухудшении антикоагулянтного потенциала у этих больных. Снижение активности фибринолиза регистрировалось в группе больных с симптомными стенозами ВСА, составив соответственно – 13% (в асимптомной группе больных -14%).
Таблица Коагулологические характеристики при асимптомных стенозах ВСА Показатель Умеренные стенозы Выраженные стенозы Нормальные ВСА ВСА значения (n=18) (n=12) ВСК 11,2 [9,1;
11,6] 11,7 [10,4;
12,0] 10,48 [9,18;
12,26] ФА,% 13 [7;
15] 10[7;
17] 15,5 [8,5;
22,5] ФИ,% 0,6 [0,3 ;
0,6 ] 0,5 [0,3;
0,6] 0,75 [0,45;
1,2] ПТИ,% 97 ]011;
58[ 110]521;
19[ 94,9 [87,6;
101,5] МНО 1,20 [0,98;
1,14] 1,01 [0,91;
1,05] 0,96 [0,92;
0,99] Д-димеры, мкг/мл 0,5 0,5 0, ффВ,% 124 ]131;
801[ 144 ]881;
711[ 117 [85,4;
154] АТ III,% 115 ]821;
301[ 103 ]911;
69[ 115 [107,5;
126] Примечание: * р0,05 между подгруппами р0,05 с нормальными значениями Эндотелиально-гемостатические взаимодействия у больных с умеренными и выраженными асимптомными стенозами ВСА Оценивая прокоагулянтную и протромботическую активности крови нами была обнаружена тенденция к повышению первой и снижению последней в подгруппах лиц асимптомными стенозами в зависимости от степени поражения. Интересно, что показатели протромбинового индекса во второй подгруппе пациентов были достоверно (р0,005) выше по сравнению с нормой. Концентрация в плазме крови антигена к ффВ оказалась повышенной независимо от степени стеноза. При этом наибольшая его концентрация регистрировалась в подгруппе больных с выраженным стенозированием ВСА. Уровень антикоагулянта АТ III в обеих подгруппах обследованных пациентов по сравнению с нормальными значениями был снижен, однако у больных с выраженным поражением ВСА наблюдалось более значимое ухудшение его значений.
Таким образом, у больных с асимптомным течением стеноза ВСА, независимо от степени поражения артерии, отмечаются однонаправленные изменения и в системе гемостаза, которые свидетельствовуют о гемостатической активации у пациентов на фоне истощения системы фибринолиза.
Оценка атромбогенной активности сосудистой стенки у пациентов с асимптомным поражением ВСА Активным участником всех нарушений кровообращения, включая НМК, является сосудистая стенка. Её атромбогенные и протромбогенные свойства могут явиться триггерными факторами реализации НМК.
Проводилось исследование антикоагулянтных, прокоагулянтной фибринолитических, антиагрегантных возможностей сосудистой стенки у больных с асимптомными стенозами ВСА.
Для оценки прокоагулянтной активности изучалась концентрация в крови аФВ до и после МП (рис.4).
% ффВ АТ III до МП 100 после МП Рис. 4. Маркёры эндотелиальной дисфункции у больных со стенозами ВСА Обнаружено значительное увеличение уровня антигена к ффВ до проведения МП. После экспериментальной пробы на ишемию в подгруппе больных с умеренным асимптомным стенозированием ВСА и в группе с симптомными стенозами отмечался парадоксальный ответ в виде увеличения концентрации антигена к ффВ. У пациентов с выраженными асимптомными стенозами уровень ффВ, несмотря на проведение пробы, не менялся, что также являлось отражением повышения прокоагулянтной активности эндотелия у пациентов данной подгруппы.
Антикоагулянтная активность оценивалась по изменениям концентрации АТ III. Изначальный уровень концентрации АТ III был понижен во всех трёх группах больных со стенозами ВСА. После проведения МП уровень АТ III увеличивался как в группе с асимптомным, так и в группе с симптомным поражением, однако обращало на себя внимание недостаточное увеличение этого показателя - в среднем на 5% у всех больных, что свидетельствует об истощении антикоагулянтной активности эндотелия (рис.4).
Фибринолитическая активность во всех трех группах изначально была снижена, в большей степени у больных в подгруппе с выраженными асимптомными стенозами ВСА (рис.5). После проведения МП в подгруппе с умеренными асимптомными стенозами показатель оставался неизменным. У пациентов с выраженным асимптомным стенозированием ВСА, также как у пациентов с НМК, отмечался адекватный по направленности, но недостаточный по выраженности ответ, заключавшийся в увеличении фибринолитической активности после МП.
% До МП После МП АСС 1 АСС 2 ССС Рис. 5. Фибринолитическая активность эндотелия у больных со стенозами ВСА После проведения функциональной МП у пациентов основной группы (асимптомной) отмечалось повышение агрегации тромбоцитов под влиянием ристоцетина на 15 % (рис.6), тогда как в норме отмечается снижение агрегации в среднем на 20% и более. У больных группы сравнения (симптомной) отмечено парадоксальное повышение агрегации тромбоцитов при воздействии разных индукторов агрегации.
Таким образом, функциональная манжеточная проба с транзиторной ишемией плеча у больных с асимптомным стенозом независимо от степени сужения просвета ВСА, выявляла различную степень нарушения антиагрегационной активности сосудистой стенки.
% АТ-АДФ АТ-рист.
До МП 40 После МП Рис.6. Антиагрегационная активность эндотелия у больных со стенозами ВСА При проведении сравнительного анализа в группе пациентов с асимптомным поражением ВСА была получена умеренная прямая корреляционная связь между временем агрегации эритроцитов с образованием одноцепочных «монетных столбиков» и маркером дисфункции сосудистой стенки антигеном к ффВ (r=0,46) (р0,005). При этом аналогичная взаимосвязь была получена и в изолированной подгруппе у больных с умеренными асимптомными стенозами (r=0,58, р0,05).
Полученные результаты отражают влияние дисфункции эндотелия на макрореологические свойства крови.
Растворимые молекулы межклеточной адгезии у больных со стенозами ВСА Растворимые молекулы межклеточной адгезии (ММА) играют ключевую роль в адгезии и трансмиграции лейкоцитов, тромбоцитов, а также в развитии воспаления и активации функций эндотелия. Повышение адгезивности эндотелия имеет большое значение в патогенезе дисфункции эндотелия при воспалении, атеросклерозе (Libby P. et al., 2002). При анализе уровня ММА в группах больных с асимптомным и симптомным поражением ВСА было установлено статистически достоверное отличие от величин группы контроля, носившее однонаправленный характер в сторону повышения уровня изучаемых растворимых молекул адгезии (табл.7).
Получена достоверная разница между основной (асимптомной) группой и группой сравнения (симптомной) при анализе всех трёх ММА, с преимущественным увеличением в группе больных, перенесших НМК.
Таблица Растворимые молекулы межклеточной адгезии у больных со стенозами ВСА Показатель Асимптомная Симптомная Группа группа группа контроля (n=30) (n=27) Умеренные Выраженные стенозы стенозы 361,1* 436,6* 578,6 sICAM–I, [290,8;
493,4] [329,6;
817,6] [371,9;
840,8] [159,4;
290] нг/мл 254,3 208,9 281,6 sРЕСАМ-I, [194,5;
299,4] [190,3;
292,3] [257,4;
294,5] [123,4;
215,6] нг/мл 431,6* 321,8* 648,1 sP-selectin, [309,6;
640,3] [295,5;
816,7] [457,4;
822,5] [198,2;
254,6] нг/мл Примечание:
*р0.05 внутри подгруппы р0.05 между группами (основной и сравнения).
Для оценки взаимосвязи прогрессирования атеросклероза и уровня молекул адгезии, которые, как известно, принимают участие в инициации атерогенеза, было отдельно проанализировано содержание ММА в крови больных с умеренным и выраженным стенозированием ВСА, где были получены разнонаправленные изменения.
Так, уровень концентрации межклеточной молекулы sICAM–1 у больных с умеренными стенозами ММА превысил норму в 1,2 раза, в то время как в подгруппе с выраженным стенозированием ВСА количество данной молекулы оказалось более чем в 2 раза повышено по сравнению с группой контроля (р0,05).
Уровень sРЕСАМ-1 в обеих подгруппах также был повышен по сравнению с нормальными значениями, однако без статистически значимой разницы.
Тромбоцитарный sP-selectin, наоборот, оказался достоверно повышенным в подгруппе с умеренными стенозами ВСА относительно нормы (р0,05), в то время как у пациентов с выраженными стенозами отмечалось увеличение, не подтвержденное достоверными различиями (рис.8).
Корреляция между ММА ( -selectin) агрегацией тромбоцитов под индукцией АДФ у больных с умеренными АСС P Var Var Рис. 8. Корреляция молекулы адгезии sP-selectin и агрегации тромбоцитов у больных с асимптомным поражением ВСА В подгруппе с умеренными асимптомными стенозами ВСА увеличенный уровень молекулы Р-selectin находился в прямой умеренной по силе связи с АТ-АДФ (r=0,62, р0,05) (рис.8). Основная экспрессия этой молекулы приходится на твердые тельца тромбоцитов, поэтому при повышенной активности последних отмечалась прямая зависимость.
Повышенный уровень межклеточной молекулы адгезии (sICAM), функция которой заключается в адгезии нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов к активному воспаленному эндотелию сосудов, находился в прямой зависимости с маркёром эндотелиальной дисфункции - ффВ (r=0,62, р0,05), в то время как отмечалась отрицательная зависимость с ристоцетин индуцированной с АТ (r=-0,66;
p0,05).
В группе больных с асимптомным поражением ВСА растворимая молекула адгезии – sРЕСАМ, которая во основном экспрессируется на тромбоцитах и в меньшей степени эндотелиоцитах, оказалась в прямой зависимости с агрегацией тромбоцитов (r=0,56;
p0,05) Таким образом, в начальных стадиях атеросклеротического стенозирования ВСА преобладают тромбоцитактивируемые ММА.
Значительное повышение концентрации эндотелий-зависимых ММА у пациентов с выраженными стенозами при асимптомном поражении ВСА свидетельствуют о нарастании эндотелиальной дисфункции при прогрессировании атеросклеротического процесса.
Подобная зависимость сохраняется и при «симптомных» стенозах ВСА, что отражает важную патогенетическую роль дисфункции эндотелия в нарастании гематовазальных нарушений и клинической реализации ишемических НМК.
Выводы:
1. У пациентов с асимптомным стенозированием ВСА, несмотря на отсутствие острых ишемических эпизодов в анамнезе, в неврологическом статусе в 57% случаев имеется рассеянная неврологическая микросимптоматика, а при компьютерной томографии головного мозга в 17% случаев выявляется очаговое «немое» поражение вещества мозга, что позволяет говорить об этих больных как об «условно асимптомных».
2. «Асимптомные» стенозы ВСА протекают на фоне изменений гемореологических параметров (функциональной активности эритроцитов, тромбоцитов, вязкости крови), показателей системы гемостаза (повышение протромботической активности на фоне снижения фибринолиза) и дисбаланса выработки эндотелием веществ с прокоагулянтной (повышение содержания антигена к фактору фон Виллебранда) и антикоагулянтной активностью (уменьшение выработки АТ III).
3. Прогрессирование асимптомного стенозирования ВСА ассоциируется с изменениями реологических свойств крови, системы гемостаза и эндотелиальной функции. Увеличение скорости образования эритроцитарных агрегатов сочетается с ухудшением процесса их дезагрегации и связано с нарастанием степени стеноза ВСА.
4. Повышение протромботической активности крови не зависит от степени поражения артерии, тогда как истощение активности фибринолиза сопряжено с нарастанием стенозирования ВСА.
5. При асимптомных стенозах ВСА отмечается разнонаправленное увеличение концентрации в крови растворимых молекул межклеточной адгезии. У больных с выраженными асимптомными стенозами ВСА значительно повышена концентрация молекул, отражающих активность эндотелия, в то время как у пациентов с умеренными стенозами ВСА увеличено содержание тромбоцитактивируемых молекул. Выявлена прямая корреляция между содержанием ММА и нарастанием выраженности стеноза ВСА, а также его клинической манифестацией.
6. Нарушения атромбогенного потенциала сосудистой стенки в виде снижения антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности у пациентов с асимптомными стенозами ВСА максимальны при выраженной степени стенозирования.
Практические рекомендации:
1. У больных с асимптомным стенозированием ВСА своевременная оценка основных гемореологических и гемостазиологических показателей имеет важное прогностическое значение и может служить обоснованием для оптимизации лечебных мероприятий.
2. Проведение адекватной гемангиокоррекции (антиагреганты, антикоагулянты, эндотелиопротекторы, гемодилюция) может явиться основой первичной профилактики церебральных осложнений у больных с асимптомными стенозами ВСА.
3. При нарастании степени выраженности «асимптомного» стеноза ВСА необходимо проводить всесторонне-комплексную оценку для определения показаний к возможным ангиоконструктивным вмешательствам.
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Глотова Н.А., Клименко И.С., Плешкова М.Ю., Ионова В.Г., Танашян М.М.
Микрореологические характеристики крови у больных с асимптомным поражением сонных артерий и сопутствующей ишемической болезнью сердца / Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология». Москва 2008: 283.
2. Клименко И.С., Глотова Н.А., Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Фонякин А.В., Танашян М.
М. Взаимосвязь церебральной гемодинамики и показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом / Там же: 285.
3. Клименко И.С., Глотова Н.А., Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Фонякин А.В., Танашян М. М. Церебральная гемодинамика и показатели артериального давления у больных с артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом / Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009». Москва 2009: 121.
4. Танашян М.М., Лагода О.В., Клименко И.С., Глотова Н.А., Чечеткин А.О., Фонякин А.В., Коновалов Р.Н. Асимптомные стенозы сонных артерий: еще один взгляд на проблему / Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2009;
2: 17-20.
5. Глотова Н.А., Клименко И.С., Плешкова М.Ю., Орлов С.В., Ионова В.Г., Танашян М.М. Микрореологические характеристики крови у больных с асимптомным поражением сонных артерий / Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2009: 69.
6. Глотова Н.А., Клименко И.С., Танашян М.М., Ионова В.Г.Агрегация эритроцитов у больных с асимптомным поражением сонных артерий 24-й сипмпозиум по реологии реологического общества им.В.В. Виноградова, 2008: 41.
7. Глотова Н.А, Комелькова Л. В., Жирнова И. Г., Ионова В. Г., Танашян М. М.
Растворимые формы молекул адгезии у больных с асимтпомным поражением сонных артерий./ Тезис в журн. «Патогенез», т.6, № 3, 2008: 53.
8. Омельченко Н.Г., Костырева М.В., Шабалина А.А., Глотова Н.А., Орлов С.В., Домашенко М.А., Ионова В.Г., Танашян М.М. Система гемостаза у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома / Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», Москва, 16-18 октября 2008: 85-87.
9. Орлов С.В., Домашенко М.А., Омельченко Н.Г., Глотова Н.А., Костырева М.В., Шабалина А.А., Ионова В.Г., Танашян М.М. Фибринолитические свойства крови у больных с ишемическим инсультом на фоне метаболического синдрома./ Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению», Москва, 16-18 октября 2008: 89-91.
10. Плешкова М.Ю., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Глотова Н.А., Красников А.В., Танашян М. М. Дополнительные методы исследования в определении тактики лечения пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий./ Тезисы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 9-12 ноября 2008:141.
11. Плешкова М.Ю., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Глотова Н.А., Красников А.В., Танашян М.М. Микроэмболия у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий / XV Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Ангиодоп 2008». Труды конференции.
11-15 сентября 2008. Сочи: 65-67.
12. Плешкова М.Ю., Глотова Н.А., Домашенко М.А., Чечеткин А.О., Танашян М.М.
Оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий. / Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология», 2008: 284.
13.. Glotova N., Orlov S., Omelchenko N., Domashenko M., Shabalina A., Kostyreva M., Ionova V., Tanashyan M. Hemostasis in patients with cerebral atherosclerosis and concominant metabolic syndrome. International Journal of Stroke 2008;
3, Suppl.1: 128.
14. Танашян М.М., Лагода О.В., Клименко И.С., Глотова Н.А., Чечеткин А.О., Фонякин А.В., Коновалов Р.Н. Асимптомные стенозы сонных артерий: еще один взгляд на проблему / Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2009;
2: 17-20.
15. Глотова Н.А, Комелькова Л.В., Жирнова И.Г., Ионова В,Г., Танашян М.М.
Растворимые формы молекул адгезий у больных со стенозирующим поражением сонных артерий. Аллергология и иммунология. Том №2, 2009: 225.
Условные сокращения АТ (АДФ-, адр-, рист–) агрегация тромбоцитов (индуцированная АДФ, адреналином, ристоцетином).
АТ III - антитромбин ВСА – внутренняя сонная артерия ВК – вязкость крови ДС – дуплексное сканирование ИФ – индекс фибринолиза КТ - компьютерная томография ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПа – липопротеин А МАГ – магистральные артерии головы ММА - молекулы межклеточной адгезии МНО- международное нормализованное отношение НМК – нарушение мозгового кровообращения ПТИ – протромбиновое индекс ТГ – триглицериды ТИА – транзиторная ишемическая атака ФГ – фибриноген ффВ – фактор фон Виллебранда ХН – холестерин ФА – фибринолитическая активность ЭД – эндотелиальная дисфункция