Электромиографические корреляты реактивности и пластичности центральных и периферических нейромоторных структур у лиц с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы
На правах рукописи
ЧУХАРЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ РЕАКТИВНОСТИ И ПЛАСТИЧНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙРОМОТОРНЫХ СТРУКТУР У ЛИЦ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 03.00.13 – физиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук
Челябинск– 2007 2
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Россий ский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени ака демика Г.А.Илизарова»
Научный консультант: Шеин Александр Порфирьевич доктор биологических наук
Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор Кузнецов Александр Павлович ГОУ ВПО «Курганский государственный университет», г. Курган доктор биологических наук, профессор Исаев Александр Петрович ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет», г. Челябинск Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень
Защита диссертации состоится «_9_» ноября 2007г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 212.295.03 при ГОУ ВПО «Челябинский государ ственный педагогический университет» по адресу: 454080, г. Челябинск, пр.
Ленина, 69, ауд. 116.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Челябинского государственного педагогического университета.
Автореферат разослан «8» октября 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т..В. Гавриш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Основная проблема лечения травм позвоночника и спинного мозга, а также их последствий, состоит в создании оптимальных условий течения репаративных процессов в поврежденном фрагменте спинного мозга (СМ) и корешках «конского хвоста» (КХ). В связи с этим основное направление исследований ориентировано на поиск и разработку средств и способов декомпрессии спинного мозга, восста новление целостности его оболочек, ликвородинамики, ликвидации локальных отеков и обеспечения стабильной фиксации поврежденного участка позвоночника.
Существует мнение, что именно стабильная фиксация в травмированном участке позвоночника и СМ является фактором, препятствующим формированию рубцо во-спаечных образований и благоприятному течению репаративных и компенса торных процессов, лежащих в основе инволюции неврологической симптоматики (Базилевская,1962;
Басков и соавт., 1998;
Иргер, 1982: Гращенкова и соавт., 1992).
Разработанная в РНЦ «ВТО» под руководством профессора В. И. Шевцова методика внеочаговой фиксации поврежденного фрагмента позвоночника в соче тании с нейрохирургическим вмешательством на спинном мозге стимулирует нормализацию трофики пораженного фрагмента СМ и создает благоприятные предпосылки для оптимизации репаративно-компенсаторных процессов (Шевцов и соавт., 2003;
Шеин, 1998).
В зависимости от уровня поражения нейромоторного аппарата (надсегментар ный, сегментарный и корешковый), процесс восстановления структуры и функции поврежденного фрагмента СМ и периферических образований весьма продолжи телен во времени, характеризуется определенной топографией и закономерностью в динамике тех или иных нейрофизиологических показателей (Воронович и соавт., 1991;
Семейко и соавт., 1996;
Шендерова, 1994) и растягивается на несколько лет и даже десятилетий в зависимости от тяжести травмы, локализации повреждений, продолжительности компрессии СМ и применения специализированных реабили тационных комплексов. В этом плане принципиальный интерес представляет воз можность прогнозирования функциональных исходов лечения, основанная на ди намике структурно-функциональных изменений в периферических нервах, а также дистальных и проксимальных группах мышц нижних конечностей с учетом воз раста обследуемых, тяжести и уровня поражения СМ и продолжительности ком прессии пораженного участка СМ (Беляев, 2001;
Шалатонина и соавт., 2001;
Цве товский и соавт., 1996).
Стремительный прогресс в развитии технической и методической базы элек тронейромиографии, а также результаты собственных предварительных исследо ваний, убедили нас в необходимости разработки и совершенствования специали зированного нейрофизиологического комплекса обследований, избирательно тес тирующего изменения в системе моторной иннервации локальных мышечных групп верхних и нижних конечностей, кортикоспинальных трактов и сегментар ных нейронных структур на различных этапах лечебно-реабилитационного про цесса.
В реабилитационном аспекте, по-прежнему, наибольшее значение придается изучению механизмов формирования компенсаторных моторных координаций, обеспечивающих восстановление способности обследуемого к самостоятельному передвижению при частично сохраненном иннервационном статусе мышц нижних конечностей.
Цель работы: изучение динамики функционального состояния центральных и периферических нейромоторных структур в условиях частичного или полного на рушения связей двигательных центров с периферией на модели последствий недо зированного травматического воздействия на грудо-поясничный отдел позвоноч ника и спинного мозга.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритмизированный комплекс электромиографических мето дик, ориентированный на оценку нейромоторного дефицита в системе ниж них конечностей с учетом уровня повреждения позвоночно-спинномозго вых структур.
2. Изучить динамику функционального состояния систем произвольной и рефлекторной регуляции мышечной активности в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, тяжести, степени сдавления.
3. Проанализировать динамику ЭМГ-характеристик регресса нейромоторного дефицита у лиц, прошедших курс хирургической реабилитации, в отдален ные сроки после позвоночно-спинномозговой травмы.
4. Проанализировать корреляты между ЭМГ-характеристиками уровня вос становления моторной иннервации нижних конечностей и способностью субъектов к самостоятельному передвижению.
5. Сформулировать рекомендации по применению специализированных диаг ностических технологий в отношении субъектов с остаточными признаками сенсомоторного дефицита.
Научная новизна работы:
Разработана информативная технология комплексного нейрофизиологическо го тестирования проводниково-интегративных функций спинного мозга, ориенти рованная на диагностику и мониторинг сенсомоторного дефицита в системе ниж них конечностей, связанного с позвоночно-спинномозговой травмой грудо поясничной локализации.
В отличии от ранее проведённых исследований, впервые проанализирована динамика восстановления функциональных характеристик спинного мозга, а так же основных нервов и мышц нижних конечностей в условиях применения новой технологии стабильной фиксации поврежденного фрагмента позвоночного столба с сохранением мобильности пациентов.
Получены объективные данные для прогнозирования функциональных исходов лечения и обоснования по применению специализированных реабилитационных технологий.
Положения выносимые на защиту:
1. Позвоночно-спинномозговая травма грудо-поясничной локализации инду цирует развитие комплекса пролонгированных реактивно-репаративных изменений в центральных и периферических структурах нейромоторного аппарата нижних конечностей, отраженных в динамике нейрофизиологиче ских показателей.
2. Оптимизация условий протекания компенсаторно-восстановительных про цессов в спинном мозге, основанная на использовании технологии стабиль ной фиксации поврежденного отдела позвоночника с сохранением мобиль ности испытуемых, способствует регрессу сенсомоторного дефицита как при полном, так и частичном нарушении анатомической целостности по врежденного участка спинного мозга Теоретическая и практическая значимость работы. Использование разрабо танных в процессе выполнения исследований средств и способов электронейро миографической диагностики, коррекции и прогнозирования функциональных ис ходов лечения позволяет объективизировать показания к оперативному вмеша тельству, вносить своевременные коррекции в лечебный процесс и обоснованно применять специализированные реабилитационные технологии, ориентированные на восстановление опорных и двигательных функций нижних конечностей. В со вокупности полученные данные следует рассматривать в качестве расширенного нейрофизиологического обоснования, разработанных в РНЦ «ВТО» им. акад.
Г.А.Илизарова оперативных технологий лечения лиц с позвоночно спинномозговой травмой.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на между народной конференции молодых учёных «Медицина в XXI веке. Эстафета поколе ний» (г. Курган, 2000 г.), III Всероссийском съезде нейрохирургов России (г.
Санкт-Петербург, 2002 г.), IV и V Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 1999 и 2000 гг.), 5-й и 6-й Всероссийских конференциях по биомеханике (г. Нижний Новгород, 2000 и 2002 гг.), 4-й Всерос сийской конференции «Биоуправление в медицине и спорте» (г. Омск, 2002 г.), XVIII съезде физиологического общества им.И.П.Павлова (г. Казань, 2001 г.), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы и перспективы разви тия многопрофильного лечебного учреждения» (г. Шиханы, 2001 г.), Междуна родной научно-практической конференции «Современные информационные тех нологии в диагностических исследованиях» (г. Днепропетровск, 2002), XX съезде физиологического общества им. И. П. Павлова (г. Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ. Диссертация вы полнена в соответствии с планом НИР ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад.
Г.А.Илизарова» (№ гос. регистрации - 01.99.00 06653) Структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинопис ного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и ме тодов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выво дов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 230 источников, из которых 180 отечественных и 50 зарубежных авторов. Матери ал диссертации иллюстрирован 34 таблицами и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено комплексное нейрофизиологическое обследование 113 лиц в воз расте от 11 до 60 лет с острой и застарелой травмой в грудном, грудо-поясничном и поясничном отделе позвоночника, которые проходили лечение в ФГУН РНЦ «ВТО».
В группу с травмой позвоночника и СМ в остром и раннем периодах вошло обследуемых (56 мужчин и 27 женщин). Уровень повреждения D4-L5 (грудной – 17 (20,5%), грудопоясничный – 25 (30,1%), поясничный – 41 человек 49,4%).
В группу с травмой позвоночника и СМ в промежуточном и позднем периодах вошло 30 обследуемых (27 мужчин и 3 женщины). Уровень повреждения D9-L (грудной – 15 (50,0%), грудо-поясничный –1 (3,33%), поясничный – 14 человек (46,67%).
Оценка тяжести послеоперационных нарушений, проводилась по электрофи зиологическим параметрам на основе сравнения с соответствующими доопераци онными величинами и данными контроля, полученными при ЭМГ- обследованиях 32 неврологически здоровых испытуемых (17 мужчин и 15 женщин) в возрасте 15 26 лет.
При выполнении статистической обработки материалов исследований, выбор ки показателей левой и правой конечностей у здоровых испытуемых были объеди нены, поскольку значимых билатеральных асимметрий в группах анализируемых параметров отмечено не было.
Регистрация и анализ произвольной и вызванной биоэлектрической активно сти мышц производилась с использованием цифровой системы ЭМГ и ВП "Viking 4" («Nicolet», США), совмещенной с магнитоимпульсным стимулятором «Quadro puls» («Magstim», Великобритания). Использовалась глобальная ЭМГ в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение», стимуляционная ЭМГ (регистрация М-ответов). Тестировались мышцы нижних конечностей (m.
tibialis anterior, m. gastrocnemius (cар.lat.), m. rectus femoris, m. biceps femoris (реги стрировалась только глобальная ЭМГ), m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m.
flexor digitorum brevis (последние три мышцы тестировались только по показате лям стимуляционной ЭМГ). При регистрации глобальной ЭМГ использовался би полярное отведение со стандартными электродами (диаметр - 8 мм, межэлектрод ное расстояние - 10 мм). При рассмотрении характеристик суммарной ЭМГ анали зировалась средняя амплитуда (СА) и частота следования колебаний (ЧСК). Кроме того, регистрировались максимальные Н-рефлексы m. gastrocnemius (cар.lat.) и m.
soleus при стимуляции n. tibialis в области подколенной ямки. Способ отведения М-ответов и Н-рефлексов – униполярный («belly-tendon»). Максимальная ампли туда М-ответов («от пика до пика») определялась при воздействии на двигатель ный нерв прямоугольного электрического импульса супрамаксимальной интен сивности длительностью 1 мс. Максимальная амплитуда Н-рефлексов («от пика до пика») регистрировалась в условиях интерактивного подбора оптимальной интен сивности стимула и расположения стимулирующего электрода над нервом. Кроме того, униполярно регистрировались транскраниально вызванные потенциалы (ТВП) по отведению от m. tibialis anterior при одиночной магнитоимпульсной сти муляции (60% от максимальной выходной мощности стимулятора) соответствую щих зон мотокортекса на фоне слабого произвольного напряжения тестируемой мышцы. Анализировались амплитуда ТВП («от пика до пика») и латентность по лучаемых ответов.
При статистической обработке полученного материала использовали пакет программ анализа данных Microsoft EXСEL-2000, дополненный программами не параметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок At teStat. Для оценки достоверности различия средних использовали t-критерий Стьюдента и дополнительно (в случае малочисленности выборок) непараметриче ский критерий Вилкоксона для независимых и сопряженных вариант. Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корре ляции Пирсона. Принятый уровень значимости 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сопоставлены нейрофизиологические характеристики состояния сенсомотор ной иннервации мышц нижних конечностей с различным уровнем локализации травмы в грудном и поясничном отделах позвоночника и СМ до, в процессе, по сле лечения и в отдалённые сроки после лечения (6 месяцев). При формировании групп для последующего анализа их нейрофизиологических данных в динамике руководствовались следующими ограничениями: количество поврежденных по звонков должно не превышать одного;
возраст обследуемых - не должен превы шать 55 лет;
степень деформации позвоночного канала не должна превышать 60%.
Первая группа – 4 человека (мужчины) - уровень повреждения D4 - D8 (D4, D5, D6- 1 человек;
D7 – 2 человека;
D8 – 1 человек) в возрасте от 19 до 36 лет (сред ний возраст 25, 5 лет), время от травмы до операции от 15 до 60 дней (40,25±15,37).
Вторая группа – 10 человек (8 мужчин и 2 женщины), в возрасте от 20 до 47 лет (средний возраст 34,2 лет). Уровень повреждения D9 – D 12 (D9, D10 – 1 человек;
D10 - 1 человек;
D11 – 2 человека;
D12 – 6 человек), время от травмы до операции от 1 до 35 дней (15,15±4,23).
Третья группа - 34 человека (24 - мужчины и 10 – женщин), в возрасте от 11 до 55 лет (средний возраст 30,3 года). Уровень повреждения L1-L5 (L1- 18 человек;
L2 – 9 человек;
L3 – 4 человека;
L3, L4 – 1 человек;
L4 – 2 человека), время от травмы до операции от 5 до 180 дней (34,11±5,73).
Приведены частоты встречаемости различных структурных типов суммарных ЭМГ, зарегистрированных в четырех парах отведений от мышц нижних конечно стей в условиям максимального произвольного напряжения.
Показано, в частности, что до оперативного вмешательства средняя (по четы рем парам отведений) частота встречаемости насыщенного типа суммарной ЭМГ у лиц 1-й группы составила 18,7 %, у лиц 2-й группы – 4,2 %, у лиц 3-й группы – 13,6 %: уреженного - соответственно – 25,0, 31,9 и 44,1 %:;
редуцированного – 6,, 8,3 и 9,9 %;
треморообразного – 0, 0 и 0%;
произвольно-спастического – 3,1, 0 и 0,4 %;
биоэлектрического молчания (БМ) – 46,9, 55,6 и 29,5 %.
Через 1 месяц после оперативного вмешательства характер распределения час тот встречаемости типов суммарной ЭМГ в различных группах существенно из менился. Частота встречаемости насыщенной ЭМГ понизилась во всех группах обследованных лиц соответственно до 3,1;
5,0 и 12,7%;
уреженной возросла в 1-й и 3-й группах - 46,9;
28,7 и 56,3 %. Частота встречаемости редуцированной ЭМГ заметно изменилась лишь у лиц 1 группы – 0,7;
5,0 и 7,8 %;
треморообразной, произвольно-спастическая и БМ – существенно не изменилось (соответственно 0, 0 и 0 %;
0, 0 и 0%;
40,0, 58,7 и 21,1 %). Перед снятием аппарата фиксации позво ночника распределение средних частот встречаемости типов суммарной ЭМГ вы глядело следующим образом: насыщенная – соответственно 9,4, 10,9 и 21,3;
уре женная – 40,6, 27,4 и 52,1 %;
редуцированная – 0, 9,7 и 6,7%;
треморообразная - 0, 0 и 0,4 %;
произвольно-спастическая – 0, 2,8 и 0%;
БМ – 50,0, 51,4 и 19,6%.
Спустя 6 месяцев после снятия аппарата фиксации позвоночника распределение средней частоты встречаемости различных типов суммарной ЭМГ у лиц трех групп трансформировалось в следующий паттерн: насыщенная – 25,0, 12,5 и 18, %;
уреженная – 25,0, 25,0 и 52,2%;
редуцированная – 0, 5,4 и 7,6 %;
треморообраз ная - 0, 0 и 0%;
произвольно-спастическая - 0, 0 и 2,7 % ;
БМ –50,0, 60,7 и 13,84 %.
Из приведенных данных становится очевидным, что как до, так и в различные сроки после оперативного вмешательства патологические типы суммарной ЭМГ встречались преимущественно у обследуемых 2-й группы и, в меньшей степени, у 3-й группы. Положительная динамика после завершения лечения, выражающаяся в приросте частоты встречаемости суммарной ЭМГ «насыщенного» типа присут ствует у обследуемых всех групп. Основная количественная характеристика сум марного моторного потенциала тестируемых мышц (амплитуда), используемая в данной работе в качестве интегральной оценки посттравматической сохранности мотонейронных пулов до и в различные сроки после оперативного вмешательства также в определенной степени зависит от уровня повреждения позвоночника.
В частности, у лиц 1-й группы средняя (по шести парам отведений) амплитуда М-ответов, выраженная в процентах от контрольных (здоровые испытуемые) ве личин, составила 71,9, у лиц 2-й группы – 66,6, у лиц 3-й группы – 60,8%, что, на наш взгляд, вполне согласуется с существующими представлениями о вовлечении в патологический процесс различных структурных элементов кортикомускулярно го тракта при различных уровнях повреждения позвоночника. Спустя 1 месяц по сле оперативного вмешательства средняя амплитуда М-ответов, выраженная в процентах от дооперационных величин, у лиц 1-й группы составила 86,6, у лиц 2-й группы – 55,5, а у лиц 3-й группы – 63,0%, что свидетельствует о более выражен ной реактивности сегментарных нейронных структур системы кортико мускулярной связей у лиц 2-й группы на компримирующие факторы оперативно го вмешательства по сравнению с реактивностью «периферически-проводнико вых» (корешки КХ у лиц 3-й группы) и «центрально-проводниковых» (кортикос пинальные тракты у лиц 1-й группы) структур. Перед снятием аппарата фиксации позвоночника наблюдается следующая картина, отражающая общую тенденцию в изменении моторной иннервации мышц нижних конечностей: у лиц 1 группы ус редненная величина М-ответов (в процентах от дооперационных величин) соста вила 98,2, у лиц 2-й группы – 52,5, а у лиц 3-й группы – 65,9%. Спустя 6 месяцев после снятия аппарата эти же показатели составили у обследуемых трех групп со ответственно 91,8, 47,4 и 70,4% (рис. 1).
Представленное описание динамики усредненных величин М-ответов убеж дает в том, что наиболее чувствительными структурами к травматическим воз действиям являются сегментарные моторные центры СМ (область локализации мотонейронных ядер). На втором месте по глубине и характеру послеопераци онных изменений можно рассматривать проводниковый аппарат КХ, на третье – центральные проводниковые структуры.
110 1 гр. 2 гр. 3 гр.
А(%) 1 2 3 Рис. 1. Динамика усреднённых по шести отведениям величин (m. rectus femoris, m. tib.
аnt., m. gastrocnemius (c,l.), m. soleus, m. ext. dig. brevis, m. flex. dig. brevis ) амплитуд М-ответов (в % от дооперационных величин) у лиц с различным уровнем локали зации травмы в грудном и поясничном отделах позвоночника. 1 – до операции, 2 – че рез 1 месяц после операции, 3 – перед снятием аппарата фиксации позвоночника, 4 – через 6 месяцев после лечения.
Также были изучены особенности динамики нейрофизиологических показате лей функциональной реабилитации нейромоторного аппарата у обследуемых с признаками частичного и полного нарушения в системе кортикомускулярных свя зей (СКМС) в промежуточном и позднем периодах травматической болезни СМ в условиях использования разработанной в РНЦ «ВТО» технологии оперативного лечения до, в процессе, после лечения и в отдалённые сроки после лечения (6 ме сяцев).
Было проведено электронейромиографическое обследование 30 лиц (27 – муж чин и 3 – женщины) в возрасте от 17 до 60 лет с переломами позвоночника в груд ном, грудо-поясничном и поясничном отделах, поступивших на оперативное лече ние в промежуточном и позднем периодах травматической болезни СМ, разделен ных на две группы по исходным клиническим признакам полного (1 гр.) и частич ного (2 гр.) нарушения проводимости в СКМС.
В 1 группу вошли 16 обследуемых (13 мужчин и 3 женщины) в возрасте от до 60 лет (преобладали лица трудоспособного возраста) с синдромом полного на рушения проводимости по кортикоспинальным трактам СМ и двигательным во локнам корешков КХ (больные группы «А» по классификации ISCSСI). Распреде ление выборки по локализации повреждения: грудной отдел – 10;
поясничный от дел - 5 и грудо-поясничный отдел - 1. В остром и раннем периодах травматической болезни прооперировано 13 обследуемых. Распределение выборки по локализации повреждения: грудной отдел – 10;
поясничный отдел - 5 и грудопоясничный отдел - 1. В остром и раннем периодах травматической болезни прооперировано 13 об следуемых.
Во 2 группу были отнесены 14 обследуемых (мужчины) в возрасте от 17 до лет (преобладали лица трудоспособного возраста) с повреждением СМ типов «В», «С», «D» по ISCSСI (синдром частичного нарушения проводимости по пи рамидным трактам СМ и корешкам КХ). Распределение выборки по локализации повреждения: поясничный отдел – 9 человек, и грудной отдел – 5 человек. До по ступления в РНЦ «ВТО» в остром и раннем периодах травматической болезни прооперировано 10 обследуемых.
Амплитуды М-ответов, усредненны по мышцам, срокам обследования и груп пам лиц. Показано, что до лечения у лиц 1 группы указанный показатель, выра женный в процентах от контрольных величин (здоровые испытуемые), составлял в среднем по всем отведениям 21,8 %, во 2 группе – 37,1 %. Через 1 месяц после операции эта величина снизилась у лиц обеих групп соответственно до 17,7 и 32,0%. Перед снятием аппарата фиксации позвоночника у обследуемых обеих групп она несколько возросла (до 19,6 и 44,3% соответственно). Отмечена тенден ция к увеличению (до 23,6%) данного показателя через 6 месяцев после снятия ап парата у лиц 1 группы и снижение (до 40,8%) у лиц 2 группы.
Рассчитанные по всем шести мышцам средние значения коэффициента асим метрии амплитуд М-ответов, по срокам обследования «до лечения», «через 1 ме сяц после операции», «перед снятием аппарата» и «через 6 месяцев после опера ции» у лиц 1 группы составили соответственно 46,4, 44,3, 43,7 и 43,8%;
у лиц группы – 43,7, 42,6, 28,7 и 40,6% (контрольная выборка – 15,3±2,0%).
Изменение амплитуд Н-рефлексов m.gastrocnemius (c.l.) и m.soleus, выражен ных в процентах от контрольных величин, у лиц 1 группы выглядит составляет:
«до лечения» – 42,0 и 35,8%;
«через 1 месяц после операции» - 16,9 и 29,9%;
«пе ред снятием аппарата» – 31,7 и 59,7%;
«через 6 месяцев после лечения» - 28,2 и 40,5%. У лиц 2 группы: «до лечения» – 30,9 и 26,9%;
«через 1 месяц после опера ции» - 30,9 и 24,4%;
«перед снятием аппарата» – 34,3 и 30,8%;
«через 6 месяцев после лечения» – 33,6 и 22,8%.
Количественный показатель асимметрии Н-рефлексов в норме (данные кон трольной выборки) практически полностью соответствует таковому для М-ответов (12,7+1,2). У обследуемых 1 и 2 групп до лечения усредненный по двум отведени ям (от m. gastrocnemius (c.l.) и m. soleus) коэффициент асимметрии составил соот ветственно 53,58 и 42,0%;
через 1 месяц после операции – 50,17 и 50,21%;
перед снятием аппарата – 61,69 и 55,9%;
в срок «через 6 месяцев после лечения» – 53, и 48,29%.
Выявленные тенденции в динамике клинико-нейрофизиологических показате лей позволяют заключить, что следствием применения разработанной в РНЦ «ВТО» технологии оперативного лечения, основанного на использовании аппарата наружной фиксации позвоночника, является частичное купирование неврологиче ских синдромов, характеризуемых прогрессирующими нарушениями не только в чувствительной и вегетативной но и в двигательной сферах у обследуемых в про межуточном и позднем периодах травматической болезни.
Было проведено электронейромиографическое обследование 45 лиц в возрасте от 11 до 56 лет (26 мужчин и 19 женщин) с переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах, поступивших на оперативное лечение как неосложненные и разделенных после обследования на две группы: 1 гр. - без неврологических рас стройств;
2 гр. – c легкими неврологическими расстройствами. У обследуемых с «неосложнёнными» и «осложнёнными» переломами позвоночника в грудном и поясничном отделах позвоночника до, в процессе и более 1 года после лечения.
Первая группа включала 17 человек (11 мужчин и 6 женщин) в возрасте от до 54 лет, с преобладанием лиц трудоспособного возраста, средний возраст 28, лет. Распределение выборки по локализации повреждения было следующим: груд ной – 4, грудопоясничный – 7 и поясничный отдел позвоночника – 6. Время от травмы до операции от 2 до 37 дней.
Вторая группа включала 28 человек (15 мужчин и 13 женщин) в возрасте от до 56 лет, с преобладанием лиц трудоспособного возраста, средний возраст 27, лет. Распределение выборки по локализации повреждения было следующим: груд ной – 2, грудопоясничный – 16 и поясничный отдел позвоночника – 10. Время от травмы до операции от 3 до 28 дней.
Амплитуды М-ответов, усреднены по мышцам, срокам обследования и груп пам больных. Показано, что до лечения у лиц 1 группы указанный показатель, выраженный в процентах от контрольных величин (здоровые испытуемые) состав лял в среднем по всем отведениям 97,6%, во 2 группе – 83,1%. Перед снятием ап парата эта величина у лиц 1 группы равнялась 99,4%, у лиц 2 группы – 80,9%. В отдаленные сроки после лечения эти величины возросли соответственно до 105,1 и 83,4%.
Обследуемые 1 группы характеризуются более высокими величинами ампли туд М-ответов m. rectus femoris и m. soleus по сравнению с контрольной выборкой испытуемых. Разница указанных величин статистически значима (Р0,05) и со ставляет в среднем 27,1 и 30,6%. В этом плане представляется неслучайным тот факт, что мышца свода стопы - m. flexor digitorum brevis у пациентов 1 группы ге нерирует М-ответ, также превышающий контрольное значение в среднем на 6,9%.
Примечательно, что все три мышцы принадлежат к группе «антигравитационных» с преобладанием в их составе двигательных единиц тонического типа.
Рассчитанные по всем шести мышцам средние значения коэффициента асим метрии амплитуд М-ответов по срокам обследования «до лечения», «перед сняти ем аппарата» и «более 1 года после лечения» у лиц 1 группы составили соответст венно 16,2, 19,7 и 15,4%, у лиц 2 группы – 28,2, 27,6 и 26,3%. (контрольная вы борка - 12,8±1,3%).
Особый интерес представляет то обстоятельство, что в группу обследуемых с «неосложненными» переломами позвоночника попали физически более трениро ванные субъекты или лица, принадлежащие к соматотипу, характеризуемому от носительно более выраженным развитием скелетной мускулатуры и спецификой структуры соединительнотканных образований. Об уровне физического развития и функциональных возможностях мышечно-связочного корсета, обеспечивающе го, по нашему мнению, повышенную стато-динамическую стабильность позво ночника у лиц 1 группы, косвенно свидетельствует более высокие, по сравнению с контрольными данными (группа здоровых испытуемых), дооперационные и по слеоперационные величины М-ответов передней группы мышц бедра, задней группы мышц голени и свода стопы. Можно предположить, что в момент нанесе ния травмы напряженный (сгруппированный) хорошо развитый стато динамический мышечно-связочный корсет демпфировал резкое смещение фраг ментов поврежденного позвонка, впоследствии определяющего размеры перекры тия позвоночного канала. Этот же корсет, с учетом включения механизма защит ного тонического напряжения мышц в области повреждения скелета, обеспечивает некий критический уровень стабильности фиксации позвоночного столба до того момента, пока фиксирующие функции не примет на себя внешняя конструкция.
У обследуемых со слабо развитыми мышечно-связочными структурами позво ночника, одномоментное механическое воздействие на спинномозговые структуры в момент травмы более интенсивно, размеры следового перекрытия спинномозго вого канала в сопоставлении с данными первой группы существенно выше, а в по сттравматическом периоде указанные анатомические образования, обеспечиваю щие стабильность позвоночника, недостаточны для выполнения фиксирующих функций, что ведет к избыточной подвижности позвоночника в зоне перелома и прогрессированию неврологических расстройств, связанных с вторичной травма тизацией СМ и КХ. Целесообразно подчеркнуть, что сформулированные нами ис ходные представления о роли соматотипа обследуемого в патогенезе и динамике выявленных нарушений в двигательной сфере, основаны на косвенных доказа тельствах и нуждаются в дальнейшем развитии и уточнении.
Сопоставлены результаты комплексного нейрофизиологического тестирования с данными КТ у 32 обследуемых в возрасте от 18 до 56 лет (22 мужчины и женщин) с закрытыми компрессионно-оскольчатыми переломами в грудном и по ясничном отделах позвоночника, прошедших курс оперативного лечения. Проана лизированы взаимосвязи ЭМГ-показателей денервационных изменений в мыш цах нижних конечностей с данными компьютерной томографии (КТ), коли чественно характеризующими степень посттравматической компрессии спин номозговых и корешковых структур.
В качестве интегрального количественного показателя выраженности по сттравматических амиотрофий использован М12 - усредненные по одноименным парам отведений (правая + левая) и по совокупности из 12 отведений (m. tibialis ant., m. extensor dig. br., m. gastrocnemius c.l., m. soleus, m. flexor dig. br., m. rectus fem. слева и справа) амплитуды М-ответов, выраженные в процентах от данных контрольной выборки, которые сопоставлялись с рассчитанной по данным КТ (по лученным в дооперационном периоде) степенью деформации (СД) позвоночного канала (выраженное в процентах отношение разницы между сагиттальным разме ром позвоночного канала вышележащего позвонка и критическим расстоянием к сагиттальному размеру позвоночного канала вышележащего позвонка) СД = 100% * (СРПК – КР) / СРПК, где СД – степень деформации позвоночного канала, %;
СРПК - сагиттальный размер позвоночного канала;
КР – критическое расстояние (рис.2).
Результаты расчетов степени деформации позвоночного канала предостав лены П.В.Нецветовым.
По выраженности клинико-нейрофизиологических проявлений моторного дефи цита (базовый критерий - М12) обследуемые распределены на три группы.
1 группа – легкая степень поражения (М12 = 49,4+2,4 %);
численность 8 человек (4 - мужчин и 4 женщины), все лица трудоспособного возраста (средний возраст 25, 8 лет). Уровень повреждения L1-L3, время от травмы до операции составлял от 21 до 40 дней. У 3 (37, 7%) обследуемых этой группы отмечались дополнитель ные повреждения (закрытая черепно-мозговая травма и переломы нижних конеч ностей). У всех обследуемых этой группы отмечается травматическая кифоско лиотическая деформация. Нарушения чувствительности отмечается у 5 (62, 2%) человек. Степень деформации позвоночного канала составляет от 40 до 92% (65,8±5,6 %).
2 группа – средняя (М12 =28,4+3,7 %);
численность - 21 (65, 6%) человек (14 мужчин и 7 женщин), все лица трудоспособного возраста (средний возраст 29, лет). Уровень повреждения Д8-L3, время от травмы до операции от 1 до 595 дней.
У 14 (66, 6%) обследуемых отмечалась травматическая кифосколиотическая де формация. У 8 (38%) обследуемых этой группы отмечались дополнительные по вреждения. У всех обследуемых этой подгруппы отмечаются нарушения чувстви тельности. Степень деформации позвоночного канала составляет от 7 до 77 %.
(36,7±4,5 %).
Рис. 2. Схема аналитической обра ботки томограмм. На снимке показа ны критическое расстояние (КР) и са гиттальный размер позвоночного ка нала на уровне вышележащего по звонка (СРПК).
3 группа – тяжелая (М12 = 6,9+1%). Численность - 3 человека (мужчины), все лица трудоспособного возраста (средний возраст 40 лет). Уровень повреждения L4, время от травмы до операции от 40 до 249 дней. Дополнительные повреждения отсутствуют. У 1 обследуемого отмечался практически полный анатомический пе рерыв СМ. У всех обследуемых отмечалось нарушение чувствительности. Степень деформации позвоночного канала составляет от 15 до 42 %. (26,7±8,0 %).
Коэффициенты линейной корреляции (R) между значениями М12, зареги стрированными в ближайшие сроки после лечения и СД у больных первой, вто рой и третьей групп составили соответственно R1= –0,592 (Р 0,05), R2 = -0, (Р 0,01) и R3= -0,666 (P0,05). Во всех трех группах зависимость М12 от СД близ ка к линейной.
Обнаружено также наличие соответствующих статистически значимых корре ляций между М12 и СД у лиц второй и третьей групп усредненными по 12-ти от ведениям значениями амплитуд М-ответов (М12), обследованных до оперативного вмешательства и через 1 месяц после операции.
У обследуемых первой группы данные нейрофизиологического тестирования, проведенного в указанные сроки, с СД не коррелировали. Наиболее тесная взаи мосвязь между степенью выраженности моторного дефицита и СД обнаружена в отведениях от m. rectus fem., m. extensor dig.br.
До операции транскраниально вызванный потенциал m. tibialis anterior у лиц 1 группы существенно не отличался от контроля (101,0%) и был снижен у лиц 2-й (48,4 %) и 3-й (10,6 %) групп. Средние значения латентности ТКВП у лиц 1-й и 2- групп составили 93,1 и 90,3 %, длительности – 119,2 и 95,0 %, а числа фаз - 133,5 и 135,5 % (что заметно выше контрольных величин).
Полученные нами данные свидетельствуют о влиянии степени деформации по звоночного канала на выраженность денервационно-дегенеративных изменений в мышцах нижних конечностей (с учетом тяжести исходного поражения корешково сегментарных структур) и подтверждают существующее мнение о це лесообразности максимального сокращения сроков между травмой позвоночника и декомпрессионным оперативным вмешательством.
Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что чем больше деформация позвоночного канала, тем меньше усредненные по 12 отведениям относительные величины М-ответов. Наиболее чётко эта зависимость прослеживается при анали зе результатов, полученных при контрольном обследовании при сроке до 1 года.
При более детальном анализе данных по каждой отдельно взятой мышце было ус тановлено, что больше всего при травме позвоночника страдают мышцы стопы и голени, менее - мышцы бедра. Восстановление мышц бедра происходит гораздо быстрее, чем мышц стопы и голени.
На основании результатов комплексного электрофизиологического обследова ния 55 лиц (41 мужчина и 14 женщин) в возрасте от 18 до 56 лет с закрытыми компрессионными переломами позвоночника в грудном, грудо-поясничном и по ясничном отделах были сопоставлены выборочные нейрофизиологические харак теристики состояния моторной иннервации мышц нижних конечностей у лиц с различным уровнем восстановления способности к самостоятельному пере движению в различные сроки после позвоночно-спинномозговой травмы.
К 1-й группе (20 человек,10 мужчин и 10 женщин, средний возраст – 26 лет) от несены обследуемые, способные передвигаться без дополнительных средств опо ры. Уровень повреждения позвоночника - D5-L3 (грудной - 4, грудо-поясничный 2, поясничный - 14), продолжительность периода с момента травмы до операции – 10-37 (22+2) дней.
2-я группа (15 человек, 13 мужчин и 2 женщины, средний возраст – 37 лет) бы ла представлена обследуемыми, самостоятельно передвигаются с дополнительны ми средствами опоры. Уровень повреждения позвоночника - D12–L4 (грудной – 1, грудопоясничный – 3, поясничный - 11), продолжительность периода с момента травмы до операции – 9-35 (20±2) дней.
К 3-й группе (20 человек, 18 мужчин и 2 женщины, средний возраст – 38 лет) отнесены обследуемые, передвигающиеся в инвалидной коляске. Уровень повре ждения позвоночника - D7 – L3 (грудной – 10, грудопоясничный – 4, поясничный - 6), продолжительность периода с момента травмы до операции – 2-30 (15±2) дней.
Приведены амплитуды М-ответов, усредненные по мышцам, срокам обсле дования и группам лиц. До лечения, у обследуемых 1-й группы указанный показа тель, выраженный в процентах от контрольных величин (здоровые испытуемые), составлял в среднем по отведениям от трех разноименных мышц правой и левой конечностей 83,8, во 2-й группе – 46,9 и в 3-й группе 61,3 %.
Через 1 месяц после операции эта величина снизилась у обследуемых трёх групп соответственно до 75,4, 25,2 и 40,5 %. Перед снятием аппарата она несколь ко возросла у пациентов 1-й и 2-й групп (до 85,5 и 43,6 % соответственно) и сни зилась у 3 группы (35,0 %). Через 6 месяцев выраженного изменения анализируе мого показателя у лиц всех трех групп не выявлено (83,9;
43,5 и 35,5 % соответст венно).
Средние значения коэффициента асимметрии амплитуд М-ответов в соответ ствии со сроками обследования («до лечения», «через 1 месяц после операции», «перед снятием аппарата» и «через 6 месяцев после операции») у лиц 1-й группы составили соответственно 25,5, 23,1, 19,1 и 19,9 %;
у лиц 2-й группы – 32,6, 50,3, 38,2 и 42,0 %;
у лиц 3-й группы – 26,5, 40,3, 44,0 и 44,7 % (контрольная выборка – 13,0±1,8 %).
Рассматривая амплитуду М-ответа (А) и рассчитанную указанным способом среднюю амплитуду суммарной ЭМГ (СА) одной и той же мышцы в качестве двух взаимодополняющих характеристик трехкомпонентного структурно функционального «модуля» моторного аппарата («моторная кора - спинальные мотонейроны – мышца»), мы сочли целесообразным объединить их в одном пока зателе – цереброспинальном индексе ЦСИ ЦСИ = К•СА/А, где К – масштабный коэффициент, равный «100»), косвенно характеризующем предел возможностей пирамидных структур в произвольной активации макси мального числа двигательных единиц (ДЕ) до уровня предельно возможной часто ты их разрядов. Таким образом, в ЦСИ учитывается минимально возможная про извольная активность, характеризуемая всем многообразием структурных типов суммарной ЭМГ и определяемая степенью сохранности кортикоспинальных трак тов СМ, и текущий структурно-функциональный статус мышечной части ДЕ. По следнее отражено в соответствующих значениях амплитуд М-ответов этих же мышц, характеризуемых наличием в той или иной степени выраженных гипо- и атрофии части мышечных волокон.
Подобный способ «нормализации» нестационарных форм биоэлектрической активности мышц использован в различных вариантах другими исследователями, в частности, при анализе рефлекторных ЭМГ-паттернов мышц, возникающих в ответ на пассивное изменение взаимного положения звеньев конечности в про странстве, и рекомендовано в автоматизированном варианте в качестве дополне ния к пакету прикладных программ современных диагностических ЭМГ-систем.
Контрольные значения ЦСИ m.rectus fem., m.tibialis ant., m.gastrocnemius (c.l.) со ставили соответственно: 3,6+0,2;
9,7+0,3;
1,6+0,1.
Усредненные по трем отведениям значения ЦСИ, выраженные в процентах от контрольных величин, у лиц 1-й, 2-й и 3-й групп до лечения составили соответст венно 148,3, 98,7 и 124,0 %;
через 1 месяц после операции – 133,9, 262,6 и 50,6%;
перед снятием аппарата – 165,6, 186,4 и 48,0 %;
в срок «через 6 месяцев после ле чения» – 144,4, 228,6 и 131,4 %. Средние величины коэффициентов асимметрии ЦСИ составили соответственно 39,7, 45,9 и 59,2%;
через 1 месяц после операции – 38,3, 41,2 и 68,5 %;
перед снятием аппарата – 30,8, 40,6 и 71,2 %;
в срок «через месяцев после лечения» – 32,2, 42,8 и 78,4%. Контрольное значение усредненного по совокупности использованных отведений коэффициента асимметрии ЦСИ 24,0+3,4 %.
Показано (см. рис. 3), что усредненные по числу отведений ЭМГ-характеристик мышц нижних конечностей и соответствующие им коэффициенты асимметрии у лиц 1-й группы существенно отличаются от аналогичных показателей обследуе мых 2-й и 3-й групп.
В частности, к моменту завершения лечения в стационаре у обследуемых, спо собных к самостоятельному передвижению без дополнительных средств опоры, отмечена наименьшая встречаемость спонтанных форм биоэлектрической актив ности. Суммарная ЭМГ, зарегистрированная в условиях выполнения пробы «мак симальное произвольное напряжение», по своей структуре и амплитудно частотным характеристикам приближается к ЭМГ соответствующих мышц здоро вых испытуемых. Средние значения амплитуд М-ответов свидетельствуют об от сутствии грубых изменений в сегментарных структурах СМ, корешках «конского хвоста», периферических нервах и, соответственно, в мышцах.
У лиц 1-й группы отмечена наименее выраженная асимметрия ЭМГ-показателей и наиболее выраженная их положительная динамика, что, по-видимому, обуслов лено, с одной стороны, относительно легкой степенью исходного травматического поражения соответствующих сегментов СМ и корешков «конского хвоста», с дру гой - своевременной декомпрессией корешково-спинномозговых структур и соз данием оптимальных условий для восстановления гемо- и ликвородинамики, что достигается за счет применения разработанной в РНЦ «ВТО», новой технологии оперативного вмешательства.
Таким образом результаты проведенного исследования, дают все основания полагать, что дальнейшие нейрофизиологические разработки, посвященные проблемам реактивности и пластичности подвергнутого экстремальному воз действию в виде механической травмы СМ, останутся актуальными до тех пор, пока не будет найден эффективный способ купирования всего комплекса по сттравматических неврологических расстройств. В этом плане, на первое место выступает, прежде всего, проблема выбора количественных методов оценки развившегося в результате позвоночно-спинномозговой травмы сенсомоторно го дефицита.
Полученные в проведённой работе данные можно рассматривать в качестве еще одного доказательства того, что электронейромиография как количествен ный метод диагностики и исследования течения компенсаторно-репаративных процессов в поврежденных структурах СМ (проводниковых, сегментарных и корешковых) является на сегодняшний день одним из наиболее информатив ных методов в мониторинге посттравматических и послеоперационных изме нений в центральных и периферических структурах сенсомоторного аппарата.
1 гр.
СА 2 гр.
A 3 гр.
ЦСИ ЧСК А 1 гр.
Ка (СА) Б 2 гр.
3 гр.
Ка (ЦСИ) Ка (ЧСК) Ка (А) Рис. 3. Усредненные ЭМГ-показатели по всем отведениям (А) (в % от контрольных величин) и их коэффициенты асимметрии (Б), зарегист рированные у лиц трех групп перед снятием аппарата фиксации позво ночника.
Общие концептуальные принципы, заложенные в основу представленных методических разработок, состояли в создании такого способа оценки функ ционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у лиц с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника, основанны на анализе в динамике системы взаимодополняющих нейрофизиологических пока зателей и ориентированного на построение полипараметрической модели па тологического очага. Диагностика посттравматического сенсомоторного дефи цита должна включать в себя качественную и количественную характеристику степени вовлечения в патологический процесс проводниковых, нейрональных и корешковых структур спинного мозга и обеспечивать обоснованность рекомен даций по применению прогрессивных реабилитационных технологий (функ ционального биоуправления) и построение прогноза функционального исхода лечения.
В выполненном исследовании разработан и успешно применен оптимально сконфигурированный электронейромиографический комплекс (стандартизо ванный комплекс тестов, реализуемый в одном обследовании), ориентирован ный как на дооперационную диагностику посттравматического сенсомоторного дефицита, так и на последующий мониторинг компенсаторно-репаративных изменений в сегментарных структурах и на периферии, обусловленных травма тическим, ишемическим или компрессионным повреждением проводящих пу тей СМ, его боковых и передних серых столбов, а также корешков "конского хвоста" (КХ). Предложенная версия ЭМГ-комплекса обеспечивает своевре менное выявление и количественную оценку манифестирующих и субклиниче ских форм двигательных расстройств и позволяет с высокой надежностью формулировать прогноз в отношении развития и инволюции амиотрофий, восстановления способности к произвольным сокращениям паретичных мышц и реализации сложных сенсомоторных координаций, лежащих в основе актов стояния и ходьбы.
Представленные в данной работе диагностические технологии и полученные на основе их применения результаты исследований будут стимулировать спе циалистов-нейрофизиологов, работающих в клинике спинальной травмы, на дальнейшую разработку и использование комплексов нейрофизиологических методик обследования которые охватывают, прежде всего, состояние эф фекторного звена двигательного анализатора с оценкой тяжести и топики по ражения, эффективности оперативного и консервативного лечения и построе нием прогноза в отношении восстановления способности обследуемого к само стоятельному передвижению.
ВЫВОДЫ 1. Разработан и апробирован комплекс взаимодополняющих нейрофизиологиче ских методик, ориентированный на диагностику и послеоперационный мони торинг проводниково-интегративной функции спинного мозга у субъектов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы грудо-поясничной локали зации, позволяющий контролировать глубину и обратимость посттравматиче ских изменений в моторных структурах нижних конечностей на различных этапах реабилитационного процесса.
2. У всех испытуемых, включая выборку субъектов, характеризуемых отсутстви ем признаков чувствительных и двигательных расстройств, наблюдаются в раз личной степени выраженные изменения ЭМГ-характеристик, свидетельствую щие о посттравматическом развитии и инволюции субклинических форм ней ромоторной недостаточности в системе нижних конечностей.
3. Установлена взаимосвязь между нейрофизиологически верифицированной тя жестью повреждения спинномозговых структур, давностью повреждения спин ного мозга и особенностями послеоперационной динамики ЭМГ характеристик, отражающей процесс восстановления сенсомоторной иннерва ции в системе нижних конечностей.
4. Наиболее выраженные ЭМГ-признаки нейромоторного дефицита отмечены при локализации повреждение спинного мозга на уровне сегментарных мотоней ронных ядер, обеспечивающих контрактильный и нейротрофический контроль мышц в дистальных отделах нижних конечностей.
5. Выявлена количественная взаимосвязь между ЭМГ-показателями сенсомо торного дефицита и КТ-характеристиками компрессии спинного мозга на уровне повреждения позвоночника.
6. Выявлена взаимосвязь между ЭМГ-критериями уровня сохранности моторной иннервации мышц нижних конечностей и степенью восстановления способно сти испытуемых к самостоятельному передвижению.
7. Отчетливые ЭМГ-признаки регресса сенсомоторного дефицита, прослеженные на различных этапах реабилитационного процесса, рассматриваю как следствие применения технологии стабильной фиксации поврежденного отдела позво ночного столба при сохранении мобильности обследуемых.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использование предложенной версии комплексного нейрофизиологического тестирования сенсомоторных структур нижних конечностей у субъектов с по звоночно-спинномозговой травмой грудо-поясничной локализации позволяет производить доклинический отбор лиц для для дальнейшей хирургической реа билитации по качественным и количественным критериям сохранения прово димости в системе кортико-мускулярных связей.
2. Для прогнозирования функциональных исходов хирургической реабилитации на этапе выработки показаний к ее применению целесообразно учитывать вы раженность и особенности нейрофизиологических проявлений нейромоторного дефицита, связанных с уровнем позвоночно-спинномозговой травмы, продол жительностью интервала между травмой и хирургической реабилитацией, а также степенью деформации позвоночного канала.
3. Результаты анализа динамики нейрофизиологических характеристик, отра жающих развитие и инволюцию сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей, свидетельствуют о целесообразности введения в курс хирургиче ской и консервативной реабилитации ЭМГ-мониторинга, включающего все ос новные элементы разработанного нами диагностического комплекса.
4. На основании нейрофизиологических данных, отражающих динамику восста новления моторной и сенсорной иннервации мышц нижних конечностей, целе сообразно введение в курс хирургической и консервативной реабилитации электромиостимуляции, акцентированной на восстановление активационно контрактильных характеристик антигравитационных групп мышц нижних ко нечностей (прежде всего – передней группы мышц бедра и задней голени) в режимах, адекватных тяжести и особенностям развившегося сенсомоторного дефицита.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шеин, А. П. Принципы организации нейрофизиологического монито ринга при лечении и реабилитации больных с повреждениями и заболе ваниями позвоночника и спинного мозга / А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Н. А. Чухарева // IV Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье": Материалы конгресса. - СПб, 1999. – С. 194-195.
Шеин, А. П. Нейрофизиологические и клинические аспекты реактивности 2.
и резистентности спинномозговых структур у больных с закрытыми по вреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника / А. П. Ше ин, Г. А. Криворучко, Н. А. Чухарева, С. В. Люлин // Вестн. РАМН. 2000. - № 2. - С.35-41 (журнал в списке, рекомендованном ВАК).
Шеин, А. П. О некоторых механизмах резистентности позвоночно 3.
спинномозговых структур к механическим воздействиям / А. П. Шеин, Г.
А. Криворучко, Н. А. Чухарева // 5-я Всероссийская конференция по био механике "Биомеханика-2000": Тезисы докладов. - Нижний Новгород, 2000. - С. 138.
Шеин, А. П. Приборы и методы электромиостимуляции в комплексной 4.
реабилитации больных со свежей и застарелой травмой позвоночника и спинного мозга / А. П. Шеин, В. И. Шевцов, Г. А. Криворучко, Н. А. Чу харева // V Российский национальный конгресс с международным уча стием "Человек и его здоровье" : Материалы конгресса. – СПб, 2000. - С.
111-112.
Шеин, А. П. Взаимосвязь ЭМГ-характеристик денервационных изме 5.
нений в мышцах нижних конечностей и степени деформации позвоноч ного канала у больных с закрытыми повреждениями грудного и пояс ничного отделов позвоночника / А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Н. А. Чу харева, П. В. Нецветов // Гений ортопедии (Материалы научно-практ.
конф. молодых ученых «Медицина в 21 веке: эстафета поколений»), 2001.- № 2. - С. 171-172.
Сайфутдинов, М. С. Психосоматические отношения в условиях патоло 6.
гически измененной соматосенсорной афферентации / М. С. Сайфутди нов, А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Т. В. Сизова, Н. А. Чухарева, И. А.
Менщикова, З. М. Кривоногова.// XVIII съезд физиологического обще ства им.И.П.Павлова: Тезисы докладов. – Казань;
М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- С. 215.
Шеин, А. П. ЭМГ- и КТ-корреляты посттравматической компрессии 7.
спинномозговых структур у больных с закрытыми повреждениями груд ного и поясничного отделов позвоночника / А. П. Шеин, Г. А. Криворуч ко, Н. А. Чухарева, П. В. Нецветов // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции - Шиханы, 2001.- С. 409-411.
8. Сайфутдинов, М. С. Диагностический комплекс для контроля функ ционального состояния сенсомоторной системы у больных орто педического и нейрохирургического профиля / М. С. Сайфутдинов, А. П.
Шеин, Г. А. Криворучко, Т. В. Сизова, Н. А. Чухарева, И. А. Менщикова, З. М. Кривоногова, А. А. Скрипников // Современные информационные технологии в диагностических исследованиях: Сборник докладов между народной научно-практической конференции - Днепропетровск: Пороги, 2002. - C. 56-62.
9. Сайфутдинов, М. С. Технологии функционального биоуправления в сис теме контроля и коррекции моторных и соматосенсорных функций у больных ортопедического и нейрохирургического профиля / М. С. Сай футдинов, А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Т. В. Сизова, Н. А. Чухарева, И.
А. Менщикова, З. М. Кривоногова, А. А. Скрипников // Биоуправление в медицине и спорте: Материалы 4-й Всероссийской конференции – Омск, 2002.- С.36-38.
10. Шеин, А. П. ЭМГ-характеристики эффективности оперативного лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга в промежуточ ном и позднем периодах травматической болезни / А. П. Шеин, Г. А.
Криворучко, Н. А. Чухарева, П. И. Балаев // 3-й съезд нейрохирургов Рос сии: Материалы съезда.- СПб, 2002.- С. 226-227.
11. Шеин, А. П. Разработка нейрофизиологических критериев надежности и пластичности локомоторного аппарата на клинической модели закрытой позвоночно-спинномозговой травмы / А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Н.
А. Чухарева // 6-я Всероссийская конференция по биомеханике: Тезисы докладов - Нижний Новгород, 2002. - С. 193.
12. Шеин, А. П. Методы диагностики и электростимуляционной терапии в комплексной реабилитации больных со свежей и застарелой травмой по звоночника и спинного мозга / А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Н. А. Чуха рева // Пособие для врачей МЗ РФ / РНЦ "ВТО";
Курган, 2002. - 28 с.
13. Шеин, А. П. ЭМГ-критерии в оценке надежности функционирования ло комоторного аппарата у больных, перенесших травму грудного и пояс ничного отделов позвоночника и спинного мозга / А. П. Шеин, Г. А. Кри воручко, Н. А. Чухарева // Гений ортопедии, 2003.- № 3.- С.76-83.
14. Шеин, А. П. Взаимосвязь КТ-признаков деформации позвоночного кана ла, показателей перимедуллярного кровотока и ЭМГ-характеристик мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / А. П. Шеин, Е. Н. Щурова, Г. А. Криворучко, Н. А. Чухарева // XX съезд физиологического общества имени И.П.Павлова : Тезисы док ладов - М., 2007. - С. 486.