Частота встречаемости маркеров, генетическое разнообразие и факторы риска инфицирования вирусом гепатита в в различных группах населения новосибирской области и алтайского края
На правах рукописи
Баяндин Роман Борисович
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ МАРКЕРОВ,
ГЕНЕТИЧЕСКОЕ РАЗНООБРАЗИЕ И ФАКТОРЫ РИСКА
ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В В
РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ И АЛТАЙСКОГО КРАЯ
03.00.03 – молекулярная биология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Кольцово - 2009
Работа выполнена в ФГУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
доктор биологических наук, профессор Нетесов Сергей Викторович
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук, доцент Тикунова Нина Викторовна кандидат биологических наук Гашникова Наталья Матвеевна
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики (НИИМББ) СО РАМН (г. Новосибирск).
Защита состоится « 2 » октября 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.020.01 при ФГУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» по адресу: ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор», Кольцово Новосибирской области, 630559, тел. (8-383) 336-74-28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор».
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Карпенко Л.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Болезнь, вызываемая вирусом гепатита В (ВГВ), явля ется одной из важнейших медицинских проблем не только в Российской Федерации, но и во всем мире. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения на нашей планете около 2 миллиардов человек имеют серологические маркеры, свидетельствующие о кон такте с ВГВ-инфекцией в прошлом, а ежегодная заболеваемость острым ВГВ в мире со ставляет 5 миллионов человек (Kane et al., 1999);
число же хронически инфицированных ВГВ людей превышает 350 миллионов человек (Zuckerman et al., 2000).
В России по оценкам экспертов ВОЗ и российских специалистов около 6.7 млн. че ловек являются носителями ВГВ, то есть примерно 4.7% населения (Magdzik, 2000). В 90 е годы ежегодная заболеваемость ВГВ в России возросла в несколько раз, увеличившись с 18.1 случаев на 100 тыс. населения в 1992 до 43.8 случаев в 1999 году. Благодаря различ ным программам вакцинации в 2008 показатель заболеваемости удалось снизить до 4. на 100 тыс. населения. (ЗНиСО, 1995-2009, www.fcgsen.ru/). Однако показатели заболе ваемости ВГВ в России пока еще значительно превосходят таковые в развитых странах Западной Европы и Северной Америки. В 2006 году заболеваемость ВГВ в США состав ляла 1.62 случая на 100 тыс. населения (www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5804.pdf), в Ита лии – 1.8, в Германии – 1.4, при этом средняя заболеваемость по Европейскому Союзу со ставила 1.5 случая на 100 тыс. населения (www.ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Publications/081215_AER_long_2008.pdf). Несмотря на ус пехи в снижении заболеваемости ВГВ, на своевременную диагностику и профилактику в России заболеваний, вызванных ВГВ, до сих пор тратится заметно меньше средств и уси лий, чем того требует данная проблема. В результате значительное число заболевших лю дей узнают об инфицировании ВГВ, когда болезнь уже переходит в хроническую форму.
При этом в РФ большинство новых случаев инфекции ВГВ до сих пор регистрируется среди молодых людей 15-29 лет. Это угрожает появлением через 20-25 лет большого ко личества тяжёлых больных с последствиями хронического гепатита – циррозом и гепато целлюлярной карциномой.
В настоящее время все изученные изоляты ВГВ по отличиям в нуклеотидных по следовательностях их геномов группируют в восемь генотипов, обозначаемых латинскими буквами с A по H. Различия между последовательностями геномов изолятов ВГВ разных генотипов составляет более 8%. Встречаемость и соотношения генотипов в различных районах планеты широко варьируют. Генотип A широко распространён в Европе, встреча ется в Северной Америке, Южной и Восточной Африке;
генотипы B и C – в Юго Восточной Азии. Генотип D доминирует в Европе, странах Ближнего Востока, Индии и Северной Африке. Генотип E превалирует в Западной Африке, а генотип F – в Южной Америке. Генотип G выявлен в Западной Европе и Северной Америке, а генотип Н в Цен тральной Америке и Японии. В России имеются данные о встречаемости генотипов ВГВ в Москве (Abe et al., 2004), Санкт-Петербурге (Морозов, 2003), Самаре (Flodgren et al., 2000), Ямало-Ненецком автономном округе (Мануйлов и др., 2005) и Якутии (Морозов 2003). Во всех этих регионах, за исключением Якутии, доля генотипа D составляет 90% и выше;
в небольшом количестве встречаются генотипы А и С. В Якутии генотип D также является самым распространенным, но встречается чуть менее 40% случаев, примерно по 25% приходится на генотипы А и С, а остальные случаи – смешанное инфицирование не сколькими генотипами ВГВ (Морозов, 2003).
В последнее время появляется все больше публикаций, где отмечается связь между клиническим течением инфекции и генотипами ВГВ. Рядом авторов отмечается, что гено типы ВГВ могут по-разному влиять на такие признаки течения инфекции, как скорость сероконверсии HBeAg, частота хронизации, продолжительность иммунотолерантной фа зы, риск развития рака печени, реактивация ВГВ после трансплантации печени. В России подобные исследования пока не проводились, но, поскольку их актуальность очевидна, а методы генотипирования начинают внедряться в медицинскую практику, то их проведе ние – дело ближайшего будущего.
Для дальнейшего наиболее эффективного противодействия ВГВ-инфекции необхо димы более подробные данные, которые могут быть получены с помощью молекулярно эпидемиологических исследований частоты встречаемости маркеров, генотипического разнообразия ВГВ, путей передачи и факторов риска среди различных популяционных групп. Хотя основные пути передачи ВГВ известны, для выяснения наиболее важных пу тей и механизмов передачи, преобладающих в конкретной стране или регионе, а также для выявления наиболее важных упущений в практике здравоохранения, необходимо про водить дополнительные исследования с целью выявления регион-специфических факто ров риска и групп, подвергающихся наибольшей опасности заражения. Изучение частоты встречаемости маркеров, сбор эпидемиологически значимой информации и анализ факто ров риска в различных группах позволяют увидеть и количественно оценить особенности распространения ВГВ-инфекции, незаметные при простом скрининговом исследовании населения отдельного контингента или одной отдельно взятой популяционной группы.
Цель и задачи исследования. Целью данной работы являлось определение часто ты встречаемости маркеров, генетического разнообразия и факторов риска инфицирова ния вируса гепатита В в различных группах населения Новосибирской области и Алтай ского края.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Определить частоту встречаемости HBsAg среди следующих групп: медицинские ра ботники, пациенты наркологического диспансера и инфекционных больниц, пациенты поликлиники.
2. Выявить и проанализировать факторы риска инфекции ВГВ в обследованных группах.
3. Выявить геномную ДНК ВГВ путем исследования методом ПЦР образцов сывороток, положительных в ИФА тестах на серологические маркеры ВГВ.
4. Определить первичную структуру preS2/S области генома ВГВ для выявленных изоля тов путем прямого секвенирования ПЦР-положительных образцов.
Научная новизна и практическая значимость работы.
1. Впервые определены частоты встречаемости маркеров ВГВ инфекции в нескольких популяционных группах жителей Новосибирской области и Алтайского края.
2. Оценена относительная роль различных факторов риска инфицирования ВГВ в разных популяционных группах. Показано, что риск инфицирования ВГВ нозокомиальными путями в этих группах в Новосибирской области и Алтайском крае невелик, а основ ные факторы риска напрямую связаны с рискованным социальным поведением и, кос венно, с исходными низкими социальным и экономическим статусами представителей исследуемых групп.
3. Впервые показано, что в Новосибирской области циркулируют три генотипа ВГВ: A, C и D. На территории Алтайского края выявлены только генотипы A и D. И в Новоси бирской области, и в Алтайском крае доминирующим является генотип D, генотипы A и C встречаются гораздо реже.
4. При анализе последовательностей изолятов генотипов A и D выявлены регион специфические замены, не встречавшиеся в мире ранее. Некоторые их этих замен встречались сразу у нескольких изолятов;
отдельные регион-специфические замены были обнаружены как в последовательностях изолятов, выделенных в Новосибирской области, так и в последовательностях изолятов, циркулирующих в Алтайском крае.
5. Показано, что в Новосибирской области и Алтайском крае доминируют определенные варианты изолятов ВГВ. Эти же варианты ВГВ широко распространены в целом ряде стран Европы, Азии, Африки и Южной Америки.
Положения, выносимые на защиту.
1. Частота встречаемости HBsAg в различных популяционных группах составила: паци енты наркологического диспансера – 8.4%;
пациенты центра СПИД – 35%;
пациенты горбольницы Барнаула №5 – 36.5%;
медицинские работники – 5.4%;
пациенты поли клиники – 3.6%.
2. Основные факторы риска инфицирования ВГВ напрямую связанны с рискованным со циальным поведением (внутривенным употреблением наркотиков, наличием повы шенного количества половых партнеров в течение жизни, гомосексуальными контак тами) и, косвенно, с низкими экономическим и социальным статусами (статусом без работного, пребыванием в местах лишения свободы, отсутствием среднетехнического или высшего образования).
3. Риск заражения ВГВ при получении медицинской помощи среди исследованных групп невелик. Не выявлено повышенных рисков заражения при переливании крови, получе нии антигемофильного фактора, общих хирургических операциях, процедурах гемо диализа, эндоскопии и зондирования, акупунктуры. Вместе с тем выявлена повышен ная частота встречаемости хронического гепатита В у некоторых категорий медработ ников.
4. На территории Новосибирской области циркулируют изоляты ВГВ трех генотипов (A, C и D), в исследуемых группах жителей их встречаемость была следующей: генотип D составил 97.1%, генотип А – 1.7%, генотип С - 1.2%. В исследуемой группе жителей Алтайского края обнаружены только генотипы A и D. Генотип D доминирует – 98.6%, доля генотипа A составила 1.4%.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано статьи в журналах, рекомендованных для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата биологических наук.
Результаты работы были представлены на следующих международных конференциях: 6-ой Ежегодный съезд Европейского Общества Клинической Вирусологии и 8-ая Конференция по Современной ситуации в области Хронических Вирусных Гепатитов (Лион, Франция, 23-30 августа, 2003);
XIII-й Международный вирусологический конгресс (Сан-Франциско, США, 23-28 июля, 2005);
Российская научно-практическая конференция «Генодиагностика инфекционных болезней»
(Новосибирск, Россия, 25-27 октября, 2005);
XIV Международный вирусологический конгресс (Стамбул, Турция, 10-15 августа, 2008).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах, содержит 15 таблиц и 11 рисунков. Состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы» и «Результаты и обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Список литературы», а также «Приложения». Список литературы включает в себя 277 ссылок.
Вклад автора. Результаты работы, за исключением анкетирования пациентов и ИФА тестов, получены лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследуемые группы. В 2000-2002 гг. в отделе молекулярной вирусологии флави вирусов и вирусных гепатитов ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» было проведено два схожих мо лекулярно-эпидемиологических исследования по изучению распространенности, геноти пического разнообразия, факторов риска и путей передачи ВГВ. В рамках первого иссле дования в Новосибирской области были обследованы четыре группы населения: пациенты Муниципального городского наркологического диспансера г. Новосибирска (МГНД);
па циенты Новосибирского областного центра по борьбе со СПИД и другими инфекционны ми заболеваниями (центр СПИД);
пациенты поликлиники Новосибирской районной боль ницы №1 (НРБ-1), обратившиеся к врачам-терапевтам по поводу любого заболевания;
медработники МГНД, НРБ-1, центра СПИД, больницы скорой медицинской помощи № (БСМП-2) г. Новосибирска. Каждая из четырех групп составляла 500 человек. В рамках второго исследования в Алтайском крае была обследована группа из 1043 пациентов кли ники инфекционных болезней горбольницы №5 г. Барнаула, поступивших с признаками острого гепатита. Исследования были одобрены этическим комитетом ГНЦ ВБ «Вектор».
Все участники привлекались к исследованию на добровольной основе после подписания ими информированного согласия.
Анкетирование. Нами совместно со специалистами отделения вирусных гепатитов CDC (Атланта, США) была разработана анкета, которая включала широкий спектр вопро сов, основные разделы были следующие. 1)Индивидуальный анамнез, состояние здоровья на момент обследования. 2) Нозокомиальные факторы риска. 3) Факторы профессиональ ного риска. 4) Факторы риска, связанные с особенностями поведения и привычками. 5) Факторы риска со стороны ближайшего окружения. 6) Социально-экономические данные.
7) Результаты лабораторных исследований. Анкетирование добровольцев проводили вра чи соответствующего медицинского учреждения или сотрудники ГНЦ ВБ «Вектор» с ме дицинским образованием.
ИФА тесты. ИФА тесты проводились в лицензированной лаборатории МСЧ- ФМБА, Кольцово, НСО. Все собранные сыворотки были тестированы на наличие: HBsAg, антител к HBsAg (IgM + IgG), антител к HBcAg (IgM + IgG) тест-системами производства ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Тестирование выполнялось по инструкции фирмы произво дителя на приборе SpectraCount («Packard BioScience Company», США).
Выделение ДНК из сыворотки крови. К 50 мкл сыворотки крови добавляли мкл лизирующего раствора (1% SDS, 10 мМ ЭДТА, 0.1 мМ 2-меркаптоэтанол) и инкуби ровали при 65С в течение 30 минут. Далее экстрагировали равным объёмом фенола, на сыщенного буфером TE (10 мМ Трис-HCl и 1мМ ЭДТА, рН=8.0). Центрифугировали, от бирали верхнюю фазу, ее снова экстрагировали равным объемом хлороформа. Нуклео тидный материал осаждали изопропанолом в течение 10 минут при -20С, центрифугиро вали при 20800g в течение 30 минут. Осадок промывали охлажденным (-20°С) 70% эти ловым спиртом и растворяли в 25 мкл дистиллированной воды. В ПЦР брали 5 мкл ДНК.
Полимеразная цепная реакция. Амплификацию ДНК ВГВ осуществляли в 30 мкл смеси, содержащей 60 мМ Трис-HCl, 25 мМ KCl, 1.5 мM MgCl2, 10 мМ 2 меркаптоэтанола, 0.1% Тритона Х-100, по 0.2 мМ каждого дезоксинуклеозидтрифосфата, 0,15 мкМ праймеров, 2 ед. Taq ДНК-полимеразы (Медиген, Россия). Температурные усло вия амплификации для разных пар праймеров подбирали экспериментально (типичные условия: 95C-1 мин, Tотжига -1 мин, 72C -1 мин, 40 циклов).
Выделение ДНК из агарозного геля. Продукты амплификации идентифицирова ли в 1.5% агарозном геле, окрашивая гель 1 мкМ раствором бромистого этидия и рассмат ривая в УФ свете. Участки агарозного геля, содержащие амплифицированные фрагменты ДНК ВГВ, вырезали и измельчали. Выделение ДНК осуществляли при помощи набора QIAEX II Gel Extraction Kit («Qiagen», Германия) по инструкции фирмы производителя.
Концентрацию ДНК определяли на спектрофотометре SmartSpec Plus («BioRad», США), измеряя оптическую плотность на длине волны 260 нм.
Определение нуклеотидных последовательностей. Определение нуклеотидных последовательностей продуктов амплификации проводили с использованием автоматиче ского секвенатора Beckman Coulter CEQ2000 XL. Использовали наборы реактивов CEQ DTCS Kit (Beckman-Coulter, Cat# 608000) согласно инструкции производителя. Определе ние проводили дважды, в независимых экспериментах.
Анализ нуклеотидных последовательностей. Для сравнения последовательно стей ДНК исследованных нами образцов с литературными данными использовали после довательности прототипных изолятов, взятые из GenBank. Множественное выравнивание нуклеотидных последовательностей выполняли с помощью программы ClustalX V1.64b.
Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей осуществляли с помощью программы Mega v.2.1. Статистическую достоверность группирования последовательно стей проверяли бутстреп тестом.
Анализ эпидемиологических данных. Данные анкетирования пациентов, а также результаты молекулярно-диагностических тестов анализировались с помощью программы Epi Info 2005 (http://www.cdc.gov/epiinfo). Статистическую значимость связей между фак торами риска и статусом по маркёрам инфекции ВГВ оценивали с помощью критерия Хи квадрат с поправкой Йетса на непрерывность и критерия Краскела-Уоллиса. Оценку дос товерности различий рассчитывали с помощью двустороннего точного критерия Фишера.
Критическое значение достигнутого уровня значимости для ситуации двустороннего оце нивания было 5%. Для сравнения факторов риска по величине эффекта вычисляли отно шения шансов (odds ratio, OR) с 95% доверительными интервалами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1.1. Частота встречаемости серологических маркеров ВГВ в обследованных группах С 2000 по 2002 год были обследованы 4 группы жителей Новосибирской области и 1 группа жителей Алтайского края общим количеством 3043 человека. После анкетирова ния у каждого респондента была взята проба крови. Далее образцы сывороток тестирова лись в ИФА тестах, HBsAg-положительные образцы исследовали методом ПЦР preS2/S области генома ВГВ. Амплифицированные фрагменты ДНК были секвенированы и гено типированы.
1.1.1. Встречаемость серологических маркеров ВГВ у пациентов поликлиники НРБ- Пациенты поликлиники НРБ-1 составляли в данном исследовании группу сравне ния, т.к. обращались по поводу любых заболеваний, не обязательно связанных с заболева ниями печени (чаще всего не связанными), а также в связи с тем, что возрастные кривые мужчин и женщин данной группы качественно совпадали с возрастными кривыми муж чин и женщин нашей страны, полученные по результатам переписи населения в 2002 году.
Половозрастной состав исследованных групп представлен в таблице1.
Таблица 1. Половозрастной состав групп, исследованных в 2000-2002 гг.
Группа n Обследованные Min-Max возраст/ средний возраст Пациенты поликлиники 500 163 (32,6%) мужчин 16-83 лет/ 37,3 года НРБ-1 337 (67,4%) женщин 17-96 лет/ 41,6 года Пациенты центра СПИД 500 315 (63,0%) мужчин 14-88 лет/ 28,3 года 185 (37,0%) женщин 14-81 лет/ 34,3 года Пациенты МГНД 500 403 (80,6%) мужчин 16-70 лет/ 36,7 года 97 (19,4%) женщин 18-68 лет/ 31,1 года Медработники 500 69 (13,8%) мужчин 17-63 лет/34,2 года 431 (86,2%) женщин 17-67 лет/ 37,2 года Пациенты горбольницы №5 1043 626 (60%) мужчин 13-119 лет/29.2 года Барнаула 417 (40%) женщин 13-77 лет/31.2 года Наименьшая частота встречаемости HBsAg была выявлена у пациентов поликли ники НРБ-1 – 3.6%. В этой выборке HBsAg-положительными являлись 4.9% мужчин и 3.0% женщин, т.е. соотношение ВГВ-инфицированных мужчин к женщинам составило 1.63. Такое соотношение характерно для многих стран мира и оно варьирует в пределах 1.5-1.7 (Shepard et al., 2006), что связано с тем, что мужчины чаще употребляют наркотики внутривенно, более склонны к рискованному поведению и меньше заботятся о здоровье.
1.1.2. Встречаемость серологических маркеров ВГВ среди медицинских работников Среди группы медицинских работников частота встречаемости HBsAg была выше – 5.4%, что, вероятно, связано с повышенным профессиональным риском заражения ВГВ.
У мужчин этой группы встречаемость HBsAg составила 8.7%, у женщин - 4.9%, т.е. со ставляло 1:1.78, что выше, чем в группе пациентов поликлиники. Медицинские работники представляют собой выборку людей, хорошо понимающих пути передачи ВГВ, и, как по казал детальный анализ, такое соотношение ВГВ-инфицированных мужчин и женщин объясняется предпочитаемой профессиональной специализацией. Из 69 медработников мужчин было 32 хирурга и 8 анестезиологов. Среди женщин набор медицинских специ альностей оказался гораздо шире, и далеко не все специальности были связаны с высоким риском контакта с кровью. Среди медработников-женщин HBsAg выявлен в основном у медсестер и сотрудников диагностических лабораторий, а у медработников-мужчин HBsAg был найден среди хирургов, анестезиологов, медбратьев.
При обследовании медработников, учитывающем их место работы, самая низкая встречаемость HBsAg была обнаружена среди медперсонала МГНД - 2.2% (Табл. 2). Ве роятно, это связано с тем, что в данном учреждении медикам в основном не приходится работать с пациентами с острым ВГВ или выполнять хирургические операции. Примерно на одном уровне была встречаемость HBsAg среди медработников поликлиники НРБ- (4.8%) и БСМП-2 (4.6%). При этом показатели оказались выше, чем в группе пациентов НРБ-1, что связано с повышенным профессиональным риском заражения в этих больни цах. Наибольшая встречаемость HBsAg среди медработников была выявлена у персонала центра СПИД – 18.2%, в центре СПИД также была выявлена высокая частота встречаемо сти анти-ВГС-9.5% (Шустов и др. 2004), что говорит о высоком профессиональном риске заражения парентерально передающимися инфекциями в этом медицинском заведении или о недостаточных мерах личной безопасности персонала во время работы.
Таблица 2. Встречаемость серологических маркеров ВГВ среди медицинских работников различных лечебных учреждений Новосибирской области.
БСМП-2 НРБ-1 МГНД цСПИД Все медработники (n=218) (n=145) (n=93) (n=44) (n=500) 4.6% 4.8% 2.2% 18.2% 5.4% HBsAg (10) (7) (2) (8) (27) 22.0% 22.8% 23.7% 20.5% 22.4% анти-HBc (48) (33) (22) (9) (112) 30.3% 42.8% 24.7% 25.0% 32.4% анти-HBs (66) (62) (23) (11) (162) Вакцинированы 22.4% 44.8% 12.9% 20.5% 27% против ВГВ (49) (65) (12) (9) (135) 1.1.3. Встречаемость серологических маркеров ВГВ среди пациентов центра СПИД Частота встречаемости HBsAg среди пациентов центра СПИД составила 35.0%.
Такой высокий показатель объясняется тем, что большое число пациентов исходно посту пили с острыми вирусными гепатитами. Среди мужчин частота встречаемости HBsAg со ставила 36.5%, среди женщин - 32.4%, составляя соотношение 1.13.
Особенностью контингента цСПИД было то, что значительную часть пациентов составляли жители сельских районов, близлежащих к Новосибирску. Отметим, что более 66% принявших участие в исследовании пациентов-добровольцев являлись молодыми людьми 30 лет и моложе. Весьма высокой оказалась доля пациентов, употребляющих нар котические препараты внутривенно – 37%, а среди лиц 30 лет и моложе наркотики внут ривенно употребляли 51.8%. При сравнении лиц, употребляющих и не употребляющих наркотики внутривенно, были выявлены статистически достоверные различия по частоте встречаемости HBsAg – 42.7% и 30.3%, соответственно (p0.05). При этом если потреби тели инъекционных наркотиков (ПИН) использовали совместно шприцы и иглы, то встре чаемость HBsAg у них возрастала до 45.8%.
1.1.4. Встречаемость серологических маркеров ВГВ среди пациентов МГНД Среди пациентов наркологического диспансера частота встречаемости HBsAg составила 8.4%;
такое относительно невысокое значение связано с тем, что данное медучреждение не является инфекционной клиникой, а также в связи с тем, что значительную часть паци ентов в нем составляют лица с алкогольной, а не наркотической зависимостью.
В этой группе доля лиц, употребляющих наркотики внутривенно, составила 45.2%, а среди лиц 30 лет и моложе – 86.4%. К нашему удивлению в данной группе HBsAg встречался чаще среди женщин – 10.3%, чем среди мужчин – 7.9%, хотя различие не было статистически достоверно. Как оказалось, в данной выборке доля женщин-ПИН была зна чительно выше доли мужчин-ПИН. О факте внутривенного употребления наркотиков со общили 61.9% женщин, в то время как среди мужчин было примерно поровну употреб ляющих наркотические препараты внутривенно и злоупотребляющих алкоголем (41.2% и 40.2% соответственно). При этом лица, употребляющие наркотики внутривенно, практи чески не употребляли алкоголя, а страдающие алкогольной зависимостью не употребляли наркотические препараты (только пять человек, четыре мужчины и одна женщина упот ребляли как наркотики, так и алкоголь).
Сравнение между группами пациентов, употреблявших наркотики, и пациентов, употреблявших алкоголь (независимо от пола), показало, что встречаемость HBsAg оказа лась более чем в два с половиной раза выше среди лиц, употреблявших наркотики, чем у потребителей алкоголя (12.4% против 4.8%, р0.05). Суммарные результаты встречаемо сти серологических маркеров всех обследованных групп представлены в таблице 3.
Таблица 3. Встречаемость серологических маркеров в обследованных группах Пациенты Медики Пациенты Пациенты Пациенты НРБ-1 (n=500) цСПИД горбольницы МГНД (n=500) (n=500) г. Барнаула (n=500) (n=1043) HBsAg 3.6% 5.4% 35.0% 36.5% 8.4% (18) (27) (175) (381) (42) анти-HBcAg 24.4% 22.4% 51.0% 26.6% 50.4% (122) (112) (255) (277) (252) анти-HBsAg 23.8% 32.4% 20.8% – 32.6% (119) (162) (104) (163) HBsAg-полож. 1.63 1.78 1.13 1.025 0. муж/жен ПИН2 1.4% 0.4% 37% 11.6% 45.2% (7) (2) (185) (121) (226) HBsAg 28,6% 50% 42.7% 48,8% 12.4% среди ПИН (2/7) (1/2) (79/185) (59/121) (28/226) HBsAg среди не 3,2% 5.2% 30.3% 34,8% 5.1% явл. ПИН (16/493) 26/496 (95/314) (319/917) (14/274) антитела только класса IgM;
2потребители инъекционных наркотиков 1.1.5. Встречаемость маркеров ВГВ среди пациентов клиники инфекционных болез ней городской больницы г. Барнаула Наибольшее значение встречаемости HBsAg выявлено среди пациентов клиники инфекционных болезней горбольницы №5 г. Барнаула - 36.5%, т.к. в основном и состояла из пациентов с острыми вирусными гепатитами. Среди мужчин и женщин частота встре чаемости HBsAg составила 36.9% и 36% соответственно (соотношение 1.025).
Отбор пациентов в данную выборку происходил в течение 5 кварталов с сентября 2001 года по декабрь 2002 года. Была обнаружена интересная закономерность в отноше нии доли ПИН в каждом квартале исследования. В среднем во всей выборке было 11.6% ПИН. При этом в первом квартале доля ПИН составила 17.9%. В каждом последующем квартале она заметно снижалась: 2-м квартале – 11.5%, 3-м – 7.9%, 4-м – 7.0%, а в 5-м – 4.7%. Такое снижение, вероятно, было связано с временным прекращением поставок ге роина из Афганистана из-за проведения антитеррористической операции после событий 11 сентября 2001 года. В Новосибирской области отбор групп и работа с ними в основном происходила до этих событий, и такой закономерности – снижение количества потребите лей инъекционных наркотиков со временем – выявить не удалось.
1.2. Анализ факторов риска инфицирования ВГВ Путем совместной обработки анкетных данных пациентов и результатов ИФА анализа был проведен статистический анализ с целью выявления факторов риска заражения ВГВ. Факторы риска были вычислены в отношении двух серологических маркеров: HBsAg и анти-HBcAg. Эти маркеры в целом показывали схожую картину в определении факторов риска по различным вопросам анкеты, но различались по величине OR или данные по одному из маркеров не попадали в доверительный интервал. Поэтому в дальнейшем приводятся данные как для HBsAg, так и для анти-HBcAg (фактор риска по HBsAg обозначен OR1, а для анти-HBcAg – OR2), если один из факторов не приводится, значит, его значение не попало в доверительный интервал.
1.2.1. Анализ факторов риска инфицирования ВГВ среди исследуемых групп жителей Новосибирской области Анализ факторов риска заражения ВГВ был рассчитан для каждой исследуемой группы отдельно. Исследование факторов риска в каждой группе отдельно позволило вы явить характерные различия факторов риска и путей передачи ВГВ-инфекции в этих группах населения Новосибирской области. Также расчет был проведен для всех четырех обследуемых групп вместе. Полученные данные продемонстрировали, что для некоторых вопросов анкеты, для которых не удалось найти статистически достоверных связей с ин фицированием ВГВ в каждой конкретной группе или значения факторов риска были не высоки, такие связи были выявлены в объединенной группе. Данное обстоятельство сви детельствует о том, что статистической мощности исследования группы в 500 человек по отдельным вопросам анкеты не всегда было достаточно. В связи с этим анализ факторов риска был также проведен в объединенной группе (все 4 исследуемые группы), отдельно среди групп мужчин, женщин, лиц до 30 лет включительно и лиц старше 30 лет (Табл. 4).
Среди четырех исследуемых групп только в группе пациентов центра СПИД риск серопозитивности по ВГВ оказался достоверно выше среди мужчин, чем среди женщин (OR2=2.14), что, вероятно, связано с тем, что большинство ПИН в этом учреждении были мужчины. В МГНД, как уже было отмечено, доля женщин-ПИН была выше доли мужчин ПИН, а в группах медработников и пациентов поликлиники доли ПИН были незначитель ны. Риск серопозитивности для мужчин был выше также в объединенной группе, группах лиц до 30 лет и старше 30 лет (OR1,2 от 1.41 до 2.68), что, по всей видимости, также связа но с употреблением наркотиков. Молодой возраст респондента как фактор риска проявил ся во всех группах, за исключением медработников и пациентов поликлиники, при этом максимальные значения достигались в группе пациентов МГНД (OR2=4.36). В группах медработников и пациентов поликлиники молодой возраст демонстрировал связь с пони женным риском инфицирования ВГВ (OR2=0.48 и OR2=0.41, соответственно) поскольку в этих группах, как уже отмечалось, доля ПИН была незначительна, к тому же меньший стаж медработников молодого возраста делал меньшим риск заражения в ходе профес сиональной деятельности. В группе медработников, в объединенной группе, в группах ранжированных по полу и возрасту фактором защиты являлась вакцинация против ВГВ (OR1,2=от 0.18 до 0.38). Но поскольку перед вакцинацией людей далеко не всегда прове ряют, инфицированы ли они ВГВ или нет, т.к. стоимость вакцины сопоставима со стоимо стью ИФА-тестов, то у отдельных респондентов были обнаружены как HBsAg, так и ан ти-HBsAg. Из-за этого было сложнее оценить защитное действие вакцинации и, вероятно, это повлияло на значения факторов риска.
К нашему удивлению не было обнаружено взаимосвязи риска заражения ВГВ с большинством нозокомиальных факторов: переливаниями крови и ее продуктов, акупунк турой, госпитализациями в медучреждения по поводу любых заболеваний, кроме заболе ваний печени или родов, хирургическими операциями (включая аборты), хирургическими операциями в ротовой полости или горле, общими анестезиями. Связь пониженного риска заражения ВГВ с госпитализациями в медучреждения по поводу любых заболеваний, кроме заболеваний печени или родов в группах мужчин (OR1=0.28), лиц молодого возрас та (OR1=0.40), объединенной группе (OR1=0.48), а также в группе пациентов центра СПИД связана с тем, что в этих группах за медицинской помощью в основном обращают ся лица, не употребляющие наркотики, а ПИН пренебрегают своим здоровьем. Этим же обусловлено наличие связи пониженного риска серопозитивности с хирургическими опе рациями в ротовой полости или горле. Связь с пониженным риском серопозитивности также выявлена в отношении хирургических операций (включая аборты) в группах жен щин (OR1=0.54), мужчин (OR2=0.70), лиц старше 30 лет (OR1=0.41, OR2=0.28) в группе пациентов МГНД (OR2=0.52) и объединенной группе (OR1=0.59, OR2=0.80), поскольку большинство лиц, имевших эти медицинские процедуры, составляли люди старше 30 лет, и доля ПИН среди них была значительно ниже, чем среди людей молодого возраста. Не было выявлено связи между заражением ВГВ и контактами с кровью на работе в группах, ранжированных по медучреждениям, кроме группы из МГНД (OR1=4.33), где из 11 чело век, имевших контакты с кровью на работе, 6 были HBsAg-положительными и из них употребляли наркотики внутривенно. В объединенной группе, в группах мужчин, жен щин, лиц моложе 30 лет и лиц старше контакты с кровью на работе коррелировали с по ниженным риском серопозитивности, что, вероятно, связано со знаниями путей передачи и мерами предосторожности. Отсутствие связей в группах ранжированных по медучреж дениям, говорит о том, статистической мощности группы в 500 человек недостаточно.
Из нозокомиальных процедур факторы риска выявлены в отношении хирургиче ских операций в ротовой полости или горле в группе женщин (OR2=2.36);
общих анесте зий (OR2=1.75) в группе медработников;
госпитализаций в лечебные учреждения по пово ду любых заболеваний (OR2=1.68) в группе пациентов поликлиники;
а также медицинской помощи, оказанной за рубежом, в группах женщин (OR1=2.53) и лиц старше 30 лет (OR1=1.98), что, по всей видимости, было связано с посещением Казахстана и Таиланда.
Процедуры пирсинга и татуирования показывали связь с пониженным риском се ропозитивности во всех группах, за исключением группы мужчин, где это было фактором риска (OR1=1.36). К сожалению, вопрос о пирсинге и тату не был разделен на два вопроса отдельно для каждой процедуры, хотя татуирование травматичнее и риск заражения вы ше. Большинство утвердительно ответивших на этот вопрос составляли женщины с пир сингом ушей, и во всех группах, кроме группы мужчин, большая доля женщин с пирсин гом ушей маскировала риски инфицирования ВГВ при татуировании.
Большое значение на риски заражения оказывали социальное поведение и социаль но-экономический статус. Во всех группах, за исключением групп медработников и паци ентов поликлиники, пребывание в местах лишения свободы хотя бы в течение недели де монстрировало повышенный риск серопозитивности (OR2 от 1.91 до 3.27), что связано с образом жизни данной категории граждан, а также, возможно, с гомосексуальными кон тактами в местах лишения свободы. Факторы, характеризующие более высокий социаль ный статус, такие как высшее образование, наличие работы, доход выше прожиточного минимума коррелировали с пониженным риском заражения ВГВ практически во всех группах (OR1,2 от 0.32 до 0.66). Напротив, образование не выше среднего, статус безра ботного, доходы на уровне прожиточного минимума выступали значимыми факторами риска (OR1,2 от 1.37 до 3.08). Вероятно, это объясняется тем, что эта категория граждан проявляет меньше заботы о своем здоровье, более склонна к рискованному поведению, меньше осведомлена о путях передачи ВГВ и других инфекций.
Выявлена связь инфицирования ВГВ со злоупотреблением алкоголем несколько раз в неделю, при этом максимальные значения факторов риска оказались в группах медра ботников и пациентов поликлиники (OR1=4.8 и OR1=6.68, соответственно), т.е. в группах, где были самые низкие доли ПИН. В группе пациентов МГНД на фоне большой доли ПИН употребление алкоголя коррелировало с пониженным риском заражения ВГВ Таблица 4. Факторы риска инфицирования ВГВ среди обследованных жителей Новосибирской области.
Фактор Общая цСПИД МГНД Медики НРБ-1 Женщины Мужчины 30 лет 31 лет (2000) (500) (500) (500) (500) (1050) (950) (900) (1100) OR1 OR1 OR1 OR1 OR1 OR1 OR1 OR1 OR OR2 OR2 OR2 OR2 OR2 OR2 OR2 OR2 OR Пол м/ж 1,92 – – – – – – 1.95 – 2,03 2.14 – – – – – 2.68 1. Возраст до 30 лет 1.75 2,18 – – – 1.99 2.72 – – 2.54 2.28 4.36 0.48 0.41 – 2.18 – – Переливание крови – – – – – – – – 0. – – – – – – – – – Акупунктура – – – – – – – – – – – – – – – – – – Вакцинация против ВГВ 0.18 – – – – 0.26 0.15 0.07 0. 0.23 – – 0.38 – 0.30 0.20 0.13 0. Госпитализации по поводу любых заболеваний, кроме заболеваний печени или родов 0.48 0.40 – – – – 0.28 0.40 – – 0.37 – – 1.68 – – – – Хирургические операции 0.59 – – – – 0.54 – – – (включая аборты) 0.80 – 0.52 – – – 0.70 – – Хирургические операции в – – – – – 2.36 – – – ротовой полости или горле 0.72 – 0.52 – – – – 0.72 – Общая анестезия 0.74 – – – – – – – – – – 0.63 1.75 – – – – – Пирсинг или татуировка 0.59 – – 0.39 – 0.50 – 0.64 0. – – – – – – 1.36 – – Медпомощь за рубежом – – – – – – – – – – – – – – 2.53 – – 1. Контакты с кровью на 0.43 – 4.33 – – 0.38 – 0.25 – работе 0.47 – – – – 0.62 0.48 0.21 – Таблица 4. Продолжение.
Фактор Общая цСПИД МГНД Медики НРБ-1 Женщины Мужчины 30 лет 31 лет Пребывание в местах – – – – – – – – – лишения свободы недели 2.74 1.91 2.46 – – 2.40 2.40 3.27 2. Среднее 2.23 – 1.92 2.93 – 2.47 1.76 2.39 – образование 1.69 1.56 – – – 1.37 1.56 2.27 – Высшее 0.58 – – – – – 0.52 0.34 – образование 0.55 – 0.41 – – 0.56 0.51 0.30 – Полная 0.57 – 0.32 – – 0.38 – 0.66 – Занятость 0.46 – 0.32 – – 0.47 0.51 0.38 0. Безработный 1.82 – 3.03 – – 3.92 – – 2. 4.15 1.88 3.8 – 2.65 5.59 2.96 5.25 2. Доход выше 0.55 – – – – 0.50 – 0.56 – прожиточного минимума – – – – – – 0.72 0.59 – На уровне 1.9 – – – – – – – 3. прожиточного минимума – – – – – – – – – Алкоголь несколько раз в 1.57 – – 4.8 6.68 – – 1.98 – неделю (100 мл спирта) – 0.51 – – – – – – Наркотики 3.35 11.92 4.40 – 1.72 2.63 2.52 2.45 3. внутривенно 8.29 8.25 11.88 – 5.12 7.25 6.58 10.96 5. Количество половых партеров в течение жизни 4 1.39 – – – – – – – – 2.08 1.98 1.69 – 1.43 1.96 3. 5 1.52 – – – – – – 1.46 – 2.15 2.02 1.84 – 1.59 1.98 3. 6 1.60 – – 1.90 – – – 1.62 – 2.29 2.30 1.71 – 1.82 2.03 3. Гомосексуальные контакты – – – – – – – – – 5.23 – – – – – – – – Половые контакты с – – – – – – 2.16 – – больными гепатитом 2.03 2.48 15.10 – – 1.83 3.77 3. (OR2=0.51). Максимальные значения факторов риска практически во всех группах, за ис ключением медработников, выявлены в отношении внутривенного употребления наркоти ков (OR1,2 от 2.45 до 11.92).
Повышенный риск заражения ВГВ выявлялся в большинстве групп при количестве половых партнеров в течение жизни равного 4 и достигал максимума при 6 указанных поло вых партнерах, после чего практически не менялся. При этом максимальные значения фак торов риска оказались в группе лиц моложе 30 лет (OR2=3.27), а минимальные в группе женщин (OR2=1.43). В группах лиц старше 30 лет и пациентов поликлиники не было обна ружено связи количества половых партнеров в течение жизни с риском заражения ВГВ, а среди медработников такая связь прослеживалась, начиная с 6 половых партнеров. Высокие значения факторов риска в общей группе выявлены в отношении гомосексуальных контак тов между мужчинами (OR2=5.23) и половых контактах с больными ВГВ во всех группах, кроме медработников, пациентов поликлиники и лиц старше 30 лет (OR2 от 1.83 до 15.10).
1.2.2. Анализ факторов риска инфицирования ВГВ среди пациентов клиники инфек ционных болезней городской больницы г. №5 Барнаула Анализ факторов риска заражения ВГВ был проведен для всей группы пациентов, а также отдельно для мужчин, женщин, лиц 30 и моложе, лиц старше 30 лет. В данной выбор ке изучались факторы заражения острым ВГВ (Табл.5).
Среди пациентов этой выборки повышенный риск инфицирования ВГВ у мужчин в сравнении с женщинами был обнаружен только среди лиц старше 30 лет (OR2=2.49). Воз раст пациента до 30 лет выступал как фактор риска в группе женщин (OR1=2.77, OR2=4.72), в группе мужчин (OR1=1.51) и во всей группе пациентов (OR1=1.95, OR2=2.19).
Не было обнаружено факторов риска, связанных с нозокомиальной передачей инфек ции. Во всей группе проявилась связь риска серопозитивности с донорством крови (OR1=7.01), что объясняется тем, что за сдачу крови выплачивалось денежное вознагражде ние, и значительное число доноров составляли лица без определенного места жительства.
Причиной их заражения был не факт сдачи крови, а образ жизни и рискованное поведение до сдачи крови. Не было выявлено связи между заражением ВГВ и контактами с кровью последние 6 месяцев, процедурой гемодиализа, трансплантацией почек, уколами иглой последние 6 месяцев, инъекциями, внутривенными процедурами, хирургическими опера циями, абортами, анестезией, посещением дантиста. Связь с пониженным риском зараже ния ВГВ выявлена в отношении процедур эндоскопии и зондирования во всей группе паци ентов (OR1=0.72, OR2=0.67).
Удалось выявить повышенный риск татуирования во всей группе пациентов (OR2=1.79) и в группе мужчин (OR2=1.66), т.к. в этой анкете вопросы о пирсинге и татуи ровках были отдельными вопросами. Напротив, в отношении процедуры пирсинга и посе щения парикмахера не выявлено связи с заражением ВГВ. Также не выявлено связи зараже ния ВГВ с совместным использованием щеток, полотенец и бритв.
Гораздо больше связей было обнаружено по вопросам, связанным с социально экономическим статусом и социальным поведением. Пониженный риск серопозитивности был связан с факторами, обычно отражающими социальное благополучие: высшее образо вание (OR1,2 от 0.15 до 0.59);
наличие работы (OR1,2 от 0.49 до 0.78);
статус семейного чело века (OR1,2 от 0.20 до 0.64);
наличие машины (OR1,2 от 0.41 до 0.72). Соответственно повы шенный риск заражения повышенный риск заражения ВГВ выявлен в отношении: образова ния не выше среднего (OR1,2 от 1.43 до 2.33);
отсутствия работы (OR1,2 от 1.98 до 3.61);
статуса разведенного или не состоящего в браке (OR1,2 от 1.22 до 3.47);
проживания в обще житии (OR1,2 от 2.40 до 3.33), кроме группы старше 30 лет что, вероятно, связано с большей склонностью к рискованному поведению, меньшей заботой о своем здоровье и меньшей осведомленностью о путях передачи ВГВ в молодом возрасте.
В группе пациентов горбольницы Барнаула половой путь передачи ВГВ имел боль шее значение, чем среди обследованных групп Новосибирской области. Данное обстоятель ство связано с тем, каким образом были отобраны эти группы для участия в исследованиях.
Для пациентов центра СПИД и МГНД заражение ВГВ через внутривенное употребление наркотиков имело большее значение, чем для пациентов горбольницы Барнаула, где доля ПИН составила 11.6% (см. раздел 1.1.5.), против 37% и 45.2% в центре СПИД и МГНД, соответственно. Пациенты поликлиники и медработники представляли собой довольно благополучные выборки, доли ПИН и полового пути передачи среди них были самые низкие из всех исследуемых групп. Пациенты горбольницы Барнаула изначально отбирались в данную группу, как больные острыми вирусными гепатитами, и поскольку риск инфициро вания нозокомиальными путями оказался очень незначительным, а доля ПИН ниже, чем в среднем среди всех групп жителей Новосибирской области (11.6% против 21%), то большее значение приобрел половой путь заражения.
Повышенный риск заражения выявлен во всех группах среди респондентов, имевших 2 и более половых партнеров в последние 6 месяцев до заболевания. Самыми высокими оказались значения в группах женщин (OR1=3.82, OR2=5.15) и группе старше 30 лет (OR1=2.93 OR2=4.51), а самыми низкими – в группе мужчин (OR1=1.90, OR2=1.90) и в группе лиц до 30 лет. При этом всего лишь 5.1% женщин и 6% лиц старше 30 лет имели 2 и более половых партнеров, тогда как в группе мужчин и лиц до 30 лет процент респондентов, имевших 2 и более половых партнеров за последние полгода, составлял 30.3% и 27.9%, соответственно. Если же количество половых партнеров в последние полгода у респондента равнялось 3 или более, то значения факторов риска возрастали только в группе старше лет: при 3 половых партнерах – OR1=4.02, OR2=5.14;
при 5 партнерах – OR1=5.62, OR2=4.93.
Во всей группе пациентов, группе до 30 лет и группе мужчин в этом случае факторы риска значительно не изменялись, а в группе женщин не обнаружено статистически достоверных связей. Высокие значения факторов риска инфицирования ВГВ в группе женщин связаны с более высоким риском микротравм слизистых половых органов в сравнении с мужчинами, а также с тем, что ВГВ может передаваться женщине со спермой. Повышенные риски среди лиц старше 30 лет объясняются большим временем полового акта (в среднем), и соответст венно, большей вероятностью получения микротравм, а также снижением защитных сил организма с возрастом.
Риск серопозитивности по ВГВ был еще выше для тех, кто имел половой контакт с лицами своего пола. Данный фактор риска ярко проявился среди мужчин (OR1=8.78, OR2=5.55) и в группе лиц до 30 лет (OR1=7.09), что также связано с сексуальными контакта ми между мужчинами. Использование презервативов коррелировало с повышенным риском заражения ВГВ во всей группе пациентов (OR1=1.64, OR2=1.66), в группе женщин (OR1=2.49, OR2=2.03) и среди лиц молодого возраста (OR1=1.51). В последнее время прове дено множество исследований, направленных на выяснение эффективности защиты презер вативов от заболеваний, передающихся половым путем. В исследованиях, проведенных в США, показано, что от 0.9% до 22.8% презервативов различных марок могут пропускать вирусные частицы и сперму через микропоры (Voeller et al., 1994), при этом по данным другого исследования средний объем спермы, протекающий через латексные презервативы, составил 10-5мл (Lytle et al., 1997). Тем не менее, на сегодняшний день презервативы явля ются самым эффективным средством против ЗППП. Выявленные повышенные риски зара жения ВГВ чаще всего связаны неправильным использованием презервативов, что приводит к разрывам (Carey et al., 1999), с использованием презервативов не на весь период полового акта, а только как средство предотвращения нежелательной беременности или же использо ванием презервативов с новым партнером только при первых половых контактах.
Внутривенное употребление наркотиков как фактор риска ярче всего проявило себя в группе старше 30 лет (OR1=4.72, OR2=5.00), в объединенной группе (OR1=2.78, OR2=2.55) и в группе мужчин (OR1=2.73). Связь с повышенным риском серопозитивности была выявлена в отношении употребления алкоголя несколько раз в неделю.
2.1. Генетическое разнообразие изолятов ВГВ, циркулирующих в Новосибирской об ласти и Алтайском крае Выявляемость ДНК ВГВ в ПЦР тесте среди HBsAg-положительных образцов Таблица 5. Факторы риска инфицирования ВГВ в различных подгруппах у пациентов клиники инфекционных болезней городской больницы № 5 г. Барнаула Фактор Мужчины Женщины Все пациенты 30 лет и моложе старше 30 лет OR1 OR2 OR1 OR2 OR1 OR2 OR1 OR2 OR1 OR Пол м/ж – – – – – – – – – 2. Моложе 30 лет 1.51 – 2.77 4.72 1.95 2.19 – – – – Контакт с кровью в течение 6 месяцев/гемодиализ или трансплантации почек/лечение в госпитале в течение 6 меся цев до болезни/инъекции/внутривенные процедуры/уколы иглой последние 6 месяцев/хирургические опера ции/аборты/анестезия/посещение дантиста.
– – – – – – – – – – Эндоскопия или зондирование – – – – 0.72 0.67 – – – – Делали ли вы татуировки – 1.66 – – – 1.79 – – – – Делали ли вы пирсинг – – – – – – – – – – Посещение парикмахерской – – – – – – – – – – педикюр последние 6 месяцев – – – – – – – – – – Общие щетки, полотенца, брит вы? – – – – – – – – – – Среднее образование 1.56 1.43 1.91 2.13 1.69 1.69 1.46 – 1.82 2. Высшее образование 0.58 0.49 0.36 0.15 0.48 0.32 0.59 0.39 0.56 0. Семейное положение Женат/замужем 0.64 0.61 0.48 0.20 0.57 0.44 0.66 0.56 – 0. Не женат/не замужем 1.47 1.44 2.00 3.47 1.67 2.03 – – – 2. Разведён 1.22 – – – – 2.04 3.15 4.98 – – Проживание в общежитии 2.40 3.96 4.42 2.63 3.08 3.33 2.79 2.75 – – Безработный 2.42 3.09 1.98 2.08 2.04 2.17 2.81 3.61 – – Работа полный день 0.68 0.78 0.58 0.49 0.64 0.65 0.63 0.71 – – Таблица 5. Продолжение Фактор Мужчины Женщины Все пациенты 30 лет и моложе старше 30 лет OR1 OR2 OR1 OR2 OR1 OR2 OR1 OR2 OR1 OR – Наличие: автомобиля – 0.66 0.41 0.72 0.67 0.68 0.68 – – Наличие: телевизора – – – 0.14 – 0.25 – 0.28 – – Количество половых партнёров противоположного пола в последние 6 месяцев до заболевания 1 и более – – 2.22 1.87 1.65 1.7 – – – 2 и более 1.9 1.9 3.60 4.09 1.96 2.01 1.53 1.47 2.98 4. 3 и более 2.01 1.76 – – 1.98 1.75 1.52 – 3.74 4. 4 и более 2.04 1.52 – – 1.93 – – – 4.27 3. 5 и более 1.85 – – – – – – – 5.62 4. Использование презервативов во время полового контакта – – 2.49 2.03 1.64 1.66 1.51 – – – Половой контакт с лицом своего пола в течение 6 месяцев Да 8.79 5.55 – – – – 7.09 – – – Болели ли вы сифилисом или гонорей?
Да 2.50 – – 5.90 2.65 2.44 2.04 – 4.72 5. Употребление наркотиков внутривенно?
Да 2.73 – – – 2.78 2.55 – – 4.72 5. Употребление наркотиков через нос?
2.09 – – – – – – – – – Употребление наркотиков через нос в последние 6 месяцев?
Да – – – – – – – – – – Алкоголь несколько раз в неделю (более 100 мл спирта в неделю) Да – – 1.82 1.74 1.38 1.53 – – 2.12 3. варьировала в различных группах от 65.1% до 72.2%, составляя в среднем 66.7%. Всего было секвенировано 246 образцов сывороток, 173 образца из Новосибирской области и образца из Алтайского края. Впервые было показано, что на территории Новосибирской области циркулируют изоляты ВГВ трех генотипов A, C и D, их встречаемость в иссле дуемых группах была следующей: генотип D составил 97.1%, генотип А – 1.7%, генотип С - 1.2%. В группе пациентов из Алтайского края обнаружены только генотипы A и D. До минирующим также был генотип D – 98.6%, доля генотипа A составила 1.4%.
2.1.1 Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей изолятов ВГВ, циркулирующих в Новосибирской области и Алтайском крае Секвенирование и генотипирование проводилось по preS2/S области генома виру са. Размер секвенированного фрагмента ДНК составил 303 нуклеотида, первый нуклеотид соответствует 133 нуклеотиду изолята X02496. При построении множественного сравне ния выяснилось, что значительное число последовательностей были идентичны в данной области генома ВГВ, после анализа одинаковые последовательности представлены в еди ничном экземпляре. Секвенированные последовательности были депонированы в элек тронную базу GenBank.
Нуклеотидные замены всех полученных нами последовательностей были изучены на предмет уникальности. Для этого наши последовательности сравнивались с нуклеотид ными последовательностями из базы GenBank при помощи программы Blast (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST). Данный анализ позволил выявить регион специфические замены у 12.6% (31/246) последовательностей ВГВ. Наиболее распростра Таблица 6. Таблица регион-специфических замен ВГВ.
Кол-во Позиция регион-специфические Синонимичные/ замен замены замены несинонимичные генотип D KGV SGF138 6 A11T, G60T, T83C, A11T 4Asp-Val A143G, C158A, T159G C158A 53Thr-Lys RIG427 6 A11T, G60T, T83C, A11T 4Asp-Val A143G, C158A, T159G C158A 53Thr-Lys AMV108 2 C17T, C295T C295T 99Leu-Phe KNG80 2 C17T, C295T C295T 99Leu-Phe RIG139 2 C17T, C295T C295T 99Leu-Phe OOB54 2 C14T, C295T C295T 99Leu-Phe SGF41 4 C17T, T135C, T171C, T135C syn: Thr C295T T171C syn: Leu C295T 99Leu-Phe RIG315 3 G8T, C17T, T46C G8T 3Gly-Val RIG401 6 G8T, C17T, T46C, GT8 3Gly-Val T83C, T159C, G245T KGV210 2 G8T, C17T GT8 3Gly-Val KGV211 2 G8T, C17T GT8 3Gly-Val RIG76 3 G8T, C17T, T46G GT8 3Gly-Val, T46G 16Phe-Val BTG71 2 A156C, C243G A156C 52syn:Gly, 81syn:Arg C243G RIG26 2 C17T, C243G C243G 81syn:Arg KGV303 2 C14G, C270A C14G 5Pro-Arg RIG505 3 AT11, C276A, T278G A11T 4Asp-Val C276A 92syn:Leu, 93Phe T278G Cys BTG32 2 C276A, T278G C276A 92syn:Leu, 93Phe T278G Cys ненные регион-специфические замены представлены в таблице 6. Регион-специфические замены были обнаружены для последовательностей генотипов D и А, среди 2 последова тельностей генотипа С таких замен найдено не было. Как оказалось, некоторые регион специфические замены встречались не в единичных случаях, а сразу у нескольких после довательностей, при этом, например, замена C295T, встречалась как у последовательно стей из Новосибирской области (4 последовательности), так и из Алтайского края (1 по следовательность). Наиболее распространенными регион-специфическими заменами были C295T и G8T, встречающиеся у 5 последовательностей;
замена А11Т найдена у 3 последо вательностей;
C158A, C243G и пара замен C276A, T278G встречались у 2 последователь ностей. Все остальные замены были обнаружены в единственном варианте, что, по всей видимости, говорит о том, что они менее распространены и менее характерны для изоля тов ВГВ из Новосибирской области и Алтайского края. Наличие регион-специфических нуклеотидных замен говорит о том, что в Новосибирской области и Алтайском крае про исходит обособленная эволюция ВГВ, что представляет большой интерес для дальнейше го исследования их влияния на клинические особенности заболевания ВГВ, а также для поиска и выявления “вакцин-ускользающих” мутантных штаммов.
При анализе множественного сравнения нуклеотидных последовательностей обра щает на себя внимание большое количество идентичных между собой последовательно стей изучаемого участка генома ВГВ. В исследуемом участке генома ВГВ нуклеотидная последовательность изолята KGV192 была идентична нуклеотидным последовательно стям 62 изолятов (25.6% от общего числа), AMV14 – 81 изоляту (33.3%), HIA33 – (4.9%), MOI64 – 10, GAA146 – 5, OOB3 – 4, KGV450 – 3, RIG280 – 3, KNG39 – 3, AMV – 2, KGV210 – 1, BTG32 – 1, SGF138 – 1. При этом среди идентичных между собой по следовательностей встречались последовательности, как из Новосибирской области, так и из Алтайского края, что говорит о высокой гомологии изолятов ВГВ, циркулирующих в этих регионах. Данное обстоятельство можно легко объяснить тесными социальными и экономическими связями, близким географическим расположением данных субъектов РФ.
Однако среди наиболее распространенных идентичных между собой последовательностей с помощью Blast (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST) также была выявлена 100% гомоло гия в исследуемом участке генома ВГВ с последовательностями, выделенными не только на территории России и республик бывшего СССР, но и в других странах (Табл. 7).
Так, для KGV192-подобных изолятов 100% гомология выявлена с 209 изолятами, выявленными в Белоруссии, Латвии, Эстонии, Узбекистане, Таджикистане, Монголии, Китае, Тайване, Индии, Пакистане, Иране, Турции, Египте, Тунисе, Испании, Италии, Франции, Нидерландах, Ирландии, т.е. практически во всей Евразии (за исключением Юго-Востока континента) и в двух странах Северной Африки. Остальные изоляты гено типа D не имели такого широкого распространения и встречались в основном либо в Ев ропе, либо (реже) в Азии. AMV14-подобные изоляты имели 100% гомологию с 19 после довательностями из Белоруссии, Латвии, Эстонии, Венгрии, Нидерландов и, исходя из географии, можно сделать вывод об их Европейском происхождении.
Для HIA33-подобных изолятов было найдено 10 идентичных на данном участке ге нома изолятов из Нидерландов, Германии, Турции, Эстонии. Среди 3 изолятов, на 100% гомологичных GAA146-подобным изолятам, были обнаружены только изоляты из Фран ции, Нидерландов, Турции, т.е. с территории Европы, не входившей в СССР. Напротив, изолятов со 100% гомологией с MOI64-подобными изолятами встречались только на тер ритории Белоруссии и Эстонии, что говорит об их происхождении и циркуляции в быв шем СССР.
Гораздо меньше идентичных последовательностей удалось обнаружить в Азии.
OOB3-подобные изоляты были гомологичны на 100% с последовательностью лишь одно го изолята, выделенного в Индии, а KGV450-подобные изоляты были идентичны только последовательности одного изолята из Китая.
Для других изолятов генотипа D RIG280, KNG39, AMV108, KGV210, BTG32, SGF138, также имевших идентичные себе в данном участке генома ВГВ изоляты, не было найдено на 100% гомологичных изолятов из GenBank.
Еще одним изолятом, имеющим большое количество изолятов из GenBank со 100% гомологией, является RIG67, относящийся к генотипу А и обнаруженный в Новосибир ской области в единственном варианте. Для RIG67 было найдено 217 изолятов, из кото рых 138 были выявлены в Нидерландах в общенациональном исследовании молекулярной эпидемиологии острого ГВ и 1 изолят - AB126580 – выявлен в России в Москве. Другие изоляты, идентичные RIG67 в данном участке генома ВГВ, были выявлены в Эстонии, Латвии, Белоруссии, Таджикистане, Венгрии, Польше, Франции, Италии, Бельгии, Япо нии, ЮАР, а также по одному изоляту было найдено в Западной Африке, Венесуэле и Бра зилии, что является свидетельством его очень широкого распространения, в мире, но не в Новосибирской области и Алтайском крае.
Таблица 7. Сравнение гомологии некоторых изолятов ВГВ из Новосибирской области и Алтайского края с изолятами ВГВ из GenBank.
Изоляты Гомология Последовательности из GenBank Длина п.о.
% KGV192 303/303 EU414110 (Белоруссия), EF103281 (Индия), AB (63 последоват.) 100% (Таджикистан), DQ995856 (Италия), EF584653 (Пакистан), DQ988496 (Нидерланды), DQ991754 (Ирландия), AB (Монголия), AB222712 (Узбекистан), FJ001996 (Турция), EU (Китай), EU594433 (Эстония), EU177503 (Франция), AY (Иран), AF214660 (Тунис), AY603465 (Латвия), AJ297881 (Тайвань), AB104723 (Египет), AJ627224 (Испания) и другие AMV14 303/303 EU594428 (Эстония), EU414117 (Белоруссия), DQ (82 последоват.) 100% (Нидерланды), AM040680 (Венгрия), AY603457 (Латвия) HIA33 303/303 DQ412441 (Нидерланды), AF043594 (Германия), FJ (12 последоват.) 100% (Турция), EU594432 (Эстония) MOI64 303/303 EU414109, (Белоруссия), EU594436 (Эстония) (11 последоват.) 100% GAA146 303/303 EU177496 (Франция), DQ412433 (Нидерланды) FJ001985 (Турция) (6 последоват.) 100% OOB3 303/303 EF103279 (Индия) (5 последоват.) 100% KGV450 303/303 AF280817 (Китай) (4 последоват.) 100% RIG67 303/303 EU908798 (Италия), АВ453983 (Япония), EU594395 (Эстония), 100% EU414102 (Белоруссия), AB330372 (Таджикистан), EF (Италия), EF443213 (Нидерланды), AM295799 (Франция), DQ631637 (Нидерланды), AY254519 (Венесуэла), AY934763 (З.
Африка), AY344104 (Бразилия), AM040682 (Венгрия), AF (ЮАР), Z35717 (Польша), AY603466 (Латвия), AF (Бельгия), AB126580 (Россия) и другие Полученные результаты говорят о том, что, несмотря на наличие регион специфических замен у 12.6% выявленных нами последовательностей, в природе сущест вует несколько предпочтительных вариантов, циркулирующих в большом количестве стран практически без изменений. Вероятно, что эти варианты получили такое широкое распространение благодаря определенным эволюционным преимуществам (например:
скорости репликации, эффективности передачи, устойчивости к факторам внешней среды, меньшей инфекционности, избеганию иммунного ответа хозяина и др.).
Выводы 1. Частота встречаемости HBsAg вируса гепатита В в различных популяционных груп пах Новосибирской области и Алтайского края в 2000-2002 годах составила: больные из клиники инфекционных болезней городской больницы №5 г. Барнаула – 36.5%, пациенты Новосибирского областного центра СПИД (цСПИД) – 35.0%;
клиенты му ниципального городского наркологического диспансера (МГНД) – 8.4%;
пациенты поликлиники Новосибирской районной больницы №1 (НРБ-1) – 3.6%.
2. В объединенной группе медицинских работников различных лечебных учреждений Новосибирской области частота встречаемости HBsAg составила 5.4%. Частота встречаемости HBsAg среди медицинских работников различных лечебных учреж дений Новосибирской области была следующей: в МГНД – 2.2%;
в БСМП-2 – 4.6%;
поликлиника НРБ-1 – 4.8%;
цСПИД – 18.2%.
3. В Новосибирской области в 2000-2002 годах были выявлены три генотипа ВГВ: A, C и D. Их встречаемость в исследуемых группах была следующей: генотип D состав лял 97.1%, генотип А – 1.7%, генотип С - 1.2%. В группе жителей Алтайского края были обнаружены только генотипы A и D;
доминирующим также оказался генотип D – 98.6%;
доля генотипа A составила 1.4%.
4. Значительное число изолятов, выделенных в Новосибирской области и Алтайском крае, имели идентичные нуклеотидные последовательности фрагмента preS2/S об ласти генома ВГВ. Доля KGV192-подобных изолятов от общего числа обнаружен ных нами изолятов составила 25.6% (63/246). Доля AMV14-подобных изолятов со ставила 33.3% (82/246). Доля других изолятов, имевших идентичные нуклеотидные последовательности, варьировала в пределах от 4.9% до 0.9%. Доля изолятов с уни кальными последовательностями составила 19.1%.
5. Наиболее распространенные нуклеотидные последовательности фрагмента preS2/S области генома ВГВ в Новосибирской области и Алтайском крае встречались также многократно и в других странах мира. Для KGV192-подобных изолятов в междуна родной базе GenBank было найдено 209 идентичных последовательностей этого фрагмента генома изолятов практически со всей Евразии и двух стран Северной Аф рики. Для изолята RIG67 было обнаружено 217 изолятов с идентичной нуклеотидной последовательностью в исследуемом участке генома из стран Европы, некоторых стран Азии, Африки и Южной Америки. Для остальных изолятов с идентичными нуклеотидными последовательностями количество изолятов из других стран с иден тичной нуклеотидной последовательностью варьировало от 2 до 19. Их географиче ская распространенность была уже: либо Европа, либо Азия. Широкая распростра ненность этих изолятов в мире может говорить о том, что они имеют эволюционные преимущества в сравнении с другими, менее распространенными изолятами.
6. У 12.6% (31/246) выявленных нами изолятов выявлены регион-специфические нук леотидные замены. Некоторые регион-специфические нуклеотидные замены выявле ны сразу у нескольких изолятов: замены C295T и G8T обнаружены у 5 изолятов, за мена A11T обнаружена у 3 изолятов, замены C158A, C243G, C276A и T278G обна ружены у 2 изолятов, что говорит о том, что эти замены являются характерными и распространенными для нашего региона и что в данном регионе может происходить независимая от других регионов эволюция генома ВГВ.
7. Основные факторы риска инфицирования ВГВ оказались напрямую связанными с рискованным социальным поведением. Наибольшее значение имели: внутривенное употребление наркотиков (OR1,2 от 2.45 до 11.88);
наличие повышенного в сравнении со средним количества половых партнеров в течение жизни (OR1,2 от 1.43 до 5.62);
гомосексуальные контакты у мужчин (OR1,2 от 5.23 до 8.79). Повышенный риск ин фицирования ВГВ был ассоциирован с низким социально-экономическим статусом респондента: пребыванием в местах лишения свободы (OR1,2 от 1.91 до 3.27), стату сом безработного (OR1,2 от 1.82 до 5.59), отсутствием среднетехнического или выс шего образования (OR1,2 от 1.56 до 2.93).
8. Повышенные риски заражения ВГВ при получении медицинской помощи в обследо ванных в 2000-2002 годах группах населения были выявлены в отношении общих анестезий (OR2=1.75) в группе медработников;
госпитализаций в лечебные учрежде ния по поводу любых заболеваний (OR2=1.68) в группе пациентов поликлиники;
хи рургических операций в ротовой полости или горле в группе женщин (OR2=2.36). Не выявлено повышенных рисков инфицирования ВГВ для таких медицинских проце дур, как переливание крови и ее продуктов, введение антигемофильного фактора, хирургические операции, аборты, хирургические операции в ротовой полости или горле (кроме группы женщин), общая анестезия (кроме группы медработников), ге модиализ, инъекции, эндоскопия и зондирование, а также госпитализации в меди цинские учреждения по поводу любых заболеваний (кроме пациентов поликлиники).
Результаты диссертации изложены в следующих публикациях:
Статьи:
1. Баяндин Р.Б., Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф., Гражданцева А.А., Акинфеева Л.А., Ракова И.Г., Алешина М.В., Букин В.Н., Орловский В.Г., Беспалов В.С., Нетесов С.В. Генотипическое разнообразие изолятов и факторы риска инфекции вирусом гепатита В у отдельных групп населения Новосибирской области. Инфекционные болезни 2004;
том 4, №3: 39-44.
2. Кочнева Г.В., Гражданцева А.А., Сиволобова Г.Ф., Шустов А.В., Гаврилова И.В., Чуб Е.В., Баяндин Р.Б., Терновой В.А., Чаусов Е.В., Акинфеева Л.А., Гранитов В.М., Сахарова Е.Г., Губанова Л.И., Орловский В.Г., Нетесов С.В. Этиология острых гепатитов и генотипическое разнообразие вирусов гепатитов А, В, С и Е в трех регионах Сибири. Инфекционные болезни, 2005, том 3, №1: 26-31.
3. Баяндин Р.Б., Шустов А.В., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.В., Гражданцева А.А., Локтев В.Б., Гранитов В.М., Нетесов С.В. Частота встречаемости маркеров, распределение генотипов и факторы риска вирусом гепатита В у пациентов инфекционного отделения городской больницы города Барнаула. Инфекционные болезни 2007;
том 5, №1: 5-10.
Тезисы конференций:
1. A.V.Shustov, G.F.Sivolobova, A.A.Grazdantseva, G.V.Kochneva, I.V.Gavrilova, R.B.Bayandin, L.A.Akinfeeva, S.V.Netesov, A.Zelicoff. The prevalence and risk factors of HCV and HBV infection among health care workers in Novosibirsk regional hospitals XII-th International congress of virology (Paris, France, July 25-30, 2002), pp 343.
2. A.V. Shustov, I.V. Gavrilova, V.A. Ternovoi, T.N. Rudzevich, E.V.Chub, R.B.
Bayandin, G.V. Kochneva, A.A. Grazhdantseva, G.F. Sivolobova, M.O. Favorov, and S.V. Netesov. Genotypes of hepatitis A, B, and C viruses circulating in the population of Western Siberia. 6-th annual Conference of European Society of Clinical Virology (Lion, France, august 23-30, 2003), pp. 221.
3. С.В. Нетесов, А.В. Шустов, И.В. Гаврилова, В.А. Терновой, Р.Б. Баяндин, Г.В.
Кочнева, А.А. Гражданцева, Г.Ф. Сиволобова, Н.А. Маркович, В.М. Гранитов, Л.И.
Губанова, Е.Г. Сахарова. Вирусные гепатиты в Западной Сибири за сорок лет в сравнении с данными по России и другим странам. Материалы V Российской науч но-практической конференции "Гепатит B, C и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики" (г.Москва, Россия, 3-5 июня, 2003), с.206-207.
4. А.В. Шустов, И.В. Гаврилова, В.А. Терновой, Т.Н. Рудзевич, Е.В.Чуб, Р.Б. Баян дин, Г.В. Кочнева, А.А. Гражданцева, Г.Ф. Сиволобова, М.О. Фаворов, Б. Дж. Ро бертсон, С.В. Нетесов. Генотипы вирусов А, В и С, циркулирующих среди населе ния Западной Сибири. Материалы V Российской научно-практической конферен ции "Гепатит B, C и D 22 - проблемы диагностики, лечения и профилактики" (г.
Москва, Россия, 3-5 июня, 2003), с.352-353.
5. Баяндин Р.Б., Шустов А.В. Изучение частоты встречаемости маркёров и генотипи ческого разнообразия вируса гепатита В среди некоторых групп населения Ново сибирской области. XIV Научная конференция-конкурс молодых ученых ГНЦ ВБ "Вектор" (р.п. Кольцово, 26-27 июня, 2003), с 32-33.
6. Баяндин Р.Б., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф., Гражданцева А.А., Нетесов С.В. Час тота встречаемости маркеров, генотипическое разнообразие изолятов и факторы риска инфекции вирусом гепатита В у отдельных групп населения Новосибирска и Барнаула // Молекулярная диагностика инфекционных болезней: Материалы Меж дународной научно-практической конференции. (Минск, 17-18 мая, 2007), c. 82-83.
7. R.B. Bayandin, G.V. Kochneva, S.V Netesov. Isolates genotypic variability and risk fac tors of HBV infection among different groups of Novosibirsk and Barnaul population.
XIV International Congress of Virology (Istanbul, 10-15 august, 2008) pp. 278-279.
9. Баяндин Р.Б. Частота встречаемости маркеров, генетическое разнообразие изолятов и факторы риска инфицирования вирусом гепатита у отдельных групп населения Новосибирской области и Алтайского края. Научно-практическая конференция «Биологическая безопасность в современном мире». (Оболенск, 21-22 апреля, 2009), с 40-41.
Благодарности Автор приносит свою благодарность:
С.В. Нетесову за терпеливое научное руководство, А.В. Шустову за переданный на учный опыт и помощь в организации исследований, В.Б. Локтеву за ценные консультации, В.А. Терновому за ценные советы и обсуждение работы, Г.В. Кочневой за внимательное рассмотрение работы и высказанные объективные замечания, А.Н. Швалову за техниче скую помощь.
Также я весьма признателен: И.В. Плясуновой, В.А. Мануйлову, Е.В. Чуб, Г.Ф. Си волобовой, А.А. Гражданцевой, С.А. Походне за плодотворное сотрудничество и ценные предложения.
Автор выражает особую благодарность Л.А. Акинфеевой за выполнение работы в части тестирования образцов сывороток в ИФА.