Сравнительная характеристика изменения липидного обмена у пострадавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени.
На правах рукописи
ТУКМАЧЕВ Александр Геннадьевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА И ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
14.00.22 - травматология и ортопедия 03.00.04 - биохимия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук
Москва - 2007 2
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская акаде мия Росздрава", ОГУЗ "Кировская областная клиническая больница №3" г. Кирова.
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Цапок Петр Иванович
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава" Терентьев Александр Александрович доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" Зоря Василий Иосифович доктор медицинских наук, профессор, ГОУ МОНИКИ им. Н.Ф.Владимирского Зубиков Владимир Сергеевич
Ведущая организация:
Московский научно исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Скли фосовского
Защита состоится «_»_ 2007г. в_ часов на заседании дис сертационного совета Д 212.203.09 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 г. Москва, ул.Миклухо-Маклая,д.6).
Автореферат разослан «_»_2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна Актуальность исследования. Вопросы лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава представляют одну из актуальных проблем в травма тологии и ортопедии. По данным С.П. Миронова и др.(2001) частота поврежде ний связок коленного сустава, приводящих к посттравматической нестабильно сти, составляет от 32,5 до 71 % среди травм коленного сустава. Число постра давших с посттравматической нестабильностью коленного сустава составляет 22,6 - 29,8 % всех травматологических больных. Ошибки в диагностике данного вида повреждения колеблются в пределах от 20 до 40%. Повреждение даже од ного из элементов капсульно-связочного аппарата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным во влечением в патологический процесс других, ранее не повреждённых структур.
Возникает неравномерная нагрузка на рабочие суставные поверхности, что при водит к развитию тяжёлого осложнения - деформирующего артроза коленного сустава (Котельников Г.П., Ларцев Ю.В., 2005;
Лазишвилли Г.Д. и др.,2005). Ин валидность больных с последствиями повреждения связок коленного сустава ос таётся крайне высокой и занимает первое место среди травм коленного сустава.
Основным и главным методом лечения посттравматической нестабильности ко ленного сустава является оперативный. Выполняемые операции по стабилизации коленного сустава подразделяются на открытые (во время операции вскрывает ся коленный сустав) и закрытые или артроскопические, при которых все внесус тавные манипуляции производятся вне полости сустава. Артроскопические операции менее травматичны и более приоритетны при лечении пострадавших с повреждением связок коленного сустава. Немаловажную роль в лечении боль ных с посттравматической нестабильностью коленного сустава играют реабили тационные мероприятия, проводимые в санаторно-курортных условиях. По дан ным М.А.Белякова (2001) экономическая эффективность санаторно- курортного лечения сопровождается сокращением дней временной нетрудоспособности в 2 3 раза.
Лечение диафизарных переломов костей голени остается также одной из важнейших задач травматологии. Частота переломов костей голени колеблется от 10 до 17%, от числа всех травм опорно-двигательного аппарата. Переломы диафизарной части составляют около 30 % среди переломов костей голени. В 80% случаев диафизарные переломы костей голени сопровождаются смещением отломков. При непрямом механизме воздействия, как правило, возникают пере ломы винтообразной формы, которые являются наиболее распространенными и составляют 40%. Повреждения диафизарной части костей голени относятся к разряду тяжёлых, приводящих к значительным нарушениям кровообращения и изменению гомеостаза. Они сопровождаются изменением общего состояния ор ганизма в сторону утяжеления, характеризующегося нарушением гемодинами ки, приводящей к патологическим изменениям всех систем организма характери зующихся стадийностью и длительностью течения (Котельников Г.П. и др., 2002). Основным методом лечения переломов костей голени, является опера тивный. Предложено много эффективных методов оперативного лечения кос тей голени – внеочаговым дистракционно-компрессионным, интрамедуллярным, накостным остеосинтезом и др. (Илизаров Г.А. и др., 1986;
Ключевский В.В.и др., 1993;
Оганесян О.В.2004;
Сергеев С.В., Джодшуа А.В., Загородний Н.В. и др.,2005;
Habernek H., Walch G.1989;
Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willehegger H. 1990).Наиболее оптимальным и экономичным методом лечения переломов костей голени, по данным Л.И.Костандяна, М.М.Манасяна, Э.А. Со гомоняна (1990), О.В.Оганесяна (2004), является оперативный, а наиболее эко номически невыгодным консервативный. Временная нетрудоспособность по страдавших с диафизарными переломами костей голени колеблется в широких пределах: от 3-4 месяцев при изолированных переломах большеберцовой кости без смещения, до 5-7 месяцев при переломах со смещением, в ряде случаев дос тигает 9-10 месяцев (Охотский В.П., 1997). По данным М.В.Казарезова, и др., (2004) временная нетрудоспособность больных с диафизарными переломами костей голени колеблется от 3,5 до 6 месяцев. Анатомическое строение костей голени, особенность кровоснабжения и структуры костной ткани, сложность и продолжительность лечения диафизарных переломов костей голени, большая ве роятность вторичных смещений – всё это создает условия для осложнений и не благоприятных исходов заболевания и даёт высокий процент первичного выхода больных на инвалидность, который составляет от 5,1 до 39,9%. В структуре ин валидности переломы костей голени занимают ведущее место и составляют от до 37,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Охотский В.П.,1997).
Нарушения жизнедеятельности организма, возникающие вследствие трав мы, носят затяжной характер и процессы восстановления, происходящие вслед за ней, тесно связаны с начальными часами и днями болезни. Сегодня произошел отказ традиционных представлений об узколокальном характере травм в дейст вительности любое травматическое воздействие вызывает глубокие и многооб разные сдвиги в организме, как общего, так и местного характера. Объективные показатели обще клинических исследований, таких как измерение артериального давления, подсчёта частоты сердечных сокращений по пульсовой волне и т.д. не всегда дают полное представление о тяжести общего состояния пострадавшего (Дерябина И.И., Насонкина О.С.,1987). Г.И.Назаренко (1997) очень ярко опреде ляет концепцию травматической болезни: даже так называемые лёгкие повреж дения, могут вызывать нарушение жизнедеятельности организма в целом. У травматической болезни нет четких временных граней, она может длиться с мо мента получения травмы до исхода. Морфологическим субстратом травматиче ской болезни служат повреждённые клетки и ткани. Погибшие клетки являются одной из причин появления свободных радикальных кислородных групп. Ради кальные группы в неполярной среде, которой является клеточная мембрана, за счет увеличения окислительной активности, разрушают липопротеины мембра ны клетки. Вследствие этого происходят биохимические изменения липидного обмена (Beerst R.F., Bassett E.G.,1976). Не смотря на многочисленные проведен ные исследования до сих пор не существует единых общепринятых представле ний о закономерностях сдвигов липидного обмена в сыворотке крови при кост ных и мягкотканых повреждениях(Бавина М.В., Торховская Т.И., 1974;
Суплотов С.Н., 2003;
Курашвили Л.В., Васильков В.Г., 2003;
Anderson K.M., 1987). Извест но, что липиды выполняют в организме не только энергетическую и пластиче скую функции, но и регуляторную, непосредственно контролируя активность многих мембраносвязанных и цитоплазматических ферментов, а так же выступая в роли вторичных мессенджеров и хранителей информации. В связи, с этим ли пиды играют основную роль в процессах "биохимической" адаптации на клеточ ном уровне и активно участвуют в процессах метаболизма, обеспечивают энерге тическую, пластическую и структурную функции (Курашвили Л.В., Василь ковВ.Г., 2003). Для адекватного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата необходимо сделать правильный выбор не только метода лечения, а также правильно оценить состояние пострадавшего (Агаджанян В.В. и др., 2004).
Необходимо выбрать время проведения операции в период удовлетворительного состояния пострадавшего и в последующем достоверно оценивать ход восстано вительных процессов в организме больного (Борзунов Д.Ю., Куфтырев Л.М.
2002;
Гусейнов А.Г. 2005). А.М.Герасимов и Н.А. Шестерня (1997) на протяже нии многих лет занимавшиеся вопросами перекисного окисления липидов у травматологических больных, считают, что наряду с осмотром пострадавшего перед проведением операции, хирургом, анестезиологом, терапевтом и врачами других специальностей, необходимо указанный список дополнить более глубо ким изучением биохимических показателей плазмы крови, в том числе парамет ров липидного обмена.
Одна из первых систем оценки тяжести состояния пострадавшего при травматическом воздействии по биохимическим параметрам предложена Cow ley ещё в 1919 году. В настоящее время предложено достаточное количество ме тодических пособий для определения тяжести состояния больного по оценке биохимических показателей (Булынин В.И. и др.,1998;
А.А.Лякишев 2002;
Boyd C. R. еt. al. 1987;
Soond C.V., Soond S.S., Hood M.J., Rowlands B.J., Trimble E.R., Barros A.A., 1993). Одним из способов оценки тяжести состояния больного, яв ляются показатели изменения липидного обмена (Булынин В.И.,МартемьяновС.В., Арясов В.В.1998;
Soond C.V., 1993).
Среди способов оценки тяжести состояния больного не зависимо от других методов исследования, предложено изучать сдвиги липидного обмена в организ ме (Суплотов С.Н., 2003;
Шешунов И.В.и др. 2006). Показатели липидного об мена так же изменяются при восстановительных процессах, происходящих в ор ганизме травматологического больного, что важно, для своевременного проведе ния наиболее эффективных лечебных мероприятий (Стогов М.В. и др.2004;
Ше шунов И.В.и др., 2006).
Все вышеизложенное подчеркивает, необходимость комплексного подхода к лечению больных с повреждением связок коленного сустава и переломами кос тей голени, включающий биохимические критерии для определения тяжести со стояния пострадавших и контроля за динамикой восстановительных процессов.
Цель исследования. Выявить биохимические критерии, позволяющие объективно оценить тяжесть состояния пострадавших и контролировать эффек тивность проводимого лечения и улучшить результаты лечения пострадавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени.
Задачи исследования:
1. Выявить биохимические показатели липидного обмена, отражающие тяжесть состояния травматологического больного и разработать критерий тяжести состояния.
2. Выявить биохимические показатели липидного обмена, отражающие эффективность проводимого лечения и разработать критерий эффективности ле чения.
3. Разработать критерий времени проведения оперативного метода лече ния.
4. Предложить объективные критерии для обоснования необходимости коррекции проводимого метода лечения на более эффективный.
5. Провести сравнительный анализ лечения травматологических больных с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени с учетом биохимических критериев липидного обмена характеризующих тяжесть состоя ния и эффективность проводимого лечения.
Научная новизна исследования.
1. Впервые изучены биохимические показатели липидного обмена и их взаимосвязь с тяжестью состояния травматологического больного, предложен многокомпонентный биохимический критерий определения тяжести состояния пострадавшего (k).
2. Впервые изучены биохимические показатели липидного обмена, отра жающие эффективность проводимого лечения на основании которых впервые разработан и предложен многокомпонентный биохимический критерий опреде ления эффективности проводимого лечения (k*).
3. Впервые определено время проведения хирургической операции боль ным с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени по показателям многокомпонентного биохимического критерия тяжести состояния пострадавшего (k).
4. Впервые произведен анализ послеоперационных осложнений, учиты вающий биохимический критерий определения тяжести состояния пострадавше го (k).
5. Впервые произведена биохимическая оценка устранения посттравмати ческой нестабильности коленного сустава по критерию эффективности прово димого лечения (k*).
6. Впервые изучена и проанализирована целесообразность проведения реабилитационных мероприятий в санаторно-курортных условиях, на основании показателей критерия эффективности проводимого лечения (k*), больным с по вреждением связок коленного сустава.
7. Дано биохимическое обоснование проведения оперативного метода ле чения больным с переломами костей голени, на основании изменения показате лей критерия эффективности проводимого лечения (k*).
8. Проведен сравнительный анализ изменения липидного обмена у по страдавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей го лени по показателям многокомпонентных биохимических критериев тяжести со стояния пострадавшего (k) и эффективности проводимого лечения (k*), с опре делением статистической достоверности результатов исследования по средней ошибке репрезентативности с построением доверительных границ генеральной совокупности полученных результатов исследования.
Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении в лечебную практику нового многокомпонентного биохимического критерия оценки тяжести состояния (k) у пострадавших с повреждением связочного аппа рата коленного сустава и переломами костей голени. Критерий тяжести состоя ния (k) отражает степень количественных сдвигов липидного обмена в организме и позволяет своевременно проводить лечебные мероприятия направленные на нормализацию состояния больного. Для исключения послеоперационных ослож нений, при значении критерия тяжести состояния (k1,5) определено время про ведения оперативного метода лечения.
Разработан и внедрен в лечебную практику новый многокомпонентный биохимический критерий эффективности проводимого лечения (k*) пострадав ших с повреждением связочного аппарата коленного сустава и переломами кос тей голени, который по показателям липидного обмена отражает уровень восста новительных процессов и при значении(k* 30) позволяет своевременно провес ти необходимую коррекцию лечения. Этим достигается снижение процента не удовлетворительных исходов.
Внедрение результатов работы. Предложенный комплексный метод ле чения больных с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени включающий многокомпонентный биохимический критерий тяжести со стояния (k) и многокомпонентный биохимический критерий эффективности про водимого лечения (k*), учитывающий время проведения операции, адекватность и эффективность проводимого лечения, внедрен в Кировской областной клини ческой больнице №3 и в Коми Республиканской больнице г. Сыктывкара.
Апробация диссертации. Получены патенты РФ на следующие изобрете ния: «Способ пластики передней крестообразной связки коленного сустава» № 2007137, «Способ оценки тяжести состояния травматологического больного»№ 2208787, «Способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологических больных». Результаты диссертационной работы обсуждены на Международном медицинском конгрессе «Образ жизни и здоровье населения» (Ижевск 1998), Научной сессии Академии Естествознания РФ (Киров 2001), Межобластной на учно-практической конференции «Геронтология, гериатрия, медицинская по мощь ветеранам войн» (Екатеринбург 2001), Научной конференции аспирантов и соискателей (Киров 2001), Международном научном конгрессе Академии Есте ствознания России «Практикующий врач» (Сочи 2002), VII съезде травматоло гов-ортопедов России (Новосибирск 2002), Научной конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики» (Киров 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине»(Курган 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы биохимии» (Киров 2007), расширенном заседании про блемной комиссии «Хирургические болезни» «ГОУ ВПО Кировская государст венная медицинская академия Росздрава» №77от 07.06.06.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 34 печатные работы, из них 3 монографии. Семь работ в центральной печати. Получены патенты на изо бретения № 2007137 от 15.02.1994, № 2208787 от 20.07.2003, № 2208788 от 20.07.2003. Основные положения исследования включены в учебные курсы для студентов, клинических интернов и ординаторов лечебного и педиатрического факультетов и слушателей последипломного обучения «ГОУ ВПО Кировская го сударственная медицинская академия Росздрава».
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав соб ственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 393 отечественных 136 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту.
Определение и оценка показателей липидного обмена с использова 1.
нием многокомпонентного критерия тяжести состояния (k) позволяет установить тяжесть состояния пострадавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени.
При показателях критерия тяжести состояния (k1,5), соответствую 2.
щих изменению липидного обмена в сторону утяжеления состояния пострадав шего, возможно своевременное проведение лечебных мероприятий.
При проведении оперативного лечения у больных, имеющих показа 3.
тели критерия тяжести состояния (k1,5) снижается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Определение и оценка показателей липидного обмена с использова 4.
нием многокомпонентного критерия эффективности лечения (k*) позволяет ус тановить эффективность проводимого лечения у больных с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, что позволяет контролировать проводимое лечение, своевременно менять методы на более эффективные, про гнозировать исходы заболевания.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования В представленной работе проведены исследования биохимических показа телей крови пострадавших с посттравматической нестабильностью коленного сустава и переломами костей голени при получении травмы и на этапах прово димого лечения. Материалом для биохимического исследования служила кровь из локтевой вены, полученная венопункцией в количестве 7,0 мл в пробирки для взятия крови фирмы " VACUTANER" (США), в качестве консерванта был ис пользован раствор этилендиамидтетраацетата (ЭДТА) в концентрации 1 мг/мл.
Общие липиды определяли по реакции с сульфофосфовиниловым реакти вом;
уровень общего холестерина (ХС) и его фракций - эстерифицированного ХС и свободного ХС по реакции с хлорным железом по методу Зекткиса-Зака;
триацилглицеролы (ТАГ) - стандартным набором реактивов фирмы "LACHEMA" (Чехия). Для изучения процессов липопероксидации (ЛПО) использовали опре деление содержания малонового диальдегида (МДА), как конечного продукта ЛПО по реакции с тиобарбитуровой кислотой, спектрофотометрически при дли не волн 535 нм. Определение первичных продуктов ЛПО производили путём из мерения интенсивности хемилюминесценции (ХЛ), инициированной пероксидом водорода в присутствии избытка ионов двухвалентного железа за 30 и 60 с., а также по интенсивности максимальной вспышки ХЛ за исследуемое время на хемилюминометре EMILITE EL 1105. Особое значение придается ХЛ выделен ных фракций липопротеинов низкой плотности (ХЛЛПНП) и липопротеинов вы сокой плотности (ХЛЛПВП).
Из элементов системы антиоксидантной защиты сыворотки определяли со держание церуллоплазмина модифицированным методом с пара- фенилендиа мином;
уровень аскорбиновой кислоты - колориметрическим методом с динит рофенилгидразиновым реактивом;
- токоферола - с - пиридилдиацетилом. Ли пидную фракцию для определения диеновых коньюгатов (ДК) экстрагировали гептан-изопропаноловой смесью. В гептановой фазе измеряли количество ДК при длине их максимального поглощения (233нм) на спектрофотометре СФ- 46.
Детальное описание указанных методов описано А.М.Горячковским (1994), В.С.Камышниковым (2000).
Полученный цифровой материал обработан методом вариационной стати стики. Достоверность результатов определяли по t-критрию Стьюденда. Резуль таты исследования приведены в таблицах 1 и 2, где 1 группа контрольная отра жает показатели здоровых доноров, 2 группа - биохимические показатели боль ных с повреждением связок коленного сустава, 3 группа - биохимические пока затели больных с переломами костей голени.
При получении травмы уровень общих липидов в обеих группах был сни женным почти в два раза. Содержание ТАГ у больных с посттравматической не стабильностью коленного сустава составило 47,31%, а у больных с переломами костей голени 40,7% по сравнению с контрольными показателями. Полученные данные согласуются с результатами исследований о развитии общей метаболи ческой реакции организма на травму в первые сутки после получения поврежде ния, имеющей катаболическую направленность и выражающуюся в усиленном распаде тканевых белков, углеводов и жиров. В тоже время существенных изме нений со стороны общего, эстерифицированного и свободного холестерина не наблюдали, в результате чего коэффициент эстерификации практически не изменился и составил 72,1±3,2% во второй группе и 72,9±4,8% в третьей груп пе, по сравнению с 72,0±4,2% у здоровых доноров. В процессе регенерации по вреждённых тканевых и клеточных структур отмечали увеличение уровня общих липидов в крови и практически нормализацию содержания ТАГ. Определялась тенденция к снижению эстерифицированного ХС на фоне увеличения фракции свободного ХС, в результате чего произошло незначительное снижение коэффи циента эстерификации.
Таблица Динамика показателей липидограммы обмена в зависимости от восстановитель ных процессов при повреждении коленного сустава и переломах костей голени (М±m).
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа До При До При (здоровые) лечения восстановлении лечения восстановлении Общие липиды, 4,84±0,98 3,34±0,41 5,45±0,78 2,39±0,32 5,56±0, г/л Р=Р10,001 Р20,001 Р20,001 Р30,001 Р30, ТАГ, 0,83±0,12 0,57±0,1 0,75±0,05 0,49±0,05 0,72±0, ммоль/л Р=Р10,001 Р20,001 Р20,001 Р20,05 Р20, Общий ХС, 4,22±0,35 4,31±0,23 4,27±0,07 4,67±0,43 4,45±0, ммоль/л ЭХС, 3,04±0,27 3,13±0,12 3,0±0,21 3,41±0,39 2,98±0, ммоль/л Свободный ХС, 1,17±0,19 1,19±0,13 1,25±0,12 1,24±0,18 1,45±0, ммоль/л Коэффициент 72,0±4,2 72,1±3,2 71±3,2 72,9±4,8 66,9±4, эстерификации, % Примечание: Р - достоверность различий между 1 и 2 группой, Р1- между 1 и группой до лечения;
Р2- достоверность различий 2 группой, до лечения и в про цессе восстановления;
Р3- достоверность различий 3 группой, до лечения и в процессе восстановления;
(t2).
Еще более существенные изменения метаболизма выявлены нами при со поставлении показателей характеризующих перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность (АОА) организма. Интенсивность ПОЛ значительно возросла при травме, указанное явление регистрировалось, как хе милюминесцентным методом, так и по уровню МДА, который в 2 раза у постра давших 2 группы и более чем в 6 раз у пострадавших 3 группы, превысил нор мальные значения данного показателя. Содержание ДК было увеличено во группе на 34%, а в 3 группе более чем в два раза. При этом АОА была сущест венно снижена на 17% во 2 группе и на 36,2% в 3 группе. Наиболее ярко и ин формативно изменялись показатели ХЛЛПНП и ХЛЛПВП в процессе проведе ния лечебных мероприятий, направленных на восстановление поврежденных структур. До проведения лечения показатели ХЛЛПНП были снижены в 2 груп пе на 7% от нормальных величин и при неудовлетворительных результатах ле чения оставались сниженными на 5%. В 3 группе показатели ХЛЛПНП снижа лась в среднем на 13% и при неудовлетворительных исходах лечения оставались сниженными в пределах 10%. Так же, до проведения лечения имело место снижение значений ХЛЛПВП до 26 % во 2 группе, а при неудовлетворительных результатах лечения показатели оставались сниженными в среднем на 24%. В Таблица Показатели оксидантно-антиоксидантного баланса в сыворотке крови в зависи мости от травмы и восстановительных процессов при повреждении связок ко ленного сустава и переломах костей голени (М±m).
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа До лечении При восстанов- До лечении При восстанов (здоровые) лении лении Интенсивность 1108±94 1520±135 1230±98 1956±142 1294± ХЛ за 30с, кфо тон Интенсивность 1648±152 1980±120 1870±180 2948±294 1872± ХЛ за 60с, кфо тон Максимальная 94±12 110±13 102±13 153±35 102± вспышка ХЛ, кфотон МДА, 2,12±0,54 4,6±0,23 2,12±0,51 12,28±0,64 2,1±0, ммоль/л ДК, 0,24±0,03 0,34±0,07 0,21±0,08 0,52±0,05 0,2±0, усл.ед/мл АОА, 71,4±4,4 64±4,2 69±4,8 52,4±6,2 69,3±5, % Церуллоплазмин 0,28±0,03 0,11±0,01 0,25±0,02 0,11±0,01 0,25±0, г/л Аскорбиновая 7,5±0,6 6,5±0,5 7,4±0,3 3,5±0,5 7,2±0, кислота, мг/л -токоферол, 8,4±0,8 6,9±0,9 7,8±0,8 5,8±0,8 7,3±0, мг/л ХЛ ЛПНП кФо- 2230±176 1720±125 2396±132 1741±120 2406± тон за 60 с ХЛ ЛПВП кФо- 1460±180 538±64 1549±110 558±52 1557± тон за 60 с Примечание:
- различия статистически достоверны с1 группой (до лечения);
различия статистически достоверны в группе до лечения и в процессе регенера ции.
группе показатели ХЛЛПВП до проведения лечения снижалась в среднем до 53%, а при неудовлетворительных результатах лечения оставались сниженными в среднем на 44%. При удовлетворительных исходах травмы показатели ХЛЛПНП и ХЛЛПВП приходили в норму.
При сопоставлении интенсивности ПОЛ и АОА сыворотки крови в про цессе регенерации и восстановления повреждённых структур отмечена нормали зация процессов свободнорадикального окисления и тенденция к нормализации АОА при адекватном лечении и благоприятных исходах. При неблагоприятных исходах (замедленная консолидация, ложный сустав, нарушение функции ко ленного сустава и т.д.) показатели АОА оставались низкими на фоне повышен ных величин биохимических показателей, характеризующих ПОЛ. Не вызывает сомнений тот факт, что образующиеся свободные радикалы принимают активное участие в повреждении клеточных мембран и субклеточных структур, как в об ласти повреждённого связочного аппарата, так и в области формирования кост ной мозоли, так и, по видимому оказывают пагубное влияние на клетки других органов и систем.
Анализ возможных причин снижения АОА показал, что происходит уменьшение антиоксидантной активности церулоплазмина и снижение содержа ния не ферментативных антиоксидантов- аскорбиновой кислоты и -токоферола.
Известно, что церулоплазмин обладает ферментативными свойствами феррокси дазы, катализируя окисление двухвалентных ионов железа, и в сыворотке крови осуществляет функцию "перехватчика" супероксидных радикалов и при восста новлении поврежденных тканевых структур значения указанного биохимического элемента приходили в норму. И, напротив, при неудовлетвори тельных исходах его значения оставались сниженными (Терехина Н.А., Петро вич Ю.А. 2005).
На рисунках 1,2,3,4 представлены сравнительные характеристики измене ния биохимических показателей при травме, при выздоровлении, при неудовле творительных исходах.
При изучении вышеперечисленных биохимических показателей, наиболее адекватно и постоянно реагировали на травматическое воздействие количест венные значения ОЛ, МДА, ХЛ. Продолжительность указанных изменений в крови колеблется среднем до 8-10 дней с момента получения травмы. Не у всех больных происходили изменения указанных показателей, не всегда изменялись все показатели. Для того, чтобы проследить закономерность происходящих из менений и получить определённый алгоритм, предложен многокомпонентный биохимический критерий (k), характеризующий изменение липидного обмена и соответствующий тяжести состояния пострадавшего.
Многокомпонентный биохимический критерий тяжести состояния (k), оп ределяется по формуле и равен отношению произведения количества малоново го диальдегида и показателей хемилюминесценции плазмы к количеству общих липидов увеличенных в тысячу раз.
k = (МДАХЛ) (ОЛ1000) где: МДА - малоновый диальдегид, ХЛ - хемилюминесценция плазмы, ОЛ - общие липиды.
При изучении показателей липидного обмена и проведении анализа полу чены значения критерия тяжести состояния (k), которые соответствуют парамет рам от 1 до 1,5 у здоровых людей(k1,5) и свыше 1,5 у пациентов, состояние ко торых соответствует тяжёлому(k1,5).
На этапах лечения направленного на устранение посттравматической не стабильности коленного сустава и на консолидацию переломов костей голени, наиболее полно характеризовали весь процесс восстановления биохимические показатели ОЛ, ХЛЛПНП, ХЛЛПВП, ЦП.
Для обобщения и анализа полученных результатов, для определения большей достоверности, предложен многокомпонентный биохимический крите рий эффективности проводимого лечения (k*), характеризующий изменения ли пидного обмена и соответствующий процессам восстановления поврежденных структур.
N кол. гол.
АК a-ток АОА МДА ОЛ ХЛ ОХ ЭХС СХС ДК ТАГ Рис.1. Биохимические показатели при травме: где N – нормальные показатели;
кол.- показа тели у больных с повреждением связок коленного сустава;
гол.- показатели у больных с пере ломами костей голени.
N кол. гол.
АК a-ток АОА МДА ОЛ ХЛ ОХ ЭХС СХС ДК ТАГ Рис.2. Биохимические показатели при выздоровлении: где N – нормальные показатели;
кол. показатели у больных с повреждением связок коленного сустава;
гол.- показатели у больных с переломами костей голени.
N кол. гол.
ЦП ХЛЛПНП ХЛЛПВП Рис.3. Биохимические показатели до лечения: где N – нормальные показатели;
кол.- показа тели у больных с повреждением связок коленного сустава;
гол.- показатели у больных с пере ломами костей голени.
1 2 3 4 ЦП ХЛЛПНП ХЛЛПВП Рис.4. Биохимические показатели после лечения: где 1 - нормальные показатели;
2 - показа тели у больных с повреждением связок коленного сустава (удовлетворительный исход);
3 показатели у больных с повреждением связок коленного сустава (неудовлетворительный ис ход);
4 - показатели у больных с переломами костей голени (удовлетворительный исход);
5 показатели у больных с повреждением связок коленного сустава (неудовлетворительный ис ход).
Многокомпонентный биохимический критерий эффективности проводи мого лечения (k*), определяется по формуле k* = (ХЛЛПНП ОЛ) (ХЛЛПВП ЦП) где: ХЛЛПНПОЛ произведение показателей хемилюминесценции липо протеидов низкой плотности и общих липидов плазмы крови;
ХЛЛПВПЦП произведение величины хемилюминесценции липопротеидов высокой плотности и количества церуллоплазмина плазмы крови;
отношение полученных данных определяет диагностический критерий эффективности лечения (k*) по полу ченному значению которого можно судить об эффективности проводимого лече ния ортопедотравматологического больного.
Критерий эффективности проводимого лечения (k*) - в норме равен или меньше 30.
При отсутствии лечения или при недостаточно эффективно проводимом лечении, значение критерия эффективности проводимого лечения (k*) увеличи ваются и становятся больше 30.
Результаты собственных исследований и их обсуждение Клинические наблюдения основаны на стационарном обследовании и ле чении группы больных с посттравматической нестабильностью коленного сус тава и больных с переломами костей голени.
Проведено исследований у 60 больных с нестабильностью коленного суста ва и у 220 больных с переломами костей голени в возрасте от 17 до 75 лет, в ОГУЗ "Кировская областная клиническая больница №3" за период с 1998 по 2004 год. Единица наблюдения - больные с посттравматической нестабильно стью коленного сустава и больные с закрытыми переломами костей голени. По страдавшие поступали со всего региона Кировской области, в том числе из при легающих территорий с Удмуртской и Коми республик.
За семь лет наблюдения отмечена неуклонная тенденция к увеличению ко личества больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава в среднем на 0,35 % в год и с переломами костей голени на 0,22% в год.
Для более глубокого изучения изменения липидного обмена у больных с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, были соз даны по две сравнительные группы, однородных по виду повреждения, количе ству, возрасту и полу.
Таблица Распределение больных с посттравматической нестабильностью коленного сус тава по полу 1 группа 2 группа м ж Всего м ж Всего 21 9 30 21 9 Таблица Распределение больных с переломами костей голени по полу 1 группа 2 группа м ж Всего м ж Всего 76 34 110 76 34 Состав двух сравнительных групп больных с нестабильностью колен ного сустава распределённый с учётом половой принадлежности представлен в таблице 3. Количество мужчин в каждой из групп соответствует - 70%, количе ство женщин соответствует - 30%. Соотношение мужчин и женщин составило 2,3 1.
Состав двух сравнительных групп больных с переломами костей голени, распределённый с учётом половой принадлежности представлен в таблице 4.
Количество мужчин в каждой из групп соответствует - 69%, количество жен щин соответствует - 31%. Соотношение мужчин и женщин в каждой из групп составляет 2,1 1.
Больным 1 группы проводилось лечение по обычным стандартам лечебно го учреждения независимо от критерия тяжести состояния (k) и критерия эффек тивности лечения (k*).
Больным 2 группы с повышенным значением критерия тяжести состояния (k), в предоперационный период проводилось дополнительное лечение для нор мализации показателей липидного обмена (инфузионная терапия, эффективный обезболивающий препарат). У всех больных указанной группы оперативное ле чение проводилось только при нормальных значениях критерия тяжести состоя ния (k). Передняя нестабильность коленного сустава устранялась предложенным методом. Реабилитация больных с повреждением связок коленного сустава осу ществлялась в санаторно-курортных условиях. Всем больным с переломами костей голени имеющими критерий эффективности лечения (k*30) проведена операция остеосинтеза.
Реабилитационный период лечения больных с повреждением связок ко ленного сустава проводился на базе местного санатория Нижне-Ивкино. Боль ные получали комплексное лечение включающее: бальнеотерапию с грязеле чением, приём минеральной воды, массаж, ЛФК, физиолечение. Особое внима ние уделялось проведению гальваногрязей.
Для водогрязелечение осуществляется забор воды, из водопритока нахо дящегося на глубине 130 м на уровне яруса верхней перми. По составу вода вы сокоминерализована (М 21 г/дмі), бромная (Br 41 мг/дмі), сульфатно-хлоридно натриево-борная (Н 3ВО3 мг/дмі). Количество и соотношение солей, наличие в исследуемой минеральной воде брома и бора позволяют использовать её в виде ванн, душей, в бассейнах при лечении опорно-двигательного аппарата.
Нижне-Ивкинская грязь представляет сульфитные илы озёрно-ключевого происхождения. Грязевой раствор имеет довольно высокий состав минерализа ции 0,6 г/л, рН 7,7 ионный состав SO442 HCO339/ Ca 67 (Na + K) 19.
Высокая теплоёмкость 0,6 кал/г позволяет надолго сохранять оптимальную температуру грязевого раствора. Немаловажную роль на биологическую актив ность грязи влияет входящий в него сульфид железа (0,5% на естественное веще ство). Влажность составляет 46 %, сопротивление сдвигу (пластичность) д/кв.см.
Богатый состав грязи напоминает по силе действия известные гормоно со держащие препараты. Больные получают грязелечение в виде аппликаций, гальвано-грязи.
На протяжении всего периода лечения травматологические больные при нимают питьевую минеральную воду типа Нижне-Ивкинская, которая по цвет ности, прозрачности, запаху, вкусу, температуре, минерализации, плотности со ответствует требованиям ГОСТ. Окислительно-восстановительный потенциал Eh колеблется от 70 до 446 мв, концентрация водородных ионов от 7,1 до 7,9 т.е. от нейтральной до слабощелочной. Содержание органических веществ, по уровню содержания углерода - С - колеблется от 15,0 до 16,7 мг/л, при этом нелетучий углерод в пределах от 6,0 до 12,4 мг/л, а летучий углерод - 4,2 до 9,5. Таким об разом, действие минеральной воды Нижне - Ивкинская оказывает влияние на нормализацию тиолдисульфидной системы и восстанавливает клеточный мета болизм по показателям липидного обмена сыворотки крови (Гуляева С.В., Гуля ев П.В. 1997;
Еликов А.В., Цапок П.И. 1997).
Наряду с этим видом лечения пациенты получают ЛФК, массаж по обще принятым методикам, водолечение на основе местных минеральных вод. Курс лечения проводится в течение трёх недель, независимо от того, что эффект от лечения наступает значительно раньше.
Сравнительный анализ при исследовании липидного обмена показал, что больные с передней нестабильностью коленного сустава, получающие комплексный метод лечения, включающий этап санаторно-курортной реаби литации, возвращаются к обычному здоровому образу жизни через 7-8 недель с момента проведения операции по поводу устранения нестабильности колен ного сустава.
Сравнительная характеристика нарушения липидного обмена у больных с повреждениями связок коленного сустава и переломами костей голени При поступлении больных с повреждением связок коленного сустава в стационар, нарушение липидного обмена, по критерию тяжести состояния (k), характеризующего тяжесть состояния, нами отмечено у 17 человек, что состави ло 28%.
При относительных величинах Р= 28, средней ошибки репрезентативности mp= ±5,7, доверительные границы генеральной совокупности составили Рген.= и 39.
При поступлении больных с переломами костей голени, нарушение липид ного обмена по показателям критерия тяжести состояния (k), зарегистрировано у 120 человек, что составило 54%.
При относительных величинах Р= 54, средней ошибки репрезентативности mp= ±3,3, доверительные границы генеральной совокупности составили Рген.= и 61.
Таким образом, при сравнивании полученных результатов по значениям Рген (рис 5), у больных с переломами костей голени, в два раза чаще происходит нарушение липидного обмена приводящего к утяжелению состояния, чем у больных с повреждением связок коленного сустава (рис.48).
1 16 кол.
48 гол.
Рис. 5 Доверительные границы генеральной совокупности количества больных поступив ших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени с критерием тяже сти состояния (k1.5), при (t2).
Рис. 6 Соотношение изменения липидного обмена у больных поступивших с повреждением связок коленного сустава(1) и переломами костей голени(2) с критерием тяжести состояния (k1,5), при (t2).
У пострадавших с повреждением связок коленного сустава повышенный показатель критерия тяжести состояния (k1,5) в 1 группе приходил в норму на 8 сутки после травмы, 2 группе на 4 сутки. У пострадавших с переломами кос тей голени повышенный показатель критерия тяжести состояния (k1,5) в группе приходил в норму на 10 сутки после травмы, 2 группе на 5-6 сутки (рис.7).
k 1 2 3 4 5 6 7 8 9 дни 1гр.гол. 2гр.гол. 1гр.кол. 2гр.кол.
Рис. 7. Средние сроки нормализации показателя- k в зависимости от времени и проводимого лечения Осложнения в послеоперационном периоде у 6 больных с повреждением коленного сустава составили 10%. Все больные в анамнезе имели повышенные показатели критерия тяжести состояния (k1,5). Анализируя полученные резуль таты, доверительные границы Рген количества послеоперационных осложнений в 1 группе, при Р= 16,6, m1= ±6,7,. составили от 3 до 30;
во 2 группе Рген., при Р= 3,3, m2= ±3,2, составили от 0 до 9.
Осложнения в послеоперационном периоде у 11 больных с переломами костей голени составили 5%. Все больные в анамнезе имели повышенные пока затели критерия тяжести состояния (k1,5). Анализируя полученные результаты, доверительные границы Рген. количества послеоперационных осложнений в группе, при Р= 8, m2= ±2,5, составили от 3 до 13;
во 2 группе, Рген.при Р= 1,8,m1= ±1,2, составили от 0 до 4.
При сравнении полученных результатов, у больных с переломами костей голени количество послеоперационных осложнений, как в 1, так и во 2 группах, ниже, чем с повреждением связок коленного сустава в 2 раза.
Величина послеоперационных осложнений во 2 группах ниже, чем в 1 и зависит от нормализации состояния больного в предоперационный период по показателям критерия тяжести состояния (k) (рис.8,9).
При поступлении у 42 больных с повреждением связок коленного сустава в стационар, отмечено нарушение липидного обмена, по показателям критерия эффективности лечения (k*), это составило 70%. Доверительные границы гене ральной совокупности Рген. при Р= 70, mp= ±5,9, составили 58 и 82.
При поступлении у 152 больных с переломами костей голени, отмечено нарушение липидного обмена по показателям критерия эффективности лечения (k*), это составило 69%. Доверительные границы генеральной совокупности Рген.
при Р= 69, mp= ±3,1, составили 63 и 75.
1гр 2гр 16,6 3, колено 8 1, голень Рис. 8 Количество послеоперационных осложнений у больных с повреждениями коленного сустава и переломами костей голени: где 1 группы наблюдения, 2 группы наблюдения, «коле но» - больные с повреждением связок коленного сустава.
Послеоперационные осложнения 1 2 3 9 1 гр. гол.
0 2 2 гр. гол.
3 15 1 гр.кол.
0 4 2 гр.кол.
Рис. 9 Доверительные границы генеральной совокупности количества послеоперационных осложнений у больных с повреждениями коленного сустава и переломами костей голени 1 и групп, при критерии тяжести состояния (k1,5), (t2).
При сравнении полученных результатов, больных с переломами костей го лени и с повреждением коленного сустава частота нарушений липидного обмена, выраженного изменением показателей критерия эффективности лечения (k*), в момент получения травмы приблизительно одинакова (рис. 10,11).
1 58 кол.
63 гол.
Рис. 10. Доверительные границы генеральной совокупности количества поступивших больных с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, с критерием эффективности лечения (k*30), при (t2).
2 Рис. 11. Соотношение изменения липидного обмена у больных с повреждением связок ко ленного сустава(1) и переломами костей голени(2) с критерием эффективности лечения (k*30), в момент поступления, при (t2).
После проведенного оперативного лечения у 20(66%)больных 1 группы с повреждением связок коленного сустава критерий эффективности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 66, m1= ±8,6, составили 48 и 83. У 12(40%) больных 2 группы критерий эффективности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 40, m2= ±8,2, составили 22 и 57.
У 73(66%)больных 1 группы с переломами костей голени критерий эффек тивности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 66, m2= ±4,5, составили 57 и 73.У 58 (52,7%)больных 2 группы с пе реломами костей голени критерий эффективности лечения (k*30). Доверитель ные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 52,7, m2= ±4,7, составили и 62.
1 57 1гр.гол.
43 2гр.гол.
48 1гр.кол.
22 2гр.кол.
Рис. 12 Доверительные границы генеральной совокупности количества больных с повреж дением коленного сустава и переломами костей голени 1 и 2 групп, с критерием эффективно сти лечения (k*30)после проведённого оперативного лечения, при (t2).
Таким образом, динамика нормализации липидного обмена по критерию эффективности лечения (k*30)у больных с повреждением связок коленного сустава и с переломами костей голени после проведения оперативного лечения приблизительно одинакова (рис.13).
1 28 1гр.кол.
3 2гр.кол.
14 1гр.гол.
2 2гр.гол.
Рис. 13 Доверительные границы генеральной совокупности количества больных с повреж дением связок коленного сустава и переломами костей голени 1 и 2 групп, с критерием эффек тивности лечения (k*30)после проведённых реабилитационных мероприятий, при (t2).
После проведения реабилитационных мероприятий у 20(46,6%)больных группы с повреждением коленного сустава с критерием эффективности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 46,6, m1= ±9,1, составили 28 и 64. У 5(16,6%) больных 2 группы с критерием эффек тивности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 16,6, m2= ±6,7, составили 3 и 30.
У 25(22%)больных 1 группы с переломами костей голени критерий эффек тивности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 22, m1= ±3,9, составили 14 и 30. У 8 (7,2%)больных 2 группы с пере ломами костей голени критерий эффективности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 7,2, m2= ±2,4, составили 2 и 12.
Таким образом, динамика нормализации липидного обмена по критерию эффективности лечения (k*30) у больных с повреждением коленного сустава и с переломами костей голени после проведения реабилитационного лечения име ет существенные различия. У больных с переломами костей голени после про водимых реабилитационных мероприятий значительно улучшились показатели липидного обмена по значению критерия эффективности лечения (k*) (рис.12).
Удовлетворительными исходами лечения повреждения связок коленного сустава мы считали полное восстановление функции сустава и полная его ста бильность. Неудовлетворительными исходами считали проявление любого ви да нестабильности.
Удовлетворительными исходами лечения переломов костей голени мы считали полное сращение отломков в средние сроки без наличия деформации оси конечности и полное восстановление функции конечности. Неудовлетвори тельными исходами считали несросшийся перелом или ложный сустав.
Неудовлетворительные исходы 1 2 1 5 1 гр.гол 0 1 2 гр.гол.
0 5 2гр.кол.
2 10 1гр.кол.
Рис. 14 Доверительные границы генеральной совокупности количества неудовлетворитель ных исходов у больных с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голе ни 1 и 2 групп, при (t2).
Неудовлетворительные исходы заболевания наблюдались у 3(10%) боль ных 1 группы с повреждением связок коленного сустава. Доверительные грани цы генеральной совокупности Рген., при Р= 10, m1= ±3,4, составили 2 и 18. Во группе неудовлетворительные исходы у 1(3,3%)больного, доверительные грани цы генеральной совокупности Рген., при Р= 3,3, m1= ±3,4, составили 0 и 9. У всех больных обеих групп критерий эффективности лечения (k*30) 1гр 2гр 10 3, колено 5,4 0, голень Рис. 15 Количество неудовлетворительных исходов у больных с повреждением связок ко ленного сустава и переломами костей голени где: 1гр.- первые группы наблюдения, 2гр.- вто рые группы наблюдения, «колено» - больные с повреждением связок коленного сустава, «го лень» - больные с переломами костей голени.
Неудовлетворительные исходы заболевания наблюдались у 6(5,4%) боль ных с переломами костей голени в 1 группе. Доверительные границы генераль ной совокупности Рген., при Р= 5,4, m1= ±2,1, составили 1 и 10. Во 2 группе не удовлетворительные исходы у 1 (0,9%) больного с критерием эффективности лечения (k*30). Доверительные границы генеральной совокупности Рген., при Р= 0,9, m2= ±0,9, составили 0 и 3.
При сравнении полученных результатов, у больных с переломами костей голени частота неудовлетворительных исходов заболевания значительно ниже, чем у больных с повреждением связок коленного сустава (рис.14,15).
Выводы 1. В наших исследованиях впервые установлен многокомпонентный био химический критерий тяжести состояния (k) основанный на количественных по казателях общих липидов (ОЛ), малонового диальдегида (МДА) и хемилюми несценции плазмы крови (ХЛ). Нормальные значения критерия тяжести состоя ния (k1,5). Впервые установлен многокомпонентный биохимический критерий эффективности проводимого лечения (k*) основанный на количественных пока зателях общих липидов (ОЛ), хемилюминесценции липопротеинов низкой плот ности (ХЛЛПНП), хемилюминесценции липопротеинов высокой плотности (ХЛЛПВП), церулоплазмина определяемых в плазме крови. Нормальные значе ния критерия эффективности лечения (k*30).
2. Для оценки состояния пострадавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, по показателям липидного обмена, целесо образно использовать критерий тяжести состояния (k), отражающий степень тя жести состояния организма. При травматическом воздействии и ухудшении со стояния пострадавших возникает нарушение липидного обмена и критерий тя жести состояния принимает значение (k1,5). Для оценки проводимого лечения больным с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, по показателям липидного обмена, целесообразно использовать критерий эффек тивности лечения (k*), отражающий уровень эффективности проводимого лече ния. При низкой эффективности лечения и неудовлетворительных исходах забо левания критерий эффективности лечения принимает значение (k*30).
3. При повреждении связок коленного сустава, изменение липидного об мена характеризующегося критерием тяжести состояния (k1,5), возникает в пределах Рген. - от 17 до 39 человек на 100 пострадавших (Р =28, mp =±5,7).При переломах костей голени изменение липидного обмена характеризующегося критерием тяжести состояния (k1,5), возникает в пределах Рген. - от 48 до 61 че ловек на 100 пострадавших (Р =54,5, mp =±3,3).
4. При повреждении связок коленного сустава, изменение липидного об мена характеризующегося критерием эффективности лечения (k*30), возникает в пределах Рген. - от 58 до 82 человек на 100 пострадавших (Р =70, mp =±5,9).При переломах костей голени, изменение липидного обмена характеризующегося критерием эффективности лечения (k*30), возникает в пределах Рген. - от 63 до 75 человек на 100 пострадавших (Р =69, mp =±31).
5.Оперативный метод лечения больным с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, нужно проводить после нормализации по казателей липидного обмена, характеризующих общее состояние, при значении критерия тяжести состояния (k1,5).
6. При наличии критерия эффективности проводимого лечения (k*30) у больных с повреждением связок коленного сустава после снятия гипсовой им мобилизации, необходимо реабилитационные мероприятия проводить в санатор но-курортных условиях.
7. При наличии критерия эффективности проводимого лечения (k*30) у больных с переломами костей голени, необходимо консервативное лечение за менить оперативным.
8. На основании наших исследований с использованием многокомпонент ных биохимических критериев тяжести состояния (k) и эффективности проводи мого лечения (k*) количество послеоперационных осложнений у пострадавших с повреждением связок коленного сустава снизились с 16,6 до 3,3%%, а у постра давших с переломами костей голени с 8 до 1,8 %%. Количество неудовлетвори тельных исходов у пострадавших с повреждением связок коленного сустава сни зились с 10 до 3,3%%, а у пострадавших с переломами костей голени с 5,4 до 0,9%%.
Практические рекомендации 1. При поступлении пострадавших с повреждением связок коленного сус тава и переломами костей голени в стационар, необходимо контролировать сте пень тяжести состояния больных при помощи предложенного нами многоком понентного биохимического критерия тяжести состояния (k).
2. Проведение оперативного метода лечения пострадавшим с повреждени ем связок коленного сустава и переломами костей голени необходимо осущест влять только после нормализации липидного обмена, при значении критерия тя жести состояния (k1,5).
3. Применение многокомпонентного биохимического критерия тяжести состояния (k) позволяет осуществлять контроль общего состояния пострадавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени на всех этапах проведения лечения.
4. Эффективность и адекватность проводимого лечения пострадавшим с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени, необхо димо контролировать по критерию эффективности лечения (k*). При показателях критерия эффективности лечения (k*30) проводимое лечение недостаточно, необходима полная замена или дополнение лечебных мероприятий.
5. При проведении пострадавшим с повреждением связок коленного суста ва, лечения направленного на устранение его нестабильности и восстановление функции конечности, необходимо контролировать степень и объем восстанови тельных процессов, на основании показателей липидного обмена при помощи критерия эффективности лечения (k*). При проведении больным с переломами костей голени, лечения направленного на сращение перелома и восстановление функции конечности, необходимо контролировать степень и объём восстанови тельных процессов, на основании показателей липидного обмена при помощи критерия эффективности лечения (k*).
Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Тукмачёв А.Г., Кутявин Е.П., Коврижных В.И., Сабирьянов М.С., Моро зов В.Л. Средние сроки иммобилизации при вывихах и переломах кос ей//Методическое руководство для врачей и студентов. - Киров. - 1992. - 17 с.
2. Кутявин Е.П., Тукмачёв А.Г. Способ пластики передней крестообразной связки. Патент РФ № 2007137.
3. Кутявин Е.П., Тукмачёв А.Г. Способ пластики передней крестообразной связки.//Описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2007137. 1994.Бюл. №3.-С.24.
4. Тукмачёв А.Г. Способ пластики передней крестообразной связки.//Вестник новых медицинских технологий. - 1998. - № 3-4. - С. 62 - 63.
5. Тукмачёв А.Г. Лечение и реабилитация больных с передней нестабильно стью коленного сустава.//II Международный Медицинский Конгресс «Образ жизни и здоровье населения»: тезисы докладов - г. Ижевск 1998. - С.48-49.
6. Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Ли попротеиды крови, как показатели репаративных процессов в организме при травме//Наука нового века - знания молодых: Тезисы докладов научной конфе ренции аспирантов и соискателей. - Киров, ВГСХА, 2001. - С. 97 - 98.
7. Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Био химическая оценка тяжести состояния при травме//Наука нового века - знания молодых: Тезисы докладов научной конференции аспирантов и соискателей. Киров, ВГСХА, 2001. - С. 96 - 97.
8. Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А., Кара ваев С.А. Ферментативная активность и состояние оксидантно - антиоксидант ных систем сыворотки крови в зависимости от репаративных процессов при травме// Материалы научной сессии КФ АЕРФ и ВРО РАЕН (14 - 15 ноября 2001г.) - Киров 2001. - С. 131 - 132.
9. Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Горев С.Г., Тукмачёв О.А., Кара ваев С.А. Показатели липидного обмена в сыворотке крови в зависимости от ре паративных процессов при травме у пожилых//Геронтология, гериатрия, меди цинская помощь ветеранам войн: материалы межобластной научно - практиче ской конференции. - Екатеринбург. - 2001. - С. 166 - 167.
10.Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв А.Г., и др. Состояние окислительно антиокислительного баланса между липопротеинами высокой и низкой плотно сти в зависимости от репаративных процессов при травме процессов при трав ме//Вестник новых медицинских технологий. – 2002. - Т. IX, № 1, - С. 83 - 11.Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв А.Г., и др. Показатели липидного об мена в сыворотке крови в зависимости от репаративных процессов при трав ме//Вестник новых медицинских технологий. – 2002. - Т. IX, № 2, - С. 31 – 12.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Еликова Е.П., Караваев С.А. Биохимические синдромы в современной гепатологии //Вятский медицинский вестник, 2002, № 1 (10), С. 56-57.
13.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Диаг ностика, лечение и прогнозирование повреждений связочного аппарата коленно го сустава и переломов костей голени.//Материалы международного научного конгресса Российской Академии Естествознания «Практикующий врач», Сочи «ОК Дагомыс» 1-4 октября 2002 г., С.123.
14.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Опре деление наличия и продолжительности стрессового состояния при трав ме.//Материалы международного научного конгресса Российской Академии Ес тествознания «Практикующий врач», Сочи «ОК Дагомыс» 1-4 октября 2002 г., С.123.
15.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Спо соб оценки тяжести травматологического больного//Материалы VII съезда трав матологов ортопедов России.- Новосибирск.- 2002.-Т. I, С. 16.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Спо соб оценки эффективности лечения ортопедотравматологического больно го//Материалы VII съезда травматологов ортопедов России.- Новосибирск.- 2002.
- Т. I, - С. 489.
17.Галкин В.Н., Скобелев В.А., Тукмачёв А.Г., и др. Сроки оперативного ле чения и диспансеризация детей с хирургическими заболеваниями и пороками развития. Пособие для врачей. МЗ РФ. КГМА.- Киров.- 2002- 32 с.
18.Галкин В.Н., Скобелев В.А., Тукмачёв А.Г., и др. Сроки оперативного ле чения и диспансеризация детей с хирургическими заболеваниями и пороками развития. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. МЗ РФ. КГМА.- Киров.- 2002- 28 с.
19.Цапок П.И., Тукмачев А.Г., Горев С.Г. и др. Способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологических больных. //Описание изобретения к патен ту Российской Федерации № 2208788. - 2003.- Бюл. №20.- С.46.
20.Цапок П.И., Тукмачев А.Г., Горев С.Г. и др.Способ оценки эффективности лечения ортопедотравматологического больного. Патент РФ № 2208788.
21.Цапок П.И., Тукмачев А.Г., Горев С.Г. и др. Способ оценки тяжести со стояния травматологического больного. //Описание изобретения к патенту Рос сийской Федерации № 2208787.-2003.- Бюл. №20.- С. 22.Цапок П.И., Тукмачев А.Г., Горев С.Г. и др. Способ оценки тяжести со стояния травматологического больного. Патент РФ № 2208787.
23.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Оцен ка тяжести состояния травматологического больного по показателям клеточного метаболизма//Актуальные вопросы судебно-медицинской теории и практики:
Сборник научных работ.-Киров,2005.- С.167-170.
24.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Горев С.Г., Еликова Е.П., Тукмачёв О.А. Изме нение состава и соотношения липопротеидов крови в зависимости от репаратив ных процессов в организме при травме //Актуальные вопросы судебно-меди цинской теории и практики: Сборник научных работ.-Киров,2005.- С.167-170.
25.Тукмачёв А.Г., Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И., Горев С.Г.
Оценка клеточного метаболизма при реабилитации больных с посттравматиче ской нестабильностью коленного сустава.//Паллиативная медицина и реабилита ция.-2006.-№2-С. 26.Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И., Тукмачёв А.Г., Горев С.Г.
Клинико-биохимические исследования клеточного метаболизма у больных с по сттравматической нестабильностью коленного сустава.- Киров.- «ГОУ ВПО КГМА»- 2006. -148с.
27.Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И., Тукмачёв А.Г., Горев С.Г.
Клинико-биохимические исследования клеточного метаболизма у больных с диафизарными переломами костей голени.- Киров. - «ГОУ ВПО КГМА»- 2006. 144с.
28.Тукмачёв А.Г., Шешунов И.В., Стрелков Н.С., Цапок П.И., Горев С.Г.
Клинико-биохимическая оценка состояния печени у больных с посттравматиче ской нестабильностью коленного сустава//Вятский медицинский вестник-2006 №2-С.152- 29.Цапок П.И., Тукмачёв А.Г., Кодочигов А.И. Изменение показателей кле точного метаболизма в сыворотке крови у лиц призывного возраста с поврежде нием связок коленного сустава и диафизарными переломами костей голени // Военно-медицинский журнал.-2007.-№ 6,-С.72.
30.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Коваленко Д.М., Манжаров Н.В., Большаков С.В., Слободчикова В.Ю. Пластика передней крестообразной связки с оценкой показателей клеточного метаболизма // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.- № 3,-С.66- 31.Тукмачёв А.Г., Шешунов И.В., Цапок П.И. Оценка клеточного метаболиз ма при реабилитации больных с диафизарными переломами костей голени.
//Паллиативная медицина и реабилитация.-2007.-№2-С. 32.Тукмачёв А.Г., Загородний Н.В., Цапок П.И., Шешунов И.В. Биохимиче ские технологии в повышении эффективности лечения пострадавших с повреж дением связок коленного сустава и переломами костей голени.- Киров.- КОГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»- 2007. -168с.
33.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Загородний Н.В., Шешунов И.В. Липидограм ма и процессы липопероксидации у пострадавших с повреждением связок ко ленного сустава и переломами костей голени//Материалы Всероссийской науч но-практической конференции «Актуальные вопросы биохимии».-Киров.- «ГОУ ВПО КГМА».-2007.-С.48.
34.Тукмачёв А.Г., Цапок П.И., Загородний Н.В.Сравнительная характеристи ка липидного обмена у пострадавших с повреждением связок коленного сустава и переломами костей голени//Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клеточные и нанотехнологии в био логии и медицине».-Курган.- ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Рос медтехнологий».- 2007.- С. 54.
ТУКМАЧЕВ А.Г. (Россия) СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СВЯ ЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА И ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Учитывая потребность практического здравоохранения в улучшении каче ства лечения пострадавших с повреждением связок коленного сустава и перело мами костей голени, нами разработан и внедрен многокомпонентный биохими ческий критерий тяжести состояния (k) основанный на количественных показа телях общих липидов (ОЛ), малонового диальдегида (МДА) и хемилюминесцен ции плазмы крови (ХЛ). Нормальные значения критерия (k1,5), а при ухудше нии состояния (k1,5). Впервые нами установлен и внедрён многокомпонент ный биохимический критерий эффективности проводимого лечения (k*) осно ванный на количественных показателях общих липидов (ОЛ), хемилюминесцен ции липопротеинов низкой плотности (ХЛЛПНП), хемилюминесценции липо протеинов высокой плотности (ХЛЛПВП), церулоплазмина определяемых в плазме крови. Нормальные значения критерия (k*30). При неэффективном ле чении и неудовлетворительных исходах заболевания (k*30). Указанные много компонентные биохимические критерии (k) и (k*) позволяют снизить процент послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.
A. G. Tukmachev (Russia) COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF LIPID METABOLISM IN PA TIENTS WITH DAMAGE OF KNEE JOINT LIGAMENTS AND SHIN BONE FRACTURES Practical health care needs improvement of treatment quality of patients with damage of knee joint ligaments and shin bone fractures. A multi-component biochemi cal criterion was developed and introduced into medical practice. It evaluates the se verity of the patient’s condition and is based on quantitative parameters of lipids, malonic dialdehyde and chemiluminescence of blood plasma. The normal value of the criterion is k1.5 in case of improvement. In case of worsening it is k1.5. For the first time the new multi-component criterion was developed to evaluate the efficacy of treatment (k*) based on quantitative parameters of lipids, chemiluminescence of low density lipoproteins, chemiluminescence of high density lipoproteins, ceruloplasmin of blood plasma. The normal value is k*30. In case of ineffective treatment and poor outcomes of disease it was k*30. The above multi-component biochemical criteria (k) and (k*) allow to decrease the percentage of postoperative complications and unfa vourable outcomes.