Морфофункциональное состояние придатков матки при хроническом воспалении и комплексном лечении с использованием грязевого экстракта (экспериментально-клиническое исследование)
На правах рукописи
НЕВОСТРУЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГРЯЗЕВОГО ЭКСТРАКТА (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.01 – акушерство и гинекология 03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Томск 2004 2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профес сионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Ирина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Логвинов Сергей Валентинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Коломиец Лариса Александровна кандидат медицинских наук Геренг Елена Андреевна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образо вания «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здраво охранения Российской Федерации»
Защита состоится «_» июня 2004 года в «_» часов на заседании диссертацион ного совета Д 208.096.03 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт,
С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107) Автореферат разослан «_» мая 2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета Герасимов А.В.
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ), несмотря на успехи в разработке новых методов лечения и широкое внедрение в практическую медицину лапароскопии, продолжают оставаться одной из актуальных проблем клинической практики [Кулаков В.И., 2001;
Сметник В.П., 2003;
Henry-Suchet J., 2000]. Пациенты с воспалительными заболеваниями придатков матки составляют 60-65% всех гинекологических больных [Серов В.Н., 2003;
Risser W.L., 2002]. ХВЗПМ являются частой причиной синдрома тазовых болей, бесплодия, невы нашивания, эктопических беременностей и, как следствие, большого числа оператив ных вмешательств [Берен Дж., 2002;
Taylor R.C., 2001;
Vilos G.A., 2002]. В связи с этим особую значимость имеет повышение качества лечения больных ХВЗПМ с ис пользованием комплексных, патогенетически обоснованных подходов [Савельева Г.М., 1997;
Ross J.D., 2001].
В отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные данные о па томорфогенезе хронического воспаления в придатках матки [Ковальский Г.Б., 1996;
Краснопольский В.И., 1998;
Herschlag A., 2000;
Furuya M., 2002].Однако до настояще го времени остаются предметом дискуссии степень вовлечения в воспалительный процесс яичников, обратимость морфологических нарушений в придатках матки на фоне ХВЗПМ, возможность влияния на репаративные процессы в яичниках и маточ ных трубах. Имеются единичные экспериментальные исследования, посвященные этой проблеме, однако их результаты зачастую носят противоречивый характер [Ти хоновская О.А., Логвинов С.В., 1999;
Ordonez J.L., 1999;
Leese H.J., 2001].
В современных условиях при ХВЗПМ просматриваются четкие тенденции, с од ной стороны, к использованию малоинвазивных методов оперативной диагностики и лечения, с другой – к оптимизации мероприятий, направленных на реабилитацию функций органов женской репродуктивной системы [Стругацкий В.М., 2003;
Cibula D., 2001;
Ness R.B., 2002]. Достижения последних лет дают основание считать методы физиотерапии одними из перспективных, учитывая их возможность дифференциро ванного и направленного действия на различные звенья патогенеза заболевания, по вышение адаптационных возможностей при минимальном риске развития побочных реакций [Боголюбов В.М., 1998;
Стругацкий В.М., 2002].
Несомненным резервом оптимизации лечения ХВЗПМ является применение природных лечебных грязей и препаратов, полученных на их основе, которые обла дают способностью регулировать нейрогуморальные и иммунные процессы, преду преждать и снижать дистрофические изменения, стимулировать регенерацию клеточ ных элементов [Архипова Л.В., 1995;
Стругацкий В.М., 2003].
В Институте химии нефти ТНЦ СО РАН (г. Томск) создан сухой экстракт иловой сульфидной грязи, содержащий комплекс минеральных солей, микроэлементов, орга нических веществ, обладающий широким спектром лечебных свойств: противовоспа лительным, обезболивающим, гепатопротекторным и др. [Саратиков А.С., 2001;
Вен геровский А.И., 2002]. Применение экстракта при остром воспалении придатков мат ки оказывает антиальтеративное, антиэкссудативное действие преимущественно за счет мембраностабилизирующего антиоксидантного действия, выражающегося в снижении концентрации продуктов липопероксидации и катаболизма рецепторов клеточных мембран [Тихоновская О.А., 1998, 1999, 2000].
Вместе с тем механизмы и закономерности лечебного действия экстракта иловой сульфидной грязи при ХВЗПМ остаются малоизученными.
Цель исследования. Изучить влияние экстракта иловой сульфидной грязи на морфофункциональное состояние придатков матки при хроническом воспалении в эксперименте и оценить его клиническую эффективность.
Задачи:
1. Разработать модели хронического воспаления придатков матки с выраженным пролиферативным компонентом.
2. Изучить на созданных моделях хронического воспаления придатков матки у экс периментальных животных характер, динамику и последовательность изменений различных тканевых элементов: эпителия, соединительнотканной стромы, сосу дов, генеративных и эндокринных элементов.
3. Оценить на моделях хронического воспаления влияние электрофореза экстракта иловой сульфидной грязи на динамику морфофункционального состояния яйцево дов и яичников, интенсивность репаративных процессов и экспериментально обосновать возможность использования его в комплексном лечении хронического воспаления придатков матки.
4. Разработать способ лечения женщин с хроническими воспалительными заболева ниями придатков матки, включающий проведение пелоидофизиотерапии с ранних сроков после лапароскопии.
5. Провести анализ эффективности применения способа лечения женщин с хрониче скими воспалительными заболеваниями придатков матки по непосредственным и отдаленным результатам.
Научная новизна. Разработаны экспериментальные модели хронического моно культурального и асептического воспаления яичников и яйцеводов у белых беспо родных половозрелых крыс-самок. В эксперименте детально изучен патоморфогенез в придатках матки при хроническом воспалении, проанализирована роль различных структурных элементов в тканевых механизмах воспаления яйцеводов и яичников, определены последовательность и характер патологических нарушений.
Впервые установлено, что экстракт иловой сульфидной грязи снижает иницииро ванную воспалением атрезию фолликулярного аппарата яичников, препятствует фор мированию фиброзно-склеротических спаечных изменений и способствует регрессии фиброзной ткани за счет активизации макрофагов и фиброкластов и нормализации процессов коллагеногенеза и коллагенолиза.
Клинически доказана высокая эффективность электрофореза 1% раствора иловой сульфидной грязи как патогенетически обоснованного компонента терапии ХВЗПМ.
Впервые при данной патологии проведено изучение динамики гормональной функ ции яичников, функциональной активности маточных труб под влиянием пелоидофи зиотерапии. Полученные данные доказывают, что электрофорез экстракта, проводи мый в ранних сроках после лапароскопических органосохраняющих вмешательств на придатках матки, оказывает стимулирующее влияние на функцию яичников, повышая секрецию эстрогенов и прогестерона;
восстанавливает функциональную активность маточных труб.
Практическая значимость. Разработанные модели позволяют выполнять докли нические испытания новых способов лечения ХВЗПМ.
В результате проведенных исследований разработан патогенетически обоснован ный способ комплексного лечения ХВЗПМ с использованием экстракта иловой суль фидной грязи. Предложенный способ лечения повышает терапевтическую эффектив ность по непосредственным и отдаленным результатам: снижает частоту рецидивов, предупреждает формирование синдрома тазовых болей, трубно-перитонеального бес плодия, внематочной беременности.
Применение в гинекологической практике пелоидофизиотерапии во внекурорт ных условиях позволяет сделать последнюю экономически доступной широким слоям населения и имеет важное социально-экономическое значение.
Положения, выносимые на защиту.
1. В патоморфогенезе экспериментального хронического воспаления придатков мат ки вне зависимости от флогогена присутствуют сходные изменения, проявляю щиеся расстройствами микроциркуляторного русла, массивной атрезией растущих фолликулов, фиброзно-склеротическими и спаечными процессами. В механизме тканевых нарушений важную роль играет нарушение в системе коллагеносинтез коллагенолизис.
2. Применение экстракта иловой сульфидной грязи при хроническом воспалении придатков матки в эксперименте ограничивает повышение атрезии фолликулов яичника, ускоряет регенерацию слизистой яйцеводов, нормализует гемодинамику в микроциркуляторном русле, способствует обратному развитию фиброзно склеротических и спаечных процессов.
3. В механизме лечебного влияния пелоидотерапии на придатки матки при хрониче ском воспалении в эксперименте одно из ведущих мест принадлежит активизации макрофагов и фиброкластов и нормализации процессов коллагеногенеза и колла генолиза, восстановлению ультраструктурной организации гематофолликулярного барьера 4. Электрофорез 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи повышает эффек тивность комплексного лечения хронического воспаления придатков матки у женщин по непосредственным и отдаленным результатам.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном про цессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета СибГМУ по теме «Воспалительные заболевания органов малого таза»;
на кафедре гистологии, эмбрио логии и цитологии СибГМУ по теме «Женская репродуктивная система»;
лечебной деятельности гинекологической клиники СибГМУ и «Центра женского здоровья» ООО МАДЕЗ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 8 в центральной печати, 11 – в материалах съездов и конференций. Получены 1 патент на изобретение и 1 решение о выдаче патента на изобретение.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на на учно-практической конференции студентов и аспирантов “Здоровье молодежи – здо ровье нации” (г. Томск, 1998), Итоговой конференции «Татьянин день» по результа там Российского конкурса на лучшую научную работу студентов 1998 г. по разделу “Медицинские науки” (г. Москва,1999), конференции «Современные проблемы фун даментальной и клинической медицины» (г. Томск, 1999), в Школе молодых исследо вателей “Достижения молекулярной биологии и разработка новых эффективных спо собов лечения болезней человека” (г. Москва, 1999), VI и IX Российских националь ных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 1999, 2002), I, II, III Международ ных конгрессах молодых ученых и специалистов «Научная молодежь на пороге XXI века» (г. Томск, 2000, 2001, 2002), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии в гинекологии и акушерстве» (г.
Томск, 2001), VI международной научно-практической конференции «Качество- стра тегия XXI века» (г. Томск, 2001), Российской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической морфологии» (г.
Томск, 2002), городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ СибГМУ «Современные аспекты биологии и медицины» (Томск, 2003), Рос сийской конференции «Актуальные вопросы урогинекологии» (г. Томск, 2003).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах и со стоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения, выво дов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 422 ис точника, из которых 250 на русском и 172 на иностранных языках. Диссертация со держит 16 таблиц, 4 фотографии, 32 микрофотографии, 10 электронограмм, 5 графи ков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальная часть. Эксперименты проведены на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии СибГМУ (зав.– проф. С.В. Логвинов) и на базе отдела нор мальной физиологии и экспериментальной хирургии Центральной научно исследовательской лаборатории СибГМУ (зав. – проф. А.Н. Байков). Разработаны ме тодики воспроизведения хронического воспаления придатков матки (Решение о вы даче патента на изобретение №2002117343/14 от 15 августа 2003 г).
Моделировали хроническое монокультуральное воспаление придатков матки сле дующим путем. Крысу фиксировали в станке в положении на спине. Операционное поле широко и тщательно выбривали. Кожу обрабатывали спиртом и 5-% йодной на стойкой. Под ингаляционным наркозом парами эфира производили нижнюю средин ную микролапаротомию. Рога матки с придатками выводили и обкладывали стериль ными салфетками, увлажненными стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Тон кой инъекционной иглой прокалывали яйцевод и продвигали иглу дистальнее. При помощи инсулинового шприца вводили 0,1 мл суточной культуры золотистого ста филококка (штамм №209), содержащей 50 млн микробных тел. Разведение культуры и установление количества микробных тел в единице объема производили на кафедре микробиологии СибГМУ непосредственно перед опытом. Аналогично проводили ин фицирование второго яйцевода. Затем выполняли точечное десерозирование висце ральной брюшины яйцеводов и скарификацию покровного эпителия яичников сте рильным медицинским скарификатором с двух сторон в 8-10 точках. Затем послойно отдельными узловыми швами закрывали рану передней брюшной стенки (брюшину, апоневроз и мышцу вместе, кожу - отдельно) кетгутом 4/0. Шов на коже обрабатыва ли йодонатом и животных помещали в клетки. Длительность операции составляла, в среднем, 8-10 минут.
В другой группе животных, после вскрытия брюшной полости аналогично с пре дыдущими сериями эксперимента, выполняли точечное десерозирование висцераль ной брюшины яйцеводов и скарификацию покровного эпителия яичников с двух сто рон в 8-10 точках. После этого над десерозированными участками распылялся меди цинский тальк в дозе 0,1 мг/см2 при помощи пластикового инсуфлятора. Затем по слойно отдельными узловыми кетгутовыми швами закрывали рану передней брюш ной стенки Всего было проведено 7 серий опытов на 192 беспородных половозрелых белых крысах-самках. Дизайн исследования представлен в табл. 1.
На 30-е сутки экспериментального воспаления придатков матки назначали физио терапию, состоящую из 10-ти процедур, проводимых ежедневно в утренние часы.
Электрофорез и гальванизацию проводили по общепринятой методике аппаратом «Поток-1». Электроды площадью 2см2 располагали поперечно: катод на область кре стца, анод – на нижние отделы живота. Обе прокладки смачивали 1% раствором пе лоида, при гальванизации (группы сравнения II и IV) – физиологическим раствором.
Электроды с прокладками фиксировали к туловищу животного эластическим бинтом, задние конечности при этом оставались свободными. Во время процедуры крыс дер жали в руках. Плотность тока составляла 0,03 мА/см2, экспозиция 5 минут. К 3-ей процедуре плотность тока и продолжительность увеличивали до 0,06 мА/см2 и 10 ми нут, соответственно.
Таблица Дизайн экспериментального исследования влияния экстракта иловой сульфидной грязи на морфофункциональное состояние яичников и яйцеводов белых крыс-самок при хроническом воспалении Сутки Кол-во эксперимента живот Серии эксперимента ных 30 40 60 Монокультуральное воспаление в сочетании 1 с точечным десерозированием (группа сравнения I) Монокультуральное воспаление в сочетании 2 с точечным десерозированием +курс гальванизации (группа сравнения II) Монокультуральное воспаление в сочетании с точечным десерозированием +курс электрофореза 3 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи (основная группа I) Точечное десерозирование в сочетании с 4 распылением микродоз талька (группа сравнения III) Точечное десерозирование в сочетании с 5 распылением микродоз талька +курс гальванизации (группа сравнения IV) Точечное десерозирование в сочетании с распылением микродоз талька +курс электрофореза 6 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи (основная группа II) 7 Интактные животные (контрольная группа) Примечание: - сутки взятия материала;
стрелками обозначены начало и оконча ние физио- и пелоидофизиотерапии.
Животных выводили из эксперимента в различные сроки опыта, соблюдая «Пра вила проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвер жденные Министерством здравоохранения РФ, путем декапитации под эфирным нар козом, в стадию диэструса, которую определяли кольпоцитологически. Количество животных и сроки взятия материала представлены в табл.1.
При аутопсии визуально изучали состояние органов брюшной полости: наличие и характер выпота, состояние брюшины, величину, подвижность и положение рогов матки, яйцеводов, яичников, выраженность спаечного процесса.
Объектами гистологического исследования являлись яйцеводы и яичники. Орга ны фиксировали в 12% нейтральном формалине и жидкости Карнуа. Депарафиниро ванные срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Гистохимически с постановкой соответствующих контролей выявляли РНК и ДНК – по Браше;
гликоген и нейтральные гликопротеины – ШИК-реакцией по Ман Манусу.
Проводили морфоколичественный анализ структурной перестройки тканевых компонентов яичников с помощью окулярной измерительной сетки, состоящей из большого квадрата, содержащего 25 точек [Автандилов Г.Г., 1990]. Для изучения межтканевых взаимоотношений при воспалении и под влиянием гальванизации и электрофореза исследовали динамику удельного объема примордиальных, растущих и зрелых фолликулов, атретических фолликулов и тел, желтых тел, сосудов, интер стициальной ткани. На серийных срезах через каждые 150-200 мкм ткани яичников производили подсчет примордиальных, растущих и зрелых фолликулов, атретических фолликулов и тел, желтых тел.
Для электронной микроскопии материал фиксировали в 2,5% глутаральдегиде, забуференном на 0,2 М какодилатном буфере (рН 7,2) по D.D. Sabatini, K. Bensch, R.J.Barrnett (1963) при температуре 4°С. Затем постфиксировали в 1% растворе четы рехокиси осмия в течение 4-х часов, дегидратировали в спиртах возрастающей крепо сти и заливали в аралдит. Срезы получали на ультратоме LKB (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим, ультратонкие контрастировали уранилаци татом и цитратом свинца, изучали в электронном микроскопе JEM-7А (Япония).
Клиническая часть. Работа выполнена с 2001 по 2003 годы в СибГМУ на кафед ре акушерства и гинекологии (зав. – проф. И.Д. Евтушенко), на базе гинекологиче ской клиники, биохимической и бактериологической лабораторий, отделения ультра звуковой и радиоизотопной диагностики, физиотерапевтического отделения, а также в Центре Женского Здоровья ООО «МАДЕЗ» (лицензия В 083818 от 30.08.2002).
В соответствии с поставленными задачами под наблюдением находились 85 жен щин с различными формами и вариантами течения ХВЗПМ (хронический сальпинго офорит, гидросальпинкс, трубноперитонеальная форма бесплодия, синдром тазовых болей).
В качестве основных критериев включения пациенток в исследование являлись наличие диагноза ХВЗПМ в сочетании с бесплодием и/или синдромом тазовых болей и согласие на лапароскопию с последующим курсом физиотерапии. Критериями ог раничения были наличие клинических симптомов острого воспалительного процесса, генитального эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, мужской фактор бесплодия и противопоказания к проведению физио- либо пелоидо физиотерапии.
Диагноз был поставлен на основании: анамнеза;
общего и гинекологического ис следования;
общепринятых (стандартных) лабораторных методов, ультразвукового сканирования, компьютерной кимопертубации маточных труб, лапароскопии и гисте роскопии.
Определение гематологических, биохимических показателей осуществляли при поступлении в клинику, после лапароскопии и по завершении лечения. Бактериоско пические исследования влагалищного отделяемого и цервикальной слизи осуществ ляли при поступлении в стационар и после проведения лечения. Выявление Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis проводили у 71 больной ме тодом прямой иммунофлюоресценции с использованием наборов «ХламиСлайд», «УреаСлайд», «МикоСлайд» НПФ ЛАБдиагностика г. Москва, определение Ig M и Ig G к указанным инфектам в сыворотке крови 63 пациенток методом иммунофермент ного анализа.
Для клинической оценки состояния овариально-менструального цикла исполь зовали тесты функциональной диагностики яичников (n=85), определение содержа ния гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) и половых стероидных гормонов (эстради ол и прогестерон) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использова нием стандартных наборов (n=45). У всех пациенток предварительно был исключен мужской фактор бесплодия.
Эхографическое исследование органов малого таза проводили линейным датчи ком 3,5 МГц и трансвагинальным 5,0 МГц на аппарате SDM-50 фирмы «Shimadzu» (Япония).
Компьютерная кимопертубация производилась при поступлении в стационар и через 1-3 месяца после окончания лечения на 9-11-й день менструального цикла с ис пользованием диагностического комплекса ДЛТБ-01 (Россия). Исследование прове дено 61 пациентке.
Лапароскопия, показаниями для которой были первичное и вторичное бесплодие, синдром тазовых болей, проводилась в плановом порядке в 100% случаев (n=85). У всех больных во время лапароскопии был исключен генитальный эндометриоз. По вторная лапароскопия, показанием для которой являлись бесплодие, апоплексия яич ника и внематочная беременность выполнена 15 пациенткам. Всем пациенткам ин траоперационно проводили хромогидротубацию. При нарушении проходимости вы полняли сальпингофимбиолизис, сальпингофимбриопластику, сальпингостомию. Во время лапароскопии оценивали состояние органов малого таза и степень распростра ненности спаечного процесса (по классификации Hulka et al., 1978), в случаях выяв ления спаечного процесса в брюшной полости и малом тазе осуществляли адгезиоли зис, сальпингоовариоадгезиолизис.
Гистероскопия с биопсией эндометрия проведена у 25 пациенток, страдающих бесплодием. Во время гистероскопии оценивали состояние устьев маточных труб, по лости матки, исключали маточную форму бесплодия.
Для лапароскопии и гистероскопии использовали эндоскопическое оборудование и инструментарий фирм «Storz» (Германия), «Крыло» (Россия).
Всем больным в послеоперационном периоде проводили комплексное лечение, включающее создание лечебно-охранительного режима и медикаментозную терапию:
антибактериальные, нестероидные противовоспалительные, спазмолитические, седа тивные и другие средства.
Дизайн исследования был построен таким образом, что все пациентки с верифи цированным диагнозом ХВЗПМ, после лапароскопии были в случайном порядке от несены к одной из трех групп. Для этого использовалась последовательность случай ных чисел, генерируемых компьютером.
Основную группу (n=35) составили женщины с ХВЗПМ, которым после лапаро скопии, на фоне медикаментозной противовоспалительной терапии, с 1-2-х суток от момента операции проводили абдоминально-сакральный электрофорез 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи (патент на изобретение № 2215556 от 10 ноября 2003 г). Первая группа сравнения (n=25) состояла из больных с ХВЗПМ, получавшим в послеоперационном периоде только медикаментозную терапию. Во вторую группу сравнения (n=25) вошли женщины с ХВЗПМ, которым с 1-2-х суток после лапароско пии на фоне стандартной терапии осуществляли курс абдоминально-сакральной галь ванизации. Контрольную группу составили 21 клинически здоровая женщина репро дуктивного возраста.
Физиотерапевтические процедуры назначали при положительной динамике кли нико-лабораторных показателей с 1-2-х суток после оперативного вмешательства и проводили ежедневно в утреннее время, с обязательным отдыхом в течение 1,5-2-х часов. При осуществлении электрофореза электроды площадью 200-300 см2 распола гали поперечно на область крестца (катод) и над лобком (анод), гидрофильные про кладки смачивали 1% раствором экстракта иловой сульфидной грязи (на одну проце дуру 20-30 мл), плотность тока составляла 0,03-0,06 мА/см2, продолжительность воз действия – 10-20 минут. Один курс пелоидофизиотерапии состоял из 10-12 процедур.
При проведении пелоидофизиотерапии оценивали ответную бальнеофизиореакцию с учетом рекомендаций В.П. Казначеева (1969), И.Е. Оранского и П.Г. Царфиса (1989).
В работе был использован экстракт иловой сульфидной грязи (патент №1793578 от 10.08.93;
свидетельство №175350 от 24.05.99) созданный в институте химии нефти СО РАН коллективом авторов: В.Н. Буркова, А.С. Саратиков, В.Л. Баранник, А.И.
Венгеровский и др. Экстракт иловой сульфидной грязи выпускается в виде порошка светло-серого цвета (сертификат соответствия № РОСС RU. АЯ53. В72213), а водный раствор для проведения пелоидофизиотерапии изготавливали в аптечных условиях.
Длительность наблюдения за больными составила от 6 до 18 месяцев. Оценку эф фективности лечения осуществляли согласно методическим рекомендациям Занько С.Н. (1998), Тихоновской О.А. (2000).
Статистический анализ данных осуществляли при помощи лицензионного пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA). Описание качественных признаков проводили путем вычисления абсолютных и относительных частот. Использовали параметриче ский (критерий Стъюдента) и непараметрический (U-тест Mann-Whitney) методы сравнения. Для изучения связей между признаками применялся корреляционный ана лиз по Спирмэну. Нормальность распределения в сравниваемых группах проверяли с помощью статистики хи-квадрат (2)-теста [Флетчер Р., 1998;
Гланц С., 1999].
Весь материал получен и проанализирован автором лично.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфологические изменения в придатках матки при хроническом воспале нии и после проведения курса электрофореза 1% раствора иловой сульфидной грязи Созданная модель ХВЗПМ, вызванного введением культуры золотистого стафи лококка, имела, на наш взгляд, характерные для клинического течения ХВЗПМ у женщин патогенетические признаки – мультифакториальность, первоначальную кон таминацию слизистой оболочки яйцеводов с флогогеном, восходящее и двухсторон нее инфицирование, механическую травматизацию покровного эпителия яичников и брюшины яйцеводов [Серов В.Н., 1997;
Занько С.Н., 1998;
Hiller S.G., 1998;
Battaglia D.F., 2000].
Медицинский тальк в сочетании с точечным десерозированием висцеральной брюшины яйцеводов и скарификацией покровного эпителия яичников был выбран для создания модели хронического асептического воспаления по нескольким причи нам. Известно, что спаечный процесс различной степени тяжести выявляется при ла пароскопии у женщин, страдающих ХВЗПМ в 55-85% случаев [Адамян Л.В., 1999;
Воробьев А.А., 2001;
Timor-Tritsch I.E., 1998;
Molander Р., 2000]. В тоже время, име ются сведения об определенной роли талька в формировании спаечных сращений и развитии ХВЗПМ при его попадании в операционную рану [Мынбаев О.А., 1998;
Duron J.J., 1996;
Baikwill F.R., 2000;
Ness R.B., 2000].
При вскрытии брюшной полости животных, выведенных на 30 и 40-е сутки из эксперимента с монокультуральным воспалением в сочетании с десерозированием висцеральной брюшины яйцеводов и скарификацией покровного эпителия яичников, спаечный процесс имеет умеренно выраженный, но распространенный характер. Оп ределяются множественные тонкие, безсосудистые, прозрачные и полупрозрачные спайки. Маточные рога несколько отечны, гиперемированы, а иногда характеризуют ся изменениями по типу гидросальпинкса в дистальных отделах с вовлечением яйце водов. В брюшной полости отмечается небольшое количество свободной экссудатив ной жидкости. Париетальная и висцеральная брюшина умеренно гиперемированы.
При гистологическом исследовании в яичниках и яйцеводах обнаруживается картина хронического воспалительного процесса со значительным пролиферативным компо нентом, инфильтраты, содержащие клетки макрофагального ряда, а также оксифиль ные массы в области спаек и нарушение целостности покровного эпителия яичников.
Гемодинамические расстройства микроциркуляторного русла проявляются престазом и стазом форменных элементов крови, пристеночным расположением лейкоцитов, явлениями тромбоза и отека межклеточного вещества. В растущих фолликулах яич ников отмечается дискомплексация, некротические и некробиотические изменения фолликулярного эпителия.
На 60 и 90-е сутки обнаруживаются выраженные склеротические изменения пе риваскулярной соединительной ткани, образование фиброзной ткани в области спаек, в белочной оболочке яичников, собственной пластинке слизистой яйцеводов. При электронной микроскопии среди клеток соединительнотканной стромы яичника оп ределяются фибробласты, в цитоплазме которых преобладают цистерны гранулярно го эндоплазматического ретикулума, значительная часть из которых расширена и за полнена умеренной электронной плотности материалом. Коллагеновые фибриллы вблизи указанных клеток имеют обычную ультраструктуру и характерную им попе речную исчерченность. Ультраструктура клеток фибробластического ряда, коллаге новых фибрилл, компактно расположенных вблизи фибробластов, отсутствие в цито плазме последних фагоцитарных вакуолей, свидетельствуют о преобладании колла генсинтетических процессов. В местах спаек сальника и париетальной брюшины с яйцеводами и яичниками обнаруживаются многочисленные клеточные инфильтраты, в составе которых при постановке реакции по Браше выявляются единичные плазмо циты и тканевые базофилы.
В слизистой яйцеводов отмечается «склеивание» части складок, деструкция эпи телиоцитов, проявляющаяся кариопикнозом. Ультраструктурная организация эпите лия яйцеводов характеризуется наличием немногочисленных микроворсинок на апи кальной поверхности. В цитоплазме таких эпителиоцитов снижено количество мито хондрий, матрикс которых просветлен, а кристы и внутренняя мембрана подвержены частичной деструкции. Высоко содержание клеток фибробластического ряда, харак теризующихся расширенными цистернами эндоплазматического ретикулума.
Десерозирование висцеральной брюшины яйцеводов и скарификация покровного эпителия яичников в сочетании с распылением микродоз талька позволило создать модель асептического хронического воспаления придатков матки с преобладанием пролиферативного компонента. Как и на модели с введением культуры золотистого стафилококка, на 30 и 40-е сутки в яичниках и яйцеводах обнаруживается картина хронического воспалительного процесса, однако с более выраженным пролифератив ным компонентом. Выявляются плотные спайки между яичниками, яйцеводами и сальником и формирование фиброзной ткани. В адвентиции кровеносных сосудов имеет место разрастание и гомогенизация коллагеновых волокон, обладающих интен сивной фуксинофилией при окраске по Ван-Гизону и проявляющих высокое сродство к лейкофуксину при постановке ШИК-реакции. В корковом веществе яичников и стенке яйцеводов зачастую выявляются гигантские клетки инородных тел вблизи микрокристаллов талька. Описываемые клетки имеют вытянутую форму, а также не сколько ядер. Умеренно выраженные явления фиброза отмечаются в собственной пластинке слизистой яйцеводов. В мозговом слое яичников обнаруживается пролифе рация клеток соединительной ткани.
На 60 и 90-е сутки обнаруживаются выраженные склеротические изменения пе риваскулярной соединительной ткани и образование фиброзной ткани не только в об ласти спаек, в белочной оболочке яичников, собственной пластинке слизистой яйце водов, но в корковом веществе яичника и мышечном слое стенки яйцевода. Выявля ется массивная атрезия примордиальных и растущих фолликулов. Происходит обра зование псевдокистозных структур в области спаек.
Проведенные эксперименты показали, что применение абдоминально-сакральной гальванизации не является методом лечения, оказывающим существенное влияние на течение ХВЗПМ у крыс и фактором, препятствующим склеротическим изменениям в яичниках и яйцеводах. Сразу после окончания курса гальванизации отмечаются неко торое уменьшение спайкообразования, гемодинамических нарушений, явлений лей коцитарной инфильтрации в области спаек, а также пролиферации гистиоцитарных элементов в периваскулярной соединительной ткани яичников и яйцеводов. Обнару живается незначительная активация процессов роста фолликулярного аппарата яич ников. В поздние сроки опыта (60 и 90-е сутки) в корковом и мозговом веществе яич ника, стенке яйцеводов выражены склеротические изменения, генеративный аппарат характеризуется преобладанием атретических процессов.
Проведение курса электрофореза 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи модифицирует динамику и характер тканевых процессов в придатках матки, наблю даемых при хроническом экспериментальном воспалении. Уменьшается степень вы раженности и распространенность спаечного процесса. Возрастает содержание ткане вых базофилов и плазмоцитов, что является косвенным признаком активации мест ных иммунных процессов и показателем репарации соединительной ткани. Со сторо ны генеративного аппарата выявляется довольно высокое содержание растущих и зрелых фолликулов, имеющих обычное гистологическое строение. Цитоплазма фол ликулярных эпителиоцитов характеризуется умеренным содержанием свободных ри босом, цистерн гранулярной и гладкой эндоплазматической сети, митохондрий. Ово циты растущих, зрелых и примордиальных фолликулов также, как правило, не обна руживают существенных ультраструктурных изменений. В строме яичников повыше но содержание клеток макрофагального ряда, имеющих неравномерные по величине фагосомы, многочисленные вакуоли. Перегруженные фагосомами макрофаги обна руживаются в составе атретических фолликулов и желтых тел. Электрофорез 1% рас твора экстракта значительно уменьшает развитие склеротических изменений и раз растание соединительнотканной стромы. При электронной микроскопии в некоторых участках стромы яичника часто встречаются клетки фибробластического ряда, пред ставляющие по своей структуре типичные фиброкласты. Нередко удается наблюдать картины фагоцитоза данными клетками пучков коллагеновых фибрилл. Явления пе риваскулярного склероза практически не выявляются. Эндотелиальные клетки сосу дов имеют обычную ультраструктурную организацию, располагаются на базальных мембранах, вблизи которых высокое содержание микровезикул. Миоциты яйцеводов характеризуются нормальным строением миофиламентов, высоким содержанием ри босом в эндотелии. Значительно меньше, чем в опытах без пелоидофизиотерапии, со держание тальковых телец в области спаек. А сами тельца, в большинстве случаев, представлены отдельными мелкими фрагментами.
Для выявления эффектов проводимой пелоидофизиотерапии показательной и функционально значимой является динамика изменений фолликулярного аппарата яичников. В возрастной динамике генеративных элементов яичника в группе интакт ных животных (контроль) отмечено снижение среднего содержания в срезе яичника примордиальных фолликулов (6,3±0,2 на 30-е сутки и 5,2±0,2 на 90-е сутки) и увели чение количества атретических фолликулов и тел к 90-м суткам эксперимента (4,5±0,2 и 5,7±0,2, соответственно), при относительно стабильных показателях расту щих фолликулов и желтых тел. В группе сравнения I (монокультуральное воспале ние) обнаружено достоверное по сравнению с контролем снижение содержания при мордиальных и, особенно, вторичных и третичных фолликулов, начиная с 30-х суток опыта и до минимальных количественных показателей последних к 90-м суткам (4,8±0,2 и 3,7±0,1 соответственно, р0,01). Количество желтых тел при хроническом монокультуральном воспалении в динамике значимо снижается от 30-х к 90-м суткам эксперимента. Это обусловлено, по всей вероятности, усилением атрезии растущих фолликулов и дегенеративными изменениями самих желтых тел. В группе сравнения III (асептическое воспаление) также прослеживается динамика уменьшения числен ности примордиальных, растущих и зрелых фолликулов и желтых тел, начиная с 30-х и по 90-е сутки наблюдения. Количественные показатели свидетельствуют о досто верно большей вовлеченности в патологический процесс изучаемых генеративных элементов яичников по сравнению с наблюдаемыми при монокультуральном воспа лении. Так, количество желтых тел на 90-е сутки достоверно снижено по сравнению с контролем (1,9±0,1 против 4,4±0,2 у интактных животных, р0,01) и с группой с мо нокультуральным воспалением (2,3±0,2, р0,01). Проведение гальванизации (группы сравнения II и IV) вызывает после окончания эксперимента кратковременное усиле ние роста фолликулов. Динамика остальных показателей существенно не отличается от наблюдаемой в группах сравнения I и III. В то же время, практически все показате ли в различные сроки эксперимента, включая отдаленные, достоверно отличаются от таковых в группе интактных животных. Электрофорез 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи на фоне хронического монокультурального воспаления (основная группа I) и хронического асептического воспаления (основная группа II) существенно изменяет динамику количественных показателей фолликулярного аппарата яичников на 40-90-е сутки эксперимента. В изучаемые сроки статистически значимо по отно шению к группам сравнения I, II, III, IV возрастает содержание растущих фолликулов и желтых тел и снижается количество атретических фолликулов. Так, на 90-е сутки количество атретических фолликулов и тел в основной группе I равно 5,5±0,5 против 10,7±0,8 и 10,6±0,4 в группах сравнения I и II, соответственно, (р0,01). В тот же срок содержание растущих и зрелых фолликулов в основной группе II равно 6,5±0,3 про тив 3,0±0,3 и 3,1±0,1 в группах сравнения III и IV, соответственно, (р0,01). Данный факт, вероятно, свидетельствует о том, что пелоидофизиотерапия нормализует рост и созревание фолликулов с последующей овуляцией части из них и формированием полноценных желтых тел. В поздние сроки после электрофореза пелоида (90-е сутки) содержание примордиальных, растущих и атретических фолликулов, а также желтых тел достоверно не отличается от зарегистрированного у интактных животных.
При изучении динамики удельного объема основных структурно-тканевых эле ментов яичника с помощью сетки Автандилова результаты исследования яичников интактных животных указывают на отсутствие значимой возрастной динамики во временных рамках проводимого эксперимента. В группе сравнения I (монокульту ральное воспаление) и группа сравнения III (асептическое воспаление) отмечается достоверное снижение удельного объема растущих и зрелых фолликулов. Так, в группе сравнения I удельный объем указанных генеративных элементов яичника со ставляет 12,0±0,5% на 30-е сутки и 8,5±0,4% (p0,05) на 90-е сутки, а в группе срав нения III эти показатели составляют 11,8±0,7% и 8,1±0,6%, соответственно, уровень достоверности по сравнению с удельным объемом у интактных животных тот же.
Аналогично с изменениями удельного объема растущих меняется динамика удельно го объема желтых тел. Со стороны удельного объема атретических фолликулов и тел в контрольных сериях I и III, напротив, прослеживается четкая тенденция к увеличе нию численных значений. Так, при монокультуральном воспалении на 30-е сутки удельный объем атретических фолликулов и тел равняется 7,6±0,6% (p0,05), а на 90 е сутки уже составляет 10,8±0,4% (p0,05). В серии опыта с хроническим асептиче ским воспалением удельные объемы на 30-е и 90-е сутки составляют 8,0±0,4% и 11,5±0,4%, соответственно, (p0,05). Удельный объем сосудистых элементов яични ков на протяжении всего срока эксперимента в группах с хроническим воспалением придатков матки снижается. Однако значимые различия по сравнению с удельным объемом сосудов в контроле обнаруживаются только в поздние сроки опыта – на 60 и 90-е сутки. Вероятно, это связано с развитием периваскулярного склероза. Парал лельно возрастает удельный удельный объем интерстициальной ткани, что, очевидно, является следствием пролиферативных фиброзно-склеротических изменений соеди нительной и железистой тканей стромы яичника. Наибольшее увеличение удельного объема интерстициальной ткани по сравнению с контролем выявлено при хрониче ском асептическом воспалении. На 30-е сутки опыта у интактных животных и в груп пе сравнения III удельный объем интерстициальной ткани составляет 33,6±1,8% и 40,8±2,1%, соответственно, (p0,05);
к 90-м суткам – 33,8±2,6% и 49,5±1,8%, соответ ственно, (p0,05). В экспериментах с гальванизацией (группы сравнения II и IV) не удается выявить значимых отклонений в динамике удельных объемов структурно функциональных компонентов яичника по сравнению с наблюдаемой в опытах без лечения. После проведения курса электрофореза 1% раствора экстракта иловой суль фидной грязи наблюдаются изменения удельных объемов структурных компонентов яичника, однако, в зависимости от модели хронического воспаления имеющие осо бенности. Так, в серии эксперимента с монокультуральным воспалением (основная группа I) увеличиваются удельные объемы растущих и зрелых фолликулов, желтых тел до значений удельных объемов у интактных животных. Удельный объем атрети ческих фолликулов и тел остается на уровне интактного контроля, нет достоверных различий в удельных объемах сосудов. Антисклеротическое действие проявляется от сутствием значимых различий в удельных объемах интерстициальной ткани. На 90-е сутки в основной группе I и в контроле эти показатели равняются 36,5±1,8% и 33,8±2,6%, соответственно, (p0,05). После проведения курса электрофореза 1% рас твора экстракта иловой сульфидной грязи при хроническом асептическом воспалении (основная группа II) обнаруживаются некоторые отличия. На 90-е сутки опыта в ос новной группе II удельный объем атретических фолликулов и тел значимо больше, чем в контроле, однако достоверно меньше, чем в группах сравнения III и IV на 60 и 90-е сутки. В те же сроки несколько снижен по сравнению с удельным объемом у ин тактных животных удельный объем желтых тел. Удельный объем интерстициальной ткани на 60 и 90-е сутки достоверно отличается от аналогичного показателя в контро ле, но вместе с тем значимо меньше, чем в группах с хроническим асептическим вос палением и после проведения курса гальванизации.
Влияние комплексного лечения с применением электрофореза 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи на клиническое течение и исход хрониче ского воспаления придатков матки Проведено обследование и лечение 85 женщин репродуктивного возраста с раз личными вариантами клинического течения ХВЗПМ: хронический сальпингоофорит, гидросальпинкс, трубноперитонеальная форма бесплодия, синдром тазовых болей.
Возраст больных составлял от 18 до 35 лет (средний 24,6±3,8 лет). В анамнезе у 91,8% пациенток имели место отягощенный преморбидный фон и разнообразные сопутст вующие хронические экстрагенитальные заболевания. 45 пациенток ранее перенесли хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, у 38 из них были операции по поводу гинекологической патологии. При исследовании ре продуктивной функции выявлено, что беременность была у 47 (55,3%) женщин, тогда как роды – только у 31 (36,5%). Прерывание беременности в сроке до 12 недель в анамнезе имели 39 (45,9%) пациенток, у каждой второй из их числа отмечались по слеабортные осложнения. Осложненное течение беременности, родов и послеродово го периода в анамнезе у каждой второй женщины. Бесплодие установлено у (92,9%) женщины: первичное – у 40,5%, вторичное – у 59,5%. Более 2/3 больных от мечали перенесенные ранее ИППП. У 41,2% отмечено более 2-х эпизодов инфекции нижнего и верхнего этажа генитального тракта. Длительность течения ХВЗПМ соста вила в среднем 3,6±0,5 года, при этом у большинства пациенток (84,7%) – от 3-х до 5 ти лет, с рецидивами заболевания от 1-го до 3-х раз в год. До настоящей госпитализа ции большинство больных (92,9%) неоднократно проходили курсы противовоспали тельной терапии в амбулаторных и стационарных условиях. После проведения меди каментозного лечения положительный клинический эффект у большинства больных (64,4%), как правило, сохранялся в течение 2-3-х месяцев.
При поступлении в стационар 94,1% пациенток не имели выраженных общих и местных симптомов. Ведущей жалобой было отсутствие беременности при регуляр ной половой жизни без использования контрацепции (у 92,9% женщин). На боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области, преимущественно ноющего характера, не связанные с фазами менструального цикла, жаловались 73 (85,9%) женщины. Жалобы на диспареунию выявлены у каждой третьей пациентки.
Результаты исследования генитального статуса свидетельствовали о течении вос палительного процесса с преобладанием рубцово-спаечных проявлений: ограничение подвижности 82 (96,5%) и пальпаторная болезненность 73 (85,9%) придатков матки, тяжистость в области придатков 59 (69,4%), наличие опухолевидных образований продолговатой формы с четкими контурами, мягковатой консистенции (гидросаль пинкс)– 19 (22,4%). Основному заболеванию сопутствовали хронический эндометрит (подтвержденный гистологически) у 11,8% больных, эрозия шейки матки у 8,2%.
При исследовании показателей периферической крови не выявлено достоверных различий у здоровых женщин и женщин, больных ХВЗПМ, по количественным пока зателям гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. В лейкоцитарной формуле больных ХВЗПМ отмечена абсолютная и относительная лимфопения. При бактериоскопиче ском исследовании влагалищного секрета у 57,7% женщин установлена II-я, у 42,3% – III-я степень чистоты. Урогенитальный хламидиоз выявлен у 28,2% обследованных женщин, уреаплазмоз и микоплазмоз диагностированы в 3,5% и 2,3% случаев, соот ветственно.
Всем больным проводили в динамике трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза. При поступлении в стационар эхо графических признаков патологии не было выявлено у 41,2% больных. В 21,2% слу чаев визуализировались расширенные маточные трубы. Нарушения положения тела матки отмечено в 27,1% наблюдений, близкая расположенность придатков к ребрам матки – у 37,6% обследованных женщин. Наличие структур повышенной эхоплотно сти в области придатков матки и их неровные, нечеткие контуры при ультразвуковом сканировании обнаружено в 24,7% исследований.
Компьютерная кимопертубация при поступлении в стационар произведена (71,8%) пациентке (табл. 2).
Таблица Показатели кимографической пертубации женщин, больных ХВЗПМ (Х±m) Здоровые Больные Показатель женщины ХВЗПМ Р (n=50) (n=61) Рбаз, мм рт ст 96,94±5,62 0, 55,31±4, Ртр, мм рт ст 118,08±8,41 0, 84,69±10, Рмакс, мм рт ст 129,29±5,67 0, 98,44±9, Среднее 0, 0,21±0,09 0,48±0, Среднеквадратичное отклонение 0, 5,69±0,25 3,25±0, Асимметрия -0,41±0,08 0, 0,22±0, Эксцесс 0, -0,89±0,09 0,09±0, Максимальная частота (за 2 мин) 0, 12,81±0,63 6,76±0, Коэффициент гармоничности 46,37±2,65 0, 30,79±1, Примечание: Показатели здоровых женщин даны по А.И. Волобуеву (1992).
Проходимость маточных труб была нарушена у 98,4% больных женщин, у 42,3% определялись признаки отсутствия проходимости. Изменения функциональной ак тивности маточных труб характеризовались, преимущественно, повышением их тону са (Рбаз), а также тонуса истмико-ампулярных (Ртр) и маточно-истмических отделов (Рмакс). Амплитуда сокращений была снижена во всех проведенных исследованиях.
Показатель среднего значения кривой пертубации у обследованных пациенток был положительным, так как кривая находилась, в среднем, выше нулевой линии, что свидетельствует о преобладании амплитуд процессов сжатия над процессами рас слабления при сокращении маточных труб и является признаком гипертонуса. По от рицательному показателю асимметрии можно судить о преобладании по времени процессов сжатия над процессами расслабления. Частота сокращений была достовер но снижена, а коэффициент гармоничности, напротив, повышен по сравнению с нор мой. Наши данные подтверждаются результатами исследований ряда авторов [Воло буев А.И., 1992;
Мызенская М.Е., 2000;
Диамант И.И., 2004].
Для клинической оценки функциональной активности яичников были использо ваны ТФД у всех женщин, определение содержания гонадотропных гормонов и по ловых стероидных гормонов в сыворотке крови у 45 больных. У 53 (62,4%) женщин с ХВЗПМ функциональное состояние яичников по ТФД и уровню эстрадиола и прогес терона оставалось не измененным. Эстрадиол на 12-14-й день менструального цикла составлял 453,7±48,1 нг/л, прогестерон на 22-24-й день был равен 29,7±2,1 нмоль/л.
Указанные значения достоверно не отличались от соответствующих у здоровых жен щин контрольной группы (n=21): 469,4±37,8 нг/л и 33,1±2,8 нмоль/л. У 21 (24,7%) па циентки был диагностирован двухфазный менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы. Содержание прогестерона в сыворотке крови на 22-24-й дни было равным 9,8±1,7 нмоль/л. У 11 (12,9%) больных выявлена хроническая ановуляция.
Уровень эстрадиола на 12-14 день менструального цикла составил 60,6±14,2 нг/л, прогестерон на 22-24 день цикла равнялся 7,6±1,4 нмоль/л.
При лапароскопии (n=85) у больных был выявлен ряд патологических изменений внутренних половых органов, патогномоничных для хронического воспалительного процесса – извитость и гиперемия маточных труб, неотчетливо выраженные фимбри альные отделы, наличие серозоцеле (гидатид) и перитубарных спаек. У 27,1% диагно стированы гидросальпинксы. Пиосальпинксы и тубоовариальные образования у опе рированных больных отсутствовали. У 81 (95,3%) пациентки был диагностирован спаечный процесс малого таза (по классификации Hulka et al., 1978): I-ой степени – у 21%, II-ой – у 44,4%, III-ей – у 27,2% и IV-ой – у 7,4%. Наиболее выраженный спаеч ный процесс отмечен у больных с длительнотекущими, часто рецидивирующими ХВЗПМ (r=0,96) и наличием в анамнезе оперативных вмешательств по поводу ослож ненного течения острых воспалительных заболеваний придатков матки (r=0,72), либо внематочной беременности (r=0,77) (табл. 3). У 14 больных имели место функцио нальные кисты яичников (желтого тела).
Таблица Степень выраженности спаечного процесса малого таза в зависимости от количества эпизодов обострения ХВЗПМ и перенесенных ранее оперативных вмешательств Количество Кесарево сечение но-пластические эпизодов Реконструктив келифоэктомия Сальпингомия, вмешательства операции при обострения Оперативные Цистэктомия при ОВЗПМ ХВЗПМ бесплодии Резекция Степень яичника спаечного Менее Более процесса 3-х 3-х I степень, n=17 10 3 2 II степень, n=36 8 13 3 5 3 2 III степень, n=22 1 9 8 2 IV степень, n=6 2 3 Во время лапароскопии при проведении хромогидротубации у 48 (50,6%) боль ных выявлена непроходимость маточных труб на уровне фимбриальных отделов, причем у 18 (21,2%) диагностирована окклюзия обеих маточных труб. Интраопераци онные вмешательства, носившие функционально-реконструктивный характер, были направлены либо на лечение и профилактику спаечного процесса малого таза, либо непосредственно на маточные трубы и яичники (табл. 4). Гистероскопия с биопсией эндометрия проведена 25 пациенткам с бесплодием.
Таблица Характер лапароскопических вмешательств у больных ХВЗПМ Характер оперативного вмешательства Nабс N% Адгезиолизис 81 95, Сальпингофимбриолизис 61 71, Сальпингофимбриопластика 42 49, Сальпингостомия 17 21, Гидатидэктомия 24 28, Цистэктомия 14 16, Хромогидротубация 85 С 1-2-х суток после лапароскопии на фоне антибактериальной терапии назначали физиотерапию (группа сравнения II) либо пелоидофизиотерапию (основная группа).
При выборе антибактериальных средств учитывались клинико-анамнестические по казатели, результаты обследования на ИППП и обобщенные литературные данные о возбудителях, обычно выявляемых у подобного контингента больных [Кулаков В.И., 2001;
Серов В.Н., 2003;
Jamieson D.J., 2000]. При проведении физиолечения для дос тижения лучших результатов соблюдали принципы хронобальнеотерапии [Оранский И.Е., 1998].
Противопоказаниями для проведения физиотерапевтических процедур служили:
температура тела выше 37,5°С, лейкоцитоз 10х109/л и выше, СОЭ более 35 мм/час, выраженная менструальноподобная реакция, индивидуальная непереносимость элек тропроцедур. При наблюдении в процессе лечения за основной группой было отмече но, что все пациентки, получавшие пелоидофизиотерапию, переносили процедуры удовлетворительно. При подборе количественных параметров физиотерапевтического воздействия важны принципы «малых доз» и «разумной достаточности» [Комарова Л.А., 1997;
Улащик В.С., 1998]. Экспериментально установлен положительный тера певтический эффект при остром воспалении яичников и яйцеводов при проведении электрофореза 1% раствора экстракта с плотностью тока 0,03-0,06 мА/см2 [Тихонов ская О.А., 1999]. Именно такие малые интенсивности параметров преформированных физических факторов способствуют высокой проницаемости кожи при отсутствии теплового эффекта, нежелательного в раннем послеоперационном периоде [Казначеев В.П., 1969;
Стругацкий В.М., 2003].
Положительная клиническая динамика проявлялась после 3-4-х процедур, перво начально в виде обезболивающего эффекта. К окончанию комплексного лечения с использованием электрофореза 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи анальгезирующее действие наблюдалось у 85,7% пациенток, у 14,3% эффект был час тичным. При бимануальном исследовании больных основной группы после 7-ми про цедур придатки матки были умеренно пастозны лишь у 3-х пациенток, безболезнен ными у 33 (94,3%).
В первой группе сравнения непостоянные боли внизу живота тянущего характера в течение всего времени пребывания в стационаре в послеоперационном периоде ощущали 84% женщин. У большинства женщин этой группы (88%) при проведении влагалищного исследования на 7-е сутки после лапароскопии обнаруживались пас тозные и умеренно болезненные маточные придатки.
Во второй группе сравнений анальгезирующее действие курса абдоминально сакральной гальванизации отмечено в 36% наблюдений и, преимущественно, после 6 7 процедур. Обезболивающий эффект в данной группе зарегистрирован достоверно реже, чем в основной группе (p0,05;
2=6,82). Умеренная пастозность придатков от мечалась более чем у половины женщин, получавших лечение по данной схеме.
Морфологический состав периферической крови в первые-вторые сутки после оперативного вмешательства характеризовался однотипными изменениями во всех исследуемых группах. Определялись умеренный лейкоцитоз (8,2±0,6х109/л), отклоне ние нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ до 18,3±1,1 мм/час. При ультра звуком исследовании органов малого таза пациенток основной группы и групп срав нения на 7-8-е сутки после лапароскопии эхоскопически визуализировались крупные яичники с нечеткими контурами и свободная жидкость в позадиматочном простран стве в небольшом объеме у 11,4% в группе I, и у 64% и 48% в группах II и III, соот ветственно (p0,05;
2=7,42). Данные ультразвуковые изменения в совокупности с пастозностью и болезненностью придатков матки при бимануальном исследовании были расценены как проявление экссудативных процессов в придатках матки в ран нем послеоперационном периоде.
При проведении пелоидофизиотерапии и физиотерапии оценивали местные и об щие ответные реакции организма на лечебное воздействие, объединенные термином бальнеофизиореакция. У больных, получавших в комплексе терапевтических меро приятий электрофорез 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи, клинические проявления бальнеофизиореакции отмечены в 88,6% случаев: физиологическая у 83,9% и патологическая, I степени обострения у 16,1% пациенток. У всех больных бальнеофизиореакция расценена как ранняя (на 3-4-ю процедуру), непродолжитель ная по времени (24-48 часов), легкая или умеренная по интенсивности. На фоне про ведения курса гальванизации ответная бальнеофизиореакция зарегистрирована у 44% больных: физиологическая 72,7% и патологическая, I степени обострения в 27,3% случаев. При возникновении бальнеофизиореакции по типу I степени обострения у всех больных не отменяли физио- либо пелоидофизиотерапию, а ограничивались только снижением количественных параметров процедур, то есть уменьшением силы тока, сокращением продолжительности воздействия. В некоторых случаях дополни тельно назначали нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, раптен-рапид), седативные средства или фитоадаптогены.
При анализе непосредственных результатов лечения больных ХВЗПМ основной группы и групп сравнения, констатирована более выраженная эффективность при ис пользовании электрофореза 1% раствора экстракта сульфидной иловой грязи. К мо менту окончания терапии в стационаре клиническое выздоровление достигнуто у 91,4% пациенток основной группы и 28% и 36% женщин I и II-й групп сравнения, со ответственно (р0,05, 2=9,62). Клинические результаты, по нашим наблюдениям, были эффективнее у больных с зарегистрированной бальнеофизиореакцией (физиоло гической или обострения I степени).
Критериями эффективности лечения ХВЗПМ является достижение в ближайшие сроки после проведенной терапии первого и второго уровней реабилитации – клини ческого выздоровления в сочетании с восстановлением эндокринной функции поло вой системы, а в более отдаленной перспективе – восстановление адаптационно защитных механизмов, отсутствие рецидивов заболевания и реабилитация репродук тивной функции женщины (III уровень реабилитации) [Занько С.Н., 1998;
Тихонов ская О.А., 2000]. У пациенток основной группы, результаты лечения которых были расценены как клиническое выздоровление, непосредственно после лечения и в бли жайшие сроки (2 месяца) наблюдали хорошее общее самочувствие, сон, аппетит, от сутствие болевого синдрома и диспареунии, исчезновение анатомических изменений органов малого таза, подтверждено гинекологическим и эхографическим исследова ниями, нормализация гематологических и биохимических показателей, отсутствие нарушений менструальной и гормональной функций. В случае уменьшения объек тивных симптомов заболевания, либо купировании не всех симптомов, а лишь части из них, в совокупности с наклонностью к нормализации при анализе лабораторных данных, результаты лечения расценивали как улучшение.
Устранение тазовой боли, по нашему мнению связано с несколькими факторами:
эндоскопическим разъединением спаек, улучшением микроциркуляции органов и тканей малого таза в результате проведения электрофореза экстракта, а также его не посредственного влияния на интрамуральный нервный аппарат в яичниках и маточ ных трубах, дефиброзирующего и антисклеротического действия [Ахмедов Н.К., 1982;
Архипов В.В., 1993].
Об опосредованном действии электрофореза экстракта иловой сульфидной грязи на иммунную систему можно судить по нормализации в периферической крови уров ня лимфоцитов, что можно расценивать как положительный иммунный ответ на про водимую терапию [Матвеева Н.К., 1995;
Брезицкий О.В., 2002].
В отдаленные сроки главными критериями излеченности больных наряду с выше указанными являлись отсутствие рецидивов воспалительного процесса, а также вос становление репродуктивной функции женщин. При сравнении отдаленных результа тов лечения больных ХВЗПМ основной группы и групп сравнения, отмечена более выраженная эффективность при использовании электрофореза 1% раствора экстракта сульфидной иловой грязи (табл. 5).
Таблица Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХВЗПМ после курса пелоидофизиотерапии и групп сравнения Основная Группа Группа Результаты лечения группа сравнения I сравнения II (n=35) (n=25) (n=25) Непосредственные Nабс N% Nабс N% Nабс N% Клиническое выздоровление 32 91,4 7 28,0* 9 36,0* Улучшение 3 8,6 18 72,0* 16 64,0* Отдаленные Стойкое выздоровление 26 74,3 5 20,0* 6 24,0* Рецидивирование 9 25,7 19 76,0* 18 72,0* Неопределенные результаты 1 4,0 1 4, Повторная лапароскопия 2 5,7 6 24,0 7 28,0* Беременность планировали n =35 n=22 n= Беременность 19 55,9 5 22,7* 6 26,1* В том числе внематочная 1 Примечание: * - по сравнению с основной группой, р0,05;
23, В отдаленные сроки после лечения (через 3 и 6 месяцев), для оценки функцио нального состояния и проходимости маточных труб проводили компьютерную кимо пертубацию. У больных получавших курс пелоидофизиотерапии, отмечалось досто верное снижение трубного и максимального давления, что указывает на уменьшение спазма и улучшение функции трубно-маточных сегментов, а также хорошее состоя ние ампулярно-истмических отделов маточных труб. Снижение базового давления являлось признаком, свидетельствующим об улучшении тонуса и проходимости ма точных труб. Возрастание амплитуды сокращений маточных труб проявлялось уве личением среднеквадратичного отклонения. Отмечено увеличение числа и восстанов ление ритмичности сокращений маточных труб, что подтверждалось возрастанием числа максимальных сокращений и снижением коэффициента гармоничности. В группах сравнения большинство показателей уже через 3 месяца после проведенного лечения достоверно отличалось от нормальных, за исключением Ртр и Рмакс в группе сравнения II и Ртр в группе сравнения I. Через 6 месяцев данные кимографической пертубации были близки к показателям, полученным у женщин до лечения.
С целью оценки гормональной функции яичников определяли концентрацию по ловых стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) у 21 женщины, получавшей в послеоперационном периоде электрофорез 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи и у женщин 17 и 18 из I и II групп сравнения, соответственно. Исследование проводили через 2-3 месяца после лечения.
Установлено, что содержание эстрадиола на 12-14-й день менструального цикла у женщин основной группы составило 456,1±29,8 нг/л (р0,05). Прогестерон на 22-24-й день был равен 30,9±3,7 нмоль/л. В группах сравнения эти же показатели составили:
эстрадиол – 358,4±16,3 и 389,9±14,6 нг/л, соответственно (p0,05);
прогестерон – 15,1±0,9 и 16,8±1,7 нмоль/л, соответственно (p0,05). Достоверных отличий в содер жании гонадотропных гормонов получено не было.
В основной группе из 35 женщин, не пользовавшихся контрацепцией, беремен ность в первые 12 месяцев наступила у 55,9%. В группах сравнения беременность на ступила у 22,7% и 26,1%, соответственно (р0,05;
2=6,24).
Причинами повторной лапароскопии у больных после лечения ХВЗПМ в отда ленные сроки были: внематочная беременность, рецидивирующий гидросальпинкс, апоплексия яичника. В основной группе выполнено две повторных лапароскопии: од на операция по поводу рецидивирующего гидросальпинкса, вторая – в связи с апоп лексией яичника. Примечательно, что во время проведения лапароскопии у пациенток основной группы спаечный процесс в области органов малого таза отсутствовал, а у пациентки с апоплексией проходимость маточных труб была сохранена.
В первой группе сравнения выполнено 6 повторных лапароскопий: 4 – в связи с рецидивами гидросальпинкса, одна при апоплексии яичника и одна в связи с прогрес сирующей трубной беременностью. Лапароскопически в трех случаях диагностиро ван спаечный процесс I-ой степени, в двух II-ой и в одном III-ей степени.
Во второй группе сравнения произведено 7 повторных лапароскопий: одна при геморрагической форме апоплексии яичника, пять – при рецидивирующем гидро сальпинксе и одна в связи прогрессирующей трубной беременностью. Спаечный процесс I-ой и II-ой степени отмечен, соответственно, в четырех и трех случаях.
Следует отметить, что проведение повторных лапароскопий женщинам, находя щимся под наблюдением, позволило в более короткие сроки решить вопрос о реко мендации планирования беременности с использованием вспомогательных репродук тивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона).
Количество рецидивов ХВЗПМ, причем не чаще одного раза в год, в группе жен щин, получавших в послеоперационном периоде пелоидофизиотерапию в 3 раза меньше, чем в группах сравнения. Реверсия болевого синдрома отмечена у 8,6% женщин основной группы против 48% в группе сравнения I и 44% в группе сравнения II, р0,05;
2=8,25. Неопределенные результаты – то есть нежелание обследоваться женщин с синдромом тазовых болей или переезд в другой город, наблюдались в еди ничных случаях.
Таким образом, результаты экспериментальных исследований и данные, получен ные в клинической части работы, свидетельствуют о высокой эффективности приме нения экстракта иловой сульфидной грязи в комплексе лечебных мероприятий у больных ХВЗПМ.
ВЫВОДЫ 1. Разработанные экспериментальные модели позволяют получить хроническое вос паление придатков матки с выраженным спаечным процессом в области яичников и яйцеводов, отличаются относительной простотой воспроизведения и стабильно стью воспалительного процесса.
2. Хроническое монокультуральное и асептическое воспаление придатков матки в эксперименте вызывает выраженную пролиферацию и фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани в яичниках и яйцеводах, снижение содержания примордиальных, растущих и зрелых фолликулов, желтых тел, усиливает их атре зию.
3. Электрофорез 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи способствует рег рессии вызванных воспалением фиброзных изменений, уменьшению удельного объема соединительной ткани и выраженности спаечного процесса. Экстракт ог раничивает атретические процессы в яичниках и стимулирует рост, созревание фолликулов и формирование желтых тел.
4. В тканевых механизмах антисклеротического действия экстракта иловой сульфид ной грязи важную роль играет активизация фиброкластов и макрофагов, регули рующих процессы синтеза и резорбции коллагена. Экстракт уменьшает вызванные воспалением гемодинамические сосудистые нарушения и ультраструктурные из менения гематофолликулярного барьера.
5. Проведение лапароскопии и раннее начало пелоидофизиотерапии в послеопераци онном периоде позволяют улучшить результаты комплексного лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.
6. Применение электрофореза 1% раствора экстракта иловой сульфидной грязи с 1-2 х суток после лапароскопии повышает эффективность лечения хронических вос палительных заболеваний придатков матки по непосредственным и отдаленным результатам: клиническое выздоровление при лечении разработанным способом отмечено в 91% случаев;
частота эпизодов обострения и рецидивирования син дрома тазовых болей уменьшается в 3 раза, восстановление детородной функции достигнуто у 55% больных.
Практические рекомендации 1. Больным ХВЗПМ после проведения лапароскопии рекомендуется назначение с 1-2-х суток после операции курса электрофореза 1% раствора экстракта иловой суль фидной грязи. Процедуры осуществляются по стандартной абдоминально-сакральной методике. Электроды площадью 200-300 см2 располагаются поперечно на область крестца (катод) и над лобком (анод). Гидрофильные прокладки смачиваются 1% рас твором экстракта. Плотность тока составляет 0,03-0,06 мА/см2, продолжительность воздействия – 10-20 минут. Курс состоит из 10-12 процедур, проводимых в утренние часы, ежедневно, с обязательным отдыхом в течение 1-2-х часов после физиолечения.
2. Критериями эффективности лечения ХВЗПМ является достижение в ближай шие сроки после проведенной терапии первого и второго уровней реабилитации – клинического выздоровления (отсутствие субъективных и объективных признаков воспаления в совокупности с нормализацией эхоскопической картины) в сочетании с восстановлением эндокринной функции половой системы (по результатам ТФД и уровню половых стероидных гормонов в плазме крови). В более отдаленные сроки эффективность проведенного лечения оценивается по отсутствию рецидивов заболе вания, нормализации данных компьютерной кимопертубации и реабилитации репро дуктивной функции женщины – наступлению беременности (III уровень реабилита ции).
3. При отсутствии наступления беременности в течение 6-12 месяцев после ком плексного лечения, либо проведении повторной лапараскопии по поводу ХВЗПМ, ре комендуется планирование беременности с использованием вспомогательных репро дуктивных технологий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Состояние генеративного аппарата яичников белых крыс при экспериментальном неспецифическом воспалении// Рукоп. депон. в ВИНИТИ. – М., 1997. – №798. – 8с. (соавт. С.В. Логвинов, О.А. Тихоновская, М.С. Петрова).
2. Гистохимические изменения в яичниках белых крыс-самок при эксперименталь ном воспалении придатков матки под влиянием бальнеофизиотерапии// Рукоп. де пон. в ВИНИТИ. – М., 1997.- №799. – 13 с. (соавт. С.В. Логвинов, О.А. Тихонов ская, М.С. Петрова).
3. Экспериментальное обоснование нового способа лечения воспалительных заболе ваний придатков матки с использованием грязевого препарата Эсобел// Современ ные проблемы фундаментальной и клинической медицины: Сб. ст. мол. уч. и ст.
(по мат. международ. конф). – Томск, 1999. – С. 111-113. (соавт. Е.Р. Дашевская).
4. Влияние грязевого препарата эсобела на воспалительные изменения придатков матки// Бюллет. экспер. биологии и медицины. - 2000. – №1 (приложение). – С.21 25. (соавт. О.А. Тихоновская, И.Д. Евтушенко, М.С. Петрова, С.В. Логвинов).
5. Влияние грязевого препарата эсобел на морфофункциональное состояние генера тивного аппарата яичников белых крыс при экспериментальном воспалении // «Науки о человеке». Сб. ст. мол. уч. и спец. По мат. Международ. конгр. “Научная молодежь на пороге XXI века”. – Томск, 2000. – С. 10-12.
6. Влияние фонофореза эплира на ультраструктурные изменения яичников и яйцево дов при экспериментальном воспалении// Морфология. – 2000. – Т.117. – Вып. 2. – С. 68-72. (соавт. О.А. Тихоновская, М.С. Петрова, С.В. Логвинов, И.Д. Евтушен ко).
7. Спаечный процесс брюшной полости белых крыс-самок с экспериментальным хроническим воспалением придатков матки// Сб. ст. мол. уч. и спец. по мат. второ го конгр. “Научная молодежь на пороге XXI века”. – Томск, 2001. – С. 92-93. (со авт. Н.Н. Мороз, Р.В. Волков, И.Б. Майборода).
8. Моделирование хронического воспаления придатков матки у белых крыс// Сб. тр.
I Всерос. науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы эволюционной и популяцион ной физиологии человека”. – Тюмень, 2001. – С. 103-106. (соавт. С.В. Логвинов, О.А. Тихоновская).
9. Влияние сухого экстракта иловой сульфидной грязи на генеративный аппарат яичников при экспериментальном хроническом воспалении// Тезисы IX Рос. нац.
конгр. “Человек и лекарство”. – Москва, 2002. – C. 669. (соавт. С.В. Логвинов, О.А. Тихоновская, И.Б. Михайлова, Д.А. Ляшок, И.А. Петров).
10. Моделирование хронического воспаления яичников и яйцеводов у белых крыс// Морфология. – 2002. – Т.121. – №2-3. – С.156-157. (соавт. О.А. Тихоновская, И.А.Петров, С.В. Логвинов).
11. Воздействие электрофореза экстракта иловой сульфидной грязи на придатки мат ки при экспериментальном хроническом воспалении// Сб. ст. всеросс. Науч. конф.
«Акт. вопр. экспер. и клин. морфологии» посвящ. 150-летию со дня рожд. А.С. До геля. – Томск, 2002. – С. 150-152. (соавт. С.В. Логвинов, И.Д. Евтушенко, О.А. Ти хоновская, И.Б. Михайлова, Д.А. Ляшок, И.А. Петров).
12. Применение пелоидофизиотерапии в комплексном лечении хронических неспеци фических заболеваний придатков матки// Сб. ст. мол. уч. и спец. по мат. третьего конгр. “Научная молодежь на пороге XXI века”. – Томск, 2002. – С. 129-131. (со авт. И.Б. Михайлова, И.А. Петров, Д.А. Ляшок).
13. Состояние генеративного аппарата придатков матки при экспериментальном вос палении и бальнеофизиолечении// Сб. науч. трудов МГМСУ – М., 2002. – С.76-78.
(соавт. И.Б. Михайлова, Д.А. Ляшок, И.А. Петров).
14. Эффективность экспериментальной пелоидофизиотерапии хронических воспали тельных заболеваний придатков матки// Мат. IV Росс. Форума «Мать и дитя». – Т.II. – М., 2002. – С. 270-272. (соавт. С.В. Логвинов, О.А. Тихоновская).
15. Экспериментально-морфологическое обоснование нового способа лечения хрони ческих воспалительных заболеваний придатков матки с использованием сухого экстракта иловой сульфидной грязи// Сб. тр. науч.-пр. конф. ”Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2002”. – СПб, 2002. – С.48-51.
16. Пелоидофизиотерапия в реабилитации женщин, перенесших эндоскопические ре конструктивно-пластические операции на придатках матки// Мат. Росс. науч.-пр.
конф. «Актуальные вопросы урогинекологии». – Томск, СГМУ, 2003. – С.55-59.
(соавт. И.Д. Евтушенко, С.В. Логвинов, О.А. Тихоновкая, Н.И. Вороновская, В.Н.Ткачев).
17. Способ моделирования хронического воспаления придатков матки. Решение о вы даче патента на изобретение №2002117343/14 от 15.08.2003 (соавт. О.А. Тихонов ская, С.В. Логвинов).
18. Новые возможности ранней послеоперационной реабилитации женщин с вторич ным бесплодием, перенесших эндоскопические реконструктивные вмешательства на маточных трубах// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – №10. – Красноярск, 2003. – С. 443-452. (соавт. И.Д. Евтушенко, О.А. Тихоновская, В.Н.Ткачев, Н.И. Вороновская, Л.В. Муштоватова, С.В. Логвинов).
19. Способ лечения воспалительных заболеваний женских половых органов// Изобре тения. Полезные модели. – 2003. – №. – С. (соавт. О.А. Тихоновская, С.В. Логви нов, М.С. Петрова, И.Ю. Бухарина, И.А. Петров).
Авторские свидетельства и патенты на изобретения:
1. Способ лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. Патент на изобретение РФ № 2215556 от 10.11.2003 (соавт. О.А. Тихоновская, С.В. Лог винов, М.С. Петрова, И.Ю Бухарина, И.А. Петров).
2. Способ моделирования хронического воспаления придатков матки. Решение о вы даче патента на изобретение №2002117343/14 от 15.08.2003 (соавт. О.А. Тихонов ская, С.В. Логвинов).