Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции
1На правах рукописи
Кудрявцева Марина Валерьевна ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА И ИММУНОГЛОБУЛИНОВ СЕКРЕТА ВЛАГАЛИЩА ПРИ УРЕАПЛАЗМЕННОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ 03.02.03 – Микробиология 14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2010 2
Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении науки «Мос ковский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научный руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.С. Афанасьев
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор С.Ю. Пчелинцев Доктор медицинских наук, профессор С.А. Леваков
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному раз витию»
Защита состоится « » 2010 г. в « » часов на заседании диссерта ционного совета Д 208.017.01 в Федеральном Государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и мик робиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Мо сква, ул. Адмирала Макарова, д.10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.
Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потре бителей и благополучия человека.
Автореферат разослан « » 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук О.Ю. Борисова
Общая характеристика работы
.
Актуальность проблемы.
Возбудитель Ureaplasma urealyticum является одним из ведущих этиоло гических агентов воспалительных заболеваний женской половой сферы (церви цитов, эндометритов, сальпингоофоритов, хореоамнеонитов) и неонатальных инфекций. Частота выявления U. urealiticum у женщин репродуктивного воз раста достигает 46%, а при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы достигает 70%. Наблюдается широкое распространение уреаплазм среди клинически здоровых женщин. Их патоген ный потенциал определяется их концентрацией в организме, наличием других, в том числе патогенных бактерий и вирусов, изменением физиологического и иммунного статуса, соматическими заболеваниями и другими факторами (Дмитриев Г.А., 2003;
Загребина О.С., 2001;
Кисина В.И. с соавт., 2002;
Яглов В. В., 2001).
При микст-инфекциях урогенитального тракта наряду с уреаплазмами у больных выявляются другие возбудители ИППП (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса I и II типа, ЦМВ), условно патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы рода Candida (Загребина О.С., 2001;
Кисина В.И. с соавт., 2002;
Яглов В.В., 2001), что затрудняет оценку их патогенетической роли.
Система антиинфекционной резистентности слизистых организма опре деляется качественным и количественным составом биопленки, формируемой индигенной микрофлорой на эпителиальных поверхностях, а также местным и общим иммунологическим статусом организма хозяина (Онищенко Г.Г. с со авт., 2002).
Учитывая особенности патогенеза уреаплазмоза, представляется актуаль ным исследование взаимосвязи микрофлоры и иммуноглобулинов секрета вла галища при уреаплазменной микст-инфекции, включающее комплексное изу чение микроэкологии пристеночной и просветной зон влагалища в сочетании с определением гуморальных иммунологических показателей.
Цель исследования:
Определение микробиологических и иммунологических показателей био топа влагалища женщин при уреаплазменной микст-инфекции урогениталь ного тракта, а также при комплексном лечении с применением иммуномодули рующего препарата.
Задачи исследования.
1.Провести анализ данных гинекологического анамнеза и результатов клинико лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста - больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.
2.Исследовать качественный и количественный состав микрофлоры просветной и пристеночной областей биотопа влагалища больных с уреаплазменной микст инфекцией и клинически здоровых пациенток.
3.Изучить показатели уровней иммуноглобулинов секрета влагалища больных уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.
4.Установить антибиотикочувствительность как показателя состояния условно патогенной микрофлоры влагалища больных с уреаплазменной микст инфекцией и клинически здоровых пациенток.
5.Оценить эффективность комплексного лечения с использованием иммуно корригирующих препаратов при воспалительных заболеваниях женской поло вой сферы уреаплазменной этиологии с учтом показателей состояния микро биоценоза и уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.
Научная новизна.
Впервые дана сравнительная характеристика просветной и пристеночной микрофлоры и показателей иммуноглобулинов секрета влагалища клинически здоровых женщин и пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией до и после комплексного лечения с применением иммунобиологического препарата «Кип ферон, суппозитории».
У пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией по сравнению с клини чески здоровыми женщинами выявлено резкое снижение колонизационной ре зистентности, характеризующееся появлением и/или значительным увеличени ем в просветной и пристеночной областях ассоциаций условно-патогенных фа культативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кан дида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептострептококки, пепто кокки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии) и повышением уровней имму ноглобулинов секрета влагалища.
Количественная оценка содержания условно-патогенных микроорганиз мов различной таксономической принадлежности в сопоставлении с уровнями иммуноглобулинов секретов позволяет определять степень дисбиотических на рушений просветного и пристеночного биотопов микробиоценоза влагалища при уреаплазменной микст-инфекции.
Установлено, что у больных уреаплазмозом условно-патогенные микро организмы и грибы рода Candida обладают высокой резистентностью к анти бактериальным и фунгицидным препаратам. Снижение е уровня, наблюдаемое в процессе лечения, отражает его эффективность.
Снижение селекции антибиотикорезистентных культур условно патогеных микроорганизмов и грибов рода Candida обусловлено применением препарата "Кипферон-суппозитории" в комплексном лечении.
Практическая значимость работы.
Обоснована целесообразность комплексного лечения уреаплазмоза с применением иммунобиологического препарата «Кипферрон, суппозитории».
Получен Патент РФ «Способ оценки микробиоценоза влагалища» № 2249821.
Зарегистрирован во ФГУП «Роспатент» 10.04.2005. Результаты исследования используются в научно практической работе ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габри чевского.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Высокая корреляционная связь между появлением и увеличением количества ассоциаций условно-патогенных микрооганизмов в просветной и пристеночной областях влагалища и повышением уровней иммуноглобулинов в его секрете отражают выраженность патогенетических механизмов при уреаплазменной микст-инфекции.
2.Одновременная оценка состояния микробиоценоза влагалища и содержания в вагинальном секрете IgG, IgA, sIgA, IgM и sc повышает эффективность лабора торной диагностики уреаплазмоза, а также достоверность прогноза исхода за болевания.
3.Динамика показателей устойчивости U. urealyticum и условно-патогенных микроорганизмов влагалища к антибиотикам и химиопрепаратам является объ ективным критерием эффективности терапии при уреаплазмозе.
4.Включение в комплексную терапию уреаплазмоза иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории» ускоряет купирование клинических про явлений, нормализацию показателей микробиоценоза и уровней иммуноглобу линов секрета влагалища.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на заседании секции Учного совета ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, протокол № 1 от января 2008 г.
Диссертационная работа выполнялась в рамках НИР ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора «Микроэкология и гуморальный им мунитет слизистых открытых полостей человека в норме и при различных па тологических состояниях».
Материалы исследования и основные положения работы были доложены на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 3-7 апре ля 2006 г., на XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарст во», 16-20 апреля 2007 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в статьях- (в том числе 4– в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2- в периодических из даниях), в материалах всероссийских конференций- 6, Патент РФ -1.
Структура и объём диссертации.
Материалы диссертации изложены на 118 страницах машинописного тек ста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследова ний, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 120 работ, из них 61 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована рисунками и 16 таблицами.
Содержание работы.
Материалы и методы исследований.
Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико лабораторное обследование 50 женщин в возрасте 18-36 лет, с установленной уреаплазменной моно- и микст-инфекцией. Обязательным условием при фор мировании групп пациентов являлась выявление у всех больных U. urealiticum в диагностическом титре более чем 104 КОЕ/мл. Обследование проводили 2-3 кратно при первичном обращении, а также после 1 и 2 курсов терапии уреа плазмоза (табл. 1). Традиционная схема лечения (I группа больных- 25 человек) включала: антибактериальные препараты широкого спектра действия (тиберал, доксициклин, вильпрофен, фторхинолоны), противогрибковые препараты (нис татин, низорал, дифлюкан), витамины С и Е, местное лечение (свечи "Тержи нан"). Продолжительность курса лечения составляла 10 дней. Во II группе больных (25 человек) в приведенный выше курс лечения был включен препарат "Кипферон, суппозитории". Препарат назначался интравагинально в суточной дозе 2-4 суппозитория, в 2 приема с интервалом 10-12 часов в течение 10 дней.
Контрольная группа была сформирована из 40 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста.
Таблица 1. Вид и объем исследования.
Определение наличия ИППП методом ПЦР 192 образца Микроскопическое исследование мазков 192 образца Бактериологические исследования аэробной и анаэробной просветной и 384 образца пристеночной микрофлоры влагалища Определение уровней иммуноглобулинов классов G, A, M, секреторного А 192 образца и свободного секреторного компонента в вагинальных смывах Выделение и определение антибиотикочувствительности уреаплазм 70 штаммов Идентификация, с определением родовой и видовой принадлежности, выде- 921 штамм ленных штаммов микроорганизмов Определение антибиотикочувствительности 450 штаммов условно-патогенных бактерий Определением чувствительности к антимикотикам грибов рода Candida 54 штамма Методы исследования.
Обследование женщин включало оценку характера субъективных сим птомов, данных анамнеза, результатов общего объективного и специального гинекологического осмотров, дополнительных методов исследования. Специ альное гинекологическое обследование предусматривало осмотр наружных по ловых органов, оценку состояния слизистых оболочек влагалища и шейки мат ки, а также характера выделений, проведение влагалищного и бимануального обследований, УЗИ-диагностику на аппарате Aloka SSD-280 (Япония) с исполь зованием трасабдоминальных и трансвагинальных конвексных датчиков часто ты 3,5 и 5 МГц.
Для проведения микроскопии мазков материал забирали из трех точек:
цервикального канала, влагалища и уретры (Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08. г.;
Приказ МЗ СССР № 936 от 12.07.85 г.;
Савичева А.М. с соавт., 2004). Сте пень чистоты мазков определяли согласно классификации, предложенной в ру ководствах (Кира Е.Ф., 2001;
Nugent R.P. et al., 1991).
Выявление возбудителей ИППП. Наличие возбудителей ИППП у паци ентов проводили с использованием метода ПЦР, согласно руководствам (Во робьев А.А., 2004;
Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003). Выявление, определение титра и антибио тикочувствительности уреаплазм проводили с использованием тест-систем «MYCOPLASMA DUO» (BIO-RAD, Франция), позволяющих получить порого вые концентрации возбудителя в клинической пробе. Обнаружение возбудите ля в исследуемом материале более чем в 104 КОЕ/мл свидетельствало о нали чии выраженного инфекционного процесса, а 103 КОЕ/мл и менее - о носитель стве.
Микробиологическое исследование. Материал с поверхности заднего свода влагалища собирали до мануального исследования после введения зер кал. Для оценки состояния просветной флоры взятие материала производилось стерильным ватным тампоном, а для оценки состояния пристеночной флоры - с помощью урогенитальных зондов, позволяющих получить при соскобе со сли зистой слой поверхностных эпителиальных клеток. Для доставки в лаборато рию полученный материал помещали в коллекторы с транспортной средой «Amies», содержащей фармакологический активированный уголь. Согласно экспериментальным данным количество исследуемого материала при взятии тампоном составляло 0,5 г, урогенитальным зондом – 0,2 г.
После последовательных десятикратных серийных разведений до 10 -9 ис следуемый материал в количестве 20 мкл высевали секторами на общие и диф ференциально-диагностические питательные среды для выделения и предвари тельной идентификации аэробных и анаэробных бактерий и грибов. Посевы инкубировали в термостате при 37 C в течение 24-96 часов в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов.
Анаэробные условия создавали в анаэростатах с помощью газогенерирующих пакетов фирмы «BioMerieaux» (Франция) емкостью 2,5 литра. С помощью сте реоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе на плотных питательных средах. В пробирочных средах под считывали число колоний в максимальных разведениях с наличием видимого роста микроорганизмов. С учетом проведенных разведений рассчитывали ко личество колониеобразующих единиц в lg КОЕ/г.
Родовую и видовую идентификацию осуществляли на основании изуче ния морфологических, культуральных и биохимических свойств выделен ных микроорганизмов согласно руководствам (Медицинская микробиология, 1998;
Приказ № 535 от 22 апреля 1985;
Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003;
Ме тодические рекомендации МЗ СССР, 1988).
Определение чувствительности условно-патогенных микрорганизмов к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом (тест Кирби и Бауэра) (Методические указания МЗ СССР, 1983) на агаре Мюллера-Хинтона, АГВ, а также других питательных средах, соответствующих пищевым потребностям микроорганизмов. После инкубации при 37 C в течение времени, необходимо го для роста тестируемой культуры, в аэробных или анаэробных условиях, из меряли диаметры зон задержки роста в миллиметрах. Размеры зон, полученные в опыте, сравнивали с величинами зон задержки роста, указанными в инструк циях, прилагаемых к дискам, после чего выделенные микроорганизмы относи ли к чувствительным, умеренно чувствительным или резистентным.
Чувствительность грибов рода Candida к противогрибковым препаратам проводили на среде Сабуро с использованием дисков с антимикотиками ("Аб рис", Санкт-Петербург).
Иммунологическое исследование. Смыв со стенок влагалища проводи ли следующим образом: 5,0 мл 6,0% раствора полиглюкина инстиллировали во влагалище, оставляли на 10 минут, затем проводили аспирацию всей жидкости из влагалища. Полученный секрет тщательно перемешивали и затем помещали в пробирки типа «Эппендорф». Образцы хранили при температуре минус 50 С.
Иммунологическое исследование включало определение концентрации в вагинальном отделяемом иммуноглобулинов классов G, М, А, sIgА и sc. Опре деление содержания иммуноглобулинов проводили методом радиальной имму нодиффузии по Манчини (РИД) (Иммунологические методы, 1987). Учитывая низкую концентрацию иммуноглобулинов в секретах, для повышения чувстви тельности метода использовали несколько приемов в соответствии с методиче скими рекомендациями (Методические рекомендации«Исследование иммуног лобулинов и других белков в секретах человека», 1987).
Статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с применением методов вариационной статистики Фишера-Стюдента (Лакин Г.Ф., 1990).
Результаты исследования и их обсуждение.
У больных с уреаплазменной микст-инфекцией оценка симптоматики за болеваний показала, что наиболее часто встречаемыми жалобами являлись вы деления из половых путей различной интенсивности, жжение, зуд в области влагалища и вульвы, боли внизу живота (тазовые боли). При исследовании в зеркалах у подавляющего большинства больных определялась гиперемия и отечность слизистой влагалища и шейки матки, эктопия и контактная кровото чивость шейки матки.
У 58% больных встречались в анамнезе и были подтверждены при об следовании хронические воспалительные заболевания (табл. 2). Преобладали эрозия шейки матки - 24% и хронический сальпингоофорит - 20%. Кольпит, хронический цистит и эндометрит выявлялись в 2%, 4% и 6% случаев, соответ ственно (в контрольной группе у 10% пациенток был диагностирован кольпит, у 7,5% - цистит, у 2,5% - эрозия шейки матки). Анализ репродуктивной функ ции обследованных выявил вторичное бесплодие у 24% пациенток при наличии различных патологических отклонений. Из перенесенных инфекций половых путей наиболее часто в анамнезе больных встречались уреаплазмоз - 30%, бак териальный вагинит - 18% и хламидиоз - 14% обследованных;
трихомониаз и ВПЧ определялись ранее у 4% больных, ЦМВ, ВПГ и кандидоз - у 2% больных.
Выявление возбудителей инфекций половых путей было более высоким в воз растной группе 20-25 лет. У 86% обследованных наблюдалось хроническое те чение инфекционной патологии.
Таблица 2. Гинекологический анамнез больных уреаплазмозом.
Возраст, лет 20-25 26-30 31-35 36-40 41- 24/12 44/22 16/8 8/4 8/ Беременность 20/10 20/10 24/12 36/18 16/ Роды 6/3 8/4 12/6 4/2 2/ Аборты 12/6 10/5 10/5 30/15 12/ Самопроизвольные выкидыши 2/1 2/1 2/1 2/1 Внематочная беременность 0 0 0 0 2/ Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых путей Уреаплазмоз 20/10 6/3 2/1 2/1 Хламидиоз 8/4 2/1 2/1 2/1 Трихомониаз 2/1 2/1 0 0 Бактериальный вагинит 10/5 6/3 2/1 0 ВПЧ 2/1 2/1 0 0 ЦМВ 2/1 0 0 0 ВПГ 2/1 0 0 0 Кандидоз 0 2/1 0 0 Хронические воспалительные заболевания Цистит 2/1 2/1 0 0 Кольпит 2/1 0 0 0 Эрозия шейки матки 2/1 4/2 8/4 8/4 2/ Сальпингоофорит 2/1 6/3 8/4 4/2 Эндометрит 0 2/1 4/2 0 Вторичное бесплодие 0 12/6 6/3 4/2 2/ Примечания:
- в числители- процент обследованных, в знаменателе- количество пациентов.
Установлены у 6 больных уреаплазменная моноинфекция и у 44 больных сочетанный характер инфицирования. При сочетанном инфицировании в 20 22% случаев выявлялись хламидии, микоплазмы и гарднереллы;
частота инфи цирования ВПГ и ЦМВ составляла 16%;
ВПЧ выявлялся у 10% обследованных.
У 1 больного был диагностирован трихомониаз. Грибы рода Candida выявля лись у 8% больных. При микст-инфекциях наблюдалось образование 2-7 компонентных ассоциаций патогенных агентов.
Состояние микроэкологии биотопа влагалища больных уреаплазменной микст-инфекцией и обследованных контрольной группы оценивали комплексно на основании морфологического исследования мазков, бактериологического исследования просветной и пристеночной микрофлоры влагалища и иммуноло гических показателей согласно критериям, предложенным в руководствах (Во ропаева Е.А. с соавт., Патент РФ № 2249821, 2005;
Иммунобиологические пре параты и перспективы их применения в инфектологии, 2002;
Кира Е.Ф., 2001).
В контрольной группе клинически здоровых женщин нормоценоз опре делялся у 70%, промежуточный тип и дисбиоз - у 20% и 10% обследованных, соответственно (табл. 3, рис. 1). При нормоценозе в контрольной группе при I степени чистоты мазка в просветной и в пристеночной областях доминировали лактобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 6,8+0,2 lg КОЕ/г и 7,9+0,3 lg КОЕ/г, соответственно. Бифидобактерии выявлялись в 42% случаев в количестве 3,2+04 lg КОЕ/г - в просветной области, и в количестве 4,6+0,6 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Количество условно-патогенной микрофлоры, представленной аэробными и анаэробными стрептококками, не превышало 3 lg КОЕ/г, при средних значениях 1,7+0,2 lg КОЕ/г и 2,6+0,3 lg КОЕ/г - в просвет ной области, 1,3+0,4 lg КОЕ/г и 3,4+0,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области, со ответственно. При промежуточном типе микробиоценоза влагалища при II степени чистоты мазка в просветной и пристеночной области влагалища Рисунок 1. Микробная колонизация просветной и пристеночной областей влагалища у кли нически здоровых женщин согласно типу микробиоценоза.
Примечания: * ** *** - содержание лактобацилл достоверно ниже, а условно-патогенной флоры достоверно выше по сравнению с типом I при II (р0,05), и III (р0,01) типах, а по сравнению с типом II при типе III (р0,05);
**** - содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области: p0,05;
***** - содержание облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области: p0,05.
обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 2,6+0, lg КОЕ/г и 1,7+0,3 lg КОЕ/г и пептострептококки - в количестве 2,7+0,3 lg КОЕ/г и 3,5+0,4 lg КОЕ/г, соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3+0,3 lg КОЕ/г в просветной и до 6,2+0,6 lg КОЕ/г в пристеночной области, бифидобактерии не выделялись. Дисбиоз влагалища сопровождался значитель ным снижением количества лактобацилл (интенсивность колонизации просвет ной области - 2,5+0,2 lg КОЕ/г, пристеночной области - 3,5+0,4 lg КОЕ/г). На фоне снижения уровня лактобацилл при II степени чистоты мазка в просветной и пристеночной области выявлялись коагулазоотрицательный стафилококк в концентрации 5 lg КОЕ/г и 3 lg КОЕ/г, E. coli и грибы рода Candida - в концен трации 4 lg КОЕ/г и 2 lg КОЕ/г и пептострептококки - в концентрации 2,3+0,3 lg КОЕ/г и 5,2+0,7 lg КОЕ/г, соответственно (табл. 3, рис. 1).
Процент встречаемости условно-патогенных микроорганизмов в кон трольной группе составлял для пептострептококков - 52,5%, аэробных стрепто кокков - 32,5%, стафилококк, кишечная палочка и грибы рода Candida выявля лись у 7,5% обследованных. Условно-патогенные микроорганизмы при проме жуточном типе и дисбиозе выявлялись в монокультуре или в 2-х компонентных ассоциациях.
Таблица 3. Микробиоценоз влагалища у клинически здоровых женщин.
Показатели Степень нарушения микробиотопа влагалища Нормоценоз, Промежуточный Дисбиоз, n= тип, n= n= Номера столбцов 1 2 Степень чистоты мазка: I, n=28 II, n=8 II, n= Морфология мазка:
обсеменнность эпителиоцитов 18,4+2,3 32,2+8,2 36,2+16, лейкоциты 5,6+1,2 12,3+4,6 16,3+1, ключевые клетки 0 0 Микрофлора, lgКОЕ/г:
лактобациллы 4,3±0,3/ 6,2±0,6 2,5±0,2/ 3,5±0, 6,8+0,2/ 7,9+0, бифидобактерии 3,2+0,4/4,6+0,6 0/0 0/ условно-патогенная:
факультативные анаэробы: 1,7+0,2/ 2,6+0,3 2,6+0,2/1,7+0,3 4,5+0,5/2,5+0, облигатные анаэробы: 1,3+0,4/ 3,4+0,2 2,7+0,3/3,5+0,4 2,3+0,3/5,2+0, Иммуноглобулины, мкг/мл:
IgM 0 7,3+0,7 17,2+1, IgG 7,6+0,8 12,8+1,4 18,4+2, IgА 0 6,4+0,2 14,3+1, sIgА 6,3+0,4 14,7+1,3 24,2+3, sc 8,2+0,6 18,2+2,6 32,3+5, Примечания: в числителе- показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе- пристеноч ной;
n- количество пациенток в группе, достоверность различий показателей в столбцах 1 и 2, 2 и 3 p0,05, 1 и 3 - p0,01.
В контрольной группе содержание лактобацилл при промежуточном II типе микробиоценоза при р0,05 и дисбиозе (III тип) при р0,01 было досто верно ниже по сравнению с нормоценозом (I тип микробиоценоза), а по сравне нию с типом II при дисбиозе при р0,05. Содержание условно-патогенной мик рофлоры достоверно выше по сравнению с типом I при типе II (р0,05) и типе III (р0,01), а по сравнению с типом II при типе III (р0,05). Содержание фа культативных анаэробов достоверно выше в просветной области (p0,05), а об лигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области (p0,05).
При анализе микробиоценоза биотопа влагалища больных уреаплазмен ной микст-инфекцией нормоценоз не выявлен ни у одной пациентки, у 10% оп ределялся промежуточный тип микробиоценоза влагалища, у 44% - дисбиоз влагалищного биотопа и у 46% диагносцирован бактериальный вагинит (табл.
4, рис. 2). При промежуточном типе микробиоценоза влагалища (II степень чистоты мазка) в просветной и пристеночной области влагалища обнаружива лись факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 3,8+0,2 lg КОЕ/г и 2,3+0,4 lg КОЕ/г и пептострептококки - в количестве 3,2+0,6 lg КОЕ/г и 4,5+0, lg КОЕ/г, соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3+0,2 lg КОЕ/г в просветной и до 5,8+0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Бифидо бактерии выявлялись в количестве 3,2+1,2 lg КОЕ/г и 4,2+0,8 lg КОЕ/г в про светной и пристеночной областях, соответственно. При дисбиозе и бактери альном вагините выявлялась III-IV степень чистоты мазка, расширялся видо вой спектр условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно анаэробной микрофлоры. Содержание факультативных анаэробов: энтеробак терий, стрептококков, стафилококков и грибов рода Candida достигало в про светной области 7,8+2,4 lg КОЕ/г, в пристеночной области - 6,4+1,8 lg КОЕ/г.
Облигатные анаэробы: пептострептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобак терии выявлялись в просветной области в количестве 6,2+1,4 lg КОЕ/г, в при стеночной области - в количестве 8,2+1,2 lg КОЕ/г.
Наиболее часто при уреаплазменной микст-инфекции выявлялись пепто стрептококки, стрептококки, энтерококки, стафилококки и грибы рода Candida - от 42% до 56%. Частота выявления -гемолитических стрептококков состав ляла 4%, пептококков, пропионибактерий, коринебактерий, кишечной палочки, бактериодов и фузобактерий находилась в пределах 8-20%, гарднереллы выяв лялись у 22% обследованных.
Содержание лактобацилл у больных достоверно ниже по сравнению с промежуточным типом (II тип микробиоценоза) при дисбиозе (III тип) при р0,05, вагините (IV тип) при р0,01, а по сравнению с типом III при вагините при р0,05. Содержание условно-патогенной флоры достоверно выше по срав нению с типом II при типе III (р0,05) и типе IV (р0,01), а по сравнению с ти пом III при типе IV (р0,05). Содержание факультативных анаэробов достовер но выше в просветной области (p0,05), а облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области (p0,05).
Таким образом, при дисбиотических нарушениях биотопа влагалища у больных с уреаплазмозом наблюдалось доминирование факультативно анаэробной флоры в просветной области или облигатно-анаэробной флоры в пристеночной области влагалища при общем снижении уровня протективной флоры - лактобацилл по сравнению с нормоценозом.
При сопоставлении пациенток I и II групп с обследованными контроль ной группы не выявлено существенных различий микробиологических харак теристик просветной и пристеночной областей влагалища при промежуточном типе микробиоценоза. Условно-патогенная микрофлора была представлена стрептококками и пептострептококками, выделявшимися в небольших количе ствах, преимущественно, в монокультурах. Вместе с тем, при дисбиозе у Рисунок 2: а) микробиоценоз влагалища у больных уреаплазмозом при промежуточном типе микробиоценоза, II тип;
б) микробиоце ноз влагалища у больных уреаплазмозом при дисбиотических нарушениях, III тип;
в) микробиоценоз влагалища у больных уреаплаз мозом при бактериальном вагините, IV тип.
Таблица 4. Нарушение микробиоценоза влагалища в группе больных уреаплаз мозом до лечения (50 пациенток).
Показатели Степень нарушения микробиотопа влагалища Промежуточ- Дисбиоз, n=22** Бактериальный вагинит, ный тип, n=5* n=64*** Номера столбцов 1 2 3 Степень чистоты II, n=5 III, n=22 III, n=5 IV, n= мазка:
Морфология мазка:
обсеменнность 38,2+8,2 78,2+14,3 90,4+20,3 154,7+27, эпителиоцитов лейкоциты 16,2+2,4 34,6+4,2 39,8+7,2 52,6+7, ключевые клетки 0 3,2+0,3 5,2+1,3 5,8+0, Микрофлора, lgКОЕ/г:
лактобациллы 4,3+0,2/5,8+0,4 3,45+0,65/4,95+0,3 1,7+0,8 / 3,5+0, бифидобактерии 3,2+1,2/4,2+0,8 0/0 0/ условно-патогенная:
факультативные 3,8+0,2/2,3+0,4 5,2+1,2/3,8+0,2 7,8+2,4 / 6,4+1, анаэробы облигатные анаэро- 3,2+0,6/4,5+0,4 4,2+0,6/5,8+1,6 6,2+1,4 / 8,2+1, бы Иммуноглобулины, мкг/мл:
6,8±0, IgM 19,6+1,4 32,3+9, IgG 38,1+2,7 65,5+12,3 234,38+32, IgА 6,7+0,3 12,3+2,7 24,6+4, sIgА 12,6+0,8 26,8+2,7 38,4+6, sc 16,2+1,4 36,3+4,2 76,3+12, Примечания: в числителе показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе – пристеноч ной;
n – количество пациенток в группе,достоверность различий показателей в столбцах 1 и 2, 2 и 3 p0,05, 1 и 3 - p0,01.
больных определялся более широкий спектр и увеличивалось число ассоциан тов условно-патогенной микрофлоры. Так, если в группе контроля при дисбио зе условно-патогенная микрофлора была представлена преимущественно моно культурами факультативно-анаэробных бактерий стрептококками, стафилокок ками, кишечной палочкой, преобладающими в просветной области, то у боль ных выявлялись 2-4-компонентные ассоциации факультативно- и облигатно анаэробных микроорганизмов пептострептококков, гарднерелл, пропионибак терий, стрептококков, энтерококков, стафилококков, энтеробактерий. Следова тельно, при одинаковой степени воспалительного процесса, у больных выявля лись более выраженные изменения микроэкологии влагалищного биотопа по сравнению с контрольной группой. При бактериальном вагините у больных вы являлись 3-х и более компонентные ассоциации условно-патогенных микроор ганизмов. Ассоциации, вызывающие выраженные дисбиотические нарущения влагалищного биотопа, были представлены энтеробактериями и энтерококками, стрептококками, стафилококками и грибами рода Candida, облигатно-анаэроб ными бактериями. Наблюдалось преобладание факультативных анаэробов в просветной области и облиганых анаэробов – в пристеночной области влагали ща.
При определении антибиотикочувствительности уреаплазм выявлена вы сокая чувствительность штаммов к доксициклину, миноциклину, тетрациклину, пристиномицину;
к джозамицину, эритромицину и офлоксацину штаммы были умеренно-устойчивы;
к клиндамицину - в основном устойчивы.
Характерной особенностью подавляющего большинства культур грампо ложительных и грамотрицательных факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий, изолированных от больных с уреаплазменной инфекцией, являлось наличие у них полирезистентности к большому числу антимикробных препара тов. Так, если микроорганизмы, устойчивые к 1-3 препаратам, изолированные от клинически здоровых женщин, выявлялись в 56,3% случаев, то количество штаммов, устойчивых к 1-2 антимикробным препаратам, изолированных от больных, было более, чем в 2 раза, меньше – 21,7% (р0,05). Напротив, полире зистентные культуры (устойчивые к 5 и более из 14 исследованных препаратов) выявлялись у больных с уреаплазмозом в 44,6% случаев, у клинически здоро вых женщин такие культуры обнаруживались только в 12,3% случаев (р0,05).
Наблюдалось увеличение резистентности культур условно-патогенных микро организмов, выделенных от больных уреаплазмозом к доксициклину и фторхи нолонам, что связано с интенсивным использованием этих препаратов при ле чении ИППП.
При определении чувствительности грибов рода Candida, выделенных от больных и обследованных контрольной группы, к фунгицидным препаратам не выявлено устойчивости штаммов к нистатину и амфотерицину. Выявлена ус тойчивость одного штамма, выделенного от обследованных контрольной груп пы, к клотримазолу и флюконазолу. Из 24 штаммов грибов, изолированных от больных уреаплазмозом, 5 (20,8%) штаммов были устойчивы к клотримазолу, флюконазолу и кетоконазолу, 7 (29,2%) - к клотримазолу и флюконазолу и (20,8%) - к клотримазолу. 7 штаммов, выделенных от больных, были чувстви тельны ко всем 5-ти противогрибковым препаратам.
Таким образом, при ассоциированной уреаплазменной инфекции анти бактериальную терапию необходимо подбирать в зависимости от чувствитель ности к ней не только U. urealyticum, но и сопутствующих микробов сателли тов. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия:
тетрациклины, фторхинолоны.
Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических по казателей с учетом типа влагалищного микробиоценоза у здоровых женщин и больных уреаплазмозом показал, что при нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза влагалища не наблюдалось достоверной корреляционной зави симости между количеством условно-патогенной микрофлоры просветной и пристеночной и показателями гуморального иммунитета (r 0,3). Вместе с тем, у больных с дисбиозом и бактериальным вагинитом наблюдалась выраженная корреляция содержания условно-патогенных микроорганизмов просветной и пристеночной локализации и уровней иммуноглобулинов классов М, А и G, а также sIgА и sc в секрете влагалища (r 0,5) (табл. 5).
Таблица 5. Корреляция микробиологических и иммунологических характери стик биотопа влагалища клинически здоровых женщин и больных с уреаплаз менной инфекцией при различных типах микробиоценоза.
Нормоценоз Промежуточный тип Дисбиоз Вагинит Ig, мкг/мл Усредненное содержание УПМ, lg КОЕ/г:
2,15±0,25/2,35±0,3 3,5±0,3/3,25±0,4 4,7±0,9/5,1±0,4 6,4±1,8/8,2±1, Содержание иммуноглобулинов, мкг/мл:
6,7±0,3 12,3±2,7 24,6±4, IgA 6,3±0,4 12,6±0,8 26,8±2,7 38,4±6, sIgA 6,8±0,5 19,6±1,4 32,3±9, IgM 7,6±0,8 38,1±2,7 65,5±12,3 234,38±32, IgG 8,2±0,6 16,2±1,4 36,3±4,2 76,3±12, sc Корреляция (r) усредненного содержания УПМ и изотипа иммуноглобулина:
r IgA - 0,17/0,14 0,58/0,62 0,72/0, r sIgA 0,14/0,12 0,24/0,22 0,69/0,63 0,86/0, r IgM - 0,23/0,21 0,74/0,76 0,78/0, r IgG 0,17/0,19 0,19/0,20 0,63/0,64 0,86/0, r sc 0,23/0,21 0,21/0,23 0,65/0,67 0,75/0, Примечания:
- в числителе показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе – присте ночной;
- r - при p0,05.
У больных с сочетанной уреаплазменной инфекцией значительно возрас тало содержание в вагинальном отделяемом IgG, уровень которого при Рисунок 3. Содержание иммуноглобулинов в вагинальном отделяемом больных уреаплазмо зом в зависимости от типа микробиоценоза.
бактериальных вагинитах уреаплазменной этиологии достоверно превышал контрольные значения нормоценоза более чем в 30 раз (рис. 3, табл. 5). Полу ченные результаты обусловлены хроническим течением инфекционно воспалительных заболеваний урогенитального тракта у 86% больных, возник новением тяжелых постинфекционных осложнений - хронических сальпинго офоритов, эндометритов и др.
Проведена оценка эффективности антибиотикотерапии уреаплазмоза (общепринятая терапия) в комплексе с препаратом "Кипферон, суппозитории".
Эффективность традиционного лечения и лечения с применением препарата "Кипферон, супозитории" оценивали, учитывая скорость и полноту исчезнове ния патологических проявлений воспалительного процесса на основании субъ ективных показателей и данных клинико-лабораторного обследования пациен тов (табл. 6). Общее число больных с жалобами и клиническими симптомами достоверно уменьшилось во второй группе по сравнению с первой. Из 19 реги стрировавшихся клинических симптомов, 5 симптомов в группе I и 12 симпто мов в группе II достоверно значимо разрешились. При этом числовые уровни Таблица 6. Выраженность положительного разрешения клинических симптомов и динамики уменьшения числа жалоб после первого курса лечения больных I и II групп в сравнении до и после лечения.
Больные Больные Показатели группы I. группы II.
Тазовые боли + +++ +++ Жжение и зуд в области влагалища и вульвы +++ Чувство дискомфорта в области гениталий 0 + Выделения из половых путей 0 ++ Гиперемия и отечность слизистых:
вульвы 0 + влагалища 0 ++ шейки матки ++ +++ Контактная кровоточивость шейки матки ++ +++ Количество выделений:
скудные 0 умеренные 0 ++ обильные 0 ++ Болезненность и увеличение придатков матки 0 Эрозия шейки матки +++ +++ Хронический сальпингоофорит 0 + Общее число больных с жалобами и клиническими симптомами 0 +++ Примечания: 0- положительной динамики не было;
+ - уровень достоверности р0,05;
++ уровень достоверности р0,01;
+++- уровень достоверности р0,001.
достоверности общих для групп показателей динамики проявлений клиниче ских симптомов были также выше в группе II. Примечательно, что при обще принятой схеме лечения выраженность чувства дискомфорта в области генита лий, частота и количество выделений из половых путей, гиперемия и отчность слизистых вульвы и влагалища не только не стихают, но даже могут нарастать (увеличивается количество пациентов с выделениями), что можно связать с участием в их патогенезе условно-патогенной микрофлоры. Указанные сим птомы (в основном сиптомы воспаления) у лиц, получавших в комплексном ле чении Кипферон®, достоверно значимо разрешились. Это объясняется противо воспалительным, иммуномодулирующим и антибактериальным действием ин терферонового препарата. При этом произошла эпителизация эрозий шейки матки и стихли проявления хронического сальпингоофорита.
Элиминация уреаплазм и разрешение клинических симптомов смешан ной инфекции после однократного курса антибиотикотерапии наблюдалась у 24% (6 больных) больных контрольной группы и у 56% (14 больных) II группы, получавших препарат "Кипферон, суппозитории" (p0,05;
2=5,23).
Элиминация уреаплазм и других возбудителей ИППП после первого кур са лечения по сравнению с их верификацией до лечения была выявлена у (48%) при p0,001 (2=15,47) пациентов I группы и у 18 (72%) пациентов II группы при p0,001 (2=27,56). У 13 пациентов I группы и 7 пациентов II груп пы не наблюдалось полной элиминации уреаплазм в сочетании с другими воз будителями ИППП после первого курса лечения. Не выявлено достоверных различий содержания патогенных агентов у этих больных после первого курса лечения (p0,05). Вместе с тем, общее количество больных с 2-7 компонентными ассоциациями после первого курса лечения во II группе было достоверно меньшим (p0,001), чем в первой.
При повторном обследовании больных после первого курса лечения (табл.7, рис. 4, 5) нормоценоз был выявлен у 10 человек (2 - из I группы и 8 - из II группы;
при p0,05 и 2=4,41), промежуточный тип микробиоценоза влага лища - у 10 человек (4 - из I группы и 6 - из II группы), дисбиоз - у 23 больных (15 - из I группы и 8 - из II группы;
при p0,05 и 2=3,87), бактериальный ва гинит - у 7 больных (4 - из I группы и 3 - из II группы). При 100% встречаемо сти в обеих группах, у больных II группы наблюдалось достоверно более высо кое по сравнению с I группой (p0,05) содержание лактобацилл как в просвет ной, так и в пристеночной областях влагалища. Так, содержание лактобацилл у больных II группы составляло 6,81,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 4,60,8 lg КОЕ/г - в просветной. У больных I группы содержание лактобацилл не превышало 4,2+0,6 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 2,8+0,4 lg КОЕ/г - в просветной. Бифидобактерии, не выявлявшиеся у больных до лечения, верифи цировались после лечения у 20% больных II группы и у 4% больных I группы.
Содержание бифидобактерий у больных II группы после лечения составляло 3,8+0,2 lg КОЕ/г в пристеночной области и 2,4+0,4 lg КОЕ/г - в просветной. У Таблица 7. Нарушение микробиоценоза влагалища у больных уреаплазмозом I и II групп после первого курса лече ния (по 25 пациенток в группе).
Показатели Степень нарушения микробиотопа влагалища Нормоценоз, Промежуточный тип, Дисбиоз, Бактериальный вагинит, n1/n2=4/ *n1/n2=2/8 n1/n2=4/6 *n1/n2=15/ Номер столбца 1 2 3 Степень чистоты мазка: I, n=2/8 II, n1/n2=4/6 III, n1/n2=15/8 IV, n1/n2=4/ Морфология мазка:
обсеменнность эпителиоцитов: 16,2+2,4/ 42,2+4,6/ 72,3+16,4/ 154,2+20,8/ I/II группа 20,4+3,2 30,4+3,2 56,1+12,3 130,6+18, лейкоциты: 3,4+0,6/ 14,2+2,3/ 34,2+5,3/ 52,4+4,8/ I/II группа 3,8+0,4 18,4+1,4 30,6+4,2 56,8+3, ключевые клетки: 0/ 0/ 4,2+1,2/ 7,3+2,4/ I/II группа 0 0 3,2+0,4 5,1+1, Микрофлора,lgКОЕ/г:
лактобациллы: I группа 6,0+0,2/7,2+0,8 4,1+0,7/5,6+1,6 2,2+0,3/3,6+0,4 2,1+0,8/3,1+1, II группа 6,4+0,4/7,4+1,2 4,3+0,5/6,0+1,4 2,4+0,2/3,2+0,8 2,7+0,6/3,3+1, бифидобактерии: I группа 1,8+0,3/3,2+0,7 0/0 0/0 0/ II группа 2,0+0,2/3,4+1,2 0/0 0/0 0/ условно-патогенная:
факультативные I группа 2,6+0,3/2,4+0,2 3,7+1,3/2,8+0,6 5,8+2,4/4,7+1,6 6,4+2,6/5,3+1, анаэробы: II группа 2,8+0,2/2,2+0,4 3,5+1,2/2,6+0,4 5,4+1,8/4,5+1,3 6,0+2,4/5,1+1, облигатные I группа 2,8+0,4/3,4+0,8 3,8+1,4/4,2+1,4 5,9+1,3/6,4+1,4 5,4+1,6/6,6+1, анаэробы: II группа 2,4+0,2/3,0+0,6 3,6+1,2/3,8+1,6 5,7+1,6/6,0+0,8 5,8+1,4/6,2+1, Иммуноглобулины, мкг/мл:
IgM I/II группа 0/0 5,6+0,6/3,6+0,4 19,3+2,3/17,5+1,6 26,1+3,4/22,3+2, IgG I/II группа 6,4+0,8/6,2+0,6 20,3+1,7/16,1+1,3 41,4+6,4/29,6+4,2 158,3+17,2/94,3+14, IgА I/II группа 0/0 5,4+0,8/7,4+1,2 10,4+1,2/12,4+1,8 25,5+3,4/27,3+3, sIgА I/II группа 6,4+1,2/8,0+1,4 8,7+1,6/12,5+1,4 27,3+4,6/29,1+3,6 34,2+4,6/38,6+4, sc I/II группа 10,2+1,2/8,4+0,8 16,2+1,2/12,2+0,7 34,2+6,3/30,4+2,7 68,3+7,6/60,5+8, Примечания: в числителе показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе – пристеночной;
n1 – количество пациенток в I группе, n2 - количество пациентов во II группе, * - разница n1 и n2 достоверна (p0,05), различия показателей биотопов в столбцах 1 и 2, 2 и 3, и 4 достоверны при p0,05, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 4 достоверны при p0,0.
Рис. 4. Микробная колонизация биотопа влагалища Рис. 5. Микробная колонизация биотопа влагалища больных I группы после лечения. больных II группы после лечения.
Примечания: содержание лактобацилл и бифидобактерий достоверно выше во II группе, чем в I: р 0,05;
содержание условно патогенной микрофлоры достоверно выше в I группе, чем во II: р 0,05;
содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области: р 0,05;
содержание облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области: р 0,05.
больных I группы бифидобактерии выявлялись в пристеночной области в коли честве 2,8+0,2 lg КОЕ/г и 1,4+0,6 lg КОЕ/г - в просветной.
У больных I группы после первого курса лечения наблюдалось достовер но более высокая (p0,05), по сравнению с группой II, частота встречаемости и значительное содержание факультативно-анаэробных бактерий и грибов рода Candida (рис. 4, 5). Стафилококки и стрептококки (2% -гемолитические) выяв лялись у 48% больных I группы при интенсивности колонизации просветной области 4,6+0,8 lg КОЕ/г и 5,8+1,2 lg КОЕ/г, пристеночной области 3,8+1,6 lg КОЕ/г и 5,4+1,2 lg КОЕ/г, соответственно, и у 24% и 28% больных II группы при интенсивности колонизации просветной области 2,3+0,1 lg КОЕ/г и 4,2+0, lg КОЕ/г, пристеночной области - 1,8+0,2 lg КОЕ/г и 3,2+1,3 lg КОЕ/г, сооветст вено. Энтерококки и кишечная палочка выявлялись у 20% и 12% больных I группы в количестве 5,2+1,3 lg КОЕ/г и 4,8+1,4 lg КОЕ/г - в просветной области и 4,6+1,8 lg КОЕ/г и 3,8+1,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области;
у 8% и 4% больных II группы в количестве 4,2+0,2 lg КОЕ/г и 3,8+0,4 lg КОЕ/г в просвет ной области, 3,2+0,6 lg КОЕ/г и 2,4+0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области, со ответственно. Коринебактерии и пропионибактерии у больных I группы после лечения выявлялись в 12% и 16% случаев в количестве 3,8+1,2 lg КОЕ/г и 4,2+1,6 lg КОЕ/г - в просветной области, и 4,6+1,4 lg КОЕ/г и 5,2+1,2 lg КОЕ/г в пристеночной области, у больных II группы - 8% и 12% случаев в количестве 2,8+0,2 lg КОЕ/г и 3,8+1,4 lg КОЕ/г - в просветной области, и 3,2+0,4 lg КОЕ/г и 4,2+0,8 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Грибы рода Candida были выделены у 36% больных I группы и у 16% больных II группы в количестве 6,2+0, lgКОЕ/г и 4,8+1,2 - в просветной области, и 4,2+0,2 lg КОЕ/г и 3,8+0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно.
У больных I группы в пристеночной области выявлялись в значительном количестве облигатно-анаэробные бактерии: пептострептококки - 5,2+1,4 lg КОЕ/г, пептококки - 4,8+0,3 lg КОЕ/г и гарднереллы - 6,2+1,8 lg КОЕ/г, в про светной области количество этих микрооганизмов снижалось до 4,8+1,7 lg КОЕ/г, 3,6+0,4 lg КОЕ/г и 5,2+1,6 lg КОЕ/г, соответственно (рис. 4, 5). Частота обнаружения пептострептококков достигала 68%, пептокков и гарднерелл 12%. У больных II группы пептострептококки выявлялись в 44% случаев в ко личестве 3,8+1,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 2,4+0,8 lg КОЕ/г - в про светной, пептококки и гарднереллы - у 8% обследованных, при интенсивности колонизации пристеночной области - 2,8+0,4 lg КОЕ/г и 4,2+0,6 lg КОЕ/г, про светной области - 1,2+0,2 lg КОЕ/г и 3,4+0,8 lg КОЕ/г, соответственно. Частота обнаружения грамотрицательных облигатно-анаэробных бактерий: бактероидов и фузобактерий, у больных I группы составляла 16% и 14%, при интенсивности колонизации пристеночной области влагалища - 5,2±1,2 lg КОЕ/г и 4,6±0,8 lg КОЕ/г, просветной области - 4,2±1,4 lg КОЕ/г и 3,4±1,2 lg КОЕ/г, соответствен но. У больных II группы бактероиды и фузобактерии выявлялись в 12% и 10% случаев при интенсивности колонизации пристеночной области - 4,2±0,4 lg КОЕ/г и 3,5±1,3, просветной области - 2,4±0,6 lg КОЕ/г и 1,7±0,3 lg КОЕ/г, со ответственно.
Таким образом, применение в составе комплексной терапии уреаплазмоза "Кипферон, суппозитории" обеспечивало более быстрое восстановление коло низационной резистентности биотопа влагалища, сопровождающееся восста новлением нормального соотношения автохтонных и аллохтонных микроорга низмов.
Анализ динамики содержания иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, sIgA и sc в вагинальном отделяемом выявил значительное достоверное снижение кон центрации IgG (p0,01) и sc (p0,05) у больных II группы по сравнению с I группой после первого курса лечения. Так, средние значения IgG и sc составля ли для I группы 134,8+15,4 мкг/мл и 54,6+8,2 мкг/мл, а для II- 78,4+6,3 мкг/мл и 32,4+4,6 мкг/мл, соответственно. У больных II группы также более интенсивно снижался уровень IgM (p0,01), концентрация которого составляла 22,4+1, мкг/мл в I группе и 12,3+1,2 мкг/мл - во II. Вместе с тем, уровни IgA и sIgA бы ли достоверно выше (p0,05) во II группе больных по сравнению с первой I.
Концентрация IgA после лечения в I группе составляла 12,4+1,6 мкг/мл, во II 18,6+2,4 мкг/мл, а sIgA - 20,4+3,2 мкг/мл в I группе и 28,6+2,6 мкг/мл - во II группе (рис. 6). Содержание достоверно ниже во II группе, чем в I для IgG и IgM при p0,01, для sc при p0,05. Содержание IgA и sIgA достоверно ниже в I группе, чем во II при p0,05.
Рисунок 6. Содержание иммуноглобулинов в вагинальном отделяемом больных уреаплазмо зом I и II групп после лечения.
Примечания: содержание достоверно ниже во II группе, чем в I для IgG и IgM при p0,01, для sc при p0,05;
содержание IgA и sIgA достоверно ниже в I группе, чем во II при p0,05.
Таким образом, у больных, получавших в составе комплексной терапии уреаплазмоза иммунобиологический препарат "Кипферон, суппозитории" на блюдалось выраженное снижение интенсивности воспалительного процесса (более низкие уровни IgM, IgG по сравнению с контрольной группой) и высо кая активность местного иммунитета - повышение уровней IgA и sIgA в ваги нальном секрете.
Изменение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным и фунгицидным препаратам может рассматриваться как дополнительный объек тивный критерий оценки клинических проявлений заболевания и позволяет су дить о эффективности комплексной терапии по вероятности развития моно- и полиустойчивости к антибиотикам и химиопрепаратам в процессе лечения. При повторном исследовании 20 штаммов уреаплазм, 13 изолированных от больных I группы и 7 - от больных II группы после первого курса лечения, практически не было выявлено культур чувствительных к препаратам, широко используе мым для лечения внутриклеточных инфекций: джозамицину, клиндамицину, эритромицину. К доксициклину, тетрациклину и офлоксацину выявлена устой чивость 7,7% (1), 15,4% (2) и 38,5% (5) штаммов уреаплазм, выделенных от больных I группы, и 14,3% - по 1 штамму, выделенному от больных II группы после лечения, соответственно. Препаратами выбора являлись миноциклин, доксициклин и пристиномицин - 0-14,3% устойчивых штаммов, выделенных от больных I и II групп после первого курса лечения.
При определении антибиотикочувствительности 109 штаммов микроорга низмов, выделенных от больных после первого курса лечения, к 14 антибакте риальным препаратам (ампициллину, цефалексину, цефазолину, доксициклину, гентамицину, эритромицину, азитромицину, клиндамицину, пефлоксацину, ци профлоксацину, ломефлоксацину, имепенему, метронидазолу и налидиксовой кислоте) выявлено значительное увеличение числа полирезистентных культур, выделенных от больных I группы, по сравнению со II группой. Наблюдалось нарастание резистентности штаммов к клиндамицину, доксициклину, фторхи нолонам и макролидам, что связано с использованием этих препаратов при ле чении уреаплазменной микст-инфекции. Микроорганизмы, устойчивые к 1- препаратам выявлялись от больных до лечения в 21,7% случаев, после лечения их количество не превышало 4,6% (p0,05 по сравнению с уровнем до лечения) в первой группе больных и 3,7% - во второй (p0,05 по сравнению с уровнем до лечения). Частота встречаемости полирезистентных штаммов бактерий после первого курса лечения была достоверно выше почти в 2 раза у больных I груп пы. Так, культуры, устойчивые к 5 и более из 14 исследованных препаратов, выявлялись у больных с уреаплазмозом до лечения в 44,6% случаев, после ле чения у больных I группы - в 40,4% случаев (p0,05 по сравнению с уровнем до лечения), у больных II группы - в 22,0% случаев (p0,01 по сравнению с уров нем до лечения);
различия между I и II группами после лечения достоверны (p0,05).
Анализ частоты встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов уреа плазм и других условно-патогеных микроорганизмов у больных I и II групп по казал, что применение препарата "Кипферон-суппозитории" значительно сни жало селекцию антибиотикорезистентных культур в процессе лечения у боль ных II группы, что, вероятно, связано с более эффективной элиминацией возбу дителей при сочетанном применении антибиотиков и иммуномодулятора.
Сравнительный анализ внутригрупповой чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам выявил достоверно более высокую встречае мость устойчивости штаммов у больных I группы после лечения, по сравнению со второй (p0,05). Полученные результаты согласуются с данными по частоте обнаружения антибиотикорезистентных уреаплазм и условно-патогенных бак терий до и после лечения у больных I и II групп.
Обследование пациентов после повторного курса лечения с применением препарата "Кипферон, суппозитории" выявило полную элиминацию уреаплазм, а также других внутриклеточных возбудителей ИППП - хламидий, микоплазм.
Наблюдалась также полная элиминация трихомонад. Носительство ВПГ, ВПЧ, ЦМВ после проведенных курсов лечения снизилось в I группе до 12%, во II - до 8% (p0,05). Микробиологические и иммунологические показатели соответст вовали показателям нормоценоза влагалища.
Таким образом, разработанные критерии комплексного клинико-иммуно микробиологического обследования женщин с инфекционной патологией уро генитального тракта позволяют проводить адекватную и объективную диагно стическую и прогностическую оценку течения урогенитального уреаплазмоза у женщин, а применение иммунобиологического препарата "Кипферон, суппози тории" обеспечивает более быстрое разрешение клинических симптомов воспа ления, нормализацию микробиологических и иммунологичеких показателей биотопа влагалища, эффективную элиминацию патогенных агентов, снижение распространения резистентных к антибиотикам штаммов условно-патогенных микроорганизмов при проведении антибактериальной и противогрибковой те рапии, и, как следствие, восстановление колонизационной резистентности ре продуктивного тракта больных при лечении уреаплазменной микст-инфекции.
Выводы.
1.При уреаплазменной микст-инфекции урогенитальной системы женщин пре обладают клинические признаки воспалительного процесса эндо- и экзоцервик са.
2.Уреаплазменная микст-инфекция сопровождается достоверным изменением микробиоценоза влагалища в зависимости от выраженности инфекционного процесса: снижением уровня протективной микрофлоры - лактобацилл, увели чением содержания условно-патогенных факультативно-анаэробных микроор ганизмов в просветной области и облигатно-анаэробных микроорганизмов - в пристеночной области.
3.Впервые у больных с уреаплазмозом установлена достоверная корреляцион ная зависимость (r 0,5) между высокими уровнями показателей ассоциаций условно-патогенных факультативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кандида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептост рептококки, пептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии), IgG, IgA, sIgA, IgM и sc секрета влагалища и выраженностью клинических проявлений.
4.Установлено, что при оценке эффективности терапии уреаплазмоза необхо димо учитывать уровни показателей устойчивости к антибиотикам и химио препаратам уреаплазм и условно-патогенных микроорганизмов, выявляемых во влагалище.
5.Применение иммунобиологического препарата "Кипферон, суппозитории" в комплексной терапии уреаплазмоза повышает эффективность антибиотикоте рапии, ускоряет элиминацию микроорганизмов, снижает их антибиотикорези стентность, способствует более быстрому разрешению клинических симптомов воспаления по сравнению с общепринятой схемой лечения.
Практические рекомендации.
1.Оценка изменений микробиоценоза влагалища с учтом изменений по казателей микрофлоры и уровней иммуноглобулинов его секретов позволяет судить о тяжести инфекционного процесса, прогнозировать исход и индиви дуализировать схему лечения при уреаплазмозе.
2.С целью выбора адекватного способа лечения с применением антибио тиков и химиопрепаратов необходимо определение чувствительности к ним па тогена и условно-патогенной микрофлоры в динамике.
3. При смешанной уреаплазменно-бактериальной инфекции эффективно применение комплексной терапии, включающей антимикробные препараты и иммунобиологический препарат «Кипферон-суппозитории».
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1.Воропаева, Е.А. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболевания ми гениталий / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева, В.А.
Алешкин, А.А. Воробьев, Ю.В. Несвижский, Н.Г. Филатова, М.С. Афа насьев, Н.С. Матвеевская // Журнал микробиологии, эпидемиологии и им мунобиологии.-2005.-№ 3.-С. 65-69.
2.Воропаева, Е.А. Применение Кипферона при лечении уреаплазмоза у женщин / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алшкин, М.В. Кудрявцева, М.С. Афа насьев, А.А. Калмыков, А.К. Денисов, О.М. Мигранова //Фарматека.-2006.-№ 10-С. 48-53.
3.Алшкин, В.А. Чувствительность микрофлоры влагалища к антибиотикам при уреаплазмозе у женщин / В.А. Алшкин, С.С. Афанасьев, Е.А. Воропаева, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, А.Л. Байракова // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса “Человек и лекарство”.-М., 2006.-С. 51.
4.Афанасьев, С.С. Иммуноглобулины влагалища при уреаплазмозе у женщин / С.С. Афанасьев, В.А. Алшкин, Е.А. Воропаева, М.В. Кудрявцева, М.С. Афа насьев, Н.С. Матвеевская, Р.Л. Панурина // Сборник материалов XIII Россий ского национального конгресса “Человек и лекарство”.-М., 2006.-С. 56-57.
5.Кудрявцева, М.В. Лечение уреаплазмоза с применением иммуномодуляторов / М.В. Кудрявцева, Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алшкин, М.С. Афа насьев, Н.С. Матвеевская // Сборник материалов XIII Российского националь ного конгресса “Человек и лекарство”.-М., 2006.-С. 184-185.
6.Воропаева, Е.А. Микробиоценоз влагалища - критерий эффективности тера пии / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алшкин, М.В. Кудрявцева, М.С.
Афанасьев // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса “Человек и лекарство”.-М., 2006.-С. 96.
7.Воропаева, Е.А. Новый иммунологический препарат "Кипферон, суппо зитории" при лечении хронического уреаплазмоза у женщин / Е.А. Воро паева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, М.В. Кудрявцева, А.К. Денисов, Ю.И. Кондрашин, О.М. Мигранова //Гинекология.-2006.-Том 8, № 3.-С. 32 36.
8.Воропаева, Е.А. Микробиологические и иммунологические характери стики дисбиотических нарушений биотопов слизистых оболочек респира торного и урогенитального трактов / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А.
Алёшкин, А.А. Воробьёв, Н.С. Матвеевская, Ю.В. Несвижский, М.С. Афа насьев, М.В. Кудрявцева, Р.Л. Панурина //Вестник Российской академии медицинских наук.-2006.-№ 1.-С. 3-5.
9.Воропаева, Е.А. Микробиологические и иммунологические критерии оценки эффективности лечения уреаплазмоза женщин /Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, А.А. Воробьев, М.В. Кудрявцева, Ю.А. Не свижский, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская, Р.Л. Панурина //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2007-№ 2.-С. 65-70.
10.Алшкин, В.А. Уровни иммуноглобулинового профиля влагалища как про гностический тест при уреаплазмозе у женщин /В.А. Алешкин, Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская, Р.Л. Па нурина //Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Че ловек и лекарство».-М, 2007.-С. 45.
11.Воропаева, Е.А. Анализ лечения уреаплазмоза с применением иммуномоду ляторов в динамике / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, М.С.
Афанасьев, М.В. Кудрявцева //Сборник материалов XIV Российского нацио нального конгресса «Человек и лекарство».-М., 2007.-С. 74.
12.Воропаева, Е.А. Об эффективности лечения хронического уреаплазмоза у женщин с использованием нового иммунологического препарата Кипферон / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, М.В. Кудрявцева, М.С. Афа насьев, А.А. Калмыков, А.К. Денисов, Ю.И. Кондрашин //Трудный пациент. 2007.-Т. 5, № 1.-С. 28-33.
Патент РФ на изобретение.
Пат. № 2249821 Российская Федерация МПК G 01 N 33/48. Способ оценки микробиоценоза влагалища / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алеш кин, А.А. Воробьев, Ю.В. Несвижский, О.В. Рубальский, Н.Г. Филатова, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская;
заявитель и патен тообладатель ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Минздрава РФ.-№ 2004112817;
заявл. 27.04.2004;
зарег. Во ФГУП «Роспатент» 10.04.2005.
Список сокращений.
ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВПГ – вирус простого герпеса ВПЧ – вирус папилломы человека ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИФА - иммуноферментный анализ КИП - комплексный иммуноглобулиновый препарат КОЕ - колониеобразующая единица КР - колонизационная резистентность КС-антитела - комплементсвязывающие антитела НГУ- негонококковый уретрит ПЦР - полимеразная цепная реакция РСК - реакция связывания комплемента УЗИ - ультразвуковое исследование УПМ - условно-патогенная микрофлора ЦМВ - цитомегаловирус ЦОЕ - цветообразующая единица Ig - иммуноглобулин IgA - иммуноглобулин A IgG - иммуноглобулин G IgM - иммуноглобулин M sc - свободный секреторный компонент sIgA - секреторный иммуноглобулин А