Оценка состояния микробного статуса у медицинского персонала многопрофильных стационаров

На правах рукописи

Захарова Юлия Викторовна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОБНОГО СТАТУСА У

МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА МНОГОПРОФИЛЬНЫХ

СТАЦИОНАРОВ

03.00.07 – микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Кемерово – 2008

2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Леванова Людмила Александровна доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Анкирская Алла Семеновна профессор доктор медицинских наук, профессор Степанов Алексей Вячеславович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2008 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.046.01 при Федеральном Государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Московский научно исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.

Габричевского».

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук С.Ю. Комбарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Нарушения нормальной микрофлоры, состояние иммунологической реактивности и проявление болезни рассматривают в единстве, где роль пускового фактора может выполнять любой из компонентов данной триады (Макаров О.В. с соавт, 2007;

Воропаева Е.А. с соавт., 2008;

Vinderola G., 2005;

Medina M., 2007). В последние годы среди медицинских работников отмечается рост числа инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (Черкасский Б.Л., 2006;

Покровский В.И., 2007;

Johnston C.P., 2007), что предопределяет важность изучения особенностей микробиоценозов, которые формируются под влиянием госпитальной среды.

Медицинский персонал в процессе профессиональной деятельности подвергается воздействию большого числа неблагоприятных факторов госпитальной среды и лечебно-диагностического процесса (Брусина Е.Б., 2007, Петрова А.А., 2008;

Lazzari S. et al, 2004). Контакт с разнообразными лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками, уникальный микробный пейзаж экосистемы стационара, ультрафиолетовое облучение, рентгеновские лучи и другие факторы способны изменить как иммунологическую реактивность (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995), так и состояние микробиоценозов медицинских работников. Срывы стабилизационных процессов аутофлоры могут быть основой возникновения болезни (Алешкин В.А. с соавт., 2002;

Леванова Л.А., 2003;

Rook C.A., 2005).

В большинстве случаев исследования микрофлоры медицинских сотрудников проводят при ухудшении эпидемической ситуации в стационаре (Акимкин В.Г. с соавт., 2007;

Макарова Н.Ю., 2003;

Lucet J.C., 2003;

Yildirim M.

et al., 2007). Вместе с тем у медицинского персонала недостаточна изучена структура микробиоценозов, не установлено влияние изменений микрофлоры на заболеваемость, не выделены группы риска по развитию микроэкологических нарушений. Все это затрудняет разработку дифференцированных и эффективных мер профилактики, направленных на сохранение стабильности микробиоценозов у медицинских работников и укрепление их здоровья.

Цель исследования Оценка состояния микробиоценозов медицинского персонала многопрофильных стационаров для разработки принципов, минимизирующих развитие у них микроэкологических нарушений.

Задачи исследования 1. Изучить состав микробиоценозов и свойства условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильного стационара, установить связь с комплексным влиянием факторов госпитальной среды.

2. Выявить группы и периоды риска развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников.

3. Оценить влияние состояния микрофлоры на здоровье медицинских работников.

4. Разработать систему мер по предупреждению развития у медицинского персонала многопрофильного стационара микроэкологических нарушений.

Научная новизна Установлены причинно-следственные связи между частотой колонизации медицинского персонала условно-патогенной микрофлорой и комплексным влиянием факторов госпитальной среды, что позволяет рассматривать медицинских работников как категорию риска по развитию микроэкологических нарушений.

Показано, что у медицинских работников формируются специфические микробиоценозы в зависимости от профиля отделения.

Выявлены периоды по развитию наиболее глубоких нарушений микробного статуса у медицинского персонала, совпадающие с известными изменениями иммунологической реактивности. Срыв стабилизационных механизмов микробной экологии сопровождается ростом заболеваемости медицинских сотрудников острыми и хроническими формами патологии, что позволяет рассматривать состояние микрофлоры как показатель реактивности организма.

Установлено, что условно-патогенная микрофлора, входящая в состав микробиоценозов медицинского персонала обладает высокой резистентностью к антимикробным препаратам, что требует дифференцированного подхода при назначении курсов антибактериальной терапии и коррекции микроэкологических нарушений.

Практическая значимость работы Рекомендована система мероприятий, позволяющих минимизировать риск развития микроэкологических нарушений и предупредить срывы адаптации у медицинских работников многопрофильного стационара с целью снижения роста заболеваемости среди них.

Получены сведения о частоте и спектре резистентности условно патогенной микрофлоры к дезинфектантам. Усовершенствован количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам, позволяющий обнаружить даже единичные штаммы, устойчивые к препарату.

Внедрение результатов работы в практику Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации:

«Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала», утвержденные 3 июля 2007 г. начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

«Количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам», утвержденные 27 февраля 2008 г.

начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

Материалы работы используются в учебном процессе Кемеровского областного медицинского колледжа и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КемГМА.

Положения, выносимые на защиту 1. Комплексное влияние факторов госпитальной среды способствует высокой частоте колонизации медицинского персонала условно- и безусловно патогенной микрофлорой, обладающей полирезистентностью к антимикробным препаратам. Риск колонизации условно-патогенной микрофлорой зависит от профиля отделения.

2. Срывы компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов у медицинских работников чаще возникают при стаже работы до 1 года и 16- лет, что сопровождается ростом заболеваемости.

3. Минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников может быть достигнута за счет снижения интенсивности воздействия неблагоприятных факторов госпитальной среды и своевременной коррекции состояния нормальной микрофлоры в группах с нарушениями компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» 14 мая 2008 г. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии»

(Кемерово, 2006, 2008);

областной научно-практической конференции «Исследовательская и инновационная деятельность учащейся молодежи:

проблемы, поиски, решения» (Кемерово, 2006);

2 Всероссийской научно практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения»

(Ленинск-Кузнецкий, 2006);

2 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений»

(Ленинск-Кузнецкий, 2007).

Публикации По теме диссертации опубликована 21 научная работа.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Список литературы включает 145 источников, в том числе 75 работ отечественных и 70 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» и МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 г. Кемерова».

Для оценки микробиоценозов сотрудников многопрофильных стационаров изучены образцы фекалий и отделяемого слизистой зева 159 медицинских работников и 132 лиц контрольной группы. Исследование организовано по типу «случай – контроль». Изучаемая и контрольная группы различались только по основному признаку – профессиональной деятельности в условиях лечебно профилактического учреждения. Группа медицинского персонала включала в себя: 36 сотрудников терапевтические отделения, 40 сотрудников хирургического отделения, 20 сотрудников операционного блока, 33 сотрудника реанимационно-анестезиологического отделения, 30 сотрудников послеродового отделения.

Выполнено 582 бактериологических исследований отделяемого кишечника и зева. Выделены и идентифицированы до рода 1013 культур, до вида 884 штамма. Изучена чувствительность к антибиотикам, бактериофагам и дезинфектантам 227 штаммов условно-патогенных и патогенных бактерий, в том числе 178 штаммов, изолированных от медицинского персонала и культур, полученных от лиц контрольной группы.

Бактериологическое исследование качественного и количественного состава содержимого толстой кишки проводили по методике Р.В. Эпштейн Литвак и Ф.Л. Вильшанской «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника», 1970 г., в модификации Б.А. Ефимова, В.М. Коршуновой, Л.И.

Кафарской и др. «Диагностика, профилактика и лечение дисбактериозов кишечника», 1991г. Взятие материала и исследование микрофлоры зева проводили согласно Приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно профилактических учреждений». Показатель постоянства микробного вида С (%) определяли по формуле (Р.Дажо, 1975, Ю.Одум, 1986):

С= (р : Р) х 100%, где р – число выборок, содержащих изучаемый вид, Р – общее число выборок. В зависимости от полученных значений все виды были разделены на постоянные (С 50%), добавочные (25% С 50%) и случайные (С 25%).

Чувствительность бактерий к антибиотикам исследовали диско диффузионным методом согласно МУК 4.2. 1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», М., 2004. Чувствительность бактерий к бактериофагам проводили качественным методом на плотной питательной среде, с использованием специфических бактериофагов (НПО «Микроген», г.Нижний Новгород). Фаготипирование золотистых стафилококков проводили с помощью Международного набора типовых бактериофагов (Англия). Определение частоты и спектра устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам осуществляли количественным способом.

Оценку риска колонизации условно-патогенными микроорганизмами проводили путем определения причинно-следственных связей между частотой микробной колонизации и комплексным влиянием факторов госпитальной среды. Составляли четырехпольные таблицы и проводили вычисление абсолютного риска (R). Количественное сравнение абсолютного риска у «экспонированных» и «неэкспонированных» к факторам госпитальной среды проводили по величине относительного риска (RR). Если RR1, то колонизацию медицинских сотрудников условно-патогенными микроорганизмами считали связанной с действием профессиональных факторов.

Если RR=1, то частота колонизации не зависела от влияния экологической системы стационара.

С целью изучения распространенности острой и хронической патологии различных систем и органов проводили анкетирование в опытной и контрольной группах.

Для статистической обработки материала и его графического представления использовали программные продукты фирмы Microsoft: Word, Excel для Windows. Достоверность средних определяли по критерию Манни Уитни, а различия между относительными и средними арифметическими при сравнении групп разного объема - по непараметрическим критериям оценки достоверности (критерий Вилкоксона). Связь между резистентностью к различным антимикробным препаратам у бактерий проводили с помощью корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Под влиянием комплекса неблагоприятных факторов госпитальной среды у медицинских сотрудников нарушалась колонизационная резистентность слизистых. Средняя геометрическая концентрация бифидобактерий и лактобацилл в кишечном содержимом у них не превышала 7,2±0,2 и 6,8±0,2 lg КОЕ/г, тогда как у лиц немедицинских профессий соответствовала 8,5±0,3 и 8,3±0,4 lg КОЕ/г (p0,05). Только у 43,7% медицинского персонала в составе ротоглоточного биотопа вегетировали негемолитические стрептококки, интенсивность колонизации которыми составила 4,5±0,3 lg КОЕ/мл (p0,05). У лиц немедицинских профессий данные показатели были на уровне 56,4% и 5,20,2 lg КОЕ/мл соответственно (p0,05). Постоянными симбионтами слизистых у медицинских сотрудников являлись Staphylococcus epidermidis, так как частота колонизации кишечника и зева достигала 84,1% и 58,4% соответственно (p0,01).

Нарушение колонизационной резистентности и циркуляция в экологической системе стационара большого числа условно-патогенных микроорганизмов обусловили высокую частоту обнаружения данных микроорганизмов в составе микробиоценозов медицинских сотрудников. У сотрудников многопрофильного стационара достоверно чаще, чем у лиц контрольной группы (рис. 1), в фекалиях обнаруживали эшерихии, не ферментирующие лактозу (29% против 4,2% соответственно, p0,001), гемолизинпродуцирующие кишечные палочки (20,4% против 4,2% соответственно, p0,001). Количественный уровень как лактозонегативных, так и гемолизинпродуцирующих кишечных палочек у сотрудников стационара был высоким и составлял 5,40,2 – 5,50,2 lg соответственно. В контрольной группе данные показатели были достоверно ниже - 2,90,1 lg КОЕ/г и 3,80,2 lg КОЕ/г соответственно (p0,01). У медицинского персонала отмечали более высокую частоту колонизации слизистой толстой кишки золотистыми стафилококками (19,6% против 5,2%, p0,01). Staphylococcus haemolyticus обнаруживали у 13,2% медицинских сотрудников, их концентрация составляла 4,20,5 lg КОЕ/г. В титры Staphylococcus haemolyticus были контрольной же группе частота и достоверно ниже (2,2% и 2,00,2 lg КОЕ/г соответственно, p0,01).

% E. coli Lac- E. coli Hly+ Klebsiella spp.

Медицинский персонал Контрольная группа Рисунок 1 - Частота колонизации энтеробактериями слизистой кишечника у медицинских работников Слизистую ротоглотки медицинских работников в 29,8% случаев колонизировали типичные кишечные палочки, в 26,3% - Enterococcus faecalis (p0,05). У 18,2% медицинского персонала в составе ротоглоточного биотопа Staphylococcus вегетировали – гемолитические стрептококки, у 14,8% haemolyticus (p0,05).

Величины относительного риска (RR=1,7-7,5) свидетельствуют о наличии причинно-следственных связей между частотой колонизации медицинского персонала условно-патогенными микроорганизмами и профессиональной деятельностью.

У медицинских сотрудников при работе в условиях многопрофильного стационара формировался не только определенный качественный состав микробиоценозов, но факультативная микрофлора отличалась высокой устойчивостью к антимикробным препаратам. Частота обнаружения полирезистентных к антимикробным препаратам микроорганизмов у медицинского персонала была достоверно выше, чем у лиц немедицинских профессий (p0,05). Так, 40,52±4,31% стафилококков были устойчивы к 3 и более антибиотикам, 33,42±4,14% - к трем специфическим бактериофагам. В контрольной группе данные показатели составили 10,56±2,65% и 25,99±3,79% соответственно. Среди энтеробактерий, изолированных из кишечника медицинского персонала, полирезистентными к антибиотикам являлись 25,4±6,28%, к бактериофагам – 53,8±7,19% штаммов.

Биологические свойства условно- и безусловно-патогенных бактерий сотрудников многопрофильного стационара экологически детерминированы, т.е.

были неодинаковы у изолятов, выделенных из разных биотопов. Среди Staphylococcus epidermidis фекального происхождения в 3,3 раза чаще обнаруживали штаммы устойчивые к 4 антибиотикам (31,4±9,89%), в 2 раза выше была бактериофагорезистентность (54,5±10,62%), в 1,7 раза было больше штаммов устойчивых к дезинфектантам из группы альдегидов (51,2±10,66%).

68,2±9,93% штаммов эпидермальных стафилококков фекального происхождения обладали устойчивостью к оксациллину, в зеве таковых было в 2,4 раза меньше (28,1±7,95%). Более «агрессивные» Staphylococcus aureus вегетировали в составе ротоглоточного биотопа. В зеве в 1,6 раза чаще золотистые стафилококки обладали ассоциированной антибиотикорезистентностью (46,7±1,76%), 46,7±12,88% штаммов являлись оксациллинрезистентными.

Полирезистентные к дезинфицирущим средствам штаммы Staphylococcus aureus обнаружили только в зеве. Кишечник медицинских сотрудников в 1,3 раза чаще Staphylococcus haemolyticus был колонизирован полирезистентными (34,74±9,93%). Частота устойчивости к 2 дезинфектантам у копроизолятов была выше 2,5 раза, чем у штаммов из зева (21,7±8,59% и 8,7±0,46% соответственно).

Кишечные штаммы чаще проявляли устойчивость к препарату из группы Staphylococcus haemolyticus, хлорсодержащих (26,3±9,18%), а среди изолированных из зева 19±8,56% являлись резистентными к дезинфицирующему средству, являющемуся четвертично-аммониевым соединением. Биологические свойства изученных энтеробактерий не отличались друг от друга.

Корреляционный анализ позволил установить наличие прямой средней (R=0,46) корреляционной связи между частотой антибиотикорезистентности и устойчивостью к дезинфектантам у микроорганизмов рода Staphylococcus (p=0,00093) и отсутствие таковой у представителей семейства Enterobacteriaceae (R=0,25, p=0,083).

В функциональных подразделениях многопрофильного стационара характер и интенсивность влияния химической, биологической и физической составляющих неблагоприятного воздействия профессиональных факторов не одинаковы, что способствует формированию специфических микробиоценозов у сотрудников разных отделений.

Установлены выраженные изменения со стороны постоянной микрофлоры кишечника и зева у медицинского персонала хирургического отделения.

Отмечали снижение частоты и интенсивности колонизации слизистой кишечника бифидобактериями (90,4%, 8,1±0,2 lg КОЕ/г), лактобациллами (85%, 6,7±0,2 lg КОЕ/г), типичными кишечными палочками (88%). Индигенные стрептококки колонизировали слизистую зева медицинских сотрудников только в 25% случаев. В исследуемом отделении хирургического профиля проводятся «контаминированные и инфицированные» операции на органах желудочно кишечного тракта, что обусловило высокую концентрацию в кишечнике сотрудников данного подразделения лактозонегативных кишечных палочек (7,4±0,4 lg КОЕ/г), клебсиелл (6,7±0,6 lg КОЕ/г), гемолитических энтерококков (5,3±0,5 lg КОЕ/г). Слизистая зева в 37,5% случаев была колонизирована Escherichia coli lac+, концентрация которых достигала 3,9±1,1 lg КОЕ/мл (p0,05).

У сотрудников послеродового отделения отмечали похожие изменения со стороны фекального микробиоценоза. Бифидобактерии и лактобациллы обнаруживали в 86,2% и 82% случаев соответственно (p0,001). Enterococcus faecalis колонизировали слизистую толстой кишки только в 66,7% случаев в титре 6,6±0,3 lg (p0,01). Свободная экологическая ниша в 36,7% заселялась эшерихиями со слабыми ферментативными свойствами, в 20% микроорганизмами рода Klebsiella (RR= 1,4 и 4). Концентрация данных микроорганизмов достигала 6,5±0,6 и 6,3±0,8 lg КОЕ/г соответственно. В 60% случаев слизистая кишечника была колонизирована дрожжеподобными грибами Candida albicans (RR=2). В зеве из энтеробактерий с частотой 26,7% вегетировали Escherichia coli lac+ (p0,05). Специфичность ротоглоточного микробиоценоза медицинского персонала послеродового отделения определяли также Staphylococcus haemolyticus, которые колонизировали слизистую в 26,7% случаев (p0,05) с интенсивностью 4,8±0,3 lg КОЕ/мл (RR= 2,9).

Минимальные изменения кишечного микробиоценоза регистрировали у медицинских сотрудников операционного блока. У постоянных сотрудников данного структурного подразделения отмечали только высокую частоту колонизации кишечника дрожжеподобными грибами Candida albicans (55%, p0,01), что вероятно связано с частым использованием в высоких концентрациях дезинфицирующих средств. В большинстве случаев у медицинского персонала операционного блока наблюдали изменения со стороны микрофлоры ротоглоточного биотопа. В состав микробиоценоза зева входили резиденты фекального биотопа – Escherichia coli и Enterococcus faecalis (45% и 25% соответственно). В 30% случаев с концентрацией 4,5±0,5 lg КОЕ/мл в зеве вегетировали – гемолитические стрептококки (RR= 3,1).

У 30,3% медицинских сотрудников реанимационно-анестезиологического отделения кишечник был колонизирован кишечными палочками с гемолитической активностью, у 21,2% - Staphylococcus haemolyticus (RR= 2,1 2,4). Концентрация данных микроорганизмов в 1 грамме фекалий достигала 5,6±0,5 и 5,3±0,4 lg соответственно.

Установлены значительные изменения микробиоценозов у сотрудников отделения терапевтического профиля, где лечение проходят пациенты с воспалительными и гнойными заболеваниями органов дыхания. Интенсивность колонизации кишечника лактобациллами была снижена до 6,2±0,3 lg КОЕ/г.

Микроорганизмами, определяющими специфичность фекального микробиоценоза у медицинского персонала терапевтического отделения, являлись кишечные палочки с измененными биологическими свойствами Escherichia coli lac- (36,1%, 7,1±0,3 lg КОЕ/г) Escherichia coli hly+ (41,7%, 5,0±0,3 lg КОЕ/г). В зеве 27,8% медицинского персонала обнаруживали – гемолитических стрептококков (RR= 2,9).

В период эпидемического благополучия, отмечали низкую интенсивность обмена микрофлорой среди медицинских сотрудников. Частота колонизации идентичными резистенс-типами бактерий составила от 1,26±0,09 до 2,52±0,13%.

Рассчитанные апостериорные вероятности позволяют прогнозировать рост частоты колонизации условно-патогенной микрофлорой медицинских работников на 13,9 - 14,06%. В 2 раза увеличится колонизация кишечника медицинского персонала хирургического отделения Enterococcus faecalis hly+ (с 17,5% до 33,1%), а сотрудников послеродового отделения микроорганизмами рода Klebsiella (с 20 до 37%). В 1,5 раза возрастет частота колонизации зева медицинских работников терапевтического отделения – гемолитическими стрептококками (с 27,8% до 40,8%).

Важным фактором, определяющим состав микробиоценозов медицинского персонала, является иммунологическая реактивность. Под влиянием неблагоприятных профессиональных факторов у медицинских работников развиваются периодические изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Всего выделяют 5 периодов по различной продолжительности работы в стационаре: при стаже до 1 года, 1-5 лет, 6-15 лет, 16-25 лет и более 25 лет (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995). Исследования показали, что на фоне изменения иммунологической реактивности при работе в стационаре до 1 года и 16-25 лет у медицинского персонала развивались глубокие микроэкологические нарушения. В течение первого года работы, когда они попадали под мощный микробный «прессинг» экологической системы стационара наблюдался срыв стабилизационных процессов в кишечнике и в зеве. Нарушалась колонизационная резистентность, что было обусловлено низкими концентрациями в фекалиях бифидобактерий (7,9±0,4 lg КОЕ/г) и Enterococcus faecalis (5,8±0,3 КОЕ/г), которые колонизировали кишечник в 86,7% и 60% случаев соответственно (p0,05). Регистрировали также снижение частоты Escherichia coli lac+ до 80% (p0,05). Индигенные стрептококки в составе ротоглоточного биотопа медицинских работников обнаруживали только в 26,7% случаев с концентрацией 4,3±0,2 lg КОЕ/мл (p0,05). Срыв стабилизационных процессов в кишечнике сопровождался увеличением частоты и интенсивности колонизации слизистой Staphylococcus aureus и Staphylococcus haemolyticus (до 20% в титре 6,0 lg, p0,05). У 26,7% медицинских работников, проработавших в стационаре 1 год в кишечнике вегетировали лактозонегативные кишечные палочки (p0,05). В большинстве случаев микроэкологические нарушения кишечника у медицинских работников были расценены как 2 степень дисбактериоза (60%), тогда как у лиц контрольной группы доминировали микроэкологические нарушения, попадающие под степень (46,43%). Слизистую зева в 2 раза чаще, чем у лиц немедицинских профессий, колонизировали Staphylococcus epidermidis (73,3% против 39,1%, p0,01) и в 7 раз чаще Escherichia coli lac+ (33,4% против 4,5%, p0,01).

Установлено, что показатели заболеваемости острыми формами (рис.2) у медицинского персонала со стажем до 1 года (p0,01) были в 4 раза выше (200±3,65 на 1000 медицинских сотрудников), чем у лиц, не связанных по роду деятельности с лечебно-профилактическими учреждениями (43,48±10,34 на населения). Заболеваемость хронической инфекционной патологией в сравниваемых группах не отличались (133,33±2,98 и 173,91±2,75 на 1000, p0,05).

Второй срыв стабилизационных механизмов микробной экологии регистрировали у медицинских сотрудников, проработавших 16-25 лет, причем изменения происходили преимущественно в кишечнике и были более выражены, чем первичная реакция микрофлоры на влияние госпитальной среды.

На 1000 медицинских сотрудников до 1 года 1-5 лет 6-15 лет 16-25 лет 25 и лет Медицинский персонал Контрольная группа Рисунок 2 – Заболеваемость острой инфекционной патологией у медицинского персонала многопрофильных стационаров В обследуемой группе регистрировали низкую интенсивность колонизации кишечника бифидобактериями (8,3±0,3 lg КОЕ/г). В 4,7 раза, по сравнению с предыдущим периодом, возрастала частота колонизации Klebsiella spp. (с 3,8% до 16%), в 6,3 раза – Staphylococcus aureus (с 3,8% до 24%), в 1,89 – Escherichia coli lac- (с 21,2% до 40%). Частота колонизации кишечника данными бактериями медицинских работников со стажем 16-25 лет и лиц контрольной группы статистически различались (p0,05). В большинстве случаев (71,4%, p0,05) у сотрудников стационара микроэкологические нарушения кишечника были расценены как 2 степень, в контрольной группе же только в 43,3% случаев. О том, что в данный период у медицинских работников регистрируется именно срыв адаптации, свидетельствует увеличение в 2 раза (рис. 2), по сравнению с персоналом, проработавшим 6-15 лет (640±9,6 против 326,92±6,5 на 1000 сотрудников соответственно) острой заболеваемости (p0,05). Кроме этого, в этот период у медицинских сотрудников регистрировали увеличение в 3 раза числа хронических заболеваний (320±3, против 134,62±1,61 на 1000 медицинских сотрудников, p0,01). В контрольных группах данные показатели были статистически ниже (p0,01).

С учетом выявленных особенностей формирования микробиоцезов под влиянием госпитальной среды разработаны подходы по укреплению и сохранению «микроэкологического здоровья» у медицинского персонала. По нашему мнению данные мероприятия в многопрофильных стационарах должны осуществляться в двух направлениях:

Первый уровень (недифференцированный) - снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинский персонал многопрофильных стационаров в целом.

Второй уровень (дифференцированный) – профилактика нарушений нормальной микрофлоры и коррекция микроэкологических нарушений в группах со срывом компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов.

Для реализации первого направления необходимы меры организационного характера по снижению селективного давления антимикробных средств в стационарах, интродукция в систему мониторинга внутрибольничных инфекций периодического исследования микрофлоры медицинских работников, организация палат с меньшим числом пациентов, комнат отдыха для медицинских работников, предоставление санаторно-курортного лечения для сотрудников, обеспечение средствами индивидуальной защиты. Меры индивидуального характера предполагают отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), соблюдение принципов функционального питания, использование средств индивидуальной защиты при выполнении лечебно-диагностических процедур, повышение неспецифической резистентности организма.

В группах риска помимо снижения степени влияния неблагоприятных факторов госпитальной среды требуются дополнительные мероприятия, направленные на предупреждение срыва стабилизационных процессов в микробиоценозах. При стаже до 1 года и 16-25 лет рекомендуется ежегодный мониторинг состояния микрофлоры кишечника и зева с последующей консультацией гастроэнтеролога или клинического микробиолога, а также назначение профилактических курсов бифидо и лактосодержащих пробиотиков.

В итоге, минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у медицинских работников позволит снизить у них заболеваемость острыми и хроническими формами инфекционной патологии.

ВЫВОДЫ 1. Выявлена высокая частота обнаружения условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильных стационаров, за счет нарушения колонизационной резистентности слизистых толстой кишки и зева (p0,05). Наличие причинно-следственных связей между частотой колонизации условно-патогенными бактериями и комплексным влиянием факторов госпитальной среды (RR1) позволяют отнести всех медицинских работников к группе риска по развитию микроэкологических нарушений.

2. В составе микробиоценозов медицинского персонала вегетируют полирезистентные стафилококки (40,52 %) и энтеробактерии (25,4%), что необходимо учитывать при лечении данной категории пациентов. На примере стафилококков показано, что биологические свойства микроорганизмов экологически детерминированы. Установлена прямая корреляционная связь (R=0,46, p0,05) между частотой антибиотикорезистентности стафилококков и устойчивостью к дезинфектантам, что позволяет рекомендовать при нарастании резистентности к антибиотикам осуществлять смену дезинфицирующих препаратов.

3. Наиболее выраженные изменения микробиоценозов регистрировали у медицинского персонала хирургического, послеродового и терапевтического отделений (p0,05). Установлены два периода высокого риска развития микроэкологических нарушений: стаж работы до одного года и 16-25 лет.

4. Выявлено, что микроэкологические нарушения у сотрудников со стажем до года сопровождались ростом заболеваемости острыми формами инфекций в раза (p0,01). При стаже 16-25 лет в 2 раза увеличивалась распространенность острых инфекций (p0,05) и в 3 раза заболеваемость хроническими формами инфекционной патологией (p0,01). В критические периоды у медицинских работников увеличивался удельный вес микроэкологических нарушений второй степени (p0,05).

5. Рекомендован комплекс мероприятий по минимизации риска развития микроэкологических нарушений у медицинских работников, включающий меры по снижению интенсивности воздействия неблагоприятных профессиональных факторов и профилактику нарушений нормальной микрофлоры в группах со срывом стабилизационных процессов в микробиоценозах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Влияние госпитальной среды на особенности микрофлоры различных биотопов медицинских работников // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы Международного конгресса. – М., 2006. – С. 77-79.

2. Захарова Ю. В. Влияние госпитальной среды на особенности нормальной микрофлоры кишечника медицинских работников // Медицина в Кузбассе. – 2006. – Спецвып. № 3. – С. 54.

3. Захарова Ю. В. Влияние экологической системы стационаров различного профиля на состав микробиоценозов медицинских работников // Естествознание и гуманизм: сб. науч. тр. – Томск, 2006. – Т. 3, вып. 2. – С.

68.

4. Захарова Ю. В. Особенности микробиоценозов различных биотопов у медицинских работников // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 3. – С. 35 37.

5. Захарова Ю. В. Мониторинг биологических свойств микрофлоры медицинских работников как инновационная технология в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями // Исследовательская и инновационная деятельность учащейся молодежи:

проблемы, поиски, решения: тр. обл. науч.-практ. конф. молодых ученых Кузбасса. – Кемерово, 2006. – Т. 2. – С. 73-78.

6. Захарова Ю. В., Леванова Л.А., Брусина Е.Б. Характеристика фекальной микрофлоры у медицинских работников // Сибирский вестн. гепатологии и гастроэнтерологии. – 2006. – Вып. № 20. – С. 96-97.

7. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Эпидемиологические аспекты микробиоценоза кишечника медицинских работников родовспомогательного лечебного учреждения // Медико-биологические проблемы: сб. науч. тр. – Кемерово-М., 2006. – Вып. № 15. – С. 19-21.

8. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Эпидемиологическая значимость условно-патогенной микрофлоры медицинских работников // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. – 2006. – № 1 (15), прилож. – С. 144-145.

9. Захарова Ю. В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Эпидемиологические аспекты микроэкологии толстой кишки медицинских работников многопрофильного стационара // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы 2 Всерос. науч.-практ. конф. ФГЛПУ НКЦОЗШ. – Ленинск-Кузнецкий, 2006. – С. 220-221.

10. Веретельникова И. Ю., Захарова Ю.В. Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных от медицинского персонала // Медицина в Кузбассе. – 2007. – Спецвып. № 2. – С. 39-40.

11. Захарова Ю. В. Происхождение стафилококков, выделенных из кишечника медицинских сотрудников // Медицина в Кузбассе. – 2007. – Спецвып. № 2. – С. 67-68.

12. Захарова Ю. В. Сезонные изменения индигенной анаэробной микрофлоры у медицинского персонала // Вестн. РГМУ. – 2007. – № (55). – С. 273.

13. Леванова Л. А., Захарова Ю.В. Роль микроэкологических нарушений слизистой зева у медицинского персонала в развитии заболеваний верхних дыхательных путей // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра. – 2007.

– № 3 (55). – С. 39-42.

14. Дроздова О.М., Брусина Е.Б., Захарова Ю.В., Рычагов И.П., Балыбина О.А. Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала: метод. рекомендации - Кемерово, 2007. – 56 с.

15. Захарова Ю.В., Брусина Е.Б., Леванова Л.А. Частота антибиотикорезистентности условно-патогенной микрофлоры медицинских работников // Материалы 9 съезда Всероссийского научно практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.

– М., 2007. – Т. 2 – С. 32-33.

16. Захарова Ю. В., Баринова Е.В., Карпушкина Н.Б. Сезонная коррекция кишечного микробиоценоза как профилактика внутрибольничного инфицирования у медицинского персонала // Современные проблемы эпидемиологии: сб. ст., посвященный 65-летию каф. эпидемиологии НижГМА. – Нижний Новгород, 2007. – С. 90-97.

17. Леванова Л. А., Сурикова Е.В., Захарова Ю.В. Сравнительное изучение эффективности антисептиков в отношении возбудителей гнойно септических инфекций // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы 2 Всерос. науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2007. – С. 44-45.

18. Захарова Ю. В. Эпидемиологическая роль микробиоценозов медицинского персонала // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2008. – № 6. – С. 88-90.

19. Захарова Ю. В., Леванова Л.А. Количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам: метод.

рекомендации – Кемерово, 2008. – 16 с.

20. Захарова Ю. В., Леванова Л.А., Брусина Е.Б. Роль кишечника и зева медицинского персонала в эволюции госпитальных штаммов стафилококков // Вестн. Рос. воен.-мед. академии. – 2008. – № 2 (22), прилож. – С. 465-467.

21. Захарова Ю.В., Алешкин В.А., Леванова Л.А., Несвижский Ю.В., Афанасьев С.С. Условно-патогенная микрофлора в микробиоценозах кишечника у медицинских работников многопрофильного стационара // Вестн. РАМН. – 2008. –№ 4. – С. 19-23.