Хонзода ахмадовна условно-патогенные энтеробактерии и энтерококки при внутрибольничных инфекциях: биологические свойства и особенности антибиотикорезистентности

На правах рукописи

УДК: 615.859:576.851.214:616.34-008.87-036.2:615.281 ЮЛДОШЕВА ХОНЗОДА АХМАДОВНА УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ ЭНТЕРОБАКТЕРИИ И ЭНТЕРОКОККИ ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ: БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ 03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент – 2011

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ИСХАКОВА Халида Ильхамовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор НУРИДДИНОВА Нозима Рамизовна кандидат медицинских наук АБДУХАЛИЛОВА Гулнора Кудратуллаевна

Ведущая организация: Ташкентская медицинская академия

Защита диссертации состоится «» 2011 г. в _ часов на заседании специализированного совета Д.087.11.01 при Научно исследовательском институте Эпидемиологии, микробиологии и инфекцион ных заболеваний Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 100133, г. Ташкент, ул. Решетова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно исследовательского института Эпидемиологии, микробиологии и инфекци онных заболеваний Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Автореферат разослан «» 2011 г.

Ученый секретарь специализированного совета АХМЕДОВА доктор медицинских наук Халида Юлдашевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность работы. На протяжении многих лет одной из острых проблем здравоохранения являются госпитальные инфекции. При нозокоми альных инфекциях ухудшается прогноз, увеличивается длительность госпи тализации и стоимость лечения, а неадекватная антибактериальная терапия приводит к увеличению летальности (Яковлев С.В.,2004;

Семина Н.А. с со авт., 2006;

Акимкин В.Г. с соавт., 2008;

Paterson D et all., 2005;

Millar M et all., 2008;

Zhanel G et all., 2008). В видовой структуре госпитальных инфекций основное место принадлежит условно-патогенным бактериям спектр которых становится все шире, но доминирующими возбудителями внутрибольнич ных инфекций в настоящее время остаются S.aureus, P. aeruginosa и условно патогенные энтеробактерии, в частности, K. рneumoniae и E. coli (Маматку лов И.Х., 1997;

Баженов Л.Г. с соавт., 2009;

Зубарева Н.А. с соавт. 2010;

Anderson D. еt all., 2006;

Lakhart S. et all., 2007;

Trijp M. et all., 2007;

Millar M et all., 2008). Без знания особенностей культуральных, морфологических и биохимических свойств современных возбудителей госпитальных инфекций трудно грамотно провести видовую идентификацию возбудителей и оценку их этиологической значимости при нозокомиальной инфекции. Другим важнейшим аспектом проблемы внутрибольничных инфекций является вы раженная устойчивость возбудителей к антимикробным препаратам. Извест но, что основу современной химиотерапии составляют беталактамы (пени циллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), так как они зани мают ведущее или важное место в лечении большинства инфекций, в том числе – нозокомиальных (Вильямс Д., 1997;

Козлов Р.С. 1998;

Страчунский Л.С с соавт., 2005;

Яковлев С.В., 2005;

Галкин Д.В., 2007;

Jacoby G., 2006).

Резистентность возбудителей госпитальных инфекций к беталактамам явля ется возрастающей проблемой в клинической медицине, особенно для отде лений реанимации и интенсивной терапии (Anderson D. еt all., 2006;

Millar M.

еt all., 2008.;

Qin X. et all. 2008). Ключевую роль в резистентности грамотри цательных УПЭ к беталактамным антибиотикам играют ферменты – бета лактамазы. В нашей стране эти проблемы мало изучены, что обосновывает актуальность дальнейших исследований. Изучение механизмов устойчивости к беталактамным антибиотикам ведущих возбудителей госпитальных инфек ций является необходимым условием для эффективного контроля за внутри больничными инфекциями и для предупреждения широкого распространения резистентных штаммов в госпитальной среде. Для слежения за циркуляцией БЛРС-продуцирующих микроорганизмов наиболее достоверным является использование с этой целью генетических методов, однако это недоступно для рутинной практики. Поэтому, широкое внедрение простых, недорогих и доступных фенотипических методов определения БЛРС-штаммов продол жает оставаться актуальной задачей (Уляшева М.М. с соавт., 2010;

Jacoby l et all., 2006;

H Aboufaycal et all., 2007;

Anderson K. et all., 2007;

Wiegand I. et all., 2008). Роль энтерококков при госпитальных инфекциях ниже, чем ука занных выше микроорганизмов, но при ангиогенных инфекциях, инфекциях мочевыводящих путей - их удельный вес достаточно высок (Акимкин В.Г. с соавт. 2008;

Sherer R et all., 2005;

Top J. et all., 2008;

Sagel V. еt all., 2008).

Это, наряду с выраженной устойчивостью энтерококков ко многим антибак териальным препаратам, и трудностью бакдиагностики, диктует необходи мость изучения местных госпитальных эковаров возбудителя.

Степень изученности проблемы. Среди всего многообразия беталак тамаз в практическом плане наиболее опасными являются беталактамазы расширенного спектра – БЛРС (Вильямс Д.,1997;

Сидоренко С.В. 2002;

Страчунский Л.С., 2005;

Плаксина М.Г. с соавт., 2010;

Queenan A. et all., 2007). Для них свойственна плазмидная локализация генов, в связи с этим быстрое распространение в госпитальной среде и очень широкий спектр ре зистентности. Наиболее частыми продуцентами БЛРС являются E.coli и K.pneumoniae, выделяемые при госпитальных инфекциях в отделениях реа нимации (Яковлев С.В., 2004;

Сидоренко С.В., 2004;

Jeong S. et al., 2004;

Blomberg B. et al, 2005;

Wei Z-Q. et al., 2005;

Tumbarello М. et al., 2006), хотя в их числе могут быть и другие энтеробактерии (Kim J., 2005;

Zarnayova М. et al., 2005;

Perilli М. et al., 2005;

Bratu S. et al., 2005). Продуценты БЛРС более высоко вирулентны и обуславливают более высокую летальность (Blomberg B. et al., 2005;

Hyle E. et al., 2005;

Schwaber M. et al., 2006). Идентификация энтерококков в нашем регионе нуждается в совершенствовании и расшире нии знаний об их свойствах (Дехнич А.В. с соавт., 1996;

Perio H. Et all., 2006;

Delmas K. et all., 2007), что связано с частыми ошибками при выделении их из биоматериала, недоучетом сходных с энтерококками родов и малоизвест ных видов внутри рода. Еще одна проблема, не изученная в республике - ре зистентность энтерококков к антибиотикам и, в первую очередь, - к ванко мицину (Сидоренко С.В. 2003;

Егорова С.А. с соавт., 2010;

Sherer C. еt all., 2005;

Cuellar-Rodriguez J. et all. 2007). Опасность резистентности к ванкоми цину в том, что плазмиды энтерококка с геном устойчивости могут переда ваться стафилококкам, а для устойчивых к беталактамным антибиотикам стафилококков (MRSA) - это один из немногих эффективных и доступных препаратов. Ситуация в республике по этому вопросу неизвестна, необходи мы специальные исследования ванкомицинустойчивости госпитальных энте рококков для дальнейшего принятия предупредительных мер.

В связи с вышеизложенным, изучение данной проблемы представляет несомненный научно-практический интерес. В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных этой проблеме. Это и определяет актуаль ность и своевременность планируемых исследований.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.

Тема диссертационной работы входит в план НИР кафедры микробио логии Ташкентского института усовершенствования врачей.

Цель исследования: определить спектр и антибиотикорезистентность УПЭ и энтерококков, выявляемых при нозокомиальных инфекциях, изучить их биологические свойства и возможности фенотипического определения основных механизмов их антибиотикорезистентности, на примере много профильного стационара.

Задачи исследования:

1. Провести анализ этиологической структуры ВБИ в многопрофильном ЛПУ и характер ее изменения в динамике наблюдения (2004-2008гг).

2. Определить устойчивость УПЭ к современным антибактериальным средствам и с помощью расширенного набора тестов изучить физиолого биохимические свойства K.pneumoniae как наиболее частого возбудителя ВБИ.

3. Провести предварительный скрининг K.pneumoniae на продукцию БЛРС и сравнить эффективность двух подтверждающих фенотипических тестов – МДД и СДД.

4. Дифференцировать госпитальные штаммы энтерококков и сходных с ними грамположительных кокков, установить видовую принадлежность эн терококков.

5. Изучить антибиотикочувствительность госпитальных штаммов энте рококков.

Объект и предмет исследования. Проведен ретроспективный анализ этиологической структуры ВБИ и антибиотикорезистентности возбудителей по данным РНЦЭМП за 2004-2008гг. Детально изучены 142 полирезистент ных штамма K.pneumoniae по физиолого-биохимическим свойствам. Прове ден предварительный скрининг продукции БЛРС K.pneumoniae общеприня тым диско-диффузионным методом и изучено два подтверждающих феноти пических метода - «метод двойных дисков» (МДД) и «синергидный диско диффузионный» метод (СДД). Исследовано 115 штаммов каталазоотрица тельных кокков для определения рода и вида, изучена резистентность энте рококков к 20-ти антибиотикам и у 43 штаммов - факторов патогенности.

Методы исследований. В процессе выполнения научной работы были использованы микробиологические и статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди возбудителей ВБИ в многопрофильном стационаре лидирую щую роль занимают грамотрицательные бактерии, относящиеся к условно патогенным энтеробактериям. Из них наибольший удельный вес занимают K.pneumoniae;

возрастает также этиологическая роль представителей рода Enterobacter.

2. Устойчивость внутрибольничных штаммов энтеробактерий к широ кому кругу современных антибиотиков постоянно растет;

у K.pneumoniae в большинстве случаев резистентность обусловлена продукцией БЛРС.

3. У больных с госпитальной патологией обнаруживаются представите ли рода Enterococcus разных видов и фенотипически близкие к ним другие кокки (Pediococcus, Leiconostok), для идентификации и дифференциальной диагностики которых требуются дополнительные методы исследования.

Научная новизна. На примере многопрофильного стационара установ лено, что при ВБИ доминирующая роль среди грамотрицательных бактерий принадлежит K. рneumoniae и показано динамическое снижение у клебсиелл и других энтеробактерий чувствительности к большинству современных ан тибактериальных препаратов. У полирезистентных штаммов клебсиелл фе нотипическими методами определена продукция БЛРС. Проведена полная идентификация родов энтерококков и близких к ним видов грамположитель ных кокков госпитального происхождения. Представлена резистентность ме стных госпитальных штаммов энтерококков к современным антибиотикам.

Научная и практическая значимость результатов исследования. По лирезистентные госпитальные штаммы клебсиелл чаще, чем негоспитальные, атипичны по ряду важных дифференцирующих признаков, что имеет значе ние для полноценной идентификации возбудителя. Показана неравнознач ность двух фенотипических методов определения БЛРС у K. рneumoniae и факторы, влияющие на результаты исследования. Внедрение фенотипическо го метода определения БЛРС – продуцирующих энтеробактерии в баклабо раториях клинического профиля, определение БЛРС продуцентов в каждом конкретном стационаре (отделении) имеет большое практическое значение, так как представляет существенную помощь клиницистам при выборе адек ватной антибактериальной терапии. Результаты углубленного изучения энте рококков госпитального происхождения предназначены для использования в практических лабораториях: для исключения диагностических ошибок при выделении и идентификации грамположительных кокков.

Реализация результатов. По результатам диссертационной работы разработаны и внедрены методические указания “Определение чувствитель ности микроорганизмов к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом” (Ташкент, 2007) и методические рекомендации “Классификация, экология и дифференциальная диагностика энтерококков” (Ташкент, 2010), которые используются в работе бактериологических лабораторий ЦГСЭН Республики Узбекистан, баклабораториях ЛПУ, в учебном процессе на ка федрах ТашИУВ и в Ташкентской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и об суждены на: научной конференции «Госпитальные инфекции: диагностика, лечение и профилактика» (Ургенч, 2007), VIII республиканской научно практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной ме дицине» (Самарканд, 2008г), IV–съезде микробиологов Узбекистана (Таш кент, 2008), конференции молодых ученых ТашИУВ (Ташкент, 2008), меж кафедральной апробации ТашИУВ (Ташкент, 2008), заседании научного се минара при специализированном совете НИИЭМИЗ МЗ РУз (Ташкент, 2011).

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубли кованы 23 научные работы, в том числе 3 журнальные статьи, 1 методиче ское указание и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, глав «Обзор ли тературы», «Материал и методы», 4 глав собственных исследований, заклю чения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной лите ратуры, состоящего из 178 источников, в том числе 126 – на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал исследования. Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица Материал и объем исследований Наименование исследования Объект исследования и выполненный объем работ Ретроспективный анализ результатов Биоматериал от больных ВБИ (кровь, бактериологической лаборатории моча, мокрота, отделяемое ран, дре многопрофильной больницы нажей, пунктаты плевральной, (РНЦЭМП) по: родовому и видовому брюшной полости и др.). Культуры составу возбудителей ВБИ;

антибио- микроорганизмов, выделенные от тикорезистентности больных ВБИ за 2004- Расширенное изучение физиолого- - K.pneumoniae, выделенные от боль биохимических свойств полирези- ных ВБИ – 142 штамма;

стентных госпитальных штаммов K.pneumoniae, выделенные от здоро K.pneumoniae и лиц контрольной вых лиц (фекалии и носоглотка во группы лонтеров) – 50 штаммов.

Определение продукции БЛРС: - K.pneumoniae, выделенные от боль - предварительный скрининг в ДДМ ных ВБИ – 78 штаммов - подтверждение продукции БЛРС ме- - K.pneumoniae, выделенные от здо тодом «двойных дисков». Метод ровых лиц (фекалии и носоглотка во «двойных дисков» ставился, в 2-х ва- лонтеров) – 50 штаммов.

риантах с разными расстояниями ме жду дисками (30мм и 20 мм) Сопоставление двух фенотипических K.pneumoniae, выделенные от боль методов определит продукции БЛРС: ных ВБИ – 64 штамма.

- метода «двойных дисков» - синергидного диско – диффузион ного метода Идентификация энтерококков и сход-115штаммов каталазоотрицательных ных с ними каталазоотрицательных грамположительных кокков от боль кокков по расширенным дифференци- ных с ВБИ изучены по 10-тестам для рующим схемам родовой идентификации и 12-ти тес там по видовой идентификации.

Определение антибиотикорезистент- 63 штамма энтерококков, 20 наиме ности энтерококков нований антибиотиков Изучение факторов патогенности эн- 43 штамма энтерококков изучено по терококков желатиназной активности.

30 штаммов энтерококков по антаго нистической активности (против 2-х штаммов листерий и 20-ти штаммам энтерококков) Определение чувствительности энте- 34 штамма энтерококков от больных рококков к повышенным концентра- ВБИ.

циям гентамицина и стрептомицина (для выявления синергидного эффекта с другими антибиотиками) Методы исследования. Выделенные культуры идентифицировали по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим при знакам (Берги, 1997;

Меджидов М.М. и соавт., 1998;

Покровский В.Н. и соавт., 1999;

Bergey,s, 1984;

1986). Для выделения и идентификации энтеробактерий и НГОБ применяли общепринятые питательные среды и тесты. При расши ренном изучении госпитальных и негоспитальных штаммов K.pneumoniae ис пользовали дополнительный набор тестов согласно новейшей классификации (Берги, 2005). Для выделения энтерококков использовали желчно - эскулино вый агар (ЖЭА, HI MEDIA, Индия), при идентификации применяли диффе ренцирующие тесты Шермана, а также ряд редко используемых тестов - ПИР тест (продукция L-пирролидонил--нафтиламида, HIMEDIA), продукцию газа из глюкозы, ферментацию 5-ти углеводов (сорбит, манит, арабиноза, раффи ноза, ксилоза), подвижность, желатиназу при 40С, аргининдекарбоксилазу.

Для определения антибиотикорезистентности использовали диско диффузионный метод (Сидоренко С.В., 2003;

МУК 4.,2 1890-2004 СLSI, 2007).

В качестве питательной среды применяли среду Мюллер-Хинтона (HIMEDIA, Индия);

в работу брали коммерческие диски с антибиотиками (HIMEDIA, Ин дия и Россия).

Для стандартизации суспензии исследуемого микроорганизма ежемесяч но готовили стандарт мутности 0,5 по Мак-Фарланду с концентрацией 1, КОЕ/мл. Каждая новая партия питательной среды контролировалась с помо щью тест-культур: S.aureus АТСС 29923, E.coli АТСС 25922, P.aeruginosa АТСС 27853.

При предварительном скрининге к энтеробактериям, подозрительным на продукцию БЛРС относили резистентные хотя - бы к одному из цефалоспори нов IIIго поколения - цефотаксиму, цефтриаксону и цефтазидиму, а также фор мально «чувствительные», но со сниженной чувствительностью. Для подтвер ждения продукции БЛРС использовали два фенотипических метода, основан ных на способности БЛРС-продуцентов ингибироваться клавулановой кисло той.

1.Синергидный диско-диффузионный метод с комбинированными дисками (СДД) – основан на более широкой зоне задержки роста (5мм и более) иссле дуемой культуры вокруг комбинированного диска (ЦП 3-го поколения + кла вуланат) в сравнении с тем же ЦП без клавуланата.

2. Диско-диффузионный метод двойных дисков (МДД). Метод заключается в наложении на центр агара Мюллер-Хинтона с исследуемой культурой диска с амоксицилин / клавуланатом (20/10 мкг), по бокам от него и на расстоянии мм и 30 мм между центрами дисков – диски с цефалоспоринами 3го поколения – цефтазидимом (30 мкг) и цефотаксимом (30 мкг). Продуценты БЛРС дают «вытянутую» зону подавления роста от диска с цефалоспорином в сторону диска с амоксициллин-клавуланатам, а иногда наблюдается и слияние зон.

Для выявления высокого уровня резистентности к аминогликозидам у энтерококков в питательную среду после автоклавирования и охлаждения до 45-50С асептично добавляют растворы антибиотиков до следующих конечных концентраций – гентамицин 500мг/ л, стрептомицин – 2000мг /л. Исследуемый штамм рассматривается как резистентный (то есть не может использоваться в комбинированной терапии ванкомицином или ампициллином), если после инкубации имеется рост более 1 колонии энтерококка.

Статистическая обработка материла проводилась по Урбах В.Ю.

(1964), достоверность различия определяли с помощью критерия Х2.

Результаты собственных исследований За период 2004-2008гг. в баклаборатории РНЦЭМП от больных с гос питальной инфекцией было выделено 15854 культуры микроорганизмов. Все выделенные изоляты были разделены на следующие группы: грамотрицатель ные палочки, - сюда вошли условно-патогенные энтеробактерии и синегнойная палочка, грамположительные кокки - стафилококки, стрептококки, энтерокок ки и группа «другие». Эта группа включала в себя разнообразные виды и группы, представленные в небольшом количестве - зеленящие стрептококки, (их полная идентификация не проводилась), разные виды коагулазоотрица тельных стафилококков, Acinetobacter и редкие виды НГОБ, неидентифициро ванные бактерии и грибы. Удельный вес грамотрицательных палочек за 5 лет составил 48,3%, грамположительных кокков 41,4%, «других» 10,3%. Надо от метить, что в 2004г. и в последние два года (2007-2008) уровень грамотрица тельной флоры при ВБИ был существенно выше, чем других возбудителей.

Группа грамотрицательных микроорганизмов состояла из P.aeruginosa и представителей семейства Enterobacteriaceae - K. рneumoniae, E.coli и объеди ненной группы «прочих» энтеробактерий - родов Proteus, Citrobacter, Enterobacter. Если проанализировать видовой состав грамотрицательных мик роорганизмов, то во все годы наблюдения стабильно лидировали клебсиеллы – 2004г – 39,8%, 2005г – 46,2%, 2006 – 52,3%, 2007г – 49,0%, 2008г – 45,1%, составив в среднем 45,0 %. E.coli высевались из биоматериалов госпитализи рованных больных в 2 раза реже – в среднем в 22,2%, группа «прочих» в 19, % и в 12,9% выявлялась P.aeruginosa.

Обращает на себя внимание, что обнаружение E.coli и P.aeruginosa в пя тилетней динамике не имело резких подъемов и спадов. Если же проанализи ровать родовой состав «прочих» энтеробактерий, то окажется, что наибольший удельный вес принадлежал роду Enterobacter - из 1521 штаммов к энтеробак терам относилось 961 (63,2%). Причем, наибольшее количество энтеробакте ров было выделено за 2007-2008гг. – в 2007гг. они составили 78,6% от группы «прочих» УПЭ, в 2008гг. - 90,9%;

в среднем, из 393-х штаммов «прочих» УПЭ, выделенных за этот период, 335 (85,2%) относились к представителям рода Enterobacter. Таким образом, наряду с главенствующей ролью клебсиелл при госпитальной инфекции в многопрофильном стационаре, обнаружена тенден ция к возрастанию при ВБИ роли других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности – Enterobacter. Возможно, что происходит сме на госпитальных эковаров клебсиелл на представителей рода Enterobacter.

Видовой состав энтеробактерии, высеваемых от больных с ВБИ сле дующий: среди наиболее многочисленного рода клебсиелл львиная доля (98,6%) была представлена K. рneumoniae, 1,4% - K.oxytoca. В роде энтеробак теров 80,0% представляли собой E. cloaceae, 20,0% - E. aerogenes;

в роде Citrobacter – C.freundii 89,8%, C.amolanatica 10,9%;

в роде Proteus - P.mirabilis 79,0%, P.vulgaris 21,0%.

Далее были детально изучены физиолого-биохимические свойства K.pneumoniae как наиболее частого возбудителя ВБИ. Были выбраны множе ственно устойчивые штаммы, у 142-х были изучены наиболее важные в диаг ностическом плане свойства, у 64-х из них исследование ограничилось приме нением более редких тестов и субстратов. В качестве контроля были взяты внегоспитальных штаммов клебсиелл (фекалии и носоглотка здоровых лиц).

Исследование проводили согласно расширенной идентификационной схеме Берги (2005) с включением (помимо общепринятых тестов) ферментации 14 ти углеводов и многоатомных спиртов;

ферментов, расщепляющих аминокис лоты;

способности роста на малонате, ацетате, цитрате, гидролиза эскулина и др. Согласно той же схеме, к «атипичным» относили культуры при несоответ ствии видовой характеристике в течение 7-ми суток, а также культуры, даю щие поздние (3-6 сутки) или нечеткие реакции со слабым (или необычным) изменением цвета в питательных средах с индикатором. Все штаммы соответ ствовали своей типовой характеристике по морфологии, наличию капсулы, отсутствию оксидазы, O/F-тесту, отсутствию продукции сероводорода и индо ла, а также по характерному слизистому росту на питательных средах, но, как оказалось, по целому ряду других изученных свойств клебсиеллы были ати пичны. На коммерческой среде Клиглера через сутки инкубации только 79,7% культур ферментировали лактозу, в остальных 20,4% случаях характерные изменения наступили на 3-4сутки, а в 6,3% только на 5-6 сутки, хотя повтор ное тестирование в среде Гисса с лактозой выявило положительную реакцию через 24-48 часов инкубации. Реакция Фогес-Проскауэра из исследованных 142-х штаммов в 11,2% была нечеткой, в 1,5% была отрицательна. Лизинде карбоксилаза была четко положительна лишь у 88,7% штаммов. Часть штам мов медленно ферментировала маннит (5,7%), мальтозу (14%), фруктозу (4,7%). Отсутствие ферментации наблюдалось при испытании салицина (10,9%), сахарозы (5,0%) и адонита (4,7%). Атипичность клебсиелл была уста новлена также при утилизации цитрата (5%);

при расщеплении мочевины (8,5%);

в тестах с малонатом (21,9%);

ацетатом (23,4%);

мукатом (6,2%). Ха рактерный для клебсиелл гидролиз эскулина отсутствовал в 18,8%, восстанов ление нитратов в нитриты – в 6,2%.

В отличие от госпитальных штаммов, внегоспитальные клебсиеллы в 100% случаев соответствовали своей типовой характеристике по большинству таксономических признаков вида. Единичные культуры отличались от типо вой характеристики по запоздалым реакциям на сахарозе, мальтозе, маннозе, салицину, по отсутствию продукции характерных для клебсиелл ферментов (лизиндекарбоксилазе, уреазе) или по неспособности к росту на средах с аце татом, малонатом, по редукции эскулина. При сопоставлении внутрибольнич ных и внебольничных клебсиелл, первые достоверно чаще были атипичны.

Это особенно важно для тестов, широко используемых в практике –реакция с МР (р 0,05) и реакция ФП (р 0,05), рост на агаре Симмонса (р 0,05), про дукция орнитиндекарбоксилазы (р 0,05), ферментация маннита (р 0,05). Для других практически важных тестов –продукции лизиндекарбоксилазы и уреа зы - различия были недостоверны (P0,05), но показатели атипичности куль тур или их слабой ферментативной активности у госпитальных штаммов были выше в 1,9-2,1раза.

Полученные данные говорят о том, что полирезистентные штаммы клеб сиелл от больных с ВБИ обладают сниженной ферментативной активностью в сравнении с внебольничными штаммами и их атипичность по ряду ключевых дифференцирующих признаков может приводить к ошибкам при их микро биологической диагностике. При изучении антибиотикограмм установлен высокий удельный вес госпитальных штаммов K.pneumoniae, устойчивых ко многим антибиотикам, причем за пятилетний период наблюдения был зафик сирован значительный и достоверный (p 0,01) рост их резистентности к большинству исследованных антибиотиков. Ни один из беталактамных анти биотиков, в том числе цефалоспорины 3-го поколения не подавляли госпи тальные штаммы клебсиелл более, чем в 50%. Например, с 2006г. количество устойчивых клебсиелл возросло: к амоксиклаву с 65% до 91,4%, к цефазолину с 70,1% до 90,9%. Значительным был также рост устойчивости к ЦП 3-го по коления (рис1). Из фторхинолонов - наиболее существенным было повышение устойчивости к ципрофлоксацину – от 38,0% в 2004г. и до 61,2% в 2008г. Са мым активным против клебсиелл был амикацин, но и к нему резистентность за 5 лет выросла в 2,5 раза (с 21,9% до 55,2%).

Чувствительность клебсиелл к другим исследованным антибиотикам (азитромицин, доксициклин, левомицетин, рифампицин) варьировала в преде лах 1,1%-10%, наиболее активным был рифампицин с максимальной чувстви тельностью 22,1%. Резистентность госпитальных штаммов E.coli была на много менее выражена, чем у K.pneumoniae. Аналогично клебсиеллам, кишеч ная палочка была высоко устойчива к ампициллину, цефазолину, доксицикли ну, азитромицину, хлорамфениколу и рифампицину (71,7% -100,0%). Дина мического снижения чувствительности E.coli к цефалоспоринам 3- го поколе ния не отмечалось, наиболее эффективным был цефтриаксон, чувствитель ность к которому была в пределах 53,7% - 61,8%. Резистентность к амикацину повысилась с 17,0% в 2004г. до 43,5% в 2008г;

к офлоксацину с 19,7% до 76,8% соответственно. Более устойчивыми к антибиотикам, чем кишечные палочки и даже клебсиеллы оказались представители рода Enterobacter. Среди них высокий удельный вес занимали резистентные штаммы ко всем беталак тамам, к азитромицину, доксициклину, хлорамфениколу и рифампицину, со ставляя в разные годы от 70,0% до 100%. Самыми эффективными в отношении энтеробактеров в первые годы были амикацин и фторхинолоны, но за послед ние два года наблюдалось снижение чувствительности к амикацину и ещё бо лее резкое падение чувствительности к фторхинолонам (рис.2).

Таким образом, суммированные за 5 лет результаты изучения чувстви тельности госпитальных штаммов Enterobacteriaceae к антибактериальным препаратам свидетельствовали о том, что наиболее эффективным антибиоти ком в отношении всех энтеробактерий являлся амикацин, в меньшей степени – ципрофлоксацин и цефтриаксон. К большинству изученных препаратов уро вень устойчивости был наиболее высок у представителей рода Enterobacter, второе место по степени устойчивости занимают клебсиеллы, в то время как эшерихии, протеи и цитробактеры намного чаще чувствительны к изученным антибиотикам. В динамике наблюдения имеет место возрастание резистентно сти, особенно существенное: у клебсиелл к амоксиклаву, цефалоспоринам (включая 4 препарата 3-го поколения), к амикацину, к фторхинолонам;

у эше рихий – к амикацину и офлоксацину;

у энтеробактеров – ко всем изученным фторхинолонам.

Одной из важных задач настоящего исследования было изучить связана ли устойчивость местных нозокомиальных клебсиелл с продукцией БЛРС.

Рис.1. Чувствительность госпитальных штаммов K. pneumoniae к цефа лоспоринам Рис.2. Чувствительность госпитальных штаммов spp. Enterobacter к ами ногликозидам и к фторхинолонам Был проведен сравнительный анализ устойчивых к ЦП 3-го поколения штаммов клебсиелл, относящихся по предварительному скринингу к подозри тельным на выработку БЛРС. В подтверждающем МДД установлено, что у госпитальных изолятов достоверно чаще, чем у внегоспитальных, наблюдается истинная продукция этих ферментов.

Следующая коллекция культур клебсиелл была протестирована парал лельно двумя фенотипическими методами – МДД и СДД. Из изученных 64-х штаммов клебсиелл (по предварительному скринингу все подозрительны как продуценты БЛРС) шесть (9,3%) не являлись продуцентами БЛРС, так как не обладали одним из важнейших дифференцирующих свойств - чувствительно стью к клавуланату. У всех остальных 58 штаммов была установлена принад лежность к БЛРС - продуцентам. Сравнение двух методов показало явное пре имущество метода с комбинированными дисками - в СДД получено 100% под тверждение продукции БЛРС, причем только с помощью СДД в 48,3% случа ев, параллельно с МДД в 51,7% случаев (рис.3.). Установлена также достовер но более низкая чувствительность МДД в тех случаях, когда Klebsiella pneumoniae резистентны одновременно ко всем трем тестируемым (в скринин ге) ЦП. Показано также, что положительные результаты в МДД (вытягивание зоны задержки роста от ЦП к амоксициллин-клавуланату) происходит только при расстоянии между дисками в 20 мм, но не 30 мм. Из двух используемых в этом методе ЦП положительные результаты наблюдались лишь с цефтазиди мом. В связи со сказанным, в практике для фенотипического подтверждения продукции БЛРС наиболее оптимальным является метод СДД с использовани ем коммерческих дисков с комбинацией ЦП и клавуланата.

Рис. 3. Результаты определения продукции БЛРС у полирезистентных госпитальных штаммов клебсиелл Рис. 4. Положительные результаты 2-х подтверждающих фенотипических методов продукции БЛРС клебсиеллами Дальнейшей задачей было изучить видовой состав нозокомиальных эн терококков и близких к ним родов микроорганизмов - Pediococcus, Leiconostok, Gemella, Aerococus, Lactococcus. Необходимость более глубокого изучения биологических свойств энтерококков была обусловлена малой осве домленностью врачей-бактериологов с особенностями методов выделения и дифференциальной диагностики представителей рода Enterococcus и, в связи с этим, - низкой высеваемостью, ошибочной идентификацией и, как следст вие, – неадекватной антибиотикотерапией. Как показали проведенные иссле дования, при использовании селективного для энтерококков желчно эскулинового агара (ЖЭА) характерное почернение питательной среды в местах микробного роста (в результате расщепления эскулина) образуется не только за счет энтерококков. Так, на ЖЭА было посеяно 145 образцов биома териала от госпитализированных больных (мокрота, гной, зев, нос, цервикаль ный канал, моча, фекалии), рост с редукцией эскулина был получен в 115-ти образцах, из них к энтерококкам относились 75 культур (65,3%). 9 культур относилось к сходным с энтерококками микроорганизмам Pediococcus (2) и Leiconostok (7), но остальные (31 – 29,6%) не принадлежали ни к роду Enterococcus, ни к другим генетически сходным родам (рис.5).

Рис. 5. Удельный вес эскулинредуцирующих грамположительных микро организмов в госпитальной патологии Из 63-х идентифицированных до вида энтерококков 43 (68,2%) соответ ствовали виду E. faecalis, 11 (17,5%) – виду E. faecium, 7 – виду E. durans, и по одному – виду E.gallinarum и виду E.raffinosus.

Для идентификации этих видов потребовалось использовать широкий спектр физиолого-биохимических признаков - гидролиз аргинина, образование кисло ты при ферментации маннита, сорбита и сорбозы, способность к росту и вос становлению 0,04% теллурита калия и 0,01% трифенилтетразолия хлористого (ТТХ), ферментацию арабинозы и другие свойства.

Как факторы патогенности E. faecalis рассматриваются продукция термо стабильной желатиназы и антагонистическая активность против близких видов и родов: термостабильная желатиназа была обнаружена нами лишь у 2-х (4,6%) штаммов;

не был обнаружен антагонизм в отношении 20-ти других представителей этого рода (E. faecium, E. durans, E.gallinarum, E.raffinosus) и в отношении 2-х эталонных штаммов листерий – L.monocytogenes № 19/112 и L.inocua Z.C.

Таким образом, при использовании эскулинсодержащих сред для первич ного выделения энтерококков, - рост на этих средах, гидролиз эскулина и по чернение среды может быть как за счет энтерококков, так и других микроорга низмов. В связи с этим, при дальнейшей работе с такими культурами необхо димо использовать более широкий, чем в обычной практике, набор дифферен цирующих тестов. К таким тестам, на наш взгляд относятся: 2-3 доступных теста Шермана (например, метиленовая синь и солевой бульон), а также вос становление теллурита (или ТТХ), аргининдекарбоксилаза, ферментация сор бита и арабинозы.

Известна природная устойчивость энтерококков ко многим антибиоти кам, в том числе к цефалоспоринам и аминогликозидам, а также приобретение ими резистентности в госпитальных условиях. Поэтому, у 63-х штаммов идентифицированных до вида энтерококков (E.faecllis E.faecium и др) была изучена антибиотикограмма с использованием широкого круга современных антибактериальных препаратов (кроме цефалоспоринов и аминогликозидов).

Наиболее эффективными препаратами против энтерококков были: имипенем (85,7% чувствительных), нитрофурантоин (88,9%), ампициллин (68,3%) и ван комицин (74,6% чувствительных и 15,8% умеренно-устойчивых). Однако, при повторной проверке энтерококков в скрининг методе с использованием плотной питательной среды на основе сердечно-мозгового экстракта и с до бавлением ванкомицина в концентрации 6мг/мл., из испытанных культур только две (3,1%) дали рост в виде единичных колоний, остальные 96,9% были расценены как ванкомицинчувствительные. Среди 4-х изученных фторхино лонов наиболее активным был левофлоксацин (65,8%);

среди различных мак ролидов рокситромицин (42,9%). К другим группам антибиотиков (пеницил лин, тетрациклин, доксициклин, линкомицин, ко-тримоксазол, рифампицин, 5-НОК) энтерококки были резистентны в 50,0% и более. Очень высокий уро вень «промежуточных» штаммов (то есть умеренно устойчивых) обнаружен при изучении фузидина 27 (42,9%) и ципрофлоксацина (36,5%).

У 34-х госпитальных штаммов энтерококков в специальных исследова ниях с помощью дисков, пропитанных высокими концентрациями аминогли козидов (гентамицин - 500 мг/л, 250 мг/л, 125мг/л;

стрептомицина - 2000 мг/л, 1000 мг/л и 500 мг/л) был установлен феномен высокого уровня резистентно сти к гентамицину у 27,3% штаммов, к стрептомицину – у 35%. Это свиде тельствует о том, что широко используемая в практике комбинированная терапия генерализованных энтерококковых инфекций (за счет синергизма ме жду аминогликозидами и ампициллином или ванкомицином) будет в трети случаев неэффективна. Поэтому лечение тяжелых больных с сочетанным применением аминогликозидов с ампициллином или с ванкомицином целесо образно проводить только после определения феномена высокой резистентно сти к аминогликозидам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы:

1. 5-ти летний (2004-2008гг.) анализ этиологической структуры ВБИ много профильной больницы показал, что cреди энтеробактерий во все годы на блюдения доминировали K.pneumoniae, составляя в среднем 51,7%, значи тельно реже выявлялись E. coli - 25,5%;

в группе прочие УПЭ (цитробакте ры, протеи, энтеробактеры) лидировали энтеробактеры - 63,2%.

2. Установлен рост резистентности клебсиелл с 2004 к 2008гг., наиболее вы раженный в отношении цефтазидима (43,1% -77,9%), цефтриаксона (50,0% 82,4%), амикацина (21,9% - 55,2%), ципрофлоксацина (38,0% - 61,2%). E.

coli при ВБИ более чувствительны к антибиотикам, чем клебсиеллы;

суще ственное нарастание резистентности отмечено лишь к амикацину (17,0% 43,5%) и офлоксацину (46,0% - 76,8%). Устойчивость энтеробактеров к ан тибиотикам была более высокой, чем у клебсиелл и E. coli;

рост их рези стентности зафиксирован ко всем фторхинолонам и амикацину (38,3% 53,9%).

3. Для полирезистентных госпитальных эковаров K.pneumoniae характерна сниженная ферментативная активность и атипичность по ряду важных дифференцирующих признаков – по реакции Фогес-Проскауэра, реакции с метилрот, ферментации лактозы на среде Клиглера, продукции уреазы и лизин – и орнитиндекарбоксилаз, утилизации цитрата.

4. У госпитальных штаммов клебсиелл, устойчивых к ЦП 3-го поколения (возможные продуценты БЛРС по предварительному скринингу), подтвер ждение продукции БЛРС в методе «двойных дисков» (МДД) установлено в 62,8 %, у аналогичных негоспитальных штаммов – в 18% (p0,01).

5. При сопоставлении двух фенотипических методов (МДД и СДД) по опреде лению БЛРС у госпитальных штаммов клебсиелл установлено, что более чувствительным является СДД, с помощью которого продукция БЛРС была подтверждена у 100% штаммов, причем только с помощью СДД в 48,3% случаев, параллельно с МДД в 51,7% случаев.

6. Показано, что при госпитальной инфекции среди энтерококков домини рующим является вид E. faecalis (68,2%);

удельный вес E.faecium составлял 17,5%, E.durans – 11,1%, E.gallinarum и E.raffinosus по 1,6%. В био материалах госпитализированных больных могут присутствовать также не идентифицируемые в практике кокки, близкие по свойствам к энтерококкам - spp. Leiconostok, spp. Pediococcus.

7. Установлено, что среди разных классов антибиотиков наиболее эффектив ными в отношении госпитальных энтерококков были имипенем (85,7% чув ствительных), нитрофурантоин (88,9%), ванкомицин (74,6%), ампициллин (68,3%) и левофлоксацин (65,8%).

Практические рекомендации:

1. При обнаружении у больных с госпитальной инфекцией УПЭ в спектр изу чаемых антибиотиков постоянно включать ЦП 3-го поколения - цефтази дим, цефтриаксон, цефотаксим, для предварительного скрининга возмож ных продуцентов БЛРС.

2. Для подтверждения продукции БЛРС у подозрительных культур УПЭ (ус тойчивых хотя бы к одному из 3-х ЦП) использовать СДД с цефтазидимом - с клавуланатом и без него. При отсутствии комбинированных дисков применять МДД с расстоянием между диском с цефтазидимом и диском с клавуланатом (амоксиклав) в 20 мм.

3. Так как на желчно-эскулиновой среде рост, характерный для энтерокок ков, могут давать другие микроорганизмы, для полноценной идентифика ции энтерококков и других эскулинредуцирующих грамположительных микроорганизмов в схему исследования включать, помимо общепринятых тестов Шермана, определение аргининдекарбоксилазы, ферментацию сор бита и арабинозы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Исхакова Х.И., Мухамеджанова Н.Н., Юлдашева Х.А., Шадманова Н.А.

Различия в этиологической структуре госпитальных инфекций, развиваю щихся в хирургических и терапевтических отделениях многопрофильного стационара // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. - Ташкент, 2009. №2.- С.52-54.

2. Исхакова Х.И., Юлдашева Х.А., Шадманова Н.А., Мухамеджанова Н.А.

Грамположительные эскулинредуцирующие микроорганизмы в различных биотопах госпитализированных больных // Проблемы биологии и медици ны.- Самарканд, 2009.- №3.- С. 183-188.

3. Исхакова Х.И., Арипов А.Н., Мухамеджанова Н.А., Юлдашева Х.А., Шадманова Н.А. Сравнение дух фенотипических методов выявления продукции беталактамаз расширинного спектра госпитальными штаммами KLESIELLA PNEUMONIAE // Клиническая лабораторная диагностика. Москва, 2011.- № 4.- С.51-53.

4. Исхакава Х.И., Жураев Ш.Ж., Юлдашева Х.А., Сигалов Д.А. Некоторые проблемы санитарной медицинской микробиологии в республике // Акту альные проблемы последипломной подготовки врачей и новые горизонты медицины: Мат.научно-практ.конф, посвяш. 75лет Таш-ИУВ - Ташкент, 2007. - С.157-160.

5. Исхакова Х.И.,Сигалов Д.О., Юлдашева Х.А. Характеристика энтерококков внутрибольничного происхождения // Акт. проблемы организации экстрен ной медицинской помощи: вопросы нозокомиальной инфекции в экстрен ной медицине: Мат.научно-практ. конф. - Ташкент, 2008.- С.29-30.

6. Исхакова Х.И., Сигалов Д.О., Юлдашева Х.А., Хайдарова М.З. К вопросу антибиотикорезистентности госпитальных штаммов клебсиелл //Акт.проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине: Мат.научно-практ.

конф. - Ташкент, 2008.- С.31-32.

7. K.I. Iskhacova., K. A. Uldasheva., D.M. Sigalov., N.A. Shadmanova.

Enterobacilly by Infections with Surgical Patients and Dynamics of Their Antibiotic Resistance // Abstracts ISE., 13th International Congress on Infectious Diseases: KL., Malaysia., June, 2008.- P.19-22.

8. Исхакова Х.И.,Сигалов Д.О., Юлдашева Х.А. Грамотрицательные микроор ганизмы в структуре госпитальных инфекций в многопрофильном стацио наре //Организаторов санитарно-эпидемиологической службы республики:

Мат. научно-практ. конф.- Ташкент, 2008.- С.101-102.

9. Сигалов Д.О., Юлдашева Х.А. Динамика изменения антибиотикорези стентности энтеробактерий госпитального происхождения // Молодые уче ные – практическому здравоохранению: Рес. научно-практ. конф.-Ташкент, 2008.- С.268-269.

10. Юлдашева Х.А., Сигалов Д.О. Родовая и видовая дифференциация грампо ложительных каталазоотрицательных кокков, обнаруживаемых в клиниче ских образцах // Молодые ученые – практическому здравоохранению: Рес.

научно-практ. конф.-Ташкент, 2008.- С.254-255.

11. Исхакова Х.И., Юлдашева Х.А. Результаты бактериологического исследо вания мокроты больных с пневмониями // Сб. трудов. V-Междунар. кон гресса пульмонологов центральной Азии. - Ташкент, 2008.- С.6.

12. Юлдашева Х.А., Мухамеджанова Н.Н., Шадманова Н.А. Антибиотикорези стентность клинических штаммов энтерококков // Мат IV съезда микро биологов Узбекистана. - Ташкент, 2008.- С.217-218.

13. Шадманова Н.А., Исхакова Х.И., Мухамеджанова Н.Н., Юлдашева Х.А.

E.coli как возбудитель внутрибольничных инфекций: частота выделения и антибиотико-резистентность // Мат. IV съезда микробиологов Узбекистана.

- Ташкент, 2008.- С.204-205.

14. Исхакова Х.И., Юлдашева Х.А., Шадманова Н.А. О возможности комбини рованного применения аминогликозидов с ампициллином или ванкомици ном при энтерококковых инфекциях // Проблемы современной микробио логии и биотехнологии: Мат.Респуб.научно конф.- Ташкент, 2009.- С.113.

15. Юлдашева Х.А., Шадманова Н.А., Мухамеджанова Н.А. Сравнительные данные по использованию скрининга и метода «двойных дисков» для выяв ления беталактамаз расширенного спектра у клебсиелл // Акт. проблемы диагностики, лечения и профилактики инфекционных и паразитарных забо леваний: Сб. тез. V Межд. науч.-прак. конф.- Ташкент, 2009.- С.34.

16. Исхакова Х.И., МухаммеджановаН.Н. Сигалов Д.О., Шадманова Н.А., Юл дашева Х.А. Чувстивительность к антибиотикам госпитальных штаммов Klebsiella pneumoniae в динамике наблюдения // Клиническая Микробиоло гия и Антимикробная Химиотерапия.- Москва, 2010.- Т. 12. - №2. - С.30.

17. Исхакова Х.И., Шадманова Н.А., Сигалов Д.О., Юлдашева Х.А. Родовой и видовой спектр грамположительных кокков госпитального происхождения и динамика их выделения в разные годы // Акт. проблемы инфекционных заболеваний: Мат научно-практ.конф.- Ташкент, 2010.- С.21-22.

18. Исхакова Х.И., Шадманова Н.А., Юлдашева Х.А. Использование синергид ного метода «двойных дисков» (СДД) для определения продуцентов бета лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у госпитальных штаммов клебсиелл // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных заболеваний:

Мат. научно-практ.конф.- Ташкент, 2011.- С. 27.

19. Исхакова Х.И., Юлдашева Х.А., Шадманова Н.А. Воздействие антибиоти ков на энтерококки госпитального происхождения // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных заболеваний: Мат. научно практ.конф.- Ташкент, 2011.- С. 78.

20. Шадманова Н.А, Исхакова Х.И, Юлдашева Х.А, Мухамеджанова Н.А.

Возрастание устойчивости к антибиотикам госпитальных штаммов K.pneumoniae, E.coli и spp.Enterobacter // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных заболеваний: Мат научно-практ.конф.- Ташкент, 2011.- С. 117.

21. Шадманова Н.А., Исхакова Х.И., Юлдашева Х.А., Асатова Н.Б. Биологиче ские свойства полирезистентных клебсиелл госпитального происхождения // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных заболеваний:

Мат научно-практ.конф.- Ташкент, 2011.- С.118.

22. Исхакова Х.И., Маткаримов Б.Д., Юлдашева Х., Турсунова Д.А., Эшчанова Ф.Р., Вохидова Х.М. Определение чувствительности микроорганизмов к ан тимикробным препаратам диско-диффузным методом // Методические ука зания. - Ташкент. – 2007. – 40 с.

23. Исхакова Х.И., Шадманова Н.А., Асадова Н.Б., Юлдашева Х.А. Классифи кация, экология и дифференциальная диагностика энтерококков // Методи ческие рекомендации.- Ташкент, 2010. – 20 с.

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Юлдошева Хонзода Ахмадовнанинг 03.00.07 – Микробиология ихтисослиги бўйича «Касалхона ичи инфекцияларида шартли патоген энтеробактериялар ва энтерококкларнинг биологик хусусиятлари ва антибиотикларга сезувчанлиги» мавзусидаги диссертациясининг РЕЗЮМЕСИ Таянч сўзлар: Касалхона ичи инфекциялари, ўзатувчилари, биологик хусуси ятлари, антибиотикларга турунлилиги, кенг спектрдаги беталактамазалар Тадиот объектлари: 2004-2008 йилларда касалхона шароитида даволанган беморлардан ажратиб олинган 142та K.pneumoniae хамда 115та энтерококк ва 50та касалхона ташки шароитида олинган K.pneumoniae осилалари.

Ишнинг масади: Кўп амровли касалхона мисолида, касалхона ичи инфек цияларида ажратиб олинган, шартли патоген энтеробактериялар ва энтерококк лар спектри, антибиотикларга турунлигини аниклаш. Уларнинг биологик хусу сияти ва антибиотикларга турунлик механизмини фенотипик усулда ўрганиш.

Тадиот методлари: Микробиологик ва статистик.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: 2004-2008 йиллар оралиида кенг амровли касалхона шароитида, касалхона ичи инфекцияларининг этио-логик структураси ўрганилди. Кузатиш давомида грам(-) бактериялар ичида K.pneumoniae (45,04%) ташкил илди. Клебсиеллаларнинг биологик хусуси ятлари ўрганилиб, уларнинг атипик хусусиятлари кўрсатилди. 5 йиллик куза-тув асосида энтробактерияларнинг кўпгина антибиотикларга – беталактам-ларга, фторхинолонларга, аминогликозидлар ва бошка антибиотикларга нис-батан сезгирлигини камайганлиги аникланди. Полирезистент клебсиелла о силаларининг кенг спектрдаги беталактамазалар ишлаб чикариши фенотипик усулларда: “синергидли диск-диффузия” усулида 100% ва “иккиталик дисклар” усулида 51,7% да тасдикланди. Эскулин редукцияловчи грам(+) коккларни тахлил килинганда энтерококклар 65,3% ни ташкил этди, ва энтерококкларни нитрофурантоинга 88,9%, ванкомицинга 74,6% сезувчанлиги аникланди.

Амалий ахамияти: Шартли патоген эентеробактериялар, энтерококкларни ажратиш, идентификация усуллари ва кенг спектрдаги беталактамазаларни аниклаш усуллари оптимизациялаштирилиб амалиётга мослаштирилди.

Татби этиш даражаси ва итисодий самарадорлиги: Ишлаб чиилган микробларни антибиотикларга сезувчанлигини аниклаш (Тошкент, 2007) ва энтерококларнинг биологик хусусиятларига оид (Тошкент, 2010) ўкув услубий кўрсатмалар регионимиз ДСЭН тизимидаги бактериологик лабораториялар ва ТошВМОИ ва ТТА микробиология кафедралари ўув жараёнига тадби этилган.

Ишлаб чиилган усуллар касалхона ичи инфекцияларини ташисини осонлаштиради, ани масад билан антимикроб даволашни жорий этади ва даволаниш кунларини камайишига олиб келади, шу билан бирга даволаниш учун кетадиган харажатларни 2 маротаба камайтиради.

ўлланиш соаси: ДСЭН тизимидаги ва ДПМлари ошидаги бактериологик лабораториялар.

РЕЗЮМЕ диссертации Юлдошевой Хонзоды Ахмадовны на тему “Условно-патогенные эн теробактерии и энтерококки при внутрибольничных инфекциях: биологические свойства и особенности антибиотикорезистентности” на соискание ученой сте пени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.07 – Микробиология Ключевые слова: Внутрибольничная инфекция (ВБИ), возбудители, биологчес кие свойства, антибиотикорезистентность, беталактамазы расширенного спектра.

Объекты исследования: Биоматериал от больных ВБИ за 2004-2008 гг, полирезистентных госпитальних штаммов K.pneumoniae и 115 каталазо отрицательных кокков, а также 50 внебольничных штаммов K.pneumoniae.

Цель работы: Определить спектр и антибиотикорезистентность условно-пато генный энтеробактерий и энтерококков, выявляемых при нозокомиальных ин фекциях, изучить их биологические свойства и возможности фенотипического определения основных механизмов их антибиотикорезистентности на примере многопрофильного стационара.

Методы исследования: Микробиологические и статистические.

Полученные результаты и их новизна: В работе изучена этиологическая структура ВБИ в многопрофильном стационаре за 2004-2008 гг. Установлено, что среди грамотрицательных бактерий за весь период наблюдения лидировали K.pneumoniae (45,04%). Детально изучены биологические свойства клебсиелл, показана частота атипичности возбудителя по ряду признаков. При 5- летнем наблюдении установлено существенное снижение чувствительности энтеробак терий к большинству антибиотиков – к беталактамам, к фторхинолонам, амино гликозидам и др. У полирезистентных клебсиелл получено фенотипическое подтверждение продукции беталактамазы расширенного спектра у 100% штаммов в синергидно диско – диффузионном методе и у 51,7 % в методе двойных дисков. При идентификации эскулинредуцирующих грам положительных кокков удельный вес энтерококков составлял 65,3%, среди них доминировали E.faecllis 68,2%, и E.faecium 17,5%. Установлена высокая чу вствительность энтерококков к нитрофурантоину 88,9% и ванкомицину 74,6%.

Практическая значимость: Оптимизированы, адаптированы к практике методы выделения, идентификации, культивирования – УПЭ и энтерококков, а также методы определения продукции беталактамазы расширенного спектра.

Степень внедрения и экономическая эффективность: Разработаны методические указания по определению чувствительности микробов к антибиотикам (Ташкент, 2007) и по биологии энтерококков (Ташкент, 2010), которые внедрены в работу бактериологических лабораторий ЦГСЭН МЗ РУз и используются в учебном процессе на кафедрах микробиологии ТашИУВ и ТМА.

Разработанные методы улучшают диагностику ВБИ, способствуют адекватной антибиотикотерапии, сокращают сроки лечения, тем самым уменьшают затраты на лечение в 2 раза.

Область применения: Бактериологические лаборатории ЦГСЭН и ЛПУ RESUME Thesis of Yuldosheva Khanzoda Akhmadovna on the scientific degree competition of the candidate of medical science on specialty 03.00.07 – microbiology, subject “Opportunistic pathogenic enterobacteria and enterococcus under nosocomial infections: biological properties and peculiarities of antibioticocoresistance”.

Key words: Nosocomial infection, causative agents, biological properties, antibioticoresistance, beloctamaza of extended spectrum.

Subject of research: Biomaterial of patients with nosocomial infection (NI) for the period of 2004-2008, 142 multiresistance hospital strains K.pneumoniae and catalaze negative cocci, as well as 50 extramural strains K.pneumoniae.

Purpose of the work: To define spectrum and antiobioticoresistance of opportunistic pathogenic enterbacteria (OPE) and enterococcocus, discharged under nosocomial infections, to study their biological properties and possibilities of phenotypic determination of basic mechanisms of their antiobioticoresistance by the example of multipurpose in-patient hospital.

Methods of research: Microbiological and statistical.

The results obtained and their novelty: Nosocomial infection ethiological structure in multi-purpose in-patient hospital was studied in the thesis for the period of 2004 2008. It was found out that K.pneumoniae (45, 04%) dominated among gram-negative bacterium for the whole period of observation. Klebsiella’s biological properties were studied in detail;

causative agent’s atypical frequency for a number of indications was shown. During the period of 5- year observation substantial reduction of enterobacteria sensitivity to a great number of antibiotics such as Betalactams, Fluoroquinolones, Aminoglycoside and so on was stated. Phenotypical confirmation of Beloctamaza of extended spectrum production was obtained in polyresistant Klebsiellas from 100% of strains due to synergy disc - diffuse method and from 51,7 % due to binary disk method. At identification of easculinreducing gram-positive enterococcus specific weight of cocci made up 65,3%, among them E.faecllis 68,2%, and E.faecium 17,5% dominate. High sensitivity of enterococci to nitrofurantoin 88, 9% and to vancomycin 74, 6% was determined.

Practical value: Methods of discharge, identification, cultivation of opportunistic pathogenic enterbacteria and enterococci, as well as the methods of Beloctamaza of extended spectrum production determination are optimized and adapted to practice.

Degree of embed and economic effectivity: The guidelines to determine microbes sensitivity to antibiotics (Tashkent, 2007) and enterococci biology (Tashkent, 2010) are developed and introduced into the work of bacteriological laboratories in CSSES of the Republic of Uzbekistan and are used in training process at the microbiology chair of TMIPE and TMA. The developed methods improve NI diagnostics, promote adequate antibiotic therapy and reduce the treatment period, thus reducing treatment costs twofold.

Field of application: Bacteriological laboratories of CSSES and MPTF.