Клинико-биохимическая характеристика функций эндотелия и почек у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом

На правах рукописи

Давлетова Елена Альбертовна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИЙ ЭНДОТЕЛИЯ И ПОЧЕК У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ ЛИХОРАДКУ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 14.01.04 — Внутренние болезни 03.01.04 – Биохимия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 2013

Работа выполнена на кафедрах биологической химии и факультетской терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Научные руководители:

Камилов Феликс Хусаинович доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Гульчагра Ханифовна доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

заведующая кафедрой безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России Ильичева Ольга Евгеньевна заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры биологической химии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России Высокогорский Валерий Евгеньевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Самара).

Защита состоится « » 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г.

Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Н.В. Тишевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусный нетрансмиссивный зооноз, широко распространнный в Евразии, а в России занимающий первое место по заболеваемости природно-очаговых инфекций [Г.Г. Онищенко, Е.А. Ткаченко, 2006;

C.B. Jonsson et al., 2010]. Наиболее часто ГЛПС регистрируется в Приволжском, Уральском и Центральном федеральных округах, в том числе в Республике Башкортостан, дающей до половины всей ежегодной заболеваемости в России.

Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем [Р.М. Фазлыева и др., 1995;

Б.З. Сиротин, 1998;

2005;

Л.А. Ибрагимова и др., 2002]. Патогенетической сущностью заболевания является поражение стенок мелких сосудов вазотропным вирусом, относящимся к роду Хантавирус (семейство Буньявирида), с развитием в них воспалительных и деструктивно некробиотических процессов [А.А. Суздальцев, 1992;

Р.М. Фазлыева и др., 1995;

Б.З. Сиротин, 1998;

В.А. Иванис, 2003;

2008;

Е.А. Ткаченко и др., 2009;

А.Н. Евсеев, 2010;

H.W. Lee, 2003].

Если лечение больных ГЛПС в остром периоде в основном разработано [Р.М. Фазлыева и др., 1995;

Г.Х. Мирсаева и др., 2000;

Д.Х. Хунафина и др., 2006], то реабилитация реконвалесцентов после госпитальной терапии остается во многом нерешенной проблемой. Наблюдения последних лет показывают, что по окончании острого периода у пациентов сохраняются тяжелая астения, полиурия, боли в поясничной области, боли в области сердца. Нередко возникают артериальная гипертензия, холестаз, поражение печени, метаболические изменения [С.Л. Жарский и др., 1999;

2003;

Л.Б.

Новикова, 2001;

Л.Т. Пименов, М.В. Дударев, 2005;

Р.М. Фазлыева и др., 2006;

2009;

Д.Х. Хунафина и др., 2006].

С учетом характера течения заболевания особый интерес представляет восстановление функции почек, поскольку значительное число больных переносит острую почечную недостаточность различной степени тяжести. По данным большинства исследователей, восстановление функции почек у реконвалесцентов ГЛПС требует длительного периода [Л.А. Олофинский, 1975;

В.З. Сиротин, 1979;

1989;

1994;

1998;

Г.К. Кустарников, 1982;

В.И.

Крижановский и др., 1983;

И.М. Загидуллин, 1984;

Н.В. Воронина,1986;

Ю.В.

Михайлова и др.,1988;

И.А. Шапиро, 1989;

Т.А. Белянская и др., 1994;

Э.Х.

Ахметзянова и др., 1995;

Р.М. Фазлыева и др., 1995;

2006;

С.А. Жарский и др., 1999;

2003;

Л.Т. Пименов и др., 1996;

2005;

2006;

G. H. Kim et al., 1998].

У лиц, перенесших ГЛПС, достаточно долго выявляются нарушения кровотока в почках и эхогенности ткани, концентрационной, кислотно выделительной и других функций. У 16-21% реконвалесцентов установлено формирование хронической болезни почек [И.А. Шапиро, В.Н. Манешин, 1998;

Д.Х. Хунафина и др., 2006: Л.Т. Пименов и др., 2009].

У значительной части реконвалесцентов ГЛПС наблюдаются артериальная гипертензия и другие изменения сердечно-сосудистой системы [В.З. Сиротин, 1979;

1989;

1994;

1998;

Р.М. Фазлыева и др., 1995;

2006;

С.А.

Жарский, И.М. Жарский,1999;

Г.А. Самирханова, 2000;

Л.Т. Пименов и др., 2005;

2006]. Развитию кардиоваскулярной патологии у пациентов, перенесших ГЛПС, способствует длительное сохранение метаболических изменений, характерных для эндотелиальной дисфункции и атерогенеза:

сдвиги липопротеинового спектра крови, провоспалительная иммунологическая перестройка эндотелиальной системы, нарушение в системе гемостаза, дефицит механизмов антиокислительной защиты и др.

[А.А. Байгильдина, 2008;

2009;

2012;

Е.А. Ткаченко и др., 2009;

А.Н. Евсеев, 2010], изменения гормонального статуса [Л.Т. Пименов и др., 2005;

2006].

Вместе с тем, с позиций современных представлений о кардиоренальных соотношениях и концепции превентивного подхода в нефрологии [Н.А.

Мухин др., 1999;

2003;

2008;

А.В. Смирнов и др., 2005;

2011] возникает вопрос об особенностях влияния почечной патологии и состояния эндотелия на частоту выявления сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенесших ГЛПС. С одной стороны, факторами, создающими предпосылки длительного сохранения системного воспаления и ухудшения состояния сердечно сосудистой системы в острой фазе болезни, являются: поражение сосудов с нарушением функций эндотелиоциотов вазотропным возбудителем ГЛПС [Б.З. Сиротин, 1998;

В.А. Иванис, 2003;

Г.Х. Мирсаева и др., 2004;

Ф.Х.

Камилов и др., 2006;

А.А. Байгильдина и др., 2008;

2009;

P.Alexandrowicz et al., 2008;

E.R Mascow, 2011], расстройства почечной периферической и центральной гемодинамики, изменения со стороны сердца [В.А. Фигурнов, 1987;

Л.А. Ибрагимова и др., 2001;

2003;

2006;

В.А. Иванис, 2004], нарушения цитокинового баланса [Д.А. Валишин и др., 1996;

2006;

Н.Д.

Ющук и др., 1999;

Р.Т. Мурзабаева, 2003;

А.Т. Галиева и др., 2006;

А.А.

Байгильдина, 2008;

A.Saksida et al., 2011;

M. Sadeghi et al., 2011;

P.-Z. Wang et al., 2012], соотношения эйкозаноидов и метаболических процессов с развитием окислительного стресса [Г.Х. Мирсаева и др., 2000]. С другой стороны, в последние годы накапливается все больше сведений о том, что взаимосвязь почки с патологией сердечно-сосудистой системы носит многогранный характер с наличием механизмов обратной связи и участием традиционных и нетрадиционных факторов риска [А.В. Смирнов и др., 2005;

Н.В. Слуцкая и др., 2010]. В этой связи представляется актуальным исследование эндотелиальной дисфункции и нарушений функционального состояния почек у реконвалесцентов ГЛПС.

Целью исследования является клинико-биохимическая характеристика функционального состояния почек и сосудистого эндотелия у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом в отдаленные сроки, с целью совершенствования диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных и профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать общее клиническое состояние у лиц, перенесших ГЛПС, в зависимости от давности перенесенного заболевания.

2. Изучить у реконвалесцентов ГЛПС биохимический статус по содержанию в крови общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, триглицеридов, холестерина и его фракций, интенсивность процессов свободно-радикального окисления липидов.

3. Оценить у переболевших ГЛПС в отдаленные сроки состояние почек по скорости клубочковой фильтрации, выраженности микроальбуминурии, экскреции с мочой метаболитов оксида азота, хемилюминесценции мочи и ультразвуковой картине.

4. Исследовать у реконвалесцентов ГЛПС состояние сосудистого эндотелия по уровню в плазме крови эндотелина-1, стабильных метаболитов оксида азота, фактора Виллебранда и выраженность синдрома системного воспалительного ответа по содержанию С-реактивного белка, фактора некроза опухоли – альфа, интерлейкина -1.

Научная новизна В результате комплекса клинических, клинико-лабораторных, инструментальных и биохимических исследований получены новые данные о состоянии функции почек, сосудистого эндотелия и биохимического статуса у лиц, перенесших ГЛПС, в отдаленные сроки. Показано, что длительное время у пациентов, сохраняются явления астении, выявляются тромбоцитопения и гипопротеинемия, гиперурикемия, гиперхолестеринемия, повышение содержания холестерина ЛПНП, гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП.

Установлено, что у трети переболевших ГЛПС в отдаленные сроки после окончания острого периода выявляются боли в области поясницы, низкая плотность мочи, падение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73м2), микроальбуминурия, увеличение экскреции с мочой стабильных метаболитов оксида азота. С удлинением времени, прошедшего после острого периода, относительная доля лиц со снижением СКФ увеличивается. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются: нарушение эхогенности, неоднородность структуры почек, деформация чашечно-лоханочной системы и камни почек, увеличение и неравномерность толщины коркового слоя и фиброзные изменения паренхимы почек, частота выявления которых возрастает с удлинением срока наблюдения.

Впервые показано, что у подавляющего большинства реконвалесцентов ГЛПС сохраняется дисфункция сосудистого эндотелия и развивается системная иммуновоспалительная реакция. Выявлена корреляция показателей метаболического статуса: интенсивности хемилюминесценции плазмы крови и мочи, стабильных метаболитов оксида азота и мочевой кислоты с С-реактивным белком, фактором Виллебранда, фактором некроза опухоли-альфа, интерлейкином-1, скоростью клубочковой фильтрации, микроальбуминурией, свидетельствующие о взаимосвязи нарушений метаболизма у лиц, переболевших ГЛПС, с дисфункцией эндотелия и изменением функционального состояния почек. Установлено, что по мере удлинения времени после окончания острого периода ГЛПС увеличивается частота выявления артериальной гипертензии. Результаты проведенных исследований позволяют прийти к заключению, что выявленные изменения со стороны сердечно - сосудистой системы имеют не только нефрогенный генез, но связаны с сохранением и дальнейшим развитием эндотелиальной дисфункции.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты исследования расширили имеющиеся представления о развитии заболевания почек и сердечно - сосудистой системы в катамнестическом периоде у лиц, перенесших ГЛПС. Установлено, что у значительной части данной группы пациентов наблюдаются изменения липидного обмена атерогенной направленности, активация механизмов системного воспалительного ответа и оксидантных процессов, дисфункция эндотелия и гипонитроксидемия. Результаты полученных данных подтверждают необходимость исследования у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленные сроки после перенесенного заболевания в среднетяжелой и тяжелой формах, уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции и атерогенности, функционального состояния почек, сердечно сосудистой системы. Продемонстрирована значимость для этих целей ультразвукового исследования почек. Определена актуальность разработки специальной программы реабилитации данной группы пациентов, необходимость увеличения длительности их диспансерного наблюдения и введение дополнительных мероприятий для восстановления их трудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для реконвалесцентов ГЛПС характерны: длительное сохранение признаков астении, изменения метаболического статуса с развитием дислипидемии атерогенной направленности, гиперурикемия и окислительный стресс.

2. У значительной части переболевших ГЛПС в отдаленные сроки после перенесенной инфекции сохраняются и усугубляются функциональные нарушения почек, развивается хроническая болезнь почек, выявляется дисфункция эндотелия.

3. По мере удлинения катамнестического периода у лиц, переболевших ГЛПС, увеличивается частота развития артериальной гипертензии, имеющей не только нефрогенный генез, но и связанной с сохранением и дальнейшим развитием эндотелиальной дисфункции, проявляющейся метаболическими нарушениями: интенсификацией свободно-радикального окисления липидов, повышением уровней С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1), эндотелина-1, фактора Виллебранда, снижение выработки оксида азота.

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертационного исследования используются в практической работе МБУЗ Поликлиника № 38 г. Уфы, в учебном процессе и научных исследованиях кафедр биологической химии и факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены на 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука-2010» (Уфа, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвященной 100-летию МУ «Инфекционная клиническая городская больница № 4», 8-й Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010, 76-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011), Международной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2012», посвященной 80-летию БГМУ и Дню медицинского работника (Уфа, 2012), Х юбилейной Международной научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2012),совместном заседании кафедр биологической химии и факультетской терапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (30 октября 2012, протокол № 5).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 работ, включая журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационного исследования.

Личный вклад автора Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах работы: анализ литературы, составление плана, постановка задач, выбор методов, оформление публикаций. Статистическая обработка результатов полностью выполнена автором.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 256 источников, в том числе 189 – отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования В работе представлены результаты одномоментного обследования пациентов в период 2009 – 2011 гг. в МБУЗ Поликлиника № 38 г. Уфы.

Возраст обследованных колебался от 20 до 50 лет (средний возраст 37,8 ± 2,51). Мужчины составили 69,6%, женщины - 30,4%.

Критерии включения в исследования лиц, перенесших ГЛПС:

1.пациенты, перенесшие ГЛПС в тяжелой и среднетяжелой формах 0,5 7 лет назад;

2.возраст обследуемых от 20 до 50 лет;

3.отсутствие в анамнезе до заболевания ГЛПС сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек.

Критерии исключения:

1.возраст более 50 лет;

2.наличие хронических системных заболеваний, онкопатологии, воспалительных заболеваний легких, эндокринной патологии, заболеваний крови.

Среднетяжелую форму ГЛПС перенесли 68,7% обследованных, тяжелую – 31,3%. Диагноз ГЛПС всем пациентам был установлен клинически и подтвержден на стационарном этапе лечения методом флюоресцирующих антител при 4-х кратном их возрастании. У 16 пациентов, перенесших тяжелую форму вирусной инфекции, в процессе заболевания развились такие осложнения как острая почечная недостаточность, потребовавшая гемодиализ, токсико-инфекционный шок, токсическая энцефалопатия, пневмония, ДВС - синдром.

В зависимости от давности перенесенного заболевания реконвалесценты были разделены на 4 группы: 1-ю группу - составили 40 пациентов, переболевших ГЛПС 0.5-1 год назад;

2-ю группу - 26 обследованных – от до 3 лет;

3-ю группу - 19 человек – от 3 до 5 лет и 4-ю группу - 30 лиц с давностью заболевания от 5 до 7 лет. Контрольную группу составили практически здоровых лица в возрасте 18 - 48 лет (средний возраст 35,6 ± 3,18), в том числе – 17 мужчин (70,8%) и 7 женщин (29,7%). Клинические группы однородны по возрасту, полу и статистически сравнимы.

Для достижения цели и решения поставленных задач у реконвалесцентов исследовали:

- клиническое состояние: жалобы, анамнез, общий и локальный статус с использованием специального опросного листа, включающего вопросы, характеризующие состояние самочувствия по системам и органам с указанием, что и как беспокоит, как часто и как давно, опросник-анкету «Гиссенский жалоб-перечень»;

- биохимический статус, включающий содержание в крови общего белка, альбуминов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПВП (ЛПВП – хол) и ЛПНП (ЛПНП - хол), используя соответствующие стандартные наборы реагентов фирмы ЗАО «Вектор-Бест» и «Biostat-Lachema a.s.»;

клинико гематологические показатели (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ), общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка;

- функциональное состояние сосудистого эндотелия: содержание в плазме крови эндотелина -1 (метод ИФА с использованием реагентов «Biomedica Croup»);

фактора Виллебранда (реагенты «Dade Behring»);

фибриногена (метод А.Claussa в модификации) [В.П. Балуда и др., 1980];

стабильных метаболитов оксида азота (метод П.П. Голикова, Fе2+-индуцированной Н.Ю.Николаевой, 2004);

интенсивности хемилюминесценции [Р.Р. Фархутдинов, В.А. Ляховских, 1995] с использованием хемилюминометра ХЛ-003;

выраженность системного иммуновоспалительного ответа по содержанию в плазме крови С реактивного белка (реагенты «СРБ-ИФА-Бест высокочувствительный»), фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-) и интерлейкина -1 (ИЛ-1) (тест системы ТОО «Протеиновый контур»);

- функциональное состояние почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (по формуле МDRD), выраженности микроальбуминурии (метод ИФА с помощью тест-наборов «Orgenst»), хемилюминесценции мочи, содержанию в моче стабильных метаболитов оксида азота [П.П. Голиков, Н.Ю. Николаева, 2004], ультразвуковому исследованию почек (аппарат Медисон 6000С с датчиками: конвексные РВ-С-2-4 и РВ-С-3-7, линейный РН- 5-9) с оценкой толщины и структуры паренхимы и коркового слоя, наличия кист, камней и других образований, состояния чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), согласно рекомендациям [И.Ю. Насниковой и др., 2008;

Г.М.

Бакстер, П.С. Сидху, 2008];

- артериальное давление (АД) рассчитывали как среднее трех измерений по методу Н.С. Короткова в положении сидя после 4-5 минутного отдыха с перерывом между измерениями больного 2-3 минуты на амбулаторном приеме. У лиц с подозрением на артериальную гипертензию проводили повторное измерение АД через 2-3 недели. Определение степени АГ осуществляли согласно рекомендации ВНОК (2010). У лиц с АГ проводили ЭКГ, Эхо-КГ, исследовали глазное дно.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартных пакетов программы Statistica 6.0 (Stat Soft) с оценкой значения выборочного среднего ( X ) и стандартной ошибки среднего (sx) при соответствии распределения признака закону нормального с расчетом сравнения групп показателей по t- критерию Стьюдента. При асимметричном распределении рассчитывали медиану (Ме), интерквартильный интервал [25%;

75%], достоверность межгрупповых различий определяли по U критерию Манна-Уитни. Взаимосвязь признаков оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену (С.Гланц, 1999). Критический уровень достоверности принимали равным Р 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основными жалобами реконвалесцентов ГЛПС являлись: быстрая утомляемость (30%), усталость (60%), головные боли (36,7%), нарушение сна (26,7%), тупые, тянущие боли в области поясницы, особенно при физической нагрузке (20%), учащенное сердцебиение (13,3%), повышение артериального давления (16,7%), боли в области сердца (10%). Субъективная картина физических страданий (по опроснику «Гиссенский жалоб перечень») не претерпевала заметных изменений.

Существенным изменениям был подвержен метаболический статус реконвалесцентов (таблица 1). Выявились гипопротеинемия, гиперурикемия, повышение содержания в крови креатинина, мочевины и возрастание маркеров атерогенеза: триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП, снижение холестерина ЛПВП.

Таблица 1 – Биохимические показатели крови у переболевших ГЛПС, Ме[25%;

75%] Группы обследованных Показатели контроль- 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, ная, n=24 n=26 n=21 n=19 n= * * 74,0* Белок общий, 78,5 73,5 72,0 80, г/л [75;

83] [70,5;

79,5] [70,5;

78,4] [68;

82] [68;

77] Албумины, г/л 42 37 36 38 [34;

42]* [33;

39]* [34;

39]* [40;

44] [34;

39] 4,81* 4,42* 4,62* 4,79* Глюкоза, 4, ммоль/л [3,96;

4,76] [4,29;

5,46] [4,2;

5,08] [4,16;

5,0] [4,47;

5,29] 9,3* Мочевина, 6,0 6,7 8,2 7, ммоль/л [5,2;

6,7] [6,0;

7,3] [7,1;

12] [7,6;

12,5] [5,7;

8,3] 110** 118** Креатинин, 88 116 мкмоль/л [75;

98] [102;

126] [96;

132] [79;

128] [79;

108] 0,48** 0,49** 0,42* 0,40* Мочевая кис- 0, лота, ммоль/л [0,29;

0,38] [0,39;

0,56] [0,37;

0,63] [0,36;

0,52] [0,32;

0,42] 5,48** 5,05** 5,7* 4,86** Холестерин 3, общ., ммоль/л [3,6;

4,1] [4,04;

6,06] [4,65;

5,66] [4,68;

6,30] [4,34;

5,48] 1,05* 0,96* 0,89* ЛПВП-хол, 1,17 1, ммоль/л [0,96;

1,38] [0,84;

1,26] [0,78;

1,27] [0,74;

1,18] [0,7;

1,01] 3,32* 3,47* 3,25* 2,52* ЛПНП-хол, 2, ммоль/л [2,0;

2,66] [2,86;

4,01] [3,14;

3,90] [2,69;

3,74] [2,18;

2,88] 2,34* 3,38** 3,28* Триглицериды, 1,41 2,93*** ммоль/л [1,13;

1,79] [1,96;

3,15] [2,64;

5,56] [2,16;

4,39] [2,53;

4,20] 3,98* 3,80* 4,94* 4,46* Коэффициент 2, атерогенности [2,01;

3,35] [3,73;

4,61] [3,15;

4,06] [4,32;

5,31] [4,18;

5,19] *Р0,05, **Р0,01, *** Р0,001 к контрольной группе У пациентов наблюдалось повышение коэффициента атерогенности:

холестерин общий/холестерин ЛПВП [Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун, 2000].

Анализ индивидуального содержания мочевины, креатинина и мочевой кислоты выявил высокую частоту превышения верхней границы физиологической нормы. Результаты биохимического анализа крови выявили две тенденции: изменения функционального состояния почек и риска развития сердечно-сосудистой патологии.

У лиц, перенесших ГЛПС, долго сохраняются некоторое снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопения, ускорение СОЭ (рис.1 ).

% * * * 200 * * * * ** 100 ** ** * * * 1-я 2-я 3-я 4-я группы эритроциты Нb лейкоциты тромбоциты СОЭ Рисунок 1. Уровень Hb, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и СОЭ у переболевших ГЛПС, в зависимости от времени после перенесенной инфекции (в процентах к контролю) На нарушения функции почек указывают снижение СКФ и микроальбуминурия (МАУ) вплоть до протеинурии. Медиана СКФ у пациентов всех групп оказалось ниже 90 мл/мин/1,73 м2 (рис. 2) Рисунок 2. Вариабельность скорости клубочковой фильтрации почек у лиц, перенесших ГЛПС.

Определение МАУ выявило значительную вариабельность (рис. 3), однако медиана данного показателя была статистически значимо увеличена по сравнению с контролем.

Рисунок 3. Вариабельность выраженности микроальбуминурии у лиц, перенесших ГЛПС.

По мере увеличения времени реконвалесценции наблюдалось постепенное снижение доли лиц с СКФ 90 мл/мин/1,73 м 2 и возрастал процент пациентов с уровнем СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 (табл.2).

Таблица 2 – Показатели функционального состояния почек у лиц, перенесших ГЛПС, в зависимости от длительности реконвалесценции, абс/% Группа реконвалесцентов Показатель 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, n=27 n=26 n=19 n= СКФ, мл/мин на 1,73м 90 14/51,9 12/46,2 8/42,1 11/36, 60-89 7/25,9 10/38,5 7/36,9 13/43, 30-59 6/22,2 4/15,3 4/21,0 6/20, МАУ, мг/сут.

30 18/66,7 14/53,8 13/68,4 18/ 30-300 6/22,2 10/38,5 5/26,3 9/ Протеинурия, мг/сут. 300 3/11,1 2/7,7 1/5,3 3/ Эти данные, во-первых, отражают закономерную тенденцию снижения у реконвалесцентов ГЛПС фильтрационной функции почек, что объясняет повышение в крови содержания основных конечных продуктов азотистого метаболизма, а, во-вторых, свидетельствуют, что лица со сниженной СКФ после перенесенной ГЛПС, нуждаются в регулярном наблюдении специалистами [Е.М. Шилов и др., 2010]. МАУ и протеинурия, выявленные у части (33,9%) переболевших ГЛПС, являются с одной стороны, маркером падения фильтрационной функции почек [A.A. Eddy, 2004], с другой чувствительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и с третьей - отражают наличие генерализованной эндотелиальной дисфункции [A.В. Смирнов и др., 2004;

R.E. Schmieder et al., 2007;

N.

Chharba, 2009].

Отражением течения воспалительного процесса у части переболевших ГЛПС являлись изменения основных показателей хемилюминесценции мочи, поскольку между выраженностью воспалительных процессов в почках и интенсивностью хемилюминесценции мочи имеется отрицательная корреляционная ассоциация [Р.Р. Фархутдинов, 1995]. В моче у реконвалесцентов ГЛПС всех клинических групп было установлено повышение содержания стабильных метаболитов оксида азота (таблица 3), что косвенно отражает длительное сохранение после ГЛПС нарушения регуляции внутренней гемодинамики почек, установленные рядом авторов [Г.А. Самирханова, 2000;

С.А. Жарский и др., 2003;

Л.Т. Пименов, М.В.

Дударев, 2005]. В ишемизированной почке синтез оксида азота активируется в эпителии канальцев, в то время как в эндотелиальных клетках почечных клубочков, наблюдается ингибирование NO-синтазы [H. Nakamoto et al., 1998].

Таблица 3 – Содержание стабильных метаболитов оксида азота в моче у пациентов, переболевших ГЛПС, Ме [25%;

75%] Группы обследованных Показа- контроль- 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, тели ная, n=20 n=20 n=20 n=19 n= UNOх, 56,0 94,7 84,8 84.4 78, мкмоль/ [49,7;

61,7] [88,8;

96,4] [3,5;

4,30] [72,8;

91,1] [67,7;

86,7] ммоль Р 0,00001 0,00001 0,00001 0, В целом, полученные данные демонстрируют развитие у части реконвалесцентов ГЛПС хронической болезни почек, характеризующейся малосимптомным течением. На это указывают и результаты ультразвукового исследования почек: изменение эхогенности, нарушение структуры чашечно лоханочной системы (у 70%) и неравномерная толщина коркового слоя (у 13,7% и у 10,4%), паренхимы почек (у 20,9% и у 31,3% соответственно), увеличение толщины паренхимы и другие изменения, вплоть до нефросклероза и сморщенной почки.

У лиц, переболевших ГЛПС, одновременно наблюдались изменения функционального состояния сосудистого эндотелия: повышение содержания эндотелина-1 и фактора Виллебранда, снижение уровня стабильных метаболитов оксида азота (таблица 4).

Таблица 4 – Уровень маркеров функционального состояния эндотелия у переболевших ГЛПС, Ме [25%;

75%] Группа обследованных Показатели, контроль- 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, усл.ед. ная, n=24 n=22 n=24 n=19 n= NOх, 27,1 19,8 18,0 16,7 16, мкмоль/л [24,5;

28,9 ] [10,4;

21,1] [9,7;

20,4] [14,3;

20,0] [13,0;

18,8] Р 0,00001 0,00001 0,00001 0, Эндотелин- 0,59 0,40 0,70 0,78 0, I, пмоль/л [0,48;

0,70.] [0,35;

0,48] [0,59;

0,75] [0,68;

0,84] [0,79;

0,94] Р 0,0029 0,1094 0,0025 0, Фактор 113, 94,5 106,5 116,5 116, Виллебран- [89,0;

96,5] [101,0;

110,5] [105,0;

118,5] [105,5;

118,5] [104,0;

119,5] да,% Р 0, 0,0016 0,00001 0, Снижение продукции оксида азота, возможно, связано с интенсивной десквамацией поврежденных эндотелиоцитов в остром периоде заболевания [А.А. Байгильдина, 2008] с последующей регенерацией эндотелиальной выстилки, обладающей иными метаболическими возможностями.

Вместе с тем, эндотелий сосудов сохраняет вовлеченность в регуляцию сосудистого тонуса, поскольку уровни эндотелина-1 и фактора Виллебранда повышены. Отмечается характерная динамика продукции эндотелина-1 по мере удлинения времени реконвалесценцию. Медиана уровня, этого важнейшего сосудосуживающего пептида [J.R. Teerlink, 2005], увеличивается.

Вазоконстрикторную реакцию у реконвалесцентов ГЛПС может стимулировать и активация свободно-радикальных процессов, обнаруживаемых при исследовании хемилюминесценции плазмы крови (рисунок 4).

% * * * * * ** * * * 0,5-1 год 1-3 года 3-5 лет 5-7 лет спонтанная светимость амплитуда быстрой вспышки светосумма свечения Рисунок 4. Показатели хемилюминесценции плазмы крови у переболевших ГЛПС в разные годы после инфекции (в процентах к контролю).

У лиц, переболевших ГЛПС независимо от времени, прошедшего после завершения острого периода болезни, выявились: статистически значимое повышение спонтанной светимости плазмы крови, характеризующей базальный уровень интенсивности радикалообразования;

амплитуда быстрой вспышки, отражающей выраженность радикалообразования при добавлении ионов двухвалентного железа, как индуктора;

светосумма свечения, указывающая на способность липидов биосубстрата подвергаться окислению.

Фактор Виллебранда синтезирующийся, накапливающийся в эндотелиоцитах и выделяющийся при стимуляции или повреждении сосудистого эндотелия, характеризующий тромбогенность сосудистой стенки у переболевших ГЛПС, повышен по сравнению с контролем. К повреждающим факторам, стимулирующим усиление выброса фактора Виллебранда относятся, по современным представлениям, стресс, травма, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, ФНО- и др. [Е.Н. Воробьева и др., 2006]. ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ- одновременно являются маркерами системного воспаления, оцениваемыми как значимые факторы риска сердечно-сосудистой патологии [G.H. Oliveira, 2005]. Отрицательный эффект на состояние сосудов оказывает и С реактивный белок, вызывающий эндотелиальную дисфункцию, и являющийся независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Н.А. Мухин и др., 2010;

P. Libby, R.M. Ridker, 2004].

У всех групп пациентов, перенесших ГЛПС, в плазме крови выявлялся статистически значимый более высокий уровень ИЛ-1, ФНО- и СРБ (таблица 5). ФНО-, продуцируемый большим разнообразием клеток, наряду с ИЛ-1 и интерфероном-гамма стимулирует образование ИЛ-6, вместе с ИЛ 1 является активным индуктором синтеза СРБ в печени [Р.Libby, R.M.

Ridker, 2004]. Медиана концентрации СРБ у реконвалесцентов ГЛПС регистрировалась в пределах «базового уровня СРБ» 5 мг/л.

Таблица 5 – Содержание интерлейкина-1-бета, фактора некроза опухоли-альфа и С-реактивного белка в крови у переболевших ГЛПС, Ме [25%;

75%] Показатели, Группа обследованных усл.ед.

Контроль- 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, ная, n=18 n=20 n=20 n=19 n= ИЛ-1, 29,4 37,35 44,5 45,1 42, пкг/мл [15,9;

40,8] [29,2;

50,75] [35,05;

54,2] [з,57;

51,55] [232,5;

58,5] Р 0,0271 0,0006 0,0085 0, ФНО-, 14,35 27,0 23,25 21,95 21, пкг/мл [10,9;

16,7] [19,25;

29,65] [19,5;

26,05] [17,9;

27,5] [18,55;

25.1] Р 0,0003 0, 0,001 0, СРБ, 0,95 2,00 2,75 2,40 2, мг/л [0,60;

1,40] [0,95;

2,75] [1,50;

3,70] [81,90;

2,70] [0,75;

3,8] Р 0,0030 0,0008 0,0005 0, По данным ряда авторов, концентрация СРБ ниже 1мг/л характеризует риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как минимальный, 1 1,9мг/л – низкий, 2-2,9 мг/л – умеренный и боле 3 мг/л – высокий. Исходя из этой градации реконвалесценты ГЛПС имеют умеренный риск ССЗ и их осложнений, однако уровень СРБ более 3 мг/л в 1-й группе пациентов наблюдался у 20%, во 2-й – у 35%, в 3-й – у 25% и в 4-й – у 40%.

Подводя итог исследованиям содержания в плазме крови NOх, фактора Виллебранда, ИЛ-1, ФНО-, СРБ и интенсивности хемилюминесценции, можно прийти к заключению о наличии у значительной части реконвалесцентов эндотелиальной дисфункции и синдрома системного воспалительного ответа, свидетельствующих о высокой вероятности развития ССЗ. По мере удлинения катамнестического периода доля лиц, имеющих риск развития ССЗ, увеличивается.

Определение АД, исследования электро- и эхокардиограмм подтвердили это положение. У пациентов 1-й группы была установлена артериальная гипертония I степени у 5%, II степени – у 7,5%, у 55% - соответствовала высокому нормальному. У обследованных реконвалесцентов 2-й группы эти показатели составили соответственно 38,4%, 15,4% и 25,4%, а у 4-й группы – 30,0%, 20% и 30%. Такая частота развития артериальной гипертензии в относительно молодом возрасте (20-50 лет), несомненно, связана с эндотелиальной дисфункцией и состоянием функции почек.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие статистически значимых ассоциаций, в основном средней силы. между показателями метаболического статуса, функционального состояния почек и сосудистого эндотелия. Выявлена отрицательная корреляция между СКФ и уровнями мочевой кислоты, общего холестерина, эндотелина-1, фактора Виллебранда, СРБ, положительная – между СКФ и метаболитами оксида азота в крови.

МАУ имеет прямую корреляцию с содержанием мочевой кислоты, холестерина ЛПНП, эндотелина-1, фактора Виллебранда и СРБ, обратную – с оксидом азота в крови и амплитудой быстрой вспышки хемилюминесценции плазмы крови. Уровень оксида азота в моче прямо коррелирует с ФНО-, ИЛ-1, показателями оксидативного стресса. Установлено наличие положительных связей содержания холестерина в крови с уровнями эндотелина-1, СРБ, ИЛ-1, ФНО- ;

триглицеридов с СРБ и показателями хемилюминесценции плазмы крови (амплитуды быстрой вспышки и светосуммы);

мочевой кислоты с ИЛ-1, ФНО- и интенсивностью хемилюминесценции плазмы крови;

между уровнями эндотелина-1 и СРБ, ИЛ-1, ФНО- и показателями хемилюминесценции плазмы крови;

между содержаниями фактора Виллебранда и ИЛ-1, ФНО-.

Обобщая данные результаты можно сделать вывод, что у лиц, переболевших ГЛПС, наблюдаются взаимосвязанные изменения метаболического состояния, функции эндотелия и почек, когда эндотелиальная дисфункция способствует ухудшению функционального состояния почек, которое проявляется снижением СКФ, МАУ, гиперурикемией и дислипидемией. Дислипидемия и гиперхолестеринемия с повышением уровня холестерина ЛПНП выступают в роли факторов, способствующих развитию синдрома системного воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции. Дисфункция эндотелия сосудов и изменения функционального состояния почек сопровождаются увеличением среди реконвалесцентов доли лиц с АГ.

В развитие метаболических изменений у реконвалесцентов ГЛПС вносят вклад образ жизни, особенности питания, наличие вредных привычек (алкоголь, курение) и другие факторы [Г.М. Хасанова, 2010;

2011;

2012].

Таким образом, результаты наших исследований подчеркивают актуальность и необходимость разработки специальной программы реабилитации пациентов ГЛПС в катамнестическом периоде, особенно переболевших среднетяжелой и тяжелой формами заболевания. Следовательно, необходим пересмотр сроков реабилитации и введение дополнительных мероприятий для восстановления их трудоспособности.

ВЫВОДЫ 1. У лиц, перенесших ГЛПС, по мере удлинения времени прошедшего после острого периода, уменьшаются явления астении, сохраняются жалобы на быструю утомляемость, головные боли, нарушение сна, боли в области поясницы, учащенное сердцебиение и колебания артериального давления, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ.

2. Биохимический статус в отдаленные сроки катамнестического периода у реконвалесцентов ГЛПС, характеризуется снижением содержания белка и альбуминов сыворотки крови, повышением уровней мочевины и креатинина, статистически значимыми гиперурикемией, гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией со снижением холестерина ЛПВП и повышением коэффициента атерогенности, интенсификацей свободнорадикального окисления липидов плазмы крови.

3. У трети переболевших ГЛПС в отдаленные сроки выявляются нарушения функции почек: снижение относительной плотности мочи, микроальбуминурия, у 10% - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, цилиндурия. С увеличением времени после острого периода заболевания возрастает доля лиц со снижением клубочковой фильтрации (менее мл/мин/1,73м2), обнаруживаются усиление экскреции стабильных метаболитов оксида азота и изменения хемилюминесценции мочи, отражающие формирование хронической болезни почек. У подавляющего большинства лиц, перенесших ГЛПС, при ультразвуковом исследовании выявляются структурные нарушения почек.

4. Сосудистый эндотелий реконвалесцентов ГЛПС характеризуется усилением вазоконстрикторной функции и тромбогенности. Об этом свидетельствуют увеличение содержания эндотелина-1, фактора Виллебранда, снижение уровней стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови.

5 Поздний катамнестический период ГЛПС сопровождается увеличением содержания в крови С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-1, отражающих развитие синдрома системного воспалительного ответа.

6. У 36,5% лиц, перенесших ГЛПС, выявляется артериальная гипертензия, развившаяся после острого периода болезни. У 40,9% – отмечается высокое нормальное артериальное давление. При этом доля лиц с АГ увеличивается по мере удлинения времени, прошедшего после заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В план диспансерного наблюдения реконвалесцентов ГЛПС наряду с общепринятыми методами обследования целесообразно включить определение биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции и системного иммуновоспалительного ответа, скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, ультразвуковое исследование почек.

2. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими ГЛПС среднетяжелой и тяжелой формами, необходимо продлить до 3-х лет. При выявлении биохимических признаков дисфункции сосудистого эндотелия с формированием артериальной гипертензии, снижения клубочковой фильтрации, микроальбуминурии, реконвалесценты должны подлежать более длительному диспансерному наблюдению с проведением необходимых реабилитационных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ибрагимов, Б.А. Характеристика метаболической функции печени у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/Б.И. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова, Е.А Давлетова, Г.Х. Мирсаева // Медицинская наука и образование Урала.-2011. - № 1. – С.115-118.

2. Камилов, Ф.Х. Интенсивность процессов липопероксидации у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Ф.Х.

Камилов, Б.А. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова, Е.А. Давлетова, Г.Х. Мирсаева// Медицинская наука и образование Урала.-2011. - № 2. – С.136-138.

3. Давлетова, Е.А. Интенсивность перекисного окисления у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / Е.А.

Давлетова, Б.А. Ибрагимов, Г.Х. Мирсаева, Ф.Х. Камилов// Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - №5. –С.44-47.

Е.А. Биохимические маркеры эндотелиальной 4.Давлетова, дисфункции и атерогенеза у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом/ Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, Г.Х. Мирсаева, Ф.Х. Камилов// Медицинская наука и образование Урала.-2011. - № 4. – С.34-36.

5. Алтынова, А.Ф. Лучевая диагностика последствий геморрагической лихорадки с почечным синдромом /А.Ф. Алтынова, Ф.Ф. Муфазалов, О.В.

Серов, Д.Д. Хашмуратова, Е.А. Давлетова, А.В. Шишигин, Б.А. Ибрагимов //Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии.

– М., 2008. – С.17-18.

6. Давлетова, Е.А. Характеристика процессов свободнорадикального окисления у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом /Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова, Г.Х. Мирсаева, Ф.Х. Камилов// Актуальные вопросы инфекционной патологии: сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию МУ «Инфекционная клиническая больница №4», г. Уфа. – Уфа, 2010. – С. 99 101.

7. Ибрагимов, Б.А. Поражение печени в отдаленные периоды у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / Б.А. Ибрагимов, Е.А. Давлетова, А.Ф. Алтынова, Ф.Х. Камилов // Медицинская наука-2010: Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан.-Уфа, 2010.-с.103-106.

8. Давлетова, Е.А. Общая характеристика состояния и клинико лабораторные показатели у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленные периоды /Е.А. Давлетова, Б.А. Ибрагимов, А.Ф. Алтынова// Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2011.-Т.1. –С.150-153.

9. Давлетова, Е.А. Характеристика функционального состояния эндотелия сосудов и выраженности синдрома системного иммуновоспалительного ответа у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.А. Давлетова, Г.М. Абдуллина, Ф.Х. Камилов//Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения:

материалы Х юбилейной международной научной конференции.-Уфа, 2012. С 51-57.

10. Давлетова, Е.А. Функциональное состояние почек у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Е.А.

Давлетова// Научные дискуссии: вопросы медицины: VI международная заочная научно-проактическая конференция.-М., 2012.-С.32-35.

11. Ибрагимов, Б.А. Биохимические маркеры функционального состояния печени в отдаленные периоды у пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ Б.А. Ибрагимов, Е.А.

Давлетова, А.Ф. Алтынова, Г.Х. Мирсаева// Астраханский мед. журнал. 2012.-т.,№2.-с.188-191.

Список сокращений АГ – артериальная гипертензия ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ИЛ - интерлейкин МАУ – микроальбуминурия СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОЭ – скорость оседания эритроцитов ФНО – фактор некроза опухоли ХЛ – хемилюминесценция ХПН – хроническая почечная недостаточность NOх – стабильные метаболиты оксида азота